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Rivista Italiana di Genetica e Immunologia Pediatrica - Italian Journal of Genetic and Pediatric Immunology Anno II numero 4 - ottobre 2010 | direttore scientifico: Carmelo Salpietro - direttore responsabile: Giuseppe Micali Home page Norme editoriali | Stampa l'articolo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Numeri precedenti Motore di ricerca ◀ Indietro pagina 9 Avanti ► Non era un bambino battuto... Piera Vicchio, Antonella Talenti, Italia Loddo, Andreea Deak, Sara Manti, Stefania Marvaso, Antonino Costa, Romina Gallizzi UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica Università di Messina Caso clinico Descriviamo il caso di Vincenzo, un bambino di 6 mesi, che ci viene inviato per un sospetto di lesioni da maltrattamento o d’abuso. Dall’età di 3 mesi infatti il piccolo presenta manifestazioni ecchimotiche a livello degli arti superiori (gomiti bilateralmente) e successivamente anche del tronco e addome. Tali lesioni evolvevano verso la formazione di lesioni nodulari ovalari, biancastre, rilevate sul piano cutaneo. Gli esami ematochimici di routine hanno evidenziato però la presenza di valori di aPTT non determinabili, e il successivo dosaggio dei fattori della coagulazione ha dimostrato un deficit di Fattore VIII che è risultato essere 4% (v.n. 70-120%). A questo punto la diagnosi di Emofilia A è stata posta e il piccolo veniva affidato al Centro Emofilia di riferimento. Discussione L’emofilia è una patologia ereditaria, X-linked, caratterizzata da una produzione ridotta o assente di alcuni fattori plasmatici della coagulazione (fattore VIII nell'emofilia A e fattore IX nell'emofilia B). L’emofilia A colpisce approssimativamente 1 su 5000 maschi. La diagnosi di emofilia A viene fatta per il riscontro di ridotti o assenti livelli di attività del fattore VIII, e si classifica, sulla base di tali valori in: severa (<1%) ; moderata (1%-5%) ; lieve (>5%-40%). La prevalenza stimata per ognuna di queste 3 forme è rispettivamente 43%, 26% e 31%. I tempi di diagnosi dipendono dalla gravità del difetto. In uno studio francese condotto su popolazione pediatrica, l’età media della diagnosi è risultata essere di 28.6 mesi, per le forme moderate e di 5.8 mesi per le forme severe. Le prime in genere vengono diagnosticate in seguito ad un episodio di sanguinamento, dopo il riscontro di tempi di tromboplastina parziale attivata (aPTT) prolungati. Tale dato si rileva per valori di Fattore VIII < 0, 30 IU/ml¯¹. E’ inoltre importante rilevare come i livelli di fattore VIII siano aumentati in corso di infiammazioni, traumi, sanguinamenti, essendo il fattore VIII una proteina della fase acuta. La presentazione del difetto emofilico può avvenire in 4 diverse forme: 1) nei casi familiari di emofilia è possibile eseguire il test prenatale o, in alternativa, il dosaggio dell’attività del fattore VIII o IX su sangue fetale; 2) sanguinamento eccessivo dopo interventi chirurgici; 3) nei bambini non sottoposti a interventi chirurgici nel primo anno di vita, i sanguinamenti spontanei portano, in genere, a fare diagnosi di emofilia; 4) nei pazienti con emofilia di grado lieve la diagnosi può essere ritardata fino all’età adulta. Il quadro clinico nei pazienti con emofilia di grado severo è caratterizzato da ematomi dei tessuti molli, emartri, Home page emorragie intracraniche, associate a eventi emorragici minori quali ecchimosi ed epistassi. Nei quadri moderati le manifestazioni cliniche possono consistere nella comparsa di emorragie in seguito a traumi o interventi chirurgici. La terapia varia in base alla severità del quadro clinico. La desmopressina per via endovenosa, sottocutanea o intranasale viene utilizzata per le forme lievi o moderate o per il management dei sanguinamenti minori, anche se la sua efficacia sembra essere maggiore negli adulti rispetto ai pazienti pediatrici. Nei casi più gravi, negli interventi chirurgici maggiori o dopo traumi maggiori, si utilizza, ormai da anni, il fattore VIII ricombinante attivato, il cui utilizzo però, nel 3-23% dei casi, viene limitato dalla comparsa di inibitori del fattore VIII e quindi dalla comparsa di reazioni di tipo allergico. Esistono dei fattori predisponenti lo sviluppo di inibitori, tra questi l’essere portatori di larghe delezioni o inversioni del gene che codifica per il fattore VIII. In una metanalisi condotta su pazienti con emofilia di grado moderato e severo che avevano sviluppato inibitori l’utilizzo del Rituximab si è dimostrato efficace nei pazienti con emofilia moderata ma non in quelli con un quadro severo. La prevenzione della comparsa degli inibitori sarà la sfida terapeutica dei prossimi anni. Bibliografia 1 Stonebraker JS, Bolton-Maggs PH, Michael Soucie J, Walker I, Brooker M. A study of variations in the reported haemophilia A prevalence around the world. Haemophilia 2009. 2 Geraghty S, Dunkley T, Harrington C, Lindvall K, Maahs J, Sek J. Practice patterns in haemophilia A therapy – global progress towards optimal care. Haemophilia 2006; 12: 75–81. 3 Hay CR. Factor VIII inhibitors in mild and moderate severity haemophilia A. Haemophilia 1998; 4: 558–63. 4 Mannucci PM. Desmopressin (DDAVP) in the treatment of bleeding disorders: the first twenty years. Haemophilia 2000; 6 (Suppl. 1) : 60–7. 5 Lethagen S. Desmopressin in mild hemophilia A: indications, limitations, efficacy, and safety. Semin Thromb Hemost 2003; 29: 101–6. 6 Sultan Y. Prevalence of inhibitors in a population of 3435 hemophilia patients in France. French Hemophilia Study Group. Thromb Haemost 1992; 67: 600–2. 7 Franchini M, Mengoli C, Lippi G et al. Immune tolerance with rituximab in congenital haemophilia with inhibitors: a systematic literature review based on individual patients_ analysis. Haemophilia 2008; 14: 903–12. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ◀ Indietro pagina 9 Avanti ► Scarica l'articolo: pagina 9.pdf Sommario 10 pagine Direttore scientifico Trimestrale di divulgazione scientifica dell'Associazione Pediatrica di Immunologia e Genetica Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009 Carmelo Salpietro - Direttore responsabile Giuseppe Micali - Segreteria redazione Basilia Piraino - Piera Vicchio Direzione-Redazione: UOC Genetica e Immunologia Pediatrica - AOU Policlicnico Messina