Paziente con nuova diagnosi di fibrillazione atriale Caso clinico
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Paziente con nuova diagnosi di fibrillazione atriale Caso clinico
Paziente con nuova diagnosi di fibrillazione atriale Caso clinico Alessandro Navazio FESC, FANMCO Azienda USL di Reggio Emilia SOC Cardiologia-UTIC Ospedale di Guastalla (RE) Esame obiettivo Donna, 72 anni Altezza: 1,65 m Peso: 73 kg BMI: 26,6 kg/m2 Pressione arteriosa: 142/89 mmHg HbA1c: 6,8% Frequenza cardiaca: 103 bpm, irregolare Frequenza respiratoria: 15 atti/min Temperatura corporea: 36,9 ºC Fumatrice attiva (~10/die) Regolare attività fisica BMI = indice di massa corporea; HbA1c: emoglobina glicosilata 3 Anamnesi clinica e trattamenti farmacologici Diagnosi di infarto miocardico acuto: 2 anni -ASA 100 mg/die -Carvedilolo 12,5 mg x 2 -Atorvastatina 20 mg/die Diagnosi di ipertensione: 15 anni -Ramipril 10 mg/die -Amlodipina 5 mg/die Diagnosi di diabete mellito di tipo 2: 10 anni - Metformina (1.5g/die) - Gliburide (15mg/die) Protesi totale del ginocchio: 9 anni 4 ECG Si è rivolta al MMG quando si è resa conto di avere la strana sensazione che il suo cuore battesse troppo forte ed in maniera irregolare nelle ultime 2-3 settimane; è comparsa dispnea per sforzi che prima eseguiva senza problemi Esame obiettivo senza alterazioni di rilievo, in particolare non segni di congestione viscerale e</o polmonare Il MMG spiega alla paziente che il suo polso appare veloce e irregolare per cui dovrà valutare più approfonditamente la sua frequenza cardiaca con un ECG, motivo per cui la invia a visita cardiologica L’ECG a 12 derivazioni rivela: – Frequenza cardiaca irregolare (media 107 bpm) – Aritmia da fibrillazione atriale 5 Diagnosi Il cardiologo spiega alla paziente che l’ECG indica la presenza di fibrillazione atriale Il cardiologo spiega alla paziente che, dal momento che ha una fibrillazione atriale, presenta un rischio aumentato di formare coaguli di sangue nel cuore, che possono poi raggiungere il cervello, provocando un ictus. Poiché la paziente soffre anche di ipertensione e diabete, il rischio di ictus aumenta ulteriormente 6 Stratificazione del Rischio e Anticoagulazione Perché stratificare i pazienti con FA Come stratificare il rischio TE Implicazioni terapeutiche Spectrum of Stroke in Atrial Fibrillation Stroke rate % / year Lone AF 0.4 Aspirin HTN - 1.1 Aspirin HTN + 3.6 NVAF 4.5 All high risk 7.9 Prior stroke 12 0 2 4 6 8 10 12 CHADS 2 Score Risk Factor SCORE CHF / LV dysfunction 1 Hypertension 1 Age > 75 years 1 Diabetes mellitus 1 Stroke / TIA 2 Gage BF et al. JAMA 2001; 285: 2864-70 CHADS2 Score: Validation for Predicting Stroke US National Registry of AF - AFI scheme Adjusted Stroke Rate % - SPAF scheme 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 CHADS2 index N= 1733 pts (65-95 yrs) 18.2 12.5 8.5 5.9 1.9 0 2.8 1 4.0 2 3 4 5 (n= 120) (n= 463) (n= 523) (n= 337) (n= 220) (n= 65) 1 point: recent CHF, hypertension, age > 75 years, diabetes mellitus 2 points: prior stroke or TIA 6 (n= 5) CHADS2 Score Gage BF et al,. JAMA 2001; 285: 2864-70 CHA2DS 2 - VASc Score Risk Factor Score Congestive heart failure / LV disfunction +1 Hypertension +1 Age ≥ 75 years +2 Diabetes mellitus +1 Stroke / TIA / systemic embolism +2 Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) +1 Age 65 - 74 years +1 Sex category (ie female gender) +1 Lip GYH et al. Chest 2010;137:263-72 Bleeding Risk … an assessment of bleeding risk should be part of the patient assessment before starting anticoagulation… ESC AF GUIDELINES 2010 HAS-BLED Bleeding Risk Score H A S B L E D 1 point 1 or 2 points 1 1 1 1 1 or 2 points Hypertension Abnormal renal and liver function Stroke Bleeding Labile INRs Eldery (e.g. age > 65 years) Drugs or alcohol Maximum 9 points Pisters R et al. Chest 2010 CHA2DS2-VASc score score ≥ 1 = OAC score 0 = no therapy HAS-BLED score score ≥ 3 = high risk Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719-47 • 125 195 patients with AF who started treatment with warfarin • rate of hemorrhage = 3.8% per person-year • risk of major hemorrhage highest during the first 30 days of Rx with rate of hemorrhage during 5-yr follow-up = 11.8% per person-year CMAJ 2013;185(2): E121-E127 Incident rate of visits to hospital with hemorrhages in 30-day after the start of warfarin among patients with AF stratified by CHADS2 score CMAJ 2013;185(2): E121-E127 European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 Perché usare il CHA2DS2-VASc ? Thromb Haemost. 2012;107(6):1172-1179 Patients with atrial fibrillation and CHADS2 score = 0 Patients with atrial fibrillation and CHADS2 score = 1 Olesen et al. , Thromb Haemost 2012 Patients With Atrial Fibrillation and CHADS2 score = 0 Olesen et al. , Thromb Haemost 2012 Patients with atrial fibrillation and CHADS2 score = 1 Olesen et al. , Thromb Haemost 2012 Risk of stroke/thromboembolism in patients with AF and CHADS2 score = 0-1 Cox regression analyses adjusted for year of inclusion and antiplatelet treatment Olesen JB et al. , Thromb Haemost 2012 Refining Stroke Risk Stratification Beyond CHADS2 / CHA2DS2 - VASc Echo Markers - LAA thrombus - SEC - LAA dysfunction - Aortic plaques Coagulative Markers - D-dimer - Fibrinogen - TAT Neuro-imaging - Silent infarct at CT or MRI - HITS at TCD - Microbleeds at MRI Other Markers - Troponin - BNP - C-reactive Protein AF burden Standard ECG Refining Stroke Risk Stratification Beyond CHADS2 / CHA2DS2 - VASc Echo Markers - LAA thrombus - SEC - LAA morphology - Aortic plaques Coagulative Markers - D-dimer - Fibrinogen - TAT Neuro-imaging - Silent infarct at CT or MRI - HITS at TCD - Microbleeds at MRI Other Markers - Troponin - BNP - C-reactive Protein AF burden Standard ECG Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy for Risk Stratification in Anticoagulated Patients with Atrial Fibrillation Analysis From the RE-LY Study Paolo Verdecchia, MD, FACC,*; Giovanni Mazzotta, MD,†; Gianpaolo Reboldi, MD,‡; Giuseppe Di Pasquale, MD, §; Giuseppe Ambrosio, MD,†; Sean Yang, MSc,║; Janice Pogue, PhD,║; Lars Wallentin, MD, #; Michael D. Ezekowitz, MD,**; Stuart J. Connolly, MD,║; Salim Yusuf, MD,║; On behalf of the RE-LY Study Investigators ESC Congress, Munich August 27, 2012 Cumulative Hazard Rate 0.08 0.06 0.15 Stroke Cardiovascular Mortality Unadjusted HR = 1.51 (95% CI: 1.18-1.93) p < 0.001 Unadjusted HR = 2.56 (95% CI: 2.14-3.06) p < 0.001 P=0.001 0.02 LVH Absent p<0.001 0.05 LVH Absent 0 0 0 2353 LVH No LVH 8019 0.5 1.0 1.5 Duration of Follow-up (years) 2.0 2.5 0 0.5 1.0 1.5 2.0 Duration of Follow-up (years) 2.5 2275 2189 1764 1133 512 2353 2292 2214 1792 1160 529 7877 7718 6248 4100 2058 8019 7915 7789 6330 4169 2101 0.04 All-cause Mortality 1.5 LVH Present 0.10 0.04 Numbe r at risk Cumulative Hazard Rate LVH Present Unadjusted HR = 1.95 (95% CI: 1.68-2.26) p < 0.001 Unadjusted HR = 2.07 (95% CI: 1.47-2.92) p < 0.001 LVH Present 1.0 Myocardial infarction LVH Present 0.03 p<0.001 0.02 0.5 LVH Absent P<0.001 0.01 0 LVH Absent 0.0 0 0.5 Numbe r at risk 2353 LVH No LVH 8019 2292 7915 1.0 1.5 2.0 Duration of Follow-up (years) 2214 7789 1792 6330 1160 4169 2.5 529 2101 0 2353 8019 0.5 1.0 1.5 2.0 Duration of Follow-up (years) 2285 7892 2198 7756 1774 6289 1136 4127 2.5 516 2076 N Engl J Med 2012;367:625-35 Olesen JB et al, N Engl J Med 2012;367:625-35 Circulation 2013;127:224-32 R2CHADS2 Score Risk Factor SCORE Renal impairment (Cl Cr < 60 mL/min) +2 CHF / LV dysfunction +1 Hypertension +1 Age > 75 years +1 Diabetes mellitus +1 Stroke / TIA +2 Piccini JP et al. Circulation 2013;127:224-32 Cumulative incidence of stroke or non-central nervous systemic embolism according to R2CHADS 2 scores Circulation 2013;127:224-32 Il giorno dopo……. Ecocardiogramma Evenienza 1 Ventricolo sx con normali dimensioni e spessori; EF 55%; ipocinesia infero-posteriore; lieve IM; atrio sx modicamente dilatato (45 mm; 52 x 41 mm); sez dx nei limiti; pattern transmitralico da anomalo rilasciamento La paziente ha presentato spontaneo ripristino del ritmo sinusale; gli esami bioumorali mostrano TSH nei limiti, Hb 14.1 g/dl, creatinina 1,31 mg/dl con filtrato calcolato con la MDRD di 48 ml/min, con la CG 46 ml/min 6 Anticoagulazione da riconsiderare? Paroxismal AF and risk of stroke Intermittent AF Exclusion criteria < 60 yrs with lone AF single episode Intermittent AF (n= 460) Sustained AF (n= 1,552) Annualized Stroke Rate (% / yr) 14 12 10 7.8 8 6 3.8 4 2 0 8.7 2.3 0.8 43% 36% Low--Risk Low 1 32% 34% Moderate-Risk Moderate- 24% 30% High-Risk High- Hart RG et al, J Am Coll Cardiol 2000; 35: 183183-187 Ecocardiogramma Evenienza 2 Ventricolo sx con normali dimensioni e spessori; EF 55%; ipocinesia infero-posteriore; lieve IM; atrio sx modicamente dilatato (45 mm; 52 x 41 mm); sez dx nei limiti Persiste aritmia da fibrillazione atriale; gli esami bioumorali mostrano TSH nei limiti, Hb 14.1 g/dl, creatinina 1,28 mg/dl con filtrato calcolato con la MDRD di 48 ml/min, con la CG 46 ml/min 6 Stratificazione del Rischio e Anticoagulazione Perché stratificare i pazienti con FA Come stratificare il rischio TE Implicazioni terapeutiche Scelta del trattamento anticoagulante La paziente deve proseguire ASA? RE-LY®: analisi di sottogruppo per uso concomitante di antiaggreganti Molti pazienti con fibrillazione atriale (35%-40%) mostrano condizioni che richiedono il trattamento concomitante con farmaci antiaggreganti1,2 Nello studio RE-LY®:3,4 – Il 38.4% dei pazienti ha ricevuto un trattamento concomitante con ASA oppure clopidogrel durante lo studio – Il 4.5% dei pazienti sono stati trattati con ASA+clopidogrel RE-LY® è attualmente l’unico studio sui nuovi anticoagulanti orali in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare che ha consentito l’utilizzo del doppio trattamento antiaggregante Obiettivi dell’analisi post-hoc:4 – Confrontare l’efficacia e la sicurezza di dabigatran vs warfarin in relazione all’uso concomitante di trattamento antiaggregante (ASA e/o clopidogrel) ASA = Acido acetilsalicilico 1. Douketis JD et al. Thromb Res 2011;127:513–7; 2. Johnson SG et al. Chest 2007;131:1500–7; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–51; 4. Dans AL et al. Circulation 2013;127:634–40 RE-LY®: analisi di sottogruppo per uso concomitante di antiaggreganti – conclusioni L’utilizzo concomitante di antiaggreganti non influenza l’efficacia e la sicurezza di dabigatran – Dabigatran 150mg BID • Superiore a warfarin per la prevenzione di ictus/embolia sistemica • Sovrapponibile a warfarin per il rischio di sanguinamento maggiore – Dabigatran 110mg BID • Non-inferiore a warfarin per la prevenzione di ictus/embolia sistemica • Superiore a warfarin per la riduzione del rischio di sanguinamento maggiore L’utilizzo concomitante di antiaggreganti aumenta il rischio di sanguinamento maggiore di 1.6 volte in tutti i gruppi di trattamento – Il rischio assoluto è più basso con Dabigatran 110mg BID I risultati del RE-LY con due dosaggi efficaci e sicuri consentono ai medici di personalizzare la terapia nei singoli pazienti in rapporto ai loro fattori di rischio ed alle loro preferenze1 BID = due volte al giorno 1. Dans AL et al. Circulation. 2013;127:634-640 Scelta del trattamento anticoagulante La paziente deve proseguire la terapia con ASA? Evenienza 1: due anni prima NSTEMI con PTCA/BMS su Cdx Evenienza 2: due anni prima NSTEMI trattato con terapia conservativa (stenosi subcritica su Cdx) 8 CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429 Scelta del trattamento anticoagulante Filtrato calcolato con la MDRD di 48 ml/min, con la CG 46 ml/min Dabigatran etexilato: valutazione della funzionalità renale del paziente prima di iniziare il trattamento La funzionalità renale deve essere valutata calcolando la Clearance della Creatinina* prima di iniziare il trattamento – Per escludere i pazienti con insufficienza renale severa (CrCl <30 mL/min) – Dabigatran 110 mg BID dovrebbe essere considerato in pazienti con insufficienza renale moderata (CrCl 30–50 mL/min) associata ad un elevato rischio di sanguinamento *Stimata con la formula di Cockcroft–Gault BID = due volte al giorno http://www.ema.europa.eu/docs/it_IT/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 Albero decisionale 1 – Quali sono gli elementi di valutazione per il calcolo del rischio di ictus? → CHA2DS2-Vasc 2 – Quale trattamento anticoagulante considerare? → Algoritmo terapeutico – Linee Guida ESC 2012 3 – Quali sono le evidenze relative al profilo di efficacia e sicurezza di dabigatran vs warfarin in relazione alla tipologia di fibrillazione atriale? → analisi di sottogruppo dello studio RE-LY: - tipologia di fibrillazione atriale; uso concomitante di antiaggreganti 4 - Sono necessari ulteriori elementi prima di iniziare il trattamento con il nuovo anticoagulante orale? → funzionalità renale del paziente 5 – Qual è il dosaggio di dabigatran più appropriato? → Appropriatezza d’uso Dabigatran Etexilato: posologia e dose raccomandata Dabigatran Etexilato 150mg BID: Dose giornaliera raccomandata Dabigatran Etexilato 110 mg BID: • età ≥ 80 anni • uso contemporaneo di verapamil • paziente con più elevato rischio di sanguinamento BID: due volte al giorno http://www.ema.europa.eu/docs/it_IT/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf Nuovi Anticoagulanti Orali non VKA Antagonisti Vantaggi Dose – risposta prevedibile : dose fissa giornaliera Non necessità di monitoraggio dell’anticoagulazione Elevata efficacia e sicurezza Significativa riduzione del rischio emorragico Inizio e termine d’azione rapidi: non necessità di bridge con eparina Minime interazioni farmacologiche Assenza di interazioni alimentari 65 Di Pasquale G, Riva L, G Ital Cardiol 2011; 12: 556- Nuovi Anticoagulanti Orali non VKA Antagonisti Svantaggi Aggiustamento empirico del dosaggio Necessità di nuovi test laboratoristici da eseguire in caso di eventi emorragici o trombotici Difficoltà di valutare l’aderenza del paziente alla terapia Mancanza di antidoto in caso di sovradosaggio o emorragie Inizio e termine d’azione rapidi: potenziale svantaggio nei pazienti con bassa aderenza terapeutica Possibile ridotta consapevolezza della terapia da parte del paziente Costo elevato Di Pasquale G, Riva L, G Ital Cardiol 2011; 12: 556-65 Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale Futuri Scenari Clinici Pazienti con FA di nuovo riscontro con indicazioni all’anticoagulazione (naive) G Ital Cardiol 2013;14(3):215-240 Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale Futuri Scenari Clinici Pazienti con FA di nuovo riscontro con indicazioni all’anticoagulazione (naive) NAO come terapia di scelta? Problematiche “politiche”, “di equità”……esposizione ai rischi legati ai NAO in pazienti che potrebbero essere in TTR ottimale con warfarin…. Optimizing Benefit and Reducing Risk Hemorrhage Thrombosis RISCHIO ISCHEMICO Optimizing Benefit and Reducing Risk NE O ischemico Alto rischio ischemico Alto rischio I Z Urischio emorragico Alto Basso rischio emorragico D N IA O P C A A R L E L T E A D ’ LL A Basso rischio ischemico Basso rischio ischemico T E I L D Basso rischio emorragico Alto rischio emorragico A U Q RISCHIO EMORRAGICO Innovazione Efficacia Costi Sostenibilità Tutti i pazienti sono uguali? “Le alternative terapeutiche provocano imbarazzo nella scelta?”: “No, contribuiscono maggiormente ad una scelta individualizzata “ NOAC Rages….. NOAC Rages….. E ora discussione………amichevole, come sempre…… Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale Problemi Aperti Per quali pazienti (A chi ?) Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale Futuri Scenari Clinici Pazienti con FA di nuovo riscontro con indicazioni all’anticoagulazione (naive) Pazienti con FA già in TAO in presenza di specifiche problematiche Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale Futuri Scenari Clinici Pazienti con FA di nuovo riscontro con indicazioni all’anticoagulazione (naive) Pazienti con FA già in TAO in presenza di specifiche problematiche Pazienti con FA già in TAO in assenza di specifiche problematiche Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale Futuri Scenari Clinici Pazienti con FA di nuovo riscontro con indicazioni all’anticoagulazione (naive) Pazienti con FA già in TAO in presenza di specifiche problematiche Pazienti con FA già in TAO in assenza di specifiche problematiche Pazienti con FA attualmente non in TAO Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale Futuri Scenari Clinici Pazienti con FA già in TAO in presenza di specifiche problematiche 50%) ▪ qualità TAO non soddisfacente (TTR < 55▪ difficoltà logistiche (assistenza domiciliare) proponibile lo switch dalla TAO ai nuovi farmaci AC Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale Futuri Scenari Clinici Pazienti con FA già in TAO in presenza di specifiche problematiche ▪ qualità TAO non soddisfacente (TTR < 55-60%) ▪ dosi giornaliere molto basse di VKA ▪ difficoltà logistiche (assistenza domiciliare?) ▪ pregressa emorragia cerebrale ▪ farmaci associati interferenti necessari ▪ non disponibilità (possibilità) ai controlli periodici proponibile lo switch dalla TAO ai nuovi farmaci AC Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale Futuri Scenari Clinici Pazienti con FA già in TAO in assenza di specifiche problematiche non ragionevole uno switch immediato ai nuovi farmaci AC da non trascurare però le preferenze del paziente (?) (adeguatamente informato) Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale Futuri Scenari Clinici Pazienti con FA non in TAO ▪ pazienti esclusi dalla TAO a causa di elevato rischio emorragico dubbi candidati per i nuovi farmaci AC ▪ pazienti esclusi dalla TAO per problemi logistici possibili candidati ai nuovi farmaci AC, previo accertamento della compliance Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale Futuri Scenari Clinici Pazienti in cui (forse) è meglio il warfarin ▪ pazienti con SCA sottoposti a PTCA/stent dubbi candidati per i nuovi farmaci AC (rischio emorragico) ▪ pazienti anziani con GFR ridotto ma che non presenta controndicazione assoluta al momento della valutazione soggetti a variazioni del GFR in relazione a modifiche anche lievi del quadro emodinamico ▪ pazienti di basso peso (< 60 Kg), specie se anziani; pazienti con pregressi episodi di emorragie GI Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale Futuri Scenari Clinici Pazienti candidati a cardioversione elettrica ▪ possibilità di programmare la CVE dopo 4 settimane con NAO riduzione del periodo preCVE ▪ eseguire CVE a “cielo coperto” fidandosi della compliance del pz non possibilità di obiettivare la corretta conduzione della tp Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale Futuri Scenari Clinici Pazienti con stroke ischemico in corso di NAO Eseguire switch? A warfarin? Se warfarin, quale INR? Ad altro NAO? Aggiungere ASA? Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale Futuri Scenari Clinici Pazienti con emorragia in corso di NAO Dipende dal tipo di emorragia? Considerare warfarin? Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale Problemi Aperti Per quali pazienti (A chi ?) Con quale sorveglianza (Come ?) Dalla Sorveglianza Laboratoristica alla Sorveglianza Clinica Colloquio ad inizio terapia (medico, infermiere) Controlli clinici periodici (ogni 3-4 mesi ?) per verificare tolleranza, compliance, eventi emorragici (visite brevi) Controlli periodici funzionalità renale (cadenza individualizzata) Trasferimento di risorse infermieristiche e mediche dall’Ambulatorio TAO alla Sorveglianza clinica? Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale Problemi Aperti Per quali pazienti (A chi ?) Con quale sorveglianza (Come ?) Con quale responsabilità di presa in carico (Da chi ?) Presa in carico del paziente con FA anticoagulato con i nuovi farmaci antitrombotici Possibili Attori Centri TAO FCSA (solo 20% dei pazienti anticoagulati) Cardiologie Ospedaliere (Servizio Ambulatoriale ± Ambulatorio TAO) Cardiologie Territoriali Medicine Interne / Geriatrie (Servizio Ambulatoriale ± Ambulatorio TAO) Medico di Medicina Generale (NCP, MMG associati) European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 2 – Quale trattamento anticoagulante considerare? → Algoritmo terapeutico – Linee Guida ESC 2012 Linee Guida ESC 2012 – Raccomandazioni di impiego Linea continua = opzione migliore AVK = antagonisti della vitamina K * Include la valvulopatia reumatica e le valvole protesiche Linea tratteggiata = opzione alternativa Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 ESC 2012 UPDATE GUIDELINES For ATRIAL FIBRILLATION