Modulo Adozione

ASSOCIAZIONE AMIGOS PARA SIEMPRE
ONLUS
SEDE Via Ghiselli, 13 47043 – Gatteo (Fc)
Presidente Tel. 3470103463
Segreteria Tel. 3332763710
Fax 363332763710
MODULO DI SOSTEGNO A DISTANZA
Da compilare ed inviare a Amigos Para Siempre Onlus–Via Ghiselli, 13–47043–Gatteo (FC)
COGNOME
AZIENDA E RAGIONE SOCIALE
NOME
NOME DEL REFERENTE
NATO A
INDIRIZZO
TELEFONO
POSTA ELETTRONICA
TELEFONO UFFICIO
IL
COD.FISC.
CAP
CELLULARE
CITTA’
PROFESSIONE
Amigos Para Siempre, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali, La informa che i dati raccolti in questa sede saranno trattati, nel rispetto
dei diritti, delle dignità e delle libertà dell’interessato in conformità al D.L. 196/2003, esclusivamente al fine di inviarLe materiale informativo sulla
associazione e sulle attività dalla stessa realizzate. Le chiediamo pertanto di esprimere il suo consenso apponendo la sua firma in calce. Si ricorda che
potrà in ogni momento esercitare i diritti sulla proprietà dei suoi dati personali rivolgensosi all’Associazione, per chiedere sia la cancellazione e sia
l’aggiornamento, scrivendo a : AMIGOS PARA SIEMPRE ONLUS
Via Ghiselli 13 – 47043 – Gatteo (Fc), Fax 363332763710E.Mail
[email protected]
MI IMPEGNO A SOSTENERE
O
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UN PROGETTO ________________
UN BIMBO
DONAZIONE LIBERA
Ed effettuare i pagamenti con cadenza:
Mensile Euro 25,90 – O Trimestrale Euro 77,70 – O Semestrale Euro 155,00 – O Annuale Euro 310,00
– O Altro _________
Conto corrente bancario n.000000511871, presso BCC Sede di Gatteo Cin O Abi 08574 Cab 67821
Conto Corrente Postale n.64029804
A partire dal mese di ______________dell ’anno __________,e finché permarrà lo stato di bisogno. In
qualsiasi momento il sostenitore può rinunciare all ’impegno preso,comunicando per iscritto la decisione ad
Amigos Para Siempre Onlus, qualora sia possibile le chiedo di impegnarsi a corrispondere ancora un
minimo di tre mensilità, al fine di permettere all ’Associazione di proseguire il sostegno in attesa di trovare
un altro sostenitore. Amigos Para Siempre Onlus ti abbinerà a un bambino o un progetto, scelto fra i più
bisognosi di sostegno in questo momento,e ti spedirà entro 15 giorni la relativa documentazione .
Data _____________________ Firma _________________________________________________________
Presidenza 3470103463 – Segreteria 3332763710