assistenza in implantologia

Assistenza in Implantologia Orale
“Nozioni di base per l'assistente dentale”
corso biennale ANDI
lezione del 31- 01- 2009
dott. Massimo Mazza
spec. In chirurgia maxillo-facciale
spec. In odontostomatologia
v. Guerrazzi 9 - Milano
1.
2.
breve storia dell'implantologia moderna
sistemi implantari
3. anatomia dei tessuti peri-implantari
4.
5.
6.
7.
8.
9.
diagnosi
organizzazione dello studio
intervento chirurgico
l'impronta
complicanze
carico immediato
1. breve storia dell'implantologia
L´osteointegrazione è definita come
"contatto diretto tra impianto e osso vivente
senza interposizione di tessuti molli interposti"
(Branemark PI et al 1977).
Il concetto di osteointegrazione è stato sviluppato dal dr. Per-Ingvar
Brånemark,professore all´istituto di Biotecnologia applicata dell´Università di
Goteborg in Svezia. La sua iniziale osservazione fu che camere ottiche in
titanio, inserite nella tibia di coniglio per osservarne la microcircolazione,
dimostravano di ancorarsi tenacemente all´osso (Branemark PI et al. 1969).
Sulla scia di tale osservazione una serie di studi sperimentali individuò nel
titanio il materiale di elezione per la fabbricazione di impianti dentali
(Albrektsson T. 1983 , Zarb GA 1983, Branemark PI 1983)
Gli impianti dentali sono definiti da ISO/TR 11175:1993 (E) come
"dispositivi specificatamente disegnati per essere inseriti chirurgicamente nel o sull´osso
mandibolare o mascellare per offrire resistenza al dislocamento di una protesi dentale", e
vengono classificati in impianti:
transendodontici o transradicolari
● sottoperiostei
● intramucosi
● transgengivali
●
●
endo-ossei
●
trans-ossei
2.
sistemi implantari
Straumann
3 i - Osseotite
Dentsply Friadent - XiVE
Nobel Biocare
TiUnite
NobelActive
Replace
Perfect
3 - anatomia dei tessuti peri-implantari
anatomia dei tessuti duri
anatomia dei tessuti molli
vascolarizzazione dei mascellari
innervazione dei mascellari
Tessuti duri
mandibola :
osso impari mediano
osso mobile “appeso”
Tessuti duri
mascellare superiore :
osso del cranio “fisso”
Tessuti duri
denti e apparato di sostegno :
processo alveolare
Tessuti molli
- gengiva libera
- gengiva aderente
- legamento parodontale
Tessuti molli
Anatomia del parodonto (gengiva)
A – fibre gengivali
B – fibre parodontali
C – cresta alveolare
X+Y ampiezza biologica = 3 mm
Vascolarizzazione :
arterie :
- arteria palatina maggiore
- arteria alveolare inferiore
- arteria linguale
- arteria faciale (o mascellare esterna)
vene :
- vena alveolare inferiore
- plesso pterigoideo
- vena faciale anteriore
arteria palatina maggiore : prelievi di connettivo, impianti nel tuber maxillae
--------------------
a. alveolare inferiore
a. linguale
a. faciale (mascellare esterna)
impianti inferiori, denti del giudizio
apicectomie
---------------------------------
Prelievo di tassello osseo dal ramo mandibolare a livello del 38
Vene :
- vena alveolare inferiore
- vena faciale
- plesso pterigoideo
Innervazione :
- nervo alveolare inferiore
- nervo linguale
- nervo facciale
n. alveolare inferiore
n. linguale
impianti !! , estrazioni (denti del giudizio),
apicectomie, cisti, fresa (turbina!)
nervo faciale
------------------ anestesia plessica
a livello dei molari sup
- incisioni nel fornice
mandibolare
4. Diagnosi :
Chirurgia
- anamnesi
- sito implantare
Protesi
- edentulia parziale
- edentulia completa
chirurgia
Anamnesi : raccolta della storia clinica del paziente
La parola deriva dal greco ἀνά-µνησις, "ricordo"
L'anamnesi si divide in più parti, principalmente una familiare
e una personale. L'anamnesi personale si divide a sua volta in fisiologica,
patologica remota e patologica prossima. La raccolta dei dati
anamnestici sarà differente a seconda dell'età e del sesso della persona.
“non si possono mai apprezzare l'esperienza clinica,
il sapere,la penetrazione psicologica, l'autorità morale
di un medico meglio.... di quando lo si ascolta
interrogare un malato”
chirurgia
Sito implantare :
- presenza di elementi dentari (carico immediato)
- disponibilità di tessuto osseo (OPT, TAC, status rx)
- condizioni dei tessuti molli (igiene orale)
- controllare l'apertura della bocca!
estrazioni
protesi
edentulia parziale : controllare lo “spazio protesico”
protesi
edentulia totale : verifica del progetto protesico (possibilità di protesi
provvisoria immediata ?)
5.
organizzazione dello studio
- organizzazione dell'agenda
- organizzazione del carrello chirurgico
- organizzazione del campo operatorio
- organizzazione della “sala chirurgica”
organizzazione del carrello
chirurgico
- Individuazione dell'ergonomia di lavoro
✔ 1+1 operatori
✔ 1+2 operatori
✔ 1+3 operatori
- Scelta del carrello : tipologia, dimensione, materiale di fabbricazione
➔ Collocazione spaziale
➔ Preparazione sterile del carrello
➔ Organizzazione dello strumentario
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Ergonomia di lavoro
●
1+1 operatori : la dimensione del carrello servitore deve essere tale
da contenere tutto lo strumentario necessario all'intervento
●
1+2 operatori : una assistente aiuta (aspira) e l'altra strumenta (passa i ferri)
- carrello servitore
- tavolo madre
●
1+3 operatori : 1 assistente aiuta, 1 strumenta, 1 resta fuori dal campo
- carrello servitore
- tavolo madre
- gestione motori,suture,materiali di consumo,farmaci al bisogno
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carrello chirurgico (servitore)
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tavolo madre :
tutto quello che servirà ...o che possa servire !!
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Scelta del carrello : tipologia, dimensione,
materiale di fabbricazione
I. dimensione :
. tipo d'intervento
. ergonomia di lavoro
II. tipologia :
. servo-mobile di comune utilizzo odontoiatrico
. carrello su 4 ruote
. carrello su braccio a pompa ad olio
III. materiale : meglio in acciaio per le procedure di disinfezione
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Collocazione spaziale del carrello chirurgico
- ore 12 : scomodo per chi opera
- ore 6 : sopra il torace del paziente solo per operatori che utilizzano
il riunito a cordoni pendenti
- alla destra dell'operatore : non interferisce con la faretra :
“fai da tè” del dentista
- tra operatore e tavolo madre : quando si dispone di una strumentista
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Attenzione : carrello-manipoli-pedaliere-campo operatorio devono
essere tutti raggiungibili da chi strumenta o dall'operatore stesso
senza dispersione di movimenti del complesso tronco-braccio, pena
l'affaticamento dell'operatore,la
dell'operatore caduta accidentale di strumenti,la
contaminazione del campo,la perdita di tempo
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Preparazione sterile del
carrello : sequenza operativa
. camice manica corta o maglietta di cotone
. cappellino+mascherina
. lavandino con braccio di chiusura o fotocellula o comando a pedale
. dispenser sapone disinfettante azionabile a distanza (gomito o come sopra)
. lavaggio unghie (corte,no anelli,no braccialetti,no orologi)+mani+braccia
. asciugatura con teli sterili
. vestizione camice+guanti sterili
. apertura pacchi imbustati doppi (serve aiuto esterno)
. disposizione degli strumenti sul tavolo madre
. approntamento del carrello servitore
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la strumentista : organizzatrice della sala operatoria
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Gestione del carrello chirurgico
- raggruppare gli strumenti secondo la sequenza d'intervento
- prevedere accessori di servizio
. garze
. arcelle di servizio di varie dimensioni
. fisiologica
. suture
. materiali di consumo
. materiale per anestesia locale
- mantenere lo strumentario in ordine e pulito
- non raccogliere strumenti caduti per terra
- mantenere le braccia sempre sopra la cintola : o sul petto o sul campo!
- non grattarsi il naso
- non toccare la mascherina o gli occhiali protettivi
- non “smanacciare” fuori dal campo e controllare che anche il “vostro”
chirurgo rispetti tali regole : lui essendo concentrato sull'intervento potrebbe
“distrarsi” !
- meglio non chiacchierare o ascoltare musica per evitare perdite di concentrazione
- non guardare l'intervento....ma supervisionarlo !!
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La sterilizzazione consiste in qualsiasi processo chimico
o fisico che porti all'eliminazione di ogni
forma microbica vivente, sia patogena che non,
comprese le spore e i funghi. Un materiale è considerato
sterile se il SAL (livello di sicurezza di sterilità) è
inferiore a 10^-6; ovvero quando la probabilità di
trovarvi un microrganismo è inferiore ad uno su un
milione .
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organizzazione del campo operatorio
(1) tutto ciò che sta al di sotto del tavolo operatorio è da considerarsi
per definizione non sterile
(2) bagnato = contaminato : coprire le superfici di
appoggio con teli impermeabili all'acqua
(3) il campo operatorio comprende anche :
* i manipoli e relativi cordoni
* le manopole delle lampade
* le maniglie del microscopio
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organizzazione Sala Operatoria o “chirurgica” .......guardate la foto.....
- meno mobili, pensili, trappole e anfratti ci
sono e più semplice diventa mantenere
l'asepsi (assenza di contaminazione
batterica)
- la luce è importante per voi e per il paziente
- evitate di fare interventi odontoiatrici
“sporchi” prima dell'intervento
implantologico (grattare dentiere!)
- lavare pavimenti, muri, riunito, lampade,
cordoni etc
- far accomodare il paziente....almeno con i
copriscarpe!
- scegliere una sala un po' ...appartata o
evitare di sovraffollare lo studio il giorno
dell'intervento (- i ) : la tranquillità è
fondamentale per operatore e paziente
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6.
intervento chirurgico
- preparazione del kit implantare
- check delle frese
- controllo del “magazzino impianti”
- controllo della componentistica protesica
(carico immediato)
- mascherina guida
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Implantologia :
sequenza frese
- rosetta gambo lungo
- fresa pilota 2 mm
- frese calibrate
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step aggiuntivi :
- fresa x osso duro
- maschiatore
- driver impianto
- cappetta di guarigione
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7.
l'impronta
il transfer :
- porta-impronte individuale chiuso (a strappo)
- porta-impronte individuale forato
il materiale :
- elastomero
- polietere (Impregum)
- polietere+resina
- gesso (solo impianti)
- gesso+impregum (denti+impianti)
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Porta-impronte forato
Transfer bloccati con la resina al porta-impronte
Impregum + Pattern Resin
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Impronta da 24 a 17 : porta impronte individuale , gesso+polietere,
monconi protesici+impianti
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transfer per impronta
con cucchiaio forato
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impronta gesso : su questa impronta il laboratorio non può sbagliare!
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8. Complicanze
- lesioni vascolari : emorragia
- lesioni nervose : insensibilità labbro inferiore
- infezione : sinusite, fallimento impianto (no rigetto!)
- frattura dell'impianto
- frattura osso alveolare
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La fase post- chirurgica :
► assistere il paziente : non lasciarlo da solo in poltrona per correre a lavare e imbustare fer
► controllo del dolore : ripetere anestesia locale (↓ stress)
► controllo del sanguinamento : tamponi di garze in compressione
► monitoraggio : in caso di pazienti a rischio ASA II e III
► lasciare fuori parenti e accompagnatori : potrebbero a loro volta sentirsi male → necessar
► In ogni caso prevedere la dimissione del paziente solo dopo avere ricevuto l'approvazione
► fornire elenco e posologia dei farmaci da assumere nel post intervento
► fornire istruzioni dettagliate e possibilmente scritte sui comportamenti da tenere nel post► prevedere un contatto telefonico dopo qualche ora
► lasciare un recapito telefonico e prevedere la reperibilità di
un medico!
..... altrimenti.....
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Edema (gonfiore)
Emorragia
Anestesia labbro inferiore
Ematoma !
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Le complicanze post – chirurgiche :
- sanguinamento : ++ in pazienti con problemi di coagulazione
- ematoma : la perdita ematica si accumula nei tessuti molli → il
chirurgo deve intervenire d'urgenza, riaprire la ferita operatoria e
drenare l'ematoma altrimenti → infezione!
- edema : il gonfiore post-operatorio è molto più frequente per interventi alla mandibola
- crisi ipertensiva : nei pazienti ipertesi lo stress chirurgico causa un
aumento della PA → monitoraggio anche a casa!
- febbre : il trauma chirurgico può causare un rialzo febbrile
- dolore : prevedere con accuratezza la posologia della terapia
antalgica , evitare il fai da tè dei pazienti che non conoscono i
meccanismi d'azione dei farmaci (antidolorifici, antinfiammatori,
antipiretici)
Trattamento :
- limitare l'uso del ghiaccio
- impacchi caldo-umidi
- compressione della ferita nelle prime 24 ore!
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Flemmone della guancia :
grave infezione ossea con
rischio di setticemia
no ghiaccio !!
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Cenni di alimentazione post- operatoria :
- informare i pazienti delle difficoltà a cui andranno incontro
nel post-operatorio per ciò che concerne l'alimentazione
- dare precise indicazioni su
► tipologia di alimento
► consistenza
► temperatura
► modalità
- consegnare un pre-stampato con un elenco dei principali alimenti
che compongono una dieta soffice!
- verificare al primo controllo che il paziente si attenga
scrupolosamente alle istruzioni impartite (quasi sempre il paziente
viene riferito dal dentista all'assistente!)
pena
fallimento + complicanza
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Diete consigliate per i primi 2/3 gg :
- frullati , frappè , yougurt
- primi piatti :
● passato di verdure freddo
● semolino freddo
● pasta corta scotta e fredda
- secondi piatti :
● omogeneizzati di carne
● tartara di carne o pesce (piatto freddo)
● carne frullata (fredda)
● purea di patate
● verdura cotta frullata
- frutta :
● spremute (senza esagerare)
● centrifugati di frutta o verdure
● frutta cotta (fredda)
- Tè, caffè, camomilla, tisane : freddi
- no alcool!
- no fumo!
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9.
carico immediato
- tradizionale
- computer aided (Nobel Guide)
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Impianti bi-fase : 3 – 6 mesi guarigione ossea
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Impianti mono-fase : carico precoce
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Nobel Guide : estrazione – impianto – protesi
(one day surgery!)
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Caso clinico : frattura verticale da perno moncone fuso
estrazione – impianto – innesto osseo – corona definitiva
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impronta con transfer per
porta-impronte forato
corona definitiva in ceramica
integrale cementata su
connessione in zirconio
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grazie dell'attenzione......
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