Le Cure Primarie in Europa

Università agli Studi di Parma
Parma, 21 gennaio 2014
CEFASS : Studio comparato sul ruolo dei medici
di medicina generale
 (ric. 2003A026 anno 2004)
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è una fondazione con una mission strategica orientata verso lo sviluppo di progetti internazionali
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C’è un nuovo ordine nei sistemi sanitari di tutto il
mondo, un cambiamento senza precedenti
questo assestamento di sistema nasce dalla
necessità di rafforzare le Cure Primarie
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La priorità : rivedere l’equilibrio nella
destinazione delle risorse fra ospedale e
territorio
•
Forte tensione a destinare maggiori risorse alle
Cure Primarie Medicina Generale e Medicina
territoriale per ottenere una migliore continuità
assistenziale fra i due settori
•
1. l’aumento delle aspettative di vita, una maggiore
sopravvivenza dei malati cronici , l’evoluzione
della diagnostica e più in generale delle tecnologie
della conoscenza, la disponibilità di farmaci più
efficaci e selettivi e infine una sempre più pressante
attenzione alla sostenibilità dei costi
•
2. la nuova mission degli ospedali a proporsi come
luoghi di cura per pazienti acuti, riducendosi nel
numero e nella distribuzione geografica, concentrando
risorse e tecnologie, riducendo all’essenziale la durata
delle degenze, utilizzando infine sempre di più il
ricovero breve e le attività ambulatoriali
Un sistema di Cure Primarie in grado di
assicurare :
 continuità delle cure
 monitoraggio dell’evoluzione delle
malattie croniche
 assistenza domiciliare integrata
 supporto agli ospedali nell’offerta di
servizi appropriati
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Quale il contesto delle Cure Primarie in Europa
(Germania , Francia , Regno Unito, Spagna) ?
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Quali le criticità e al contempo le soluzioni più
adeguate all’entità del problema ?
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Come è mutata la mission del medico di famiglia
figura non dissimile nei diversi sistemi e in tutti soggetto
e oggetto di grandi cambiamenti e spinte evolutive ?
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Il medico di famiglia ,Hausarzt, in Germania è un libero professionista
che , al fine di operare nel sistema pubblico, si iscrive alla KV
(Kassenarztlichen Vereinigung : associazione dei medici operanti
all’interno del sistema delle cure primarie )
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La KV della regione (Land) a sua volta concorda con le casse mutue del
Land modalità di assistenza e pagamento dei medici a seconda delle
esigenze di quel territorio
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I suoi doveri comprendono oltre agli obblighi della professione e
istituzionali (obbligo di residenza, orario ambulatoriale , visite
domiciliari), l’obbligo alla partecipazione al servizio di emergenza
(Notfalldienst), alla documentazione e alla sua custodia (10 anni), alla
personale fornitura dei servizi
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Al medico di famiglia è fatto divieto di accettare qualsiasi forma di
regalo che possa influenzarne il giudizio.
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Il medico deve indirizzare la sua attività secondo due principi : qualità ed efficacia
rispetto al costo (costo-efficacy). In particolare deve prendere in considerazione le
indicazioni di qualità fornite dal comitato dei medici e dalle casse mutue e soprattutto
sviluppare risultati qualitativi della propria attività. Le linee guida fornite da KV e mutue
stabiliscono criteri per le misure di garanzia della qualità e per gli indicatori del
bisogno e della qualità della risposta in termini diagnostici e terapeutici (particolare
attenzione nei confronti delle tecniche mediche più costose)
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Sono previsti accordi territoriali con le rappresentanze degli ospedali del Land con
l’obiettivo di offrire agli assicurati una assistenza integrata ospedale territorio
(praxislinken: collaborazione, rispettivo insegnamento, gestione integrata
dell’emergenza, gestione di un sistema di valutazione della efficienza, condizioni
adeguate per un’assistenza senza ricovero ) come pure altre forme territoriali di
assistenza integrata fra gruppi di medici
•
Il medico di famiglia in Germania non ha funzione di gate-keeper: l’assicurato può
indipendentemente rivolgersi ad un medico di famiglia o ad uno specialista del settore
primario (Facharzt) tuttavia l’intero sistema sanitario tedesco sta cercando di porre
maggior enfasi sulla funzione e sull’importanza del medico di famiglia
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Dal 2003 la formazione specialistica in medicina generale
(Innere und Allgemeinmedizin Hausartzt) prevede tre anni
di medicina interna e due anni dedicati allo studio
dell’assistenza medico-familiare , per una durata quindi
minima di 5 anni
I medici vengono pagati dalle KV del Land in base al
numero di pazienti assistiti in un trimestre (ad ogni
paziente è attribuita una somma capitaria che dovrebbe
coprirne i costi trimestrali). Alle KV del Land viene attribuito
un budget annuale dalle assicurazioni a copertura delle
spese che potranno essere originate dai propri assicurati nel
corso dell’anno
Gli assicurati vengono distinti in due livelli 1°e 2°. Il 2°
livello fa riferimento al pensionato che assicura al
medico del settore primario una maggior quota capitaria
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Il medico di famiglia inglese GP General Practitioner da
libero professionista stipula un contratto GMS (General
Medical Services ) con il sistema sanitario NHS (National
Healthcare Service). L’accordo è per una serie di servizi
stabiliti dalla Health Autority (HA) che svolge anche
funzione di controllo
La legge n. 635 del 1992 che ha regolamentato l’attività di
medicina generale all’interno del sistema sanitario inglese per
oltre un decennio ed è stata di riferimento per gli altri sistemi
europei, compreso il nostro, ha mostrato però nei fatti di
essere perfettibile ed ha generato un diffuso scontento fra
utenti e operatori
Dall’aprile 2004 è in vigore un nuovo contratto GMS,
accettato dal 80% dei GP del Regno Unito. E’ previsto un
cospicuo aumento della somma spesa nei servizi primari (+ 8
bilioni di sterline entro il 2006 )
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Il contratto prevede:
la trasformazione del patto fra GP e NHS in contratto di ambulatorio
practice based contract per favorire l’autonomia dei medici e dello staff nella
fornitura e organizzazione dei servizi.
Il trasferimento di parte delle responsabilità dal medico alla Primary Care
Organisation (PCO)
Una nuova formula allocativa delle risorse rispettosa dei bisogni sanitari delle
comunità di riferimento dell’ambulatorio, con garanzia di un reddito minimo.
Il trasferimento di responsabilità alla PCO dell’organizzazione della continuità
assistenziale (24 ore su 24 )e dei servizi addizionali di contraccezione e
immunizzazione, prima di esclusiva competenza del GP.
Un forte investimento nell’information management and technology ( i medici
non ricevono semplicemente hardware e software ma un vero e proprio servizio
informativo, con costi sostenuti dalla PCO )
Un cospicuo investimento nelle strutture ambulatoriali
Un sistema di finanziamento basato sulla qualità e sui risultati raggiunti, con
riferimento al livello di assistenza sanitaria offerta ai pazienti
•
Il GP si trova davanti a numerose opzioni intese a
migliorare l’assistenza nel territorio di riferimento :
- può assumere ulteriori infermiere e personale
ambulatoriale per dedicare maggior tempo alla
ricerca, alla formazione, alla gestione di particolari
malattie croniche
- può offrire servizi aggiuntivi che solitamente sono
disponibili all’interno delle strutture ospedaliere
- può collaborare in modo più intenso con i servizi
primari e secondari
- può rinunciare alla figura di libero professionista
e divenire impiegato del NHS con stipendio fisso
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La valutazione della qualità si basa su di un
sistema a punteggio e si avvale di indicatori che
rendono possibile la misura dei risultati. La
valutazione non è discrezionale, è un elemento
aggiuntivo alla somma globale, viene tradotta in punti
(max. 1050) ed è previsto un sistema penalizzante
per coloro che non raggiungono risultati soddisfacenti.
La qualità viene misurata su 4 elementi principali
(clinica, organizzazione, esperienza del paziente e
servizi aggiuntivi).L’identificazione di tutti i valori
disponibili relativi alla qualità nonché del livello cui
aspira la struttura ambulatoriale spetta al medico in
dialettica con la PCO
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La struttura ambulatoriale deve osservare un’apertura
minima settimanale di 20 ore
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I pazienti non si iscrivono nella lista del medico ma in
quella della struttura ambulatoriale
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Il contratto enfatizza anche l’importanza del lavoro in
partnership
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Ogni medico è soggetto ad una valutazione annuale
Il finanziamento prevede 3 tipologie di pagamento per le
strutture ambulatoriali e remunera il raggiungimento degli
obiettivi: pre-pagamento, pagamento di aspirazione,
pagamento di raggiungimento.
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Il medico di famiglia in Spagna è un professionista che
ha conseguito la specializzazione Medico Especialista
en Medicina Familiar y Comunitaria della durata di 4
anni ed è abilitato anche all’esercizio della piccola
chirurgia (ha frequentato ogni specialità per almeno 1 mese
e ha frequentato almeno 6 mesi in MI + guardie ospedaliere)
•
Dalla metà degli anni Ottanta in base
all’impostazione organizzativa fornita dal servizio
sanitario Instituto Nacional de la Salud le Cure
Primarie vengono svolte in gruppo e il medico su
base volontaria partecipa ad una attività svolta
all’interno di un gruppo multidisciplinare
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I professionisti che fanno parte dell’Equipo de Atencion
Primaria EAP operano all’interno dei centri di salute chiamati
CAP (centro de atenciòn primaria) strutture indipendenti
nelle quali lavorano in team con pediatri, infermiere, ausiliari
amministrativi e l'assistente sociale (a volte si aggiungono il
ginecologo o l’ostetrico, l’odontoiatra, lo psichiatra o lo
psicologo ed in alcuni centri anche altri specialisti)
In alternativa possono non operare in un centro proprio e
condividere spazi con professionisti che operano in altre
specialità.
Il medico di famiglia ha un numero ottimale di pazienti
compreso fra le 1800 e le 2400 unità
gli è richiesta una dedicazione completa ma non esclusiva
per un impegno settimanale di 36-40 ore
Ha funzione di gate-keeper
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Nel modello in team la retribuzione è solo in minima parte di tipo
capitarlo (15%)
L’EAP stipula con il sistema sanitario un contratto
In esso sono dettagliati : la popolazione di riferimento, i servizi che
devono essere erogati e i livelli di attività attesi
ad es. target specifici : l’immunizzazione della popolazione
infantile e adulta, il numero delle visite domiciliari, i protocolli di
monitoraggio delle principali malattie croniche, l’identificazione delle
donne incinte, la continuità assistenziale 24 ore
In base agli obiettivi viene concordato il budget complessivo
disponibile

A capo dell’EAP è un medico del gruppo o un infermiere che
svolge attività sia clinica che manageriale (ad oggi non svolgono
più l'attività clinica però si sta ancora impostando il loro ruolo
definitivo)
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L’EAP ha funzioni estese dalla promozione della salute alla
prevenzione, dall’assistenza curativa e riabilitativa alla ricerca
Dotazione tecnica
 Nella struttura sono solitamente presenti : elettrocardiografo, kit per
l’emergenza, glucometro e apparecchi per test delle urine,
estrazione tappi cerume, spirometro, suture, medicazioni MAPA
(tecniche infermieristiche) e crioterapia
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IL MODELLO CATALANO
La regione autonoma della Catalogna ha istituito nel 1990 il
servizio catalano di salute SCS ( Servei Català de la Salut )
e introdotto nel 1995 la sua riforma sanitaria. Essa ha aperto
la possibilità per i servizi catalani della salute ( in particolare
EAP e ospedali ) di stipulare contratti in forma di società e
cooperative per la gestione dei centri e dei servizi
Le società devono accreditarsi e ad esse viene assegnato un
budget annuale per fornire il servizio in libera concorrenza
con l’ente pubblico
• In tal modo la regione catalana ha chiaramente separato
le funzioni di finanziamento ed acquisto (governo) da
quella di fornitura del servizio (enti, pubblici o privati)
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Il medico di famiglia catalano non ha funzione di gatekeeper.
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Il medico di base, o medico di famiglia, è una figura importante del servizio sanitario ed è la prima persona che va
contattata in caso di bisogno. Il nostro corrispettivo francese si chiama médecin traitant ed ha più o meno le stesse
funzioni
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Questa figura di riferimento è di solito un medico generico che ha il compito di centralizzare tutte le informazioni di un
paziente e di indirizzarlo, se necessario, verso altri medici più specializzati in un’area medica particolare
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Dichiarare un médecin traitant, per chi vive in Francia, è utile anche per poter avere maggiori rimborsi da parte del
sistema sanitario e per usufruire del dispositivo del tiers payant (il dispositivo che permette di non dover anticipare i soldi al
momento in cui si riceve la prestazione)
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Chi è iscritto al sistema sanitario francese e possiede un numero di securité sociale può compilare insieme al medico di
sua scelta il modulo Cerfa n°12485*02 e inviare la domande all’Assurance Maladie
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Il sistema sanitario francese è uno dei primi al mondo per la qualità di servizi e strutture offerte, ma è diverso da quello
italiano e all’inizio può creare un po’ di confusione. L’elemento base è la sécurité sociale: un servizio statale che si occupa
di garantire una copertura medica a tutti i coloro che vivono in Francia. Iscrivendosi a questo servizio si ha diritto al
rimborso massimo del 75% delle spese mediche
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Il sistema sanitario francese è un sistema pubblico, finanziato attraverso i contributi sociali sui salari dei lavoratori e
le imposte, che garantisce l'accesso alla sanità a tutti i cittadini. Questo sistema è controllato principalmente dallo
Stato, sia a livello nazionale che a livello regionale
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Una recente normativa definisce i grandi orientamenti in termini di organizzazione delle istituzioni e delle risorse che
intervengono in materia di salute.
2 problemi principali: il controllo della spesa sanitaria e la riduzione delle disuguaglianze di salute sociali e territoriali
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Dal 2017 il metodo del 'terzo pagatore' sarà infatti generalizzato oltralpe per tutte le prestazioni sanitarie, e permetterà
ai pazienti di non anticipare più la parcella
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Una rivoluzione annunciata dal ministro della Sanità Marisol Touraine : «Da qui al 2017 - ha spiegato il ministro Touraine
sulla stampa francese - non sarà più necessario anticipare denaro per le visite mediche».
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Fino ad oggi questa possibilità è stata concessa solo alle persone assicurate con la formula di copertura malattia
universale e alle persone più disagiate che usufruiscono di aiuto medico di Stato
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La misura non è stata accolta con grande entusiasmo da una parte della classe medica, che sottolinea una serie di
difficoltà, dai problemi tecnici per l'applicazione alla necessità di responsabilizzare i pazienti
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In Francia, lo Stato è intervenuto in ritardo nella gestione del sistema sanitario pubblico. Così, solo due leggi, ad un
secolo di distanza l’una dall’altra, sono state ufficialmente etichettate come "legge sulla salute pubblica": la legge del 1902
e quella del 2004.
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La legge del 19 febbraio 1902 definiva una lista di malattie soggette a denuncia obbligatoria, stabiliva le vaccinazioni
obbligatorie e prevedeva misure per la disinfezione e la sorveglianza dei decessi nelle città.
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La legge del 9 agosto 2004, relativa alla politica di sanità pubblica, aveva l’ambizione di ridisegnare un quadro di
riferimento per i molteplici attori di sanità pubblica, creando, da un lato, nuove strutture nazionali e regionali di
riferimento per la consulenza, la concertazione e il coordinamento di tutti gli attori, e definendo, dall’altro, gli obiettivi di
salute quantificati e valutati ogni cinque anni.
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La fine del XX secolo e l’inizio del XXI sono caratterizzati da cambiamenti organizzativi significativi, che si traducono
sia nel trasferimento di competenze in materia di salute (in particolare, le maggiori competenze dei Dipartimenti in
seguito alle leggi di decentramento del 1980) sia nell'affermazione del quadro regionale come supporto per l'intervento
dello Stato.
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In Francia, il ruolo principale nella gestione e nella governance del sistema sanitario lo ricopre lo Stato, garante
dell'interesse pubblico e del miglioramento dello stato di salute dell'intera popolazione. Benché si constati, alla pari
dell'Italia, un forte movimento di regionalizzazione della sanità, il processo è guidato principalmente dagli organismi
governativi decentrati.
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La delega di competenze in sanità pubblica alle comunità locali, in particolare nell’ottica di fornire risposte adeguate
sul territorio, resta ancora timida anche se su scala regionale sono ormai le Agenzie Sanitarie Regionali (ASR ) che
definiscono le grandi linee strategiche locali in un Piano Strategico Regionale (PSR )
Le cure ambulatoriali sono fornite principalmente da professionisti sanitari privati, pagati
direttamente dal paziente. La spesa sostenuta sarà completamente o parzialmente rimborsata dagli
enti previdenziali e dagli organismi complementari, a seconda della natura degli atti e del contratto
di previdenza integrativa sottoscritto dal paziente.
Il “ticket moderatore”(la somma restante a carico del paziente) può essere consistente per alcuni tipi
di cure (protesi dentarie, ottica ...) e se si superano gli onorari dei medici (medici del Settore 2). Per
l’assistenza legata a malattie di lunga durata (ALD), il paziente può essere esentato dal pagamento
del ticket. La scelta del professionista sanitario da consultare è libera sul territorio francese, ma con
incentivi finanziari, come la dichiarazione di un medico curante per l’assicurato (di solito un
medico generico), che orienterà, se necessario, il paziente ad un altro medico (generico o
specialista). Il ricorso a medici specialisti resta ad "accesso diretto" solo per ginecologi, psichiatri e
neuro-psichiatri, oculisti e odontoiatri.
Le cure ospedaliere sono fornite negli ospedali pubblici e privati, in base a tariffe stabilite a livello
nazionale, e i professionisti che esercitano privatamente possono applicare delle tariffe più elevate.
I Ministeri e i soggetti chiave coinvolti nella programmazione sanitaria sono:

Il “Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé” (Ministero del Lavoro,
dell’Impiego e della Salute) che è il ministero direttamente responsabile della sanità
pubblica in Francia. Due Direzioni Regionali sono specificamente correlate a questo tema:
la Direzione Generale della Sanità (DGS) e la Direzione Generale dell'Organizzazione delle
Cure (DGOS).
o il “Ministère des Solidarités et de la Cohésion Sociale”(Ministero della
Solidarietà e della Coesione Sociale);
o Il “Ministère du Budget” che, dopo l'istituzione della Loi d’Orientation des
Finances Publiques (LOFP), legge quadro sulle finanze pubbliche, influisce su tutte
le politiche pubbliche.
Altri due altri ministeri sono coinvolti nello sviluppo delle politiche sanitarie:

L’Assurance Maladie (Assicurazione Malattia) incaricata della gestione dei rischi e
partner dello Stato nella gestione delle cure. A livello nazionale è presente la UNCAM.
A partire dalla legge sulla sanità pubblica del 2004, la definizione delle politiche di sanità pubblica
in Francia si avvale anche della competenza di molteplici organismi, come l’INVS, l’INPES, e l’
HCSP.
In effetti esistono tre tipi di previdenza:



La previdenza di base fornita dagli enti che si occupano di sicurezza sociale e di
assicurazione contro ladisoccupazione. Gli enti previdenziali sono per lo più organismi di
diritto privato, incaricati di una missione di servizio pubblico, il cui consiglio di
amministrazione è composto in egual misura da rappresentanti dei lavoratori e dei datori di
lavoro. Originariamente ispirato al modello bismarckiano, il sistema è ancora finanziato
principalmente da contributi prelevati dai salari e dagli utili. A seconda del loro status
professionale, gli assicurati dipendono da diversi regimi di sicurezza sociale, i tre principali
sono: il regime generale (gestito dalla CNAMTS), il regime agricolo (gestito dalla MSA), e
il regime dei lavoratori autonomi (gestito dal RSI). Questi organismi versano più dell'80%
delle prestazioni sociali.
La previdenza integrativa fornita dagli enti/organismi che si occupano di previdenza
integrativa: mutua, compagnie di assicurazioni private, fondi pensione...Gli assicurati
possono acquisire questa copertura aderendo individualmente o a livello collettivo
nell’ambito dell’attività professionale. Queste agenzie versano circa il 5% delle prestazioni
sociali, a conferimento delle prestazioni di base.
Le prestazioni/I fondi di solidarietà fornite/i dal pubblico (Stato e enti locali),
rappresentano circa l'11% delle prestazioni sociali versate.
L’assurance mutuelle
L’assurance mutuelle è un’assicurazione privata che si può sottoscrivere tramite l’azienda per la
quale si lavora o in modo del tutto personale. Essa è complementare alla securité sociale, per cui a
seconda dell’assicurazione con la quale si è convenzionati si ha diritto al rimborso della spesa al
netto di quanto già rimborsato dalla securité sociale. Il costo di questa assicurazione varia tra le 20
euro e le 100 mensili, a seconda dei servizi offerti. I vantaggi sono molti e possono far risparmiare
molti soldi, a seconda della mutuelle, sulle visite specialistiche, sugli occhiali da vista, sul dentista