STD News 16

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STD News 16

ORGANO UFFICIALE DELLA SIMAST, SOCIETÀ INTERDISCIPLINARE PER LO STUDIO DELLE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI
N. 16/Dicembre 2001
Sped. in A.P. - 45%
comma 20, lettera b, art. 2
Legge 23/12/96 n. 662
Brescia
STD
16
n
e
w
s
Il prof.
Giampiero Carosi
Sommario
1 Editoriale
Forum Infezione
da Papillomavirus
2 Il trattamento dei
condilomi acuminati
Marco Cusini
I
l numero 16 di STDNEWS è nuovamente incentrato sul Papillomavirus, a dimostrazione
5 Terapia della
del ruolo sempre più preponderante sostenuto
condilomatosi e gestione
della displasia nella pratica
ginecologica
da questa infezione virale nel panorama delle
Federica Salinaro, Giuseppe Ciravolo,
Sergio Pecorelli
Editoriale
IST. Negli articoli centrali di FORUM Sergio Pecorelli e Marco Cusini illustrano le problematiche
oncologiche associate ad HPV e la condilomato-
6 Candidiasi, una precisazione
si anogenitale.Quest’ultima rappresenta in Italia
Patricia Dang
la più frequente causa di consultazione dei centri
Papillomavirus
tra farmaci
e chirurgia
MST e interessa fino a mezzo milione di persone.
Le concordanze e le peculiarità del punto di vista del ginecologo e del dermatologo
8 Infezioni da clamidie
e artriti reattive
Eligio Pizzigallo, Delia Racciatti
sono uno stimolante punto di partenza per l’approfondimento delle problematiche
gestionali.Vi è accordo sullo scopo del trattamento delle condilomatosi,rappresentato dalla rimozione delle lesioni sintomatiche: infatti nessuna delle terapie proposte è
Report dai congressi
in grado di modificare la storia naturale dell’infezione da HPV. Il focus della scelta te-
a pagina 12
rapeutica è quindi sul ruolo della terapia medica domiciliare con impiego di vecchi e
nuovi farmaci, rispetto alle opzioni chirurgiche ablative. Nel complesso qualsiasi scel-
“Leading Articles”
a pagina 7
ta terapeutica deve comunque essere discussa con il paziente, meglio se sulla base di
Siti Web a pag. 11
Nel report dall’Experts’ Meeting di EUROGIN tenutosi a Nizza nel mese di Ottobre è
un algoritmo.
stato dato ampio risalto alle strategie diagnostiche dirette al virus e alle sue conse-
14 Congressi,
corsi di formazione
A proposito di MST a pag 16
guenze citologiche sulle mucose genitali femminili (report a pag. 12). L’impiego combinato di nuovi sistemi di raccolta citologica (Thin Prep) a base liquida e della nuova generazione di test per l’identificazione di HPV,hanno permesso di incrementare la sensibilità diagnostica del 15-25%, ipotizzando nei prossimi anni la riduzione del 60-70%
della mortalità correlata al tumore della cervice uterina.
E ancora, Spinillo, citato nel leading article di questo numero, porta nuovi dati nella
complessa interazione di HIV e HPV, dimostrando che lo shedding virale di HPV è
aumentato in donne sieropositive proporzionalmente alla quantità di HIV nei fluidi genitali. L’HPV, insomma, è una epidemia ancora in fase montante…
Forum infezione
da Papillomavirus
Tabella 2 - linee guida SIDEV 1997 per i condilomi acuminati
Marco Cusini
IRCCS Ospedale Maggiore - Milano
Il trattamento
dei condilomi
acuminati
I
condilomi acuminati, external genital warts nella
letteratura anglosassone, sono una delle manifestazione dell’infezione da human papilloma virus (HPV)
e rappresentano la infezione a trasmissione sessuale
(IST) più frequente negli USA e nel Regno Unito; anche nel nostro paese i condilomi genitali, o verruche
genitali esterne, costituiscono poco meno del 30% delle IST osservate. Negli Stati Uniti si calcola che le persone affette da condilomi acuminati sia di circa un milione e mezzo mentre in Italia tale numero è stimato
tra trecentomila e cinquecentomila.
Negli anni recenti, soprattutto grazie alle tecniche di
biologia molecolare, molto è stato fatto per la comprensione della storia naturale della infezioni da HPV
ma ancora molti sono le incertezze in campo diagnostico e terapeutico.
Dal punto di vista clinico i condilomi genitali esterni
Tabella 1 - Trattamenti in uso per i condilomi acuminati
Tipo
di trattamento
Guarigione % Guarigione %
Tasso
(fine terapia) (dopo 3 mesi) di recidiva
Crioterapia
Diatermocoagulazione
Interferon intralesionale
Interferon sistemico
Interferon topico
Laser
Leep
Podofillina
Podofillotossina
Rimozione chirurgica
Acido tri-cloro-Acetico
5-fluoro uracile
2
63-88
93-94
19-62
7-51
6-90
27-89
90
32-79
42-88
89-93
50-81
10-71
63-92
78-91
36-62
18-21
33
39-86
22-73
34-77
36
70
37
0-39
24
0-33
0-23
6
7-45
11-65
10-91
0-29
36
10-13
Sede
Terapia
Lesioni genitali esterne
e perianali
Podofillotossina sol. 0.5%
oppure Podofillina 10-25% tintura
oppure Acido tricloroacetico 80/90%
oppure Azoto liquido o crioprobe
oppure elettrocauterizzazione
Lesioni vaginali max 2 cm2
Podofillina 10-25%
oppure Acidotricloroacetico 80-90%
oppure Crioterapia con azoto liquido
Lesioni del meato uretrale
Podofillina 10-25%
oppure Crioterapia con azoto liquido
Lesioni anali
Acido tricloroacetico 80-90%
oppure Crioterapia
oppure Rimozione chirurgica
Lesioni orali
Crioterapia con azoto liquido
oppure Elettrocauterizzazione
possono essere suddivisi in quattro tipi di presentazione clinica:
1. lesioni esofitiche verrucose
2. lesioni papillomatose
3. lesioni papulose non pigmentate
4. lesioni maculari.
Le lesioni esofitiche verrucose sono le più frequenti e
raramente pongono problemi di diagnostica differenziale. Possiedono un caratteristico aspetto verrucoso
con superficie irregolare e colorito bianco grigiastro.
Le lesioni papillomatose sono caratterizzate dalla
mancanza dell’aspetto verrucoso, da un colorito tendente al bruno e sono spesso peduncolate.
Le lesioni papulose non pigmentate hanno dimensioni
ridotte, superficie liscia e colorito della cute circostante; appaiono poco rilevate e spesso pongono problemi
di diagnosi differenziale con altre patologie cutanee
quali ad esempio, lichen planus e psoriasi.
Le lesioni maculari sono difficili da riconoscere ad occhio nudo e rappresentano un aspetto di confine con la
lesione subclinica.
Risulta quindi evidente che la diagnosi clinica sia sufficiente nella maggior parte dei casi e che l’esame bioptico si renda necessario solo in caso di lesioni papulari
o maculari e solo in alcuni tipi di lesioni papillomatose.
Di scarso aiuto per la diagnosi è l’utilizzo dell’acido
acetico: è stato calcolato che il potere predittivo positivo dell’applicazione di acido acetico è del 72% mentre
il potere predittivo negatico è solo del 23%: questi dati
dimostrano come la metodica non possieda sufficiente
specificità e sensibilità per essere utile nella diagnosi
dei condilomi acuminati.
Tabella 3 - Linee Guida CDC per l’infezione da Human Papilloma Virus
Schema ter.
Tipo di lesione
Terapia
dosaggio
2 volte al dì X 3 gg. Max. 4 settimane
1 volta la settimana x 6 settimane max
1 volta la settimana x 6 settimane max.
Verruche genitali esterne
trattamenti di prima scelta
applicati dal paziente
Podofillotossina 0.5%
2 volte al dì per 3 gg.
Massimo 4 cicli e non più di 10cm2
3 volte la settimana per massimo
16 settimane
1 volta la settimana x max. 6 settimane
una volta la settimana
trattamenti di prima scelta
da parte del personale sanitario
o crioterapia
oppure Acido tricloroacetico
o bicloroacetico 80-90%
Trattamenti alternativi
Interferone intralesionale
oppure Terapia laser
Verruche cervicali esofitiche
Escludere SIL
Verruche vaginali esofitiche
oppure Podofillina 10-25%
Applicazioni settimanali <2 cm2
oppure Podofillina 10-25%
Applicazioni settimanali
1 volta la settimana max 6 settimane
1 volta la settimana
Verruche del meato uretrale
Di nessuna rilevanza pratica
è la tipizzazione delle lesioni Verruche anali
condilomatose esterne che
sono sempre causate da HPV
a basso potere oncogeno.
Verruche orali
Molto più complesso è il
problema terapeutico.
Innanzitutto bisogna stabilire quale sia lo scopo della terapia: in una pubblicazione del 1998, che riporta le conclusioni di una Consensus Conference sui condilomi acuminati promossa
dalla American Medical Association si afferma che:
1. lo scopo primario della terapia deve essere quello di
eliminare le lesioni che causino sintomi fisici o psichici.
2. tutti i trattamenti attualmente in uso possono ottenere periodi più o meno lunghi liberi da lesioni ma
l’infezione può persistere
3. l’eliminazione dei condilomi non necessariamente
diminuisce la contagiosità poiché le lesioni non rappresentano l’intera carica virale
4. se non trattati i condilomi possono risolvere spontaneamente, rimanere invariati o crescere per numero e dimensioni ma essi non progrediscono mai verso il cancro.
Risulta quindi evidente come lo scopo delle terapia possa soltanto essere quello di eliminare le lesioni visibili ma
che i trattamenti in uso nulla possano fare in termini di
eradicazione dell’infezione ed anche di prevenzione di
diffusione del contagio e di prevenzione della malattia.
Numerosi sono i trattamenti in uso per i condilomi acuminati ed attualmente in uso con differenze di compor-
oppure Imiquimod 5% crema
Applicazioni ripetute ogni
1-2 settimane
tamento terapeutico a seconda delle diverse aree geografiche e del back-ground culturale di operatori sanitari e pazienti.
Nella tabella vengono riportati i trattamenti più frequentemente usati con i rispettivi tassi di guarigione e
di recidiva tratti dalla letteratura (tab. 1).
Come si vede nessun trattamento dimostra una maggiore efficacia né in termini di guarigione né in termini
di prevenzione delle recidive. Va inoltre rilevato come
sia difficile confrontare i dati provenienti da pubblicazioni differenti, dove spesso i criteri di selezione della
casistica sono diversi e costituiscono un bias di fondamentale importanza.
Può essere a mio parere interessante esaminare le linee
guida per il trattamento dei condilomi acuminati pubblicate negli ultimi anni, partendo dalle linee guida SIDEV del 1997 per passare a quelle statunitensi dei CDC
del 1998 a quelle britanniche del 1999 per finire con le linee guida IUSTI attualmente in via di pubblicazione.
Nel 1997 le linee guida della SIDEV consigliano schemi
terapeutici lievemente differenti per le diverse sedi (tab.
2). Manca ovviamente tra i farmaci possibili l’imiquimod
che è diventato disponibile solo nel 2000 così come non
viene fatta la divisione tra terapia autosomministrata e
terapia somministrata dal personale sanitario.
3
Forum infezione
da Papillomavirus
Tabella 4 - Linee guida UK per il trattamento delle verruche ano-genitali
Il trattamento
dei condilomi acuminati
Trattamenti medici
Modalità
Costi
Podofillina 15-25% o 0.5-2%
In ambulatorio 1-2 volte la settimana
o dal paziente (soluzione 0.5-2%)
5€ per ml
2 volte die per 3 giorni consecutivi
la settimana per max 4 cicli
20€ per 3 ml soluzione
22€ per 5gr. Di crema
5€ per 10ml di soluzione
Per lesioni uretrali e vaginali
6€ per 2gr. di crema
Le linee guida americaPodofillotossina 0.5% soluzione
ne pubblicate dai CDC
o 0.15% crema
nel 1998 ribadiscono coAcido tricloroacetico 80-90%
me lo scopo del tratta5-fluorouracile 5% crema
mento sia la rimozione
Interferoni
delle lesioni sintomatiImiquimod 5% crema
che senza che nessuna
delle terapie proposte
Trattamenti chirurgici
sia in grado di modificaEscissione chirurgica
re la storia naturale dell’infezione da HPV.
Le raccomandazioni dei
o crioprobe
CDC per il trattamento
Elettrocauterizzazione
sono riassunte nella taLaser (carbon-dioxide)
bella 3.
I CDC consigliano una
visita di follow up entro i 3 mesi dal trattamento affermando inoltre che la presenza di condilomi acuminatii
nelle donne non rappresenti una indicazione alla colposcopia. Affermano inoltre come il controllo dei partner
abbia scarsa rilevanza nella gestione del problema condilomi ma come esso possa essere un momento importante per il counselling e lo screening di altre IST.
Altre considerazioni speciali riguardano l’infezione subclinica da HPV dove viene ribadita l’inutilità di un esame
del partner e viene discussa l’opportunità di un trattamento immediato; viene inoltre confermato che le donne con IST hanno un maggior rischio di cancro della cervice uterina (circa 5 volte superiore rispetto a donne esaminate in ambulatori ginecologici di “family planning”).
Le linee guida inglesi pubblicate nel 1999 si limitano ad
elencare i possibili sistemi terapeutici ma non indicano
un trattamento di scelta. (tab. 4). Anche in queste linee
Varie preparazioni
3 volte la settimana fino a 16 settimane
80€ per un mese di trattamento
Modalità
Costi
Anestesia locale, elettrocoagulazione
per emostasi
300€
si ribadisce come tutti i trattamenti proposti abbiano alti tassi di fallimento, come il trattamento vada sempre
discusso con il paziente, come sia sempre opportuno ottenere il consenso informato scritto e come sia consigliabile l’utilizzo di una crema anestetica prima di qualsiasi procedura ablativa.
Le ultime linee guida in ordine cronologico sono quelle
della International Union for Sexually Transmitted Infections (IUSTI) che sono attualmente in via di pubblicazione (tab. 5).
Anche in queste linee guida viene sottolineata la differenza tra terapia domiciliare e terapia eseguita in ambiente sanitario. Vengono inoltre affermati alcuni punti
chiave per il trattamento:
1. qualsiasi trattamento porta a guarigione clinica in un
periodo variabile tra 1 e 6 mesi ma il tasso di reciviva
è nell’ordine del 30%
Tabella 5 - Linee guida IUSTI per il trattamento dei condilomi anogenitali
Trattamenti domiciliari
Modalità
Commenti
Podofillotossina 0.15% crema
o 0.5% soluzione
2 volte al dì per 3 giorni consecutivi
Efficacia 50-80% tasso di recidive 7-38%
Imiquimod 5% crema
3 volte la settimana fino a 16 settimane
Efficacia 40-80% tasso di recidive 13%
Trattamento chirurgico
Escissione con forbici, con laser CO2,
con diatermocoagulatore
Tasso di recidiva 20-30%
Crioterapia
Azoto liquido o crioprobes
Tasso di efficacia 69-83%
Acido tricloroacetico o bicloroacetico
Tasso di efficacia 70-81% tasso di recidiva 36%
Trattamenti in ambiente sanitario
4
Tabella 6 - Flow Chart per il trattamento dei condilomi
genitali esterni
Il clinico ed il paziente decidono il tipo di
trattamento basandosi sulla morfologia, la
distribuzione, e la disponibilità dei diversi
tipi di trattamento stabilendo un piano di
trattamento su base individuale
Terapia
somministrata
dal paziente
stesso
terapia
somministrata da
operatore sanitario
imiquimod
podofillotossina
circostanze
particolari:
- lesioni numerose
- lesioni estese
- neoplasia intraep.
- gravidanza, bambini
- immunodepressione
sessione
unica con
anestesia
sessioni multiple
senza anestesia
e/o escissione
diatermocoag.
escissione o
curettage laser
Crioterapia
TCA
inviare da
specialista
2. la terapia domiciliare può essere considerata di prima
scelta anche se le lesioni papulari e maculari sembrano essere meno responsive
3. in caso di lesioni singole o in basso numero può essere utilizzato un metodo ablativo con anestesia locale
(forbici o acido triclorocaetico)
4. in caso di comparsa di lesioni in altre sedi durante un
ciclo terapeutico non è necessaria una modificazione
del ciclo stesso
5. la persistenza o la ricomparsa delle lesioni trattate sono di solito una indicazione al cambio di terapia
6. i pazienti vanno seguiti regolarmente fino alla fine
della terapia
7. i pazienti vanno informati che l’astensione dai rapporti durante il periodo di trattamento può ridurre la
sintomatologia legata al trattamento stesso quale dolore o bruciore.
L’esame delle varie linee guida rende conto ancora una
volta di come il problema del trattamento dei condilomi
genitali esterni sia ancora lontano da una precisa definizione anche se si può forse dire che la terapia domiciliara potrebbe rappresentare la prima linea di impiego.
È evidente come qualsiasi scelta terapeutica vada comunque discussa con il paziente.
A questo proposito e come conclusione si potrebbe proporre l’algoritmo che è stato suggerito nel “Europpea
Course on HPV and associated disorders” e che è riassunto in tabella 6.
Federica Salinaro, Giuseppe Ciravolo, Sergio Pecorelli
Cattedra di Ginecologica Oncologica Università degli Studi di Brescia
II Divisione Clinica Ostetrica e Ginecologica, Spedali Civili di Brescia
Terapia
della condilomatosi
e gestione
della displasia nella
pratica ginecologica
N
el novero delle infezioni ginecologiche quelle
relative all’HPV rivestono un ruolo di particolare
rilevanza sia per la multifocalità ed evolutività delle
lesioni indotte sia per il ruolo oncogeno approfondito
negli ultimi due decenni dalla ricerca clinica. La
modalità di trasmissione virale è prevalentemente
sessuale anche se la transfezione mediante fomiti è
generalmente ammessa. L’incidenza di tale infezione
ha subito un importante incremento negli ultimi
decenni (700% dagli anni 70) con un picco che, sia
nell’uomo che nella donna, appare in un età compresa tra i 16 e i 25 anni per le forme floride (1), mentre la
maggiore incidenza di lesioni preneoplastiche cervicali d’alto grado si osservano in donne con età superiore a 25 anni (2).
L’infezione da HPV del tratto genitale femminile inferiore può essere suddivisa in tre fasi: latente, subclinica e clinica. La prima rappresenta il periodo di incubazione che può perdurare per 9 mesi (3) ed è la forma evidenziabile esclusivamente mediante tecniche di
ibridizzazione molecolare del DNA in tessuti clinicamente ed istologicamente normali. La forma subclinica è evidenziabile solo con l’ausilio di un magnificatore di immagine (colposcopio) ed alcuni reagenti quali
l’acido acetico e la soluzione di lugol. A questa fase appartengono anche tutte le lesioni displasiche di vario
grado. La fase clinica è spesso l’unica forma sintomatica e rappresenta la sorgente di transfezione. In tale
forma sono da annoverare le condilomatosi floride e
microfloride.
5
Forum infezione
da Papillomavirus
Modalità terapeutiche
Le aree maggiormente interessate dalle forme floride e
microfloride sono rappresentate dalle piccole labbra,
dall’introito, dal vestibolo
vaginale e dalle zone cutanee perineali. Spesso viene coinvolto, specie nelle forme diffuse, anche l’ano ed il canale rettale mentre la
portio e le pareti vaginali sono interessate meno frequentemente. Risulta ovvio che l’atteggiamento terapeutico nei riguardi di queste lesioni deve essere il più
conservativo possibile nei riguardi dei tessuti indenni
adiacenti.
Molte delle terapie disponibili per il trattamento della
condilomatosi florida ano-genitale sono ablative e finalizzate ad inibire l’iperproliferazione cellulare associata all’infezione da HPV (4). Tali terapie si esplicano
tramite l’attività citotossica, l’azione cheratolitica e
l’immunomodulazione.
Le sostanze per uso topico comprendono gli acidi organici semplici (acido bi e tricloroacetico), gli antimetaboliti (5-fluoruracile e cantaridina), le sostanze antimitotiche (podofillina e podofillotossina), gli immunomodulatori (imiquimod, interferon), i cheratolitici
(acido acetilsalicilico) e gli antivirali (cidofovir). Pur
Terapia della
condilomatosi
e gestione della displasia
nella pratica ginecologica
Candidiasi, una precisazione
Nell’articolo sulle “linee guida per il trattamento della
candidiasi vulvovaginale” (STD News del 14 maggio
2001), si fa riferimento all’analisi dei dati sulla candidosi
vulvovaginale ricorrente (CVVR). Nella tabella di
riassunto relativa ai dati sulla profilassi della CVVR
(Tab.3), vengono riportate le percentuali di recidive a 6
mesi, comprese entro il 47% e l’86%.Tuttavia, non ci sono
dettagli sulla metodologia impiegata in ogni studio.
Inoltre, nel commento degli autori si rileva “dai dati in
letteratura emerge come itraconazolo e ketoconazolo
sembrino essere i farmaci in grado di controllare meglio il
fenomeno delle recidive” sebbene tale conclusione non
possa essere estrapolata da una tale analisi. Infine, la
tabella delle MIC90 di diverse specie di Candida per
fluconazolo, itraconazolo ed amfotericina B (Tab.5), non
riporta i rispettivi breakpoints, che per la resistenza al
fluconazolo è situata a > 64 mentre per l’itraconazolo è
a1 mg/ml.
Patricia Dang
Pfizer Italia S.p.A.
6
ottenendo un range terapeutico a 3 mesi compreso tra
il 25% e l’86% (5), questo approccio farmacologico
non appare scevro da complicanze: le reazioni locali e
locoregionali possono essere anche gravi e la compliance è generalmente piuttosto limitata. Inoltre la
maggior parte di queste preparazioni possono essere
applicate dal paziente stesso solo sulle lesioni esterne
che però sono frequentemente associate a lesioni semimucose e mucose in una percentuale variabile dal
18% al 37% dei casi. Peraltro alcuni prodotti inseriti di
recente sul mercato sono costosi e necessitano di ripetuti cicli di applicazioni per l’eradicazione completa,
quindi l’orientamento terapeutico, ove possibile, prevede l’utilizzo di tecniche distruttive o escissionali che
vengono anche utilizzate nel caso di lesioni concomitanti cervico-vaginali ed anali ed in tutti i gradi di displasie genitali.
In alternativa alla terapia medica esistono trattamenti
chirurgici applicabili non solo alle lesioni floride, ma
anche a quelle subcliniche e displasiche (CIN, VAIN,
VIN) di tutto il tratto genitale inferiore. Risulta arduo
fornire indicazioni precise sulla metodica di scelta terapeutica, poiché ciò dipende sia dalla distribuzione e
dal numero delle lesioni sia dalle capacità ed esperienza del clinico che dalle risorse disponibili.
I trattamenti chirurgici possono essere suddivisi in
ablativi come la crioterapia, la diatermocoagulazione
(DTC) e la CO2-laservaporizzazione ed escissionali
quali la LEEP (loop electrical excision procedura), la
conizzazione chirurgica classica a lama fredda e la laserconizzazione.
L’uso del diatermocoagulatore può essere applicato sia
alle lesioni cutanee vulvo-perineali floride sia alle lesioni displasiche cervicali mentre risulta inadeguato
per le lesioni vaginali (6). Il trattamento presenta una
percentuale di successo variabile tra il 70% e 80% con
la distruzione diatermica ad elettrodo, mentre può superare il 90% utilizzando la tecnica escissionale con
ansa (LEEP). Va comunque rilevato che, l’utilizzo della diatermia non è applicabile alle lesioni vestibolo-vaginali per la profondità dell’escara provocata, inoltre
in una percentuale variabile dal 2 al 4% dei casi si verifica un’emorragia postoperatoria od una stenosi del
canale cervicale al follow-up (7).
L’uso della crioterapia tramite applicazione di sonde di
diverso diametro e forma, può essere applicata esclusivamente alle lesioni cervicali. La tecnica più efficace è quella della coagulazione ripetuta (freeze-thaw-refreeze process) (8). Il limite è rappresentato dalla massima profondità di trattamento che risulta essere non
L
E A D I N G
A
RT I C L E S
Obstetrics & Gynecology
superiore ai 4 mm: questo implica un alto tasso di re2001;97:999-1004
cidive soprattutto nel caso di ampie lesioni d’alto grado.
La conizzazione chirurgica a lama fredda, per anni il
HIV-1 E HPVDNA IN SECREZIONI CERVICOVAGINALI
trattamento standard delle CIN, è attualmente stata soDI DONNE CON INFEZIONE DA HIV
stituita dalla LEEP e dalla conizzazione laser. La tecArsenio Spinillo, Maurizia Debiaggi, Francesca Zara, Antonella De Santolo, Franco
nica è gravata da una restitutio ad integrum inficiata
Polatti, Gaetano Filice
dall’apposizione di punti di sutura che oltretutto deObiettivo:Valutare contemporaneamente gli acidi nucleici di HIV-1 e
terminano il rischio di introflessione di tessuto displal’HPVDNA nelle secrezioni cervico-vaginali di donne con infezione da HIV-1.
sico nel caso di trattamento inadeguato. Inoltre l’outMetodi:Abbiamo raccolto 47 coppie di campioni di siero e di lavaggio
come gravidico postchirurgico pone a rischio di parto
cervico-vaginale di 124 donne con infezione da HIV-1. HIV-1 DNA e HIV-1
pretermine per incompetenza cervicale.
RNA cell-associated e cell-free presenti nelle secrezioni cervico-vaginali sono
stati quantitativamente analizzati mediante competitive PCR e reverse
Negli ultimi due decenni l’avvento della CO2 laser chitranscription PCR. Per l’identificazione di HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35 e 56
rurgia ha consentito, per la sua ampia versatilità, il
sono stati utilizzati la PCR e RLFP.
trattamento ablativo o escissionale di ogni tipo di leRisultati: HIV-1 DNA, HIV-1 RNA cell-associated e cell-free sono stati
sione in qualunque distretto genitale. La laservaporizidentificati nel 52.4% (65/124), 38.7% (48/124) e 33.9% (42/124) dei lavaggi
zazione (distruzione istantanea del tessuto per vapocervico-vaginali, rispettivamente. L’HPVDNA é stato identificato nel 64%
(79/124) delle secrezioni cervico-vaginali delle donne arruolate. Il tasso di
rizzazione) consente di modulare la profondità di tratidentificazione dei tipi HPV a moderato o elevato rischio oncogeno é
tamento variando i parametri di potenza e di area d’arisultato più elevato nelle donne HIV-1 positive che presentavano HIV-1
zione (spot) con estrema precisione, in tal modo risulRNA cell-associated (OR 3.57, 95% CI 1.17, 11.12) o HIV-1 RNA cell-free
(OR 4.63, 95% CI 1.42, 15.51) nelle secrezioni cervico-vaginali rispetto alle
tano aggredibili anche le lesioni in aree mucose e sedonne in cui tali acidi nucleici erano assenti. L’associazione tra infezione da
mimucose non altrimenti trattabili con alternative chiHPV e identificazione di HIV-1 RNA nelle secrezioni cervico-vaginali
rurgiche ablative. Ciò è reso possibile dal risibile “inpersiste anche dopo aggiustamento dei fattori confondenti potenziali come
ternal thermal scattering”(dispersione d’energia terlinfociti CD4+, carica virale ematica, utilizzo di farmaci antiretrovirali,
infezioni vaginali e utilizzo regolare del condom. Nelle analisi univariata e
mica nei tessuti) che permette di rispettare in modo
multivariata, l’identificazione di HPV-DNA era associata alla quantità di
adeguato sia i tessuti sani adiacenti sia lo stroma sotHIV-1 RNA cell-associated e cell-free nelle secrezioni cervico-vaginali (X2 for
tostante (9). Il trattamento si avvale di un controllo ditrend 10.35 e 9.84, p = 0.001 e 0.002, rispettivamente).
retto colposcopico continuo che, a differenza delle alConclusioni: La presenza di HPV nel tratto genitale delle donne con
tre metodiche, consente la continua valutazione ininfezione da HIV-1 è correlato alla quantità di HIV-1 RNA cell-associated e
cell-free presente nelle secrezioni cervico-vaginali.Tale associazione non
traoperatoria dei margini lesionali soprattutto nel casembra essere completamente attribuibile all’effetto
so di lesioni che coinvolgano il canale cervicale. Le
dell’immunodepressione HIV correlata.
percentuali di successo nelle displasie della cervice,
sia con laservaporizzazione sia con lasercoCOMMENTO
nizzazione superano il
(a cura di Anna Beltrame, Clinica di Malattie Infettive e Tropicali-Università di Brescia):
95%. Tale successo è
TRASMESSA ATTRAVERSO IL RAPPORTO SESSUALE, L’INFEZIONE GENITALE DA HPV RISULTA PREVALENTE SIA NELLA
insito nella possibilità
POPOLAZIONE GIOVANE SESSUALMENTE ATTIVA, SIA NEI SOGGETTI IMMUNOCOMPROMESSI. SE NEL PRIMO CASO L’ELEVATA
di trattare con un’ obietFREQUENZA DIPENDEREBBE DALLA MAGGIORE ATTIVITÀ SESSUALE E DALLA MINORE EFFICACIA DELLA RISPOSTA
tivabile profondità le leIMMUNITARIA NEI CONFRONTI DEL VIRUS, NEL SECONDO CASO TRARREBBE ORIGINE DALLA PROLUNGATA PERSISTENZA
DELL’INFEZIONE CERVICALE. HPV È INFATTI IDENTIFICATO 2-3 VOLTE PIÙ FREQUENTEMENTE NEI CAMPIONI DI LAVAGGIO
sioni cervicali dove la
CERVICO-VAGINALE DI DONNE HIV+ RISPETTO A DONNE SIERONEGATIVE. È NOTO COME SIA FATTORI SISTEMICI (LIVELLO
distruzione tissutale deDI IMMUNODEPRESSIONE E CARICA VIRALE EMATICA DI HIV-1) CHE LOCALI (ECTOPIA CERVICALE E INFEZIONI CERVICOve spingersi almeno ad
VAGINALI) SIANO DIRETTAMENTE CORRELATI ALLA PERSISTENZA DI HPVDNA A LIVELLO GENITALE. LO STUDIO ITALIANO
DI SPINILLO ET AL OLTRE A CONFERMARE L’ELEVATA PREVALENZA DI INFEZIONE CERVICALE DA GENOTIPI AD ELEVATO
8 mm. Nel trattamento
RISCHIO ONCOGENO (HRHPV) (63.7%) IN UNA POPOLAZIONE DI DONNE HIV+ CON ETÀ MEDIA DI 32 ANNI, HA
delle lesioni proliferatiPERMESSO DI DIMOSTRARE COME TALE INFEZIONE SIA DIRETTAMENTE CORRELATA ALLA QUANTITÀ DI HIV-1 NELLE
ve vulvo-perineali HPV
SECREZIONI CERVICO-VAGINALI, INDIPENDENTEMENTE DA ALTRI FATTORI CONFONDENTI (LINFOCITI CD4+, CARICA
indotte il cure rate è soVIRALE EMATICA, FARMACI ANTIRETROVIRALI, INFEZIONI VAGINALI E UTILIZZO REGOLARE DEL CONDOM). HIV-1, INOLTRE, È
PRESENTE A LIVELLO GENITALE ANCHE NEL 20-35% DI DONNE CON CARICA VIRALE EMATICA HIV-1 INDETECTABLE,
vrapponibile ad altre
CONFERMANDO L’ESISTENZA DI UNA “COMPARTIMENTALIZZAZIONE GENITALE”. LA CONOSCENZA DELL’ELEVATA
metodiche ablative chiFREQUENZA E PERSISTENZA DELL’INFEZIONE CERVICALE DA HRHPV E LA POSSIBILE AZIONE DIRETTA O MEDIATA
rurgiche raggiungendo
(CITOCHINE) DI HIV-1 SU SPECIFICHE PROTEINE DEGLI ONCOVIRUS GIUSTIFICANO IL MAGGIOR RISCHIO DI LESIONI
una percentuale di sucCERVICALI NEOPLASTICHE NELLA POPOLAZIONE FEMMINILE CON INFEZIONE DA HIV (STIMATO 5 VOLTE SUPERIORE).
7
Forum infezione
da Papillomavirus
cesso pari a 85-90% per l’impossibilità di evidenziare le
aree tissutali nelle quali l’infezione è in fase latente (10).
Fra le molteplici tipologie di
trattamento mirate alla terapia delle lesioni da HPV del
tratto genitale femminile riteniamo che i presidi topici debbano essere utilizzati esclusivamente nel caso di
singole lesioni cutanee localizzate o quali neoadiuvanti per ridurre l’estensione del successivo trattamento ablativo. Il golden standard per il trattamento
della patologia vulvo-vaginale, a nostro avviso, rimane
la laservaporizzazione; risultati analoghi si hanno invece per le displasie cervicali utilizzando la metodica
laser (vaporizzazione o conizzazione) o la LEEP. La
scelta dell’una o dell’altra metodica è quindi condizionata esclusivamente dalla strumentazione di cui si dispone.
Terapia della
condilomatosi
e gestione della displasia
nella pratica ginecologica
Bibliografia
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Commenti, suggerimenti e contributi al dibattito
inerenti la sezione FORUM devono essere inviati alla
Redazione di STD News:
Ufficio di Redazione di STD News
c/o Clinica Malattie Infettive e Tropicali
Piazza Spedali Civili, 1 - 25125 Brescia
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8
Eligio Pizzigallo, Delia Racciatti
Professore Ordinario di Malattie Infettive
Dottoranda di Ricerca
Infezioni
da clamidie
e artriti reattive
C
hlamydia trachomatis è attualmente riconosciuta come un’importante causa di uretrite non gonococcica (NGU) e di epididimite negli uomini, di cervicite e di malattia infiammatoria pelvica nelle donne,
di congiuntivite ad inclusioni e di una distinta forma di
polmonite interstiziale nei lattanti. Negli USA ed in
Gran Bretagna le infezioni genitali da clamidie rappresentano la Malattia Sessualmente Trasmessa
(MST) batterica più frequente (1). In Italia, non essendo patologia sottoposta a notifica obbligatoria, i dati sono senza dubbio sottostimati. Altro notevole ostacolo
alla definizione delle dimensioni del problema è rappresentato dall’elevata prevalenza di infezioni asintomatiche o paucisintomatiche che se da un lato comportano la mancata diagnosi, dall’altro possono facilitare la trasmissione dell’infezione al partner sessuale
ed esitare in sequele e/o complicanze più o meno severe in assenza di un corretto inquadramento. Da
quanto osservato, emerge quindi la reale necessità di
approfondire le ricerche e gli studi clinici e di effettuare gli screening per clamidie nel tentativo di raggiungere una maggiore conoscenza delle reali dimensioni del problema e conseguentemente attuare appropriati programmi di prevenzione primaria e secondaria.
In tale contesto è importante ricordare che il sospetto
diagnostico di un’infezione da C. trachomatis deve nascere non solo in presenza di una MST e/o infezione
del tratto genitale, ma anche di fronte a una delle varie manifestazioni extragenitali o sistemiche di cui le
clamidie possono essere responsabili: artriti reattive,
faringiti con linfoadenopatia cervicale, proctiti, endocarditi, polmoniti, otiti medie, coroiditi, eritema nodoso, pitiriasis rosea, pustolosi palmo-plantare cronica,
meningo-encefaliti, ecc. (2, 3).
L’Artrite Reattiva (ARe) rappresenta probabilmente la
più frequente manifestazione extragenitale dell’infezione da C. trachomatis e può essere considerata uno
dei sottogruppi più importanti delle artriti associate ad
infezioni insieme a quelle sostenute da vari enterobatteri (Yersinia spp., Salmonella spp., Shigella spp. – soprattutto S. flexneri - e Campylobacter jejuni) (4). La
ARe è un’artrite asettica; una sua varietà distinta è rappresentata dalla “Sindrome di Reiter” caratterizzata
dalla triade: artrite, uretrite e congiuntivite. La ARe generalmente si sviluppa entro 4 settimane dall’infezione
primaria. È tipicamente oligo-articolare ed asimmetrica, con sintomatologia dolorosa a carico di muscoli, articolazioni ed inserzioni tendinee. La ARe da clamidie
appartiene al gruppo delle spondiloartropatie associata
a positività per HLA-B27 anche se la presenza di quest’ultimo antigene di istocompatibilità non sembra costituire un requisito indispensabile per lo sviluppo di artropatie, come accade tipicamente per le ARe di tipo II
sostenute da altri microrganismi patogeni.
Generalmente il 60-90% dei pazienti con ARe secondaria a infezioni uro-genitali o intestinali risulta essere HLA-B27 positivo. Nel 10-50% dei casi si possono osservare manifestazioni extra-articolari, quali: sintomi
mucocutanei, infiammazioni oculari, uretriti, nefriti e
carditi. La durata media della ARe è di 4-5 mesi, ma in
due terzi dei casi sintomi di moderata entità a carico
delle articolazioni e tendini persistono per oltre un anno ed il 15-30% dei pazienti sviluppa un’artrite o sacroileite cronica. La positività per HLA-B27 rappresenta comunque un fattore predittivo per una malattia più
prolungata e severa.
Dal punto di vista patogenetico (Fig. 1) la ARe sembra
correlarsi al raggiungimento, in epoca successiva all’infezione primaria, del tessuto sinoviale da parte dei
batteri o dei loro antigeni, in forma libera o trasportati
da monociti e altre cellule fagocitarie o sotto forma di
immunocomplessi circolanti. Si sviluppa quindi un’artrite acuta con induzione di una risposta linfocitaria di
tipo Th1. Si possono così evidenziare cellule T CD4+ e
CD8+ attivate – rispettivamente CD4+CD25+, e
CD8+HLA-DR+ – che innescano fenomeni di citotossicità mediati da cellule CD8+ e da immunocomplessi
circolanti. Il quadro infiammatorio locale che ne consegue è quindi prevalentemente correlato all’attivazione di una risposta di tipo Th1, ove le stesse citochine
(IL12, IFN, e soprattutto TNF-alfa) innescano e regolano l’intero processo (5). Infatti uno studio in vitro condotto su fibroblasti di ratto (ceppo McCoy) ha consentito di dimostrare la produzione di interferone alfa e
beta dopo inoculazione di ceppi vivi di C. trachomatis,
e conseguente rilascio di ossido nitrico, noto agente
proinfiammatorio. Il pattern citochinico potrebbe essere condizionato anche geneticamente. Una diminuzione nell’espressione del pattern di tipo Th1 o un’aumentata produzione di citochine del tipo Th2/Th3
(specialmente di IL-10) inibirebbe la clearance dei batteri con la conseguente loro persistenza nel tempo.
Queste osservazioni potrebbero avere un importante
risvolto terapeutico. Infatti potrebbero venire impiegate terapie finalizzate a stimolare una risposta immunitaria di tipo Th1 (ad es.: IFN-gamma o IL-12) oppure terapie in grado di inibire una risposta immunitaria di tipo Th2/Th3 (es.: anticorpi anti-TNF alfa, la
cui efficacia è stata già dimostrata per il trattamento
della spondilite anchilosante). La cronicizzazione segue ad un periodico o continuo rifornimento di antigeni batterici a livello articolare, probabilmente a partenza da reservoir nascosti (a livello urogenitale?). Alla mancata eliminazione degli antigeni microbici dalla sede intrarticolare contribuirebbero, inoltre, le cellule presentanti l’antigene (APC): esse, infatti, dopo
aver legato e trasportato gli antigeni di clamidia a livello intrarticolare, non sarebbero in grado di interagire con i linfociti T, con mancato riconoscimento degli antigeni da parte di queste cellule, deputate alla loro eliminazione (6).
La relazione tra positività dell’HLA-B27 e sviluppo di
una ARe rimane ancora non del tutto chiarita: forse vi
sarebbe una cross-reattività immunologica tra HLAB27 ed antigeni batterici; un’altra ipotesi suggerisce
invece per l’HLA-B27 un ruolo di recettore per proteine batteriche con conseguente sviluppo di un complesso “non-self”.
La ARe associata ad uretrite da clamidie è generalmente causata dai serovar D-K di C. trachomatis. Nell’indurre questa forma di ARe sembra giocare un ruolo
importante la re-infezione da C. trachomatis o la sua
persistenza. Infatti i pazienti con ARe possiedono anticorpi rivolti contro più serovar, mentre i pazienti con
uretrite hanno anticorpi rivolti contro un unico serovar.
Accanto a C. trachomatis, un ruolo eziologico di minore entità sembra rivestire C. pneumoniae: nel 13% dei
pazienti con ARe secondaria ad infezione da clamidie e
nel 21% dei pazienti con Sindrome di Reiter.
Per quanto riguarda la diagnostica dell’artrite clamidia-correlata, essa si basa sul dato anamnestico di una
pregressa uretrite/cervicite sintomatica o asintomatica, sui tests sierologici per la ricerca di anticorpi anticlamidia e, soprattutto sulla ricerca di C. trachomatis
9
nel tratto uro-genitale. Le tecniche sierologiche fino ad ora utilizzate per la ricerca di anticorpi specifici comprendono la fissazione
del complemento, la microimmunofluorescenza, i test immunoenzimatici. La sierologia, anche se largamente impiegata, mostra alcuni limiti legati alla mancanza di tecniche standardizzate
come anche di criteri uniformi per la corretta interpretazione dei risultati. In base ai vari anticorpi che
possono essere ricercati, le IgG anti-MOMP (major outer membrane protein), e ancor più le IgA anti-MOMP,
hanno una sensibilità ed una specificità pari a circa
l’80%, mentre le IgG anti-LPS (lipopolisaccaride) hanno una sensibilità ancor più elevata ma una specificità
minore dal momento che non consentono di differenziare le infezioni da C. trachomatis rispetto a quelle da
C. pneumoniae. La microimmunofluorescenza viene
considerata la tecnica gold standard per la ricerca di
anticorpi anti-clamidia: essa presenta una sensibilità
elevata e consente inoltre di differenziare non solo le
infezioni da C. trachomatis rispetto a quelle da C.
pneumoniae, ma anche le forme da sierotipi del biovar del linfogranuloma venereo rispetto a quelle sostenute da sierotipi del biovar del tracoma (7).
Per ciò che riguarda la ricerca diretta delle clamidie,
questa si effettua a livello urogenitale mediante prelievo di tampone uretrale ed utilizzando tecniche di ibridizzazione molecolare, la coltura su cellule del ceppo
McCoy o evidenziando corpi inclusi all’immunofluorescenza ottenuta con anticorpi anti-clamidie marcati. La
tecnica di amplificazione del DNA viene utilizzata per
la ricerca di C. trachomatis sulle urine della prima minzione al mattino (8): oltre che di semplice esecuzione e
di basso costo, la tecnica ha dimostrato una sensibilità
diagnostica molto vicina a quella delle altre indagini
utilizzate. Con l’impiego della PCR è inoltre possibile
effettuare la ricerca, nella diagnosi di ARe da clamidia,
del DNA su liquido e/o tessuto articolare. Con la RTPCR si può ricercare l’RNA-ribosomiale (rRNA) la cui
positività indica la presenza di ceppi vivi di clamidia (9,
10). Occorre precisare però che la PCR, pur essendo in
grado di evidenziare C. trachomatis in più del 30% dei
casi di “artrite indifferenziata”, mostra dei limiti di sensibilità e specificità: basti pensare che C. trachomatis è
stata isolata con tale metodica anche dal liquido sinoviale di soggetti asintomatici (11).
Infine va sottolineato che la mancata corrispondenza
tra positività della PCR per clamidie nel liquido sinoviale e la presenza di anticorpi anti-clamidia nel sangue supporta ancor più la convinzione che le artriti
reattive e le “altre malattie reumatiche” sostenute da
clamidie siano in realtà sottostimate (10).
Infezioni da
clamidie
e artriti reattive
10
Per ciò che riguarda infine la terapia della ARe, essa si
basa sull’utilizzazione di FANS, steroidi (anche ad uso
locale), salicilati ed altri farmaci antireumatici come
la sulfasalazina (12). La terapia antibiotica mirata, da
sola, non sembra essere efficace, probabilmente a causa della possibile presenza di batteri in fase di latenza.
Assai più utile essa potrebbe risultare se instaurata in
fase precoce di malattia, come dimostrato in modelli
animali con l’impiego delle tetracicline. Oltre a queste
ultime che rappresentano ancora oggi l’antibiotico di
prima scelta per le infezioni da clamidie, possono essere utilizzati altri farmaci attivi su C. trachomatis come i macrolidi (eritromicina, claritromicina, azitromicina, ecc.) ed i fluorchinoloni (ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, ecc).
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- Cervical cancer / National Cancer Institute
- Cervical displasia / American cancer Society
• what is cervical dysplasia?
• what causes it?
• what are the warning signs and symptoms?
• how is it diagnosed?
• what tests or procedures may be necessary?
• how is it treated?
• questions you may want to ask your doctor
11
Report dai congressi
International EUROGIN Leader Meeting:
Global Challenges and Opportunities
in Cervical Cancer Prevention
Nice, 12-14 October 2001, France
A Nizza, dal 12 al 14 Ottobre, si sono riuniti più di un centinaio di esperti
provenienti da ogni parte del mondo (Europa,America,Asia), per discutere
uno dei temi più attuali della patologia femminile: il tumore dalla cervice
uterina sotto l’egida di Eurogin. Il tema dell’incontro è stato il carcinoma
invasivo della cervice uterina (ICC), complicazione dell’infezione cervicale da
HPV ad elevato richio oncogeno (HRHPV), e quinta causa di tumore a livello
mondiale, secondo nella donna solo al tumore della mammella.
Report from Sessions:
New Screening Strategies (Weintraub J.,Wright T. Pisal N.)
Diagnosi citologica
È oggi dimostrata l’efficacia del Paptest
nello screening del tumore della cervice
uterina, stabilita sulla base di: 1) studi
epidemiologici, secondo i quali il rischio
di sviluppare il tumore è 2-10 volte
maggiore nelle donne che non hanno
eseguito l’esame citologico, 2) dati di
sorveglianza, che indicano che l’incidenza
e la mortalità del tumore cervicale sono
ridotte sensibilmente in alcuni paesi
(Scandinavia, Canada e USA) in seguito
all’introduzione dello screening di massa.
Tuttavia, secondo gli esperi, tale test
presenterebbe importanti limitazioni:
bassa sensibilità, elevato tasso di falsi
negativi (20%) e falsi positivi (10-50%),
rischio di campionamento non
rappresentativo e difficoltà tecnica di
preparazione del campione.Ampio
spazio è stato quindi dato ai risultati
ottenuti da ThinPrep Pap Test (TP) e
AutocytePrep (ACP), preparati
citologici in fase liquida recentemente
approvati dalla FDA. Queste tecniche
sono veloci, offrono una migliore
sensibilità, in particolare per
l’identificazione delle HGSIL (+15-20%),
perché permettono la raccolta di
campioni rappresentativi della cervice
uterina, e si adattano all’identificazione
contemporanea di altri patogeni
12
sessualmente trasmessi (Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) sullo
stesso campione.
Diagnosi virologica
L’identificazione di HPV in associazione
ai nuovi sistemi di raccolta citologica a
base liquida risulta promettente nella
gestione dei soggetti con ASC-US
(Primary triage). Poiché l’83-84% delle
LGSIL e > 99% delle HGSIL risultano
positive all’HPV, la ricerca virologica non
è, al contrario, utile in tali popolazioni.
Viene proposto l’utilizzo del triage anche
nel follow up di donne con CIN III
sottoposte a terapia
ablativa/citodistruttiva. Oltre alla
Polimerase Chain Reaction (PCR),
che avvalendosi dell’amplificazione di
sequenze genomiche di HPV permette
l’identificazione anche di una singola
copia di HPV (fino a 105-106molecole),
c’è grande soddisfazione (semplicità,
praticità di esecuzione e per gli
eccellenti risultati relativi alla sensibilità e
specificità) per i test di seconda
generazione di ibridazione con
amplificazione del segnale
chemioluminescente, test Hybrid
Captur (HPVDNA HC II), in grado di
rilevare 18 tipi di HPVDNA,
differenziandoli in HRHPV e LRHPV.
A cura di Anna Beltrame e Alberto Matteelli
Problematiche nei paesi
in via di sviluppo
Le difficoltà riscontrate nell’implementare
i programmi di screening citologico nei
PVS ha condotto alla produzione di tests
basati sull’esame diretto della cervice
uterina successivamente all’applicazione
di acido acetico 3-5% (Visual Inspection
with Acetic acid - VIA) e di lugol (Visual
Inspection with Lugol’s Iodine - VILI).
Poiché la positività ottenuta con la
tecnica VIA è definita come una lesione
opaca acidoacetico positiva nella zona di
trasformazione della giunzione
squamocellulare della cervice uterina,
l’interpretazione dei risultati può essere
affidata a personale non specializzato. I
risultati preliminari nell’individuare le
HGSIL dimostrano: sensibilità del 6696%, specificità del 64-98%, valore
predittivo positivo 10-20%, valore
predittivo negativo 92-97%. Sebbene
presenti una bassa specificità e non
permetta l’identificazione delle lesioni
endocervicali, essendo immediata,
semplice ed economica, rappresenta un
ottima alternativa per i PVS. Gli autori di
due studi condotti in India e Africa
commentano in maniera ottimista i
risultati promettenti ottenuti dall’utilizzo
del VILI per l’individuazione delle HGSIL:
sensibilità del 80-90% e specificità del 7585%.
Management of Abnormal PAP –
Current and Emerging Methods
(Richard R., Kinney W., Singer A:,
Dziewanowska Z.)
A seguito di una intensa elaborazione
che ha visto partecipe differenti esperti
mondiali (Tabella), saranno presto
pubblicate (febbraio 2002) le nuove
definizioni del Bethesda System 2001.
La novità maggiore è la diversificazione
di ASCUS in:
Atypical Squamous Cells of
undetermined significance (ASC-US)
Atypical Squamous Cells cannot exclude
HSIL (ASC-H)
Questa suddivisione è originata a seguito
dell’evidenza che più di 2 milioni di
donne ogni anno in USA ricevono una
diagnosi citologica di ASCUS, il 15% dei
quali sono in realtà HSIL (40 - 60% CIN
2/3), esigendo di conseguenza uno
stretto follow-up citologico. La necessità
di creare strategie per l’identificazione di
quella minoranza di donne con malattia
cervicale clinicamente significativa,
evitando tuttavia il follow up eccessivo
delle donne a basso rischio neoplastico,
ha portato a questa distinzione.
Sarà possibile via internet visitare
la revisione al seguente indirizzo:
http://www.Bethesda2001.cancer.gov/ter
minology
http://www.ASCCP.org
Sebbene ci sia un consenso sulla
gestione delle lesioni intraepiteliali
squamose di elevato grado (HSIL)
(colposcopia con biopsia immediata),
non esiste ancora un algoritmo
gestionale delle lesioni che non possono
essere definite né come preneoplastiche
né come espressione benigna - ASCUS
(cellule squamose atipiche di significato
indeterminato). ASCUS/LSIL Triage Study
(ALTS) é un trial randomizzato
multicentrico diretto a comparare la
sensibilità e specificità delle seguenti 3
strategie dirette all’identificazione della
CIN3 in 3488 donne con riferita
diagnosi citologica di ASCUS: braccio A =
colposcopia immediata, braccio B =
colposcopia successiva alla combinazione
del risultato citologico e della positività
di HRHPV mediante Hybrid Capture 2tm
(HC2, che individua solo HRHPV),
braccio C = colposcopia successiva a
nuovo risultato citologico.Tra le donne
con diagnosi di ASCUS la prevalenza di
CIN3 confermata istologicamente era
del 5.1%, ed in queste donne l’infezione
da HRHPV identificata mediante HC2
(braccio B) era presente nel 96.3% (95%
CI=91.6%-98.8%).Al contrario, il 99.5%
delle donne con un test HC2 negativo
non presentavano lesioni displastiche o
tumore cervicale. La sensibilità
dell’esame citologico (braccio C) variava
a seconda della soglia considerata
positiva: soglia = HSIL, sensibilità del
44.1% (95% CI=35.6%-52.9%) con il
6.9% delle donne inviate alla colposcopia;
soglia = ASCUS, sensibilità del 85.3%
(95% CI=78.2%-90.8%) con il 58.6%
delle donne inviate alla colposcopia.
Mark Schiffman, M.D. dichiara “abbiamo
identificato lesioni displastiche
potenzialmente a rischio di evolvere
nella forma invasiva tumorale nel 10-20%
delle donne con diagnosi citologica di
ASCUS in cui il tampone cervicale
evidenziava l’infezione da HRHPV. Un
test virologico negativo può rassicurare
la donna che il tumore è scongiurato”.
Gli autori concludono che l’introduzione
di HC2 nell’algoritmo della gestione
della ASCUS riduce l’utilizzo della
colposcopia del 44%, con un incremento
dei casi di diagnosi di CIN3/2 (20% vs
11%) e riduzione dei costi complessivi.
Tabella - Fasi preparatorie delle nuove linee guida Bethesda System 2001
Working Groups
Systematic literature review
Initial Public Comment Period
Web-based Bulletin Board - responses to controversial
topics. Discussion facilitated by working groups.
April 10-May 19
2001
May 19-July 23
2001
Working Groups
Develop Draft Guidelines
Working Groups
Revize Draft Guidelines
Draft Guidelines Posted for Public Comment
Web-based Bulletin Board - discussion of specific
recommendations
Revised Draft Guidelines to Workshop Partecipants
Review and evaluation prior to meeting
July 24-August 15
2001
July 27-August 13
2001
August 24
2001
Working Groups
Present Draft Guidelines to workshop.
Present justification for guidelines
Consensus Workshop in Bethesda, MD
Open discussion of recommendations
by workshop partecipants
Working Groups
Prepare Final Guidelines
Consensus Workshop in Bethesda, MD
Vote by all workshop partecipants on final
Consensus Guidelines
September 6-9
2001
September 8-9
2001
13
12th European Congress of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases
Milan, Italy
24-27 April 2002
IV Congresso Nazionale Esidog
European Society for Infectious
Diseases in Obstetrics
and Gyneacology
Trieste, 5-7 dicembre 2001
Centro Congressi Stazione Marittima
Contact information: Maria Novella Kravos,
Gaia Tamaro - Key Congressi srl, Piazza della
Borsa, 7 - 34121 Trieste
Tel: +39 040362727
Fax: +39 040660353
• I sessione - Immunologia dell’apparato
riproduttivo
• II sessione, simposio Simast - L’abuso
sessuale
l2th ECCMID 2002, c/o AKM Congress Service, PO
Box, CH-4005 Basel, Switzerland
Fax: +41 61 686 7788
E-mail: [email protected]
• III sessione - Vaginosi batterica
• IV sessione - HIV
• V sessione - Le infezioni chirurgiche
• VI sessione - HPV
• VII sessione - MST 1a parte
• VIII sessione - MST 2a parte
• IX sessione - Linee guida Simast
Congressi MST
12th International Conference on
AIDS and STDs in Africa
Ouagadougou - Burkina Faso, 9-13
December 2001, Africa
XVIII Congresso Nazionale
Società Italiana di Andrologia
Venezia, 5-8 Dicembre 2001, Italy
Contact information: Società Italiana di
andrologia,Via Bellotti Bon, 10 – 00197 Roma
Tel/Fax: 0680691301
Email: [email protected]
Web: http://www.siandrologia.org
Contact information: XIIème CISA 2001 – Secrétariat
Exécutif 09 BP 360
Ouagadougou, Burkina Faso
Tel: 226 37 3139/ 226 37 3140
Fax: 226 37 3137
Web: http://www.onusidaaoc.org/Fr/CISMA%20annonce2.htm
European Society for Clinical
Virology (ESCV) Winter Meeting
2002
London, UK 7-9 January 2002
Nicole Brink and Jenny Best, Clinical Virology Group
SGM,Veterinary Virology
Website: www.escv.org
2th International Conference on
Sexual Health Care
Bangkok, 23-28 February 2002,Thailand
Contact information: Siam Care, 12 Healthfield Park
Drive, Chadwell Health, Essex, RM6 4FB
Tel/Fax: 02085998029
2002 National STD Prevention
Conference
San Diego, 4-7 March 2002, CA
Contact information: Glenda Vaughn
Tel: 404-639-8260
10th International Congress
on Infectious Diseases 2002
Singapore, 11-14 March 2002
3rd Annual Course of the
International College of
Gynecological Imaging
Meeting of the International
College of Gynecological
Imaging
Rome, 6-8 December 2001, Italy
Contact information: Pyramide s.r.l. via Luigi
Bodio, 97 Roma
Tel: +39 063293950
Fax:+ 39 0632292687
Contact information: Dart Associates
Tel: 61294189396
Fax: 61294189398
Web: http://www.acshp.org.au/conference2002
3rd World Congress on Vaccine and
Immunization
Opatija, 4-9 June 2002, Croatia
Fax: 15146957943
11th World Congress of Cervical
Pathology and Colposcopy
Barcellona, 9-10 June 2002, Spain
18th UICC International Cancer
Congress
Oslo, 30 June-5 July 2002, Norvège
Tel: 4722593000
Fax: 4722606980
Web: http://www.oslo2002.org
20th World Congress of Dermatology
Paris, 1-5 July 2002, France
Contact information: Société d’Organisation de Congrès
Français & Internationaux
Tel: 33144641515
Fax: 33144641516
Web: http://www.derm-wcd-2002.com
14th International Conference
on AIDS
Barcelona, 6-13 July 2002, Spain
Contact information: Conference Program Secretariat,
Edifici Apollo X, balmes, 200 at. 9, 08006 Barcelona,
Spain
Tel: +34932182404/+34932922923
Fax: +34932170188
Web: http://www.aids2002.com
21th Annual Scientific Meeting
of the American Society for Virology
Lexington, KT, 20-24 July 2002, USA
Contact information: International Society for
Infectious Diseases, 181 Longwood Avenue Boston MA
02115 USA
Tel: 6172770551
Web: http://www.isid.org
Tel: 14144568104
Fax: 14144566566
Recent advances in the biology and
pathogenesis of primate lentiviruses:
HIV1 protection and control by
vaccination
Breckenridge, Colorado, 15-21 April 2002,
USA
Tel: 0140642000
Fax: 0140642050
Web: http://www.IUMS-Pari-2002.com
Tel: 18002530685
Fax: 19702621525
Web: http://www.keystone-simposia.org
14
Australasian Sexual Health
Conference, 2002
Perth, 29 May - 1 June 2002,Australia
IUMS 2002 Congress: the World
of Microbes
Paris, 28 July -1 August 2002, France
III Congresso Nazionale
IUSTI - EUROPE 2002
18th Congress on Sexually
Transmitted Infections
Vienna, 12 - 14 September 2002, Austria
Società Interdisciplinare per lo studio
delle Malattie Sessualmente Trasmesse
Contact information:Vienna Academy of Postgraduate
Medical Education and Research, Alser Strasse 4, A1090 Vienna, Austria
Tel: (+43/1) 405138313
Fax: (+43/1) 405138323
SIMAST
Roma, 24 - 26 Ottobre 2002
12th IUSTI Asian Pacific Congress
on STI, HIV/AIDS
Beijing, 24-27 October 2002, China
Contact information: International Convention
Services, Chinese Medical Association, 42 Dongsi
Xidajie, Beijing 100710, China
Tel: +861065278804
Fax: +861065123754
Website: http://www.chinamed.com.cn/iusti
20th International Papillomavirus
Conference
Paris, 4-9 October 2002, France
Contact information: Institute Pasteur
Fax: 0140613405
Web: http://www.pasteur.fr/infosci/conf/hpv2002form.html
EUROGIN 2003. 5th International
Multidisciplinary Congress
Global Challenges and Opportunities
in Cervical Cancer Prevention:
Human papillomavirus, genital
Infections and Neoplasia
Paris, 16-18 April 2003, France
Contact information: Eurogin, 174 rue de Courcelles,
75017 Paris
Tel: +33-(0)1.44.40.01.20
Fax: +33-(0)1.47.66.74.70
Website: http://www.eurogin.com
IUSTI World General Assembly, 8th
World STD/AIDS Congress
Uruguay, 30 November - 5 December 2003
Corsi di formazione MST
XXI Cours International en Langue
Francaise sur les MST et le SIDA
Parigi, Institute Alfred Fournier
Segreteria organizzativa:
Institute Alfred Fournier
25 Bd Saint Jacques
75680 Paris Cedex 14
Tel: 0033.3.40782600
Fax: 0033.1.45897405
Master Degree in Sexually
Transmitted Diseases
London School of Hygiene and
Tropical Medicine
Segreteria organizzativa:
Dr. Frances Cowan
Department of Sexually Transmitted Diseases
University College London
Mortimer Market Centre - Off Capper street
London WC1E 6AU
Tel: 0044.171.3809660
Fax: 0044.171.3809669
Le infezioni sessualmente trasmesse
Nuovi orizzonti
dalla clinica alla ricerca
Opening invited lectures
• STI: epidemiological trends in the opening of the 3rd millenium
• NAATs in STI diagnosis: the new frontier
•
•
•
•
Epidemiologia
Le infezioni emergenti
Le nuove tecniche di biologia molecolare
Il ruolo dei modificatori della risposta immune nella terapia dei
condilomi e dell’herpes
• Management delle infezioni virali e batteriche
• MST e HIV
• Focus on: Novità dal fronte dei vaccini per le MST
• Uretriti, vaginiti e vaginosi
• Determinanti di rischio della popolazione
• Aggiornamenti sul Sarcoma di Kaposi
• Nuove frontiere nella terapia della malattia da HIV-1
• I virus oncogeni a trasmissione sessuale
• MST ed infertilità
• Linee guida MST nazionali ed internazionali
Istituto Dermatologico S.Gallicano
IRCCS-Roma
Chairman: Aldo Di Carlo
Comitato Scientifico: Consiglio Direttivo SIMaST
Comitato Organizzatore: Unità Operativa MST - AIDS S.Gallicano
Segreteria Scientifica: tel. 06.58543707
15
✁
SCHEDA DI ADESIONE
SIMAST
SOCIETÀ INTERDISCIPLINARE PER LO STUDIO
DELLE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI
Prof./Dott.
Chiedo di essere iscritto alla SIMAST in qualità di Socio Ordinario
.......................................................................
.......................................................................................
Istituto di appartenenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................................................................
Indirizzo
ISCRIZIONE
..........................................................................
La quota di iscrizione è di Lit. 50.000 da versare con:
A. bonifico bancario c/o Banca Popolare di Brescia,ag. 9 di via Galilei n. 112, c/c 212 intestato a SIMAST - Cod. ABI 5437 - Cod. CAB
11209
oppure con
B. assegno bancario non trasferibile intestato a SIMAST e indirizzato a SIMAST, c/o Clinica di Malattie Infettive di Brescia
.......................................................................................
Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIRMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INVIARE A: SIMAST - Clinica di Malattie Infettive e Tropicali - P.le Spedali Civili, 1 - 25125 Brescia
A proposito di MST…
CME Journal of Gynecologic Oncology.
“Management of Abnormal Smears.
Update And State of the Art”
April 2000, 92 pages
Prezzo: FF300; Euro 46
Autori: J. Monsonego, J. Patnick, R Syrjänen, M.C.Vacher-Lavenu, M. Hutchinson, C. Meijer, L. Rozendaal, R.M.
Verheijen, J.Walboomers, M. Coppleson, K. Canfell,V. Skladnev, A. Singer, K.L. Liaw, M. Schiffman, J. Cope, A.
Glass, M. Manos, M. Sherman, R. Burk, A. Hildesheim, A. Lorincz, E. Diakamanolis, G. De Palo, H. Kitchener, J.C.
Boulanger, C.Vergne,T. Freeman-Wang, P.Walher, S. Dexeus, M. Cararach, J. Surls, I. Etherington, D.M. Luesley, J.
Monagban,W. Prendiville
La rivista presenta la gestione della citologia anormale secondo i metodi di screening
convenzionali e innovativi: test per l’identificazione di HPV, citologia a base liquida, colposcopia.
Inoltre, discute il miglior trattamento e follow-up delle donne con lesioni displastiche
moderate o severe. Infine affronta un tema forse ancora poco conosciuto in ambito medico: il
counselling.
STD
STD NEWS ORGANO UFFICIALE DELLA SIMAST,
SOCIETÀ INTERDISCIPLINARE PER LO STUDIO DELLE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI
Anno 6, N. 16, dicembre 2001
Reg.Trib. di Brescia N. 15/1996
del 17/4/96
Direttore responsabile:
Sabrina Smerrieri
Coordinatore scientifico:
Giampiero Carosi
16
Comitato scientifico:
Gianpiero Carosi, Elvio Alessi,
Giuliano Zuccati, Enrico Magliano,
Sergio Cosciani-Cunico, Marco Cusini,Aldo
Di Carlo, Massimo Giuliani,
Vincenzo Gentile, Brunella Guerra, Giorgio
Palù, Francesco Starace, Mario Pieroni,
Eligio Pizzigallo, Mario Soscia, Barbara Suligoi
Redazione:
Alberto Matteelli, Mauro Boldrini,
Anna Beltrame
Editore:
Intermedia,
via Cefalonia 24, 25124 Brescia
Tel. 030.226105;Tel/Fax 030.2420472
Impaginazione:
Grafo spa
Stampa:
Officine Grafiche Staged,
San Zeno Naviglio (BS)

STD News 16

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