CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO

IL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA
PROSTATICO IN FASE INIZIALE:
OSSERVAZIONE , CHIRURGIA O
RADIOTERAPIA?
Paolo Antognoni,* Alberto Mario Marconi**
*S.C.
RADIOTERAPIA, **S.C. UROLOGIA
Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi
VARESE
CARCINOMA PROSTATICO IN FASE INIZIALE
(BASSO RISCHIO):
UN PARADIGMA DI COLLABORAZIONE
INTERDISCIPLINARE IN RADIOTERAPIA
ONCOLOGICA
Paolo Antognoni
Direttore S.C. Radioterapia, Azienda Ospedaliera
Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi
VARESE
L’Autore dichiara di non avere alcun conflitto di interesse in merito agli argomenti trattati in questa presentazione
LE CLASSI DI RISCHIO NEL
CARCINOMA PROSTATICO:
Che cosa sono? A che cosa servono?
• Classificazioni che consentono di formulare la
prognosi generale dei pazienti affetti da
carcinoma prostatico
• Permettono una stratificazione dei pazienti in
sottogruppi con prognosi differente
Guidano la terapia
The choice of local therapy and risk groups
Prostate cancer. In: National Comprehensive Cancer network
Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1.2007.
Jenkinstown, PA: National Comprehensive Cancer Network,
March 2007. Available from: http://www.nccn.org/professionals/
physician_gls/default.asp.
JAMA, September 16, 1998—Vol 280, No. 11
J Clin Oncol 27:4300-4305. © 2009
Several risk group definitions & nomograms
are widely used for the choice of local therapy
in the individual patient.
Comorbidities and age play also a role.
New genetic markers using DNA microarray
analysis are under investigation.
CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO:
CHE COSA SIGNIFICA?
Understanding Prostate Cancer Risk Groups
What Is a Risk Group?
Multiple studies have indicated that patients with slightly different
characteristics can be organized into groups that have similar
outcomess.
For example a Low Risk patient with a T1c, Gleason Score 6 cancer and
a PSA of 5 will behave very similarly to a patient with a T2a, Gleason
Score 6 and PSA of 8.
By grouping patients with similar results, large numbers of patients can
be analyzed for the results of a treatment.
By grouping these patients, we are able to compare the success of any
treatment regimen.
CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO:
CHE COSA SIGNIFICA?
Why Evaluate by Risk Groups Instead of Just Stage?
The standard cancer staging system (TNM) does not take into account the influence
of PSA or Gleason Score on prognosis.
Both the PSA blood test and Gleason Score are also strongly predictive of response
to treatment.
Risk group classifications take into account the three most important
predictors; the digital rectal exam (clinical T stage), the pre-treatment PSA
and the biopsy Gleason Score.
Risk groups allow one to separate patients into similar groups with the same
prognosis in order to compare results of one treatment to another.
CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO:
CHE COSA SIGNIFICA?
CARCINOMA DELLA
PROSTATA A BASSO RISCHIO:
CHE COSA SIGNIFICA?
CARCINOMA DELLA
PROSTATA A BASSO RISCHIO:
CHE COSA COMPORTA?
CARCINOMA DELLA PROSTATA A
BASSO RISCHIO:
CHE COSA COMPORTA NEL
SINGOLO PAZIENTE?
RISCHIO DI PROGRESSIONE DI MALATTIA NEI
TUMORI DELLA PROSTATA DEFINITI “A BASSO
RISCHIO” NON TRATTATI (Gleason score ≤6; PSA <10
ng/mL) in rapporto allo stadio TNM
T1a: progressione a 5 anni = 5%; a 10-13 anni=50%
T1b: progressione a 5 anni = >50%
T1c: 84% diventano clinicamente rilevanti
T2a: progressione a 5 anni = 35-55%
CARCINOMA DELLA PROSTATA A
BASSO RISCHIO:
CHE COSA COMPORTA NEL
SINGOLO PAZIENTE?
Il rischio di progressione di malattia nei
tumori della prostata definiti “a basso
rischio” (T1-T2a, Gleason score ≤6; PSA
<10 ng/mL) non trattati è REALE se
l’attesa di vita è di almeno 10-15 anni.
CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO:
IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE (LINEE GUIDA)
CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO:
IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE (LINEE GUIDA)
“Very Low” Risk: quando proponiamo RT?
CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO:
IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE (LINEE GUIDA)
“Low” Risk: quando proponiamo RT?
CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO:
IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE
LA RADIOTERAPIA NEL CARCINOMA
PROSTATICO A BASSO RISCHIO?
LOW RISK: 80% of pts will do well with
any treatment!
Non esiste la terapia
migliore, ma ciascuna
terapia proposta deve
essere adattata alle
esigenze del singolo
paziente: NECESSITA’
DEL COUNSELING
MULTIDISCIPLINARE!
CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO:
QUALE TIPO DI RADIOTERAPIA?
BRACHITERAPIA: Tecniche
LDR/HDR: CAREFUL PATIENT SELECTION
BRACHITERAPIA:
Criteri di selezione del PZ
Technical feasibility: prostate volume < 50-60 cc
No interference with pubic arc
Functional index (uroflowmetry, IPSS)
“RISULTATI OTTIMALI SOLO IN PAZIENTI
ACCURATAMENTE SELEZIONATI!”
no recent TURP / TUIP
BRACHITERAPIA: Indicazioni
BRACHITERAPIA:
Elevata conformazione della distribuzione di dose
BRACHITERAPIA
Risultati LDR
(Reviews sistematiche)
LDR Brachytherapy for LowLow-risk PC: 10-yr bNED = 87%-94%
BRACHITERAPIA
Risultati HDR
(Reviews sistematiche)
BRACHITERAPIA: Tossicità
Ottimo profilo di tossicita’ e qualità di vita: HDR anche meglio di LDR
(Reviews sistematiche)
BRACHITERAPIA
Risultati (LDR/HDR)
(Linee Guida AIOM)
• In linea generale la Brachiterapia si pone come
alternativa terapeutica al trattamento chirurgico del
tumore prostatico localizzato a basso rischio (Livello
di Evidenza-Grado di raccomandazione:3D)
• Periodo libero da progressione biochimica di malattia a 5
anni (5-yr FFBP/bNED): 70-82% (TUTTI GLI STADI!)
• Risultati simili a quelli di Chirurgia ed RT esterna
• Tutti studi monoistituzionali retrospettivi
• Assenza di studi randomizzati che dimostrino una
differenza nel controllo locale tra BRT, CHIR ed RTE
• Studio ACOSOG-Z007 chiuso nel 2009 per mancanza
di accrual
BRACHITERAPIA: Tossicità
(Linee Guida AIOM)
• Effetti collaterali più importanti della BRT a livello di uretra
prostatica e bulbo penieno
• Incidenza di sintomi irritativi ostruttivi elevata nei primi 6
mesi dall’impianto (cateterizzazione temporanea: 5-30%)
• Stenosi uretrale tardiva: 5-7%
• Deficit erettile dopo 3-6 anni: 50% (> con età e dose al
bulbo)
• Studio ACOSOG-Z007: BRT meglio di CHIR a 5 anni per
funzione erettile ed urinaria
RADIOTERAPIA ESTERNA
Moderne Tecnologie di “Delivery”
RADIOTERAPIA ESTERNA CON MACCHINE DI ULTIMA
GENERAZIONE (Tomotherapy)
Distribuzioni di dose altamente conformate di tipo “brachiterapico”
RADIOTERAPIA ESTERNA NEL CARCINOMA
PROSTATICO A BASSO RISCHIO: Risultati
D’Amico et al,JAMA. 1998;280:969-974…
Low-risk patients had estimates of 5-year PSA
outcome after treatment with RP, RT, or implant
with or without neoadjuvant androgen deprivation
that were not statistically different.
Studio
retrospettivo
su 1872 uomini
(1989-1997)
trattati con 3DCRT e dosi tot.
di 66-70 Gy
RADIOTERAPIA ESTERNA NEL CARCINOMA
PROSTATICO A BASSO RISCHIO: Risultati
… e nel 2014?
RT ESTERNA
(EBRT)
While it appears on the
graphs that Brachytherapy
does the best overall, it is
apparent that most
patients can do well
with any treatment.
Therefore, for cancer
control purposes, we
advise most patients that
they cannot make a bad
decision.
RADIOTERAPIA ESTERNA NEL CARCINOMA
PROSTATICO A BASSO RISCHIO: Risultati
RUOLO
ANCORA NON
DEFINITO
DELLA DOSEESCALATION
(>70 Gy) NEL
BASSO
RISCHIO
RADIOTERAPIA ESTERNA : Tossicità
ACUTA
TOSSICITA’ RTE
{ Proctite acuta
Cistite acuta
Cistite cronica
TARDIVA
{
Proctite cronica
Incontinenza fecale
Stenosi uretrale
Disfunzione erettile
La 3D-CRT, oggi impiegata di routine in tutti i Centri di Radioterapia, riduce
significativamente il tasso di complicanze acute, rispetto alla precedente RT 2D,
anche nei pazienti trattati con dosi tot. >70 Gy.
TOX ACUTA RTOG (≤70 Gy) gastroenterica: G2=8-10%, G3=2%
TOX ACUTA RTOG (≤70 Gy) urogenitale: G2=15-18%, G3=2-3%
RADIOTERAPIA ESTERNA : Tossicità
Tossicità acuta dopo 3D-CRT “dose escalation”
(72 Gy
78 Gy)
• Gastroenterica: G2=18-20%, G3=8-10%
• Genitourinaria: G2=10-20%, G3=5-7%
Con tecnica IMRT ed ipofrazionamento moderato (2.7
Gy/fraz. – 70.2 Gy in 28 frazioni) la tossicità acuta è
risultata sovrapponibile al frazionamento standard (2 Gy
– 76 Gy in 38 frazioni) [Studio randomizzato Fox Chase
Cancer Center; Pollack A. et al, IJROBP 2006, 64:518-526]
RADIOTERAPIA ESTERNA : Tossicità
Tossicità tardiva (≥6 mesi post 3D-CRT dose
escalation >70 Gy):
GE(retto): ≥G2=6-17%
GU: ≥G2=10% (4-13%)
Stenosi uretrale=1.5% (4% dopo TURP)
Tossicità tardiva dopo IMRT dose escalation
≤81 Gy:
- TOX rettale
GE: G2=1.5-3%, G3=1%
IMRT
+ TOX vescicale
GU: G2=11%, G3=5%
DE:15% a 20 mesi, 47% a 60 mesi
RADIOTERAPIA ESTERNA :
Tossicità ridotta con IMRT e PBRT
Rischio di tossicità GE
e GU moderata e
severa: aumenta
sempre con la dose.
IMRT e PBRT
(Protonterapia):ridotta
tossicità GE anche con
dose-escalation
rispetto a 3D-CRT
Our meta-analysis of randomized trials, using a uniform toxicity scale, indicates
that late toxicity rates increase with RT dose.
Published series in which dose escalated RT is delivered using IMRT or PBRT
have relatively short follow up but report lower late GI toxicity rates than those
employing 3D-CRT to deliver similar doses.
This analysis supports the role of IMRT or PBRT for the safe delivery of
dose escalated RT, and these observations should be further evaluated
through prospective studies.
RADIOTERAPIA ESTERNA: Tossicità
TOSSICITA’ TARDIVA (LENT-SOMA) CON 3D-CRT / IMRT
RADIOTERAPIA DEL CARCINOMA PROSTATICO:
BASI RADIOBIOLOGICHE DELL’IPOFRAZIONAMENTO
Rev Urol. 2013;15(3):113-117
IPOFRAZIONAMENTO ANCHE NEL BASSO RISCHIO?
Rev Urol. 2013;15(3):113-117
RUOLO DELL’IPOFRAZIONAMENTO NELLA RT DEL
CARCINOMA PROSTATICO
RADIOTERAPIA DEL CARCINOMA PROSTATICO:
SBRT “ABLATIVA” (IPOFRAZIONAMENTO SPINTO) NEL
BASSO RISCHIO?...
…PER ORA preferibilmente IN CLINICAL TRIALS!
RUOLO DELL’IPOFRAZIONAMENTO NELLA RT DEL
CARCINOMA PROSTATICO: NCCN Guidelines 2015
SBRT ABLATIVA NEL BASSO RISCHIO:
…UN TRATTAMENTO FATTIBILE!
41 consecutive patients. Prescribed dose was 35-36.25 Gy in five
fractions with Cyberknife. No patient received hormone therapy.
5-year bDFS (bNED): 92.7%
No Grade 4 toxicity
SBRT ABLATIVA NEL BASSO RISCHIO: RTOG 0938
PRIMARY OBJECTIVE:
To demonstrate that 1-year health-related quality of life (HRQOL) for at
least one hypofractionated arm is not significantly lower than baseline
as measured by the Bowel and Urinary domains of the Expanded
Prostate Cancer Index Composite (EPIC) instrument
CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO:
IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE (STUDI CLINICI RANDOMIZZATI)
RADIOTERAPIA…O ALTRI TRATTAMENTI?...
CONCLUSIONI (PROVVISORIE):
RUOLO E PROBLEMATICHE DELLA
MULTIDISCIPLINARIETA’
ASTRO
2013
1. Invest in reducing clinical uncertainties
LA TERAPIA DEL CARCINOMA PROSTATICO A BASSO RISCHIO:
UNA DECISIONE CONDIVISA IN AMBITO INTERDISCIPLINARE!
PCM:
0% at 10yr
Spratt et al, IJROBP 2012
Lancet Oncology 2012
Is it really a certainty
that we should deliver Radiation to all patients with
very low and low risk prostate cancer?
LA TERAPIA DEL CARCINOMA PROSTATICO A BASSO RISCHIO:
UNA DECISIONE CONDIVISA IN AMBITO INTERDISCIPLINARE...
…E
SENZA FRETTA!