“ Un giorno senza un sorriso….è un giorno perso”

Al Presidente dell’Associazione
Dottor Clown Padova Onlus
Via alsazia, 3
35123
Padova
OGGETTO: Richiesta turno osservativo
Il/la Sottoscritto/a…………………………………………………., nato/a a………………………
(Pr……), il ……………………., residente a……………………………………………………….
(Pr…..) in via…………………………………………………………………………………………,
n.°……….., email……………………………………………………………………………………,
cellulare………………..………………………....,
CHIEDE
di poter svolgere un turno osservativo presso i reparti di …………………………
dell’Ospedale di …………………….. il giorno……………………………………, dalle
ore……..alle ore…….. insieme ai volontari dell’Associazione Dottor Clown Padova Onlus
(d’ora in poi Associazione).
Il/la sottoscritto/a……………………………………………………….. s’impegna a:
 rispettare le indicazioni fornite dai volontari dell’Associazione;
 non interferire con il lavoro del personale medico e paramedico;
 non interferire con lo svolgimento del servizio dei volontari dell’Associazione;
 non divulgare a terzi le informazioni raccolte durante lo svolgimento del servizio
inerenti la struttura Ospedaliera, lo stato di salute dei pazienti e dei loro
accompagnatori;
 non divulgare a terzi le informazioni raccolte durante il “diario di sbordo” svolto dai
volontari dell’Associazione;
 non scattare fotografie o riprendere immagini video del personale medico e
paramedico, dei pazienti e dei loro accompagnatori;
“ Un giorno senza un sorriso….è un giorno perso”
CF 92181500288 – CAP 35100 – Via Alsazia n.3 Padova – Tel. 348.92.92.330 – 348.62.77.123 – Segreteria Telefonica 049.8700961
-------------------------------------------- www.dottorclownpadova.org – [email protected] ---------------------------Iscrizione Registro Ass. Volontariato Comune Padova n. 1852 Iscrizione Registro Ass. Volontariato Regione Veneto PD0708
Presidente Dario Gallazzi; Vice-Presidente Federico Ravarotto; Consiglieri: Barbara Greggio, Michela Baldin, Marco Del
Favero.
 non scattare fotografie o riprendere immagini video dei volontari dell’Associazione
durante lo svolgimento del servizio;
Il/la Sottoscritto/a……………………………………………..dichiara di conoscere il
regolamento dell’Azienda Ospedaliera di Padova e lo Statuto dell’Associazione
(www.dottorclownpadova.org) e allega alla presente domanda:
 Copia del documento d’identità valido.
Il/la Sottoscritto/a esonera espressamente l'Associazione Dottor Clown Padova, il suo
legale rappresentante e i volontari che lo hanno accompagnato durante il turno
osservativo, da ogni responsabilità e, a qualsiasi titolo, da eventuali danni fisici e/o
materiali che possa arrecare a terzi soggetti e/o che possa subire da terzi soggetti.
……………………., lì………………..
“ Un giorno senza un sorriso….è un giorno perso”
CF 92181500288 – CAP 35100 – Via Alsazia n.3 Padova – Tel. 348.92.92.330 – 348.62.77.123 – Segreteria Telefonica 049.8700961
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Presidente Dario Gallazzi; Vice-Presidente Federico Ravarotto; Consiglieri: Barbara Greggio, Michela Baldin, Marco Del
Favero.
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riferimento sempre nell’ambito delle finalità previste dal presente modulo.
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Responsabile del trattamento dati è il legale rappresentante.
I dati non saranno oggetto di diffusione.
In ogni momento il Richiedente potrà esercitare i propri diritti nei confronti del Titolare del
trattamento ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. N. 196/2003.
……………………., lì………………..
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