Disturbi muscolo-scheletrici dell`arto superiore

Corso Integrato di Medicina del Lavoro
5° anno, 2° semestre [ aa 2006 – 2007 ]
Prof. Plinio Carta
Servizio di Medicina Preventiva dei Lavoratori
e di Fisiopatologia Respiratoria
Dipartimento di Sanità Pubblica - Sezione di Medicina del Lavoro
Università degli Studi di Cagliari
• Mattina:
• Sera:
Policlinico Monserrato, Blocco G
Asse Didattico, 2° piano, stanza 21
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tel 070 675 4090
e-mail : [email protected]
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8a Lezione
Disturbi Muscolo-Scheletrici
dell’Arto Superiore
I Disturbi Muscolo-Scheletrici dell’Arto Superiore
(UE WMSDs) sono divenuti negli ultimi anni un
importante campo di intervento dei medici del lavoro
(medici competenti) che devono acquisire strumenti e
strategie adeguate per un’approccio multidisciplinare
alla :
- valutazione del rischio
- programmazione (ergonomica) della prevenzione
- sorveglianza sanitaria
UE WMSDs : Generalità
esempi tipici di disturbi e
patologie correlate al lavoro
senso di peso, fastidio, dolori,
intorpidimento, rigidità a:
schiena, collo, spalle braccia,
polsi, mani, dita
• affaticamento muscolare
• infiammazione delle strutture tendinee, capsulari, articolari
• compressione, stiramento nervi periferici
UE WMSDs : Generalità
Costi elevati:
• assistenza sanitaria e previdenziale,
• mancata produzione
• rimpiazzo sul lavoro (compresa l'attività di formazione)
• richieste di danno biologico
(Costo sociale nell'Unione Europea : 0.5% - 2% del P.I.L.)
• maggior rischio per le donne (ripercussioni sul lavoro
femminile)
• necessità di adeguati interventi ergonomici nei casi ad
esposizione elevata (riduzione dal 30 al 90%
dell'incidenza dei disturbi muscolo-scheletrici)
• In diversi Paesi Europei (in armonia con la
raccomandazione CEE n. 236/90) molti UÈ
WMSDs sono inclusi , negli elenchi delle malattie
professionali cosiddette "tabellate"
• In Italia allo stato attuale queste patologie sono
riconosciute ed indennizzate come professionali
solo in virtù della sentenza della Corte
Costituzionale n. 179/88.
• L’INAIL ha cominciato a riconoscere casi di UE
WMSD con incrementi sostanziali negli ultimi 2-3
anni.
Dal 1996 al 2000 i casi denunciati all’INAIL sono
passati da 136 a 1500 con un numero di casi
accolti da 10 a 990
Esempi tipici di patologie
dell’ ”arto superiore”
• Periatrite scapolo-omerale
• Epicondiliti ed epitrocleiti del gomito
• Tendiniti dei muscoli flessori ed estensori
della mano
• Sindrome del tunnel carpale (STC)
• I “disturbi muscolo-scheletrici dell’arto superiore" derivano
dall'invecchiamento ma spesso essi sono causati da posizioni di lavoro
scomode o da cattive abitudini della vita quotidiana
• Nella genesi degli UE WMSDs sono stati dimostrati causalmente
rilevanti alcuni fattori biomeccanici di origine lavorativa quali :
elevata ripetitività dei movimenti, forza intensa e posture incongrue
dell'arto superiore
• Accanto ad essi sono stati segnalati altri fattori di rischio (fisici,
organizzativi e psicosociali) che probabilmente non sono in grado di
provocare da soli UE WMDs, ma che possono farlo in concorso con i
primi
FATTORI DI RISCHIO OCCUPAZIONALI
• movimenti con elevata ripetitività, alta frequenza e velocità
di azione
• uso di forza
• posizioni incongrue
• compressioni di strutture anatomiche
• recupero insufficiente
• vibrazioni
• strumenti di lavoro non ergonomici
• uso di guanti, in particolare se inadeguati
• esposizione a freddo
• inesperienza lavorativa
• lavoro a ritmi vincolati
FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI NON OCCUPAZIONALI
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sesso
età
struttura antropometrica
condizione psicologica
traumi e fratture pregresse
patologie croniche osteo-articolari
patologie metaboliche quali diabete
gravidanza
attività domestiche
attività hobbistiche
Tutti i fattori, lavorativi e non, interagiscono tra loro a
cascata alterando il benessere muscoloscheletrico
Fattori individuali non occupazionali nella STC
• cause locali: microtraumi ripetuti, fratture ed anomalie
delle ossa carpali, ispessimento del legamento trasverso
del carpo, cisti e tenosinoviti dei tendini dei muscoli
flessori delle dita, edema intracanalicolare, emorragie
intracanalicolari, deformità ossee post-traumatiche;
• cause sistemiche: diabete, emodialisi, amiloidosi,
ipotiroidismo, artrite reumatoide, collagenopatie,
gravidanza, menopausa;
• fattori antropometrici: (dimensioni ridotte del polso,
obesità).
Il medico del lavoro deve mettere a punto strumenti adeguati per valutare
quanto di sua competenza in ambedue i gruppi di fattori di rischio
Aspetto del dito medio bloccato per
tenosinovite stenosante dei
flessori:dito a scatto. La linea indica
la sede del dolore e dell’incisione
chirurgica.
Forma avanzata di malattia di
Dupuytren bilaterale nella
variante più comune a destra e
più grave a sinistra, perché
retrae anche il pollice e l’indice
oltre al palmo.
Tendinopatia dell’estensore breve e dell’abduttore lungo del pollice; si manifesta con
dolore intenso sul lato radiale che aumenta flettendo la mano verso il basso (per es.
versare l’acqua dalla bottiglia,girare la chiave nella serratura,mettere la marcia
posteriore ) può interessare entrambi i sessi.
Malattia di De Quervain
Infiammazione della guaina (tenosinovite) che riveste due dei tendini
che fanno muovere il pollice: estensore breve ed abduttore lungo.
[ aumento spessore e restringimento dello spazio per lo scorrimento dei
tendini, che quindi fanno attrito con la guaina ]
Sovraccarico lavorativo: movimenti intensi e/o ripetitivi del polso
musicisti, ricamatrici, uso del mouse o tastiera PC, pinze, cacciaviti, etc.
Sintomi
ƒ dolore al margine del polso, lungo il dorso del pollice, l’avambraccio specie
nei movimenti di presa (aprire un barattolo, strizzare un panno, girare una
chiave, un cacciavite)
ƒ rigonfiamento della guaina che è di consistenza dura
ƒ formicolio al dorso del pollice provocato dall'irritazione di un piccolo ramo
nervoso che decorre sopra la guaina ispessita.
• Segno di Finkelstein: intenso dolore
guaina
stringendo il pollice all'interno delle altre
dita chiuse a pugno e contemporaneamente
inclinando il polso nella direzione opposta
a quella del pollice:
• utile un'ecografia
STC:
Tenosinovite del legamento trasverso
del carpo con intrappolamento del
nervo mediano: demielinizzazione,
alterazioni conduzione stimolo
sensitivo e motorio.
1) Parestesie notturne
2) Parestesie anche diurne, dolore, ipoestesie, disturbi motori
3) Disturbi sensibilità (anestesia), ipotrofia muscoli tenar
Test di Tinel
Test di Phanel
(almeno 1 min):
parestesie 1°,2°,3°
dito
Conferma: EMG
I MOVIMENTI RIPETITIVI DEGLI ARTI SUPERIORI
•Le patologie ed i disturbi dell'apparato muscolo-scheletrico si
sviluppano gradualmente nel tempo come prodotto di sollecitazioni
meccaniche ripetute.
•Tali patologie sono del tipo work-related: il lavoro non è l'unica causa
ma può svolgere di volta in vota un ruolo concausale di diverso rilievo
o esacerbante una pregressa patologia comune:
- frequenza delle azioni lavorative
- forza
- postura
-tempi di recupero
fattori complementari di rischio:
- alta precisione
- compressioni
- uso di guanti incongrui
- esposizione al freddo
Ruolo del medico competente nella valutazione del rischio
Valutazione del rischio (Task-analysis – Checklist)
• Attività lavorative con uso ripetuto di forza (almeno una
volta ogni 5 minuti) quali: maneggiare oggetti che pesano
più di 2,5 Kg; maneggiare con pollice e indice oggetti che
pesano più di 900 grammi; usare attrezzi che richiedono
uso di forza.
• Attività lavorative che comportino la presenza ripetuta di
posizioni o movimenti estremi degli arti superiori quali:
braccia sollevate, polso deviato o movimenti rapidi o
azioni con colpi (uso della mano come attrezzo).
• Attività con uso prolungato di strumenti vibranti quali
mole, frese, martelli pneumatici
Valutazione del rischio (terzo livello)
Oltre alle checklist: procedure di analisi osservazionale più
complesse per una migliore valutazione dell'esposizione e per
gli interventi di prevenzione
Valutazione tramite videocamera e videoregistratore delle
attività per valutare l’impegno bio-meccanico dell’arto
superiore
• Es.: Indice OCRA (Occhipinti et al., 1996)
Rapporto tra il numero di azioni tecniche svolte con l’arto superiore nel turno di
lavoro ed il numero di azioni massime raccomandate valutate in base alle richieste
di forza, impegno posturale, presenza di rotazioni, frequenza, tempi di recupero
OCRA <= 2 : Rischio non Significativo, OCRA tra 2.1 2 4.0 : Rischio incerto
OCRA >= 4.0 : RISCHIO PRESENTE
Misure generali di prevenzione (ACGIH, 2002)
• riconoscimento del problema, valutazione delle attività
lavorative caratterizzate da possibili fattori di rischio e
valutazione dei fattori causali
• coinvolgimento dei lavoratori come partecipanti attivi e
pienamente informati ed educazione dei lavoratori (dei
preposti e dei dirigenti) sulle problematiche preventive
• educazione dei lavoratori ad un precoce riferimento dei
sintomi da parte dei lavoratori
• continua sorveglianza dello stato di salute
• appropriati provvedimenti sanitari, ergonomici ed
organizzativi per i lavoratori che hanno sviluppato
disordini muscolo-scheletrici
Controlli lavoro-specifici tecnici per eliminare o ridurre i
fattori di rischio della mansione
• uso di metodi di lavoro ingegneristici (studio del tempo,
analisi del movimento) per eliminare movimenti e sforzi
non necessari
• uso di presidi meccanici per eliminare o ridurre gli sforzi
richiesti nel manipolare un attrezzo e nel lavorare oggetti
• selezione o progettazione di attrezzi (strumenti) che
riducano la richiesta di forza, il tempo di manipolazione, e
migliorino le posture
• adattare le postazioni di lavoro al singolo utente per
ridurre il raggio d'azione e migliorare la postura
Controlli organizzativi per ridurre il tempo d'esposizione
• pause o regole di lavoro, che permettano ai lavoratori, di
fermarsi e sgranchirsi (distendersi) per quanto è
necessario (almeno una volta l'ora)
• ridistribuzione dei compiti lavorativi (per esempio
attraverso la rotazione del lavoratore o l'estensione del
lavoro)
Nota:
i disordini muscolo-scheletrici lavoro-dipendenti richiedono generalmente
periodi che vanno dalle settimane ai mesi di guarigione.
Le misure di controllo dovrebbero essere calcolate in conformità alla loro
efficacia.
A titolo di esempio possono essere utili le seguenti indicazioni:
• frequenze superiori a 45-50 azioni al minuto sono già di per
sé indicatori di rìschio;
• la forza non deve mai superare il 50% della massima
Contrazione Volontaria (il 50% della massima forza
sviluppabile da un soggetto);
• le braccia non devono lavorare per tempi prolungati ad
altezza delle spalle;
• durante lo svolgimento di compiti ripetitivi sopratutto se
durano tutto il turno, devono essere presenti più interruzioni di
almeno 10 minuti ciascuna durante il mattino ma anche nel
pomeriggio.
Le principali cause di disturbi agli arti superiori durante il lavoro
Mancanza di appoggio avambraccio
CONSIGLI PER LA PREVENZIONE DEI DISTURBI
MUSCOLO-SCHELETRICI SUL LAVORO
A - la cucitura a macchina
La disponibilità di un adeguato spazio rende possibile
l'uso dello schienale.
.
appositi poggiabraccia regolabili,
una sagomatura del piano di lavoro
a semiluna (B), se la macchina ha i punto
di cucitura sul piano de tavolo: l'operatrice avrà
a disposizione uno spazio adeguato
per appoggiare gli arti superiori e i tessuti da cucire.
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- appositi contenitori posti di fianco
all'operatore
Ricordare che, per evitare i disturbi alla colonna vertebrale, è importante
alternare la posizione seduta con quella in piedi o viceversa appena possibile,
o per lo meno ogni ora, per sgranchirsi la schiena e le broccia.
B - La stiratura
Un piano di stiratura troppo basso e/o troppo profondo costringe a manten
a lungo la schiena flessa.
Un piano di stiratura troppo alto obbliga a mantenere le braccio sollevate.
L'uso ripetuto di un pedale può provocare disturbi agli arti inferiori.
NO
SI
Il piano di stiratura è di altezza adeguata quando
consente di stirare mantenendo i gomito ad ango
retto; la profondità non dovrebbe superare i 50-5
La presenza di entrambe queste caratteristiche
onsentirà di mantenere a schiena eretta.
E' utile inoltre appoggiare alternativamente un
piede su un rialzo.
Se possibie, stirare anche in posizione seduta.
Queste raccomandazioni sono valide per tutte le
posizioni di lavoro in piedi fisse.
CONSIGLI PER LA PREVENZIONE DEI
DISTURBI AGLI ARTI SUPERIORI
NELLA VITA EXTRALAVORATIVA
A casa, alcuni semplici accorgimenti possono far risparmiare fatica alle mani
e alle braccio, già sovraccaricate dall'attività lavorativa. Ricorrendo ad alcuni
gesti e movimenti sostitutivi, meno impegnativi, è possibile ridurre il lavoro
dei muscoli e dei tendini.
NO
SI
Sorveglianza Sanitaria
• Anamnesi prossima standardizzata (questionari
per sintomi) in rapporto all’attività lavorativa
• Semeiologia fisica (eventuale consulenza
ortopedica)
• Esami strumentali
• Esami di laboratorio
Accertamenti strumentali :
- rilevazione della percezione delle soglie vibrotattili su
almeno due dita delle mani, utilizzando una frequenza
singola (125 Hz) o tre diverse frequenze per valutare la
risposta dei diversi meccanocettori. (Standard ISO 13091)
- estesiometria cutanea (discriminazione dei due punti,
percezione della profondità);
- esame ecografico con proiezioni specifiche in comparazione
con la sede anatomica controlaterale (specialmente utile se
si sospetta una patologia monolaterale);
- esame radiografico (sempre comparativo);
- esame elettroneuromiografico
- TAC, RNM
L'esame ecografico è consigliabile nei casi in cui
si sospetti:
1. Tendinite della cuffia dei rotatori
2. Epicondilite/epitrocleite
3. Cisti gangliare
4. Tendinite dei flessori delle dita
5. S. di De Quervain
6. Tendinite dell'estensore radiale del carpo
7. Tendinite dei flessori radiale ed ulnare del carpo
8. M. di Dupuytren
9. STC
Flusso decisionale del
MC per l’idoneità
lavorativa in esposti a
rischio di UE WMSDs
con patologia acuta o
sub-acuta
Flusso decisionale del
MC per l’idoneità
lavorativa in esposti a
rischio di UE WMSDs
con patologia cronica
in atto
Limitazione dell'idoneità:
9 limitazione per compiti lavorativi determinanti abduzione e
antepulsione extrarotazione, intrarotazione del braccio: spalla
dolorosa cronica, tendinite del capo lungo del bicipite, flogosi della
cuffia dei rotatori, borsite sottoacromiale, artrosi, calcificazioni,
degenerazioni tendinee
9 limitazione in relazione a movimenti di presa: epicondilite
recidivante o cronica
9 limitazione in relazione a flessioni e ulnarizzazioni dello
avambraccio: epitrocleite recidivante o cronica
9 limitazione della forza di prensione necessaria e dell'incongruità
delle posture del polso e della mano: forme cronicizzate di tendiniti
dei flessori delle dita e del polso, cisti dei flessori del polso,
sindromi canalicolari.
FINE
a
8 lezione