burkina faso - Parrocchia S.Agostino e S.Barnaba

La Fondazione Diban Promo Salus è un associazione burkinabè (del Burkina Faso) a fne non lucrativo , creata da Don
Carlo NIAMBA e amici del Burkina Faso – Ovest dell’Africa- e dell’ Italia. Essa si propone di promuovere la salute/vita
nell' ambito rurale in BURKINA FASO. L’adozione a distanza dei bambini orfani è uno dei suoi compiti da sviluppare.
Con questo intende venire in aiuto ai tanti bambini in diffcoltà a causa delle malattie o della povertà.
Per il perfezionamento dell’adozione a distanza di un bambino è suffciente compilare nel modo più preciso possibile il
presente modulo:
Domanda di adozione a distanza
BURKINA FASO
Io sottoscritto
Cognome………………………………………………………….. Nome…………………………………………………….
Indirizzo………………………………………………………………………………… N°……………..CAP……..…………
Località………………………………………………..………………Provincia……………….Tel……….………………….
E-mail ……………………………..............................................Codice Fiscale………………………………………………..
Dichiaro di volere aderire alla adozione a distanza di un bambino/bambina in Burkina Faso a decorrere dalla
sottoscrizione del presente modulo, ed avrà lo scopo di contribuire alla nutrizione, all'assistenza sanitaria e
all'educazione scolastica del bambino /bambina. Dichiaro, pertanto, di volerlo/a sostenere
nella nutrizione (0,30 euro al giorno)
SI
NO
nell’assistenza sanitaria (0,30 euro al giorno)
SI
NO
nell’educazione scolastica (0,30 euro al giorno)
SI
NO
(NB. Si può scegliere di limitare l’adozione anche solo ad una o a due delle suddette fnalità. Sono suffcienti solo 0,90
euro al giorno per l’adozione completa).
Desidero ricevere una foto del bambino /bambina
SI
NO
Desidero, inoltre, essere periodicamente informato sulla condizione del bambino/bambina
SI
NO
Scelgo di versare la quota di adozione: annuale / semestrale / trimestrale / mensile (sottolineare od evidenziare la scelta)
Luogo e data…………………………………………..…
Firma………………………………………………….
Per il recapito a mezzo posta inviare a:
Fondation Diban Promo Salus- c/o Collioli Mara -Via Cimabue 4 -41042 Fiorano Modenese (Mo) – Italia
Per invio a mezzo email o per qualsiasi informazione:
Don Carlo NIAMBA,
Nuovo Ospedale Civile S. Agostino – Estense - Via P. Giardini 1355 loc. Baggiovara – 41126 Modena - Italia
Tel/Fax : 059 3961377 - Cell. 3471557789 - Email: [email protected] oppure [email protected]
Mara COLLIOLI
Via G. Cimabue,4 - 41042 Fiorano Modenese .
Tel: 3398071154 Email: [email protected]
La quota può essere versata totalmente o ratealmente tramite bonifco bancario, sul C/C n° H6
878096400 di FONDATION DIBAN PROMO-SALUS, presso la Banca Sella Filiale di Modena -IBAN:
IT 19 G 03268 12900 0H6 878096400 BIC SWIFT Code: SELBIT2BXXX
N.B. Se interessa la ricevuta per la deducibilità fscale occorre efetuare bonifco su:
Banca Interprovinciale Filiale di Formigine (Mo) IBAN IT57X0339566780CC0020003010
Causale – Progeto Burkina Faso indicando : cognome,nome,indirizzo, codice fscale