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francese/français MODULO PER DELEGA FORMULAIRE DE PROCURATION Io sottoscritto/a (nome e cognome) ____________________________________________________ Je soussigné/e (prénom et nom) Documento ________________________N. ____________________________________________ Document d’identité N. Rilasciato da ____________________________ in data ___________________________________ Délivré par le rec. telefonico fisso _________________________ rec. telefonico mobile ____________________ téléphone fixe portable Padre/Madre di (nome e cognome) _________________________________________________ Père/mère de (prénom et nom) nato il _________________a ________________________________________________________ né/e le à DELEGO DÉLÉGUE Il/la Sig./ra (nome e cognome) ______________________________________________________ Mr /Mme (prénom et nom) Documento ________________________N. ____________________________________________ Document d’identité N. Rilasciato da ____________________________ in data ___________________________________ Délivré par le AD ACCOMPAGNARE MIO FIGLIO/A Á ACCOMPAGNER MON FILS/MA FILLE (nome e cognome) _________________________________________________________________ (prénom et nom) All. 15 / IOSp PercorsoVacc. Rev 01del 15/07/2010 Pag 1 di 2 __________________________________________________________________________________________________________ AZIENDA SANITARIA LOCALE DI MILANO (Struttura/servizio/Ufficio proponente) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (Indirizzo) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ – (Città) MILANO (Cap) _ _ _ _ - Tel. _ _ _ _ _ _ _ _ fax _ _ _ _ _ _ _ _ e-mail: [email protected] Codice fiscale e P.IVA 12319130154 - sito: http://www.asl.milano.it PER ESEGUIRE LE SEGUENTI VACCINAZIONI POUR EFFECTUER LES VACCINATIONS SUIVANTES _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ e per la quale/i ho espresso il Consenso. pour lesquelles j’ai donné mon consentement. La persona delegata è in grado di fornire le notizie sullo stato di salute riguardanti mio figlio/a. La personne susdite est à même de fournir les renseignements nécessaires sur l’état de santé de mon enfant. Data ____________________ Date Firma del genitore Signature du parent __________________________________________ Nota per i genitori: Note pour les parents: In caso di situazioni cliniche particolari, il medico vaccinatore può contattare telefonicamente il/i genitore/i e/o richiederne la convocazione. Dans le cas de situations cliniques particulières, le médecin peut contacter par téléphone les parents et/ou les convoquer. All. 15 / IOSp PercorsoVacc. Rev 01del 15/07/2010 Pag 2 di 2 __________________________________________________________________________________________________________ AZIENDA SANITARIA LOCALE DI MILANO (Struttura/servizio/Ufficio proponente) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (Indirizzo) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ – (Città) MILANO (Cap) _ _ _ _ - Tel. _ _ _ _ _ _ _ _ fax _ _ _ _ _ _ _ _ e-mail: [email protected] Codice fiscale e P.IVA 12319130154 - sito: http://www.asl.milano.it