DERMATOLOGIA CHIRURGIA PLASTICA

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Dermatologia
DERMATOLOGIA
La dermatologia studia la cute, gli annessi (peli, unghie, ghiandole sudoripare e sebacee) e le
mucose visibili. La venereologia si occupa delle malattie sessualmente trasmissibili.
La dermatologia clinica a sua volta si suddivide in pediatrica ed oncologica.
Vi sono diverse rami:
Dermoistopatologia
Dermatologia allergologica e professionale
Immunodermatologia
Micologia
Dermatologia psicosomatica
Dermatologia sperimentale
Dermatologia medica
Dermatologia termale
Dermoepidemiologia
Tricologia
Fotodermatologia
Dermatologia tropicale
Bioingegneria cutanea
CHIRURGIA PLASTICA
La chirurgia plastica studia:
Tecniche di base
o Chiusura delle ferite
o Medicamentazione
Patologie
distrettuali

o Estremo cefalico
o Tronco
o Arti superiori ed inferiori
o Costali
Patologie specialistiche
o Malformazioni congenite
o Ustioni
o Retrazioni cicatriziali
o Tumori cutanei e dei tessuti molli
o Chirurgia della mano
o Traumatologia degli arti
o Traumatologia maxillo-facciale
o Microchirurgia
o Chirurgia estetica
Francesco Giuseppe Cannone
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Dermatologia
ANATOMIA DELLA CUTE
Caratteri macroscopici della cute
La cute e' l'organo più voluminoso del corpo umano; ne riveste infatti l'intera superficie e si
continua, a livello degli orifizi naturali, con le mucose.
Dal punto di vista embriologico, la cute deriva da due foglietti embrionali primitivi, l'ectoderma
ed il mesoderma:
ο Dall'ectoderma si originano i cheratinociti, i melanociti e le cellule di Merkel
dell'epidermide, come pure gli annessi cutanei e le fibre nervose.
ο Dal mesoderma derivano le cellule di Langerhans dell'epidermide, il derma, l'ipoderma e le
strutture vasali.
La superficie della cute in un individuo adulto e' di l,5-2 mq ed il suo peso e' di circa 8-10 Kg.
Sono ovviamente possibili variazioni di tali valori correlati all'età ed ai caratteri somatici
costituzionali ed acquisiti dell'individuo. La superficie della cute non e' liscia per la presenza nelle
varie regioni di depressioni, solchi, pieghe e rilievi. Le depressioni corrispondono agli sbocchi
delle ghiandole sudoripare esocrine e dei follicoli pilo-sebacei. Solchi superficiali delimitano
piccole aree losangiche formanti un fine reticolo osservabile su tutta la superficie corporea; alle
regioni palmo-plantari solchi più profondi decorrono parallelamente determinando figurazioni
caratteristiche per ciascun individuo dette dermatoglifi. Nelle zone sottoposte ai movimenti
articolari ha luogo la formazione di pieghe più o meno evidenti e di solchi lunghi e profondi.
Il colorito della cute varia in relazione alla razza, al sesso, all’età ed alla regione cutanea. Esso
dipende dallo spessore dello strato corneo e dall'assorbimento ottico che avviene ad opera
dell'emoglobina, dei carotenoidi e della melanina:
ο L'emoglobina assorbe le lunghezze d'onda blu e verde dello spettro visibile, dando alla luce
riflessa dal derma una colorazione rossa.
ο I carotenoidi, che hanno sede nell'epidermide e nel tessuto adiposo sottocutaneo, agiscono in
maniera analoga all'emoglobina, conferendo a questi strati una colorazione giallastra.
ο Ma e' alla melanina che si deve in definitiva il colorito della cute; localizzata principalmente a
livello dello strato basale dell'epidermide, la melanina assorbe uniformemente tutte le
lunghezze d'onda del visibile, comportandosi come un filtro che riduce la penetrazione e la
riflessione della luce. La maggiore o minore pigmentazione della cute non dipende dal numero
dei melanociti, ma e' legata alla quantità di melanina presente nell'epidermide.
Il trofismo cutaneo viene studiato attraverso la valutazione dello strato di idratazione del corneo,
del turgore del tessuto e dello spessore del pannicolo adiposo sottocutaneo. In bambini ed adulti
giovani la cute è liscia e morbida per la buona idratazione dello strato corneo assicurata dal film
idrolipidico; e' turgida per la ricchezza in acqua del derma; il tessuto adiposo e' ben rappresentato.
Negli anziani la superficie cutanea e' secca, il derma e' di consistenza fibrosa ed il sottocute e' di
spessore ridotto.
La cute e' deformabile ed elastica, essendo in grado di modificare la propria morfologia per azione
di forze meccaniche e di tornare alle condizioni di base dopo la cessazione dello stimolo. Inoltre la
cute fisiologicamente si trova in condizioni di moderata tensione elastica, distribuita secondo le
cosiddette linee di Langer.
La cute e' fornita di due appendici cornee, le unghie ed i peli; questi ultimi variano, nelle diverse
sedi cutanee, per numero, spessore, lunghezza e sono assenti al palmo delle mani ed alla pianta dei
piedi.
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Caratteri microscopici della cute e del sottocute
La cute e' costituita da uno strato superficiale epiteliale, l'epidermide, e da uno strato profondo
connettivale distinguibile in derma ed ipoderma. I piani fasciali ne permettono lo scorrimento sulle
sottostanti strutture muscolo-scheletriche. Lo spessore dell’epidermide può variare notevolmente,
da 0,05 mm a livello delle palpebre a 1,5 mm alle palme ed alle piante. Anche il derma presenta
spessore variabile, da un minimo di 0,3 mm (palpebre) ad un massimo di 3 mm (dorso). Lo
spessore dell'ipoderma mostra invece ampie oscillazioni correlate all'età, al sesso, alla sede ed allo
stato di nutrizione dell'individuo. L'epidermide e' separata dal derma, dalla membrana basale; il
limite dermo-epidermico non e' rettilineo, bensì ondulato con salienze (papille dermiche) e
rientranze (zaffi epidermici interpapillari). Tale ondulatura permette un’integrazione sia dal punto
di vista metabolico che architetturale.
Epidermide
E' un epitelio pavimentoso pluristratificato cheratinizzato nel quale vengono distinti, dall'interno
verso l'esterno, i seguenti strati: strato germinativo o basale, strato spinoso, strato granuloso, strato
corneo. I primi due strati costituiscono il cosiddetto corpo mucoso del Malpighi o strato
malpighiano; a livello delle regioni palmo-plantari e' presente, tra lo strato granuloso e quello
corneo, lo strato lucido. Tali strati corrispondono ad un grado progressivo di differenziazione del
cheratinocita, che rappresenta l'elemento strutturale deputato alla produzione ed al rinnovamento
dell'epidermide. Altre popolazioni cellulari riscontrabili nell'epidermide sono i melanociti, le
cellule di Langerhans e le cellule di Merkel.
ο Lo strato basale e' costituito da un'unica assise di cellule cilindriche, disposte a palizzata, che
poggiano sulla membrana basale. Viene detto anche strato germinativo per l'attività
proliferativa posseduta dai cheratinociti a questo livello; solo il 15% delle cellule basali e' però
costantemente coinvolto nell'attività mitotica, costituendo la parte rimanente il "pool dei
cheratinociti in quiescenza". Le cellule basali possiedono nucleo ovale ricco di cromatina e
citoplasma basofilo a causa dell'elevata attività protidosintetica necessaria per le mitosi. Il
processo di differenziazione del cheratinocita inizia già nello strato basale, le cui cellule
contengono strutture filamentose a basso peso molecolare, dette tonofilamenti. Nel citoplasma
delle cellule basali sono inoltre presenti complessi melanosomici di provenienza melanocitaria.
ο Lo strato spinoso e' formato da 3-7 zone di cheratinociti poligonali uniie alle cellule
adiacenti attraverso numerosi desmosomi o spine. La microscopia elettronica ha consentito di
conoscere meglio la morfologia di queste formazioni, che sono costituite da ispessimenti della
membrana plasmatica simili, per forma, ai respingenti dei vagoni ferroviari. Tali ispessimenti
sono definiti placche d'attacco ed il desmosoma si forma per il contrapporsi di due di essi con
l'interposizione di una sostanza cementante; dalla placca d'attacco si originano tonofilamenti
che si espandono nel citoplasma. Nei preparati istologici la coartazione degli elementi cellulari
dovuta all'azione del fissativo determina l'evidenziazione delle spine, giustificando
l’appellativo "spinoso" di questo strato. Le cellule dello strato spinoso sono piuttosto grosse,
possiedono nucleo rotondo e citoplasma basofilo contenente complessi melanosomici ed una
certa quantità di filamenti di cheratina organizzati in tonofibrille. Le cellule della zona
superiori dello strato spinoso e quelle dello strato granuloso contengono nel citoplasma i corpi
lamellari (cheratinosomi o corpi di Odland) organelli secretori derivati dall'apparato del Golgi
il cui contenuto (glicoproteine, lipidi, idrolasi acide) viene riversato nello spazio
intercellulare.
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ο Lo strato granuloso e' formato da 2-3 zone di cellule appiattite, ben differenziate, contenenti
nel citoplasma corpuscoli rotondeggianti basofili detti granuli di cheratoialina
(cheratinociti granulosi). La cheratoialina, proteina polimerica fosforilata ricca in istidina, e' il
precursore della filaggrina la quale, nello strato corneo, funge da matrice per l'assemblaggio
delle fibre cheratiniche. Da rilevare, nelle cellule di questo strato, la graduale scomparsa degli
organuli citoplasmatici e l'aumento dei filamenti di cheratina.
ο Lo strato lucido e' evidente solo nelle zone sottoposte ad attrito (palme, piante) ed appare
costituito da 2-3 zone di cheratinociti a limiti indistinti contenenti un materiale amorfo
denominato eleidina.
ο Lo strato corneo e costituito da cheratinociti non vitali di aspetto lamellare, distribuiti in un
numero variabile di assise. Si divide in due parti:
Corneo compatto = Nella parte più prossimale allo strato granuloso le cellule appaiono
compatte e strettamente cementate tra loro (corneum compactum). La matrice lipidica è
legata ai corpi di Odland. Tale zona ci permette di contenere la perdita di acqua.
Corneo disgiunto = In superficie invece sono separate le une dalle altre da lacune di aria
contenenti lipidi (corneum disjunctum). I cheratinociti di questo strato sono anucleati, con
citoplasma eosinofilo ripieno di filaggrina e di abbondanti fibre cheratiniche.
Per indicare le modificazioni morfologiche che il cheratinocita subisce da cellula germinativa
dotata di attività mitotica a lamella cornea viene utilizzato il termine cheratinizzazione; ma in
senso stretto tale termine dovrebbe essere riferito alla trasformazione delle proteine globose della
cellula basale in una proteina fibrosa specifica o cheratina. Tale trasformazione consiste
soprattutto nell'ossidazione di due molecole di cisteina (gruppi SH), che per deidrogenazione si
trasformano in una molecola di cistina. La cheratina e' dunque una proteina composta da catene di
aminoacidi stabilizzate da ponti disolfuro.
I costituenti citoplasmatici della cellula cornea (proteine, aminoacidi, zuccheri, acido urico, urea,
colesterolo) non vengono perduti, in quanto utilizzati come tamponi emulsionanti del film
idrolipidico che ricopre lo strato corneo. La cheratina dello strato corneo e' definita molle, quella
dei peli e delle unghia e' nota come cheratina dura. Tale differenza e' dovuta al maggiore
ricchezza in ponti disolfuro della cheratina dura; mentre le cellule che contengono cheratina molle
desquamano, quelle contenenti cheratina dura non vanno invece incontro a desquamazione.
L'attività mitotica delle cellule germinali fa sì che, in condizioni normali, lo strato corneo conservi
sempre un uguale spessore; infatti le cellule cornee che desquamano vengono sostituite da un
egual numero di cellule che si formano. In condizioni di più intensa attività proliferativa il
numero di cellule cornee che si originano sarà maggiore. Il periodo di tempo necessario
affinchè un cheratinocita basale vada incontro a maturazione, e quindi a desquamazione, e'
fisiologicamente di circa 28 giorni. Nella psoriasi tale ciclo dura 3-4 giorni. Oltre alla psoriasi,
altro disturbo della cheratinizzazione è l’ittiosi, in cui la matrice lipidica non fa eliminare le cellule
dello strato corneo, e la pelle acquista un aspetto squamoso.
(N.B.= la cheratina depositata nella cute è un meccanismo di difesa e protezione della cute).
Funzioni del cheritanocita:
se da una parte crea una proteina fibrosa che per la sua resistenza conferisce una funzione
di difesa alla cute (impermeabilità all’acqua, resistenza ad acidi ed alcali),
dall'altra provoca la morte del cheratinocita ed il suo conseguente distacco dall'epidermide.
ha anche funzione di riserva per i medicamenti topici (steroidi),
ed infine ha funzione di termoregolazione.
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I melanociti sono cellule di origine neuroectodermica destinate alla produzione di melanina. Dalle
creste neurali essi migrano durante le prime fasi della vita fetale nell'epidermide, dove appaiono
frammisti ai cheratinociti delle cellule basali con un rapporto 1:5 -1:10. Oltre che nell'epidermide i
melanociti sono presenti nei bulbi piliferi, nelle mucose visibili, nella coroide, nell'iride, nelle
leptomeningi, etc. Il numero dei melanociti epidermici e' variabile nelle diverse regioni cutanee,
essendo massimo al viso ed ai genitali e minimo al torace ed all'addome; non e' invece variabile
nelle diverse razze, in quanto soggetti di razza nera non possiedono un numero più elevato di
melanociti, bensì cellule funzionalmente più attive. Nelle sezioni di epidermide colorate con
ematossilina-eosina i melanociti appaiono come cellule chiare; con l’impregnazione argentica essi
assumono colorito nero, presentandosi come cellule dendritiche i cui prolungamenti si insinuano
tra i cheratinociti. I granuli di melanina (sono contenuti nei melanosomi) sintetizzati nel
citoplasma dei melanociti migrano lungo i processi dendritici e vengono assunti dai cheratinociti,
svolgendo a questo livello la loro azione fotoprotettiva nei confronti dei raggi ultravioletti. L'unita'
melanica epidermica e' appunto costituita da un melanocita e da quei cheratinociti (circa 36) che
possono essere raggiunti dai prolungamenti dendritici del melanocita stesso.
Le cellule di Langerhans sono elementi a morfologia dendritica localizzati nello strato spinoso.
Sono inoltre reperibili nel derma superficiale ed a livello delle mucose. Si colorano con i sali di
cromo e contengono nel loro citoplasma organuli a "racchetta da tennis" detti granuli di Birbeck,
evidenziabili con la microscopia elettronica. Si tratta di cellule di origine midollare in grado di
fagocitare gli antigeni che attraversano l'epidermide e di presentarli al linfocita T, dando inizio alla
risposta immunitaria. Sono dunque cellule mobili, capaci di attraversare la membrana basale e le
pareti vasali, e che, grazie a tali proprietà, giocano un ruolo cruciale nella sensibilizzazione da
contatto, nell'immunosorveglianza verso le infezioni virali e le neoplasie e nel rigetto di trapianti
di cute eterologa.
Le cellule di Merkel, di derivazione neuroectodermica, sono elementi collegati alle fibre nervose
sensitive intraepidermiche coinvolte nella sensibilità tattile. Sono abbondanti alle dita, alle labbra
e nei follicoli piliferi. Sono evidenziabili solo con metodiche immunoistochimiche in microscopia
elettronica.
Giunzione dermo-epidermica (membrana basale)
La membrana basale, detta anche giunzione dermo-epidermica (GDE), e' una complessa struttura
laminare ad andamento ondulato che segue il confine tra epidermide e derma, adattandosi
perfettamente agli zaffi interpapillari ed alle papille dermiche. Alla sua costituzione concorrono i
cheratinociti dello strato basale da una parte ed il derma dall'altra. Non e' evidenziabile con le
comuni colorazioni (ematossilinaeosina), mentre la colorazione PAS, rivelandone la componente
glicoproteica, la evidenzia come una banderella rosa; all’impregnazione argentica, che colora
la componente collagenica, appare come deposito bruno.
La microscopia elettronica permette di distinguere, nell'ambito della GDE, diversi strati, che
dall'esterno verso l'interno sono:
la porzione basale della membrana plasmatica dei cheratinociti dello strato basale,
una sottile zona chiara detta lamina lucida,
una banda elettrondensa denominata lamina basale o lamina elettrodensa
una regione posta al di sotto della lamina densa nota come banda subepidermica o lamina
reticolare.
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Dagli emidesmosomi dei cheratinociti basali si distaccano filamenti di ancoraggio, che si dirigono
alla lamina densa; quest’ultima è ancorata al derma papillare per mezzo di fasci di microfibrille
elastiche e di fibrille di ancoraggio formate da collagene di tipo VII.
L’immunoistochimica, utilizzando anticorpi monoclonalì, ha permesso di riconoscere, nell'ambito
della GDE:
l'antigene del pemfigoide bolloso adeso alla membrana plasmatica delle cellule basali,
la laminina a livello della lamina lucida,
il collagene IV costituente della lamina densa.
Ruolo principale della membrana basale e' quello di favorire l'adesione dell'epidermide derma.
Derma
Posto tra epidermide superiormente ed ipoderma inferiormente, il derma e' formato da cellule, da
fibre (reticolari, collagene ed elastiche) e da sostanza fondamentale. Contiene inoltre vasi
sanguigni e linfatici, terminazioni nervose e gli annessi pilosebacei e sudorali.
La popolazione cellulare del derma comprende cellule residenti come il fibroblasto o fibrocita, il
mastocita dermico ed il dendrocita dermico:
Il fibroblasto presenta morfologia fusiforme; possiede nucleo povero di cromatina e citoplasma
contenente un reticolo endoplasmatico rugoso ben sviluppato, numerosi ribosomi, molti
mitocondri, microtubuli di tubulina e filamenti di actina e tubulina. Esso e' preposto alla sintesi
sia della componente fibrosa che della sostanza fondamentale del derma.
Il mastocita dermico, a localizzazione prevalentemente perivascolare, presenta una forma
rotondeggiante, allungata. o stellata e possiede un citoplasma ricco di granuli metacromatici,
che contengono glucosaminoglicani (soprattutto eparina), amine vasoattive come l'istamina e
peptidi basici come la chimotripsina. Il mastocita dermico, che e' evidenziabile con
colorazioni particolari (es. blu di toluidina, Giemsa, arancio di acridina) o con la microscopia
elettronica, deriverebbe da una cellula staminale midollare pluripotente. In seguito a reazioni
sia di tipo immunologico che di tipo non immunologico il mastocita va incontro a
degranulazione e produce prostaglandine e leucotrieni a partire dall'acido arachidonico; in tal
modo determina vasodilatazione, chemiotassi neutrof ila ed eosinofila e favorisce la fagocitosi
dei macrofagi.
Il dendrocita dermico e' una cellula dendritica indistinguibile dal fibroblasto con le comuni
colorazioni, che origina da un precursore midollare specifico. Rappresenta un fagocita
residente, in grado quindi di rimuovere detriti cellulari e sostanze estranee.
Cellule non residenti di origine ematica (linfociti e monociti) possono reperirsi attorno ai vasi.
Plasmacellule e melanociti rappresentano nel derma un reperto occasionale.
La componente fibrosa del derma comprende le fibre collagene, elastiche e reticolari:
Il collagene rappresenta il 75% del peso secco del derma e fornisce alla cute la resistenza allo
stiramento. E' formato soprattutto da collagene di tipo I (80-85%) ed in minima parte da
collagene di tipo III. Si tratta di una proteina fibrosa la cui sintesi inizia nel fibroblasto e si
completa a livello extracellulare. Le fibrille di tipo I sono grosse e danno origine a fasci che
decorrono parallelamente alla superficie cutanea, intersecandosi tra loro ad angolo retto. Le
fibrille di tipo III sono sottili ed aggregate in fini filamenti che formano un reticolo
tridimensionale.
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Le fibre elastiche rappresentano circa il 4% delle proteine del derma e sono responsabili
dell'elasticità cutanea. Vengono evidenziate solo con opportune colorazioni (es. orceina) ed al
microscopio elettronico risultano costituite da microfibrille e da un materiale amorfo detto la
prodotte anch'esse dai fibroblasti, formano un reticolo tridimensionale, più sottile nella parte
alta del derma, più grossolano in profondità.
Le fibre reticolari costituiscono la più scarsa componente fibrosa del derma. Sono disposte
particolarmente attorno ai vasi ed agli annessi e a livello della giunzione dermoepidermica,
dove svolgono funzione di ancoraggio. Si tratta di fibre argirofile, colorabili col PAS.
La sostanza fondamentale od amorfa costituisce la matrice nella quale sono immerse le strutture
fibrose e le cellule. Per evidenziarla vengono usate colorazioni particolari (blu di toluidina, Pas,
alcian blu e ferro colloidale). La sostanza fondamentale è formata da:
glucosaminoglicani (acido ialuronico e dermatan-solfato; piccole quantità di condroitin-4solfato e condroitin-6-solfato). I glucosaminoglicani sono sostanze igroscopiche importanti
nell'equilibrio idro-salino; grazie alla loro viscosità fungono da supporto ed intervengono nella
differenziazione e nella crescita cellulare.
proteoglicani (in prevalenza fibronectina). I proteoglicani intervengono principalmente
nell'organizzazione della matrice extracellulare.
Il derma viene generalmente distinto in due regioni: derma papillare e derma reticolare.
Derma papillare = è più superficiale, e' costituito dalle papille, che si adattano alle rientranze
dell'epidermide (zaffi interpapillari), e da uno strato subpapillare che circonda i vasi, i nervi
e gli annessi. Il derma papillare e' molto attivo dal punto di vista metabolico in considerazione
del ruolo trofico che esso svolge nei riguardi dell'epidermide. Contiene numerose fibre
reticolari, ma anche fibre elastiche e collagene sottili, qualche fibroblasto ed abbondante
sostanza fondamentale amorfa, oltre a numerosi capillari, collegati ai plessi artieriosi e venosi
superficiali, ed a terminazioni nervose.
Derma reticolare = è posto tra derma papillare ed ipoderma, e si può distinguere in derma
medio e profondo. Può essere considerato come uno stroma fibroso con funzioni di sostegno
meccanico. Contiene grossi fasci di fibre collagene e fibre e1astiche. Scarse sono le fibre
reticolari e la sostanza fondamentale. Sono contenuti fibroblasti, vasi, nervi, e gli annessi.
Ipoderma o sottocute
L'ipoderma e' costituito da tessuto adiposo suddiviso in lobi ad opera di fibre collagene ed
elastiche che decorrono verticalmente ed obliquamente tra il derma ed i piani fasciali. Oltre agli
adipociti sono reperibili nell'ipoderma, fibroblasti e, talvolta, modesti infiltrati perivascolari.
Annessi cutanei
Nella cute sono poste strutture elaborate dalle cellule epidermiche denominate annessi cutanei; se
ne riconoscono 3 tipi: annessi pilosebacei (ne fanno parte anche le ghiandole sebacee e le
ghiandole sudoripare apocrine), ghiandola sudoripara eccrina e le unghia.
Annessi pilosebacei = Sono costituiti dal follicolo pilifero, dal pelo vero e proprio, dalla
ghiandola sebacea e dalla ghiandola sudoripara apocrife. Sono assenti a livello delle regioni
palmo-plantari, del glande e delle piccole labbra.
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Il follicolo pilifero e’ un’invaginazione a fondo cieco dell’epidermide, che si impianta
obliquamente nella cute con un angolo di 75° e si spinge profondamente fino all’ipoderma. Al
follicolo si ancora il muscolo erettore del pelo; in esso sboccano le ghiandole sebacee.
Anatomicamente si distinguono tre porzioni:
o la parte superiore o infundibulo compresa tra l’ostio follicolare e lo sbocco della
ghiandola sebacea;
o la parte intermedia o istmo, che va dallo sbocco della ghiandola sebacea
all’inserzione del muscolo erettore del pelo;
o la parte profonda, compresa tra l’inserzione del muscolo erettore del pelo e
l’espansione terminale del follicolo, detta bulbo pilifero.
Il bulbo pilifero e’ costituito da:
o una componente epiteliale detta matrice, che avvolge una formazione
o connettivale ricca di vasi nutritivi e nervi, detta papilla del pelo; a livello di questa
formazione connettivo-epiteliale avviene la produzione e l’accrescimento del pelo
allogato nel follicolo.
Nel pelo sono da considerare, oltre al bulbo:
1. la radice, contenuta all’interno del follicolo, dove avviene il processo di
cheratinizzazione e di pigmentazione,
2. ed il fusto, porzione visibile del pelo, formata dal midollo, dalla corteccia ed
esternamente dalla cuticola.
Nell’uomo si distinguono 3 tipi di peli:
1. il pelo primario o lanugo, presente solo nella vita intrauterina;
2. il pelo folletto, piccolo, quasi trasparente, presente nella vita extrauterina;
3. il pelo terminale, grosso e robusto, localizzato solo in alcuni distretti. Sono peli
terminali i capelli, le ciglia, le sopracciglia, le vibrisse, i peli delle ascelle, dell’area
genitale e, nel maschio, i peli della barba e di altre regioni (tronco, arti).
Il pelo e’ una struttura dotata di attività ciclica, con
1. una fase di crescita o anagen. La fase di accrescimento presenta una durata variabile a
seconda delle sedi (es. 6 mesi alle sopracciglia, 3-10 anni al capillizio).
2. una fase di rallentamento ed arresto detta catagen. Nella fase di catagen, che dura solo
poche settimane, l’attività mitotica e la produzione di melanina si arrestano, il bulbo si
cheratinizza assumendo forma clavata e si sposta verso l’alto; si rende evidente intanto
il germe epiteliale secondario, cordone epiteliale solido che collega il pelo alla papilla.
3. una fase involutiva o telogen. La fase di telogen dura fino a qualche mese; e’
caratterizzata dalla contemporanea presenza del vecchio pelo e del pelo nuovo, che si
forma dal germe epiteliale secondario. Solo quando il pelo nuovo raggiunge la
superficie il vecchio pelo cade.
L’attivita’ ciclica del pelo e’ asincrona, ogni singolo follicolo costituisce cioè un’entità
indipendente da quelli che lo circondano e possiede un proprio ciclo; tale attività e’ regolata
soprattutto da fattori ormonali e nutrizionali ed il ritmo medio di crescita per il pelo e’ di 0,35
mm al giorno.
Il tricogramma, effettuato in un adulto giovane prelevando un certo numero di capelli dalle
diverse regioni del cuoio capelluto ed esaminandone al microscopio ottico la radice, mostra
come, in condizioni normali, l’83-88% di essi siano in anagen, il 2-3% in catagen, l’11-15% in
telogen. I peli nell’uomo rappresentano delle strutture vestigiali destinate forse col tempo a
scomparire, svolgendo solamente una funzione meccanica antiattrito (alle pieghe) e di
protezione nei confronti delle radiazioni attiniche (al capillizio).
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La ghiandola sebacea, che fa parte dell’annesso pilifero, e’ una ghiandola acinosa composta il
cui dotto escretore sbocca nel follicolo a livello dell’istmo; in talune sedi (labbra, prepuzio,
piccole labbra, ano, areola mammaria, mucosa orale) e’ però possibile riscontrare ghiandole
sebacee indipendenti dall’annesso pilifero. Le ghiandole sebacee sono molto numerose nelle
regioni centrofacciale, presternale ed interscapolare (aree seborroiche) e le loro dimensioni
sono inversamente proporzionali al diametro del follicolo pilifero cui sono collegate. La loro
attività e’ regolata dall’influenza degli ormoni androgeni; e’ elevata durante la vita fetale per
l’azione degli ormoni androgeni materni, si riduce dopo la nascita e riprende successivamente
con la pubertà. La secrezione sebacea, insieme a quella sudoripara ed ai lipidi della
cheratinizzazione, partecipa alla costituzione del film idrolipidico che ricopre l’intera
superficie epidermica.
La ghiandola sudoripara apocrife, facente anch’essa parte dell’annesso pilifero, e’ nell’uomo
un organo vestigiale che si riscontra solo in determinate sedi (ascelle, areole, pube, grandi
labbra, scroto e perineo). E’ una ghiandola tubulare semplice, la e cui porzione secernente,
localizzata nel derma profondo o nella porzione superficiale dell’ipoderma, si presenta avvolta
a gomitolo; il dotto escretore si apre nel follicolo a livello dell’infundibolo, cioè al di sopra
dello sbocco della ghiandola sebacea. La secrezione sudorale apocrifa, contenente carboidrati,
lipidi, proteine e ferro, e’ inodore al momento dell’emissione, ma assume, per azione di
enzimi batterici, un odore caratteristico, variabile da soggetto a soggetto. Il sudore apocrino
e’ poco importante nell’uomo, diversamente da altri mammiferi dove assume un ruolo
importante nella termoregolazione i e nella trasmissione di segnali di vario tipo legati alle
sostanze odorose in esso contenute. Sono ghiandole apocrine modificate la ghiandola
mammaria e le ghiandole cerumose dell’orecchio.

Ghiandole sudoripare eccrine = Sono ghiandole tubulari semplici presenti su tutto l'ambito
cutaneo, ad eccezione delle labbra, del foglietto interno del prepuzio, delle piccole labbra, del
glande. La loro densità e' variabile nelle varie regioni corporee, essendo massima nelle regioni
palmo-plantari, alla fronte ed alle ascelle. La parte secretoria (glomerulo), posta nel derma
profondo, e' avvolta a gomitolo. Il dotto escretore si apre sulla superficie cutanea attraverso
un'apertura imbutiforme (poro), indipendentemente dall'unita' pilo-sebacea. Il sudore eccrino
prodotto dal glomerulo e' un ultrafiltrato con contenuto elettrolitico simile al plasma, ma a
livello del dotto si verifica, sotto l'influenza dell'aldosterone, un riassorbimento del sodio, per
cui il sudore e' un liquido ipotonico. Il sudore interviene anzitutto nel meccanismo della
termoregolazione grazie al calore sottratto con l'evaporazione; e' un costituente importante del
film idrolipidico ed interviene inoltre nell'eliminazione di sostanze organiche azotate in caso di
insufficienza renale.

Unghie =Sono lamine cornee semitrasparenti di forma rettangolare e convesse che ricoprono
la superficie dorsale delle falangi distali delle mani e dei piedi. Sono costituite da cellule
completamente cheratinizzate che conservano il nucleo. Vi si distingue un corpo ed una radice;
il corpo poggia sul letto ungueale, la radice e' inserita per circa 5mm in una invaginazione
cutanea detta solco ungueale. Il letto ungueale e' formato da due strati, epidermide e derma;
l'epidermide a livello della radice e' dotata di intensa attività proliferativa che provvede
all'accrescimento dell'unghia e che per tale motivo prende il nome di matrice. La matrice può
sporgere dal solco ungueale e rendersi visibile come un' area biancastra semilunare, detta
lunula. L'accrescimento dell'unghia è continuo ed avviene ad una velocità di circa 0,1 mm al
giorno; il ritmo di crescita e' ovviamente inferiore nel soggetto anziano e può essere
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Dermatologia
influenzato da malattie metaboliche e da turbe della nutrizione (anemia, ipoproteinemia).
L'unghia protegge le estremità distali delle dita dagli insulti traumatici e facilita la pressione
degli oggetti. Alterazioni della morfologia ungueale possono verificarsi in corso di malattie
croniche, infiammatorie o neoplastiche (es. unghia a vetrino d'orologio nelle pneumopatie
croniche), ma anche nella patologia congenita malformativa e nei traumi della mano.
Vascolarizzazione della cute
Il sangue giunge alla cute per mezzo di arterie proprie e di rami delle arterie muscolari, che
salgono verso il derma attraverso i setti connettivali dell'ipoderma provvedendo anche ad una ricca
vascolarizzazione del grasso sottocutaneo. Giunte al limite dermo-ipodermico le arterie si
anastomizzano a formare un plesso orizzontale profondo, dal quale si distaccano rami diretti ai
glomeruli sudoripari ed alla porzione profonda dei follicoli piliferi, ed arteriole ascendenti verticali
che, in sede sotto papillare, formano un secondo plesso orizzontale (plesso superficiale o subpapillare). Da questo hanno origine rami per la parte superiore degli annessi cutanei e le arteriole
terminali le quali irrorano aree di cute rotondeggianti (coni di irrigazione diretta). Le arteriole
terminali si sfioccano nelle anse capillari destinate alle papille dermiche. Ogni ansa capillare e'
costituita da una porzione ascendente, arteriosa, e da una porzione discendente, venosa. La
circolazione venosa ricalca quella arteriosa, essendo costituita da un primo plesso venoso subpapillare, da due plessi intradermici e da un ultimo plesso dermo-ipodermico, in comunicazione
col circolo generale. Un aspetto particolare della vascolarizzazione cutanea e' rappresentato dai
glomi vascolari cutanei, a sede dermica, vere anastomosi artero-venose che consentono di saltare il
circolo capillare. I glomi vascolari, regolando l'afflusso ematico al circolo capillare, intervengono
nell'omeostasi termica; invece il circolo cutaneo interviene nell'omeostasi pressoria grazie al tono
arteriolare mediato da fibre simpatiche adrenergiche e dalle sostanze vasoattive circolanti.
Anche la circolazione linfatica della cute e' particolarmente ricca. I vasi linfatici originano a fondo
cieco a livello delle papille dermiche; decorrono quindi parallelamente ai vasi arteriosi e venosi,
dando luogo alla formazione di due plessi: un plesso sottopapillare ed un plesso ipodermico. Dai
plessi originano i vasi linfatici che drenano nei linfonodi regionali.
Innervazione della cute
A livello della cute si hanno una innervazione sensitiva ed una motrice:
1. innervazione sensitiva = è responsabile delle sensazioni tattili, termiche, dolorifiche e
pruriginose. Tali stimoli sensoriali sono mediati da strutture specializzate, i recettori (mielinici
e terminazioni libere amieliniche). Tali recettori si trovano a livello dell’epidermide, del derma
e del connettivo sottocutaneo.
2. innervazione motrice = è rappresentata da fibre simpatiche adrenergiche che innervano la
muscolatura liscia dei vasi, i muscoli erettori dei peli e le cellule mioepiteliali contrattili delle
ghiandole sudoripare eccrine e apocrine. Le cellule secretorie delle ghiandole sudoripare
eccrine sono invece innervate da fibre colinergiche.
Funzioni della cute
La cute svolge numerose importanti funzioni. Costituisce anzitutto un organo di protezione; infatti
la vita non e' possibile quando ampie aree del mantello cutaneo sono distrutte, come accade ad
esempio nelle ustioni estese. Questo ruolo di protezione si esplica attraverso varie modalità:
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Dermatologia
Funzione meccanica
La cute costituisce un organo di difesa nei confronti degli insulti di tipo meccanico. Principale
responsabile di tale ruolo protettivo e' il derma, che, per il suo elevato contenuto di fibre collagene,
organizzate in una fitta trama tridimensionale, presenta un alto grado di resistenza sia alla trazione
che alla compressione; la presenza nel derma di fibre elastiche e' invece responsabile della sua
deformabilità e del ripristino della normale morfologia al cessare della causa deformante.
Il tessuto adiposo sottocutaneo, grazie alla sua capacità di ammortizzare gli urti, costituisce un
ulteriore fattore di difesa in grado di proteggere i tessuti profondi; anche l'epidermide, nonostante
la sua estrema sottigliezza, rappresenta un fattore di protezione meccanica, in virtù delle
interdigitazioni esistenti tra le cellule dello strato corneo nonchè del loro contenuto in cheratina.
Funzione di barriera
La cute funziona come una barriera a doppio senso: essa e' relativamente impermeabile all'acqua
ed impedisce il passaggio di sostanze chimiche,' elettroliti e gas sia verso l'esterno che verso
l'interno, esercitando in tal modo una funzione regolatrice del bilancio idrosalino e gassoso.
Inoltre contrasta la penetrazione di agenti microbici, possiede in superficie sistemi tampone atti a
neutralizzare acidi ed alcali deboli e svolge un ruolo di protezione nei confronti delle radiazioni
solari.
La perdita di acqua attraverso la cute e' ostacolata dallo strato corneo, costituito da cellule a
parete spessa con spazi intercellulari ridotti e contenenti sostanze lipidiche idrofobiche, e
dall'esistenza di forze elettrostatiche dovute all'alternarsi di strati polari e non polari. Queste forze
elettrostatiche riducono anche la perdita transcutanea di elettroliti.
Questi stessi fattori ostacolano la penetrazione di sostanze chimiche che si verifica soprattutto per
diffusione passiva attraverso lo strato corneo e in piccola parte per via transfollicolare. Tale
penetrazione varia con la natura chimica della sostanza e con il suo stato fisico. L'assorbimento
delle molecole in soluzione dipende dalla natura idrofila o lipofila, dalla loro concentrazione nel
solvente e dal coefficiente di ripartizione tra il solvente stesso e la componente rispettivamente
acquosa o lipidica della cute.
L'integrità strutturale dell'epidermide rappresenta un fattore di difesa nei confronti delle
aggressioni batteriche_e micotiche. La superficie cutanea e' ricoperta in tutta la a sua estensione
dal mantello o film idrolipidico superficiale. Si tratta di un'emulsione costituita da acqua secreta dalle
ghiandole sudoripare, da lipidi provenienti dalle ghiandole sebacee e dai prodotti di degradazione delle
cellule cornee, comprendenti anche molecole proteiche. Nel film idrolipidic6 sono contenute varie sostanze
tampone capaci di neutralizzare l'azione di acidi o alcali deboli, limitando la loro azione lesiva nei confronti
dell'epidermide. Il pH del film idrolipidico oscilla tra 4,2 e 5,6; tale acidità; dovuta alla presenza degli acidi
grassi liberi e del sudore, rappresenta insieme all'integrità strutturale dell'epidermide, un importante
deterrente all'attecchimento ed alla proliferazione di parecchie specie microbiche. Alterazioni del pH verso
l'alcalinità connesse ad una sudorazione profusa e/o ad un'ostacolata evaporazione cutanea (es. pieghe,
spazi interdigitali, medicazioni occlusive, uso di indumenti sintetici, etc.), predispongono la cute alla
colonizzazione da parte di microrganismi patogeni.
La cute si difende dalla penetrazione delle radiazioni solari mediante la melanina che, assorbendo parte
delle radiazioni elettromagnetiche, limita i danni che si verificherebbero a carico del genoma dei
cheratinociti basali per azione delle radiazioni ultraviolette; altri pigmenti (carotenoidi, emoglobina).
contribuiscono, sebbene in più scarsa misura, a tale funzione. Anche lo strato corneo svolge un ruolo nella
fotoprotezione, riflettendo, assorbendo e rifrangendo parte delle radiazioni incidenti sulla cute. Inoltre un
certo contributo e' apportato da alcune sostanze contenute nel film idrolipidico di superficie, come l'acido
urocanico, che svolgerebbero il ruolo di "filtri naturali".
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Dermatologia
Funzione termoregolatoria
La temperatura corporea viene mantenuta intorno al valore di 37°C attraverso vari meccanismi.
La dispersione del calore corporeo prodotto principalmente dall'attività muscolare avviene in
parte attraverso la respirazione, ma soprattutto attraverso la cute. A tale livello il calore viene
disperso con varie modalità: conduzione, convezione, irraggiamento ed evaporazione.
L'irraggiamento e l'evaporazione rappresentano le modalità quantitativamente più efficienti,
essendo sostenute rispettivamente da due importanti meccanismi fisiologici, la vasodilatazione e la
sudorazione.
La cute interviene nel limitare le perdite di calore con il meccanismo della vasocostrizione, che,
riducendo l'afflusso ematico alla superficie corporea, ostacola la dispersione di calore per
irraggiamento. Anche il pannicolo adiposo sottocutaneo, per la sua cattiva conducibilità
termica, rappresenta uno strato coibente che contribuisce in misura significativa al mantenimento
dell'omeostasi termica.
Funzione endocrina
La cute esplica un ruolo endocrinologico grazie alla sintesi di vitamina D3 e di ormoni sessuali. In
seguito all'attivazione da parte degli UVB il 7- deidrocolesterolo sintetizzato nella cute viene
trasformato prima in provitamina D3 e, successivamente, in vitamina D3. La vitamina D3
influenza l'assorbimento intestinale di calcio e fosfati, il loro metabolismo nel tessuto osseo e la
loro eliminazione renale, svolgendo in tal modo una funzione similormonale.
La cute, oltre ad essere bersaglio degli ormoni steroidei, costituisce un sito attivo per la loro
metabolizzazione ed interconversione in metaboliti funzionalmente più attivi. Il
deidroepiandrosterone, uno steroide androgeno di origine surrenalica, viene convertito nella cute
in androstenedione, testosterone e 5-alfa-diidrotestosterone, ormoni androgeni molto piu' potenti
del loro precursore. Anche l'estradiolo e l'estrone, come pure il cortisone e l'idrocortisone, sono tra
loro interconvertibili; per quanto concerne il progesterone, esso viene attivamente metabolizzato
nella cute, ove si suppone svolga un'azione antiandrogena in virtù del suo effetto inibitorio sulla
5-alfa-reduttasi.
Funzione di deposito
Il tessuto adiposo sottocutaneo costituisce una riserva energetica pari a 45-90.000 calorie,
mobilizzabili prontamente nel digiuno grazie alla presenza di una ricca rete vascolare; esso funge
inoltre da deposito per le medicazioni topiche.
Funzione sensoriale
La cute e' un organo di senso in quanto sede della sensibilità tattile, pressoria, termica e
dolorifica. Le fibre sensitive, che originano dai neuroni dei gangli spinali e dai gangli. sensitivi dei
nervi cranici, presentano nella cute terminazioni libere e terminazioni corpuscolate. Numerose
terminazioni libere prendono rapporto con la guaina connettivale dei follicolioli piliferi, altre
raggiungono il derma e l'epidermide, instaurando, talora, connessioni sinaptiche con le cellule di
Merkel. Le terminazioni corpuscolate (corpuscoli di Meissner, di Vater-Pacini, di Krause, di
Ruffini, etc.) sono ampiamente rappresentate in sede palmo-plantare. Esse, pur presentando
caratteristiche morfologiche differenti, possiedono un' organizzazione strutturale comune, essendo
costituite da una fibra nervosa amielinica centrale circondata da lamelle collagene pluristratificate
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Dermatologia
aventi la funzione di trasmettere ed amplificare lo stimolo sensitivo. La correlazione sostenuta in
passato tra tipo di sensibilità e tipo di terminazione corpuscolata oggi non e' più accettata, salvo
che per i corpuscoli di Vater-Pacini che sarebbero deputati alla sola sensibilità pressoria.
Mantenimento dell’omeostasi pressoria
L'ampia rete vascolare del tegumento funziona da serbatoio per il sangue circolante; a seconda
dell'attività metabolica dei parenchimi nobili grossi quantitativi di sangue possono infatti essere
mobilizzati o alternativamente confinati nel distretto periferico attraverso i meccanismi di
vasocostrizione e vasodilatazione.
Funzione immunologia
Considerata finora organo bersaglio del sistema immunitaria, jn realtà interviene attivamente in
vari meccanismi immunitario tramite l'intervento delle cellule di Langerhans, dei macrofagi e dei
linfociti dermici. A tal proposito le cellule di Langerhans insieme ai T linfociti in continua
recircolazione e con particolare tropismo per la cute, ai cheratinociti epidermici, ai linfonodi, ai
vasi linfatici afferenti ed efferenti ed agli endoteliociti vasali, costituiscono il cosiddetto SALT
(Skin-Associated-Lymphoid-Tissues); in tale ambito i cheratinociti sarebbero in grado di
sintetizzare e rilasciare molecole (interleuchina 1) capaci di influenzare la differenziazione e
l'immunoricognizione degli altri elementi cellulari di questo sistema.
Funzione secretoria
Attraverso le ghiandole sudoripare eccrine la cute e' in grado di eliminare cataboliti vari, quali
urea, ammoniaca ed acido lattico. Tale funzione di emuntorio vicario, più che in situazioni
fisiologiche, entra in gioco soprattutto in condizioni patologiche, come ad esempio in caso di
insufficienza renale.
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Dermatologia
PRECANCEROSI
I tumori maligni primitivi, pur potendo prendere origine da cute apparentemente normale, spesso
sono preceduti nella loro insorgenza da particolari atteggiamenti dermatologici detti lesioni
precancerose.
Si suddividono in precancerosi obbligate e facoltative:
1) Precancerosi obbligate: sono lesioni nelle quali l’evoluzione in senso neoplastico è da
considerare come epifenomeno quasi naturale in uno spazio di tempo breve o relativamente
lungo. Numerose sono le precancerosi di tale tipo:
o Xeroderma pigmentoso = è una rara cheratosi a trasmissione autosomica recessiva
caratterizzata da una spiccata fotosensibilità. Si manifesta nell’infanzia e si manifesta
all’inizio come un’intensa ed abnorme reazione eridematosa e vescicolo-bollosa che si
formano dopo modesti stimoli luminosi, in zone fotoesposte. Successivamente si formano
ipercromie lenticolari multiple (tipo lentiggini) che si accentuano nelle stagioni assolate
degli anni successivi. La pelle diventa progressivamente sottile, secca, squamosa, comparsa
di telangectasie. I processi bollosi si trasformano in stati acromici e sclero-artrofici con
comparsa di cheratosi (istologicamente vi è ipercheratosi spesso con assenza dello strato
granuloso) da cui si originano epiteliomi spino o basocellulari. A carico dell’occhio si
possono avere congiuntivite, blefarite, ectropion, telangectasie, chiazze pigmentose della
sclerotica, infiltrazioni corneali vascolarizzate. Il trattamento è profilattico, cioè evitare la
luce ed usare topici schermanti. (fig. 318, pag. 265)
o Epidermodisplasia verruciforme = si presenta nell’infanzia, in genere con l’aspetto di
verruche piane che inizialmente localizzate in modo simmetrico al dorso delle mani,
successivamente, moltiplicandosi, possono occupare qualsiasi sede del tegumento. Le
lesioni presentano sovente una sfumatura violacea. Sono causate da un virus appartenente
al gruppo di quelle che causano le verruche. Può evolvere verso neoplasie maligne
epiteliali. La terapia si attua con una diatermocoagulazione, ma è spesso insufficiente
perché si hanno recidive.
o Cheratosi e chelite attiniche = negli anziani, nelle zone fotoesposte, si vedono focolai
cheratosici (istologicamente vi è una proliferazione epiteliale atipica che penetra nel
derma) a forma quasi rotondeggiante, ricoperte da uno strato indurito grigio-giallastro,
che nelle fasi iniziali hanno aspetto di una papula piana, ma con il passare del tempo,
accentuandosi la componete cheratosica, diventano rilevate e squamose. Togliendo le
squame, si formano punti emorragici. La localizzazione nella semimucosa del labbro
inferiore si chiama chelite attinica che si presenta secca, a superficie cheratosica. Le
cheratosi senile evolve spesso in epitelioma spinocellulare. Si trattano con crioterapia,
diatermocoagulazione, terapia radiante o con antimitotici. (fig. 203, pag. 108)
o Leucoplachia = insorge in genere negli anziani maschi. Inizialmente si manifesta come un
imbianchimento a superficie liscia (istologicamente è una metaplasma epidermoidale della
mucosa iperplastica) con sede nella mucosa orale (guance interne, lingua) o genitale
(grandi e piccole labbra o clitoride. È rara nella mucosa del pene). Successivamente tende a
sopraelevarsi, ed in alcuni casi può assumere un aspetto verrucoso, con ulcerazioni e
ragadi. In questo caso può evolvere in senso epiteliomatoso spinocellulare. Si crede che la
leucoplasia si formi a causa di stimoli cronici o irritativi. Il trattamento è l’eliminazione
delle cause irritativi, nella fase verrucosa, la diatermocoagulazione. (fig. 417, pag. 368)
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Dermatologia
o Radiodermite cronica tardiva professionale = insorge raramente nei radiologi dopo anni
di attività, nelle mani. Si presenta con alopecia ed alterazioni ungueali (onicopatia: si
hanno striature longitudinali alle unghia, di colorito bruno ed opaco). La cute delle mani
diventa sottile, secca, dura anelastica, discromica ed aderisce ai piani sottostanti, tendono
alla trasformazione in epiteliomi spinocellulari. Risentono poco del trattamento, è
necessario evitare ulteriore esposizione ai raggi ionizzanti. (fig. 339 e 340, pag. 286 e 287)
o Lichen sclero-atrofico genitale = può manifestarsi ovunque (nei giovani adulti), ma
preferisce i genitali. Si presenta con lesioni lenticolari (istologicamente è una atrofia
epidermica che infiltra il derma) che tendono ad unirsi costituendo placche irregolari
bianco giallastre. A volte si sollevano diventando vescicolo-bollosi. Evolvono
assottigliando ed atrofizzando la zona e determinando una atresia dell’ostio vaginale (nella
donna) e una stenosi uretrale nell’uomo. Il trattamento si fa con cortisonici, estrogeni,
vit A ed E. (fig. 341, pag. 288)
2) Precancerosi facoltative: l’insorgenza di una neoplasia è solo una complicanza. Sono da
considerare le manifestazioni granulomatose e cicatriziali (lue terziaria, vecchi lupus
tubercolari). Fristole cronche, processi osteomielitiche, eritematode cronico, ulcere varicose,
micosi profonde e processi cicatriziali. Tutti possono essere il punto di partenza di epiteliomi
spinocellulari. (fig. 418, pag. 369)
CARCINOMI IN SITU
Sono particolari carcinomi (epiteliomi) che sono localizzati solo nell’epidermide e non superano
per lungo tempo la membrana basale. Si dividono in:
malattia di Bowen = è un epitelioma intradermico che all’improvviso (dopo molti anni dalla
formazione) si trasformabo in epitelioma spinocellulari . Si localizza in qualsiasi regione ed a
qualsiasi età. Possono avere manifestazione singola o multipla che lentamente confluiscono.
Sono di colore grigio-roseo a superficie squamo-crostosa a volte cheratinosa o verrucosa. Il
trattamento si attua mediante elettrocoagulazione, exeresi, antimitotici, radioterapia con cesio
132 e plessioterapia intraduttale. (fig. 438, pag 378)
eritroplasia di Queyrat = è una placca in genere unica a superficie granulosa, liscia, vellutata
di colore rosso-vivace e morbida. L’evoluzione verso l’epitelioma avviene in genere in 3-5
anni. La terapia è simile alla malattia di Bowen.
papulosi bowendoide = può localizzarsi in varie sedi. Forma chiazze eritemo-squamose,
papillomatose, verrucose che simulano la malattia di Bowen o l’eritematoide o l’epitelioma
pagedoide. A lungo rimangono intraepidermici ma con il tempo possono superare la membrana
basale e trasformarsi in basiliomi o spinalomi. Il trattamento si fa con termocoagulazione o
exeresi.
malattia di Paget = si osserva, ad inizio subdolo, in un capezzolo (mammaria) o nella vulva
(extramammaria) di donne dopo 40 anni. Si forma una chiazza eritemo-squamosa rossastra
(fig. 440 e 443, pag. 379 e 380) (istologicamente si vedono le cellule di Paget a livello della
basale. La cellula di Paget è rotondeggiante ed è provvista di prolungamenti). Già in questo
stadio si possono avere metastasi linfoghiandolari. Successivamente, asportando le squame si
forma uno stato emorragico (fig. 441, pag. 379). In questo stadio si trova un tumore mammario
profondo. La terapia è chirurgica con mastecomia ed asportazione dei linfonodi regionali.
Nella malattia di Paget extramammaria si fa un’ampia ablazione delle lesioni.
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Dermatologia
MELANOMI
Sono tumori maligni di origine melanocitaria. Nel bacino del Mediterraneo l’incidenza è di 58/100.000, in Australia è il tumore più frequente. Più dell’80% dei decessi per tumore della cute
sono dovuti al melanoma. Negli ultimi anni si è assistito ad una diminuzione del numero dei casi,
ciò è dovuto alla cura ed alla migliore diagnosi. I melanomi si possono sviluppare da un nevo
neocellulare o dalla cute normale. Il melanoma compare come una macchia che nel tempo (1 anno
circa) tende ad accrescersi in maniera asimmetrica e poi con il tempo si inizia a palpare qualche
cosa di sotto. Ad un certo punto compare una struttura nodulosa, indice che qualcosa si sta
approfondendo. A volte cresce negli adulti in zone fotoesposte e lentamente si evolve (lentigo
maligna) o alla palma dei piedi dei negri (si vede una macchia ma non si palpa niente) (fig. 404,
405, 406, 407, pag. 361). I melanomi si possono presentare in due forme:
1) Tipo a cellule epiteliodi = con melanociti disposti a travata, orientati in tutti i sensi.
2) Tipo a cellule sarcomatose = con melanociti molto allungati ed aggruppati a fasci intersecati
fra di loro.
Fattori di rischio su pelle normale
a) fenotipo chiaro: ce ne sono 5 fenotipi:
1) chiaro, occhi verdi, capelli rossi, lentigginosi,
2) chiaro, occhi chiari, capelli biondi,
3) , 4) , 5) soggetti con colorito più scuro.
I fenotipi più a rischio sono la 1) e la 2).
b) residenza in zone molto assolate (Australia)
c) ustioni (specie in età pediatrica,
e) familiarità.
Sviluppo su nevi nevocellulari:
spesso a gruppi, talora sporadici
nevi melanocitici multipli che mostrano segni di atipica clinica
asimmetria della lesione dei nevi
margini irregolare dei nevi
il colore dei nevi è sfumato, in alcune zone più chiaro ed in altre di meno,
i nevi sono diversi fra di loro, alcuni casi sono maculari, altri sono rilevati sul piano con
margini irregolari,
si può avere la cute tappezzata di nevi tutti diversi fra di loro.
Nevi congeniti
piccoli (< 1,5 cm), il rischio di trasformazione in mielosa è trascurabile.
medi ((0,1 cm)
grandi ( da 1 cm in su).
giganti in genere sono congeniti e sono caratterizzati da annessi piliferi. Possono avere nomi
specifici in base alla localizzazione (es. nevo a guanto, quello della mano; oppure nevo a
costume da bagno, ecc.).
Se nel contesto della lesione nevica appaiono dei noduli o rilevatezze, si deve sospettare un
melanoma.
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Dermatologia
Varietà cliniche dei melanomi
3) lentigo maligna di Hutchinson = è il precursore del nevo. Si localizza soprattutto sul volto
degli anziani che sono stati molto esposti al sole (muratori, marinai, contadini). Siccome le
lesioni che danno sanguinamenti, ulcerazioni (melanoma nello stato avanzato), sono in genere
tardivi, la diagnosi deve essere fatta quando la lesione è ancora maculosa. (fig. 403, pag. 360)
4) superficial spreading = costituiscono l’80% di tutti i melanomi. Le sedi elettive sono gli arti
inferiori delle donne e il tronco dei maschi. Hanno una crescita alquanto lenta ed sono spesso a
crescita orizzontale (ma vi è anche una crescita verticale che può arrivare fino alle ossa. Si
rileva, se la cura è tardiva, grazie alla presenza di noduli o rilevatezze. Caratteristica di questo
melanoma è la formazione di metastasi in transito, cioè le cellule neoplastiche di altri tumori
prendono la via linfatica superficiale e si localizzano vicino alla lesione principale.
5) melanoma acrale lentigginoso = la superficie è rilevata. Le sedi elettive sono: le estremità
(regione palmare, subungueale e o spesso plantare) e le mucose. È una lesione pigmentata a
contorni irregolari con possibile evoluzione mielomonocitica. È l’unico melanoma che può
interessare i pazienti negri, probabilmente perché nella regione plantare hanno una
ipopgmentazione. In caso di interessamento ungueale è importante fare la diagnosi
differenziale.
6) melanoma nodulare = sono il 10-13% di tutti i melanomi. Le sedi elettive sono il tronco ed il
dorso. Sono formati da tumefazione nodulare rilevata, ipercronica o acromica. Esordisce
direttamente con crescita verticale.
7) melanoma amelanocitico = ha perso completamente la pigmentazione perché non ha
contenuto di melanina. Ha per lo più aspetto nodulare ed all’inizio pigmentato (fig. 408, pag.
362)
Diagnostica clinica del melanoma
a) asimmetria = una metà del melanoma è diversa dell’altra
b) bordi = irregolari e frastagliati
c) colore = polimorfismo cromatico e poi disomogeneo (fino a pochi anni fa si pensava che più
una lesione fosse pigmentata, più era grave, ma non è così)
d) diametro = di solito > 5 cm
e) evoluzione = rapida estensione con aumento del grado di infiltrazione. È importante vedere se
si ha crescita orizzontale o verticale.
f) metastasi = può formarsi per via linfatica ed ematica.
Diagnosi differenziale
Si deve fare con la cheratosi seboroica pigmentata, il basilioma pigmentato, il melanoma di SpizReid, il nevo blu, le lesioni angiomatosi.
Come comportarsi di fronte ad una lesione sospetta?
Inviare il paziente dal dermatologo ed in sospetto di lesione maligna fare la videodermatografia (è
un microscopio da contrasto che permette un ingrandimento della lesione fino a 100.00 volte).
In base al referto si può agire in diversi modi:
nessun ulteriore controllo,
follow up (ogni 2-3 mesi)
escissione chirurgica.
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Dermatologia
Fattori prognostici
spessore tumorale secondo Breslow
profondità della nevazione espressa con i livelli di Clark
l’ulcerazione peggiora la prognosi.
In caso di melanoma, l’anatomopatologo deve specificare lo spessore e la profondità. In sede
preoperatoria si esegue la tecnica del linfonodo sentinella mediante linfoscintigrafia.
Terapia
chirurgica
chemioterapia
terapia radiante ad alte dosi
Follow up
almeno il 5% dei pazienti è con lo sviluppo di un altro melanoma primitivo
nel soggetto con melanoma in situ non si deve fare niente (indice di Breslow < 1)
nei soggetti con indice di Breslow > 2 si devono fare l’Rx al torace ed altre indagini
diagnostiche per escludere metastasi.
NEVO DI SPITZ-REID
È frequente in età pediatrica e giovanile, è piccolo, unico, di consistenza papulosa rilevata e liscia.
Localizzato principalmente al viso o agli arti. Istologicamente è scarsamente pigmentato. La
trasformazione maligna è rara. Il trattamento e chirurgico. (fig. 402, pag. 359)
NEVO BLU
Simula in parte il melanoma sopratturro nella variegate a cellula epiteliodie. Si localizza in genere
nel viso, nel dorso delle mani e dei piedi, è di color bluastro. (fig. 414, pag. 366).
NEVO DI ITO
È localizzato nell’acromion con melanociti sparsi. Non regrediscono ma tendono ad estendersi.
NEVO DI OTA
Si localizza nella zona oftalmo-mascellare del trigemino. Interessa il viso e le mucose orali e la
congiuntiva. È di colore ceruleo-bluastro.
MACCHIA MONGOLOIDE
Macchia congenita, ovoidale, di colore bruno o bluastro con sede sacrale. Spesso è presente negli
asiatici. (fig. 413, pag. 366)
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