1) Il PORT: Indicazioni cliniche, posizionamento e complicanze

IL PORT:
INDICAZIONI CLINICHE,
POSIZIONAMENTO e COMPLICANZE
Drssa.A.Carola-Dr.E.De Ruvo-Dr.L.D’Orazio
Servizio di Anestesia e Rianimazione-Medicina del Dolore
Dipartimento Malattie Polmonari
Dir. U.O. C.Dott. Remo Orsetti
Responsabile Medicina del Dolore Dr. Luigi D’Orazio
Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini di Roma
Accesso totalmente impiantabile
PORT
Accesso venoso, arterioso,
intratecale e peritoneale di un sistema
totalmente impiantabile dotato delle seguenti
caratteristiche:
a)Camera o reservoir , in titanio o polisulfone,
che funge come porta d’accesso al sistema per
tramite di un setto (cupola) in silicone
b)Catetere in poliuretano o in silicone che
congiunto alla camera consente l’infusione
delle sostanze terapeutiche
Sedi di alloggiamento del port venoso
 Vena succlavia (più comune )
 Vena giugulare interna
 Vena cefalica (procedura chirurgica
per Pas Port in età neonatale e
pediatrica)
Indicazioni per il port venoso
Chemioterapia
Nutrizione Parenterale Totale
Terapia del Dolore (elastomeri-p.c.a.)‫‏‬
Prelievi emato-chimici ( solo se
esaurito il patrimonio venoso
periferico)
Fluidoterapia, Soluzioni iperosmolari
IMPIANTO PER NPT
Le Lineee Guida SIMPE 2007, ESPEN 2009,
ISDA 2009 raccomandano:
a) Per periodi < a tre mesi impiantare cat.
esterni non tunnellizzati ( Hohn o Picc) per
uso sia intra che extraospedaliero
b) Per periodi > a tre mesi impiantare CVC
tunnellizzati Hickman, Broviac, Groshong o,
come seconda scelta, il port per uso
prettamente extraospedaliero ( domicilio,
hospice o day hospital )
Modelli presenti sul mercato

PORT
a porta singola
monolume
•
a doppia porta bilume
Sistema di Groshong
La punta del catetere permette solo
l’infusione in quanto é un sistema
valvolato antireflusso
VALVOLE DI
GROSHONG
ASPIRAZIONE
Pressione
negativa
INFUSIONE Pressione
positiva
CHIUSA
Pressione neutra
Figure professionali deputate
all’impianto
Anestesista (puntura per via percutanea)‫‏‬
Chirurgo (quando è tecnicamente difficile
l’accesso percutaneo si procede con la
venolisi, soprattutto in età neonatale e
pediatrica
Vena cefalica
Criteri nella scelta della
vena
 Motivo e sede ambientale di utilizzo
 Periodo di permanenza
Eventuale presenza di alterazioni o
malformazioni nella sede anatomica di
alloggiamento
Compliance del paziente, età e stile di
vita
Know how specifico dell’operatore
ACCESSI VENOSI CENTRALI A LUNGA
DURATA ( CVAD)‫‏‬
Aspetti tecnico-anatomici di scelta
della vena da incannulare
DISTRETTO CAVALE SUPERIORE
M. sternocleidomastoideo
V. giugulare
esterna dx
V. giugulare
interna sn
V. giugulare
interna dx
clavicola
V. succlavia dx
V. brachiocefalica dx
V. cefalica sn
V. cava superiore
VENA SUCCLAVIA
Inizia come diretta continuazione
della vena ascellare in
corrispondenza del margine
laterale della prima costa e
termina dietro l‟articolazione
sternoclavicolare per formare il
tronco venoso brachiocefalico.
Posteriormente e lateralmente il
m. scaleno anteriore la separa
dall‟arteria omonima. Decorre tra
la clavicola e la prima costa e
inferiormente ha rapporto con la
prima costa e la cupola pleurica.
La fascia cervicale media e la
fascia del m. succlavio inviano
espansioni alla parete della vena
che pertanto si mantiene sempre
beante
Approccio
giugulare
Approccio
succlavio
APPROCCI ALLA V. SUCCLAVIA
approccio sottoclaveare
approccio sovraclaveare
VENIPUNTURA DELLA
V. SUCCLAVIA
• alta % di successo
• medicazione “ideale”
• ottimo x tunnel e reservoir
• max. comfort per il paziente
• ideale nei pazienti non allettati
VENIPUNTURA DELLA
V. SUCCLAVIA
Soprattutto negli accessi a
lungo termine:
 rischio „incomprimibile‟ di
puntura arteriosa
 rischio pnx
 rischio di pinch-off
 rischio di malposizioni
“alte” (cvc in vgi
omolaterale)
VENA GIUGULARE INTERNA
Forma insieme con
l‟arteria carotide
ed il nervo vago il
fascio
vascolonervoso del
collo. Confluisce
con la v. succlavia
omolaterale per
formare il tronco
anonimo.
VENA GIUGULARE INTERNA
Gli approcci alla
v. giugulare interna
sono molto
numerosi , i più
usati utilizzati
sono:
 postero-superiore
 antero-superiore
 assiale
 postero-inferiore
VENA GIUGULARE INTERNA
APPROCCIO POSTERO SUPERIORE
non rischio di pnx
però
• puntura difficoltosa (insuccessi)
• puntura arteriosa accidentale
• medicazione scomoda (> infezioni)
• possibili problemi tunnellizzazione
VENA GIUGULARE INTERNA
APPROCCIO ANTERO-SUPERIORE
non rischio di pnx
però
 approccio inadatto ai
sistemi lungo termine
 medicazione scomoda
(> infezioni)
 ideale x cvc
intraoperatorio
VENA GIUGULARE INTERNA
APPROCCIO ASSIALE
 rischio di pnx
 puntura difficoltosa
(insuccessi)
 rischio complicanze
mediastiniche (emomediastino)
 rischio puntura tracheale
 rischio puntura arteriosa
accidentale
 medicazione scomoda e poco
tollerata
VENA GIUGULARE INTERNA
APPROCCIO POSTERO-INFERIORE
Tecnica descritta
da Jerningan
negli anni „70 e
poi modificata
da Pittiruti negli
anni „90
VENA GIUGULARE INTERNA
APPROCCIO POSTERO-INFERIORE
Si punge un centimetro
al di sopra della
clavicola, dietro il capo
clavicolare del muscolo
sternocleidomastoideo
parallelamente alla
clavicola
CRITERI DI SCELTA DELLA VENA GIUGULARE
INTERNA
CON APPROCCIO POSTERO-INFERIORE
 non rischio pnx
 puntura facile e ben tollerata (alta %
di successo)
 possibilità di ripetere la procedura
anche controlateralmente
 medicazione comoda e ben tollerata
 nessun problema con tunnel e
reservoir
CRITERI DI SCELTA DELLA VENA GIUGULARE
INTERNA
CON APPROCCIO POSTERO-INFERIORE
 possibilità di shift verso altri tipi di
approccio (v. succlavia sovraclaveare o sottoclaveare)
 ridotta incidenza di complicanze
(puntura
arteriosa accidentale rarissima; rischio di malposizioni minimo;
non si rischia il „pinch-off‟; no rischio di pneumotorace)
 approccio di scelta nei pz con
coagulopatie e/o obesità e/o grave
insufficienza respiratoria
ACCESSO BLIND V. GIUGULARE INTERNA
VERSUS V. SUCCLAVIA
V. SUCCLAVIA
facilità di accesso
rischio PNX
rischio pinch-off
puntura arteriosa
possibile shift verso
JIV
 rischio
malposizione





V. GIUGULARE INTERNA
(approccio postero-inferiore)
• numerosi insuccessi
• no rischio PNX
• no rischio pinch-off
• puntura arteriosa
• possibile shift verso SV
• basso rischio
malposizione
ACCESSO BLIND V. GIUGULARE
INTERNA VERSUS VENA SUCCLAVIA
 L‟accesso blind in giugulare interna è
più sicuro
 L‟incidenza di complicanze è minore
 Le complicanze sono di minore
rilevanza clinica
IL PROTOCOLLO SICURO
SUGGERISCE
1
2
3
4
Venipuntura ecoassistita (EA) o ecoguidata (EG)
Vena giugulare interna come I^ scelta
Controllo intraoperatorio della punta del catetere
mediante ECG-tracking ( o mediante fluoroscopia nei
pazienti pediatrici in AG)
Controllo radiologico post-posizionamento in:
- assenza, in ambito organizzativo, degli strumenti
sovramenzionati;
- presenza di venipuntura problematica;
- difficoltà di progressione della guida;
- dubbi interpretativi dell’ecg-tracking
Nell’accesso Blind le
Linee Guida
raccomandano
a) I^ scelta VGI postero-inferiore
b) II^ scelta VS sovraclaveare
c) III^ scelta VS sottoclaveare
SCELTA DELLA VENA :
DESTRA O SINISTRA?
Puntura GIUGULARE POSTERO-INFERIORE SN :
 minor rischio puntura arteriosa
 puntura più facile
PUNTURA GIUGULARE POSTERO INFERIORE DS:
 Minor rischio di trombosi rispetto alla VS
SCELTA DELLA VENA DS
VERSUS SN
Puntura vena succlavia sn sovra e
sottoclaveare

tragitto più lungo


forse maggior rischio di trombosi
> rischio traumat. dotto toracico e cupola pleurica
Puntura vena succlavia ds sovra e
sottoclaveare

tragitto più rettilineo e più breve



minor incidenza di malfunzionamento
minor rischio di puntura arteriosa accidentale ( sovracl.)
stesso rischio di puntura della cupola pleurica
IMPIANTO ECOGUIDATO PER
ACCESSI VASCOLARI A LUNGA
DURATA
.
THE ROLE OF US IN CVAD’s
PLACEMET
Criteri per l’impianto di
Port
 Consenso informato
 Day-hospital e/o regime di ricovero
 Esami emato-chimici (pt, ptt,fibrinogeno,emocromo
completo)
 Rx Torace (s.mediastiniche )
 Controllo delle terapie in atto (anti-aggreganti,anticoagulanti )
 Sala operatoria (anestesia locale e/o sedazione) o
ambiente dedicato in condizioni di asepsi
 antibiotico terapia single shoth ( in pazienti con
protesi valvolare)
REQUISITI DEL
CONSENSO
Il consenso deve essere dato
prima dell’inizio della procedura
dal paziente o da chi ne ha tutela
E’ revocabile in ogni momento
Destinatario del consenso è il
medico che effettua la
prestazione
Quando, quanto e come usare il port dopo l’impianto
Ago di Gripper
 In giornata
Huber
 Durata (fino a rimozione per indicazione di rimissione di malattia o
complicanze)
 Punti (dal 10 gg. in poi per diminuzione della capacità riparativa
tissutale)
 Attenzione (traumi, docce senza biofilm di protezione,
movimentazione dei carichi e dell’articolazione scapolo-omerale) fino
a rimozione punti)
Controindicazioni assolute all'impianto di Port
• Batteriemia o setticemia
• CID
• Alterazioni coagulazione
• Riserva midollare compromessa (Pt<30.000;
ANC<1.000)
• Dimostrata incompatibilità a materiali
sintetici
Tempistica
 La necessità/ opportunità di
un accesso venoso a lungo
termine va considerata
all’inizio del trattamento, al
momento della elaborazione
del piano terapeutico
Tempistica

Vi è una sempre maggiore
consapevolezza che il ricorrere
all’impianto di un accesso venoso a
lungo termine a metà del percorso
chemioterapico per esaurimento
del patrimonio venoso si associa a :
 Grave disturbo
dell’equilibrio
psicologico del
paziente
 Costi più elevati
 Risultati clinici
peggiori
IMPIANTO
ACCESSO VG INFEROPOSTERIORE
METODICA DI IMPIANTO
Ago metallico
esterno
Cannula esterna
Seldinger
• Dilatatore
• Dilatatore +
cannula
Ago >
Catetere
Ago <
Catetere
TECNICA
Venotomia
Punto di
uscita
Tunnel
Porta
TECNICA













Posizionare paziente
Monitorizzare (ECG)
Preparare campo sterile
Cannulare vena centrale (Seldinger)
Preparare tasca
Lavare porth e catetere
Passare dilatatore-introduttore
Inserire catetere nella vena
Misurare e tagliare catetere
Tunnellizzare catetere
Connettere porth al catetere
Fissare porth e suturare tasca
Provare funzionalità sistema
COMPLICANZE
Precoci (iatrogene)‫‏‬
Pneumotorace
Emotorace
Chilotorace
Puntura arteriosa
Puntura di tronco nervoso
Aritmie cardiache di diverso tipo e grado
Embolia gassosa
Ematoma sottocutaneo
Malposizionamento catetere
Difficoltà/impossibilità ad incannulare il
vaso
COMPLICANZE MECCANICHE
TIP DEL CATETERE IN GIUGULARE INTERNA
COMPLICANZE MECCANICHE
DOPPIO LOOP DEL CATETERE
PINCH-OFF NELLA
V. SUCCLAVIA
Un accesso in
succlavia
sottoclaveare
troppo mediale
è spesso causa
di pinch-off
PINCH-OFF NELLA VENIPUNTURA
DELLA
V. SUCCLAVIA
Pinch-off con
rottura parziale
e stravaso
MALPOSIZIONE NELLA
VENIPUNTURA DELLA
V. SUCCLAVIA
Malposizione del
tip in v. succlavia
controlaterale
COMPLICANZE
Tardive
Errato posizionamento
Kingking
Compressione-Rottura-Embolizzazione
Precipitazione farmaci
Trombosi lume
Trombosi venosa
Infezione
Complicanze in
chemioterapia
 LO STRAVASO
 PERCHE’ PROTEGGERE IL
PATRIMONIO VENOSO PERIFERICO
CON L’IMPIANTO DEL PORT
Stravaso da chemioterapici: tossicità locale
• Farmaci irritanti (tossicità a breve termine)
Non si legano al DNA, rapida inattivazione
Eritema, flebite, orticaria, bruciore in sede di iniezione
Sintomi di breve durata, assenza di necrosi, danno tissutale raro
o
Farmaci vescicanti (tossicità a lungo termine)
Si legano al DNA, caratteristica responsabile del grave danno tissutale
Grave reazione infiammatoria con necrosi cellulare
Danni a lungo termine (ulceraz. progressiva, cicatrizzazione spontanea
assente, reazioni cutanee ritardate)
o
FARMACI NON IRRITANTI: sebbene in letteratura non vi sia uniformità
di classificazione, specialmente riguardo alle molecole potenzialmente
meno lesive, la quantità di sostanza stravasata e la sua concentrazione
è indice di possibile irritazione locale
Stravaso da chemioterapici: tossicità locale di alcuni
farmaci
• Tossicità a breve termine
Platinex( cisplatino), ma per alcuni autori è vescicante se supera la
concentrazione dello 0,5%.
5-Fluorouracile, irritante solo in relazione al volume stravasato
• Tossicità a lungo termine
Doxorubicina, epirubicina, tutte le antracicline, dactinomicina,
mitomicinaC, alcaloidi della vinca, etoposide, mecloretamina,
mitoxantrone, taxani
Reazioni locali da chemioterapici in assenza di
stravaso
• Reazioni immediate
Durante la somministrazione
Eritema, dolore, orticaria locale. Si tratta di un fenomeno definito FLARE
REACTION, ossia una risposta locale caratterizzata da rossore in sede
d’infusione, o lungo il percorso della vena, associata spesso a prurito e
bruciore. Interessa il 3/6% dei pazienti, è considerata benigna in quanto
regredisce spontaneamente in 30/90 minuti.
• Reazioni tardive
Settimane o mesi dopo la somministrazione
Trombosi, flebite persistente, iperpigmentazione delle vene e
discolorazione dei tessuti
Chemioterapici potenzialmentente responsabili di
reazioni locali anche in assenza di stravaso
• Adriamicina, epirubicina, idarubicina, daunorubicina
• Paclitaxel, docetaxel
• Alcaloidi della vinca
• Carboplatino, carmustina, dacarbazina, mecloretamina, mitomicina
Si tratta di un fenomeno definito FLARE REACTION, ossia una
risposta locale caratterizzata da rossore in sede d’infusione, o
lungo il percorso della vena, associata spesso a prurito e bruciore.
Interessa il 3/6% dei pazienti, è considerata benigna in quanto
regredisce spontaneamente in 30/90 minuti.
FLARE REACTION DA INFUSIONE DI
5FU
Danno temporaneo
FLARE REACTION DA INFUSIONE DI
5FU
Danno semi-permanente
STRAVASO DA ADRIAMICINA
Danno Irreversibile Permanente
ESITI PERMANENTI MORFOLOGICI DA
STRAVASO DI EPIDOXORUBICINA
GRAVE DANNO DA STRAVASO DI
ADRIAMICINA
I PORT VENOSI
SONO PRESIDI
REALMENTE
AFFIDABILI E SICURI
?
Casistica impianti port venosi
Blocco operatorio centrale
Ospedale Forlanini
ANNO 2009
ANNO 2010 (parziale)
IMPIANTI 268
IMPIANTI
216
RIMOZIONI 19
RIMOZIONI 38
REVISIONI 8
REVISIONI 11
Casistica anno 2010 ( DA GENNAIO A
SETTEMBRE ) Impianti con follow up di
controllo Medicina del dolore
IMPIANTI TOT.
216
Per altri ospedali
17
Interni ( DH e Degenze ) 182
DH Med. Del Dolore
17
Casistica parziale
rimozioni 2010
Rimozioni Tot. (extra ed intra-aziendali) 38
 Remissione di malattia
26
 Infezioni
8
a) 1 infezione della tasca con esposizione della
camera
b) 7 infezioni del catetere
 Fratture del catetere
3
( di cui 1 polifratturato, impiantato da 10 anni )
 Tvp
1
Casistica parziale Revisioni
2010
Revisioni Tot ( extra ed intra-aziendali )
 Malposizionamenti pinch-off
 Kinking
Ematoma della tasca
 Deiscenza dell’emergenza cutanea
 Fissurazioni
(parziale rottura nella parte prossimale, in parti-
colare nella congiunzione con la clips metallica)
11
2
2
3
3
1
Casistica parziale
Complicanze intra-operatorie




Pnx drenati
Pnx non drenati
Malposizionamento primario
Puntura Arteriosa
3
1
6
1
PRINCIPALI FATTORI CHE HANNO
PERMESSO LA RIDUZIONE DELLE
COMPLICANZE
 FORMAZIONE MEDICA CONTINUA
 FORMAZIONE INFERMIERISTICA CONTINUA
 PROTOCOLLI GESTIONALI E DI
PREVENZIONE
CONCLUSIONI
L’approccio ecoguidato è superiore ( in termini di
efficacia)
alla tecnica blind, soprattutto nell’accesso alla vena
giugulare, riducendo in modo significativo:
•
•
•
•
NUMERO DI TENTATIVI
COMPLICANZE PERIOPERATORIE
PUNTURE ARTERIOSE ACCIDENTALI
TEMPI DI ESECUZIONE
E’ opportuno che l’impiantatore conosca più tecniche
di venipuntura: in caso di difficoltà ( > 3 tentativi )
deve poter scegliere l’approccio alternativo
GRAZIE PER LA VOSTRA
ATTENZIONE
BIBLIOGRAFIA
 Linee Guida CDC Atlanta 2002 (Center for
Disease Control and Prevention )
 Raccomandazioni Gruppo Studio GAVeCeLT
 Linee guida SIMPE 2007 ( SOCIETA’
ITALIANA di NUTRIZIONE PARENTERALE
ed ENTERALE )
 Linee Guida EPIC(2) 2007 (National
Evidence- Based PREVENTING
HEALTHCARE- ASSOCIATED INFECTIONS)
The Journal of Hospital Infection
submitted 23 november 2006-available
online 5 febrary 2007
Protocollo ISALT 2 ( IMPIANTO SICURO
DELL’ACCESSO A LUNGO TERMINE)
Mauro Pittiruti VI Congresso Nazionale
GAVeCeLT Università Cattolica di Roma
3 e 5 dicembre 2008
Linee Guida ESPEN 2009 ( The
EUROPEAN SOCIETY for CLINICAL
NUTRITION and METABOLISM )
Linee Guida ISDA 2009 ( INFECTIOUS
DISEASES SOCIETY of AMERICA ) per
la diagnosi e la gestione del catetere
vascolare