Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso

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Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Il contenimento degli agiti
aggressivi e dell’agitazione
psicomotoria in età evolutiva
Varese 18 febbraio 2014
LE POSSIBILITA’ E LE NECESSITA’
DEL PRONTO SOCCORSO
Francesco Perlasca
LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA
2012
v1638
61
Paz. Tot.
< 18 a
2013
1347
59
Paz. con agitazione PM
< 18a etilismo acuto
< 18a esito
Ricovero
Dimissione
2012
7
55
2013
4
55
2012
2013
< 14 a
3 (5)
2 (9)
15 a
2 (13)
4 (7)
16 a
9 (12)
5 (8)
17 a
8 (14)
9 (14)
18 a
4 (17)
4 (21)
©
PS VARESE 2014
POSSIBILITA’
ACCOGLIENZA
TRATTAMENTO DELL’ACUZIE
©
PS VARESE 2014
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Focalizzazione degli aspetti salienti
Stato di agitazione: definizione (1)
- Alterazioni del comportamento motorio:
febbrilità, turbolenza, furore
- Alterazioni del comportamento psichico:
il quadro clinico
può prevedere
la dominanza
di uno
di questi aspetti
incoerenza ideativa, tachipsichismo, logorrea
- Alterazioni del comportamento relazionale:
aggressività verso l’ambiente o verso persone
EMC – Urgenze, Vol 2, I-24-153-B-10, 2010
PS Varese - 2013
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Focalizzazione degli aspetti salienti
Stato di agitazione: definizione (2)
- Alterazioni del comportamento motorio:
febbrilità, turbolenza, furore
- Alterazioni del comportamento psichico:
Rimanda a cause
Organiche
Tossiche
Psichiatriche
incoerenza ideativa, tachipsichismo, logorrea
- Alterazioni del comportamento relazionale:
aggressività verso l’ambiente o verso persone
EMC – Urgenze, Vol 2, I-24-153-B-10, 2010
PS Varese - 2013
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
2. Measure key aspects: focalizzare gli aspetti salienti
Stato di agitazione: definizione (3)
Controllabile
• possibilità di interazione con il paziente
• accettazione del dialogo
• accettazione dell’esame obiettivo
• accettazione delle cure
EMC – Urgenze, Vol 2, I-24-153-B-10, 2010
PS Varese - 2012
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
2. Measure key aspects: focalizzare gli aspetti salienti
Stato di agitazione: definizione (4)
Incontrollabile
• impossibile di comunicare o stabilire un contatto
• rifiuto totale delle cure
• associazione di violenza verbale e/o fisica
• rischio o tentativo di autolesionismo o fuga
EMC – Urgenze, Vol 2, I-24-153-B-10, 2010
PS Varese - 2012
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
3. Analyze root causes (problematicità)
PS Varese - 2013
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
3. Analyze root causes (problematicità)
La semeiotica dell'agitazione non permette da sola
di determinarne l'eziologia
E’ la valutazione clinica iniziale del paziente
agitato che determina il grado di urgenza nonché il
comportamento da tenere
Ricerca di cause
EMC – Urgenze, Vol 2, I-24-153-B-10, 2010
PS Varese - 2013
Organiche
Tossiche
Psichiatriche
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
3. Analyze root causes (problematicità)
Urgenze
Psichiatriche
In PS
Il Paziente
Agitato
in PS
EMC – Urgenze, 1995 - 2010
PS Varese - 2013
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
4. Implement and improve
1
Agitato = Matto
Ricerca sistematica delle
cause:
2
Organiche
Tossiche
Psichiatriche
PS Varese - 2013
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
4. Implement and improve
Cause organiche degli stati di agitazione
Ipoglicemia
ESA
Ipossiemia-ipercapnia
Ematoma sub / extradurale
Infarto miocardico
Patologia cerebro-vascolare
Stati di shock
Epilessia
Rit. acuta di urina, fecaloma
Neoplasie cerebrali
Dolore
Meningoencefalite
Sepsi
Encefalopatie metaboliche
Intossicazioni alimentari
Iatrogene (farmaci)
PS Varese - 2012
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
4. Implement and improve
Cause tossiche o astinenziali degli stati di agitazione
Abuso di alcool – astinenza alcolica
CO
Cocaina, amfetamina, ecstasy
LSD
Cannabis
Anticolinergici
Antidepressivi triciclici
Antiepilettici
Agenti psicotropi
Analgesici morfinici
Corticosteroidi
Svezzamento da benzodiazepine e barbiturici
PS Varese - 2012
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Cause psichiatriche degli stati di agitazione
Accesso maniacale
Crisi delirante acuta
Schizofrenia
Disturbi ansiosi, attacco di panico
Agitazione delle sindromi depressive
Delirio cronico paranoico
Agitazione e disturbi della personalità (psicopatica,
isterica)
PS Varese - 2012
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
4. Implement and improve
Anche (salvo) in caso di patologia
psichiatrica nota, il paziente agitato
richiede inizialmente una gestione
medica
Per la potenziale pericolosità del pz.
per se stesso e gli altri, il rischio di
fuga,
l’interferenza
con
lo
svolgimento del normale servizio, la
agitazione
e
l’aggressività
riguardano tutti gli operatori del
DEA
PS Varese - 2013
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
4. Implement and improve
1
2
Regole di triage
Condotta corretta in PS
3
Riconoscere e gestire il rischio:
- per il paziente
- per gli operatori
PS Varese - 2013
FUNZIONI DEL TRIAGE
ATTRIBUZIONE DI UN CODICE
DI PRIORITA’ ALLA VISITA
Basandosi su criteri di gravità clinica
DIVISIONE IN FLUSSI
Emergenza
Area di visita
Codici minori
Percorsi dedicati
©
PS VARESE 2014
Algoritmo di triage nel paziente “psichiatrico”
con alterazioni comportamentali (1)
• Agitazione psicomotoria incontrollabile
• Aggressività verso persone o cose
SI
• TSO con rifiuto totale di collaborazione
Cod. Rosso
• Rischio di allontanamento
• Rischio autolesionismo/suicidario
• TSO collaborante
• Intervento non richiesto dal paziente
• Stato confusionale o irrequietezza
• Inibizione psico-motoria (catatonia)
SI
Cod. Giallo
• Ideazione suicidaria
• Sintomatologia ansiosa severa
• Sospetto abuso farmaci/sostanze
PS Varese 2012
Algoritmo di triage nel paziente “psichiatrico”
con alterazioni comportamentali (2)
• Valutazione richiesta dal paziente
• Anomalie minori del comportamento
• Sintomatologia organica vaga
SI
Cod. Verde
SI
Cod. Bianco
• Sintomatologia ansiosa-depressiva lieve
• Anamnesi di pregressi ricoveri psichiatrici
• Problematiche psicosociali
• Già seguito da CPS senza evidenza di progressione
• Assenza di problematiche specifiche
• Sindromi ansiose-reattive lievi
• Pregresse plurime valutaz. psichiatriche non seguite da
ricovero
PS Varese 2012
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
4. Implement and improve
1
2
Regole di triage
Condotta corretta in PS
3
Riconoscere e gestire il rischio:
- per il paziente
- per gli operatori
PS Varese - 2013
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
4. Implement and improve
Formazione alla condotta nel paziente agitato
• Tentare l'approccio relazionale
• Valutare la gravità iniziale (score ?): agitazione controllabile / incontrollabile
• Ipotizzare in prima intenzione un'eziologia organica
• Identificare gli elementi predittivi di violenza imminente
• Prescrivere la contenzione, la sedazione (se indicati)
• Annotare i fatti che giustificano le modalità della gestione
• Condurre un monitoraggio clinico e annotare le rivalutazioni periodiche
PS Varese - 2013
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
COSA NON FARE MAI
COSA FARE SEMPRE
Movimenti improvvisi o di avvicinamento
Controllo della postura e del non verbale
brusco o eccessivo al paziente
Guardarlo fisso negli occhi
Offrire acqua e/o cibo
Modulare la distanza fisica e mantenere
Girare le spalle al paziente
un atteggiamento di vigilanza attiva,
mostrando calma, controllo e sicurezza
Interrompere o criticare il paziente che Approccio empatico con manifestazione
sta parlando
di interesse ai suoi problemi
Usare tono di voce basso, per indurre il
Usare
ironia
sarcasmo
o
totale
paziente a sintonizzarsi su tonalità più
condiscendenza
basse
Dare un limite pacato alla contrattazione:
Ordinare di stare calmo
impossibile in certe condizioni
Iniziare in un contesto di sicurezza
Essere lontani dalla via d’uscita
(facilità di chiamare aiuto, panic buttons,
verbal code, personale sufficiente)
©
PS VARESE 2014
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
4. Implement and improve
1
2
Regole di triage
Condotta corretta in PS
3
Riconoscere e gestire il rischio:
- per il paziente
- per gli operatori
PS Varese - 2013
Il ciclo dell’aggressione
4. Implement and improve
Fase
della
crisi
Fase del
recupero
Fase della
escalation
Possibili
nuovi
triggers
Fase del
trigger
Pre-aggressione
Fase della
depressione
postcritica
Contenimento
Fuga - autoprotezione
PS Varese - 2013
(Maier e Van Rybroek, 1995)
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
4. Implement and improve
Riconoscimento del rischio di violenza nel pz. agitato
Atteggiamenti e comportamenti di minaccia e di violenza non hanno di per
sé necessariamente un significato psicopatologico. La % di atti violenti tra
malati mentali non è più elevata rispetto alla popolazione generale.
Anche soggetti senza alcun disturbo mentale, ma in condizioni cliniche
particolari o appartenenti ad ambienti socio-culturali che “accettano” ideali
di violenza sono particolarmente predisposti a comportamenti aggressivi.
PS Varese - 2013
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Elementi anamnestici predittivi di atto violento
Precedenti
di comportamento
violento
Assunzione di
farmaci
o sostanze
Aggressività
incontrollabile
Gruppo
Sociale *
(età 15-24 aa)
Vissuto
delirante
o angoscioso
* italiani, magrebini, sud-americani – marginalità sociali
PS Varese - 2012
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
4. Implement and improve
Indicatori di violenza imminente
Demenza conclamata, ritardo mentale grave
Azione recente di violenza verbale o fisica
Uso/possesso di armi proprie/improprie
Rifiuto di sedersi, incapacità di restare fermo
Correlati verbali e non verbali dell’aggressività *
Abbozzo di atti di minaccia e/o difesa
Allucinazioni uditive con ingiunzione di violenza
Minacce esplicite e/o insulti agli operatori
Minaccia di eseguire atti pericolosi
PS Varese - 2013
Correlati verbali e non verbali dell’aggressività
4. Implement and improve
- contrattura della muscolatura facciale, stringere i
pugni, serrare i denti, sguardi minacciosi
- minacce verbali, aumento del volume della voce
- aumento dei comportamenti motori macroscopici
quali gesticolazione, passeggiare rapidamente
- mancata risposta ai primi interventi relazionali
PS Varese - 2013
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Approccio
razionale
all’agitazione
psicomotoria
©
PS VARESE 2014
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Approccio razionale all’agitazione PM in PS (1)
Valutare precocemente
Intervento
forze dell’ordine
EMC – Urgenze, Vol 2, I-24-153-B-10, 2010
PS Varese - 2012
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Approccio razionale all’agitazione PM in PS (2)
Raccogliere separatamente l'anamnesi presso la famiglia o terzi
Presentarsi al paziente come un'equipe medica disponibile per aiutarlo
In una stanza, posizionarsi sul lato dell'uscita
Adottare una posizione di fiducia senza assumere rischi eroici
Essere numerosi per affrontare il paziente, con un leader identificato
Separare il paziente dalle persone vicine
Medicalizzare la relazione: misurazione della pressione, esame clinico
EMC – Urgenze, Vol 2, I-24-153-B-10, 2010
PS Varese - 2012
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Approccio razionale all’agitazione PM in PS (3)
Non assumere un aspetto protettivo con il paziente né apparire familiare
Parlare di problemi che interessano il paziente ma neutri, non conflittuali
Spiegare al paziente i gesti, le prescrizioni, le decisioni
Gli scambi verbali devono essere succinti, focalizzati su obiettivi precisi
Parlare con calma e determinazione, non gridare, dare feed-back
Farmaci parenterali solo dopo una valutazione clinica e dopo aver
proposto una forma p.o., salvo in caso di pericolo immediato
EMC – Urgenze, Vol 2, I-24-153-B-10, 2010
PS Varese - 2012
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Approccio razionale all’agitazione PM in PS (5)
Nell'adulto
Distinguere tra agitazione «controllabile/incontrollabile»
L’agitazione incontrollabile può associarsi a violenza verbale e fisica.
Identificare precocemente gli elementi predittivi di violenza che
richiedono gestione immediata (se è pericoloso, è pericoloso adesso !)
L'ambiente mantiene o persino peggiora l'agitazione
L’assenza di un feedback appropriato a una comunicazione violenta
evoca un innalzamento del rischio, perché, interpretata come
debolezza dell’interlocutore, incentiva la prosecuzione del
comportamento in atto
Il paziente agitato può allontanarsi o tentare di fuggire
PS Varese - 2012
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Approccio razionale all’agitazione PM in PS (4)
Nel bambino/adolescente
Lo scatenamento è spesso secondario a una relazione conflittuale con
la famiglia o con le persone vicine. Nel soggetto giovane, al contesto
psicologico particolare si associano molto spesso un'assunzione di
tossici e un fattore scatenante con maggior rischio di violenza
Nell’ anziano
L’agitazione si manifesta sotto forma verbale aggressiva, frasi
stereotipate o gemiti. Vi si possono associare aggressività fisica, fughe,
deambulazione e stereotipie gestuali. Nell‘ anziano l’eziologia organica
è da escludere in primo luogo, la mortalità ospedaliera è elevata. La
violenza è solitamente “autodifensiva” e meno critica
PS Varese - 2012
POSSIBILITA’
ACCOGLIENZA
TRATTAMENTO DELL’ACUZIE
CON LA PRESENZA
DELLO
SPECIALISTA?
NON
DEFINITO
©
PS VARESE 2014
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Farmaci negli stati di agitazione (1)
Se il paziente è collaborante, deve sempre essere privilegiata la
somministrazione orale. Le benzodiazepine, come i neurolettici di prima e
seconda generazione, sono assorbite in 30-60 min [25, 40].
La via intramuscolare è privilegiata nella pratica quotidiana per la
somministrazione dei neurolettici il cui effetto è rapido e riproducibile da un
malato all’altro. Richiede un personale numeroso ed espone al rischio di
incidente di esposizione al sangue, prevenuto con una gestione ben strutturata.
La via endovenosa assicura la migliore disponibilità e ha un effetto rapido.
Tuttavia la puntura venosa è un gesto complesso nell’agitazione grave, e inoltre
espone a un rischio di effetti collaterali più frequenti e più gravi (depressione
respiratoria, ipotensione) rispetto alla somministrazione intramuscolare
PS Varese - 2013
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Farmaci negli stati di agitazione (2)
La maggior parte degli studi sulla sedazione dei pazienti agitati è stata
realizzata in ambito psichiatrico e in pazienti psicotici. I risultati non
possono quindi essere direttamente trasposti al Pronto Soccorso
La scelta terapeutica poggia su due classi farmacologiche che sono i
neurolettici e le benzodiazepine.
La recente comparsa dei antipsicotici «atipici» nell’arsenale
terapeutico ha rivoluzionato il trattamento dei pazienti psicotici in
virtù degli effetti secondari meno frequenti e meno gravi
PS Varese - 2013
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Farmaci negli stati di agitazione: BZD (3)
Utilizzo facile e poco rischioso (antagonizzabili), ma la loro efficacia e il loro
profilo farmacocinetico sono molto variabili da una molecola a un’altra.
Diazepam
Delorazepam
Lorazepam
Midazolam
(Valium) emivita 150 h
(En) emivita 110 h
(Tavor) emivita 10-20 h
(Ipnovel) emivita 1-6 h
Uso non indicato nell’anziano
Il midazolam tende a sostituire, in questa indicazione, le molecole più
antiche. Richiede monitoraggio emodinamico e respiratorio
PS Varese - 2013
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Farmaci negli stati di agitazione: Neurolettici (4)
L'utilizzo dei neurolettici è associato a diverse complicanze :
ipotensione arteriosa, allungamento QT
discinesie
abbassamento soglia convulsiva
Sono il trattamento di riferimento del paziente agitato, ma rischi potenziali
impongono un monitoraggio emodinamico ravvicinato.
Tipici:
Promazina clor.
Clorpromazina
Aloperidrolo
Talofen
Largactyl
Serenase
Prometazina clor.
Droperidrolo
Farganesse
Sintodian
PS Varese - 2012
Paziente adolescente agitato e violento in PS
Trattamento farmacologico
Manca un
accordo
Trattamento
<12anni: lorazepam 0,5-1 mg per
os (max 4mg/die)
>12anni: lorazepam 1-2 mg per os
(max 4 mg/die)
midazolam 0,25-0,5mg/kg
endonasale
lorazepam 1- 2 mg IM/IV (max
4mg/die)
delorazepam 1-2 mg IM/IV
midazolam 0,25-0,5mg/kg IM (510mg IM per pz 50kg)
(durata effetto + breve)
Livello di scelta
1° SCELTA
2° SCELTA
2° SCELTA
2° SCELTA
3° SCELTA
©
PS VARESE 2014
Paziente adolescente agitato e violento in PS
Manca un
accordo
Trattamento farmacologico
Sedativi non Prometazina OR/IM 0,5-1mg/kg
BDZ
dose ripetibile dopo
4-6 ore
Antipsicotici Aloperidolo OR/IM <12 anni : 0,5-1mg
Tipici
OR
(max 10mg/die)
IM
>12anni: 1-2mg
(max 10mg/die)
>12anni (IM): 1-5mg
(max 10mg/die)
IM f 50mg (IM profonda)
cpr 1-5-10mg
gtt 0,2% (10gtt=1mg),
gtt 1% (10gtt=5mg)
IM f 2-5mg
©
PS VARESE 2014
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Farmaci negli stati di agitazione
Nei pazienti psicotici è l’associazione di un neurolettico a una
benzodiazepina che si rivela essere il trattamento più efficace in termini
di livello di sedazione[23, 24]. Con l’associazione si sono osservati meno
effetti secondari che con il solo neurolettico
aloperidrolo 5 mg e lorazepam 2 mg (USA)
midazolam (5-10 mg) e loxapina intramuscolare (100-150 mg) (Francia)
PS Varese - 2013
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Monitoraggio del paziente contenuto /sedato
Monitoraggio orario:
• PA non invasiva
• FC
• stato neurologico (Glasgow)
• FR e SpO2
• Score di gravità dell'agitazione
• TTimp ogni 6 h
• diuresi
La fuga impegna la responsabilità medica; deve essere evitata ad ogni
costo. Se, nonostante una gestione e un monitoraggio adeguati, il
paziente fugge, il Responsabile Medico e il responsabile rappresentante
devono essere avvertiti, così come la famiglia. La ricerca attiva del
paziente (forze dell’ordine) dipende dalla gravità, dall'eziologia e dai
rapporti con il suo enturage.
PS Varese - 2013
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Contenzione fisica (1)
Indicazioni
Proteggere il paziente e le persone vicine da una violenza imminente quando gli
altri mezzi di controllo non sono né efficaci né appropriati.
Prevenire il rischio di interruzione terapeutica quando lo stato di salute del
paziente richiede cure somatiche o psichiatriche.
Non-indicazioni
a titolo punitivo
per sopperire a una mancanza di personale
per la comodità dell’equipe o per ridurre la sua ansia
Controindicazioni
affezioni organiche non stabilizzate, a diagnosi e prognosi incerte, e che possono
richiedere cure e monitoraggio ravvicinato: insufficienza cardiaca o respiratoria
acuta, stato infettivo, disturbo metabolico, patologia ortopedica o neurologica e
globo vescicale
PS Varese - 2013
Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso
Contenzione Fisica (2)
• È un atto terapeutico che deve essere giustificato
• La contenzione è sottoposta a prescrizione medica
• La rimozione della contenzione è sottoposta a prescrizione medica
• Il monitoraggio è prescritto ed è ravvicinato
• L’ambiente dedicato è privo di materiali pericolosi
• La realizzazione richiede cinque persone, di cui una che coordina
• Le tasche del paziente sono svuotate
• Si deve associare una sedazione se il paziente resta agitato
• Rivalutare periodicamente l’indicazione alla contenzione
PS Varese - 2013
ACQUISIZIONE DEL CONSENSO
NON
DEFINITO
CONSENSO
DEL
GENITORE
STATO DI NECESSITA’ O
MINORE SOLO
NON
NECESSARIO
PRESENZA DI ENTRAMBI I
GENITORI O DI ADULTI
CHE ESERCITANO LA
POTESTA’ GENITORIALE
NECESSARIO
PRESENZA DI UN SOLO
GENITORE
NECESSARIO
PRESENZA DI ADULTO
NON ESERCENTE LA
POTESTA’ GENITORIALE
NECESSARIO
COMUNICAZIONE
IL SANITARIO COMUNQUE AVVISA IL
PRIMA POSSIBILE I GENITORI O CHI
ESERCITA LA POTESTA’ GENITORIALE
SE CHI ESERCITA LA POTESTÀ
GENITORIALE NON E’ IL GENITORE,
DEVE COMUNQUE PROVVEDERE POI A
INFORMARE I GENITORI
IL GENITORE (O EVENTUALMENTE IL
SANITARIO) AVVISA L’ALTRO GENITORE
ED ACQUISISCE ANCHE IL SUO
CONSENSO
CONSENSO DI CHI ESERCITA LA POTESTA’
GENITORIALE
©
PS VARESE 2014
ACQUISIZIONE DEL CONSENSO
NON
DEFINITO
Minore
“maturo”
Genitori
a.
Assenso
Consenso
b.
Assenso
Rifiuto da parte di uno o
entrambi i genitori
c.
Rifiuto
Rifiuto da parte di uno o
entrambi i genitori
d.
e.
Rifiuto
Consenso, situazione
ambientale adeguata e
collaborante
Rifiuto
Consenso, ma situazione
ambientale di pregiudizio per
la salute del minore
Procedura
Si procede
direttamente
Segnalazione
alla Procura del
Tribunale dei
minori
Segnalazione
alla Procura del
Tribunale dei
minori
ASO/TSO/
Segnalazione
alla Procura del
Tribunale dei
minori
©
PS VARESE 2014
POSSIBILITA’
Accoglienza
Diagnosi differenziale
Riconoscimento del tipo di aggressività
Contenimento farmacologico
Contenimento fisico
©
PS VARESE 2014
NECESSITA’
Definizione di un percorso condiviso con UONPI
Psichiatria e Pediatria
Protocolli per la stratificazione del rischio clinico e
ambientale
Protocolli terapeutici della fase acuta
Definire le modalità di acquisizione del consenso
Formazione del personale
©
PS VARESE 2014
PS Varese - 2013

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