All`Ufficio Pubblica Istruzione del CONTRIBUTI SERVIZIO MENSA

All'Ufficio Pubblica Istruzione del
COMUNE DI MONTE SAN GIOVANNI CAMPANO
CONTRIBUTI SERVIZIO MENSA SCOLASTICA
Scuola dell'In 'anzia
Fascia
Oggetto: RICHIESTA del SERVIZIO DI TRASPORTO E/O REFEZIONE SCOLASTICA A.S. 201412015
I1/La sottoscrittola
_
Natola in
provo
Residente a
il
1
1
- via
Codice Fiscale
_
n.
tel.
_
Natola in
_
provo
il
Frequentante la:
Scuola dell'Infanzia di
Scuola Primaria di
Scuola Secondaria di l° grado di
I
---,-c1asse
classe
DaE 0,00
a E 2.100,00
Da!' 2.100,01 a € 4.200,00
Da € 4.200,01 a € 8.400,00
Da € Il.400,0 I a € 12.600,00
Oltre 12.600,01
che non richiedono l'applicazione della
presentano la Dichiarazione Sostitutiva
Scuola Primaria
Fascia
CHIEDE
Che i1l1a propriola Figliola (lO) - (20) _(3°)
l '' Fasci a
2" Fascia
3" Fascia
4" Fascia
5" Fascia
Per gli utenti
tariffa e non
Unica
_
_
<Il usufruisca del "Servizio di Refezione Scolastica";
l " Fascia
2" Fascia
3" Fascia
4" Fascia
5" Fascia
Per gli utenti
tariffa e non
Unica
~-~
~.-
~--~
Consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni,
sotto la sua personale responsabilità (ex art. 26 Legge 15/19611)
DICHIARA
d'impegnarsi al "pagamento dei eontributi previsti" stabiliti da codesta Amministrazione con deliberazione di
G.c. n. 46 del 10-05-2008 (sulla base della situazione economica determinata ai sensi dei D.D.lgs 109/98 e 130/2000
risultante dal valore ISEE calcolato con riferimento ai redditi dell'Anno 2013):
D
D
Allega alla presente copia della Dichiarazione Sostitutiva Uniea
Non allega alla presente copia della Dichiarazione Sostitutiva Unica.
l° figlio
€ 1,75
€ 2,00
€2,25
C 2,50
€3,00
€3,50
Valore ISEE
a (2.100,00
Da€ 0,00
Da C 2.100,01 a C 4.200,00
Da C 4.200,01 a C 8.400,00
Da C 8.400,0 I a € 12.600,00
Oltre 12.600,01
che non richiedono ('applicazione della
presentano la Dichiarazione Sostitutiva
l ° figlio
C2,25
C 2,50
€ 2,75
E 3,00
C3,50
E 4,00
BARRARE LE FASCE DI REDDITO DEL PRESENTE MODELLO
I
1
_
€ 2,75
€ 2,50
Contributo Dovuto •
3° fialìo
2° figlio
I
€ 1,63
€ l,50
€ 1,75
€ 1,88
€ 2,13
€ 2,00
E 2,38
€ 2,25
0,75
€ 2,50
€ 3,25
E 3,00
Contributo Dovuto >
2° figlio
3° figlio
I
E 2,I3
€2,00
( 2,38
€ 2,25
E 2,63
€ 2,50
€ 2,88
€ 2,75
€3,00
€ 3,25
€3,75
€3 ,50
·apporre segno di croce sulla fascia di appartenenza
CONTRIBUTI SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO
Fascia
Contributo Mensile Dovuto "
Valore ISEE
l ° figlio
Il Richiedente dichiara di avere a conoscenza che, ai sensi dell'art. 4, comma Il del D. Igs 109/98 e successive
modificazioni, possono essere eseguiti controlli, anche da parte della Guardia di Finanza, diretti ad accertare la
veridicità delle informazioni fornite ed effettuati presso gli istituti di Credito e di altri intermediari finanziari. Il
Richiedente autorizza altresì l'Ente ad utilizzare i dati contenuti nel presente formulario per le finalità previste
dalla Legge, nonché per le elaborazioni statistiche da svolgere in forma anonima per la pubblicazione degli esiti,
il tutto nel rispetto dei limiti imposti dalla legge 675/96.
Data
i - Fascia
2" Fascia
3" Fascia
4" Fascia
5" Fascia
Per gli utenti
tariffa e non
Unica
E 3,00
Contributo Dovuto •
2° figlio
3° figlio
I
€ 1,13
€ 1,00
E 1,311
€ 1,25
E 1,63
€ l,50
E 1,88
E 1,75
E 2,25
€ 2,00
. ...... .
<Il usufruisca del "Servizio di Trasporto Scolastico";
relativamente all'Anno Scolastico 201412015
l° figlio
E 1,25
( l,50
E 1,75
€ 2,00
E 2,50
Valore ISEE
Da!' 0,00
a E 2.100,00
Da e 2.100,01 a (4.200,00
Da C 4.200,0 I a E 8.400.00
Da € 8.400,0 I a E 12.600,00
Oltre 12.600,01
che non richiedono l'applicazione della
presentano la Dichiaraziooe Sostitutiva
..__....
Fascia
Valore ISEE
l '' Fascia
2" Fascia
3 " Fascia
4 " Fascia
5" Fascia
Per gli utenti
tariffa e non
Unica
a € 2.100,00
Da€ 0,00
Da C 2.100,01 a € 4.200,00
Da € 4.200,01 a € 8.400,00
Da C 8.400,01 a ( 12.600,00
Oltre 12.600,01
che non richiedono l'applicazione della
presentano la Dichiarazione Sostitutiva
2° figlio
I
3° figlio
e 13,00
e 15,00
€ 14,00
( 17,00
( 24,00
E 29,00
( 16,00
( 21,00
(,27,00
€ Il,00
€ 13,00
€ 15,00
€ 17,00
€ 24,00
€33,00
E 31,00
€ 29,00
€ 12,00
·apporre segno di croce sulla fascia di appartenenza
lilLa Dichiarante