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Scuola di
Scienze della Salute Umana
Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche
e Ostetriche
PRESENTE E FUTURO DELLE CURE PRIMARIE:
UNO STUDIO ECOLOGICO NELL’AREA
METROPOLITANA FIORENTINA
Relatore
Prof. Enrico Lumini
Correlatore
Prof. Paolo Zoppi
Candidato
Elisa Galanti
Anno Accademico 2013/2014
Indice
Introduzione .................................................................................................................................. 5
CAPITOLO I……………………………………………………………………………………………………………………………….7
IL SISTEMA DELLE CURE PRIMARIE………………………………………………….………………………………………..7
1.1 L’EVOLUZIONE DELLE CURE PRIMARIE IN TOSCANA .................................................. 9
1.2 LA SANITA' D'INIZIATIVA ……………………….……………………………………………………………………..11
1.3 LE DIFFERENZE TRA IL SISTEMA OSPEDALIERO E IL SISTEMA DELLE CURE PRIMARIE ...... 15
1.4 L’INTEGRAZIONE DEI DUE SISTEMI ................................................................................... 16
CAPITOLO II…………………………………………………………………………………………....................................23
I MODELLI ORGANIZZATIVI……………………………………………………………………………………………………..23
2.1 LE MALATTIE CRONICHE NEL MONDO .............................................................................. 23
2.2 I MODELLI ORGANIZZATIVI PER LE CURE PRIMARIE ......................................................... 24
2.3 GRUPPI DI CURE PRIMARIE NEL MONDO.......................................................................... 27
GERMANIA .......................................................................................................................... 28
PAESI BASSI ......................................................................................................................... 29
FRANCIA .............................................................................................................................. 29
REGNO UNITO ..................................................................................................................... 29
SVEZIA E FINLANDIA ............................................................................................................ 31
CANADA, QUEBEC ED ONTARIO .......................................................................................... 32
SPAGNA ............................................................................................................................... 32
2.4 CONSIDERAZIONI .............................................................................................................. 33
2.5 LE MALATTIE CRONICHE IN TOSCANA............................................................................... 34
2.6 IL CHRONIC CARE MODEL ................................................................................................. 34
2.7 L’EXPANDED CHRONIC CARE MODEL IN TOSCANA........................................................... 37
CAPITOLO III……………………………………………………………………………………………………………………………39
ANALISI DEL TERRITORIO FIORENTINO……………………………………………………………………………………39
3.1 I QUARTIERI FIORENTINI ................................................................................................... 39
QUARTIERE 1 - IL CENTRO STORICO .................................................................................... 40
QUARTIERE 2 – CAMPO DI MARTE...................................................................................... 41
QUARTIERE 3 – GAVINANA-GALLUZZO ............................................................................... 43
QUARTIERE 4- ISOLOTTO-LEGNAIA ..................................................................................... 44
QUARTIERE 5 – RIFREDI....................................................................................................... 46
3.2 ANALISI STRATIFICATA DEL TERRITORIO FIORENTINO...................................................... 48
3.3 STUDIO DELLA CITTA’ ANNO 2013 .................................................................................... 50
ANALISI STRATIFICATA DELLA POPOLAZIONE STRANIERA ANNO 2013 .............................. 51
MOVIMENTI ANAGRAFICI ANNO 2013 ............................................................................... 51
1
ANALISI DELLA POPOLAZIONE I° SEMESTRE 2014............................................................... 52
STRATIFICAZIONE DELLA POPOLAZIONE STRANIERA I° SEMESTRE 2014............................ 52
NUMERO DI COMPONENTI PER QUARTIERE ...................................................................... 56
INDICE DI VECCHIAIA DI DIPENDENZA E DI RICAMBIO ....................................................... 58
3.4 COMUNE DI FIRENZE: SPESA PER ASSISTENZA ................................................................. 65
3.5 LA POPOLAZIONE DI FIRENZE AL 2025 .............................................................................. 65
3.6 ANALISI DEI BISOGNI ......................................................................................................... 69
3.7 MAPPATURA DEI PRESIDI TERRITORIALI FIRENZE ............................................................. 71
CAPITOLO IV…………………………………………………………………………………………………………………………..74
ANALISI DELLA LETTERATURA: PROTOCOLLO DI RICERCA……………………………………………………….74
4.1 BACKGROUND ................................................................................................................... 73
4.2 INQUADRAMENTO DEL PROBLEMA .................................................................................. 77
4.3 DISEGNO DI STUDIO .......................................................................................................... 80
VARIABILI CONSIDERATE NELLO STUDIO ............................................................................ 81
4.4 OBIETTIVI ........................................................................................................................... 82
OBIETTIVI PRIMARI .............................................................................................................. 82
OBIETTIVI SECONDARI ......................................................................................................... 82
4.5 MATERIALI E METODI ........................................................................................................ 83
STRUMENTI ......................................................................................................................... 83
TEMPISTICA ......................................................................................................................... 84
DIAGRAMMA DI GANTT: SVILUPPO DEL CALENDARIO DEL PROGETTO ............................. 85
OUTCOME MISURATI .......................................................................................................... 86
INDICATORI ......................................................................................................................... 86
DURATA ............................................................................................................................... 86
SETTING ............................................................................................................................... 86
POPOLAZIONE ..................................................................................................................... 87
4.6 ANALISI STATISTICA ........................................................................................................... 87
4.7 PUBBLICAZIONE DEI DATI.................................................................................................. 87
4.8 PUNTI DI FORZA E PUNTI DI DEBOLEZZA DELLO STUDIO .................................................. 88
CAPITOLO V………………………………………………………………………………………………………….…………………90
ANALISI DEI DATI……………………………………………………………………………………………..……………………..90
5.1 ANALISI PRESTAZIONI QUARTIERI 2013 ............................................................................ 89
5.2 ANALISI PRESTAZIONI DOMICILIARI STRATIFICATE 2013 .................................................. 91
5.3 ANALISI PAZIENTI E STRATIFICAZIONE LESIONI ................................................................ 93
5.4 ANALISI DEI COSTI ............................................................................................................. 98
COSTI QUARTIERE 1............................................................................................................. 98
QUARTIERE 2 ....................................................................................................................... 99
2
QUARTIERE 3 GALLUZZO ..................................................................................................... 99
QUARTIERE 3 GAVINANA .................................................................................................. 100
QUARTIERE 4 ..................................................................................................................... 100
QUARTIERE 5 MORGAGNI ................................................................................................. 101
QUARTIERE 5 LE PIAGGIE .................................................................................................. 101
5.5 ANALISI PRESTAZIONI ...................................................................................................... 103
ANALISI PRESTAZIONI QUARTIERE 1 ................................................................................. 104
PRESIDIO PIAZZATTA DALLA PICCOLA ............................................................................... 104
ANALISI PRESTAZIONI QUARTIERE 2 ................................................................................. 105
PRESIDIO D’ANNUNZIO ..................................................................................................... 105
ANALISI PRESTAZIONI CARDIOLOGIA PRESIDIO DI CAMERATA QUARTIERE 2 .................. 106
RIEPILOGO TOTALE PRESIDIO D’ANNUNZIO ..................................................................... 106
ANALISI PRESTAZIONI PRESIDIO ORSINI QUARTIERE 3 ..................................................... 108
RIEPILOGO TOTALE PRESIDIO ORSINI................................................................................ 108
QUARTIERE 4 PRESIDIO SANTA ROSA ............................................................................... 110
RIEPILOGO TOTALE PRESIDIO SANTA ROSA ...................................................................... 111
QUARTIERE 4 PRESIDIO CANOVA ...................................................................................... 112
RIEPILOGO TOTALE PRESIDIO CANOVA............................................................................. 113
ANALISI PRESTAZIONI QUARTIERE 5 PRESIDIO MORGAGNI ............................................. 114
RIEPILOGO TOTALE PRESIDIO MORGAGNI........................................................................ 115
ANALISI PRESTAZIONI PRESIDIO LE PIAGGIE QUARTIERE 5 .............................................. 116
RIEPILOGO TOTALE LE PIAGGIE ......................................................................................... 117
5.6 L’ACCESSO AI SERVIZI SANITARI SITUAZIONE NAZIONALE ............................................. 119
5.7 L’AUMENTO DELLA DOMANDA DI SERVIZI SANITARI .................................................... 120
I DETERMINANTI DELLA DOMANDA IN SANITA’ ............................................................... 122
DALLA PERCEZIONE DEL BISOGNO AL CONSUMO DI PRESTAZIONI SANITARIE ................ 123
5.8 ANALISI ACCESSI AL DEA ................................................................................................. 125
ANALISI DEGLI ACCESSI A BASSA PRIORITA’...................................................................... 126
5.9 CORRELAZIONE TASSO 1000 Ab.- TASSO STRANIERI E BASSA SCOLARITA’ .................... 128
CAPITOLO VI…………………………………………………………………………………………………………………………133
LA NUOVA PROPOSTA PER L’ASSISTENZA PRIMARIA: LE CASE DELLA SALUTE………………..…....133
6.1 LA LEGISLAZIONE ............................................................................................................. 131
6.2 ACCORDO REGIONALE N. 1231 /2012............................................................................. 132
6.3 EQUIPE TERRITORIALI..................................................................................................... 132
6.4 L’AGGRAGAZIONE FUNZIONALE TERRITORIALE (AFT) .................................................... 133
6.5 IL RUOLO DELL’AFT NELLA SANITA’ D’INIZIATIVA ........................................................... 134
6.6 UNITA’ COMPLESSE DI CURE PRIMARIE (UCCP) .............................................................. 134
3
6.7 CONTENIMENTO DELLE LISTE DI ATTESA ........................................................................ 136
6.8 PROPOSTA PER LE CURE PRIMARIE ................................................................................. 137
CONCLUSIONI ............................................................................................................................ 147
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................ 153
SITOGRAFIA ............................................................................................................................... 155
4
Introduzione
I sistemi più efficaci, efficienti ed equi si basano su un forte ruolo delle cure primarie.
Queste sono in continua e rapida evoluzione. Molti sono i fattori che stanno
modificando il rapporto fra bisogno/domanda di salute e offerta dei servizi, tra cui il
cambiamento della struttura della famiglia, l’aumento delle patologie cronico
degenerative, il potenziamento della medicina e della tecnologia.
Nell’ultimo decennio la sempre più alta prevalenza di patologie croniche, insieme ad un
progressivo invecchiamento della popolazione, hanno indotti i decisori e gli operatori
del sistema sanitario nazionale ad investire risorse ed energie nel ri-disegno
dell’assistenza territoriale.
La crisi economica, l’evoluzione della tecnologia, la crescita dei costi da una parte, le
trasformazione demografiche ed epidemiologiche dall’altra, i nuovi bisogni di salute e
l’Empowerment dei pazienti dall’altra, vanno ad incidere e contribuiscono a modificare
anche il nostro sistema sanitario.
La necessità di creare sistemi sostenibili ha messo in evidenza la rilevanza economica
della sanità non più basata esclusivamente sui saperi della medicina, volti al benessere
dell’individuo, ma attenta anche all’economicità, agli aspetti organizzativi e gestionali,
alle modalità di reperimento delle risorse, al loro utilizzo e alla definizione di criteri per
guidare le scelte strategiche.
L’inefficacia degli interventi altamente specialistici si manifesta con tutti suoi effetti e
la sua inadeguatezza di fronte ai nuovi bisogni di salute che necessitano di modalità
assistenziali diverse, più orientate alla gestione del caso piuttosto che alla risoluzione di
un specifico problema.
Al territorio quindi si demanda la gestione del processo assistenziale, attraverso un
potenziamento dei servizi e l’implementazione di percorsi per il controllo e la
stabilizzazione della patologie croniche.
Dall’analisi del profilo di salute della Regione1 rispetto ad alcune patologie croniche di
grande rilevanza emerge, che:

Oltre 150.000 pazienti sono in trattamento con farmaci antidiabetici

Circa 770.00 sono in cura con farmaci ipertensivi
1
AA.VV. Il profilo della salute e dei servizi sanitari della Toscana - Relazione sanitaria regionale 20032005. Agenzia Regionale di Sanità della Toscana. 2007.
5

Circa 55.000 anziani ultrasettantacinquenni sono affetti da scompenso cardiaco

Circa
100.000
anziani
ultrasessantacinquenni
sono
affetti
da
bronco
pneumopatia cronica ostruttiva

Ogni anno si verificano poco meno di 11.000 ictus cerebrali

Circa il 9% degli anziani ultra-sessantacinquenni sono affetti da almeno tre
patologie croniche
Occorre, anche, considerare che alcune fasce della popolazione, per condizioni sociali,
livello d’istruzione e di conoscenza dei servizi, accedono al servizio sanitario regionale
con minore tempestività ed intensità di altre, oppure vi accedono attraverso la rete
emergenza-urgenza.
E da qui nasce l’idea di orientarsi verso una studio ecologico per cercare di osservare, di
capire i bisogni della popolazione Fiorentina, di analizzare i servizi offerti dal territorio.
Lo studio contempera l’esigenza di migliorare la gestione della cronicità attraverso
un’analisi dell’attuale offerta ai diversi livelli del sistema socio sanitario per garantire
una maggiore equità e appropriatezza dei servizi, riducendo le disuguaglianze nella
salute, potenziando e valorizzando le cure primarie.
Il sistema dovrà essere rimodulato in una logica di garanzia della presa in carico del
bisogno di salute garantendo la continuità del percorso diagnostico, terapeuticoassistenziale, in linea con i principi già condivisi dalla Regione Toscana.
Lo studio presentato è di tipo osservazionale dove vengono raccolte descrizioni
dettagliate relative a variabili esistenti al fine di elaborare programmi più equi,
finalizzati al miglioramento della pratica assistenziale.
I due maggiori vantaggi di uno studio osservazionale (ecologico) sono che un gran
numero d’informazioni si possono ottenere da un ampio strato di popolazione in modo
relativamente economico e accurato, e se il nesso causale ipotizzato è ragionevole, e
confermato dalla letteratura, anche uno studio ecologico può portare a conoscenza
rilevanti, o almeno costruire un utile terreno di conoscenza per l’effettuazione di studi
più complessi e maggiormente mirati
Questo studio attraverso un’analisi della popolazione e delle sue caratteristiche cercherà
di dare una risposta in termini di percorsi creati ad hoc per il cittadino.
6
CAPITOLO I
IL SISTEMA DELLE CURE PRIMARIE
Le cure primarie sono la porta di accesso, il primo contatto delle persone, della famiglia
e della comunità con il Servizio Sanitario. Gli ambiti di attività delle cure primarie
riguardano le cure domiciliari, l’assistenza di medicina generale, l’assistenza pediatrica
e consultoriale, le prestazioni di specialistica ambulatoriale, i servizi rivolti agli anziani
e ai disabili adulti.
E’ attraverso le cure primarie che viene valutata in gran parte la corrispondenza fra
domanda e offerta dei servizi e delle prestazioni assicurate dal sistema ed è attraverso
questo incrocio che può essere valutata anche l’efficacia e l’efficienza del servizio
sanitario pubblico.
Secondo la storica dichiarazione di Alma Ata del 1978 le cure primarie possono essere
così definite:
“L’assistenza sanitaria di base è quella assistenza sanitaria essenziale, fondata su
metodi pratici e tecnologie appropriate, scientificamente valide e socialmente
accettabili, resa universalmente accessibile agli individui e alle famiglie nella
collettività, attraverso la loro piena partecipazione, a un costo che la collettività e i
paesi possono permettersi ad ogni stadio del loro sviluppo nello spirito di
responsabilità e di autodeterminazione. L'assistenza sanitaria di base fa parte
integrante sia del sistema sanitario nazionale, di cui è il perno e il punto focale, sia
dello sviluppo economico e sociale globale della collettività. E' il primo livello
attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettività entrano in contatto con il
sistema sanitario nazionale, avvicinando il più possibile l'assistenza sanitaria ai luoghi
dove le persone vivono e lavorano, e costituisce il primo elemento di un processo
continuo di protezione sanitaria. “
Anche il rapporto 2008 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità2 attesta che le cure
primarie sono necessarie per ridurre le crescenti disuguaglianze nella salute e per
rispondere alla domanda di assistenza sanitaria centrata sulla persona.
2
Van Lerberghe W. The world health report 2008: primary health care: now more than ever. World
Health Organization, 2008.
7
Sull’evoluzione delle cure primarie hanno giocato un ruolo fondamentale le
trasformazioni degli scenari epidemiologici, assistenziali ed organizzativi dagli anni
ottanta in poi.
Il cambiamento demografico della popolazione iniziato nel secondo dopoguerra
comincia ad incidere fortemente su tutti i sistemi sanitari dei paesi industrializzati,
l’invecchiamento della popolazione e il conseguente incremento delle patologie
croniche, costituiscono il nuovo scenario, che non può trovare nell’assistenza
ospedaliera la sola e più congruente risposta sanitaria e sociale.
E’ attraverso le cure primarie che viene valutata in gran parte la corrispondenza fra
domanda e offerta dei servizi e delle prestazioni assicurate dal sistema ed è attraverso
questo incrocio che può essere valutata anche l’efficacia e l’efficienza del Servizio
Sanitario Pubblico.
Le cure primarie rappresentano il biglietto da visita del servizio sanitario, anche perché
sono il nesso per garantire la continuità assistenziale in quel difficile equilibrio tra
ospedale e territorio che è richiesto per dare concretezza al percorso assistenziale in
modo compiuto.
Le cure primarie sono da una parte il primo accesso al servizio sanitario dall’altra la
guida al cittadino nel tortuoso percorso verso un sistema compiuto di tutela della propria
salute nelle diverse fasi della prevenzione, cura e riabilitazione.
Il tema della cronicità rappresenta un aspetto fondamentale delle cure primarie 3,4,5 il
focus per migliorare l’assistenza alle persone con condizioni croniche dovrebbe essere
spostato da un approccio centrato sulla malattia (disease-focused), ad un approccio
centrato sulla persona (person-focused).
Tale approccio è il più appropriato per la gestione della cronicità, perché maggiormente
in grado di affrontare il modo con cui più malattie interagiscono tra loro e riconoscere le
condizioni di vulnerabilità sociale, familiare ed economica dei pazienti che aggravano i
loro problemi di salute.
Il potenziamento delle cure primarie a livello distrettuale può contribuire ad un corretto
utilizzo delle risorse utili ad assicurare la sostenibilità del sistema in un corretto
3
Nasmith L, Ballem P, Baxter R, et al. Transforming care for Canadians with chronic health condition: put
people first, expect the best, manage for result. Canadian Academy of Health Sciences; Ottawa, On,
Canada; 2010.
4
Starfield B. The hidden inequity in health care, International for Journal for Equity in Health 10:15;
2011.
5
Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: on international perspective. Health Policy
(60): 201-218; 2002.
8
rapporto attuativo dei livelli essenziali di assistenza e di alleggerimento delle prestazioni
impropriamente erogate a livello ospedaliero.
Nella realtà Toscana l’erogazione delle cure primarie è affidata al distretto sociosanitario, come sono loro affidate tutte le prestazioni di primo livello, ma anche gran
parte di prestazioni specialistiche e di natura preventiva a partire dall’educazione
sanitaria.
Alle prestazioni di primo livello non sono contabilizzati i costi delle prestazioni
attraverso la remunerazione, ma attraverso la programmazione che complessivamente
prevede che il 52% delle risorse siano allocate a questo livello.
1.1 L’EVOLUZIONE DELLE CURE PRIMARIE IN TOSCANA
I bisogni di salute dei cittadini Toscani sono più numerosi e complessi, secondo i più
recenti dati ISTAT, la frequenza complessiva delle patologie croniche tende a diminuire
soltanto leggermente mentre la popolazione continua a invecchiare in modo consistente
(oggi i cittadini Toscani con più di 75 anni sono circa 460 mila, supereranno il mezzo
milione entro 6 o 7 anni). L’insieme di questi fattori rende sempre più necessaria, al
fianco dei servizi ospedalieri organizzati per rispondere agli eventi acuti, l’attuazione di
un sistema di cure primarie che risponda a una domanda sempre più complessa e in
continua crescita.
I territori, organizzati in Toscana in 34 Zone - Distretto, già adesso prevedono, con la
rete dei loro servizi sanitari e sociali, di fornire risposte sostanzialmente appropriate e
graduate in rapporto al bisogno. Tuttavia in una fase così dinamica di crescita, e
soprattutto di mutamento dei bisogni sanitari e indispensabile un intervento di
riorganizzazione delle risposte territoriali, volto a favorire l’integrazione dei servizi in
sedi nelle quali sia possibile offrire una risposta multi-professionale e continuata
consistente. E’ necessario rivedere il bilanciamento tra cure ospedaliere e territoriali,
grazie allo spiegamento e all’interconnessione di risorse fisiche e professionali.
La distribuzione dell’offerta dei servizi sul territorio in Toscana ha svolto un ruolo
storico importante, ma ora deve tener conto sia dei cambiamenti socio-economici sia di
quelli della medicina.
9
L’ancor permanente dicotomia organizzativa tra ospedale e territorio deve essere
superata, e sostituita da una comune visione delle varie tappe che costituiscono il
percorso clinico di cura di un paziente perché il cambiamento demografico e la nuova
epidemiologia delle malattie cronico-degenerative hanno reso manifestamente
inadeguate le logiche di cura basate sugli interventi sui singoli eventi , aprendo l’idea
alla prassi dei percorsi diagnostici-terapeutici-assistenziali/riabilitativi, in cui le varie
tappe, dal territorio all’ospedale e viceversa, sono snodi fluidi e integrati del sistema e
non “isole” difficili da raggiungere e da cui ripartire.
Non è sensato programmare e pianificare cure primarie e servizi territoriali, se non
connessi ad un modello coerente di rete ospedaliera e di servizi residenziali, quali quelli
destinati alle cure intermedie e riabilitative.
Da qui la necessità d’incoraggiare il lavoro in team con strumenti culturali, tecnologie e
meccanismi finanziari adeguati per ottenere la cooperazione tra professionisti delle
UCCP (Unità Cure Complesse Primarie) operanti nelle case della salute e quelli degli
ospedali; la condivisione tra loro di protocolli clinico-terapeutici e assistenzialiriabilitativi e la comunicazione pianificata tra ospedale e case della salute-UCCP.
L’organizzazione di tutta l’assistenza per i cittadini con malattie croniche si orienta in
Toscana alla “Medicina D’Iniziativa”, basata sul Chronic Care Model. L’obiettivo è di
arrivare ad una copertura del 100% degli assistibili in Toscana entro i prossimi due anni.
Un modello di assistenza centrata sul paziente e sui suoi specifici, talvolta complessi ma
sempre interconnessi, bisogni sociali e sanitari.
Fin dal 1978, con la legge istitutiva del SSN, si prevedeva di articolare le Unità
Sanitarie Locali in Distretti e in queste aree programmare il livello dei servizi sanitari e
sociali di base.
Le esigenze di programmazione del Distretto socio-sanitario e l’applicazione del
Decreto Legge 158/2012, poi approvato in parlamento, e dell’accordo integrativo
regionale per la medicina regionale richiedono di superare il concetto indifferenziato
dell’area distrettuale e di procedere ad una sua suddivisione in aree di distribuzione dei
servizi territoriali che preveda sul territorio sedi dove vengono erogati servizi a valenza
comunale (case della salute), intercomunale e aziendale.
Questo modello organizzativo evita la dispersione delle risorse finanziarie e
professionali, garantendo ai cittadini, in modo uniforme, i livelli essenziali delle
prestazioni preventive, curative e riabilitative.
10
1.2 LA SANITA’ D’INIZIATIVA
La strategia per affrontare adeguatamente le malattie croniche sono ben diverse da
quelle attuate per le malattie acute: richiedono un diverso ruolo delle cure primarie
basato sulla Sanità D’Iniziativa e un’attenzione del tutto particolare nei confronti dei
determinanti di salute.
Le iniquità sociali sono in costante crescita e spiegano una parte sostanziale del totale
carico di malattie anche nei paesi dell’Europa occidentale, tutti dotati di robusti sistemi
di welfare.
In molti paesi, come in Italia, sta diventando chiaro che miglioramenti nella salute della
popolazione generale non possono essere raggiunti senza sforzi aggiuntivi per ridurre le
iniquità sociali nella salute all’interno del paese.
Secondo la Community Oriented Primary Care occorre spostare l’attenzione su:
 La sistematica valutazione dei bisogni sanitari della popolazione.
 L’identificazione dei bisogni di salute della comunità
 L’implementazione di interventi sistematici, con il coinvolgimento di specifici
gruppi di popolazione (cambiamento stili di vita, o rivolti al miglioramento delle
condizioni di vita)
 Il monitoraggio dell’impatto di tali interventi, per verificare i risultati raggiunti
in termine di salute della popolazione
 La sanità d’iniziativa
Per sanità d’iniziativa si intende un modello assistenziale digestione delle malattie
croniche che non aspetta il cittadino in ospedale (sanità di attesa), ma gli “va incontro”
prima che le patologie insorgano o si aggravino, garantendo quindi al paziente interventi
adeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio, puntando anche
sulla prevenzione e sull’educazione. La sanità d'iniziativa costituisce uno dei nuovi: il
riferimento è il Chronic Care Model, che si basa sull’interazione proficua tra il paziente
(reso più informato con opportuni interventi di formazione e addestramento) ed i
medici, infermieri ed operatori socio sanitari.
La finalità della sanità d’iniziativa è la promozione di stili vita, finalizzato al
mantenimento di un buono stato di salute.
11
E’ un nuovo approccio organizzativo per adeguare le risposte assistenziali
all’incremento delle patologie croniche, vi è quindi una nuova gestione delle patologie
croniche in funzione ai bisogni e del profilo di rischio dei pazienti, commisurando
l’appropriatezza della presa in carico dei soggetti compensati da parte del medico di
medicina generale (MMG).
La sanità
d’iniziativa
mira
sia
alla prevenzione
che
al
miglioramento
della gestione delle malattie croniche in ogni loro stadio e riguarda dunque tutti i livelli
del sistema sanitario, con effetti positivi attesi sia per la salute dei cittadini che per la
sostenibilità stessa del sistema. Nel Piano sanitario regionale 2008-2010 (punto 4.3
“Dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa”) questo modello è stato individuato per
rispondere efficacemente alla tendenza all’invecchiamento della popolazione toscana
(evidenziata dagli studi epidemiologici e demografici), che porta con sé un aumento
della rilevanza delle patologie croniche e la modifica della domanda di assistenza.
La sanità d’iniziativa intende:
 Offrire agli assistiti le massime facilitazioni nell’accesso ai servizi, utilizzando
ampiamente strumenti come il telefono, e mail, internet nelle relazioni tra
pazienti e professionisti;
 Coinvolgere i pazienti nei processi assistenziali attraverso il più ampio accesso
alle informazioni, il counselling e il supporto all’autocura;
 Allestire sistemi informativi, accessibili anche agli assistiti in grado di
documentare i risultati e la qualità degli interventi sanitari;
 Organizzare sistemi di follow-up e reminding che agevolino il controllo dei
processi di cura, in particolare nel campo delle malattie croniche;
 Garantire l’attuazione di percorsi diagnostico-terapeutici e il conseguente
coordinamento tra diversi professionisti e la continuità dell’assistenza tra
differenti livelli organizzativi, come ad esempio, tra ospedale e territorio;
I cinque percorsi assistenziali della sanità d’iniziativa sono:
 Diabete
 Ipertensione arteriosa
 BPCO
 Insufficienza cardiaca
 Ictus/TIA cronico
12
L’unità elementare del progetto è rappresentata dai moduli, aggregazioni funzionali di
MMG con una popolazione di 10.000 assistiti.
All’interno di ogni modulo, che è coordinato da un MMG, opera un team
multifunzionale, costituito dai MMG e da infermieri (2/10.000 assistiti per le cinque
patologie).
La sede del modulo è l’ambulatorio della MMG, dove vengono svolte tutte le attività
previste dai percorsi.
L’infermiere in tutto questo processo ha autonomia e responsabilità per funzioni
specifiche alla gestione assistenziale del paziente individuate sulla base dei protocolli
operativi condivisi a livello aziendali, è impegnato nel follow-up e nel supporto al self
management.
Le tabelle sottostanti analizzano i moduli attivi, presenti a livello dei cinque quartieri
Fiorentini, le patologie croniche analizzate sono lo scompenso e il diabete.
Nella tabella vi è anche un visione complessiva di dati relativi alla situazione della
sanità d’iniziativa a livello della zona sud est, nord ovest e Mugello.
Arriveremo alla copertura del 60% della popolazione Fiorentina con l’attivazione nel
2015 di ulteriori 4 moduli:
 Canova
 Oltrarno Galluzzo
 Campo Marte
 Centro
13
Tabella 1: ANALISI DATI SANITA’ D’INIZIATIVA 2012
Zona
Totale Moduli attivati
MODULI con dati arruolamento
N°
MMG
N°
ASSISTITI
16+ anni
N°
N°
ASSISTITI
16+ anni
N°
DIABETE
SCOMPENSO
Firenze Q1
2
20
22608
2
22.608
835
234
Firenze Q2
1
10
12605
1
12.605
416
129
Firenze Q3
1
10
13455
1
13.455
566
152
Firenze Q4
0
0
0
0
-
-
-
Firenze Q5
3
34
39819
2
24.643
910
260
Firenze totale
7
74
88.487
6
73.311
2.727
775
Nord Ovest
4
40
49.875
3
40.807
1.824
590
Sud Est
5
42
52.659
1
13.041
554
127
Mugello
2
18
21.804
1
12.381
418
123
TOTALE
18
174
212.825
11
139.540
5.523
1.615
Tabella 2: DATI APRILE 2013/ MARZO 2014
ZONA
MODULI
N°
MMG
N°
ASSISTITI
16 + ANNI
N°
DIABETE
SCOMPENSO
Firenze Q1
Firenze Q2
Firenze Q3
Firenze Q4
Firenze Q5
Firenze Totale
2
1
1
0
3
7
19
10
11
0
26
66
22.228
12.971
15.195
0
30.195
80.589
872
566
686
0
1.386
3.510
250
180
211
0
400
1.041
Nord Ovest
Sud Est
Mugello
TOTALE
4
4
2
24
38
30
17
217
48.810
38.874
21.930
270792
2.293
1.455
893
11661
789
2871
14
22.608
835
12.605
24.643
13.455
910
566
416
5120
234
640
260
152
129
0
0
0
80
2
1
1
0
2
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
10
moduli
scompenso
diabete
assistiti
Figura 1: Moduli attivati e persone arruolate nell'area urbana fiorentina (Marzo 2013 - Aprile 2014)
1.3 LE DIFFERENZE TRA IL SISTEMA OSPEDALIERO E IL SISTEMA
DELLE CURE PRIMARIE
Le cure primarie rappresentano, dunque, una vera e propria area-sistema dotata di
caratteristiche peculiari e profondamente diverse da quelle, altrettanto tipiche,
dell'assistenza ospedaliera. Per le Cure primarie a prevalere è il cosiddetto
paradigma "dell'iniziativa" con il quale si intende un pattern assistenziale orientato alla
"promozione attiva" della salute e al rafforzamento delle risorse personali (auto-cura e
family Learning) e sociali (reti di prossimità e capitale sociale) a disposizione
dell'individuo, specie se affetto da malattie croniche o disabilità.
Per l'assistenza ospedaliera è invece prevalente il paradigma "dell'attesa" con il quale si
evidenzia un pattern assistenziale ad elevata standardizzazione ed intensività tecnicoassistenziale che si attiva e si mobilita in presenza di un evento "nuovo" e con
caratteristiche prevalentemente di acuzie, di urgenza od emergenza.
Due paradigmi assistenziali che identificano bisogni e fasi diverse ma che in ogni caso,
per essere entrambi centrati sulla persona e riuscire a garantire presa in carico e
continuità nelle cure, devono necessariamente integrarsi tra loro in una unica rete
assistenziale.
15
La continuità delle cure si traduce nell’esperienza dell’integrazione tra il paziente e gli
operatori che forniscono assistenza e nello specifico nell’assistenza fornita nel corso del
tempo. Si tratta di una continuità relazionale, gestionale ed informativa che si esplica
attraverso un azione coordinata ed integrata di servizi e di professionisti coinvolti nel
processo assistenziale che consentono di trattare la cronicità con la minima frequenza di
riacutizzazioni, complicanze ed aggravamenti.
Tabella 3: Paradigma dell'attesa VS Paradigma dell'iniziativa
Intensività
Assistenza Ospedaliera
Cure Primarie
“Paradigna dell’attesa”
“Paradigna dell’iniziativa”
tecno-assistenziale
ed
elevata
Estensività socio-sanitaria e modularità della
standardizzazione dei processi
risposta
Orientato alla produzione di prestazioni e alla
Orientamento
cura dell’episodio acuto
assistenziale e alla continuità delle cure
Presidia l’efficienza
Presidia l’efficacia ed i risultati
Tende all’accentramento ed alla verticalità per
Tende al decentramento e alla orizzontalità per
realizzare economie di scala
valorizzare il capitale sociale
Punta all’eccellenza
Punta all’equità
alla
gestione
di
processi
1.4 L’INTEGRAZIONE DEI DUE SISTEMI
L’integrazione fra i due sistemi avviene attraverso la costituzione di un’unica rete
assistenziale.
Elementi fondamentali dell'area delle cure primarie sono dunque l'estensività ed equità
nell'assistenza e nell'accesso alle cure, la prossimità delle cure ai luoghi di vita dei
cittadini, l'integrazione tra attività sanitaria e sociale, la valorizzazione del capitale
umano e sociale a disposizione dell'individuo e la partecipazione della comunità locale e
dei cittadini alla programmazione dei servizi e alla valutazione delle attività e dei
risultati di salute.
16
Il ruolo delle "cure primarie" tuttavia non può e non deve essere circoscritto al solo
ambito sanitario e a quella dimensione particolare della vita dell'uomo che si identifica
nella perdita di salute o nella malattia. Come infatti ha ampiamente dimostrato il premio
Nobel A. Sen nel suo libro " Lo sviluppo è libertà"6, un adeguato sistema di cure
primarie è il mezzo più importante per promuovere in senso globale il miglioramento
delle condizioni di vita delle popolazioni del mondo. E questo vale non soltanto per
quelle più povere, ma anche per quelle appartenenti agli stati ricchi.
Se noi infatti utilizziamo come indicatore complessivo di risultato la riduzione della
mortalità, possiamo vedere come questa possa essere ottenuto attraverso due processi
di sviluppo tra loro distinti:

Growth-mediated (mediato dalla crescita)

Support-led (mediato dal sostegno).
Mentre tuttavia il primo può operare solo attraverso una crescita economica rapida e
sostenuta ed è quindi dipendente dal ciclo economico, il secondo, al contrario, agisce
grazie ad un programma ben calibrato di supporto sociale ed assistenza sanitaria,
istruzione e altri assetti sociali pertinenti ed è quindi indipendente dalla fase si
espansione economica. Esso dunque è principalmente legato ad una equa politica di
redistribuzione dei vantaggi sociali e di investimento in socialità. Nella fattispecie
l'adozione del secondo modello ha fatto sì che gli abitanti di alcuni paesi come il Kerala,
lo Sri Lanka o la Cina precedente al boom economico , nonostante i loro bassissimi
livelli di reddito (inferiori a 500 dollari annui pro capite nel 1994) abbiano raggiunto
una speranza di vita pari rispettivamente a 73, 73 e 71 anni, di gran lunga superiore a
quella delle popolazioni di altri paesi molto più ricchi come Brasile, Sudafrica e
Namibia in cui invece l'aspettativa di vita si è fermata a 61, 62 e 58 anni.
Le cure primarie, dunque, sono indispensabili per migliorare le condizioni di vita di tutti
i paesi, ivi compresi quelli più fortemente industrializzati che, nonostante gli alti livelli
di ricchezza globalmente prodotta, possono presentare, invece fortissime differenze
all'interno dei diversi gruppi sociali ed etnici. Caso tipico quello degli USA dove nei
gruppi di popolazione di colore, si registrano attese di vita minori anche di 20 anni
rispetto ai gruppi di popolazione bianca.
6
Sen A. Lo sviluppo è libertà. Edizioni Mondadori, 2014.
17
Per fare luce sulle cause all'origine di tali differenze numerosi sono stati gli studi7 finora
condotti. Tra questi particolarmente interessante è quello pubblicato da Bach e Coll. sul
NEJM (2006) che ha evidenziato come uno dei principali elementi in grado di
giustificare tale squilibrio sia da trovare nella diversa qualità delle cure primarie
ricevute dalle diverse popolazioni. Dall'analisi condotta da questi studiosi, infatti,
emerge con chiarezza come il livello di cure primarie ricevute dalla popolazione nera
(in riferimento alla qualificazione professionale in possesso dei medici di base che
prestano loro assistenza da cui dipende anche l'accesso alla rete assistenziale erogatrice
di prestazioni di 2° livello) sia di qualità sensibilmente inferiore rispetto a quella
ricevuta dai bianchi. Da questo ne deriverebbe una minore probabilità di ricevere
diagnosi precoci e tempestive come pure una minore appropriatezza e qualità nel livello
di cure ricevute. Un mix sufficiente per spiegare le differenze riscontrate in termini di
salute e attesa di vita. Tale dato sarebbe del resto in linea con le più recenti osservazioni
che attribuiscono al sistema sanitario il merito di contribuire per circa il 50% al
guadagno di vita ottenuto dalle diverse popolazione.
Le cure primarie riconoscono dunque come proprio livello di riferimento quello più
prossimo ai cittadini e cioè il territorio. Il loro ambito organizzativo specifico è quello
distrettuale da intendersi come articolazione unitaria del sistema sanitario dove avviene
la programmazione dei servizi e si dà attuazione agli istituti della partecipazione dei
cittadini. All'interno del distretto un ulteriore suddivisione dello spazio assistenziale in
aree sub distrettuali, consente che l'erogazione dei servizi e delle cure avvenga in
prossimità dei cittadini, ivi compreso il livello domiciliare.
E dunque quello delle Primary Care un sistema complesso ed articolato che a fronte
delle differenze ancora esistenti nei diversi ambiti regionali, ha bisogno di essere
fortemente potenziato specie in alcune regioni dell'Italia meridionale.
Un potenziamento che tuttavia, ferma restando l'autonomia regionale nelle scelte
organizzative non può non riconoscersi in alcuni principi fortemente condivisi dalla
comunità scientifica e dagli operatori del settore.
7
Bach PB1, McClellan MB. The first months of the prescription drug benefit a CMS update.
N. Engl J. Med. 2006 Jun 1;354(22):2312-4.
18
Tali principi sono:
1. Realizzazione della presa in carico del cittadino attraverso la istituzione in ogni
presidio sanitario territoriale del punto unico di accesso ai servizi. La creazione di
uno sportello unico per le prestazioni sociali e sanitarie darebbe finalmente certezza
al paziente, portatore di problematiche spesso complesse, di ottenere una risposta
tempestiva ed adeguata alle sue effettive necessità. Il Punto unico di accesso
dovrebbe rappresentare la porta attraverso la quale si realizza la presa in carico da
parte del SSN. o l'affido del paziente all' equipe che ne ha la specifica competenza.
Cesserebbe, così, la dispersione e la frammentazione degli interventi o, quel che è
peggio, il "palleggio" di responsabilità che spesso si verifica, anche in contrasto con
la stessa volontà degli operatori, nei confronti di pazienti" difficili". Una presa in
carico effettiva del paziente, attraverso la definizione di precisi percorsi assistenziali,
comporterebbe ripercussioni importanti anche sui livelli di appropriatezza delle
prestazioni e sulla accessibilità dei servizi.
2. Estensione della Continuità assistenziale a 24 ore al giorno e a sette giorni su sette.
La realizzazione di un'assistenza continua è sicuramente l'esigenza più avvertita dai
cittadini ed è l'unica mezzo in grado di disincentivare l'uso inappropriato dei Pronto
soccorsi ospedalieri. Per fare questo, tuttavia, l'unica soluzione possibile è quella di
cambiare l'attuale organizzazione delle cure primarie favorendo l'inserimento dei
medici di continuità assistenziale nell' insieme delle attività di assistenza primaria
(visite domiciliari, attività programmate a domicilio, dimissioni protette dai presidi
ospedalieri, servizio in RSA e presso Ospedali di comunità, filtro all'accesso al PS).
Una forte responsabilizzazione e valorizzazione di tali professionisti, la rottura del
lavoro per compartimenti stagni delle varie figure professionali impiegate sul
territorio, compresi i medici della emergenza territoriale (118), può rappresentare una
ipotesi di lavoro concreta per sperimentare in tempi stretti forme efficaci e sostenibili
di continuità assistenziale. Ciò significa ovviamente ripensare a quella figura come
costituita da più professionisti che si danno il cambio nell' arco delle 24 ore e della
settimana. Una organizzazione di questo genere ha il pregio, tra l'altro, di contribuire a
stabilire un rapporto di fiducia tra il cittadino e i professionisti della medicina generale
che in questo momento è assicurata dal medico di famiglia, non certamente da quello
di guardia medica.
19
2. Istituzione del Dipartimento delle cure primarie. Nell' ottica, già più volte richiamata,
di una forte integrazione tra le attività sanitarie e assistenziali la costituzione di un
dipartimento delle cure primarie all' interno di ogni singola Azienda sanitaria, ma
articolato per distretto sanitario, acquista un significato del tutto particolare, pratico e
simbolico al tempo stesso. Solo attraverso un dipartimento unico è possibile
realizzare un "governo" effettivo del complesso delle attività di assistenza primaria i
cui momenti fondamentali passano attraverso la predisposizione di piani di intervento
specifici per le diverse aree assistenziali e la gestione unitaria delle risorse umane e
professionali. Discorsi analoghi valgono per la possibilità di programmare e
verificare efficacemente accessibilità, qualità ed adeguatezza delle prestazioni e, più
in generale, per avvicinare il più possibile le decisioni ai destinatari di quelle stesse
decisioni. Il dipartimento dovrebbe essere integrato a matrice con il distretto che
resterebbe in ogni caso il titolare del Piano, degli indirizzi, del bilancio di quello
specifico ambito territoriale e del controllo de risultati.
3. Promozione delle "Case della Salute". Nell'ambito delle aree elementari del distretto
(per un bacino corrispondente a circa 5-30.000 abitanti) dovrebbe trovare
collocazione una struttura polivalente e funzionale in grado di erogare materialmente
l'insieme delle cure primarie e di garantire la continuità assistenziale e le attività di
prevenzione. La "casa della salute", rappresenta il luogo di tale ricomposizione, il
contesto in cui può essere realizzato il lavoro multidisciplinare ed in team degli
operatori e in cui dunque può operare, superando le precedenti divisioni, l'insieme del
personale del distretto (tecnico-amministrativo, infermieristico, della riabilitazione,
dell'intervento sociale), i medici di base (che vi eleggeranno il proprio studio
associato) gli specialisti ambulatoriali. La casa della salute è un insieme di attività
organizzate in aree specifiche di intervento profondamente integrate tra loro in cui si
realizza concretamente la presa in carico di cui al punto precedente; si persegue la
prevenzione primaria, secondaria e terziaria; si attiva un'assistenza domiciliare delle
cure a forte integrazione multi disciplinare ed infine si garantisce la partecipazione
dei cittadini che viene disciplinata attraverso procedure certe, codificate e
periodicamente verificate.
4. Promozione di forti forme associative dei Medici di medicina generale e degli altri
professionisti sanitari. Il nuovo ACN (Accordo Convenzionale Nazionale) per la
Medicina generale deve rappresentare un'occasione per un passaggio definitivo alle
forme di associazionismo medico, di messa in rete e, in misura ancora maggiore, di
20
medicina di gruppo. Vanno rilanciate le UTAP, finora totalmente rimaste sulla carta,
così come la partecipazione di medici alle forme di aggregazione più avanzate come
le "case della salute". Va ripensato in questa direzione, quella del lavoro in rete sul
territorio, anche il ruolo degli specialisti ambulatoriali. A questo scopo andrà
rimodellato l'accordo per la Specialistica ambulatoriale, che già attualmente consente,
in aggiunta alla altre funzioni tipiche di servizio ambulatoriale, il lavoro in team con
il MMG e la pronta disponibilità degli specialisti ambulatoriali per consulenze
urgenti.
5. Potenziamento dell’Assistenza a domicilio. Il mutato scenario epidemiologico e
l'inversione della piramide demografica con conseguente invecchiamento degli
individui, della famiglia e delle popolazioni, lo abbiamo già detto, ha radicalmente
mutato le necessità assistenziali e il profilo dei percorsi assistenziali necessari.
L'incidenza crescente di patologie croniche ed invalidanti e della non autosufficienza
richiedono modalità assistenziali più prossime al cittadino. La costituzione di team
multi professionali (MMG, Specialisti ambulatoriali, infermieri, personale della
riabilitazione, assistenti sociali etc.) è in grado di realizzare, quando occorra, una
sorta di ospedalizzazione a domicilio, garantendo appropriatezza, efficacia e
umanizzazione delle cure e riducendo l'uso improprio dell'ospedale. Un
potenziamento di tale attività, organizzata e coordinata in ambito di distretto è
dunque una necessità già ampiamente avvertita dagli altri paesi europei che hanno un
grado di implementazione di tale servizio sensibilmente maggiore rispetto al nostro.
6. Promozione delle attività di Autogestione delle patologie e family Learning. Le
attività di formazione del cosiddetto cittadino competente (o paziente esperto) e del
family Learning, espressamente finalizzate alla autogestione delle malattie croniche
svolgono un ruolo di importanza crescente per i motivi precedentemente accennati e
connessi all'aumento esponenziale delle malattie ad andamento cronico. Attraverso
l'autogestione è infatti possibile ottenere una maggiore complicità del paziente
nell'iter terapeutico, prevenire i fenomeni di riacutizzazione delle patologie croniche
e limitare il numero di ricoveri, come dimostrano anche i più recenti dati della
letteratura.
7. Potenziamento del ruolo degli Enti locali nella programmazione delle attività
sociosanitarie e nella loro valutazione. Il ruolo di co-decisione degli Enti locali nella
programmazione delle attività delle ASL (PAL e PAT) e AO è ancora estremamente
limitato. Ancora più limitata è la possibilità per gli stessi Enti di esprimere
21
valutazioni sui risultati di salute ottenuti in quel determinato territorio. Di fatto il
Sindaco non ha quasi nessuna voce in capitolo nonostante esso sia responsabile
diretto della sanità del proprio ambito territoriale. Occorre, dunque, ridefinire le
competenze e le capacità di governo effettivo dei Comuni, singoli o associati o
consorziati (vedi anche quanto previsto per la realizzazione del governo unico nel
distretto-zona) attraverso un percorso che potrebbe trovare una sede decisionale nella
Conferenza unificata come premessa politica per successivi ed eventuali mutamenti
legislativi.
8. Implementazione degli strumenti di partecipazione del cittadino alle scelte pubbliche.
Il cittadino e le sue associazioni di rappresentanza devono potere svolgere una
funzione attiva nell'intero processo assistenziale. Una funzione di co-partnership che
deve trovare espressione, attraverso la istituzione di specifici organismi distrettuali e
o di ASL, nel corso dell'intero percorso decisionale: dalla definizione dei bisogni alla
programmazione degli interventi e alla valutazione dei risultati. Un processo di
coinvolgimento indispensabile per il miglioramento continuo della qualità effettiva
(non solo percepita) e per la verifica concreta della fruibilità dei LEA.
Nell’anno 2013 le percentuali di assorbimento sono state rispettivamente del 3,6% per
la prevenzione, del 46,7% per la distrettuale, del 49,7% per l’ospedaliera, confermando
la tendenza a privilegiare l’intervento ospedaliero.
Sviluppare una rete di distretti e potenziare gli interventi di territorialità significa
introdurre una discontinuità nel modello finora prevalente di servizio sanitario a partire
da una diversa allocazione delle risorse fra i tre macro livelli, prevenzione, assistenza
distrettuale ed assistenza ospedaliera, invertendo il trend del flusso dei finanziamenti
22
CAPITOLO II
I MODELLI ORGANIZZATIVI
2.1 LE MALATTIE CRONICHE NEL MONDO
Le malattie croniche rappresentano la principale causa di morte nel mondo. Secondo
l’Organizzazione mondiale della sanità sono responsabili del 63% dei decessi che si
sono verificati nel 2008: 17 milioni di persone sono morte a causa di malattie
cardiovascolari, 7,6 milioni di tumori, 4,2 milioni per le conseguenze di disturbi
respiratori e 1,3 milioni di diabete. L’aumento della loro prevalenza è legato
all’aumento della sopravvivenza e quindi all’invecchiamento della popolazione.
Le malattie croniche rappresentano la principale causa di morte nel mondo. Secondo
l’Organizzazione mondiale della sanità sono responsabili del 63% dei decessi che si
sono verificati nel 2008: 17 milioni di persone sono morte a causa di malattie
cardiovascolari, 7,6 milioni di tumori, 4,2 milioni per le conseguenze di disturbi
respiratori e 1,3 milioni di diabete. L’aumento della loro prevalenza è legato
all’aumento della sopravvivenza e quindi all’invecchiamento della popolazione.
Negli stati industrializzati aumenta la percentuale di popolazione anziana e il ricambio
generazionale è molto lento inoltre la disomogenea ripartizione delle risorse mondiale
determina l'afflusso di numerosi immigrati dell’est Europea, paesi asiatici ed nord
africani.
La società italiana sta cambiando, viviamo in un paese anziano e multietnico,
sicuramente la professione infermieristica deve tener conto di questi cambiamenti.
Nell’Europa comunitaria i nuovi bisogni educativi, connessi al processo di unificazione
ormai in atto, impongono di lavorare alla costruzione di competenze cognitive e abilità
operative necessarie per operare in una società pluriculturale e plurilingue (competenze
professionali, comunicative, linguistiche).
Il progressivo accrescimento della popolazione ultrasessantacinquenne e dell’aumento
dell’immigrazione impone un’adeguata risposta assistenziale da parte delle strutture
sociali e sanitarie a vario livello. Queste due tipologie di popolazione danno luogo a
fenomeni di “fragilità di nuclei familiari o di singoli soggetti”. La popolazione anziana
23
del territorio, in costante aumento, presenta esigenze differenti dovute al processo
d’invecchiamento, diverso in ciascun individuo, e ai bisogni a esso correlato. La grande
sfida d’oggi, per la professione infermieristica, non è eseguire a perfezione le tecniche
di nostra competenza, poiché questo è un obiettivo raggiungibile con la pratica. La
dimensione centrale delle competenze infermieristiche è la relazione con il paziente
conferendo a lui la presa in carico della propria salute ossia dandogli strumenti che gli
diano il maggior grado di autonomia possibile. Si raggiunge quindi il riconoscimento al
cittadino del diritto alla salute in chiave partecipativa. L’intervento multidisciplinare è
in grado di ridurre il ricorso all’ospedalizzazione e all’istituzionalizzazione.
2.2 I MODELLI ORGANIZZATIVI PER LE CURE PRIMARIE
In Europa esistono fondamentalmente due modelli organizzativi per l’erogazione delle
cure: il modello Bismarck e il modello Beveridge. Il primo, che porta il nome del
famoso cancelliere tedesco, nasce intorno al 1880 come assicurazione sociale e si
finanzia con una tassa sui salari pagata dai lavoratori e dagli imprenditori. Con questo
sistema vengono coperti dall’assicurazione tutti i lavoratori e i loro familiari (esistono
schemi per proteggere chi non lavora) con il vantaggio che esiste una reale
responsabilità degli imprenditori per il welfare dei lavoratori. È adottato in Francia,
Germania, Austria, Belgio, Lussemburgo, Olanda, Estonia, Repubblica Ceca, Lituania,
Slovenia, Ungheria. In questi paesi la medicina generale è generalmente ben sviluppata,
accademica e compete con le altre discipline.
Il modello Beveridge, porta il nome di un ministro di Churchill, nasce nel secondo
dopoguerra in Inghilterra come Sistema Sanitario Nazionale e si basa sui principi di
uniformità, universalità e unità. È finanziato dallo stato e il vantaggio di questo sistema
è che tutti sono trattati allo stesso modo. È adottato in Danimarca, Irlanda, Svezia,
Finlandia, Regno Unito, Italia, Malta, Polonia, Slovacchia, Cipro. Nella maggior parte
di questi paesi la medicina generale è ben sviluppata e riconosciuta, esiste un contratto
complesso tra chi paga e i medici, lo Stato è il pagatore principale, la professione è
regolamentata attraverso norme di accreditamento, formazione continua e presenza
accademica (tranne che in Italia). Il modello Beveridge, in alcuni paesi, nel corso degli
anni ha mostrato diverse criticità come una burocrazia elefantiaca, un costo crescente
24
per il personale amministrativo, un abuso delle risorse, un costante aumento delle
prestazioni indotte, un aumento della conflittualità con i pazienti e un peggioramento
dei risultati sulla salute e sulla sopravvivenza. In Gran Bretagna, in particolare, la crisi è
talmente evidente che è già stato pubblicato un progetto di legge che diventerà operativo
nel 2013 che cambierà totalmente l’organizzazione delle cure quasi come a decretare la
fine del Sistema Sanitario Nazionale nato nel 1948.
In diversi paesi dell’est Europa è ancora predominante il modello Semashko
(pianificatore sovietico), basato essenzialmente sui policlinics. Questi in realtà nascono
in Germania e in Francia nel 19° secolo ma divengono pietra angolare dei sistemi
sanitari dei paesi socialisti; iniziano negli anni venti del secolo scorso in Unione
Sovietica con il bisogno di gestire i medici indipendenti. A questi poliambulatori si
rivolge la gente per problemi sanitari, sociali, prevenzione, pianificazione familiare ecc.
(Anche a Cuba, su questo modello, nel 1964 vengono istituiti i policlinics, uno ogni 2530.000 abitanti). In questo sistema i medici generalisti non hanno riconoscimento
disciplinare, sono poco pagati e poco stimati. Nel Regno Unito, sistema Beveridge, da
qualche anno sono stati reintrodotti i Policlinics. La maggior parte dei paesi dell’Est
entrati in Europa ha scelto il sistema Bismarckiano. È interessante tenere presente
comunque i modelli professionali/ organizzativi adottati nei vari paesi europei, essi
incidono notevolmente sul livello di riconoscimento dei professionisti, sulla libertà
professionale e sui risultati: sono essenzialmente di tre tipi:
 Gerarchico-normativo: il sistema delle cure primarie è regolato dallo Stato
(Spagna/Catalogna, Finlandia, Svezia, Italia).
 Gerarchico-professionale: le cure primarie sono la pietra angolare del sistema e
gode di autorità professionale e di alto profilo (Paesi Bassi, Regno Unito).
 Non-gerarchico professionale: organizzazione delle cure lasciata all’ iniziativa
dei professionisti del settore sanitario (Germania).
In Europa il numero di medici di famiglia per 1000 abitanti varia dal 0.6 dell’Irlanda al
2.1 del Belgio; l’Italia ha 0.9 medici di medicina generale ogni 1000 abitanti, rapporto
che negli anni non ha subito alcuna variazione, è praticamente costante da decenni. In
tutta Europa non vi sono state nell’ultima decade variazioni significative nelle risorse
finanziarie allocate per le cure primarie. Non vi è alcuna correlazione tra il sistema di
accesso alle cure secondarie (referral system) e la densità dei medici generalisti e questa
25
non è affatto influenzata dal fatto che essi siano o meno dei gate- keeper (controllori
dell’accesso al secondo livello, passaggio obbligatorio per accedere ad esami o visite
specialistiche). Ovviamente i medici gate-keeper sono maggiormente coinvolti nel
primo contatto con il paziente ed è dimostrato che essi affrontano di più i problemi
pediatrici e ginecologici. In questo caso l’Italia fa eccezione perché il nostro SSN
prevede la figura del “pediatra di libera scelta” (figura inesistente negli altri paesi) e
perché la maggior parte dei medici di famiglia italiani ha purtroppo delegato
praticamente tutti i problemi ginecologici allo specialista. Una delle caratteristiche
fondamentali della medicina generale è la comprensività, cioè la capacità di farsi carico
della maggior parte dei problemi del paziente fornendo un’ampia gamma di prestazioni.
La comprensività, valutata considerando un certo numero di attività (prima decisione di
trattamento, procedure tecniche compresa la piccola chirurgia, esecuzione di Pap test,
educazione su fumo alcol e dieta, pianificazione familiare ecc.), risulta essere
sicuramente più elevata nei paesi dell’Europa nord occidentale mentre in alcuni paesi
con medici gate keeper (Italia e Spagna),contrariamente a quando dovrebbe, è la più
bassa; in questi paesi, infatti, i medici fornisco in assoluto minori prestazioni. Se viene
valutata l’attrezzatura degli ambulatori (emoglobinometro, glucometro, misuratore di
colesterolo, oftalmoscopio, gastroscopio, ecografo, audiometro, peakflowmeter,
elettrocardiografo, set per chirurgia ambulatoriale, defibrillatore) ancora una volta,
contrariamente a quando si dovrebbe, in paesi (Italia e Portogallo) in cui i medici hanno
funzione di gate-keeper questi non hanno un’attrezzatura minima sufficiente per
rispondere ai problemi più frequenti. In Finlandia, Islanda, Lituania, Olanda e Svezia il
90% dei medici di famiglia dispone di raggi X e della maggior parte delle attrezzature.
In Olanda, per esempio, i medici di famiglia si fanno carico del 96-97% di tutti i
problemi di salute delegando il restante 3-4% ad altri specialisti. I paesi in cui i medici
non possono fare raggi X ma hanno un grado elevato di attrezzature sono Austria,
Danimarca, Germania, Norvegia e Svizzera. Sempre nei paesi in cui hanno funzione di
gate-keeper (Italia compresa) i medici sono meno soddisfatti e pensano che buona parte
del loro lavoro non abbia senso, comunque il 70% dei medici europei si lamenta per il
carico burocratico eccessivo. Nei paesi con referral o gate-keeping system i medici
danno un servizio più comprensivo (non in Italia) ma lavorano meno ore; nei paesi in
cui sono liberi professionisti pagati per prestazioni lavorano molte più ore e sono più
coinvolti nel trattamento e nel follow up delle malattie. I medici salariati sono quelli
che, in Europa, forniscono meno servizi.
26
Riassumendo la situazione italiana:
• Sistema Sanitario Nazionale tipo Beveridge.
• Sistema gerarchico-normativo
• Medico di famiglia Gate-Keeper.
• La medicina di famiglia non è disciplina accademica.
• Compenso dei medici di famiglia costituito da una quota capitaria, da una quota
variabile in funzione del raggiungimento degli obiettivi e da una quota variabile in
funzione delle prestazioni.
• Medicina di famiglia a bassa comprensività e con scarsa attrezzatura
2.3 GRUPPI DI CURE PRIMARIE NEL MONDO
Nei paesi industrializzati le forme che assumono i gruppi di cure primarie varia in modo
significativo a secondo dei paesi e rinvia ai principi strutturante l’organizzazione
generale dei sistemi di cura. Una opposizione molto netta esiste, da un lato nei paesi
dove come la Francia, i medici di medicina generale lavorano principalmente in studi
individuali o gruppi mono disciplinari (Germania, Italia, Paesi Bassi, Canada) e d’altra
parte, i paesi caratterizzati dall’esercizio della professione in gruppo o in cooperazione
con “altri professionisti della Salute” (UK, Svezia, Finlandia). Questi differenti modelli
disegnano configurazioni diverse di collaborazione tra medici ed infermiere: mentre i
primi si avvalgono prevalentemente di figure non infermieristiche: assistenti sanitarie
(oss), i secondi sono caratterizzati da una collaborazione integrata tra medici ed
infermiere. Il Canada invece presenta una situazione atipica in quanto gli infermieri
sono ben rappresentati nelle cure primarie mentre la classe medica ne ha preso parte più
recentemente. Esaminiamo diversi modelli di cure primaria in Europea.
27
GERMANIA
Le cure primarie8, 9 sono poco affermate i medici di medicina generale e gli specialisti
lavorano in modo autonomo solo il 25-30 % praticano medicina di gruppo, con gruppi
di piccole dimensioni.
La scelta del medico è necessaria per poter accedere a prestazioni specialistiche e a
ricoveri ospedalieri.
I medici non si avvalgono della collaborazione infermieristica, sono supportati da un
assistente di medicina, una figura professionale con competenze cliniche limitate, ma
utili nelle attività di gestione burocratiche amministrative. Si trovano solo nel settore
delle cure primarie, competenze molto limitate rispetto agli infermieri ma costo
sensibilmente inferiore.
Gli infermieri in Germania occupano un posto più marginale nel settore delle cure
primarie (vista la preponderanza della figure assistente sanitaria). Sono presenti invece
in modo massivo nell’assistenza domiciliare dove stanno acquisendo nuovi ruoli per il
futuro. Questo settore conosce una forte progressione, legata alla riduzione di letti e
durata di ricovero in ’ospedale ma anche alla creazione nel 94 dell’“assicurazione
dipendenza” alla quale è collegata la specialità di infermiera geriatrica e che permette
loro lo svolgimento dell’attività in modo indipendente. Si contano 300 “servizi
comunitari infermieri” creati e gestite da infermieri in tutta la Germania che vengono
stipendiati dallo stato e dove le prestazione sono mutuabili. Si può quindi iniziare a
parlare di una “professionalizzazione” delle infermiere trovando lì una parte di
autonomia mai trovata prima, e suscettibile di sviluppare nuovi ruoli. Ultimo punto
interessante della Germania e molto legato alle CP è l’introduzione di centri di attività
medicali : una politica recente che tende a favorire il raggruppamento dei professionisti
per una presa in carico più integrata, dell’utente introdotta dal governo nel 2003 in
accordo con l’ordine dei medici. Questi centri di cure ambulatoriali (Medizinische
versorgungszentren) possono raggruppare diverse figure professionali (fisioterapisti,
farmacisti) ma anche ospedali.
8
Bourgueil, Yann, et al. Médecine de groupe en soins primaires dans six pays européens, en
Ontario et au Québec: état des lieux et perspectives. IRDES, 2007.
9
Bourgueil, Yann, Anna Marek, and Julien Mousquès. "La participation des infirmières aux soins
primaires dans six pays européens et au Canada." 2012
28
In Germania quindi il ruolo dell’infermiere nelle cure primarie è marginale, la loro
attività è limitata all’assistenza domiciliare.
Comunque nel sistema sanitario tedesco si continua a cercare una strada che porti al
potenziamento dell’assistenza sul territorio.
PAESI BASSI
Il medico in questo modello organizzativo gioca un ruolo determinante, è la chiave di
accesso per le cure primarie.
Anche qua, come in Germania la collaborazione con gli assistenti di medicina è
fondamentale.
L’infermiere resta ai margini e sono pochi i casi di collaborazione con i medici.
Esistono tuttavia associazioni cooperative, che si prendono cura di un gruppo di pazienti
assegnati; giovani o anziani con patologie croniche.
Queste forme di equipe assistono però solo il 10% circa della popolazione.
FRANCIA
Il sistema sanitario nazionale è di tipo Bismarkiano e il finanziamento avviene tramite
copertura assicurativa, con assicurazioni sia a carattere pubblico che privato.
La spesa sanitaria è elevata con servizi non distribuiti in maniera omogenea sul
territorio, vi è difficoltà e disparità nell’accesso. Negli ultimi anni si è verificata una
riduzione dei medici di medicina generale, che non sono più sufficienti per rispondere
in maniera appropriata ai bisogni della popolazione. Da qui la necessità di interrogarsi e
di rivedere la ripartizione di funzioni e competenze all’interno delle diverse professioni,
in particolar modo di quella infermieristica.
REGNO UNITO
Il sistema di salute britannico si fonda sulla separazione istituzionale dei differenti
livelli di cura. Le cure primarie sono di pertinenza del MMG e personale associato
(compresi gli infermieri) mentre le consultazioni specialistiche vengono effettuate in
ospedale (principale luogo di lavoro degli specialisti). Ogni cittadino deve iscriversi
presso lo studio di un MMG che svolge il ruolo di gate-keeper ed è legato al NHS
(Sistema nazionale di salute) con un contratto-quadro nazionale.
Nel sistema Sanitario Inglese gli infermieri si differenziano in base alla formazione
complementare e svolgono molteplici funzioni all’interno delle cure primarie, sono una
29
parte integrante delle cure primarie e contribuiscono a rendere i gruppi multidisciplinari
particolarmente efficaci.
Le cure primarie sono assicurate da medici di medicina generale e personale associato,
soprattutto infermieri, quelle invece a più alta complessità sono erogate da strutture
ospedaliere.
L’esercizio della professione medica è prevalentemente di gruppo, solo l’8% lavora
individualmente.
I gruppi sono costituiti da 3 medici,1 infermiere e 5 amministrativi che hanno in carico
6000 pazienti. L’infermiere opera all’interno degli ambulatori di medicina di gruppo
secondo due modalità diverse a seconda della retribuzione.
Alcuni sono retribuiti dalle autorità locali per l’esercizio di attività a domicilio, hanno
autonomia e responsabilità nel processo assistenziale ed operano in stretta
collaborazione con l’equipe ambulatoriale. Sono infermieri altamente qualificati e con
un livello di formazione elevato, hanno competenze anche in materia di prescrizioni.
Gli altri sono retribuiti direttamente dagli studi nei quali operano, hanno minor
autonomia e sono subordinati alla figura del medico responsabile dell’ambulatorio.
Assolvono a numerosi compiti, seguono i malati cronici, fanno educazione e
promozione alla salute. Se in possesso di qualifica necessaria possono anch’essi fare
prescrizioni.
La collaborazione tra MMG e infermieri è frutto recente) di una politica a lungo termine
del NHS. Mentre negli anni 50-60 le infermiere si concentravano nelle cure a domicilio,
i MMG costituivano il primo ricorso medico. Questi nuovi contratti permette agli studi
di gruppi di cure primarie di ricevere risorse supplementari in più di quelle avute grazie
alla capitalizzazione ma tramite obiettivi, progetti o indici di qualità. Questi obiettivi per
esempio possono mirare all’estensione dei servizi (consultorio familiare, vaccinazioni,
prevenzione del tumore del collo dell’utero, planning familiare) , a criteri di
performance clinica ( 70% dei pazienti asmatici devono essere visitati almeno 1 volta
ogni 15 mesi), a criteri di organizzazione dello studio. Gli MMG hanno quindi
sviluppato nuove forme di organizzazione delle cure basato sulla formazione di equipe
pluriprofessionali.
I GCP sono quindi massivamente ricorsi alla figura infermieristica per compiere nuovi
compiti. Essendo il loro stipendio erogato al 70-90% dalle autorità legali, la maggior
parte dei nuovi infermieri sono interessati a questi impieghi ben retribuiti. Questa
evoluzione iscritta in un primo tempo in una logica di complementarietà e
30
diversificazione delle cure si accompagna da poco di una logica di delega anche in
materia di prevenzione e la gestione di pazienti cronici. La promozione della salute è in
effetti una delle principali competenze rivestite dagli infermieri nel quadro di estensione
delle cure di nursing e dell’affermazione di nuovi ruoli infermieristici: check up
completi di salute, educazione, diagnosi precoce, in accordo con i protocolli in vigore. Il
follow up delle patologie croniche quali l’asma, il diabete e i problemi cardiovascolari
diventa un ambito di competenza dove gli infermieri hanno esteso la loro attività. Non si
tratta di una semplice delega, ma di una vera riorganizzazione della presa in carico di
queste patologie da parte delle infermiere. Questo pone l’accento sul follow up proattivo da parte dello studio di GP che consiste nell’andare al paziente. Questa forma di
cooperazione tra MMG e infermieri si inserisce in una logica di diversificazione e di
innovazione e denota più una forma di complementarietà che di sostituzione del ruolo.
Gli infermieri delle cure primarie rappresentano il 12% degli effettivi infermieristici
totali. Di questi 12000 lavorano negli studi MMG senza particolare qualifica. Gli
infermieri che lavorano negli studi di GP sotto l’autorità dei Primary Care hanno un
diploma di stato (registered nurses); altri sono infermieri di salute pubblica (district
nurses) e questa denominazione corrisponde ad una formazione specifica rivolta
all’assistenza verso le comunità. Questi infermieri intervengono a domicilio e spesso
sono in situazione di responsabilità di equipe di curanti.
SVEZIA E FINLANDIA
Le cure primarie sono organizzate in modo decentrato (regioni e comuni), la sanità è
essenzialmente pubblica e si basa sui centri della salute.
I centri di salute sono a gestione pluridisciplinare e gli infermieri svolgono un ruolo
importante al loro interno.
Medici infermieri e tutti gli altri professionisti della salute operano in team
multidisciplinari e offrono alla popolazione un’ampia gamma di cure e di servizi
sanitari, sociali e di comunità, inerenti la promozione della salute, l’educazione sanitaria
e terapeutica, la diagnosi la cura e la riabilitazione.
La varietà dei servizi varia in base alla zona, alla sua densità di popolazione e alle
caratteristiche che ne determinano i bisogni di salute.
I pazienti possono rivolgersi al territorio come alle strutture ospedaliere, non esiste un
sistema di Gate-Keeping, e non vi è l’obbligo di scelta del medico generalista.
31
CANADA, QUEBEC ED ONTARIO
Le infermiere canadesi sono relativamente importanti nel campo delle Cure primarie.
Sono nell’ordine del 15-20%. Da poco in Quebec gli infermieri possono lavorare , oltre
gli studi privati e le CLSC (centri locali di servizi comunitari) , in Gruppi di medicina di
famiglia (GMF). Creati nel 2000 per migliorare l’accesso alle cure, promuovere la presa
in carico globale dei pazienti e la continuità delle cure per una clientela inscrittasi
volontariamente. I GMF sono costituiti da una decina di medici che praticano insieme a
infermiere con competenze estese. Offrono una gamma di cure mediche 24h/24, 7gg/7,
includendo aspetti preventivi, curativi e riabilitativi. L’affermazione dei GMF si effettua
in modo progressivo. Nel 2004 ne esistevano 87 per un totale di 943 medici, 150
infermieri e garantivano assistenza a 320 000 pazienti. L’obbiettivo del Ministero
Canadese è che almeno 75-80% della popolazione sia iscritta da un MMG membro del
GMF. La professione infermieristica costituisce l’asso maggiore di questo nuovo
modello di organizzazione e la sua integrazione nell’equipe medica è considerata
essenziale per il suo successo. In effetti nel GMF l’infermiere assume delle
responsabilità professionali molto estese conformemente al quadro legislativo in vigore.
Possono svolgere attività di prevenzione, promozione, diagnosi precoce, gestione di
casi, collegamento con le CLSC, ecc… In Ontario nuovi modelli organizzativi sono
stati introdotti: Family Health Networks e le Family Health Groups dove i medici sono
spinti (attraverso fondi specifici) ad impiegare gli infermieri.
SPAGNA
Il modello catalano di cure primarie, implementato da quasi una ventina d’anni, è
considerato il migliore d’Europa ed è senz’altro il più studiato nel mondo.
I modelli sono due: il più diffuso è il Pubblico simile in tutto ai centri che troviamo nel
resto della Spagna; il più innovativo è il Vic, nato dalla libera iniziativa di alcuni medici
di Atencion Primaria e da essi gestito autonomamente in forma di Trust con il benestare
del governo catalano e con migliori risultati in termini di qualità e gestione della spesa.
Il Cat Salut, nato in Catalogna nel 1991, ha consolidato un sistema misto di salute e
integrato la rete ospedaliera con quella delle cure primarie.
L’assistenza sanitaria di base è il primo livello di accesso dei cittadini alle cure ed ai
servizi di assistenza primaria sono disponibili nel Centri di Assistenza Primaria (PAC)
dove i professionisti lavorano in team.
32
Il team di Primary Care garantisce le cure primarie nei PAC, il servizio di assistenza
domiciliare e un pronto soccorso di primo livello. I PAC sono inseriti nelle Aree di
Sanità di Base (ABS) che sono unità territoriali di unità territoriali di organizzazione
sanitaria dotate ciascuna di un pronto soccorso e di un ospedale di riferimento nonché di
un servizio di trasporto verso la struttura ospedaliera.
Nei PAC lavorano insieme in equipe medici di famiglia, infermieri, specialisti,
assistenti sociali e personale ausiliario e amministrativo. Oltre agli ambulatori dei
medici, degli infermieri e a quelli specialistici (odontoiatria, cardiologia, ginecologia,
oculistica, fisiatria, geriatria ecc.), vi è la presenza anche di un centro prelievi e
prenotazioni, un ambulatorio per le emergenze (non pericolo di vita), la fisioterapia e gli
uffici dedicati all’educazione sanitaria, ai servizi sociali e all’amministrazione.
All’interno di tali strutture sono presenti anche servizi di radiologia e ecografia di primo
livello.
2.4 CONSIDERAZIONI
La varietà delle configurazioni delle cure primarie prevale alla disamina di queste
differenti realtà. Rimane comunque il fatto che la cooperazione tra medici ed infermieri
non è un modello spontaneamente praticato ma frutto delle politiche statali al fine di
fare evolvere il modo di esercitare tradizionale dei professionisti. Le esperienze attuali
hanno infatti la tendenza a prendere le distanze dal “Centro di Salute Integrato “e a
proporre delle modalità di cooperazione nel quadro di studi privati che pratica la
medicina di gruppo. Copiosi aiuti finanziari sono consentiti delle mutue, casse di
previdenza sociale o regioni per sviluppare questa forma di organizzazione del lavoro.
Si basano sul finanziamento di posti infermieristici da fondi specifici e sul sostegno per
lo sviluppo di attività o quadro di esercizio in comune nel settore ambulatoriale. Infine è
principalmente con lo sviluppo di nuovi compiti ed ambiti (educazione, prevenzione,
consulto, prescrizione) nel quadro di queste organizzazioni collettive che la
partecipazione degli infermieri alle cure primarie si sviluppa più che per transfert di
mansioni anticamente attribuite al medico.
Questi centri assomigliano molto alle prospettate Case della Salute di prossima
attuazione nel nostro paese ed è indubbio che lavorare in team sia l’unica prospettiva
oggi ragionevole.
33
2.5 LE MALATTIE CRONICHE IN TOSCANA
Tali patologie spesso si sovrappongono tra loro e si uniscono ad altre nel generare
quadri complessi di comorbosità. In Toscana nel 2013 su 870 mila anziani residenti in
Toscana, i flussi sanitari amministrativi intercettano oltre 125 mila anziani (14,5%) che
soffrono di diabete, quasi 60 mila (6,7%) affetti da insufficienza cardiaca, oltre 109 mila
(12,7%) che soffrono di BPCO e oltre 32 mila (3,7%) sono anziani sopravvissuti
ad ictus.
2.6 IL CHRONIC CARE MODEL
Figure 1: Modello Chronic Care Model
A livello territoriale il modello di riferimento per l’implementazione di questo nuovo
concetto di sanità, è quello del Chronic Care Model (CCM).
34
Modello di riferimento e di assistenza medica, basato sulle evidenze, dei pazienti affetti
da malattie croniche sviluppato dal professor Wagner e dai suoi colleghi10 del McColl
Insitute for Healthcare Innovation, in California. Il modello propone una serie di
cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento della
condizione dei malati cronici e suggerisce un approccio “proattivo” tra il personale
sanitario e i pazienti stessi, con questi ultimi che diventano parte integrante del processo
assistenziale.
Questo percorso per i pazienti cronici toscani, è stato incluso nel Psr 2008-2010, proprio
con l’obiettivo di passare da un modello di “Medicina d’attesa”, dove il bisogno si
trasforma in domanda, ad una “Sanità d’iniziativa”. Da qui la creazione di percorsi ad
hoc per patologie croniche quali: scompenso, diabete, ipertensione, broncopneumopatia
cronica ostruttiva che assorbono un’elevata quantità di risorse al SSN. Finalità del CCM
è quella di integrare questo modello con l’organizzazione dell’Ospedale per Intensità di
cure.
Il modello descrive i cambiamenti necessari al fine di migliorare la cura e l’assistenza ai
malati cronici. I cambiamenti riguardano l’informazione dei pazienti e la loro
attivazione riguardo alla cura di se stessi e l’attivazione di team multi professionali,
integrati e dedicati.
La filosofia di questo modello si basa sull’interazione fra paziente correttamente
informato che prende parte attiva alla propria cura e vari providers di risorse e di
esperti. Esso si basa su un approccio integrato al fine di superare la frammentazione tra
gli interventi effettuati da persone diverse, in tempi e spazi diversi, ma che coinvolgono
lo stesso paziente per lo stesso problema.
Il CCM si muove su sei livelli:
1. Le risorse della comunità
Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono
stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato,
gruppi di auto-aiuto, centri per pazienti autogestiti.
La gestione dei pazienti cronici rappresenta un nodo critico per la performance dei
sistemi sanitari. In questo settore, infatti, a fronte di un incremento della domanda di
10
Wager EH, Davis C, Schaefer J, et al. A Survey of Leading Chronic Disease Management Programs: are
they consistent with the literature? Manage Care Q 1999; 7:56-66
35
assistenza qualificata, si osserva ancora una notevole variabilità nella performance e
un basso livello d’integrazione ospedale- territorio.
2. Le organizzazioni Sanitarie
Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle
priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene
difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più
difficilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza.
In particolare, per l’assistenza a lungo termine, deve essere prevista l’integrazione
fra ospedale e territorio. Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe essere
l’obiettivo degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non
avviene difficilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza e difficilmente saranno
introdotte innovazioni nei processi assistenziali.
3. Supporto all’auto cura
Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi
assistenziali. Il paziente vive con la sua malattia per molti anni, la gestione di queste
malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti.
Il supporto all’autogestione implica l’aiutare in maniera collaborativa i pazienti e le loro
famiglie ad acquisire le abilità e la sicurezza per gestire la malattia, fornendo anche gli
strumenti per l’auto gestione.
4. L’organizzazione del team
La struttura del team assistenziale (MMG, infermieri, ecc.) deve essere modificata,
separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. Il
MMG tratta i pazienti acuti, interviene nei casi cronici complicati. L’infermiere è
formato per supportare l’auto-cura dei pazienti ed assicurare la programmazione e lo
svolgimento del follow-up dei pazienti. La visita programmata è uno degli aspetti più
significativi della nuova organizzazione.
Le modalità attraverso cui viene garantita l’assistenza clinica deve basarsi
sull’approccio proattivo del problema, in particolare attenzione alla prevenzione
dell’aggravamento e delle ricadute e alla precoce identificazione dei segni e dei sintomi
dello scompenso della malattia attraverso la costituzione di un piano di follow-up dei
pazienti.
5. Supporto alle decisioni
L’adozione di linee guida basate sull’evidenza forniscono gli standard per fornire
un’assistenza ottimale ai pazienti cronici.
36
6. I sistemi informativi
I sistemi di informazione sono utili per fornire i dati relativi ai pazienti.
I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni:
1) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle lineeguida;
2) come feedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance nei confronti
degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi;
3) come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti.
Una gestione integrata necessita quindi di un supporto informatico che permetta di
gestire in modo sicuro le informazioni e di accedere facilmente ai dati clinici dei
pazienti.
2.7 L’EXPANDED CHRONIC CARE MODEL IN TOSCANA
Tuttavia, alla luce di ulteriori acquisizioni scientifiche e coerentemente con le
indicazioni del Consiglio sanitario regionale (parere n. 37 del 2008), la Giunta regionale
ha ritenuto di dover adottare una versione evoluta del CCM (Expanded Chronic Care
Model, ECCM) nella quale il singolo paziente sia calato nella più ampia dimensione
della comunità e dove gli aspetti clinici considerati dal medico di famiglia siano
integrati da quelli di sanità pubblica, quali la prevenzione primaria collettiva e
l’attenzione ai determinanti di salute.
Nell’ECCM,
i sei
fattori
originari del
modello
(le
risorse
della
comunità,
l’organizzazione dei servizi sanitari, il supporto all’auto-cura, il sistema di erogazione
dell’assistenza, il supporto alle decisioni, i sistemi informativi) sono considerati in una
prospettiva che guarda non solo all’individuo ma anche alla comunità e producono
come risultato l’informazione e l’attivazione sia dei pazienti come singoli, sia delle
famiglie di appartenenza, al fine di renderli capaci di interagire consapevolmente e
responsabilmente con il team assistenziale.
37
CAPITOLO III
ANALISI DEL TERRITORIO FIORENTINO
I fenomeni di denatalità, d’invecchiamento e la prospettiva del declino demografico
rappresentano il centro dell’attenzione di studiosi e di operatori politici ed economici.
Stiamo infatti vivendo modifiche epocali, la ricerca del recupero di quello che è stato
definito “equilibrio demografico” comporta conseguenze sociali, politiche ed
economiche sulle quali è inevitabile fermarsi a riflettere. I mutamenti dei livelli di
natalità e di mortalità, l’aumento delle migrazioni, cambiano la prospettiva dalla quale
si devono affrontare i problemi e l’organizzazione all’interno del territorio e del sistema
sociale. L’intero sistema abitativo, assistenziale, sanitario, sociale, dell’ambiente deve
adeguarsi alle nuove richieste provvedendo alla crescita di strumenti molteplici capaci
di soddisfare i mutamenti della popolazione dal punto di vista qualitativo e quantitativo,
a livello aggregato e individuale. Gli eventi demografici a livello individuale hanno
delle ripercussioni sulle famiglie; per poter disporre di un contesto che descriva la
società all’interno della quale viviamo, è indispensabile analizzare le struttura e il
movimento della popolazione e delle famiglie.
L’obiettivo dell’analisi del territorio è quella di costruire un quadro demografico
complessivo della società fiorentina.
Come base di questo studio sono stati utilizzati i dati dell’anagrafe del Comune di
Firenze al 31 dicembre 2013.
Il comune di Firenze è diviso ufficialmente in cinque quartieri amministrativi, nei quali
sono compresi a loro volta zone urbanistiche e quartieri minori.
38
Tabella 4: I Quartieri Fiorentini
SUPERFICIE
(Km2)
ABITANTI
DENSITA’
(Ab/Km2)
QUARTIERE 1
11,396
67.243
5.900
QUARTIERE 2
23,406
90.124
3.850
QUARTIERE 3
22,312
41.408
1.855
QUARTIERE 4
16,991
68.564
4.035
QUARTIERE 5
29,171
108.141
3.707
TOT. FIRENZE
102,40
375.480
366,77
CITTA’ FIRENZE
3.1 I QUARTIERI FIORENTINI
Per un quadro più competo sulla popolazione fiorentina, è indispensabile analizzare
quello che avviene ad un livello territoriale maggiormente dettagliato; considerando
quindi il ruolo dei quartieri come entità amministrative che fanno scelte di governo e
quindi comprendere quali siano le caratteristiche predominanti e di conseguenza
individuare le esigenze che possono sussistere.
Dal 1976 il territorio del Comune di Firenze fu suddiviso in 14 circoscrizioni, che
presero fin dall'inizio il nome di "Quartieri". In seguito alla riorganizzazione del 1990 i
quartieri furono ridotti agli attuali 5.
39
QUARTIERE 1 - IL CENTRO STORICO
Il Quartiere 1 - Centro Storico è una delle 5 circoscrizioni in cui è suddiviso il Comune
di Firenze
Il quartiere 1 (centro storico) ha una superficie di 11,3 Km quadrati e una densità di
popolazione pari A 5,900 abitanti per Km quadrato.
I CONFINI
È racchiuso principalmente entro i viali di Circonvallazione, ovvero le vestigia delle
mura fiorentine, abbattute in massima parte con i lavori per l'ammodernamento ai tempi
di Firenze Capitale. Vi sono però alcune eccezioni:

La zona di Bellosguardo, in Oltrarno, appartiene in parte al Quartiere 1, sebbene
oltre le mura

L’ultimo tratto del torrente Mugnone, dalla Fortezza da Basso alla immissione
nell'Arno, funge da naturale confine
40
Tabella 5: Residenti nel quartiere 1 per titolo di studio e per genere. Valori percentuali di colonna
TITOLO DI STUDIO
MASCHI
Nessun titolo
FEMMINE
TOTALE
10,4
9,4
9,9
9,8
12,3
11,05
Licenza scuola media
20,5
16,7
18,6
Diploma di scuola secondaria
31,5
32,0
31,75
Laurea
27,4
29,0
28,2
Non indicato
0,02
0,04
0,03
100,0
100,0
100,0
Licenza scuola elementare
Totale
Fonte: Comune di Firenze – Dati provvisori censimento popolazione 2013- ultimi dati disponibili
QUARTIERE 2 – CAMPO DI MARTE
Il quartiere 2- Campo di Marte ha una superficie di 23,5 Km quadrati e una densità di
popolazione pari a 3,850 abitanti per Km quadrato.
41
I CONFINI
Le principali strade del quartiere Campo di Marte sono:

Il lungo viale che assume il nome di viale dei Mille nella prima parte
(dalla stazione di Firenze Le Cure allo stadio Artemio Franchi) e di viale
Pasquale Paoli nella seconda; su questo viale che attraversa gran parte del
quartiere si affacciano i principali impianti sportivi oltre che la chiesa dei Sette
Santi Fondatori.

Il viale lungo l'Africo.

I viali di Circonvallazione ad ovest, che dividono questo quartiere dal quartiere 1
della città (il centro storico).
Al Quartiere 2 afferiscono le frazioni di:

Ponte a Mensola, ormai inglobata nella città, si sviluppa lungo la via Gabriele
D'Annunzio, in prossimità dell'omonimo torrente

Settignano, posta sull'omonima collina
Tabella 6: Residenti nel Quartiere 2 per titolo di studio e per genere. Valori percentuali di colonna
TITOLO DI STUDIO
MASCHI
FEMMINE
TOTALE
Nessun titolo
10,2
9,6
9,9
Licenza scuola elementare
11,8
16,6
14,2
Licenza scuola media
22,0
17,8
19,9
Diploma di scuola secondaria
32,5
32,6
32,55
Laurea
23,6
23,4
23,5
Non indicato
0,02
0 ,01
0,015
100,0
100,0
100,0
Totale
Fonte: Comune di Firenze – Dati provvisori censimento popolazione 2013- ultimi dati disponibili
42
QUARTIERE 3 – GAVINANA-GALLUZZO
Il Quartiere 3 Gavinana-Galluzzo comprende la parte sud-orientale del Comune di
Firenze. Si trova completamente sulla sponda sinistra dell'Arno.
I CONFINI
Confina con il Quartiere 1 e Quartiere 4, nonché con i comuni di Bagno a
Ripoli, Impruneta e Scandicci. Le zone urbane più significative del territorio urbano
sono Gavinana, San Gaggio, Arcetri, Badia a Ripoli e Sorgane. Il quartiere si sviluppa
inoltre in un'ampia zona collinare, suddivisa in diverse frazioni.
Il territorio ha una superficie di 22,6 Km quadrati e una densità di popolazione pari a
1,855 abitanti per Km2.
43
Tabella 7: Residenti nel Quartiere 3 per titolo di studio e per genere. Valori percentuali di colonna
TITOLO DI STUDIO
MASCHI
FEMMINE
TOTALE
Nessun titolo
10,5
10,1
10,3
Licenza scuola elementare
16,6
21,7
16,15
Licenza scuola media
26,6
19,9
23,25
Diploma di scuola secondaria
30,65
31,7
31,17
Laurea
15,5
15,6
15,55
Non indicato
0,01
Totale
100,0
0,02
0,015
100,0
100,0
Fonte: Comune di Firenze – Dati provvisori censimento popolazione 2013- ultimi dati disponibili
QUARTIERE 4- ISOLOTTO-LEGNAIA
Il quartiere 4 di Firenze si trova a sud-ovest della città ed è chiamato Isolotto-Legnaia
poiché queste rappresentano idealmente l'intera zona, che comprende tuttavia numerose
altre frazioni.
44
I CONFINI
L'Isolotto è considerata di solito la parte delimitata a nord-est dal fiume Arno, ad ovest
dal viadotto del ponte all'Indiano e a sud-sud-ovest da via del Sansovino, viale F.
Talenti e viale Etruria; Legnaia si articola, invece, seguendo via Pisana.
Il quartiere è costituito da molte suddivisioni: Argingrosso, Cintoia, I Bassi, Le Torri, Il
Casone, Isolotto, La Casella, Legnaia, San Quirico, Monticelli, Il Pignone, San Lorenzo
a Greve, Torcicoda, Soffiano, Bellosguardo. La maggior parte erano rioni antichi sparsi
nelle campagne e inglobati nel tempo nel tessuto urbano cittadino, e al cui interno era
sempre presente almeno una chiesa o un luogo di culto.
Il territorio ha una superficie di 17,0 Km quadrati e una densità di popolazione pari a
4,035 abitanti per Km quadrato.
Tabella 8: Residenti nel Quartiere 4 per titolo di studio e per genere. Valori percentuali di colonna
TITOLO DI STUDIO
MASCHI
FEMMINE
TOTALE
Nessun titolo
11,2
11,4
11,3
Licenza scuola elementare
17,7
23,8
20,75
Licenza scuola media
29,8
22,6
26,2
Diploma di scuola secondaria
30,0
29,3
29,65
Laurea
10,5
11,6
11,05
Non indicato
0,01
0,01
0,01
100,0
100,0
100,0
Totale
Fonte: Comune di Firenze – Dati provvisori censimento popolazione 2013- ultimi dati disponibili
45
QUARTIERE 5 – RIFREDI
I CONFINI
Del Quartiere 5 Rifredi fanno parte le zone di Castello (Firenze) con la sua Piana, Le
Panche, Le
Piagge, via
Nova, Novoli, Careggi,
Pistoiese,
Piazza
il
rione Lippi-Tre
Leopoldo, Rifredi,
i
Pietre, Firenze
Viali,
il
rione Romito, Statuto, Piazza della Vittoria e i sobborghi di Brozzi e Peretola.
Il territorio ha una superficie di 28,0 Km quadrati e una densità di popolazione pari a
3,707 abitanti per Km quadrato.
46
Tabella 9: Residenti nel Quartiere 5 per titolo di studio e per genere Valori percentuali di colonna
TITOLO DI STUDIO
MASCHI
FEMMINE
TOTALE
Nessun titolo
11,3
10,9
11,1
Licenza scuola elementare
15,0
20,4
17,7
Licenza scuola media
26,4
20,7
23,55
Diploma di scuola secondaria
30,5
30,0
30,25
Laurea
15,9
16,3
16,1
Non indicato
0,01
0,01
0,01
100,0
100,0
100,0
Totale
Fonte: Comune di Firenze – Dati provvisori censimento popolazione 2013- ultimi dati disponibili
Quartiere 5
Quartiere 4
Quartiere 3
Quartiere 2
Quartiere 1
0
10
20
tasso bassa scol1
30
40
Licenza elementere
50
60
70
Nessun titolo
Figura 2: Analisi bassa scolarizzazione (P < 0,0001 con test 2)
47
Dall’analisi del livello d’istruzione della popolazione dei cinque quartieri oggetto di
studio, sono stati estrapolati ed analizzati, come si può vedere dal grafico, coloro che
non hanno nessun titolo o posseggono solo la licenza elementare.
Come possiamo vedere nei quartieri 4 e il 3 si registra un livello di scolarizzazione più
alto, rispetto agli altri quartieri; mentre il quartiere 1 è quello dove vi è un tasso più alto,
quindi una maggior percentuale di residenti con bassa scolarizzazione.
Si ritiene che un basso livello di alfabetizzazione possa costituire un ostacolo ai fini
della prevenzione e dell’informazione, poiché le fasce di popolazione che hanno un
minor livello d’istruzione trovano maggiori difficoltà ad approcciarsi con un nuovo
sistema sanitario basato su una gestione del paziente che si avvale e sempre più si
avvarrà di sistemi informatizzati (prenotazioni, tessera sanitaria elettronica, utilizzo
fascicolo sanitario informatizzato, ricette elettroniche), tutta una serie di strumenti messi
a disposizione per i cittadini che risultano essere utili , riducendo i tempi d’attesa e costi
del servizio, solo se si attua una politica di interventi mirati, volta a coinvolgere le fasce
di popolazioni che potrebbero essere escluse da queste importanti innovazioni
tecnologiche.
E’ indispensabile pertanto ai fini dello studio e della riorganizzazione territoriale dei
servizi sanitari tener conto del livello d’istruzione relativo a ciascun quartiere per
intraprendere le dovute azioni più appropriate.
In questi casi si potrebbe prevedere interventi mirati a livello zona-distretto basati su un
sistema di informazione, prevenzione ed orientamento che tengano conto di questa
fascia di popolazione con maggiori difficoltà.
3.2 ANALISI STRATIFICATA DEL TERRITORIO FIORENTINO
Le indagini riportate (effettuate dall’ufficio comunale di statistica, servizio statistica e
toponomastica) si rivolgono ai cittadini, talvolta come individui singoli, altre volte come
famiglie. Secondo la tipologia dell’indagine il target può cambiare, ma generalmente
l’universo di riferimento è la popolazione maggiorenne residente nel comune.
Il campione di solito viene costruito stratificando per:
 Quartiere di residenza
 Genere
 Classe di età, se si tratta d’individui
48
 Numero di componenti, se si tratta di famiglie
Generalmente viene estratto un elenco di unità pari a 5-6 volte il campione da
intervistare, in modo da garantire la sostituzione dei rispondenti in caso di
irreperibilità/rifiuto. In tal caso viene, infatti, effettuata una sostituzione con un
individuo famiglia dello stesso strato di modo che la composizione finale del campione
intervistato rimanga invariata, rispetto ai caratteri di stratificazione. Questo non elimina
i problemi di autoselezione dei campioni con sostituzioni, ma rende comunque agevole
il calcolo degli intervalli di confidenza e trasparente l’attendibilità delle stime effettuate.
I rilevatori, sistematicamente formati sulla tipologia di rilevazione e sugli obiettivi da
raggiungere, svolgono le rilevazioni utilizzando una tecnica di rilevazione telefonica
assistita da computer, quando non è loro richiesto di recarsi di persona presso esercizi,
imprese, famiglie.
49
3.3 STUDIO DELLA CITTA’ ANNO 2013
Tabella 10: studio della città anno 2013
2013
POPOLAZIONE
RESIDENTE
TOTALE
POPOLAZIONE
LOCALE
MASCHI
FEMMINE
375.335
175.150
200.329
319.345
67.204
31.858
35.385
53.357
79,4%
41.084
49.076
79.484
88,2%
19.084
22.324
36.957
89,4%
32.467
36.097
60.236
87,9%
50.694
57.447
88.312
81,7%
%
Quartiere 1
Area in Kmq 11,396
% su tot. Q.
% su tot.
Gen.
Fascia 0-14
7.615
11,3%
2,0%
Fascia 15-64
44.959
66,9%
12,0%
Fascia 65 ed oltre
14.630
21,8%
3,9%
Quartiere 2
90.131
% su tot. Q.
% su tot.
Gen.
Area in Kmq 23,406
Fascia 0-14
10.742
11,9%
2,9%
Fascia 15-64
54.591
60,6%
14,5%
Fascia 65 ed oltre
24.798
27,5%
6,6%
Quartiere 3
41.360
% su tot. Q.
% su tot.
Gen.
Area in Kmq 22,312
Fascia 0-14
5.134
12,4%
1,4%
Fascia 15-64
24.549
59,4%
6,5%
Fascia 65 ed oltre
11.798
28,5%
3,1%
Quartiere 4
68.537
% su tot. Q.
% su tot.
Gen.
Area in Kmq 16,991
Fascia 0-14
8.729
12,7%
2,3%
Fascia 15-64
41.454
60,5%
11,0%
Fascia 65 ed oltre
18.354
26,8%
4,9%
Quartiere 5
108.103
% su tot. Q.
% su tot.
Gen.
Area in Kmq 28,171
Fascia 0-14
13.114
12,1%
3,5%
Fascia 15-64
67.340
62,3%
17,9%
Fascia 65 ed oltre
27.649
25,6%
7,4%
TOTALE FASCIE DI ETA' DI TUTTI I QUARTIERI
TOTALE FASCIA 0-14
45.334
12,1%
TOTALE FASCIA 15-64
TOTALE FASCIA 65 ED
OLTRE
232.893
62,0%
97.229
25,9%
TOT.
375.456
50
ANALISI STRATIFICATA DELLA POPOLAZIONE STRANIERA ANNO 2013
Tabella 11: Analisi stratificata popolazione straniera
POPOLAZIONE
STRANIERA
%
PROVENIENZA
RUMENA
PROVENIENZA PROVENIENZA
PERUVIANA
ALBANESE
PROVENIENZA
CINESE
57.817
15,3%
8.486
6.344
5.691
5.421
2,3%
1,7%
1,5%
1,4%
% su TOT. GEN.
Quartiere 1
14.283
21,1%
Quartiere 2
10.990
12,2%
Quartiere 3
4.539
10,9%
Quartiere 4
8.462
12,3%
Quartiere 5
19.543
18,0%
MOVIMENTI ANAGRAFICI ANNO 2013
Tabella 12: Movimenti anagrafici dal 1° Gennaio 2013
NATI
2.838
MORTI
4.233
ISCRITTI
13.131
CANCELLATI
11.782
SALDO NATURALE
-1.395
SALDO MIGRATORIO
1.349
51
ANALISI DELLA POPOLAZIONE I° SEMESTRE 2014
Tabella 13: Analisi popolazione I° semestre 2014
ANALISI DELLA POPOLAZIONE
I° semestre
2014
POPOLAZIONE
RESIDENTE
TOTALE GEN.
Quartiere 1
Fascia 0-14
Fascia 15-64
Fascia 65 ed oltre
Quartiere 2
Fascia 0-14
Fascia 15-64
Fascia 65 ed oltre
Quartiere 3
Fascia 0-14
Fascia 15-64
Fascia 65 ed oltre
Quartiere 4
Fascia 0-14
Fascia 15-64
Fascia 65 ed oltre
Quartiere 5
Fascia 0-14
Fascia 15-64
Fascia 65 ed oltre
376.897
67.538
7.691
45.170
14.677
90.423
10.831
54.717
24.875
41.508
5.166
24.647
11.695
68.673
8.802
41.473
18.398
108.755
13.241
67.800
27.714
17,9%
% su tot. Q.
11,4%
66,9%
21,7%
24,0%
% su tot. Q.
12,0%
60,5%
27,5%
11,0%
% su tot. Q.
12,4%
59,4%
28,2%
18,2%
% su tot. Q.
12,8%
60,4%
26,8%
28,9%
% su tot. Q.
12,2%
62,3%
25,5%
MASCHI
FEMMINE
POPOLAZIONE
LOCALE
%
176.116
200.917
319.080
84,7%
32.132
35.444
53.255
78,9%
41.261
49.190
79.433
87,8%
19.113
22.404
36.969
89,1%
32.550
36.147
60.211
87,7%
51.060
57.732
89.212
82,0%
% su tot. Gen.
2,0%
12,0%
3,9%
% su tot. Gen.
2,9%
14,5%
6,6%
% su tot. Gen.
1,4%
6,5%
3,1%
% su tot. Gen.
2,3%
11,0%
4,9%
% su tot. Gen.
3,5%
18,0%
7,4%
TOTALE FASCIE DI ETA' DI TUTTI I QUARTIERI
TOTALE FASCIA
0-14
45.731
12,1%
TOTALE FASCIA
15-64
233.807
62,0%
TOTALE FASCIA 65
ED OLTRE
97.359
25,8%
TOT.
376.897
52
STRATIFICAZIONE DELLA POPOLAZIONE STRANIERA I° SEMESTRE 2014
Tabella 14: Analisi stratificata popolazione straniera I° semestre 2014
POPOLAZIONE
STRANIERA
% SUL TOT. PROVENIENZA
POP.
RUMENA
57.817
15,3%
Quartiere 1
14.283
21,1%
Quartiere 2
10.990
12,2%
Quartiere 3
4.539
10,9%
Quartiere 4
8.462
12,3%
Quartiere 5
19.543
18,0%
PROVENIENZA
PERUVIANA
PROVENIENZA
ALBANESE
PROVENIENZA
CINESE
8.486
6.344
5.691
5.421
2,3%
1,7%
1,5%
1,4%
In un primo momento l’analisi doveva essere fatto per l’anno 2013 e il primo semestre
2014, poi analizzando i dati si è visto che erano sovrapponibili, e non dovendo fare
confronto anno vs anno si è deciso di fare una fotografia e un analisi del solo anno
2013.
Analisi della popolazione ed individuazione area geografica (pop. Straniera,
locale ecc.) di appartenenza dell’utenza.
Indicatore: popolazione straniera residente / Tot. popolazione residente
Dall’analisi stratificata del territorio emerge una consistente presenza di cittadini
stranieri nei cinque quartieri presi in considerazione. La popolazione immigrata presenta
evidenti elementi di fragilità, in ragione del livello di reddito, delle difficolta di
inserimento e della maggior precarietà della rete di sostegno.
53
Analizzando nel dettaglio si può osservare che la presenza di stranieri nel Q5, che
registra una densità di residenti di gran lunga superiore al Q1 (circa il 60%), presenta un
numero di residenti stranieri in proporzione inferiore rispetto al Q1. Inoltre, se si tiene
conto di un dato significativo ai fini di una migliore organizzazione dei servizi, si può
notare che nel Q5 vi è una densità di residenti per Km2 di circa la metà (3,707) rispetto
alla densità di residenti per Km2 (5,900) registrata nel Q5.
Per quanto riguarda la multi etnicità, la multiculturalità diventa quindi essenziale tener
presente la modificazione dei bisogni di salute, analizzare le variabili che incidono sui
bisogni di salute e sulla modalità organizzativa dei servizi, affrontare le difficoltà
comunicative con persone di cultura diversa e conoscere il ruolo del mediatore
culturale, comprendere le differenti modalità organizzative dei servizi, comprendere
l’importanza della rete in un’ottica di integrazione tra servizi e continuità di cura,
analizzare le criticità esistenti nel garantire la continuità delle cure e promuovere
modelli organizzativi di integrazione.
Questa analisi comparata è stata presa in esame in quanto evidenzia maggiormente le
peculiarità della popolazione residente, e della sua diversa concentrazione, dati
indispensabili se si vuol raggiungere come obiettivo una migliore qualità dei servizi e
un miglior impiego delle risorse ottimizzando i costi.
Questa analisi della popolazione applicata a livello macro nei quartieri presi in
considerazione in fase di studio andrà applicata a livello micro (presidi, servizi offerti,
tempi medi) per potere offrire servizi in relazione alle diverse caratteristiche della
popolazione e della diversa domanda.
54
Cinese
Albanese
Peruviana
Rumena
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
Figura 3: Popolazione straniera
Q5
Q4
Q3
Q2
Q1
0
5
10
% incidenza pop. 65+
15
20
25
30
% incidenza pop. Straniera
Figura 4: Incidenza pop. Straniera e anziana sul tot. popolazione nei 5 quartieri
Le analisi svolte hanno evidenziato come la popolazione fiorentina sia diminuita in
maniera abbastanza netta e come questo fatto abbia apportato alcune modifiche alle sue
caratteristiche.
55
L’evoluzione in termini di movimento naturale si affianca all’evoluzione dei flussi
migratori.
La popolazione straniera maggiormente rappresentata sul territorio è quella rumena con
un incidenza del 2,3% sul totale della popolazione straniera (57.817 residenti)
Da tempo si segnala in fatti un consistente aumento di cittadini stranieri residenti nel
territorio fiorentino, definendo popolazione straniera residente quella con cittadinanza
straniera, che, al pari di quella italiana, è iscritta all’anagrafe comunale.
NUMERO DI COMPONENTI PER QUARTIERE
Tabella 15: Numero di componenti per quartiere anno 2013
COMPONENTI
1
2
3
4
5
6
7 o più
QUARTIERE 1
21.628
7.795
4.370
2.611
697
184
100
QUARTIERE 2
20.761
11.488
7.010
4.290
1.022
227
112
QUARTIERE 3
8.208
5.301
3.255
2.130
530
122
65
QUARTIERE 4
12.762
8.932
5.562
3.555
851
231
129
QUARTIERE 5
23.949
13.720
8.328
5.060
1.224
406
261
TOT.
TOT.
TOT.
TOT.
TOT.
TOT.
TOT.
87.308
47.236
28.525
17.646
4.324
1.170
667
46,72%
25,28%
15,26%
9,44%
2,31%
0,63%
0,36%
TOT. GEN
186.876
56
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
1comp
2comp
3comp
4comp
5comp
6comp
7comp
Figura 5: Numero di componenti rete familiare (P < 0,0001 con test 2)
Lo studio delle relazioni interpersonali della famiglia è uno degli aspetti principali
dell’analisi sociologica.
In generale, possiamo dire che le ricerche sulle tipologie familiari si sono sviluppate
lungo tre diverse direzioni: l’analisi statistica che ne descrive la struttura, l’analisi
dinamica, che ne descrive l’evoluzione, e infine, l’analisi di tutti quei fenomeni che ne
determinano congiuntamente struttura ed evoluzione.
Analizzando, in particolare, il ciclo familiare possiamo vedere come questo sia uno dei
principali processi dinamici che toccano sia l’individuo, sia la società. I mutamenti
temporali dei fondamentali fenomeni demografici, in particolare l’aumento della
sopravvivenza e il declino della fecondità, hanno comportato modificazioni sostanziali
nella struttura della famiglia e nel ciclo familiare.
Nello ricerca una particolare attenzione sarà riposta sulle famiglie unipersonali, che
hanno un incidenza di ben il 46,72% sul totale della composizione familiare, il più delle
volte composte da persone anziane con bisogni sociali importanti.
La struttura della famiglia può essere interpretata come lo specchio delle mutate
condizioni demografiche.
57
INDICE DI VECCHIAIA DI DIPENDENZA E DI RICAMBIO
Tabella 16: indice di vecchiaia- dipendenza- di ricambio
INDICE DI
VECCHIAIA
INDICE DI
DIPENDENZA
INDCE DI
RICAMBIO
QUARTIERE 1
192,12
49,48
182,74
QUARTIERE 2
230,85
65,10
152,70
QUARTIERE 3
227,44
68,48
132,93
QUARTIERE 4
210,26
65,33
151,14
QUARTIERE 5
210,84
60,53
147,14
TOT. 214,21
TOT. 61,16
TOT. 153,06
29
28
TASSO 65+
27
26
25
24
23
22
21
10
12
14
16
18
20
22
TASSO STRAN.
Figura 6: correlazione tra tasso di ultra65 e tasso stranieri per quartiere ( = -1,00 - P <0,0001)
58
Nella figura 6 vediamo come sia significativa ( -1,00 - P <0,0001), la correlazione
esistente fra il tasso stranieri e il tasso anziani 65+, in linea con un profilo di migranti di
prima generazione che si spostano prevalentemente per progetti di lavoro e dunque
portano con loro un capitale di salute che ne fa un gruppo mediamente più sano.
Tabella 17: indici popolazione
INDICE DI VECCHIAIA
Anziani (+65) presenti ogni 100 giovani (0-14)
INDICE DI DIPENDENZA
Quante persone in età 0-14 e 65+ sono presenti ogni 100
persone in età compresa tra 15 e 64 anni
INDICE DI RICAMBIO
Quante persone di età compresa tra i 60 e 64 sono presenti
ogni 100 persone in età 15-19
INDICE DI STRUTTURA DELLA Quante persone di età compresa tra i 40 e i 64 anni sono
POPOLAZIONE ATTIVA
presenti ogni 100 persone in età 15-39
I dati sulla composizione per età della popolazione consentono di monitorare
l’evoluzione del processo d’invecchiamento e quindi di cogliere il progressivo aumento
della popolazione anziana nel Comune. Uno tra gli indicatori demografici più
importanti sulla struttura per età è l’indice di vecchiaia (IV), che viene calcolato come
rapporto tra gli ultrasessantacinquenni e la popolazione giovanile compresa tra 0-14
anni:
IV= P 65+ / P 0-14 * 100
Al censimento del 2013 tale indice (nei cinque quartieri Fiorentini) è pari a 214,21, ciò
significa che ogni 100 residenti di età inferiore ai 15 anni si riscontrano 214 persone di
età superiore ai 64 anni. Questo dato evidenzia un marcato invecchiamento della
popolazione.
59
250
200
150
100
50
0
Q1
Q2
INDICE DI DIPENDENZA
Q3
Q4
INDICE DI RICAMBIO
Q5
INDICE DI VECCHIAIA
Figura 7: Indici popolazione di Firenze
Per poter comprendere meglio le caratteristiche strutturali della popolazione si possono
calcolare due ulteriori indici, ovvero l’indice di ricambio (IR), e l’indice di dipendenza
(ID), che ci consentono di analizzare i relativi rapporti che possono sussistere tra le
diverse fasce d’età:
IR: P 60-64/P 15-19 *100
ID: P 0-14+P65+/P 15-64 *100
L’indice di ricambio ha grande importanza anche sul piano politico ed economico in
quanto è il risultato del rapporto tra due popolazioni ancora in età attiva che mette però
a confronto i giovani in gran parte non inseriti nel mondo del lavoro e gli anziani
prossimi alla pensione.
L’indice di ricambio della popolazione fiorentina è di 153,06, ciò significa che ogni 100
giovani, fra i 15 e i 19 anni, ci saranno 153 persone molto vicine alla cessazione
dell’attività.
L’indice di dipendenza invece, calcolato come rapporto tra le classi inattive (quelle di
età minore di 14 anni e quelle con età maggiori di 65 anni) e le classi attive
(popolazione compresa fra i 15 e i 64 anni) è indispensabile per la formulazione di
nuove politiche sociali.
60
INDCE DI RICAMBIO
Dai dati risulta che tale indice è di 61,16, ovvero che per ogni 100 persone in età
lavorativa ce ne sono 61 che “pesano” sulla società.
190
180
170
160
150
140
130
45
50
55
60
65
70
INDICE DI DIPENDENZA
Figura 8: Relazione tra Indice di Ricambio e indice di dipendenza ( = -0,7, P =0,1881)
61
INDCE DI RICAMBIO
235
230
225
220
215
210
205
200
195
190
45
50
55
60
65
70
230
240
INDICE DI DIPENDENZA
Figura 9: Relazione tra Indice di vecchiaia e Indice di dipendenza ( = 0,5, P =0,3910)
190
180
170
160
150
140
130
190
200
210
220
INDICE DI VECCHIAIA
Figura 10: Relazione tra Indice di vecchiaia e Indice di ricambio = -0,4, P=0,5046)
62
Nelle tre figure non è evidente nessuna correlazione di significatività fra i vari indici.
La relazione tra indice di ricambio e indice di dipendenza ( = -0,7, P =0,1881), è una
relazione inversamente proporzionale.
Se prendiamo in esame la fascia di età 65 ed oltre, si registra una concentrazione
omogenea e proporzionale al numero della popolazione residente per ciascun quartiere,
anche se il quartiere 2 evidenzia un indice di vecchiaia lievemente maggiore rispetto
agli altri quartieri. Occorre evidenziare al fine dello studio, il numero elevato di persone
anziane nella fascia di età 65 e oltre, che incide il 25,9% sul totale dei residenti.
Allo stesso tempo emerge una percentuale bassa di residenti compresi nella fascia 0-14,
a testimonianza di un calo demografico che si registra ormai da diversi anni.
Il quartiere dove vi sono più persone con un tipo di famiglia monoparentale è il
Quartiere 5; le persone che vivono sole a Firenze incidono il 46,72% sul totale della
popolazione.
Persone per lo più anziane che vivono in una situazione di solitudine, occorre quindi
esplorare questo mondo, per recuperare nuove condizioni di vita o costruire dei sistemi
di aiuto capaci di sviluppare un mercato di servizi e di opportunità dimensionate alle
esigenze, ma anche alle abilità residue, delle singole persone anziane.
Così come l’ormai consolidato dato statistico che considera significativo l’innalzamento
dell’età media delle persone e quindi anche dei processi d’invecchiamento e la crescita
del numero delle famiglie con la sola presenza di persone anziane, pone l’inevitabile
dilemma di dover ripensare in che modo e attraverso quali nuove iniziative intervenire a
sostegno sia delle persone anziane non più autosufficienti che a supporto dei precari
equilibri di aiuto ed assistenza offerti dai caregiver familiari.
Gli anziani che vivono in una situazione di solitudine o che presentano difficoltà
relazionali, di approccio ai nuovi sistemi informatizzati, alle nuove tecnologie, non
sempre hanno bisogno di prestazioni di tipo professionale per risolvere i loro problemi.
Hanno spesso bisogno, invece, di interventi o di sostegni capaci di migliorare la propria
rete sociale o di incidere, in modo efficace, sulle necessità legate ad una buona gestione
o conduzione della propria quotidianità (aiuti domestici, compagnia, tempo libero e
socializzazione). Questi bisogni relativi al semplice agire quotidiano, se ben supportati
da un adeguata offerta di aiuti da parte del mondo del volontariato o da parte di altre
risorse presenti nella comunità (community care), possano prevenire la solitudine, le
difficolta relazionali e la progressiva mancanza di autosufficienza ed autonomia.
63
Se da una parte ci si rende comunque conto di come spesso sia indispensabile
intervenire sulle persone anziane anche attraverso metodologie appropriate per la
programmazione di interventi specifici, d’altra parte si deve iniziare a capire che esiste
una dimensione del bisogno ancora nascosta, inevasa dai servizi sociali, che riguarda
quella parte della vita personale che va affrontata non solo attraverso l’erogazione di
servizi specialistici o professionali, ma con l’aiuto e l’impegno di chi forse sul territorio
riesce ad entrare meglio, con più sensibilità, nella sfera, o nella realtà dei bisogni
individuali della persona.
“La comunità è un insieme di persone che hanno legami sociali e valori condivisi e
agiscono per il complesso collettivo che esse stesse costituiscono11”
Tabella 18: Residenti per possesso di PC
Città FIRENZE
% RESIDENTI PER POSSESSO
PC
SI
75,90
NO
23,80
NON RISPONDE
0,30
TOTALE
100,00
Tabella 19: Residenti con PC- Utilizzo internet
Città FIRENZE
% RESIDENTI CON PC.
UTILIZZO INTERNET
SI
89,60
NO
8,80
NON RISPONDE
1,60
TOTALE
100,00
11
Dario Rei “verso un Paradigna del lavoro di comunità” A.A.V.V. “Il lavoro di comunità- la mobilitazione
delle risorse nella comunità locale” - Quaderni di animazione sociale- ed. Gruppo Abele- TO- 1996- pag.5
64
3.4 COMUNE DI FIRENZE: SPESA PER ASSISTENZA
La situazione di spesa, distinta fra aree di intervento, che consente di avere una più
articolata immagine dello scenario dei servizi nella città, da ricongiungere con le attività
svolte dalla ASL sul versante sanitario e sociosanitario integrato. I dati di sintesi,
relativi ai costi sostenuti e previsti, sono espressi nella tabella che segue:
Tabella 20: Spesa per assistenza Comune di Firenze
Settore d'Intervento
Consuntivo 2011
Consuntivo 2012
Preventivo 2013
ANZIANI
22.233.636,17
23.028.807,84
23.703.715,88
DISABILI
6.881.714,28
8.454.522,72
9.837.095,28
MINORI
9.220.136,80
11.188.763,37
11.650.139,17
MARGINALITA’
3.507.823,83
4.910.535,79
4.999.148,37
SUPPORTO PRIMARIO
7.710.343,37
7.636.274,71
8.621.514,31
IMMIGRATI
708.069,97
984.740,90
1.520.123,24
TOSSICODIPENDENZE
187.890,27
648.171,99
778.862,49
ROM E CAMPI NOMADI
1.905.012,86
1.498.193,69
2.092.029,31
ATTIVITA’ TRASVERSALI
4.370.869,94
5.659.088,44
5.787.795,37
TOTALE
56.725.497,49
64.009.099,45
68.990.423,42
3.5 LA POPOLAZIONE DI FIRENZE AL 2025
Secondo le previsioni demografiche realizzate dall’ufficio comunale di statistica
(sistema statistico nazionale) del Comune di Firenze, dal 2013/2014 al 2025 nell’area
fiorentina:
1. I residenti passeranno da 368.614 a 398.754 (+8.2%)
2. I giovani (0-14) passeranno da 43.329 a 44.724(+3,2%)
3. Gli adulti (15-65) passeranno da 230.572 a 256.496 (+11,2%)
65
4. Gli anziani (65 ed oltre) passeranno da 94.714 a 97.534 (+3,0%)
5. Gli indici di vecchiaia, di ricambio e di dipendenza diminuiranno,
rispettivamente -0,2%, 7,2%, -7,4%
6.
L’indice di struttura della popolazione attiva aumenterà (+6,9%)
7. Il numero medio di figli per donna aumenterà da 1,19 a 1,28
L’aumento dei residenti sarà più consistente nell’area Fiorentina (comuni di Bagno a
Ripoli, Calenzano, Campi Bisenzio, Fiesole, Firenze, Impruneta, Lastra a Signa,
Pontassieve, Scandicci, Sesto Fiorentino, Signa) rispetto a Firenze, così come quello
degli anziani.
Nell’area fiorentina e a Firenze si avrà un invecchiamento della popolazione attiva,
mentre nel capoluogo diminuirà leggermente il peso il peso degli anziani sui giovani, e
delle classi di età inattive sulla popolazione in età attiva. La speranza di vita delle donne
aumenterà da 85,1 anni a 88,2 anni, quella degli uomini da 80,2 anni a 83,3 anni.
La popolazione prevista al 2025 per il comune di Firenze sarà più numerosa di circa
8.000 residenti. L’indice di vecchiaia è praticamente uguale per il comune di Firenze,
mentre è più alto nell’area fiorentina rispetto alla previsione attuale.
Tabella 21: Popolazione dell’area Fiorentina per sesso anni 2013-2025. Previsioni
ANNO
FEMMINE
MASCHI
TOTALE
2013
344.334
344.334
653.852
2014
346.883
311.580
658.464
2015
349.251
313.494
662.745
2015
367.788
327.706
695.494
66
I dati di previsione mostrano un trend crescente della popolazione, anche se secondo le
previsioni Istat12 dal 2011 in poi la crescita dell’immigrazione sarà rallentata a seguito
di un progressivo ridimensionamento del saldo migratorio rispetto ai valori molto
elevati negli ultimi anni, dovuta all’attuale situazione economica che rende il nostro
paese meno invitante agli occhi degli stranieri, determinando un rallentamento del
flusso migratorio.
Tabella 22: Quote di popolazione-Area Fiorentina, 2013/2014 e 2025. Previsioni
Femmine
2013/2014
2025
Variazione %
0-14
11,5
10,9
-5,2
15-65
61,0
61,6
0,9
65+
27,5
27,3
-0,7
Tabella 23: Quote di popolazione-Area Fiorentina, 2013/2014 e 2025. Previsioni
Maschi
2013/2014
2025
Variazione %
0-14
13,6
13
-4,4
15-64
65,0
65,7
1,0
65+
21,4
21,8
-0,1
12
Centro Diffusione Dati ISTAT. Il futuro demografico del paese: previsioni regionali della popolazione
residente al 2065. ISTAT; 2011.
67
Tabella 24: Quote di popolazione-Area Fiorentina, 2013/2014 e 2025. Previsioni
TOTALE
2013/2014
2025
Variazione %
0-14
12,5
11,9
-4,8
15-64
62,9
63,6
+1,1
65+
24,6
24,5
-0,4
Il confronto tra le quote di popolazione del 2013/2014 e del 2025 mostra che la
proporzione di giovani e di anziani sul totale della popolazione diminuirà
rispettivamente del -4,8% e -0,4%, la percentuale di popolazione adulta, invece
aumenterà (+1,1). Il calo della quota di popolazione 0-14 anni sarà maggiore fra le
donne (-5,2) rispetto agli uomini (-4,4), così come per quanto riguarda la popolazione di
65 e più anni (-0,7%) per le donne e (-0,1) per gli uomini.
Complessivamente quindi avremo una popolazione nella quale continuerà a essere
rilevante il peso degli adulti e degli anziani sui giovani.
68
2025
2013
0
10
20
30
65+
40
15-65
50
60
70
0-14
Figura 11: La popolazione di Firenze al 2025
3.6 ANALISI DEI BISOGNI
Gli elementi essenziali per una analisi demografica ed epidemiologica della città, che si
possono ottenere dalla lettura congiunta dei dati disponibili, mostrano una realtà
certamente diffusa, ma che trova a Firenze un riscontro deciso, della impossibilità di
separare con una linea di demarcazione netta gli aspetti sanitario-epidemiologici della
popolazione da quelli più prettamente demografico-sociali.
Ciò è dovuto al fatto che i livelli di salute di una popolazione sono il riflesso delle sue
caratteristiche strutturali e socio-economiche. Questo insieme di elementi rende di più
complessa interpretazione l’identificazione degli elementi che determinano “rischi” per
la salute con la conseguenza di non essere in grado di orientare adeguatamente le scelte
politiche conseguenti.
Firenze sperimenta giorno per giorno questa “inestricabilità” di fattori demografici e
sociali, ambientali e sanitari tout court, acuita da tre elementi peculiari quali:

La debolezza strutturale delle reti familiari

Un alto grado di invecchiamento della popolazione
69

La capacità attrattiva (con tutto quel che ne consegue), trovandosi al centro di
uno dei territori più urbanizzati e di più alta intensità abitativa e di popolazione
d’Italia)

La contraddittorietà del tessuto sociale fatto ad un tempo di benessere diffuso e
di aree marcate di marginalità, povertà, devianza.
Su questa spinta Firenze ha già sperimentato soluzioni di integrazione tra
l’amministrazione comunale e la ASL che hanno posto le basi per un lavoro comune,
orientato a un approccio ai problemi meno settoriale, più integrato e unitario.
70
3.7 MAPPATURA DEI PRESIDI TERRITORIALI FIRENZE
Figure 2: Mappa presidi zona Firenze
Quando parliamo di cure primarie ci riferiamo a tutto l’insieme dei servizi di
prevenzione, cura assistenza e riabilitazione che si occupano dei cittadini- pazienti al di
fuori dell’ospedale. Ne fanno parte la medicina generale, gli ambulatori specialistici
territoriali, le strutture residenziali assistite per ricoveri permanenti e temporanei (cure
intermedie), gli Hospice che si occupano di fine vita e i servizi domiciliari e di
riabilitazione.
Tutti questi servizi sono indispensabili per garantire la continuità delle cure fra ospedale
e territorio.
Particolarmente importanti all’interno delle cure primarie sono i servizi domiciliari,
infatti sono stati analizzati nello specifico all’interno di tutti e cinque i quartieri di
riferimento.
71
I presidi, vista la loro numerosità e complessità, vengono analizzati quelli più grandi e
rappresentativi al fine di dare un quadro significativo dei servizi offerti come si evince
dall’analisi di seguito riportata:
Quartiere 1
 Analisi dei dati relativi al DEA di Santa Maria Nuova
 Assistenza infermieristica domiciliare
Quartiere 2
 Presidio G. D’Annunzio
 Presidio Camerata (Cardiologia)
 Assistenza infermieristica domiciliare (Presidi D’Annunzio)
Quartiere 3
 Assistenza domiciliare Galluzzo (presidio Orsini)
 Assistenza domiciliare Gavinana (presidio Orsini)
 Analisi dati sanità d’iniziativa
 Analisi dei dati DEA Ospedale santissima annunziata
Quartiere 4
 Poliambulatorio Presidio Santa Rosa
 Assistenza domiciliare
 Dati DEA Ospedale nuovo San Giovanni di Dio
Quartiere 5
 Poliambulatorio Morgagni
 Assistenza infermieristica domiciliare Morgagni
 Assistenza infermieristica domiciliare Le Piaggie
 Anali dati DEA Careggi e CTO
72
CAPITOLO IV
ANALISI DELLA LETTERATURA LE CURE PRIMARIE:
PROTOCOLLO DI RICERCA
Lo studio della popolazione Fiorentina ha evidenziato un progressivo invecchiamento
della popolazione, un incremento delle patologie croniche, l’aumentata prevalenza della
polipatologia e della multiproblematicità, con un progressivo modificarsi del contesto
sociale, con un aumento delle persone sole.
L’importanza di rafforzare le cure primarie è ampliamente riconosciuta ed è una delle
priorità dei decisori politici13: ci si attende che le cure primarie siano un efficace
risposta alla recente crisi economica che coinvolge anche i servizi sanitari. Strategie
volte a rinforzare le cure primarie si basano sul fatto che sistemi sanitari fortemente
orientati ai servizi territoriali registrano migliori risultati in termini di salute della
popolazione e di performance dei sistemi sanitari14 15.
4.1 BACKGROUND
Nella conferenza internazionale, promossa dall’Organizzazione Mondiale Sanità, sulla
Primary Healt Care di Alma Ata (1978), dove i rappresentanti di tutti i paesi del mondo
si ritrovarono per definire una cornice di riferimento, viene prodotto un documento
finale nel quale è contenuta una definizione di cure primarie.
Il rapporto 2008 dell’organizzazione Mondiale della Sanità16 attesta che le cure primarie
sono necessarie per ridurre le crescenti disuguaglianze nella salute e per rispondere alla
domanda di assistenza sanitaria centrata sulla persona.
In particolare in tale rapporto si evidenziano come fondamentali riforme:
13
World Healt Organization: The World Healt Report 2008: Primary Healt Care. Now more than ever.
Geneva, 2008.
14
World healt Organization: The financial crisis and global healt. Report of a high-level consultation,
Geneva, 2009.
15
Kringos DS, Boerna WG, Hutchinson A, van der Zee J, Groenewegen PP: The bread of primary care: a
systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Res 2010; 10:65.
16
Van Lerberghe, Wim. The world health report 2008: primary health care: now more than ever.
World Health Organization, 2008.
73
1) La copertura universale del sistema sanitario volta migliorare l’equità
nella salute, intesa in termini di accessibilità e protezione sociale
2) L’erogazione dei servizi che deve necessariamente mettere al centro dei
servizi la persona, i suoi bisogni e le sue aspettative con lo scopo di
migliorare gli esiti di salute. Questo significa integrare i servizi, garantire
la continuità assistenziale, assicurando efficacia, appropriatezza e
sicurezza delle cure.
3) Le politiche pubbliche di promozione e protezione della salute devono
essere volte a promuovere e proteggere la salute della popolazione.
4) Il governo della sanità deve prevedere nuove forme di leadership e di
governo per permettere la gestione della complessità degli odierni
sistemi sanitari e rendere le autorità più responsabili di fronte alle
popolazioni. Il modello auspicato è una leadership collaborativi
partecipatoria, pluralista, basata sul negoziato.
Sull’evoluzione delle cure primarie hanno inciso fortemente le trasformazioni degli
scenari epidemiologici, assistenziali e organizzativi degli anni 80 in poi:
 Transizione demografica: il cambiamento demografico della popolazione
avviatosi nel dopoguerra cominci ad impattare fortemente su tutti i sistemi
sanitari dei paesi industrializzati. L’invecchiamento della popolazione e il
conseguente incremento senza precedenti delle patologie croniche e delle
cosiddette “fragilità”, costituiscono il nuovo scenario che non può trovare
nell’assistenza ospedaliera la sola e più congruente risposta sanitaria ne
tantomeno sociale. I trend demografici evidenziano un rilevante aumento
assoluto e relativo del segmento della popolazione anziana ultra75enne, si tratta
di andamenti che avranno un forte impatto soprattutto sulla prevalenza di molte
patologie cronico degenerative.
 La cronicità: attualmente 4/5 delle prestazioni sanitarie sono richieste per il
trattamento della cronicità e i 2/3 dei ricoveri sono ad esse attribuibili; alcuni
studi predittivi stimano che nel 2020 circa il 60% della popolazione sarà affetto
da malattie croniche. Tale situazione epidemiologica ha evidenziato pesanti
ricadute in termini di quantità di vita, di qualità della stessa, nonché in termini
economici per i singoli individui, le loro famiglie, i sistemi sanitari e la società.
74
 I costi della sanità: una potente motivazione alla ristrutturazione dei sistemi
sanitari va ricercata nella necessità di far fronte ai costi derivanti dai crescenti
consumi, alimentati dall’estensione del diritto di accesso ai servizi,
dell’invecchiamento
della
popolazione
e
dell’introduzione
di
nuove
biotecnologie
Una ricerca promossa dall’OMS nel 2004 rileva che: “esistono evidenze empiriche
per sostenere che i sistemi sanitari che si orientano maggiormente alle cure primarie
abbiano out come di salute, equità nelle condizioni di accesso, continuità delle cure,
superiori ai sistemi più incentrati sulle cure specialistiche ospedaliere.
Tuttavia pochi paesi hanno migliorato in modo significativo il sistema delle cure
primarie e ancora l’allocazione delle risorse è a favore delle cure specialistiche
ospedaliere.”17
La cronicità rappresenta un aspetto fondamentale delle cure primarie.
Il documento del Canadians Academy of Healt Sciences, “Trasforming care for
Canadians whit cronic healt condition18, rappresenta un contributo importante nella
letteratura scientifica interessata alla gestione delle malattie croniche. L’approccio
proposto è quello focalizzato sulla persona piuttosto che la malattia, sta infatti
emergendo un consenso internazionale sul fatto che per migliorare l’assistenza alle
persone con patologie croniche è necessario un approccio più ampio.
Basare i sistemi sanitari sulle cure primarie sembra essere quindi la strategia giusta
per risultare efficaci e contemporaneamente efficienti, tenuto conto dell’evoluzione
dei contesti in cui operano i sistemi sanitari. La ricerca in letteratura di evidenze
validate, che dimostrano la maggior appropriatezza dei sistemi sanitari fanno
dell’assistenza territoriale la “leva di governo” del processo assistenziale, non da
grandi risultati. Sotto l’assetto organizzativo non abbiamo a disposizione molto
materiale mettendo nella stringa di ricerca parole come: continuità assistenziale,
percorsi assistenziali, cure primarie, assistenza territoriale, quello che troviamo
sono soprattutto studi, metanalisi e revisioni sistematiche sull’organizzazione e sulla
continuità assistenziale riferite a patologie specifiche.
17
Studio Atun,R. What are the advantages and disadvantages of restructuring a healt care system to be
more focused on primary care service?, Healt Evidence Network, WHO Regional Office for Europe 2004
18
Nasmith , Ballem P, Baxter R, et al Trasforming care for Canadians whit chonic health conditions: put
people first, expect the best, manage for result. Ottawa, On, Canada: Canadien Academy of Healt
Sciences. 2010.
75
Nessun esempio quindi di esperienze organizzative di continuità assistenziale che
nascano sul territorio e nell’ambito delle cure primarie.
Resta il fatto comunque che i governi vogliano migliorare l’equità, l’efficienza e la
capacità di risposta dei loro sistemi sanitari e operare riorganizzazioni, anche
importanti, quali la realizzazione delle aggregazioni funzionali territoriali (AFT) e
delle Unità complesse di cure primarie (UCCP) dove lavoreranno ad un approccio
multi professionale. E ancora, continuità assistenziale e sanità d’iniziativa, grazie
alla piena applicazione del Chronic Care Model. Ecco i pilastri dei due accordi
regionali siglati in Toscana- in attuazione dell’articolo 1 della legge Balduzzi- con
MMG e sumaisti.
I due accordi si inseriscono nel progetto di riorganizzazione del sistema sanitario
toscano.
Il territorio – si dice nella parte introduttiva dell’accordo integrativo regionale- deve
essere messo in grado di “operare aumentando la sua capacità di intercettare,
prendere in carico e dare risposta ai bisogni assistenziali dei cittadini.”
Facendo una ricerca bibliografica inserendo parole chiave come Primary healt care,
organisation, administration, costs and benefit, patient satisfaction, è stata
evidenziata una revisione sistematica, fatta da Who Regional Office for Europe’s
healt Evidence Network (HEN) che analizza vantaggi e svantaggi di una
ristrutturazione dei sistemi focalizzata sulle cure primarie. E’ stata pubblicata nel
2004 comprendente studi randomizzati e controllati, altri quasi sperimentali e
revisioni sistematiche condotte dal 1998 al 2003.
In questa revisione emerge che il potenziamento delle cure primarie si associa ad
una riduzione delle spese sanitarie, a un aumento della soddisfazione del paziente e
a migliori risultati in termini di salute della popolazione e che le cure primarie
agiscono positivamente sull’equità nell’accesso, sulla continuità assistenziale e
sull’utilizzo dei servizi.
Uno studio molto interessante che riguarda i costi effettivi dell’assistenza erogata
attraverso le cure primarie è quello realizzato da l’URC Eco di Idf, in Francia, per il
ministero del lavoro delle relazioni sociali della famiglia e della solidarietà e per
l’istituto di ricerca e documentazione in economia della salute.
Lo studio “Les patients en service de soins infirmiers à domicile - Le cout de leur
prise en charge et ses dèterminants” va a determinare il costo di una presa in carico
76
a partire dalle caratteristiche organizzative dei servizi, all’estensione e alla tipologia
del territorio di competenza, alla complessità assistenziale dei pazienti in carico ai
servizi.
Questo studio può essere utile sia per valutare l’assetto organizzativo delle nostre
cure primarie, sia per valutare l’appropriatezza con cui finanziamo i nostri servizi
sanitari.
4.2 INQUADRAMENTO DEL PROBLEMA
Le dinamiche demografiche ed epidemiologiche della Regione Toscana evidenziano la
tendenza all’invecchiamento della popolazione, con conseguente aumento della
rilevanza delle patologie croniche.
Dall’analisi del profilo di salute della Regione (relazione sanitaria regionale 2003/2005)
rispetto ad alcune patologie croniche di grande rilevanza emerge, che:

Oltre 150.000 pazienti sono in trattamento con farmaci antidiabetici

Circa 770.00 sono in cura con farmaci ipertensivi

Circa 55.000 anziani ultrasettantacinquenni sono affetti da scompenso cardiaco

Circa
100.000
anziani
ultrasessantacinquenni
sono
affetti
da
bronco
pneumopatia cronica ostruttiva

Ogni anno si verificano poco meno di 11.000 ictus cerebrali

Circa il 9% degli anziani ultra-sessantacinquenni sono affetti da almeno tre
patologie croniche
Occorre, anche, considerare che alcune fasce della popolazione, per condizioni sociali,
livello d’istruzione e di conoscenza dei servizi, accedono al servizio sanitario regionale
con minore tempestività ed intensità di altre, oppure vi accedono attraverso la rete
emergenza-urgenza.
A fronte di simili scenari, diffusi a livello internazionale, altri sistemi hanno adottato
strategie di risposta basate sulla pro attività della presa in carico del cittadino, attraverso
azioni di prevenzione, cura e assistenza commisurate al livello di rischio del singolo, e
sulla valorizzazione del cittadino stesso nel processo assistenziale.
77
Tali strategie si fondano su modelli organizzativi delle cure primarie elaborati da
organismi scientifici e avallati da organismi attivi nel campo della salute pubblica
internazionale:
-
Patient centered primary care, basato sulla maggior presenza dei pazienti nei
processi
assistenziali,
soprattutto
attraverso
strumenti
d’informazione,
facilitazione nell’accesso, miglioramento della qualità delle cure (promosso da
Commonwealt Found Harvard Medical Scool e sperimentato nel sistema
sanitario inglese)
-
Chronic care model, fondato sulla necessità di sei fondamentali elementi per la
gestione della cronicità (scelta degli erogatori e finanziatori dell’assistenza,
supporto all’auto-cura, organizzazione del team, supporto alle decisione, sistemi
informativi, valorizzazione delle risorse della comunità), la cui presenza da per
risultato l’interazione efficace fra un paziente informato/esperto ed un team
proattivo, composto da medici di famiglia, infermieri ed altre figure
professionali, (Ideato da MacColl Institute for Healtcare Innovation, promosso
dall’ Organizzazione Mondiale della Sanità e sperimentato in Canada, Olanda,
Germania e Regno Unito.
-
Expanded chronic care model, dove gli elementi clinici che connotano il chronic
care model sono integrati da aspetti di sanità pubblica, come prevenzione
primaria e attenzione ai determinant di salute, (promosso dall OMS sperimentato
in Canada)
Tutti i modelli hanno in comune:
 Un assistenza basata sulla popolazione, sulla stratificazione del rischio su
differenti livelli di intensità assistenziale
 Il riconoscimento che le cure primarie devono rappresentare il punto centrale dei
processi assistenziali ed essere integrati e collegati con il resto del sistema
 L’erogazione dell’assistenza focalizzata sui bisogni individuali della persona,
nel suo contesto sociale
 La presenza di sistemi informativi evoluti
 Disporre di linee guida in grado di tener conto delle co-morbilità
78
 Basarsi su team multi professionali che puntano sul miglioramento continuo19
L’evoluzione della pratica infermieristica ha risposto ai cambiamenti epidemiologici e
sociali portando un profondo cambiamento anche nel concetto stesso di salute e di
malattia.
Le fondamentali trasformazione che hanno attraversato il nostro paese, modificando nel
profondo la struttura sociale, hanno portato i servizi sanitari a dover rispondere a
domande complesse rappresentate da bisogni plurimi con un intrinseca componente
sociale.
L’ospedale non rappresenta più l’unico luogo di cura, nella risposta alla crescente
domanda di assistenza continuativa posta dalle malattie croniche, l’ospedale rappresenta
una forma estremamente costosa, a fronte di benefici limitati.
Nasce così l’esigenza d’individuare forme organizzative territoriali, dei percorsi
diagnostico-terapeutici, in grado di garantire la personalizzazione e la continuità delle
risposte terapeutiche, l’integrazione tra diversi specialisti e tra le diverse competenze
sanitarie e sociali e di intensificarsi al bisogno, senza necessariamente ricorrere alla
degenza.
I cardini della strategia regionale per l’assistenza territoriale possono essere così
riassunti:
 Garanzia di risposta al bisogno sanitario urgente
 Gestione e cura della patologia cronica mediante interventi proattivi e
strutturati, basati su percorsi condivisi che assicurano continuità,
efficienza nell’utilizzo delle risorse ed efficacia per il cittadino
 Tutela dei soggetti fragili, non autosufficienti, a bassa scolarizzazione
 Promozione della salute, in termini di corretta alimentazione, stili di vita
ed attività fisica
Lo studio contempera l’esigenza di migliorare la gestione della cronicità attraverso
un’analisi dell’attuale offerta ai diversi livelli del sistema socio sanitario per garantire
una maggiore equità e appropriatezza dei servizi, riducendo le disuguaglianze nella
salute, potenziando e valorizzando le cure primarie.
19
Maciocco G., Assistere le persone con condizioni croniche 2001
79
Il sistema dovrà essere rimodulato in una logica di garanzia della presa in carico del
bisogno di salute garantendo la continuità del percorso diagnostico, terapeuticoassistenziale, in linea con i principi già condivisi dalla Regione Toscana.
Lo studio presentato è di tipo osservazionale dove vengono raccolte descrizioni
dettagliate relative a variabili esistenti al fine di elaborare programmi più equi,
finalizzati al miglioramento della pratica assistenziale.
I due maggiori vantaggi di uno studio osservazionale sono che un gran numero
d’informazioni si possono ottenere da un ampio strato di popolazione in modo
relativamente economico e il fatto che ricerche di questo tipo possono risultare accurate.
Questo studio attraverso un’analisi della popolazione e delle sue caratteristiche cercherà
di dare una risposta in termini di percorsi creati ad Hoc per il cittadino.
4.3 DISEGNO DI STUDIO
Si tratta di un tipo di studio Osservazionale Descrittivo (Ecologico).
L’epidemiologia descrittiva si propone di fornire una semplice descrizione, la più
accurata ed esauriente possibile, dello stato di salute della popolazione, nello studio
ecologico o di correlazione si suppone l’esistenza di un nesso causale fra i fenomeni.
Tuttavia, per i limiti dovuti alla indisponibilità dei dati individuali, lo studio deve
limitarsi ad investigare su dati aggregati, ovvero su dati che fanno riferimento, appunto
ad aggregazioni o gruppi predeterminati di popolazione, definiti solitamente su base
spaziale (regioni, provincie, quartieri, ecc.) o temporale (giorni, settimane, mesi, anni).
80
Lo studio prevede un analisi della popolazione a livello dei cinque quartieri della zona
Firenze centro (Q1, Q2, Q3, Q4, Q5).
Figure 3: Quartieri Fiorentini
VARIABILI CONSIDERATE NELLO STUDIO
Si procederà ad uno studio preliminare delle principali caratteristiche sociali e
demografiche e territoriali legate alla zona socio-sanitaria dei cittadini residenti nei
cinque quartieri Fiorentini presi in considerazione, poi si effettuerà un analisi sulle
cinque zone utilizzando le informazioni scelte come significative.
Di seguito sono elencate le variabili che si prenderanno in considerazione nello studio:
 Stratificazione per età;
 Percentuale fra uomini e donne;
 Popolazione: numero dei residenti nella zona;
 Tasso di stranieri residenti e suddivisi per aree geografiche di provenienza;
 Livello di scolarità;
 Densità: popolazione residente (fonte Istat) per superficie in Kmq;
 Nucleo familiare;
81
Una volta effettuato l’analisi della popolazione si passerà ad un analisi del territorio
(ricerca fatta su periodo annuale):
 Mappature dei presidi presenti a livello dei cinque distretti;
 Mappatura degli ospedali;
 Numero accessi per ciascuno presidio;
 Tipologia di richieste di ciascun presidio;
 Costo prestazioni sostenute da ciascun presidio;
 Rapporto costi/prestazioni per ciascun presidio;
 Num. accessi pronto soccorso SMN e Careggi rispetto alla popolazione di
competenza (ospedali che si trovano inseriti o al confine con i quartieri presi in
considerazione);
 Num. Prestazioni domiciliari e analisi dei costi sostenuti suddivisi per tipologia
di prestazione;
4.5 OBIETTIVI
OBIETTIVI PRIMARI
 Analizzare il contesto demografico e socio sanitario della popolazione presente
nei cinque quartieri, rispetto alle variabili sopra indicate;
 Valutare possibili aree d’intervento allo scopo di rendere più efficiente la
programmazione e i servizi offerti in ciascun presidio, ottimizzare l’offerta per
meglio soddisfare le peculiarità della domanda esistenti in ciascun quartiere;
OBIETTIVI SECONDARI
Individuare la popolazione residente nei cinque distretti
 Rilevare le caratteristiche della popolazione affinché possa essere garantito una
più appropriata offerta dei servizi;
 Effettuare una stima dei bisogni della popolazione presa in esame;
82
 Rilevare una mappatura dei presidi presenti sul territorio ed effettuare una
comparazione fra i bisogni e i servizi offerti analizzando eventuali criticità;
4.5 MATERIALI E METODI
STRUMENTI
Lo studio si propone di analizzare la popolazione e i suoi bisogni attraverso dati
reperibili a livello aziendale con comparazione dati Istat.
Strumenti utilizzati, presente in azienda, per la raccolta dati (fonte dati):
I volumi delle attività sono aggiornati dal sistema informativo e disponibili per la
consultazione su intranet:
 Caribel : cartella informatizzata
 Argos: cartella informatizzata
 CUP-ido: programma informatico per reperire dati relativi alle prestazioni,
accessi, costi
 Scheda anagrafica
 Portale aziendale DDS
Le prestazioni ambulatoriali erogate sono riscontrabili all’interno delle procedure
gestionali delle attività:
 Cup
 Metafora
 Argos
 Caribel
 Fonti Istat
Una volta raccolti i dati si procederà alla creazione di un database strutturato in due
sezioni:
 Una relativa alle caratteristiche anagrafiche della popolazione nei cinque
quartieri: età, sesso, etc.
 L’altra contenente dati sui volumi di prestazioni: numero accesso ai presidi,
numero di prestazioni, liste di attesa, tempi medi di attesa;
Per effettuare l’analisi dei bisogni si utilizza un programma Cup-ido: dal quale si
possono estrapolare dati relativi ai servizi ed alle prestazioni che sono messe a
disposizione da ognuno dei cinque quartieri, successivamente mediante l’analisi delle
83
liste di attesa, possiamo capire se i servizi offerti sono adeguati alla domanda oppure se
il cittadino fuoriesce dalla zona di competenza per cercare di soddisfare il bisogno
presso altre strutture pubbliche o private in grado di soddisfare prima la domanda.
Poi si procederà alla mappatura dei presidi e dei relativi servizi offerti dal territorio
della zona Firenze.
TEMPISTICA
 Revisione della letteratura riguardo alle cure primarie
 Costruzione del protocollo di ricerca
 Richiesta autorizzazione dati popolazione SOS epidemiologia
 Incontro Referente SOS epidemiologia per spiegare le dinamiche e gli obiettivi
dello studio
 Incontro referenti e coordinatori dei cinque quartieri per spiegare le dinamiche e
gli obiettivi dello studio
 Analisi e raccolta dati popolazione residente nei 5 quartieri tramite database, con
l’aiuto di un referente del SOS epidemiologia Asl 10 Fi
 Contemporanea analisi dei cinque quartieri, attraverso il programma Cup-ido
 Analisi dei bisogni tramite anali liste di attesa e comparazione domanda servizi
 Elaborazione dei dati emersi e correlazione con i sevizi offerti dai presidi
presenti sul territorio relativo alla zona Firenze centro
84
DIAGRAMMA DI GANTT: SVILUPPO DEL CALENDARIO DEL
PROGETTO
AZIONI
Inizio Fine
Revisione della
I
30
letteratura
giugno
giugno
Costruzione del
I luglio
31
protocollo di
G.
L.
A.
S.
O.
N.
D.
agosto
ricerca
Richiesta
I set.
14 set.
20 set.
20 set.
30 set.
30 set.
Analisi e raccolta
I
31
dati popolazione
ottobre
ottobre
I nov.
30 nov.
I nov.
30 dic.
autorizzazione
dati pop. SOS
epidem.
Incontro
Referente SOS
epidemiologia
Incontro referenti
e coordinatori dei
cinque quartieri
residente nei 5 Q.
tramite database
Analisi
dei
bisogni
tramite
anali
liste
di
attesa
e
comparazione
domanda servizi
Elaborazione dei
dati
emersi
e
correlazione con i
sevizi offerti dai
presidi
presenti
sul territorio
85
OUTCOME MISURATI
Il principale Outcome misurato sarà il numero delle prestazioni erogate per ciascun
quartiere che consentirà di stimare i bisogni dei cittadini.
INDICATORI
I.
Analisi della popolazione ed individuazione area geografica (pop. Straniera,
locale ecc.) di appartenenza dell’utenza.
Indicatore: popolazione straniera residente / Tot. popolazione residente
II.
Numero di prestazioni suddivise per ciascun quartiere
Indicatore: Numero prestazioni di ciascun quartiere / tot. prestazioni
III.
Stratificazione delle prestazioni suddivise per ciascun quartiere sul totale
delle prestazioni erogate
Indicatore: tipologia di prestazioni erogate da ciascun quartiere / Tot. prestazioni
IV.
Percentuale dei costi per prestazione sostenuti da ciascun quartiere in
maniera analitica per area d’intervento sul totale dei costi
Indicatore: costo delle prestazione sostenuto da ciascun quartiere /Tot. costi di ciascun
quartiere
DURATA
Si prevede una durata dello studio di sette mesi.
Nei sette mesi vengono considerate tutte le tappe per arrivare al risultato finale:
dall’analisi della letteratura alla stesura del protocollo, alle richiesta delle autorizzazione
per poter estrapolare i dati, all’analisi e correlazione dei dati.
SETTING
L’indagine sarà condotta nei cinque quartieri della zona Firenze Centro.
I dati relativi alle prestazioni, accessi, costi, possono essere reperiti da qualsiasi
postazione aziendale tramite opportuno programma informatico (Cup-ido).
I dati relativi alla popolazione presso SOS epidemiologia.
86
POPOLAZIONE
La popolazione per lo studio è composta da tutta la popolazione residente nei cinque
quartieri tra il 1° Ottobre e il 31 Ottobre 2014.
 Q1: Centro Storico
 Q2: Campo Marte
 Q3: Gavinana/Galluzzo
 Q4: Isolotto/Legnaia
 Q5: Rifredi/ Le Piaggie
4.7 ANALISI STATISTICA
L’analisi dei dati è stata effettuata con il con il software MedCalc versione 15.2.2
(MedCalc Software bvba, Ostend, Belgio; http://www.medcalc.org; 2014). L’analisi
effettuata è prevalentemente di tipo descrittivo osservando le distribuzioni di frequenza
(test 2) e, ove possibile, di tipo esplorativo valutando possibili correlazioni tra gli indici
osservati: da notare che in molti casi, essendo gli strati analizzati pochi dal punto di
vista numerico è altamente improbabile il raggiungimento di una significatività
statistica.
4.8 PUBBLICAZIONE DEI DATI
I risultati dell’indagine saranno resi disponibili:
 Alla direzione infermieristica zona Firenze
 Al personale coinvolto nello studio
 Per pubblicazioni e presentazioni a convegni
87
4.9 PUNTI DI FORZA E PUNTI DI DEBOLEZZA DELLO STUDIO
Punti di forza:
 Studio economico, i dati in forma aggregata in genere sono già disponibili nelle
fonti statistiche correnti
 Semplice da un punto di vista metodologico
Limiti:
 Gli aggregati a cui fanno riferimento non sono quasi mai di tipo sanitario
(province, comuni, quartieri, ecc.)
 Non si sa nulla dell’esposizione individuale (fallacia ecologica)
 Le popolazioni sono di solito molto eterogenee (ad esempio un certo tasso
potrebbe in realtà essere riferito ad un solo sottogruppo della popolazione, e
“diluirsi” completamente se considerato in tutta la popolazione)
 Non è possibile tener conto di altre variabili, probabilmente correlate allo studio,
ma non direttamente osservabili.
 Tuttavia, se il nesso causale ipotizzato è ragionevole, se è confermato dalla
letteratura, anche uno studio ecologico può portare a conoscenza rilevanti, o
almeno costruire un utile terreno di conoscenza per l’effettuazione di studi più
complessi e maggiormente mirati.
88
CAPITOLO V
ANALISI DEI DATI
5.1 ANALISI PRESTAZIONI QUARTIERI ANNO 2013
Tabella 25: Accessi totali per quartiere
Quartieri
PRESTAZIONI
DOMICILIARI
%
Tasso
1000 ab
PRESTAZIONI
AMBULATOR.
%
Tasso
1000 ab
TOTALE
%
Tasso Tot
1000 ab
Q1
48.975
67,39
728,33
23.698
32,61
352,42
72.673
9,26
1.080,75
67.243
Q2
37.427
23,95
415,28
118.850
76,05
1318,74
156.277
19,91
1.734,02
90.124
Q3
55.939
91,91
1350,92
4.923
8,09
118,89
60.862
7,75
1.469,81
41.408
Q4
49.052
25,02
715,42
147.006
74,98
2144,07
196.058
24,98
2.859,49
68.564
Q5
96.399
32,24
891,42
202.625
67,76
1873,71
299.024
38,10
2.765,13
108.141
Totale
287.792
497.102
784.894
ABITANTI
100
375.480
Prestazioni di ciascun quartiere sul totale prestazioni
Indicatore: Numero prestazioni di ciascun quartiere / Tot. Prestazioni
89
1.000.000
100.000
10.000
1.000
100
10
1
Q1
Q2
Q3
PREST. DOMICILIARI
Q4
Q5
PREST. AMBULATORIALI
PRESTAZIONI TOT.
Figura 12: prestazioni per quartiere
156.277
72.673
299.024
196.058
60.862
1.000.000,00
100.000,00
10.000,00
1.080,75
1.734,02
1.469,81
2.859,48
2.765,13
1.000,00
100,00
10,00
1,00
Q1
Q2
TASSO_1000 Ab
Q3
Q4
Q5
PRESTAZIONI TOT.
Figura 13: Tasso prestazioni_ 1000 Ab.
90
5.2 ANALISI PRESTAZIONI DOMICILIARI STRATIFICATE 2013
Tabella 26: Analisi stratificata prestazioni domiciliari maggiormente rappresentative anno 2013
Quartiere 1
Prestazioni
Tot.
Attualmente
in carico
Quartiere 2
Prestazioni
Tot.
Attualmente
in carico
Quartiere 3
Galluzzo
Prestazioni
Tot.
Attualmente
in carico
EV
IM
SC
CV
CV PIC
MID LINE
PEG/NAD
UCC
Stomie/
Altro
Les. Cut.
tot.
655
40
97
8
25
4
250
231
6,11%
14,81%
1,22%
3,82%
0,61%
38,17%
35,27%
15
71
6
17
1
97
160
4,09%
19,35%
1,63%
4,63%
0,27%
26,43%
43,60%
EV
IM
SC
CV
CV PIC
MID LINE
PEG/NAD
UCC
Stomie/
Altro
Les. Cut.
tot.
907
90
153
18
28
5
69
544
9,92%
16,87%
1,98%
3,09%
0,55%
7,61%
59,98%
367
42
118
9
21
2
38
281
8,22%
23,09%
1,76%
4,11%
0,39%
7,44%
54,99%
EV
IM
SC
CV
CV PIC
MID LINE
PEG/NAD
UCC
Stomie/
Altro
Les. Cut.
tot.
221
19
28
2
3
0
17
152
8,60%
12,67%
0,90%
1,36%
0,00%
7,69%
68,78%
6
11
1
1
0
15
38
8,33%
15,28%
1,39%
1,39%
0,00%
20,83%
52,78%
511
72
Gavinana
Prestazioni
Tot.
Attualmente
in carico
47
112
15
20
0
89
390
6,98%
16,64%
2,23%
2,97%
0,00%
13,22%
57,95%
13
49
5
8
0
59
101
5,53%
20,85%
2,13%
3,40%
0,00%
25,11%
42,98%
673
235
Quartiere 4
Prestazioni
Tot.
Attualmente
in carico
53
139
21
34
2
42
620
5,82%
15,26%
2,31%
3,73%
0,22%
4,61%
68,06%
16
65
12
24
1
15
214
4,61%
18,73%
3,46%
6,92%
0,29%
4,32%
61,67%
911
347
91
EV
Quartiere 5
CV PIC
CV
IM
MID LINE
Stomie/
PEG/NAD
UCC
Al tro
Les . Cut.
tot.
872
SC
Morgagni
Pres tazioni
Attua lmente
in ca rico
93
124
7
31
0
57
560
10,67%
14,22%
0,80%
3,56%
0,00%
6,54%
64,22%
40
56
4
12
0
27
218
11,20%
15,69%
1,12%
3,36%
0,00%
7,56%
61,06%
357
Le Piaggie
Pres tazioni
Attua lmente
in ca rico
53
59
4
18
0
40
176
15,14%
16,86%
1,14%
5,14%
0,00%
11,43%
50,29%
35
43
4
12
0
23
86
17,24%
21,18%
1,97%
5,91%
0,00%
11,33%
42,36%
350
203
*Sono state analizzate solo le prestazioni di maggior peso e maggior incidenza sul totale delle prestazioni.
Stratificazione delle prestazioni suddivise per ciascun quartiere sul totale
delle prestazioni erogate
Indicatore: tipologia di prestazioni erogate da ciascun quartiere / Tot.
prestazioni
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Quartiere 1
E.V./I.M/S.C
C.V
Quartiere 2
CVC/PIC/MED LINE
Quartiere 3
PEG/NED/
Quartiere 4
UCC
STOMIE/ALTRO
Quartiere 5
LESIONI CUTANEE
Figura 14: Analisi stratificata prestazioni domiciliari
92
5.3 ANALISI PAZIENTI E STRATIFICAZIONE LESIONI
Tabella 27: Analisi pazienti e stratificazione lesioni
ESITI LESIONI PAZIENTI
DIMESSI
STRATIFICAZIONE LESIONI
CUTANEE IN CARICO*
QUARTIERE 1
QUARTIERE 2
QUARTIERE 3
QUARTIERE 4
QUARTIERE 5
DATI COMPLESSIVI
ASSISTENZA DOMICILIARE
TOTALE
ACCESSI
13.662
9.609
11.803
9.255
22.346
66.675
Prestazioni
48.975
37.427
55.939
49.052
96.399
287.792
Totale pazienti
assistiti (TPA)
TPA >65 aa
944
1.075
750
918
1.415
5.102
876
1.026
713
836
1.335
4.786
% TPA > 65
18,30
21,43
14,89
17,46
27,89
100
Dimessi
943
1.140
747
987
1.41O
5.227
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
VASCOLARI
52
14,02
191
27,52
112
21,13
198
28,53
139
28,6
692
DIABETICHE
19
5,12
41
5,91
29
5,47
64
9,22
29
5,96
182
UdP
157
42,32
270
38,90
201
37,92
201
28,96
116
23,8
945
ARTERIOSE
32
8,63
13
1,87
2
0,37
36
5,19
39
8,02
321
ALTRO**
111
29,92
179
25,79
186
35,9
195
28,10
163
33,5
834
TOTALE
QUARTIERE
DECESSO
371
100
694
100
530
100
694
100
486
100
2.775
17
18,28
38
13,29
50
0,25
62
12,65
63
17,7
230
GUARIGIONE
48
51,61
195
68,18
322
82,14
229
46,73
219
61,8
1.013
RIFIUTO
0
0,00
1
0,35
0
0,00
0
0.00
0
0,0
1
TRASFERIMENTO
1
1,08
7
2,45
15
3,82
27
5,51
4
1,12
54
ALTRO
27
29,03
45
15,73
186
47,44
172
35,10
68
19,2
498
TOTALE
QUARTIERE
93
100
286
100
392
100
490
100
354
100
1.615
*Dati riferiti ai dati estratti dal campione generale e riguardanti esclusivamente le lesioni
cutanee.
**Altro: chirurgica, traumatica, tumorale, senza diagnosi certa, complicanze iatrogene.
93
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
0
Q1
Q2
Q3
ACCESSI
Q4
Q5
PRESTAZIONI
Figura 15: Tot. accessi e prestazioni nei 5 quartieri Fiorentini
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Q1
Q2
Q3
ASSISTITI
Q4
65+
Q5
DIMESSI
Figura 16: Tot. Assistiti/65+/Dimessi
94
Q5
Q4
Q3
Q2
Q1
0
500
1000
1500
ASSISTITI
2000
2500
3000
OLTRE 65
Figura 17: tot. assistiti e assistiti oltre i 65
95
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Quartiere 1
Quartiere 2
vascolari
Quartiere 3
diabetiche
Quartiere 4
decubiti
arteriose
Quartiere 5
altro
Figura 18: Stratificazioni delle lesioni
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Quartiere 1
Quartiere 2
Quartiere 3
decesso
guarigione
rifiuto
Quartiere 4
trasferimento
Quartiere 5
altro
Figura 19: Pazienti dimessi
96
Tabella 28: Analisi relazione tra tasso di prestazioni e guarigione della lesioni cutanee
Città Firenze
TASSO DI GUARIGIONE
TASSO _1000 Ab.
QUARTIERE 1
10,34483
728,32
QUARTIERE 2
19,89796
415,28
QUARTIERE 3
34,92408
1350,92
QUARTIERE 4
21,95946
715,41
QUARTIERE 5
26,07143
891,41
60
50
40
30
20
10
0
8
10
12
14
16
18
20
22
Tasso prestazioni/1000 Ab
Figura 20: Relazione tra tasso di prestazioni e guarigione lesioni cutanee ( = 0,7, P=0,1881)
La figura 20 ci indica come non sia significativa (= 0,7, P=0,1881) la correlazione fra
il tasso di prestazione eseguite a livello domiciliare e il tasso di guarigione, con un
intervallo di confidenza piuttosto ampio.
97
5.4 ANALISI DEI COSTI
Percentuale dei costi per prestazione sostenuti da ciascun quartiere in
maniera analitica per area d’intervento sul totale dei costi
Indicatore: costo delle prestazione sostenuto da ciascun quartiere / Tot.
Costi per quartiere
COSTI QUARTIERE 1
Tabella 29: Analisi costi prestazione Q1
Mese
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Settembre
Ottobre
Novembre
Dicembre
Tot. Spese
per medicaz.
N.P.
N.P.
N.P.
N.P.
N.P.
N.P.
N.P.
3.186,08
4.040,57
1.813,18
2.231,43
3.543,54
TOT.
14.814,8
%
N.P
N.P
N.P
N.P
N.P
N.P
N.P
21,51%
27,27%
12,24%
15,06%
23,92%
Spesa Media
per medicaz.
N.P.
N.P.
N.P.
N.P.
N.P.
N.P.
N.P.
28,70
30,38
10,99
13,61
22,29
media
20,24
98
QUARTIERE 2
Tabella 30: Analisi costi prestazione Q2
Mese
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Settembre
Ottobre
Novembre
Dicembre
N° Pazienti
in carico
189
216
238
244
253
236
254
257
263
272
281
281
media
248,66
Tot. Spese
per medicaz.
2.552,21
1.826,83
2.534,79
2.816,44
3.458,48
4.939,49
6.382,16
2.193,28
1.931,05
3.247,72
2.082,40
4.065,13
TOT.
38.029,98
%
su TOT
6,71%
4,80%
6,67%
7,41%
9,09%
12,99%
16,78%
5,77%
5,08%
8,54%
5,48%
10,69%
Spesa Media
per medicaz.
13,50
8,46
10,65
11,54
13,67
20,93
25,13
8,53
7,34
11,94
7,41
14,47
media
12,74
%
su TOT
9,74
12,42
13,33
5,93
4,31
6,34
4,21
4,94
13,90
5,63
16,57
2,69
Spesa Media
per medicaz.
11,34
16,36
16,68
7,81
5,68
7,74
4,30
5,37
15,82
5,53
18,85
3,54
Media
9,82
Spese totali anno 2013:
84.472,90
QUARTIERE 3 GALLUZZO
Tabella 31: Analisi costi prestazione Q3
Mese
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Settembre
Ottobre
Novembre
Dicembre
N° Pazienti
in carico
43
38
40
38
38
41
49
46
44
51
44
38
Media
42,5
Tot. Spese
per medicaz.
487,65
621,72
667,30
296,62
215,67
317,54
210,52
247,22
696,10
282,00
829,31
134,58
TOT.
5.006,23
Spese totali anno 2013:
10.419,61
99
QUARTIERE 3 GAVINANA
Tabella 32: Analisi Costo prestazione Q3
Mese
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Settembre
Ottobre
Novembre
Dicembre
N° Pazienti
in carico
91
119
117
121
114
104
101
109
114
114
107
101
Media
109,33
Tot. Spese
per medicaz.
992,67
1783,71
1302,30
1479,16
1192,76
2132,36
926,32
1716,79
1657,34
1011,44
2761,91
1182,63
TOT.
18.139,39
%
su TOT
5,47
9,83
7,18
8,15
6,58
11,76
5,11
9,46
9,14
5,58
15,23
6,52
Spesa Media
per medicaz.
10,91
14,99
11,13
12,22
10,46
20,50
9,17
15,75
14,54
8,87
25,81
11,71
Media
13,83
%
su TOT
5,47
9,83
7,18
8,15
6,58
11,76
5,11
9,46
9,14
5,58
15,23
6,52
Spesa Media
per medicaz.
18,17
17,99
14,92
17,12
13,95
17,40
18,73
10,49
18,15
9,21
13,17
19,71
Media
15,75
Spese totali anno 2013
63.004,01
QUARTIERE 4
Tabella 33: Analisi costo prestazione Q4
Mese
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Settembre
Ottobre
Novembre
Dicembre
N° Pazienti
in carico
208
207
228
224
226
218
210
192
209
235
217
214
Media
215,66
Tot. Spese
per medicaz.
3.779,72
3.723,18
3.401,39
3.834,03
3.151,68
3.793,84
3.932,93
2.013,93
3.794,21
2.164,80
2.858,69
4.217,63
TOT.
40.666,03
Spese totali anno 2013:
71.769,20
100
QUARTIERE 5 MORGAGNI
Tabella 34: Analisi costi prestazioni Q5
N° Pazienti
in carico
229
215
224
216
224
243
240
244
248
226
216
216
Media
215,66
Mese
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Settembre
Ottobre
Novembre
Dicembre
Spese totali anno 2013
Tot. Spese
per medicaz.
3623,19
2360,62
2305,05
2897,63
2855,06
2275,82
3191,01
N.P
N.P
N.P
N.P
N.P
TOT.
19.508
%
su TOT
18,57
12,10
11,82
14,85
14,64
11,67
16,36
Spesa Media
per medicaz.
15,82
10,98
10,29
13,41
12,75
9,37
13,30
N.P
N.P
N.P
N.P
N.P
Media
12,26
65.224,81
QUARTIERE 5 LE PIAGGIE
Tabella 35: analisi costo prestazione Q5
Mese
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Settembre
Ottobre
Novembre
Dicembre
N° Pazienti
in carico
28
31
41
47
61
71
89
86
92
90
86
85
Media
67,25
Spese totali anno 2013
Tot. Spese
per medicaz.
N.P
N.P
N.P
N.P
N.P
N.P
764,80
1125,30
838,26
1064,49
836,22
1332,78
TOT.
5.961,85
%
12,83
18,88
14,06
17,86
14,03
22,36
Spesa Media
per medicaz.
N.P
N.P
N.P
N.P
N.P
N.P
8,59
13,08
9,11
11,83
9,72
15,68
Media
11,29
23.684,39
101
88909,2
84.472,90
73.040
100.000
71.769,20
80.000
32.756
60.000
38.030
40.000
23.145,62
14.815
18.139,39
25.469,39
20.000
0
Q1
Q2
Q3
Q4
Tot. spese per med.
Q5
Spese Tot.
Figura 21: Spese per medicazioni / spese totali
2.984
1.822
10000
2.398
1.312
732
1000
100
20,24
12,74
11,82
13,83
11,75
Q2
Q3
Q4
Q5
10
1
Q1
Spesa Media
Pazienti
Figura 22: Pazienti in carico / spesa media per medicazione
102
5.5 ANALISI PRESTAZIONI
I presidi presenti all’interno dei cinque quartieri fiorentini sono di seguito elencati:
Quartiere 1
 Presidio Piazzetta dalla Piccola
Quartiere2
 Presidio Gabriele D'Annunzio
 Cardiologia di Camerata
Quartiere 3
 Presidio Orsini
Quartiere 4
 Presidio Santa Rosa
 Presidio Canova Via Chiusi
Quartiere 5
 Presidio Morgagni
 Presidio Le Piaggie
103
ANALISI PRESTAZIONI QUARTIERE 1
PRESIDIO PIAZZATTA DALLA PICCOLA
Tabella 36: analisi prestazioni presidio dalla piccola
Prestazioni
Accesso ai prelievi
domiciliari
Laboratorio accettazioni est.
Specialistica ambulatoriale/
vaccinazioni
Pren.
Erogate
T/Attesa medi
1.769
1.741
32,73
20.744
20.744
1.213
1.213
53,30
tot.23.726 tot.23.698
Media 43,00
Tabella 37: Riepilogo prestazioni
NUMERO
TOTALE
Costo/Prestazione
23.698
N.P.
N.P.
Attività ambulatoriali
Costi scarico Magazzino
176.616,43
Costi Ordini e Servizi
32.399,6
Costi Cassa Economale
253,80
Costi Ammortamento
3.542,88
Costi Personale
363.821,32
Costi Totali
576.637,09
Tabella 38: Numero prestazioni su 1000 abitanti
QUARTIERE 1
Prestazioni
NUMERO
23.698
ABITANTI
67.243
N. PRESTAZIONE X AB.
350
Tabella 39: Personale inf.co
Anno 2013
Personale infermieristico
N. di persone
5,00
Ore Lav.
7.758,88
104
ANALISI PRESTAZIONI QUARTIERE 2
PRESIDIO D’ANNUNZIO
Tabella 40: Analisi prestazioni presidio D’Annunzio Q2
Pren.
843
9385
2043
1561
2642
412
tot.
16.886,00
Erogate
804
8903
1978
1544
2535
379
tot.
16.143,00
T/Attesa medi
56,71
59,39
65,99
62,23
8,10
70,86
Media
53,88
visita fisiatrica domiciliare
visite oculistiche domiciliari
visita cardiolog. domiciliare
visita ORL domiciliare
visita geriatrica domiciliare
575
9
88
11
102
tot.
785,00
551
6
83
11
98
tot.
749,00
68,03
21,55
36,49
18,36
66,26
Media
42,138
visita ginecologica
visita ostetrica
vaccinazioni
visita neuropsichiatrica
visita psicologica
visita dietologica
Dip. di salute mentale
riabilitazione
2343
2391
5488
306
121
510
11.545
11.855
2158
2724
546
11.454
11.855
37,5
78,56
50,85
27,26
9,03
26,45
tot
34559
tot
34169
Media
20,91
radiologia
4.686
4.685
14,7
accesso prelievi domiciliari
8292
8292
37,97
51.324
51.324
Prestazioni
visita fisiatrica
prestazioni oculistiche
campo visivo
prestazioni cardiologiche
prestazioni otorino
visita geriatrica
laboratorio accet. Esterni
5037
293
102
105
ANALISI PRESTAZIONI CARDIOLOGIA PRESIDIO DI CAMERATA
QUARTIERE 2
Tabella 41: Analisi prestazioni cardiologia presidio di Camerata
Prestazioni
Visite cardiologiche
Holter
Ecg
Test da sforzo
Ecocolordopplergrafia
Pren.
1.135
77
1.328
83
1.391
Erogate
2.433
1.123
2.776
197
1.734
T/Attesa medi
32,24
81,6
29,79
33,73
40,8
tot.
4.014
tot.
8.263
tot.
43,63
RIEPILOGO TOTALE PRESIDIO D’ANNUNZIO
Tabella 42: Riepilogo prestazioni
NUMERO
Attività ambulatoriali
110.587
TOTALE
471.238,80
Costi Scarico Magazzino
882.115,07
Costi Ordini e Servizi
410.844,08
Costi Cassa Economale
Costi Ammortamento
%
Costo/Prestaz.
8,93%
4,26
1.392,86
106.606,36
Costi Personale
3.875.620,21
Costi Totali
5.276.658,58
106
Tabella 43: Numero prestazioni su 1000 abitanti
QUARTIERE 2
Prestazioni D’Annunzio +
Cardiologia Camerata
NUMERO
118.850
ABITANTI
90.124
N. PRESTAZIONE X AB.
1.310
Tabella 44: Personale inf.co
Anno 2013
Personale infermieristico
N. di persone
32,50
Ore Lav.
48.803,38
107
ANALISI PRESTAZIONI PRESIDIO ORSINI QUARTIERE 3
Tabella 43: Analisi prestazioni presidio Orsini Q3
Prestazioni
Accesso ai prelievi
domiciliari
Accesso prelievo domiciliari
(INR)
Accesso prelievi domiciliari
(emocromo)
Visita fisiatrica domiciliare
Pren.
Erogate
T/Attesa medi
4.437
4.437
41,51
200
200
42,18
17
17
12,58
250
269
29,44
Tot.
4.904
tot.
4.923
Media
32,17
RIEPILOGO TOTALE PRESIDIO ORSINI
Tabella 45: Riepilogo prestazioni
Attività ambulatoriali
NUMERO
TOTALE
%
Costo/Prestazione
4.923
5.000,71
1,69
0,98
Costi Scarico
Magazzino
14.740,51
Costi Ordini e Servizi
59.615,23
Costi Cassa Economale
Costi Ammortamento
108,10
8.575,32
Costi Personale
212.489,33
Costi Totali
295.528,49
108
Tabella 46: Numero prestazioni su 1000 abitanti
QUARTIERE 3
Prestazioni
NUMERO
4.923
ABITANTI
40.907
N. DI PRESTAZIONI X AB.
120
Tabella 47: Personale inf.co
Anno 2013
Personale infermieristico
N. di persone
5,00
Ore Lav.
7.682,28
109
QUARTIERE 4 PRESIDIO SANTA ROSA
Tabella 46: Analisi prestazioni presidio Santa Rosa
Prestazioni
visita fisiatrica
prestazioni oculistiche
prestazioni audiologiche
prestazioni cardiologiche
prestazioni otorino
prestazioni dermatologiche
prestazioni ortopediche
Pren.
2.240
6.130
10.021
14.820
5.540
6.234
1.943
tot.
46.928,00
Erogate T/Attesa medi
2.245
52,99
6.141
53,91
10.036
104,71
14.850
37,54
5.540
17,84
6.244
30,00
1.943
73,61
tot.
Media
46.999,00 52,942857
visita fisiatrica domiciliare
visite oculistiche domiciliari
visita cardiolog. domiciliare
visita ORL domiciliare
visita dermatolog. Domicil.
visita urologica domiciliare
visita ortopediche domic.
406
4
26
6
4
34
1
tot.
481,00
406
3
27
6
4
35
1
tot.
482,00
prestazioni urologia
visita chirurgica
visita med. Complementare
visita dietologica
Dip.salute mentale ambulat.
Dip. Salute mentale residenz.
920
527
75
645
24.210
1.811
tot
26377
930
528
75
640
24.210
1.811
tot
26383
16,76
46,03
13,33
20,5
13,66
10,34
16
Media
19,517143
56,02
8,89
23,94
64,63
33,68
Media
49,16
radiologia
1.203
1.215
6,29
accesso prelievi domiciliari
1.620
1.621
45,75
36.160
36.167
1.201
1.201
Laboratorio accettaz. Esterni
Riabilitazione
110
RIEPILOGO TOTALE PRESIDIO SANTA ROSA
Tabella 47: Riepilogo prestazioni
Attività ambulatoriali
NUMERO
TOTALE
%
Costo/Prestazione
114.061
877.187,15
5,12
7,69
Costi Scarico
Magazzino
462.362,71
Costi Ordini e Servizi
3.017.662,91
Costi Cassa Economale
3.920,21
Costi Ammortamento
533.311,20
Costi Personale
13.086.163,25
Costi Totali
17.103.380,28
Tabella 48: Numero prestazioni su 1000 abitanti
QUARTIERE 4
Prestazioni
NUMERO
114.061
ABITANTI
68.564
N. DI PRESTAZIONI PER AB.
1,66
Tabella 49: Personale inf.co
Anno 2013
N. di persone
Ore Lav.
Personale infermieristico
132,97
201.680,33
111
QUARTIERE 4 PRESIDIO CANOVA
Tabella50: Analisi prestazioni presidio Canova
Pren.
361
544
Erogate
369
524
T/Attesa medi
52,05
42,96
tot.
905,00
tot.
893,00
Media
47,505
visita geriatrica domiciliare
144
tot.
144,00
144
tot.
144,00
11,03
Media
11,03
visita ginecologica
visita ostetrica
Pap test
visita neuropsichiatrica
visita psicologica
amb. Neonatale puerperale
1.355
988
395
116
109
36
1.363
1.135
319
108
109
11
44,025
77,1
43,44
15,18
10,79
2,36
tot
2999
tot
3045
Media
9,44
vaccinazioni
4.749
4.749
52,77
accesso prelievi domiciliari
8792
8783
35,73
15.331
15.331
Prestazioni
visita fisiatrica
visita geriatrica
laboratorio accet. Esterni
112
RIEPILOGO TOTALE PRESIDIO CANOVA
Tabella 51: Riepilogo prestazioni
Attività ambulatoriali
NUMERO
TOTALE
%
Costo/Prestazione
32.945
33.862,04
14,67
1,027
Costi Scarico
Magazzino
228.533,99
Costi Ordini e Servizi
N.P.
Costi Cassa Economale
N.P
Costi Ammortamento
2.146,38
Costi Personale
N.P.
Costi Totali
230.700,37
Tabella 52: Numero prestazioni su 1000 abitanti
QUARTIERE 4
Prestazioni
NUMERO
32.945
ABITANTI
68.564
N. PRESTAZIONI X AB.
460
Tabella 53: Personale inf.co
Anno 2013
Personale infermieristico
N. di persone
17,76
Ore Lav.
26.146,23
113
ANALISI PRESTAZIONI QUARTIERE 5 PRESIDIO MORGAGNI
Tabella54: Analisi prestazioni presidi Morgagni
Prestazioni
visita fisiatrica
prestazioni oculistiche
campo visivo
prestazioni cardiologiche
prestazioni otorino
visita geriatrica
prestazioni allergologiche
prestazioni ortopediche
visite neurologiche
prestazioni dermatologiche
Pren.
1.994
10.486
429
4.609
2.499
162
4.484
3.143
537
3.951
tot.
32.294,00
Erogate
1.912
10.000
427
4.526
2.638
144
3.945
5.322
502
4.553
tot.
33.969,00
T/Attesa medi
56,07
64,76
112,665
112,66
18,52
25,32
48,45
27,25
35,11
27,47
Media
52,8275
visita fisiatrica domiciliare
visite oculistiche domiciliari
visita cardiolog. domiciliare
visita ORL domiciliare
visica dermatologica dom.
ortopedica domicilare
visita neurol. Dom.
visita urologica domiciliare
visita ginecologica domiciliare
visita geriatrica domiciliare
952
12
182
27
49
2
12
0
0
120
tot.
1.356,00
944
12
196
30
46
2
12
49
7
119
tot.
1.417,00
27,8
42,62
27,89
18
21,22
9,5
21,15
30,2
22,15
16,23
Media
23,676
712
1.202
584
537
248
406
8.353
769
1.170
672
502
224
373
8.371
39,51
54,52
56,58
35,11
7,14
39,52
63,65
tot
12042
tot
12081
Media
36,36
15.002
14.889
8,85
8893
8893
33,69
laboratorio accetazione esterni
47.593
47.073
riabilitazione
10.055
10.059
prestazioni ginecologica
visita urologica
visita ostetrica
visita neurologica
prestazioni chirurgiche
visita dietologica
prestazioni odontoiatriche
radiologia
accesso prelievi domiciliari
114
RIEPILOGO TOTALE PRESIDIO MORGAGNI
Tabella 55: Riepilogo prestazioni
Attività ambulatoriali
NUMERO
TOTALE
%
Costo/Prestazione
128.381
1.239.692,39
35,89
9,65
Costi Scarico
Magazzino
228.533,99
Costi Ordini e Servizi
751.881,94
Costi Cassa Economale
N.P
Costi Ammortamento
60.694,68
Costi Personale
2.426.741,34
Costi Totali
3.453.870,17
Tabella 56: Numero prestazioni su 1000 abitanti
QUARTIERE 5
Prestazioni Morgagni
NUMERO
128.381
ABITANTI
108.141
N. PRESTAZIONE X AB.
1.180
Tabella 57: Personale inf.co
Anno 2013
Personale infermieristico
N. di persone
31,16
Ore Lav.
41.542,73
115
ANALISI PRESTAZIONI PRESIDIO LE PIAGGIE QUARTIERE 5
Tabella 58: Analisi prestazioni presidio le Piaggie
Prestazioni
Pren.
Erogate
T/Attesa medi
prestazioni oculistiche
Prestazioni dermatol.
prestazioni cardiologiche
prestazioni otorino
Prestazioni odontoiatriche
prestazioni ortopediche
2.651
1.424
3.111
608
5.040
1.116
2.450
1.362
3.001
565
5.051
1.100
57,58
28,92
31,10
24,68
43,01
56,83
13.529
Media 40,35
13.950
Laboratorio accettazione
esterni
Accesso prelevi domiciliari
32.660
32.660
4.546
4.546
37,71
38,95
Vaccinazioni
7.349
7.349
Riabilitazione
1.148
1.148
11.184
56.887
11.184
56.887
1.058
1.087
666
7
272
351
1.256
1.347
599
3
310
313
55,85
93,8
47,25
2,71
38,74
46,12
tot
3.441
tot
3.828
Media
47,41
Consultori
prestazioni ginecologiche
visita ostetrica
Visita urologica
Amb. neonatale
visita psichiatrica
visita dietologica
Media 38,33
116
RIEPILOGO TOTALE LE PIAGGIE
Tabella 59: Riepilogo prestazioni
NUMERO
TOTALE
%
Costo/Prestazione
74.244
312.365,21
17,48
4,20
Attività ambulatoriali
Costi Scarico
Magazzino
229.883,90
Costi Ordini e Servizi
379.066,93
Costi Cassa Economale
2.600,40
Costi Ammortamento
11.031,60
Costi Personale
1.054.298,14
Costi Totali
1.786.880,97
Tabella 60: Personale inf.co
Anno 2013
N. di persone
Personale infermieristico
15,80
Ore Lav.
24.331,73
Tabella 61: Numero prestazioni su 1000 abitanti
QUARTIERE
Prestazioni
Presidio Le Piaggie
NUMERO
74.244
ABITANTI
108.141
N. PRESTAZIONE X AB.
680
Tabella 62: Numero prestazioni
su 1000 abitanti
QUARTIERE 5
Prestazioni Morgagni +
Piaggie
NUMERO
202.625
ABITANTI
108.141
N. PRESTAZIONE X AB.
1.870
117
202.625
147.006
118.850
23.698
1000000
4.923
100000
2.144
1.319
10000
1.874
352,42
118,89
1000
100
10
6,92
4,35
4,26
1,45
0
1
Q1
Q2
Q3
Costo/Prest.
Q4
Tasso_ 1000 ab.
Q5
Prestazioni
Figura 23: Prestazioni x abitanti – Costo prestazione
Nell’analisi delle prestazioni erogate a livello distrettuale appare chiaro nei numeri, che
il quartiere 1 ed il quartiere 3 sono sprovvisti di strutture che erogano servizi, gli utenti
quindi per poter usufruire di servizi si spostano negli altri quartieri.
23698
53405
1000000
65874
4923
7758
100000
768
10000
1000
151
47
36
100
10
201625
147006
227827
118850
5
5
1
Quartiere 1
Quartiere 2
Quartiere 3
personale inf.co
Quartiere 4
Ore Lav.
Quartiere 5
prestazioni
Figura 24: Personale infermieristico e prestazioni
118
5.6 L’ACCESSO AI SERVIZI SANITARI SITUAZIONE NAZIONALE
Tabella 63: Fonte Cittadinanza attiva – rapporto PIT Salute 2014 Situazione Nazionale
DURATA MEDIA DELLE LISTE DI ATTESA PER
PRESTAZIONE ANNO 2013
Mammografia
14 mesi
MOC TAC
12 mesi
Colonscopia
11 mesi
Ecodoppler
10 mesi
Risonanza magnetica
9 mesi
ECG
9 mesi
Ecografia
8 mesi
Visita oculistica
9 mesi
Visita cardiologica
7 mesi
Visita ortopedica
7 mesi
Visita oncologica
6 mesi
Visita psichiatrica
20 mesi
Su oltre 24.000 segnalazioni giunte nel 2013 al PIT salute Nazionale e Regionale e alle
sedi locali del tribunale per i diritti del malato, quasi un quarto (27,7%, +5,3% rispetto
al 2012) riguardano le difficolta di accesso alle prestazioni, determinate da liste di attesa
(58,3%, -16% sul 2012), peso dei ticket (31,4%, + 21%) e dall’intramoenia insostenibile
(10,1%, -5,3%).
All’interno dei dati sulle difficolta di accesso alle prestazioni sanitarie, la segnalazione
sui lunghi tempi di attestano ancora al vertice delle preoccupazioni dei cittadini, a
lamentare liste di attesa è il 58,5%, quasi ugualmente ripartito fra esami diagnostici
(31,1%), visite specialistiche (31,4) e interventi chirurgici (27,1).
119
Il secondo ostacolo alle prestazioni è rappresentato dal problema del ticket, in forte
aumento di più di 20 punti in percentuale dal 10,3% del 2012 al 31,4 del 2013.
I cittadini hanno bisogno di un SSN pubblico forte, che offra risposte giuste al momento
giusto, che non lo allontani verso il privato, o addirittura verso la rinuncia alle cure,
sacrificando la propria salute.
Il sistema di erogazione delle prestazioni sociali e dei servizi, sanitari e sociosanitari che
deve consolidarsi a Firenze deve essere fortemente orientato da valori fondanti
caratterizzati dalla:
 Universalità dell’accesso
 Eguaglianza nell’accesso
 Solidarietà nella comunità
 Sussidiarietà verticale ed orizzontale
5.7 L’AUMENTO DELLA DOMANDA DI SERVIZI SANITARI
L’aumento della domanda dei servizi sanitari riguarda in modo trasversale tutti i paesi
industrializzati, la letteratura interpreta questo fenomeno come conseguenza di molti
fattori, tra essi collegati, riconducibili a:
 Scenario demografico;
 Progresso scientifico e tecnologico;
 Allargamento della nozione di salute;
 Presenza del terzo pagante;
La variabile demografica è la più problematica ed incerta, in quanto l’invecchiamento
(recenti studi demografici evidenziano come, a livello mondiale, si sia verificato un
innalzamento delle aspettative di vita, determinando nel 2050 il raddoppiamento del
peso della popolazione anziana, dal 10 al 21% dell’intera popolazione mondiale, con un
conseguente innalzamento del tasso di invecchiamento) della popolazione determina
l’aumento della domanda di prestazioni sanitarie, a Firenze la fascia di età 65 anni e
oltre, incide ben il 25,9% sul totale dei residenti, questo determina anche un aumento
120
della spesa del settore, Diridin (1996) osserva come la curva della spesa sanitaria per età
mostri un andamento a “J”, con un massimo assoluto nelle età avanzate, un massimo
relativo nelle età pediatriche e un picco per il sesso femminile nel periodo della
maternità. Le stime effettuate dall’OCDE su 12 paesi rilevano una spesa per anziani pari
mediamente a 4,3 volte quella del resto della popolazione. Il fattore di moltiplicazione
sale a 6 considerando solo la popolazione ultrasessantacinquenne
L’aumento della domanda dei servizi conseguente ai cambiamenti demografici è legato
all’affermarsi di nuovi bisogni, in sostituzione alla forma di assistenza tradizionalmente
assicurata dalla comunità di appartenenza e al cambiamento del quadro epidemiologico.
Le patologie croniche rappresentano la prima causa di morte, come conseguenza di un
processo degenerativo. L’affermarsi di questo quadro epidemiologico determina bisogni
sanitari nuovi che richiedono una modalità di cura diversa da quella tradizionale,
concentrata sul trattamento delle acuzie, attraverso un forte investimento in programmi
di prevenzione, in particolare sui corretti stili di vita, su un approccio pro attivo della
malattia, e su un potenziamento dell’attività domiciliare.
Aumento di domanda anche come conseguenza del progresso scientifico che favorisce
la sopravvivenza e amplia l’utilizzo di prestazioni complesse e costose. Il progresso
scientifico in medicina permette di riconoscere e trattare patologie un dempo non
diagnosticabili non curabili, con un conseguente aumento della domanda di prestazioni
sanitarie e della spesa complessiva.
Anche l’allargamento della nozione di salute fattore culturale e comportamentale legato
all’atteggiamento di consumatori appartenenti alla classe media , per i quali il concetto
di diritto va oltre a quello di responsabilità.
La presenza del terzo pagante agisce da moltiplicatore (Maciocco 1995), infatti,
l’esistenza di un soggetto intermediario, che si inserisce fra l’erogatore delle prestazioni
e l’utente (Nei sistemi sanitari di tipo Beveridge come il SSN, lo stato attraverso il
sistema fiscale funziona da terzo pagante, in quanto non vi è correlazione tra
l’ammontare di risorse pagate, commisurate al reddito, e i servizi sanitari ricevuti),
determina delle distorsioni sul lato della domanda, sia su quello dell’offerta. Sul
versante della domanda, l’accesso libero alle prestazioni può indurre un sovrautilizzo
del sistema. Sul versante della domanda, il medico sulla base del sistema di
remunerazione delle prestazioni erogate, potrebbe avere un interesse personale ad
aumentare le prestazioni erogate agli utenti.
121
Un altro fenomeno che incide notevolmente sull’aumento della domanda di prestazioni
è quello che la letteratura definisce disease mongering, medicalizzazione a vita. Tale
fenomeno riguarda l’allargamento dei confini del trattamento delle malattie come
risultato di una strategia che tramuta i disturbi ordinari in problemi clinici che
necessitano di trattamento medico, trasformando una persona sana in soggetto malato20.
I DETERMINANTI DELLA DOMANDA IN SANITA’
L’economia sanitaria è la disciplina economica che si occupa di studiare in che modo i
singoli individui e le società effettuano le scelte sulla quantità di risorse da destinare al
settore sanitario e l’allocazione di tali risorse (Dirindin, Vineis, 1999).
Tale disciplina può essere articolata:
 Bisogno e domanda di salute;
 Produzione e offerta di prestazioni sanitarie;
 Valutazione economica dei servizi sanitari;
 Programmazione e controllo dei servizi (a livello di sistema);
Ai fini del presente lavoro di ricerca, si fa riferimento all’economia sanitaria che si
occupa di approfondire lo studio della percezione del bisogno e della domanda di salute,
esplorando le differenze fra bisogno e domanda di prestazioni sanitarie.
Particolare attenzione è riservata al trattamento del rapporto tra medico e assistito, che
ricopre un ruolo cruciale. Infatti l’esplicitazione della domanda a partire dalla
percezione del bisogno dell’assistito avviene attraverso il contatto tra l’assistito e il
medico, il quale traduce lo stato di bisogno in una diagnosi per formulare una domanda
di prestazioni (Levaggi, 2004).
20
Moynihan, Ray, Iona Heath, and David Henry. "Selling sickness: the pharmaceutical industry
and disease mongering Commentary: Medicalization of risk factors." Bmj 324.7342 (2002): 886891.
122
DALLA PERCEZIONE DEL BISOGNO AL CONSUMO DI PRESTAZIONI
SANITARIE
FATTORI DI
RISCHIO
SALUTE
Bisogno
asintomatico
(oggettivo)
Bisogno
avvertito
(soggettivo)
Bisogno
diagnosticato
(domanda
espressa)
Domanda
soddisfatta
(consumo)
- servizi di
base
- servizi
specialistici
- servizi
ospedalieri
Figure 4: Fonte Mapelli (1994)
Alcuni studi mettono in evidenza il fatto che la percezione del proprio stato di salute è
influenzata da fattori, quali il reddito, il livello d’istruzione, luogo di vita, particolari
situazioni di disagio, sesso, fragilità (Brenna 2001).
Mettendo in relazione come l’aumento del reddito influenza un insieme di variabili
quali l’istruzione e spesa sanitaria che, a loro volta, autonomamente interferiscono sui
livelli di salute una maggiore educazione rende gli individui più attenti ai fattori di
rischio, più rapidi nel riconoscimento dei sintomi della malattia (Drindrin, Vineis,2004).
Solo nel caso in cui il paziente si rivolge al medico, il bisogno avvertito si tramuta in
bisogno diagnosticato e quindi in domanda espressa.
Quando il bisogno di salute si trasforma in domanda di prestazioni sanitarie e
conseguentemente in consumi sanitari.
I modelli elaborati dalla letteratura e le ricerche empiriche riconoscono l’esistenza di
variabili che influiscono sulla domanda di servizi sanitari:
 Variabili di bisogno;
123
 Variabili individuali (domanda);
 Variabili di sistema sanitario;
Le variabili individuali incidono sulla decisione che riguarda il come e in che modo
entrare in contatto con il sistema sanitario, si riferiscono ad aspetti demografici (età,
sesso, ecc.).
124
5.8 ANALISI ACCESSI AL DEA
Tabella 64: Analisi accessi al DEA
ACCESSI AL P. S.
OSMA 2013-2014 (fine
giugno)
Livello di urgenza al Triage
0
1
2
3
4
5
SMN 2013-2014 (fine
giugno)
Livello di urgenza al Triage
0
1
2
3
4
5
NSGD 2013-2014 (fine
giugno)
Livello di urgenza al Triage
0
1
2
3
4
5
Livello non definito
Rosso - Accesso immediato
Giallo - Accesso rapido
Verde - Urgenza differibile
Azzurro - Non Urgenza
Bianco - Accesso improprio
Totale codici
2013
7
485
7.413
15.321
11.721
1.221
36.168
2014-06
1
234
4.303
8.553
5.744
404
19.239
2013-2014
8
719
11.716
23.874
17.465
1.625
55.407
%
0,01%
1,30%
21,15%
43,09%
31,52%
2,93%
Livello non definito
Rosso - Accesso immediato
Giallo - Accesso rapido
Verde - Urgenza differibile
Azzurro - Non Urgenza
Bianco - Accesso improprio
Totale codici
2013
13
305
6.562
17.005
10.474
773
35.132
2014-06
5
168
3.258
9.401
4.711
344
17.887
2013-2014
18
473
9.820
26.406
15.185
1.117
53.019
%
0,03%
0,89%
18,52%
49,80%
28,64%
2,11%
Livello non definito
Rosso - Accesso immediato
Giallo - Accesso rapido
Verde - Urgenza differibile
Azzurro - Non Urgenza
Bianco - Accesso improprio
Totale codici
2013
9
736
7.881
26.695
6.972
254
42.547
2014-06
11
415
4.215
13.721
3.578
115
22.055
2013-2014
20
1.151
12.096
40.416
10.550
369
64.602
%
0,03%
1,78%
18,72%
62,56%
16,33%
0,57%
Molto critico - Rosso
Mediamente critico - Giallo
Poco Critico - Verde
Non Critico - Azzurri
Non critico - Bianco
Totale codici
2013
218
5.806
25.559
6.527
552
38.662
2014-06
80
2.772
12.348
3.307
277
18.784
2013-2014
298
8.578
37.907
9.834
829
57.446
%
0,52%
14,93%
65,99%
17,12%
1,44%
2013
2.368
22.275
21.349
7.604
1.605
55.201
2014-06
971
10.592
9.779
3.607
748
25.697
2013-2014
3.339
32.867
31.128
11.211
2.353
80.898
%
4,13%
40,63%
38,48%
13,86%
2,91%
CTO 2013-2014 (fine giugno)
CAREGGI 2013-2014 (fine giugno)
Molto critico - Rosso
Mediamente critico - Giallo
Poco Critico - Verde
Non Critico - Azzurri
Non critico - Bianco
Totale codici
125
100%
80%
60%
40%
20%
0%
OSMA
NSGD
Rosso
Giallo
SMN
Verde
CTO
AOUC
Azzurro
Bianco
Figura 25: Accesso al DEA- - (P < 0,0001 con Test Chi quadro)
ANALISI DEGLI ACCESSI A BASSA PRIORITA’
Si sono analizzati gli accessi al dipartimento emergenza urgenza (DEA) dei cinque
ospedali inseriti o ai confini dei cinque quartieri analizzati, anno 2013 e primo semestre
2014.
La quantità elevata di codici bianchi e azzurri evidenziata a livello dei cinque ospedali,
crea un sovraffollamento del Pronto Soccorso, creando quindi una situazione in cui la
richiesta di prestazioni supera la capacità di fornire assistenza di qualità in un lasso di
tempo ragionevole.
Vi è poi una difficoltà di accesso alle strutture di cura primaria, siano esse
poliambulatori o semplici studi di medici di medicina generale. Gli orari di visita sono
esigui e concentrati in periodi della giornata in cui la maggior parte degli utenti lavora;
quando poi si riesce a stabilire un appuntamento, il tempo che intercorre fino a esso è
considerato troppo ampio dalla maggior parte dei pazienti.
Un'altra difficoltà che si può riscontrare è quella di comunicazione tra operatore
sanitario e paziente straniero. In questo periodo di grandi migrazioni, dove la
percentuale degli stradieri residenti a Firenze tocca ben il
57.817%,
si è osservata una
notevole difficoltà di comunicazione in tutte le strutture pubbliche, comprese
l’ospedale. Spesso non è disponibile immediatamente un mediatore culturale o un
126
interprete, e si creano pertanto problemi importanti legati a incomprensioni sia di natura
linguistica sia culturale (in particolare a proposito del non rispetto di alcune usanze o
tradizioni).
Negli ultimi anni si è assistito ad un progressivo incremento degli accessi al pronto
soccorso in conseguenza dei seguenti fattori:
 Un maggior bisogno del cittadino di ottenere dal servizio pubblico una risposta
ad esigenze urgenti o comunque percepite come tali;
 Il miglioramento delle cure con aumento della sopravvivenza in pazienti affetti
da pluripatologie che con sempre maggior frequenza necessitano dell’intervento
del sistema d’emergenza-urgenza;
 Il ruolo di rete di sicurezza rivestito dai pronto soccorso per categorie
socialmente deboli (segno di disagio sociale);
 La convinzione del cittadino di ottenere un inquadramento clinico terapeutico
migliore in tempi brevi;
 La preminenza del modello di salute tecnologico centrato sull’ospedale rispetto
ad un modello preventivo-territoriale centrato sulla medicina di base;
D’altra parte il modello organizzativo della medicina territoriale non sempre ha
assicurato una adeguata risposta alle esigenze del cittadino.
Occorre quindi cominciare a sviluppare strategie che possano sgravare il DEA da
eccessi impropri, orientandoli verso il territorio, anche perché il 21,50% dei codici
azzurri (che indica una situazione non urgente che non presenta rischi di
peggioramento) e il 2,00 % dei codici bianchi (casi che potrebbero essere risolti
rivolgendosi al punto di primo soccorso, al medico, pediatra di famiglia o al medico di
continuità assistenziale), potrebbero essere trattati all’interno della casa della salute, che
si configura come una struttura in grado di garantire una continuità dell’assistenza, ma
anche come un servizio per la presa in carico globale dei malati cronici attraverso
percorsi di supporto e di assistenza da parte di un’equipe multi professionale.
127
5.9 CORRELAZIONE TASSO 1000 Ab. - TASSO STRANIERI E BASSA
SCOLARITA’
Tabella 48: TASSO 1OOO AB,. STRANIERI ,65+, e BASSA SCOLARITA’
TASSO_ 1000_Ab
TASSO STRAN.
TASSO 65+
TASSO BASSA
SCOLAR.
QUARTIERE 1
728,32
21,1
21,8
21,04
QUARTIERE 2
415,28
12,2
27,5
24,1
QUARTIERE 3
1350,92
10,9
28,5
29,45
QUARTIERE 4
715,41
12,3
26,8
32,05
QUARTIERE 5
891,41
18
25,6
28,8
QUARTIERE
35
30
25
20
15
10
5
0
QUARTIERE 1
QUARTIERE 2
tasso stran
QUARTIERE 3
tasso ultra 65
QUARTIERE 4
QUARTIERE 5
tasso bassa scol
Figura 26: Relazione tassi
128
1400
1200
1000
800
600
400
10
12
14
16
18
20
22
TASSO STRANIERI
Figura 27: relazione tra prestazioni domiciliari e tasso stranieri residenti: = -0,1, P=0,8729
1400
TASSO_ 1000_Ab
1200
1000
800
600
400
21
22
23
24
25
26
27
28
29
TASSO 65+
Figura 28: relazione tra prestazioni domiciliari e tasso ultra 65: = 0,1, P=0,8364
129
1400
TASSO_ 1000_Ab
1200
1000
800
600
400
20
22
24
26
28
30
32
34
TASSO BASSA SCOLAR.
Figura 29: relazione tra prestazioni domiciliari e tasso popolazione con bassa scolarità: = 0,20, P=0,7471
Com’è evidente dai grafici non vi è significatività statistiche né fra il tasso prestazioni e
utenza stranieri, ma questo risultato è comprensibile, dato le diverse abitudini sia
culturali che nell’accesso al servizio sanitario che hanno gli stranieri, e anche perché
sono immigrati di prima generazioni quindi giovani e in buono stato di salute.
Cosa più anomala è che non vi è significatività statistica fra il tasso di prestazioni e
l’utenza con più di 65 anni e neppure con il basso tasso di scolarizzazione.
Non è possibile ricercare relazione tra tasso di prestazioni ambulatoriali e tasso ultra65,
stranieri, bassa scolarità a causa della distribuzione dei presidi territoriali. In quanto in
alcuni quartieri e precisamente nel quartiere 1 e quartiere 3 non vi è una struttura che
eroga prestazione, come si stato evidenziato nello studio, e quindi gli utenti dei quartieri
sopra citati, migrano all’interno dell’area metropolitana fiorentina.
Per la stessa ragione non sono stati incrociati i dati dei presidi ospedalieri (accesi al
DEA) in quanto alcuni insistono su territori che sono diversi dai quartieri presi in
considerazione.
130
CAPITOLO VI
LA NUOVA PROPOSTA PER L’ASSISTENZA PRIMARIA: LE
CASE DELLA SALUTE
6.1 LA LEGISLAZIONE
Un servizio sanitario nazionale e regionale21, con le caratteristiche di uguaglianza,
universalità, equità e globalità fonda la sua essenza e sulla sostenibilità e su una giusta e
appropriata allocazione delle risorse.
La sostenibilità è mirata a molteplici cause: epidemiologiche, demografiche ed
economiche.
L’appropriatezza nell’uso delle risorse è l’unica strada percorribile per cogliere
l’obiettivo della sostenibilità e il soddisfacimento dei bisogni. Per far questo occorre
spostare la cura delle patologie, in particolare quelle croniche, dall’ospedale al
territorio, dove ormai è provato che una loro gestione, a parità di efficacia, è
sicuramente meno dispendiosa e più gradita da parte dei cittadini.
Per far questo è necessario mettere in grado il territorio di operare aumentando la sua
capacità d’intercettare, prendere in carico e dare una risposta ai bisogni assistenziali dei
cittadini.
Occorre attuare una profonda riorganizzazione di tutta l’assistenza territoriale, in
particolare della medicina generale che deve essere inserita al centro del Servizio
Sanitario Toscano, deve contribuire ad aumentare i livelli d’integrazione con i
professionisti sia territoriali che ospedalieri, deve diminuire la variabilità professionale e
partecipare al governo clinico dell’Azienda Sanitaria.
Nella nostra regione il cammino è stato iniziato con la sanità d’iniziativa, ma occorre
andare oltre, passando da una logica volontaristica ad una vera organizzazione della
medicina generale e di tutto il sistema di erogazione delle prestazioni a livello
territoriale.
21
Accordo Integrativo Regionale 2012 Regione Toscana Delibera 1231 del 2012)
131
6.2 ACCORDO REGIONALE N. 1231 /2012
L’obiettivo di questo accordo è quello di migliorare la qualità delle prestazioni erogate
dalla medicina generale e da tutti i servizi domiciliari, consentendo così di contribuire a
ridurre i tassi di ricovero e gli accessi impropri al DEA, di garantire un’assistenza
migliore ai pazienti affetti da cronicità.
6.3 EQUIPE TERRITORIALI
L’art. 26 del vigente ACN riporta tre diverse tipologie di aggregazioni della medicina
generale:
 Art. 26: Equipe Territoriali (ET) e Unità Territoriali di Assistenza Primaria
(UTAP)
 Art. 26 bis: Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT)
 Art. 26 ter: Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP)
Le pregresse delibere della Giunta Regionale Toscana N° 1015 del 2005 e N° 216 del
2006 hanno definito ed attuato le equipe territoriali.
Le tre tipologie aggregative possono essere così rappresentate:
MONO
MULTI
PROFESSIONALI
PROFESSIONALI
X
ET
AFT
UCCP
X
FUNZIONALI
STRUTTURALI
X
X
X
X
E’ obiettivo della Regione Toscana superare le equipe territoriali, indirizzando il
sistema verso forme evolute di aggregazione al fine di rendere più snelle, più organiche,
più operative e più riconoscibili per il cittadino le Cure Primarie, creando per i bisogni
affrontabili a livello territoriale, attraverso l’integrazione degli erogatori dei servizi
socio assistenziali territoriali, un’alternativa valida all’ospedale
132
6.4 L’AGGRAGAZIONE FUNZIONALE TERRITORIALE (AFT)
E’ un insieme di professionisti, tutti della stessa professionalità, riuniti in un territorio
omogeneo e coordinati da uno di loro, che s’interfaccia fra loro e l’azienda sanitaria per
il governo delle cure primarie sul territorio e i rapporti con l’ospedale.
L’AFT, pur nella salvaguardia del rapporto fiduciario medico-paziente, sostituirà l’unità
elementare di erogazione delle prestazioni mediche a livello territoriale che attualmente
si identifica con il medico singolo.
Ai medici dell’AFT sarà affidata le tutela della salute della popolazione di riferimento.
Si prevedono circa 100 AFT in tutta la regione. Ogni AFT avrà un bacino di circa
30.000 abitanti, circa 20-25 medici di medicina generale (MMG) e 5-6 medici di
continuità assistenziale (medici di guardia medica, che opereranno negli orari lasciati
scoperti dai medici di medicina generale).
Nelle AFT sarà possibile anche sperimentare la piccola diagnostica o diagnostica
leggera, per esaurire quanto più possibile il problema di salute del cittadino all’interno
delle AFT, questo porterà ad un minor ricorso all’ospedale, inteso come diminuzione
degli accessi impropri al PS e ricoveri impropri.
A regime i compiti dell’AFT saranno i seguenti:
 Assistere, nelle forme domiciliari e ambulatoriali la popolazione di riferimento
 Realizzare i progetti di sanità d’iniziativa sul paziente affetto da cronicità
 Valutare i bisogni della popolazione assistita
 Rappresentare il nodo centrale per garantire la continuità assistenziale ospedaleterritorio
 Sviluppare un sistema di relazioni tra tutti i professionisti del sistema che
assicuri la continuità di cura degli assistiti
 Favorire l’empowerment dei propri assistiti
 Erogare, ove è possibile, diagnostica di I livello. Queste prestazioni diagnostiche
sono funzionali al percorso della presa in carico del paziente e contribuiscono,
attraverso un azione di filtro a ridurre gli accessi al DEA, altre che
all’abbattimento delle liste d’attesa.
L’AFT dovrà possedere un proprio sistema interno informativo/informatico, con
collegamento in rete, connesso al sistema aziendale e regionale.
133
Il sistema in rete dovrà garantire la condivisione di informazioni cliniche con l’attività
di continuità assistenziale.
6.5 IL RUOLO DELL’AFT NELLA SANITA’ D’INIZIATIVA
Anche questa è prevista dagli accordi, vedrà l’ingresso a regime per tutta la popolazione
toscana, secondo il Chronic Care Model.
Nel 2014 si è avuto la copertura dell’80% della popolazione e nel 2015 si avrà la
copertura del 100% della popolazione toscana.
Come detto più volte la sanità d’iniziativa è quella che non aspetta il cittadino sulla
soglia dell’ospedale, ma gli va incontro prima che le patologie insorgano o comunque si
aggravino, facendo opera di prevenzione e di educazione.
Il modello di riferimento è appunto il Chronic Care Model, basato sull’interazione tra il
paziente, reso esperto da opportuni interventi di formazione e di addestramento, e il
team multidisciplinare composto da MMG, infermieri e operatori socio sanitari.
6.6 UNITA’ COMPLESSE DI CURE PRIMARIE (UCCP)
In Toscana si identifica con il sistema delle Case della Salute.
E’ un aggregazione strutturale multi professionale, di cui fanno parte i Mmg insieme ad
altri operatori presenti sul territorio: infermieri, specialisti, amministrativi, personale
sociale.
Opera nell’ambito dell’organizzazione distrettuale, con l’obiettivo di effettuare in
maniera integrata tutte quelle attività utili ad affrontare la cronicità.
La sede unica consente di offrire sul territorio un luogo riconoscibile per le necessità
assistenziali dei cittadini.
La sede dell’UCCP viene collocata in una struttura idonea secondo la normativa
vigente, che garantisca la fruibilità da parte degli utenti. Tale struttura potrà essere
gestita direttamente dall’Azienda Sanitaria o dalla Medicina Generale tramite una
società di servizio, oppur la gestione potrebbe essere mista.
134
Oltre ai medici di MG devono essere presenti:
 Personale infermieristico: il rapporto numerico fra infermieri e medici sarà da
individuare in base alle attività istituite. Inizialmente verranno utilizzati i
parametri individuati nei moduli di medicina d’iniziativa
 Personale amministrativo di segreteria per l’attività istituzionale e le attività
comuni di tutti i professionisti presenti nelle UCCP
 Alcuni servizi di medicina specialistica individuati sui bisogni dei pazienti
relativi al bacino di utenza e/o in alternativa tele-medicina e/o diagnostica di I°
livello
 Personale sociale e/o di assistenza sociosanitaria
La Casa della Salute deve garantire la presa in carico dei pazienti per le problematiche
sanitarie non differibili per tutto l’arco della giornata; deve possedere una rete
informatica che crei una base informativa comune utilizzata da tutti i professionisti che
ne fanno parte.
Per i compiti si fa riferimento all’art. 26-ter del vigente ACN:
 Erogare ai cittadini le prestazioni previste dai Livelli Essenziali di Assistenza
(LEA)
 Erogare assistenza sanitaria e diagnostica di I° livello anche al fine di ridurre
l’accesso improprio al pronto soccorso
 Mettere in atto i principi del Chronic Care Model tipo Expanded e della Sanità
d’Iniziativa per la presa in carico globale del paziente cronico ed effettuare tutte
le attività tipiche della prevenzione primaria e secondaria (educazione sanitaria,
corretti stili di vita). In questo senso l’UCCP rappresenta il luogo ideale dove
poter sviluppare appieno tali attività
 Fornire prestazioni sociosanitarie integrate, con particolare riguardo alla
residenzialità ed alla domiciliarità, nell’ambito degli obiettivi concordati
dall’azienda con l’AFT, con l’ottica di ridurre al minimo la necessità di
istituzionalizzare i cittadini
135
6.7 CONTENIMENTO DELLE LISTE DI ATTESA
Per ridurre le liste di attesa della medicina specialistica, l’accordo prevede un protocollo
operativo che contempla: l’aumento delle prestazioni erogate con ore aggiuntive di
attività programmata e di interventi finalizzati all’appropriatezza delle prestazioni.
136
6.8 PROPOSTA PER LE CURE PRIMARIE
Appare chiaro a questo punto, che sia necessaria una nuova e più efficace
organizzazione della medicina nel territorio, con l’obiettivo di dare continuità
assistenziale, presa in carico dei pazienti, la realizzazione di una più incisiva attività di
promozione della salute e di educazione sanitaria, abbattimento delle liste di attesa,
attivazione di percorsi assistenziali anche personalizzati, efficace politica d’integrazione
socio-sanitaria.
In questi obiettivi e nella loro concreta attuazione si sostanzia il processo evolutivo della
sanità nel territorio che assume una nuova centralità come sede primaria di assistenza
rispetto ai servizi ospedalieri. In questa direzione il distretto socio-sanitario è lo
strumento organizzativo più efficace per la realizzazione di questi obiettivi: la
costituzione di un nuovo distretto deve essere l’occasione per avviare e sviluppare
attraverso la programmazione e la concertazione il patto di solidarietà per la salute. Il
distretto deve garantire al cittadino la presa in carico della sua domanda di salute e deve
realizzare la continuità assistenziale.
Al fine di avviare uno strutturato processo organizzativo di miglioramento continuo dei
servizi sanitari territoriali, in grado di far fronte efficacemente ai problemi emergenti
evidenziati nello studio, è opportuno prevedere preliminarmente ad una loro
sistematizzazione: infatti le diverse dinamiche sanitarie, se opportunamente accorpate in
classi che richiedono analoghi strumenti e modelli organizzativi, possono essere
affrontate con peculiari disegni strategici complessivi a maggior efficienza.
Dallo studio effettuato emerge che al 2025 avremo una popolazione nella quale
continuerà ad essere rilevante il peso degli adulti e degli anziani sui giovani.
Il confronto tra le quote di popolazione del 2013 e del 2025 mostra che la proporzione
di giovani e di anziani sul totale della popolazione diminuirà rispettivamente del -4,8%
e -0,4%, la percentuale di popolazione adulta, invece aumenterà (+1,1).
Un trend comunque abbastanza stabile, che evidenzia un calo demografico ormai
evidenziato da anni, dato che ci permettono di fare delle proiezioni costanti.
Più rilevante è il fatto che questo processo generale di cambiamento di struttura, vede
nuove modalità di formazione delle famiglie, sconvolgendo il quadro delle tipologie
familiari composte dalla tipologia tradizionale, assestata sulla famiglia “nucleare”
(genitori soli o con figli). Vede affiancarsi un’altra tipologia con un incidenza di ben il
137
46,72% sul totale della popolazione fiorentina, le famiglie costituite dalla tipologia
“unipersonale” (P < 0,0001 con test 2)). Un vero e proprio stravolgimento di modelli
specificamente culturali, ma immanentemente demografici, che non può non avere
riflessi sulla vita associata della città.
Il quartiere dove vi sono più persone con un tipo di famiglia monoparentale è il
Quartiere 5.
Persone per lo più anziane che vivono in una situazione di solitudine, occorre quindi
esplorare questo mondo, per recuperare nuove condizioni di vita o costruire dei sistemi
di aiuto capaci di sviluppare un mercato di servizi e di opportunità dimensionate alle
esigenze, ma anche alle abilità residue, delle singole persone anziane.
Così come l’ormai consolidato dato statistico che considera significativo l’innalzamento
dell’età media delle persone e quindi anche dei processi d’invecchiamento e la crescita
del numero delle famiglie con la sola presenza di persone anziane, pone l’inevitabile
dilemma di dover ripensare in che modo e attraverso quali nuove iniziative intervenire a
sostegno sia delle persone anziane non più autosufficienti che a supporto dei precari
equilibri di aiuto ed assistenza offerti dai caregiver familiari.
Gli anziani che vivono in una situazione di solitudine o che presentano difficoltà
relazionali, di approccio ai nuovi sistemi informatizzati, alle nuove tecnologie, non
sempre hanno bisogno di prestazioni di tipo professionale per risolvere i loro problemi.
Hanno spesso bisogno, invece, di interventi o di sostegni capaci di migliorare la propria
rete sociale o di incidere, in modo efficace, sulle necessità legate ad una buona gestione
o conduzione della propria quotidianità (aiuti domestici, compagnia, tempo libero e
socializzazione). Questi bisogni relativi al semplice agire quotidiano, se ben supportati
da un adeguata offerta di aiuti da parte del mondo del volontariato o da parte di altre
risorse presenti nella comunità (community care), possano prevenire la solitudine, le
difficolta relazionali e la progressiva mancanza di autosufficienza ed autonomia.
Se da una parte ci si rende comunque conto di come spesso sia indispensabile
intervenire sulle persone anziane anche attraverso metodologie appropriate per la
programmazione di interventi specifici, d’altra parte si deve iniziare a capire che esiste
una dimensione del bisogno ancora nascosta, inevasa dai servizi sociali, che riguarda
quella parte della vita personale che va affrontata non solo attraverso l’erogazione di
servizi specialistici o professionali, ma con l’aiuto e l’impegno di chi forse sul territorio
riesce ad entrare meglio, con più sensibilità, nella sfera, o nella realtà dei bisogni
individuali della persona.
138
Nello studio viene evidenziata però una mancanza di correlazione fra il tasso di
prestazioni erogate a domicilio e il tasso dei grandi anziani (= 0,7, P=0,1954), e il tasso
di scolarizzazione (= 0,20, P=0,7471) e fra il tasso di prestazione e gli esiti di
guarigione ( = 0,7, P=0,1881).
Il dato impone delle riflessioni, com’è possibile in una città come Firenze dove l’utenza
con più di 65 anni incide il 25,8% sulla popolazione, che non ci sia una significatività
statistica rilevante tra il tasso di prestazioni erogate e i grandi anziani e fra tasso di
prestazioni ed esiti di guarigione?
Lo studio non evidenzia una correlazione statistica significativa, quindi le variabili
considerate non influiscono sulla tipologia e sul numero delle prestazioni erogate in
ciascun quartiere, evidenziando delle incongruenze e dei gap che si ripercuotono
negativamente sulle performance dei servizi erogati all’utenza, senza alcuna relazione al
livello del rischio del singolo, alla peculiarità dei suoi bisogni e sulla valorizzazione del
cittadino stesso nel processo assistenziale.
Dovrà essere migliorata la gestione della cronicità e garantita una maggiore equità e
appropriatezza dei servizi, riducendo le disuguaglianze nella salute, potenziando e
valorizzando le cure primarie.
Il sistema dovrà essere rimodulato in una logica di garanzia della presa in carico del
bisogno di salute garantendo la continuità del percorso diagnostico, terapeuticoassistenziale, in linea con i principi già condivisi dalla Regione Toscana.
Nessuna significatività fra scolarizzazione e tasso di prestazioni, anche questo un dato
che fa riflettere, le differenze in attesa di vita che esistono tra le persone più scolarizzate
e le meno scolarizzate sono dovute a vari fattori che vanno ad agire su altri determinanti
di salute. Le persone meno scolarizzate tendono ad avere lavori più rischiosi e a
lavorare in ambienti di lavoro che le rendono comunque più esposte a rischi
professionali di malattia. La bassa scolarizzazione influisce anche su determinanti di
salute più prossimali come gli stili di vita. La percezione del rischio, in generale, e
diversa da una persona con alta scolarizzazione ad una persona con bassa
scolarizzazione. Lo stile di vita adottato da persone con più altro livello di
scolarizzazione tende ad essere meno rischioso (minori tassi di tabagismo, alcolismo, e
di esposizione ad altre sostanza). Anche l’accesso ai servizi sanitari e sociali è più
difficile.
139
Persone quindi che vivono una condizione di maggiore vulnerabilità e rischio di iniquità
in salute. Occorre quindi individuare strategie e percorsi in grado di evidenziare il loro
bisogno, per adeguare l’offerta.
Q5
Q4
Q3
Q2
Q1
0
5
10
% incidenza pop. 65+
15
20
25
30
% incidenza pop. Straniera
Figura 30: incidenza pop. straniera e pop. 65+ nei 5 quartieri
Il grafico a barre ci mostra la percentuale di residenti stranieri e residenti 65+ nei cinque
quartieri oggetto di studio.
Come si può vedere il quartiere con una maggiore incidenza di anziani è il quartiere 3,
da notare che la percentuale di anziani su tutti e cinque i quartieri Fiorentini è elevata
raggiunge un incidenza del 25,8% sul totale della popolazione.
Il quartiere invece con il maggior numero di stranieri, con un incidenza del 21,1% sul
tot. della popolazione residente è il quartiere 1.
Sebbene negli ultimi anni sia stata notevolmente approfondita la conoscenza dei
principali aspetti che caratterizzano la popolazione straniera, le informazioni sulle
condizioni di salute e sull’accesso ai servizi sanitari degli stranieri residenti nel nostro
paese sono ancora piuttosto frammentarie. L’analisi di tali fenomeni appare
fondamentale per adeguare l’offerta di servizi alla domanda e ai bisogni di salute
140
specifici di questa popolazione, tenuto conto che ormai la presenza straniera a Firenze
come nel resto d’ Italia si consolida sempre più.
Dovremmo garantire una maggiore uniformità dei percorsi di accesso all'assistenza
sanitaria per la popolazione straniera, il limite dettato dalle difficoltà linguistiche può
essere un vero e proprio ostacolo.
Sul territorio nazionale è stata riscontrata una difformità di risposta in tema di accesso
alle cure da parte della popolazione immigrata che può essere in contrasto con l’art. 32
della Costituzione.
Si dovrebbe cercare di avere un approccio globale alla persona in un’ottica di
transculturale e transdisciplinare, con strutture sanitarie polispecialistiche, supportate da
uno staff multidisciplinare di mediatori linguistici-culturali formati ad Hoc, per l’attività
di accoglienza e di facilitazione all’accesso ai servizi del sistema sanitario.
Prima accogliere le persone e poi curare la malattia, basando la relazione terapeutico
assistenziale sul rispetto reciproco delle “diversità” socio-culturali.
Dalla rilevazione delle condizioni di salute e il ricorso ai servizi sanitari una recente
statistica report (2011-2012) condotta da salute e sanità, emerge un quadro di
popolazione straniera residente con bisogni di salute abbastanza simili a quelli della
popolazione italiana, e mediamente in migliori condizioni di salute, in linea con un
profilo di migranti di prima generazione che si spostano prevalentemente per progetti di
lavoro e dunque portano con loro un capitale di salute che ne fa un gruppo mediamente
più sano, e questo conferma la mancanza di significatività statistica tra la popolazione
straniera e le prestazioni domiciliari effettuate (= -0,1, P=0,8729).
Si rivolgono con maggior frequenza al pronto soccorso soprattutto marocchini e
tunisini, meno i cinesi.
I quartieri dove sarà organizzata la casa della salute saranno i quartieri 2, Presidio di
D’Annunzio, e nel quartiere 5 ne saranno attivate due, una nel presidio delle Piaggie
struttura già attiva, e l’altra nel presidio di Morgagni.
Quindi vi sarà la presenza di tre case della salute nei cinque quartieri Fiorentini, le case
della salute se ben organizzate potrebbero diventare un nuovo punto di riferimento per
la salute dei cittadini, pensate come luoghi ai quali rivolgersi in ogni momento della
giornata per avere una risposta competente ai diversi bisogni di assistenza che non
richiedono il ricorso all’ospedale.
141
La casa della salute non è solo un luogo fisico, ma un nuovo modo di lavorare, più
integrato, nel quale trovare le risposte ai bisogni di salute.
Dovrebbe essere garantita universalità e facilità di ingresso al servizio rispetto alla
molteplicità dei bisogni per il cittadino al fine di evitare la settorializzazione dei punti di
accesso.
Garantire quindi alle persone presenti sul territorio un accesso equo e appropriato ai
servizi sanitari e socio sanitari extra-ospedalieri nella varie fasi della vita, in salute e in
malattia.
Grazie alla casa della salute si dovrebbero realizzare due importanti obiettivi: da una
parte l’integrazione con l’ospedale, soprattutto in relazione alle dimissioni protette del
paziente, dall’altra la promozione di una medicina d’iniziativa, basata sull’offerta attiva
di servizi a particolari categorie di cittadini e sulla partecipazione dell’utente alle scelte
di cura e assistenza.
Avviare quindi secondo le indicazione della regione Toscana, la costruzione di un
sistema di cure che si caratterizza dal saper riconoscere precocemente il rischio di
peggioramento della salute di un cittadino, garantire percorsi di diagnosi, cura e
riabilitazione delle malattie croniche, favorire un ruolo attivo del cittadino/paziente
(consapevole e informato) nella gestione della propria salute e delle proprie cure,
focalizzare l’attenzione dei professionisti anche sugli aspetti della promozione della
salute e degli stili di vita, integrare i percorsi di assistenza socio-sanitaria per le grandi
fragilità sociali all’interno dei percorsi di vita sociale.
Si rende quindi essenziale un potenziamento dei servizi domiciliare in quanto perno
fondamentale della sanità sul territorio ed un consolidamento e estensione della sanità
d’iniziativa, per andare incontro in maniera “proattiva” ai bisogni di salute del cittadino,
con l’obiettivo di fornire e potenziare sul territorio quei servizi che consentono di
evitare l’ospedalizzazione dei pazienti, prevenendo anche il riacutizzarsi di patologie
croniche.
L’infermiere ha l’opportunità di svolgere un ruolo importante nella trasformazione del
sistema sanitario, cercando di compensare la frammentazione che si sperimenta
nell’intervento sanitario.
L’infermiere deve essere è in rapporto diretto e collaborante con i MMG e possedere
competenze specifiche di tipo:
 Tecnico: es. strumenti elettronici e telematici di monitoraggio);
142
 Educativo: self care supporto individuale e di gruppo, interviste telefoniche,
ecc.;
 Gestionale assistenziale: assistenza di transizione;
 Relazionale: interazione con individui, famiglie, comunica, associazioni;
Credo che il migliore modello di Cure Primarie, il più innovativo e il più interessante
sia il modello Catalano.
Modello sul quale poter prendere spunto, ed adeguarlo alla nostra organizzazione,
soprattutto nelle UCCP.
Il punto di snodo sono le case della salute, organizzate all’interno delle AFT.
L’assistenza sanitaria di base di primo livello di accesso dei cittadini alle cure e ai
servizi di assistenza primaria deve essere fruibile all’interno delle case della salute,
strutture in grado di articolare risposte flessibili ai bisogni dei cittadini.
I professionisti dovrebbero lavorare in team, elemento indispensabile per il successo del
progetto, il nucleo, l’elemento cardine deve essere il medico di medicina generale.
All’interno delle case della salute dovrebbero essere presenti, il servizio assistenza
domiciliare, ambulatorio infermieristico, ambulatori di sanità d’iniziativa, un pronto
soccorso di primo livello, servizi di radiologia ed ecografia sempre di primo livello,
quindi una serie di attività che consentano di evitare il ricorso a strutture di secondo
livello, ambulatori specialistici, un centro prelievi e di prenotazioni, fisioterapia, servizi
sociali e amministrativi.
Insomma un sistema strutturato di responsabilità collegiale e collettiva.
L’accesso al centro dovrebbe essere semplice, facilmente fruibile, mediato da call center
per la gestione degli appuntamenti (CUP Metropolitano).
L’accesso per le urgenze e il pronto soccorso di primo livello deve essere diretto e
immediato.
La creazione di un nuovo setting assistenziale livello territoriale a mio avviso è
fondamentale per evitare fenomeni di crowding ed overcrowding di utenti in pronto
soccorso.
Tra le cause di ricorso eccessivo al PS vi sono, come è emerso dallo studio, un mutato
contesto demografico:
 Desiderio dell’utenza di ottenere una risposta ai bisogni percepiti in tempi brevi;
143
 Crescente numero di pazienti fragili e cronici che necessitano d’interventi in
tempi rapidi;
 Consapevolezza di trovare una risposta qualificata mediata dall’impiego di
tecnologie;
Servizi che il territorio può e deve offrire al cittadino.
E’ necessario adottare azioni di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria territoriale
attraverso modelli organizzativi diversificati e a elevata flessibilità con ulteriore
sviluppo delle integrazioni multi-professionali, adattabili ai diversi contesti territoriali.
Rispetto ai temi di gestioni dei codici bianchi e alla continuità assistenziale, il medico di
medicina generale è oggi chiamato a svolgere un ruolo più ampio.
Potenziare i punti di primo intervento, strutture distribuite omogeneamente sul territorio
con orario di attività articolato nell’arco delle 12 o 24 ore giornaliere secondo le
esigenze locali, strutture che dispongono di competenze cliniche e strumentali adeguate
a fronteggiare e stabilizzare, fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa
complessità.
Sperimentare il See And Treat anche a livello territoriale, dove gli stessi infermieri
accuratamente formati in base alle loro competenze scientifiche sono in grado di gestire
e di dare una risposta a delle problematiche cliniche di natura minore.
Il See and Treat è la perfetta trasposizione del modello anglosassone di gestione del
paziente nei pronto soccorso.
Occorre quindi cominciare a sviluppare strategie che possano sgravare il DEA da
eccessi impropri, orientandoli verso il territorio, anche perché il 21,50% dei codici
azzurri (che indica una situazione non urgente che non presenta rischi di
peggioramento) e il 2,00 % dei codici bianchi (casi che potrebbero essere risolti
rivolgendosi al punto di primo soccorso, al medico, pediatra di famiglia o al medico di
continuità assistenziale), potrebbero essere trattati all’interno della casa della salute, che
si configura come una struttura in grado di garantire una continuità dell’assistenza, ma
anche come un servizio per la presa in carico globale dei malati cronici attraverso
percorsi di supporto e di assistenza da parte di un’equipe multi professionale.
La continuità spaziale che offre la casa della salute consente l’integrazione tra le cure
primarie e le attività specialistiche.
Gli ambulatori specialistici da prevedere, con aree adeguate, possono essere diversi, con
diversa frequenza settimanale, sulla base delle esigenze della popolazione, potenziare
144
ambulatori in base ai bisogni della popolazione, in base alle caratteristiche, utilizzando
sia gli specialisti convenzionati che quelli dipendenti.
Deve essere predisposto un modello organizzativo che metta in rapporto,
sistematicamente, gli studi dei medici di medicina generale con gli specialisti che
vengono assegnati al presidio.
E’ necessario invertire la tendenza che fa del medico di medicina generale il semplice
esecutore delle prescrizioni specialistiche. Il rapporto deve essere paritario, tra
competenze che si integrano, tra operatori che comunicano tra loro nell’interesse del
cittadino, con la continuità del ciclo terapeutico.
Nell’area delle specialità, con spazi autonomi, ma coordinati con le cure primarie e con
i servizi sociali, devono trovare collocazione le articolazioni del Sert con le attività di
auto-aiuto per contrastare la dipendenza da alcol e da sostanze psicotrope, del servizio
di salute mentale.
Creare quindi un assistenza territoriale integrata, dove si sviluppa una collaborazione fra
più professionisti che rende possibile lo scambio di opinioni, di pareri clinici, la
condivisione di spazi e di attrezzature per una loro ottimale fruizione, l’utilizzo più
efficiente del personale di supporto, la garanzia di una copertura oraria maggiore sia
dell’attività ambulatoriale che domiciliare, la possibilità del lavoro più flessibile.
L’obiettivo della riduzione degli accessi impropri può essere raggiunto più
agevolmente, se nell’applicazione di modelli organizzativi sperimentali, si tiene di
conto delle caratteristiche territoriali, demografiche, delle principali evidenze
epidemiologiche.
L’offerta diversificata, adeguata alle specificità del territorio, permette ai servizi
territoriali di affiancare quelli ospedalieri al fine di un ricorso sempre più appropriato ai
pronto soccorso.
I cittadini hanno bisogno di un SSN pubblico forte, che offra risposte giuste al momento
giusto, che non lo allontani verso il privato, o addirittura verso la rinuncia alle cure,
sacrificando la propria salute.
Il sistema di erogazione delle prestazioni sociali e dei servizi, sanitari e sociosanitari che
deve consolidarsi a Firenze deve essere fortemente orientato da valori fondanti
caratterizzati dalla:
 Universalità dell’accesso;
 Eguaglianza nell’accesso;
145
 Flessibilità dei servizi offerti;
Le case della salute è la condizione con la quale rendere possibile la unitarietà ed
integrazione dei livelli assistenziali attraverso la contiguità spaziale di servizi ed
operatori, dovrebbe garantire un orario di copertura che va dalle 7.00 alle 22.00, orario
dopo il quale saranno presenti i medici di continuità assistenziale, per garantire una
presa in carico globale dei bisogni dell’utente.
La casa della salute dovrebbe consentire di:
 Eliminare le lunghe attese al pronto soccorso perché i pazienti meno gravi
(codici bianchi, azzurri e verdi meno severi) potranno trovare assistenza presso
le UCCP, un assistenza non solo più appropriata ma immediata;
 Garantire una effettiva presa in carico del paziente per far sì che il paziente
stesso non sia più lasciato solo ma sia sempre accompagnato nel suo percorso
sanitario;
 Garantire la continuità dell’assistenza e una vera integrazione fra ospedale e
territorio;
 Garantire la gestione integrata dei pazienti, attraverso percorsi assistenziali
diagnostici-terapeutici e l’integrazione tra sociale e sanitario;
 Favorire la promozione della salute, la prevenzione e la sanità d’iniziativa;
 Potenziare
significativamente
l’assistenza
domiciliare
favorendo
il
mantenimento del paziente nel proprio ambiente di vita e al proprio domicilio e
garantendo l’omogeneità dell’assistenza sul territorio regionale, la piena
aderenza dei servizi erogati ai bisogni dei pazienti, la qualità dei servizi, il
rispetto e la dignità della persona e, soprattutto, la tutela della famiglia, oggi in
forte sofferenza;
 Attivare immediatamente gli ospedali di cure intermedie, RSA, in continuità con
le UCCP, che consentiranno di: a) ricoverare i pazienti dimessi dall’ospedale
che non possono rientrare in famiglia e non hanno la possibilità di accedere ad
altre tipologie assistenziali con conseguente decongestionamento degli ospedali,
riduzione delle liste di attesa; b) consentire a pazienti che hanno bisogno di un’
assistenza non ospedaliera e che sono a casa in condizioni di forte disagio per se
e per la famiglia di trovare assistenza nelle strutture, gestite da personale
146
infermieristico, con l’assistenza medica assicurata dai medici di Medicina
Generale e dai pediatri di libera scelta;
 Realizzare e diffondere progressivamente in tutta la regione i servizi di
telemedicina;
Nel territorio deve essere valorizzata la capacità di presenza capillare, l’attenzione verso
il cittadino non come semplice malato, ma come persona che va accompagnata in un
percorso che spesso non è tanto o solo quello del recupero dello stato di salute perduto,
ma sempre più spesso ricerca di una condizione di benessere complessivo psicofisico,
spesso alterato dalle condizioni economiche o sociali contingenti.
Non vanno infatti trascurate le problematiche introdotte nella società dal progressivo
invecchiamento della popolazione, come appare chiaro nello studio ecologico condotto,
i costi sociali ed economici legati alla doverosa attenzione verso i soggetti fragili, gli
emarginati.
Le modalità operative della casa della salute devono migliorare il sistema di presa in
carico unitaria, eliminando o semplificando i numerosi passaggi ai quali l’utente e/o i
familiari devono adempiere per ricevere risposte di assistenza, che spesso seguono
percorsi eccessivamente burocratizzati e parcellizzati.
È necessario mirare all’obiettivo di una presenza capillare sul territorio di riferimento,
Distretto Sanitario/Ambito Territoriale, che devono essere:
1. Uniformi per operatività e funzioni;
2. Universalistici sia rispetto al bisogno dell’utenza sia nei confronti del sistema
dell’offerta,
2a Non specialistici nelle competenze, capaci, di accogliere ogni tipo di domanda
sia Sociale sia Sanitaria;
2b Flessibili nella capacità di fornire risposte e/o di attivare un percorso di risposta;
3. Facilmente accessibili al cittadino/utente;
4. Promotori della “cultura della presa in carico della persona”;
5. In grado di fornire risposte personalizzate ed individualizzate;
6. Strumento di collegamento tra i diversi settori/servizi competenti;
7. Osservatorio dei bisogni del territorio di pertinenza, per favorire e facilitare una
pianificazione e programmazione dell’offerta coerente con la domanda ed i
bisogni;
8. Capaci di orientare le scelte dei cittadini;
147
E’ evidente la rilevanza strategica di disporre di un sistema informativo integrato
permanente, in grado di monitorare, con costanza nel tempo, l’evoluzione delle
caratteristiche e della distribuzione territoriale della popolazione assistita, dei nodi della
rete locale attivi e/o potenziali, degli interventi sanitari effettuati, degli esiti prodotti; in
particolare assume, rilevanza strategica la capacità d’individuare la variabilità dei
comportamenti dei diversi attori, le aree di criticità, l’impatto delle azioni correttive che
man mano si vanno ad introdurre. E’ altresì cruciale lo sviluppo di specifici settori
informativi mirati alla cronicità e ai malati con bisogni assistenziali complessi,
problematiche queste di rilevante importanza sanitaria, organizzativa ed economica.
148
CONCLUSIONI
La fruibilità dei servizi, la facilità di accesso, la gestione della cronicità, per garantire
una maggiore equità e appropriatezza dei servizi riducendo le disuguaglianze nella
salute, e la countability di un sistema sanitario sono strettamente legati agli obiettivi
condivisi da tutti gli stakeholders: cittadini, pazienti, organizzazioni sanitarie pubbliche
e private, professionisti, industria ecc., questi diversi attori in realtà hanno molteplici
obiettivi individuali e spesso conflittuali: contenimento dei costi, profitti, elevati
standard di qualità, soddisfazione degli utenti, semplificazione di accesso ai servizi,
disponibilità di tecnologie avanzate, autonomia professionale ecc.. Di conseguenza la
mancata condivisione degli obiettivi fra gli stakeholders innesca un pericoloso gioco
d’azzardo fatto di approcci divergenti al management e alle politiche sanitarie che
ostacolano il miglioramento delle performance professionali, organizzative e dell’intero
sistema sanitario.
In questo momento particolarmente critico in cui la sostenibilità del sistema pubblico è
costantemente in bilico tra inappropriatezze e tagli indiscriminati, è possibile riallineare
i numerosi e frammentati obiettivi di tutti gli stakeholders?
Secondo me la risposta sta nel nuovo accordo regionale n.1231/2012 il cui obiettivo è
quello di migliorare la qualità delle prestazioni erogate dalla medicina generale e da tutti
i servizi domiciliari, consentendo così di contribuire a ridurre i tassi di ricovero e gli
accessi impropri al DEA, di garantire quindi un’assistenza migliore ai pazienti affetti da
cronicità, vedo questa riorganizzazione territoriale come un’opportunità che si dà al
territorio, per poter far convergere e accomunare gli interessi di tutti gli stakeholders,
contribuendo ad aumentare la sostenibilità del sistema sanitario, innalzando l’High
value per i pazienti.
L’aumento delle malattie croniche e degenerative, la frammentazione dei servizi e la
complessità dei bisogni di cura rendono indispensabile non solo la riorganizzazione
dell’offerta dei servizi, ma anche la strutturazione di un modello organizzativo del
sistema di accesso che integri le diverse tipologie di servizi Sociali e Sanitari.
L’eccessiva parcellizzazione dei servizi, infatti, unita alla complessità dei bisogni, che
esigono risposte molteplici, articolate ed unitarie, rendono imprescindibile lo sviluppo
149
di un sistema di ingresso ai servizi lineare che permetta al cittadino/utente di ricevere
anche più risposte da un unico punto di accesso.
Da questo presupposto nasce l’esigenza di tracciare nuove linee d’indirizzo “per
l’esecutività” di un modello organizzativo che regoli l’accesso unitario alla rete dei
servizi Sociali e Sanitari22. La condivisione di protocolli comunicativi e di procedure
d’immediata attuazione, per garantire l’omogeneità delle prassi e delle informazioni da
fornire agli utenti sui servizi presenti nel territorio Fiorentino, sono tra gli elementi
essenziali del percorso di cambiamento da intraprendere. La finalità del sistema resta
quella di facilitare l’accesso ai servizi da parte della fascia di popolazione definita
“fragile23”; di favorire nei servizi risposte personalizzate ed individualizzate, di
garantire la presa in carico globale dell’utente. È necessario, dunque, elaborare un
prototipo operativo che sia polivalente, che partendo dalle singole unità settoriali già
esistenti ed operanti, proceda con una programmazione unitaria del sistema Sociale e
Sanitario attraverso un’analisi delle diverse risorse presenti sul territorio (mappatura dei
servizi).
Sembra quindi arrivato il momento di dare vita a nuove modalità organizzative, più
moderne, più evolute che siano in grado da un lato di fornire agli utenti risposte cercate
in tempi più rapidi, in maniera efficiente ed efficace, nel rispetto di criteri di giusto
impiego delle risorse e dall’altro che permettono agli operatori impegnati di sentirsi
realizzati da un punto di vista professionale.
Cammino da percorrere tutt’altro che agevole, perché la “casa della salute” per poter
rispondere agli obiettivi richiesti, deve entrare nella cultura progettuale, nelle regole di
programmazione, negli ordinamenti e nei rapporti di lavoro, nel senso comune, deve
combattere le resistenze delle professionalità coinvolte, per poter rappresentare la sede
d’elezione del territorio.
Nel distretto ci sono molte figure professionali, la difficoltà e la forza sta nel lavoro in
equipe, figure professionali diverse che integrano i loro saperi, i loro lavori, la loro
formazione; Tutti i saperi vanno portati al centro, devono essere utile al cittadino, ma
anche al loro stesso lavoro.
22
. "Linee Operative per l’Accesso Unitario ai Servizi Socio-Sanitari Porta Unica di Accesso." Piano
Sanitario Regionale 2011-2013, pag. 72
23
Art.1, comma 2, del D.lgs.229/99, Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a
norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419.
150
Soltanto con un ragionamento di questo tipo si può riuscire a tenere insieme tutti gli
operatori evitando di spingerli verso una corporativizzazione che porta ad una chiusura
estrema del sistema e al fallimento del progetto.
La casa della salute non solo dovrebbe riuscire ad integrare e facilitare i percorsi e i
rapporti tre i servizi e i cittadini, ma dovrebbe restituire alla popolazione una visione
unitaria del problema della salute, non solo come diritto di ogni cittadino, ma anche
come interesse per la collettività (articolo 31 della Costituzione).
I distretti avranno un domani se i decisori politici raccoglieranno la sfida di ridisegnare
un sistema sanitario in funzione dei nuovi bisogni della popolazione e se accetteranno
l’idea di riequilibrare i poteri.
Un distretto forte dotato di autonomia gestionale ed economico-finanziaria come
previsto dal D.lgs. 229/99, opportunamente attrezzato per programmare, valutare e
negoziare, è il miglior antidoto contro diffidenze, inerzie che finora l’hanno caricato di
un peso insopportabile.
Le finalità che la riorganizzazione territoriale, deve porsi a favore della popolazione,
sono:
 Migliorare le condizioni di benessere di quella ampia parte di popolazione
anziana attiva e in buona salute, rendendola partecipe della vita sociale e
culturale della città, offrendo dei servizi flessibili, omogenei, modulati a seconda
delle caratteristiche peculiari della popolazione;
 Consolidare i servizi fondamentali per mantenere le persone anziane che non
sono più in grado di condurre una vita autonoma, al proprio domicilio, con
forme di sostegno alle famiglie;
 Favorire la conoscenza di tutte le opportunità offerte dal territorio, anche
attraverso l’istituzione di un sistema informativo a livello distrettuale che tenga
conto in modo particolare degli immigrati e delle minoranze etniche.
La spinta al grande cambiamento può essere favorita dalla disponibilità di tecnologie
informatiche sempre più avanzate e sempre più fruibili. L’informazione è un essenziale
componente strategica di governo, per questo la costruzione di un sistema informativo
distrettuale è il primo, fondamentale passo per avventurarci nella missione impossibile.
Costruire quindi una “casa comune”, un sistema attrezzato di servizi territoriali e socio
sanitari, in cui una molteplicità di soggetti, dai medici di famiglia agli infermieri, dagli
operatori della prevenzione agli assistenti sociali, trovano le condizioni adatte a poter
151
realizzare insieme progetti di salute e di cura, oppure l’alternativa è quella della
diaspora e della frammentazione.
William Gibson ci ricorda che: “il futuro è già qui, semplicemente non è distribuito in
maniera uniforme”.
Forse questo futuro, in un sistema cristallizzato dove impera una strenua resistenza alle
innovazioni organizzative e professionali, richiede cambiamenti troppo radicali per
rinunciare ad un presente che in altri sistemi sanitari è già trapassato remoto.
152
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https\\ www.statistica.fi.it\ - ultimo accesso Aprile 2015
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https\\www. annuario.comune.fi.it \ - ultimo accesso Aprile 2015
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RINGRAZIAMENTI
Desidero ricordare tutti coloro che mi hanno aiutato nella stesura della tesi con
suggerimenti, critiche ed osservazioni: a loro va la mia gratitudine.
Ringrazio anzitutto il Prof. Enrico Lumini, Relatore, e il professor Paolo
Zoppi, Correlatore: senza il loro supporto e la loro guida sapiente questa tesi non
esisterebbe.
Un ringraziamento particolare va alla Dr.ssa Cristina Rossi, alla Dr.ssa Monica Della
Fonte e al Dr. Alessandro Barchielli.
Vorrei infine ringraziare Giovanni e Sofia, ai quali dedico questo lavoro, senza il loro
sostegno e la loro pazienza non sarei mai riuscita a raggiungere questo obiettivo.
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