20. BRUNI, PERUZZI - Bollettino Emilia

Modena 27 Marzo 2010
Contraccezione in puerperio
Prof. Vincenzina Bruni
Dott. Elena Peruzzi
Contraccezione in puerperio
È un problema di salute pubblica di rilevanza globale
Più di 100 milioni di donne all’anno affrontano il problema di iniziare o
riprendere una terapia contraccettiva
Tsui 1997
Puerperio
Periodo di tempo necessario
all’apparato genitale femminile per
riprendere la sua normale
funzionalità dopo il parto.
Lo si comprende normalmente tra
le due ore dopo il parto e la
ricomparsa del ciclo mestruale
Problematiche:
• Ovulazione/non ovulazione
• Allattamento: si o no?
• Rischio trombotico
Ritorno alla fertilità
John Guillebaud “Questions on contraception” 2004
È il processo durante il quale vari
tentativi di crescita follicolare e
ovulazioni fallite precedono
l’ovulazione reale
Spesso la prima ovulazione precede
la prima mestruazione
• Le modificazioni del muco cervicale non sono sempre sufficienti per
distinguere falsi allarmi dalla prima vera ovulazione: possibilità di
cominciare l’uso di contraccettivi dai primi segni di modificazione del
muco cervicale
• Altri segni di ovulazione: cambiamenti della cervice come riduzione
consistenza, apertura dell’OUE nei giorni precedenti l’ovulazione.
Durata amenorrea e ripresa fertilità molto variabili da donna a donna
Intervallo tra parto e ripresa dell’ovulazione
dipende da:
IPPF Med. Bull. 1987
• Durata allattamento
• Frequenza e durata poppate
• Tipo di allattamento
• Variazioni biologiche individuali
• Nutrizione
• Fattori socio-economici
• Etnia
• Fattori culturali
Esclusivo: unica fonte di alimentazione
Mediante biberon: latte materno
Prevalente: piccole quantità di liquidi
Artificiale: solo latte artificiale
Complementare: latte materno a
complemento di altri alimenti, ad età
adeguata (svezzamento) o prima di 6 mesi
Allattamento esclusivo e
LAM (Lactational Amenorrhoea)
Allattamento al seno: Pubblicazione ufficiale WHO/UNICEF, 1993
Contraccettivo naturale
altamente efficace
Contraccezione in puerperio
LAM “ lactational amenorrhoea method”
allattamento esclusivo
Metodi non ormonali : possono essere usati subito dopo
Il parto
Metodi ormonali con solo progestinico :
uso dopo 6 settimane dal parto
Metodi ormonali con estro- progestinici :
uso dopo 6 mesi dal parto in chi allatta
valutare rapporto individuale costi-benefici
Lactational Amenorrhoea Method (LAM)
Forma di “contraccezione temporanea” se:
• Tempo dal parto ≤ 6 mesi
• prima mestruazione non ancora avvenuta
OVULAZIONE IMPROBABILE
BASSO RISCHIO DI GRAVIDANZA
Diaz, 1993
Kennedy, 2007
LAM: PROTEZIONE
CONTRACCETTIVA > 98%
•
•
•
•
almeno 6 poppate al giorno
durata allattamento almeno 60 min al giorno
massimo 1 supplemento al giorno
allattamento notturno (> produzione di PRL è notturna )
Short, 1993
Allattamento
esclusivo a richiesta
WHO 1993
Rischio di ovulazione aumenta con l’aumentare del tempo trascorso dal parto
Efficace protezione contraccettiva mantenuta fino a 9 settimane post-partum
Raccomandare ulteriore metodo contraccettivo se desiderato rischio zero
Wyss and Maroni, 1993
LAM
“Consensus Statement on LAM” Bellagio, Italy, 1988
La Leche League, 2003
?
Bambino < 6 mesi
SI
Amenorrea
(nessuna perdita
ematica vaginale dopo
56 giorni dal parto)
?
SI
?
Allattamento completo
o quasi completo
SI
NO
NO
NO
AUMENTO DEL RISCHIO
DI GRAVIDANZA
Necessità uso di ulteriore
metodo contraccettivo
Continuare allattamento
per la salute del bambino
RISCHIO DI GRAVIDANZA: 2%
“se in tutto il mondo si cessasse l’ allattamento al seno, ci sarebbe un
incremento delle nascite del 20-30% in un anno” Labbok 1995
Linee guida contraccezione
WHO 2009
Ovulazione e ciclo
Donne che non allattano
% donne
che hanno
ovulato
% donne che
hanno
mestruato
Dopo 1 mese
e mezzo
15 %
40 %
Dopo 3 mesi
40 %
65 %
Dopo 6 mesi
75 %
90 %
Donne che allattano
% donne
che hanno
ovulato
% donne che
hanno
mestruato
Dopo 1 mese
e mezzo
5%
15 %
Dopo 3 mesi
25 %
45 %
Dopo 6 mesi
65 %
85 %
allattamento completo e
poppate frequenti
Serfaty D, “La contraccezione” 2001
Allattamento al seno:
Pubblicazione ufficiale
WHO/UNICEF, 1993
Patogenesi della LAM
Estrogeno
Progesterone
inibisce
All’ espletamento del parto:
caduta livelli ematici
estrogeni e progesterone
stimola
Prolattina:
Max concentrazione
plasmatica a 30’ dalla poppata
inibisce
Suzione
capezzolo
OVULAZIONE
Patogenesi della LAM: correlati endocrini
(Velasquez et al 2006, Valdes et al 2007)
• Livelli di gonadotropine normali o
appena elevati (ma con isoforme di
FSH biologicamente meno attive)
• Aumento di numero e dimensioni
dei follicoli ovarici (ovaio
multifollicolare) con ridotta
produzione di estradiolo e inibina
Patogenesi della LAM: correlati metabolici
Disponibilità energetica materna
come determinante del recupero
della funzione ovarica
monitoraggio del peptide C in
donne che allattano:
• bassa produzione iniziale
• incremento progressivo
• breve periodo di
iperinsulinemia prima di
mestruazione (insieme a lieve
incremento di peso)
(Valeggia et al 2009)
Contraccezione in puerperio
LAM “ lactational amenorrhoea method”
allattamento esclusivo
Metodi non ormonali : possono essere usati subito
dopo Il parto
Metodi ormonali con solo progestinico :
uso dopo 6-8 settimane dal parto
Metodi ormonali con estro- progestinici :
uso dopo 6 mesi dal parto
Valutare rapporto individuale costi-benefici
La contraccezione durante l’allattamento:
proposte contraccettive
Diaz, Croxatto, 1993
Metodi non ormonali
o Astinenza temporanea:
donne che allattano riconoscono meno facilmente i
segni e sintomi del loro periodo fertile rispetto a
donne che non allattano
perchè la temperatura basale è variabile
esistono maggiori modificazioni del muco
cervicale estrogeno indotte
o Condom:
non interferisce con l’allattamento;
variabile compliance
Metodi non ormonali
o Sterilizzazione chirurgica:
tecnica semplice e sicura;
non effetti su allattamento;
non necessita di ulteriori protezioni
irreversibile
o Dispositivi intrauterini:
-Metodo contraccettivo sicuro
-Lungo termine
IUS-LNG
IUD-Cu
Linee guida WHO 2009
POSTPARTUM:
Donne che allattano o
no e donne che hanno
subito taglio cesareo
Cu-IUD
LNG-IUD
LNG IUD
POST-PARTUM:
preoccupazione che il
neonato possa essere a
rischio di esposizione a
ormoni steroidei con
LNG-IUD durante le
prime 4 sett postpartum analogamente
all’uso di Progestinici
orali
Inserimento immediato post-partum o post cesareo:
minori tassi di espulsione
non maggiori complicanze
Uso di IUD nel puerperio
Trial prospettico randomizzato controllato
LNG-20 µg IUS
vs
Cu T380A IUD
(163 donne)
(157 donne)
Inserzione IUD 6-8 sett post-partum
No gravidanze in entrambi i gruppi
Non significative differenze tra i due gruppi per:
• performance allattamento
• crescita del bambino
• sviluppo del bambino
(Shaamash et al, 2005)
IUD e produzione di latte
(Shaamash et al, 2005)
L’incremento di peso del neonato è un importante indice della qualità del
latte:
entrambi i tipi di IUD non apportano effetti negativi sulla quantità
e qualità del latte e, di conseguenza, sul guadagno di peso nel bambino
90° perc.
Peso (grammi)
50° perc.
10° perc.
Cu-IUD
LNG-IUD
Età neonato (mesi)
Curva di crescita di neonati allattati
da madri con Cu-IUD o con LNGIUD in confronto alla normale
popolazione nel primo anno di vita
Contraccezione in puerperio
LAM “ lactational amenorrhoea method”
allattamento esclusivo
Metodi non ormonali : possono essere usati subito
dopo Il parto
Metodi ormonali con solo progestinico :
uso dopo 6-8 settimane dal parto
Metodi ormonali con estro- progestinici :
uso dopo 6 mesi dal parto
Valutare rapporto individuale costi-benefici
Diaz, Croxatto, 1993
Metodi ormonali
Metodi con solo progestinico:
- POPs
- iniettabili (MPA depot)
- impiantabili (Norplant® Implanon ® )
- anelli vaginali al progesterone
non effetto negativo sull’allattamento, sulla crescita del neonato nè sul suo sviluppo
Buona opzione quando i metodi non ormonali sono controindicati o non accettati
Per evitare trasferimento di piccole quantità di steroidi al bambino è raccomandato
assumerli dopo 6 settimane dal parto
POP e produzione latte
Quantità di latte (volume di latte nelle 24 ore)
Studio aperto non randomizzato; 83 donne in allattamento
DSG 75 mcg vs
ml
IUD
800
DSG 75 mcg
IUD
600
400
200
0
Baseline
Treatment
period 1
Treatment
period 4
(Bjarnadottir RI, et al. 2001)
POP e produzione latte: qualità del latte
Contenuto in
lattosio
Contenuto proteico
(Bjarnadottir et al 2001)
Contenuto in
trigliceridi
Effetti sull’allattamento: crescita del neonato
Lunghezza (cm)
Peso (kg)
Circonf cranica (cm)
Treatment
periods
(Bjarnadottir et al. 2001)
Linee guida WHO 2009
Contraccettivi con solo progestinico
• Pillola con solo progestinico (POP)
• Depot medrossiprogesterone acetato (DMPA) o Noretisterone enantate (NET-EN)
• Impianti al LNG (Norplant) o ETG (Implanon)
Allattamento
Post-partum non
allattamento
POP
DMPA/
NET-EN
LNG/ETG
Linee guida WHO 2009
Gli studi disponibili non sono adeguatamente disegnati per escludere che
esistano delle ripercussioni serie o lievi a lungo termine dell’esposizione al
progestinico in neonati di età inferiore alle 6 settimane.
Dati di sperimentazione animale suggeriscono un effetto del
progesterone sullo sviluppo cerebrale.
Scheda tecnica Cerazette
Piccole quantita' di etonogestrel vengono escrete nel latte materno
Di conseguenza, possono essere ingeriti dal bambino 0.01-0.05 µg di
etonogestrel per kg/die (su una presunta ingestione di latte di 150 ml/k g/die)
Limitati dati di follow-up a lungo termine sono disponibili sui bambini le cui
madri hanno cominciato l'utilizzo del farmaco dalla quarta all'ottava settimana
post-partum. Questi bambini sono stati allattati al seno per 7 mesi e seguiti fino
all'eta' di 1.5 anni (n=32) o fino all'eta‘ di 2.5 anni (n=14). La valutazione della
crescita e dello sviluppo fisico e psicomotorio non ha indicato alcuna differenza
in confronto a lattanti le cui madri hanno utilizzato uno IUD con rame.
Metodi ormonali con estro-progestinici :
uso dopo 6 mesi dal parto
valutare rapporto individuale costi-benefici
“Summary of Contraindications to oral
contraceptives”
Knijff and Grimes, 2000
Puerperio e rischio tromboembolico
Postpartum : aumentato rischio di TEV soprattutto durante le prime 2
settimane, per persistenza di modificazioni della bilancia
emostatica in senso pro-coagulativo.
Fattori
Anti-coagulanti
Fattori
Pro-coagulanti
Il tempo di normalizzazione dell’emostasi rimane oggetto di dibattito:
vari Autori sono dell’opinione che l’emostasi si regolarizzi dopo circa 4-6
settimane dal parto
(Guillebaud 1991; Hellgren 1996; Salonen Ros 2001)
Fattori di rischio tromboembolico e loro peso in relazione al post-partum
OR vs controlli
Età materna > 40 anni
Preeclampsia
Taglio cesareo
Familiarità per TEV ( parenti primo grado < 60 aa)
Anamnesi di TEV
BMI > 28
Immobilizzazione
Abruptio placentare
Lindqvist et al, 2008
2.5
11.6
6.8
2.9
17
13.3
/
16.6
Non presente l’allattamento tra i
fattori di rischio tromboembolico
nel post-partum
Metodi ormonali
Estroprogestinici orali
Diaz, Croxatto, 1993
Contraccettivi ormonali contenenti estrogeni:
Effetti negativi:
• influenza negativa sulla qualità e quantità del latte
• possibile passaggio degli ormoni al bambino
• effetti su crescita e sviluppo del bambino
Effetti positivi:
• familiarità con il metodo
• efficacia
• sicurezza
• reversibilità
• eccellente controllo del ciclo
• riduzione dismenorrea
• riduzione giorni di sanguinamento
Passaggio steroidi nel latte 1-2%;
di questi passano nel lattante :
0.2% di estrogeni
0.1% di progestinici
Ancora oggetto di dibattito
Gli estro-progestinici sono comunque considerati compatibili con l'allattamento
dall'American Academy of Pediatrics
Cochrane review
WHO trial: COC vs POP
Miller 1970 Semm 1966: COC vs Placebo
Velazquez 1976: POP vs Placebo
Were 1997: Timing inizio POP
5 studi randomizzati controllati
Partecipanti: donne di ogni età o parità con desiderio di contraccezione
Outcomes:
quantità di latte
analisi biochimica del latte
crescita del neonato
efficacia del metodo contraccettivo durante l’allattamento
timing dell’inizio della contraccezione ed effetti sull’allattamento
intervallo tra nascite
Evidenze insufficienti per fornire raccomandazioni pratiche sull’uso di
COC in allattamento e su ripercussioni relative a produzione latte
Non documentati effetti avversi dell’uso di COC sulla crescita del neonato
(Truitt et al, 2003)
Estro-progestinici e allattamento
Gli estro-progestinici sono considerati di terza scelta
per le madri che allattano,
perché gli estrogeni riducono la produzione di latte e la durata
dell'allattamento; questo effetto può risultare meno accentuato
utilizzando i preparati a più basso dosaggio.
(Truitt et al , 2003)
Per donne che allattano: attendere 6 mesi dopo il parto per
iniziare COC ( inizio svezzamento)
Linee guida WHO 2009
Allattamento
Non in allattamento
COC
Cerotto
Anello
Iniettabili
Contraccezione di emergenza in puerperio
Linee guida WHO 2009
Contraccezione di emergenza con LNG
Allattamento
Per evitare il periodo di massima escrezione nel latte
l’allattamento deve essere interrotto per almeno le 8 ore ma
non oltre le 24 dall’assunzione (Gainer et al 2007)
L’educazione alla contraccezione nel post-partum
aumenta l’uso di metodi contraccetivi e
diminuisce le gravidanze indesiderate
Short-term counseling vs counseling intensivo in puerperio
Non risultati significativi ma efficacia meno sorprendente del
counseling a lungo termine
Vista la crescente evidenza di efficacia della Lactational
Amenorrhea, ci dovrebbero essere maggiori interventi
nell’incoraggiare l’allattamento al seno
Lopez et al , 2010
Grazie dell’ attenzione …. ….