Caso atipico di paralisi oculare

XXI INCONTRO DI STRABOLOGIA E NEUROFTALMOLOGIA
BOSISIO PARINI
15 Marzo 2014
Caso atipico di paralisi oculare
Monica Stoppani
SERVIZIO DI STRABISMO E ORTOTTICA
UNIVERSITA’ VITA-SALUTE
ISTITUTO SCIENTIFICO SAN RAFFAELE MILANO
Bambino di 5 anni
da 3 giorni “confusione visiva saltuaria e nausea frequente”
PS pediatrico c/o altra struttura
* buona salute generale
* visita pediatrica nella norma, lieve ecchimosi PI OD
* esami ematochimici nella norma
* visita oculistica e ortottica nei limiti di norma
(difficile collaborazione)
* riferita caduta durante attività sportiva, la sera prima dei sintomi riferiti
TC in urgenza: riferita nella norma
PS presso nostra struttura, dopo 3 giorni


VISITA PEDIATRICA: nella norma
VISITA NEUROLOGICA: nella norma, bambino irritabile e nervoso
TC encefalo e orbite
“Esame normale.
In particolare non alterazioni correlabili ad esiti post-traumatici”
PS presso nostra struttura, dopo 3 giorni
ANAMNESI OFTALMOLOGICA


familiarità positiva per * M. Arnold-Chiari (padre)
* Sclerosi multipla (zio paterno)
trauma durante attività sportiva, dopo una caduta, la sera prima dei
disturbi

buona salute generale

precedenti visite oculistiche e ortottiche nella norma
PS presso nostra struttura, dopo 3 giorni

VISITA OCULISTICA: AV, SA, F OO nella norma

VISITA NEUROFTALMOLOGICA:
RFM, APD, CV COMPARATIVO nella norma

EO OCULISTICO
Non segni di enoftalmo
Non emorragie sottocongiuntivali
Non edema palpebrale evidente,
Non anestesie cutanee
Lievi segni di ecchimosi alla PI OD
PS presso nostra struttura, dopo 3 giorni

ESAME OBIETTIVO ORTOTTICO
- Stereopsi (Lang): +
- CT PV in PP: dubbia iperforia OD
- CT PL in PP: ineseguibile per scarsa collaborazione
- MOE: - non deficit evidenti
- dubbia limitazione in infraduzione OD
- Test del vetro rosso e altri esami ortottici: non eseguibili
 Sfumata posizione del capo in chin-down
 Lieve ecchimosi PI OD
Caratteristiche cliniche principali
•
•
•
•
•
Nausea frequente e un episodio di vomito
Sfumata PAC in chin-down
Segni minimi di ecchimosi PI OD con occhio bianco
Confusione visiva, ma non diplopia riferita
Sospetto all’EO: dubbio di limitazione infraduzione OD
?
Ipotesi diagnostiche deficit infraduzione
 Restrizione meccanica



Danno diretto, ematoma, edema retto inferiore
Incarceramento retto inferiore  per lo piu’ ipotropia !
Incarceramento retto superiore  raro coinvolgimento tetto orbita !
 Paralisi oculare


Paralisi del retto inferiore OD
Paralisi del grande obliquo OD
 Torsional Diplopia associated with head trauma is a SO palsy until proven otherwise.
(Atlas of strabismus surgery; KW Wright)
 CT demonstration of dorsal midbrain hemorrhage in traumatic fourth cranial nerve palsy
(J Neuroophthalmol 2010; P Sudhakar)
• storia di trauma
• esami neuroradiologici dubbi
• assenza di enoftalmo, edema periorbitario, emorragie sottocongiuntivali
• nausea  possibile riflesso oculocardiaco
•dubbia limitazione della motilità oculare
Segni e sintomi altamente suggestivi di una condizione
clinica particolare
Frattura del pavimento orbitario nei bambini
“White-eyed blow-out fracture”
Revisione esami strumentali
-Prima TC : presso altra sede riferita nella norma (non documentata)
-Seconda TC : presso nostro PS
?
 Non incarceramento del tessuto muscolare (no direct entrapment)
Incarceramento tessuti molli perimuscolari in piccola linea di frattura del pavimento (trapdoor)
Don’t forget…
 Il pavimento orbitario e’ il piu’ frequentemente coinvolto nei traumi orbitari
(pediatric population similar to adults)
 In eta’ pediatrica, di tutte le fratture, la trapdoor e’ la piu frequente.
 “anatomically defined as linear, medially hinged, minimally displaced and running
along the infraorbital nerve canal “ (Jordan 1999, Feldmann 2012)
- incarceramento muscolare
- incarceramento tessuto connettivo perimuscolare
 La frattura trapdoor clinicamente si presenta spesso con :
“White-eyed blow-out fracture”
Riflesso oculocardiaco
Don’t forget…

“High incidence of involvement limited to the perimuscular
tissue and absence of direct muscle entrapment
 displacement of the pulleys could be the unique cause of restrictive strabismus in
blow-out fractures “ (Demer 2000, Nucci 2004)

“Typical vagal symptoms (nausea, vomiting and bradychardia)
- specific for “trap-door” fractures
- not specific for direct muscle incarceration
 could be present even in small “trap-door” fractures with involvement of connective
tissue only “ (Egdert 2000, Nucci 2004)
Don’t forget…
 In età pediatrica  piccole fratture lineari tipo trapdoor
•
ossa immature e spesse, seni mascellari piccoli, elevata elasticità ossea
•
pattern lineare di frattura
•
clinica: occhio bianco
 In età adulta  fratture larghe e multiple
• ossa più sottili, fragili, seni mascellari ingranditi
• ampie rime di frattura
• clinica: ecchimosi, emorragia sottocong, enoftalmo
Nel nostro caso clinico
Dubbio di limitazione in infraduzione e/o ipertropia
Suggestiva di frattura lineare posteriore nell’osso mascellare
Clinicamente simile alla paralisi RI
** Nella maggior parte dei casi di frattura del pavimento orbitario
 limitazione in elevazione e/o ipotropia
 segno di frattura anteriore
Approfondimenti diagnostici
 Radiografia (X-rays):
molti falsi negativi
 RMN alta risoluzione (eventualmente):
 + sensitivity for soft tissue herniation
 similar to CT in demonstrating floor fractures
 + costly
(Oh, Demer 2001, Wei and Durairaj 2011)
Approfondimenti diagnostici
TAC è l’esame di prima scelta ( gold standard)
 High-resolution
 Thin-cut (1-2 mm)
 Coronal acquisitions

provide excellent imaging of the orbital bones and soft tissue - bone relationship
 CT Scan significantly underestimates extraocular muscles and soft tissue
entrapment in children
( Parbhu KC, Galler KE, Li C, et al. Underestimation of soft tissue entrapment by computed
tomography in orbital fractures in the pediatric population.
Ophthalmology 2008;115(9):1620-5.)

In clinical practice  CT remains the imaging study of choice
in children with a suspected orbital floor fracture
 fast
 sensitive for fractures
 less costly than RMI
Approcci terapeutici

Riparazione chirurgica precoce del pavimento orbitario (chirurgia orbitaria)
- INDICAZIONI TERAPEUTICHE : diplopia fissa
riflesso oculocardiaco persistente
evidenza clinica di incarceramento
white-eyed blowout fracture + nausea
- TIMING controverso: più precoce la chirurgia  più rapido il recupero

Duzioni forzate precoci per sbrigliamento
- anestesia generale in età pediatrica
- SO sotto monitoraggio anestesiologico

Chirurgia dello strabismo residuo
- dopo 2/3 mesi dal trauma, se persiste il deficit
TAKE-HOME MESSAGE

Età pediatrica, storia di trauma, diplopia/confusione visiva, PAC,
nausea, occhio bianco, tc dubbia , MOE dubbia
 White-eyed blow-out fracture

Sospetto frattura trap-door
 Specific orbital CT study (alta risoluzione, sezioni coronali,
sottili)  sospetto diagnostico specifico
 revisione esami strumentali

Chirurgia precoce per un buon outcome
References
• Park MS, Kim YJ, Kim H, et al. Prevalence of diplopia and extraocular movement limitation according to the location of
isolated pure blowout fractures. Arch Plast Surg 2012;39(3):204-8.
• Feldmann MR, Rhodes JL. Pediatric Orbital Floor Fracture. Interesting Case Series 2012.
• Wei LA, Durairaj VD. Pediatric orbital floor fractures. J AAPOS 2011;15(2):173-80.
• Joshi S, Kassira W, Thaller SR. Overview of Pediatric Orbital Fractures. J Craniofac Surg 2011;22(4):1330-2.
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the pediatric population. Ophthalmology 2008;115(9):1620-5.
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trauma. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244:1698-700.
• Nucci P, Farronato G, Serafino M, et al. Restrictive strabismus after blow-out orbital fracture in children: is the muscle
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AAPOS 2004;8:264-73.
•Demer JL, Clark RA, Kono R, et al. A 12-year, prospective study of extraocular muscle imaging in complex strabismus. J
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2000;107(10):1875-9.
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Maxillofac Surg 1999;37(1):46-51.
• Jordan DR, Allen LH, White J, et al. Intervention within days for some orbital floor fractures: the white-eyed blow-out. Ophthal
Plast Reconstr Surg 1998;14(6):379-90.
Grazie!
NAUSEA + VOMITO  NON OCULARE
- post-traumatica contusiva
- neurologica (M. Arnold-Chiari)
- infettiva
 OCULARE  incarceramento RI!
PAC  NON OCULARE
- congenita / acquisita
- post-traumatica cervicale
- neurologica
 OCULARE  disturbi della MOE
( strabismo paralitico vs restrittivo)
CONFUSIONE VISIVA - monoculare
- binoculare  disturbi della MOE