Modulo d`iscrizione - Rievocazione storica della corsa in

Team San Luca a.s.
N°
2° RIEVOCAZIONE STORICA CORSA IN SALITA BOLOGNA-LOIANO
02/10/2016 Manifestazione A.S.I. turistica con prove. Chiusura iscrizioni 20/09/2016.
PILOTA
Cognome:
Via:
CAP:
Tess. ASI:
Nome:
Num:
Tel:
Prov:
Città:
Club:
Scadenza:
Patente N°:
NAVIGATORE
Cognome:
Nome:
AUTOVETTURA
Marca:
Targa:
Modello:
Anno:
ASI N°:
Assicurazione:
Polizza:
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Scadenza:
Pubblica la vettura tra le vetture iscritte
QUOTE ISCRIZIONE
Sab. 1 e Dom. 2 Ottobre 2016: Equipaggio di 2 persone - compreso pernottamento in
albergo - 185,00€ - (Senza pernottamento 130,00€)
Club con almeno 3 equipaggi iscritti: 165,00€ ciascun equipaggio - compreso pernottamen
to in albergo.
Solo Dom. 2 Ott. 2016: Equipaggio di 2 persone - 95,00€.
Club con almeno 3 equipaggi iscritti: 80,00€ ciascun equipaggio.
PAGAMENTI
- Direttamente presso il Team San Luca Via dell'Artigiano 4/4 San Giorgio di Piano (BO)
- Bonifico bancario - Emil Banca - IBAN: IT 08C 0707 2370 5000 90000 72443
N.B. L'iscrizione alla manifestazione deve essere accompagnata dal versamento della
relativa quota.
Per il fatto stesso della sua iscrizione, ciascun partecipante dichiara per se stesso e per i suoi passeggeri di
conoscere ed accettare le disposizioni del regolamento e dichiara altresì di rinunciare ad azioni legali, o ricorso
a Tribunali, e di ritenere sollevati il TEAM SAN LUCA, A.S.I. nonchè Enti ed Associazioni e Società che
collaborano o patrocinano l'iniziativa, come pure il Comitato organizzatore e tutte le persone addette
all'organizzazione, da ogni responsabilità per danno occorso durante la manifestazione.
Ciascun partecipante dichiara inoltre di esprimere il consenso al trattamento dei dati personali e di quelli
relativi all'autovettura usata nella manifestazione, ai sensi della legge D.L.196/2003 art.13 comma 1, lettera b e
c.
Firma partecipante .................................................................. Data ...........................
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