Scarica la tesi in formato pdf - ASPP

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE “A. AVOGADRO”
Dipartimento di Medicina Traslazionale
in collaborazione con
Università Cattolica del Sacro Cuore e Università di Milano Bicocca
MASTER IN SCIENZE DELLA PREVENZIONE MSP-ASPP
ADVANCED SCHOOL OF PREVENTION AND HEALTH PROMOTION
La prevenzione dei disturbi d’ansia e della depressione in
adolescenza: interventi di promozione della salute costeffective
Serena Zucchi
Anno accademico 2012-2013
INDICE
ABSTRACT..............................................................................................................................3
INTRODUZIONE....................................................................................................................5
1. DESCRIZIONE DEL FENOMENO........................................................................................6
a. Depressione....................................................................................................................6
b. Ansia..............................................................................................................................7
c. Il carico totale della depressione (GBD - Global Burden of Desease) e l’impatto della
malattia in termini di mortalità e disabilità (YLDs e DALYs)..........................................7
d. Prevalenza dei disturbi ansiosi e depressivi in adolescenza..........................................8
e. Determinanti dei disturbi ansiosi e depressivi...............................................................9
f. Il quadro epidemiologico nazionale della depressione e dei disturbi d’ansia nella
popolazione generale e negli adolescenti.....................................................................10
g. Il quadro epidemiologico piemontese della depressione e dei disturbi d’ansia nella
popolazione generale e negli adolescenti.....................................................................11
1.2. Il quadro normativo europeo, nazionale e regionale.......................................................13
a. Il quadro normativo comunitario.................................................................................13
b. Il quadro normativo nazionale.....................................................................................18
c. Il quadro normativo regionale......................................................................................20
1.3 Obiettivo...........................................................................................................................21
2. MATERIALI E METODI..........................................................................................................22
2.1 Costruzione del framework logico di intervento..............................................................22
2.2 Strategie di ricerca in letteratura.......................................................................................22
3. PREVENZIONE DEI DISTURBI D’ANSIA E DEPRESSIVI IN ADOLESCENZA............22
a. Linee guida.................................................................................................................20
b. Revisioni sistematiche................................................................................................23
c. Studi singoli................................................................................................................23
d. Work in progress: attuali interventi in Italia ..............................................................24
e. Come agisce l’attività fisica sul sistema psiconeuroendocrinologico........................25
3.1 Costo-efficacia di interventi di promozione dell’attività fisica........................................26
3.2 Costo efficacia di interventi per la riduzione dei disturbi depressivi e ansiosi..................28
4. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI........................................................................................30
5. RINGRAZIAMENTI...............................................................................................................33
6. BIBLIOGRAFIA......................................................................................................................34
7. ALLEGATO 1. Figure e tabelle...............................................................................................48
8. ALLEGATO 2. Linee guida.....................................................................................................57
9. ALLEGATO 3. Studi singoli...................................................................................................59
2
ABSTRACT
Oggetto
Emblematici e preoccupanti sono i dati riportati nei vari documenti OMS riguardo allo stato
della salute mentale in Europa: un cittadino su quattro è affetto da gravi patologie mentali; 150
milioni di persone nel mondo soffrono di depressione, di cui 33,4 milioni in Europa e circa 1
milione commette suicidio (cifra superiore al numero annuo di decessi causati da incidenti stradali o
da HIV/AIDS) (OMS 2003).
E’ previsto diventi la seconda causa di malattia (Global Burden of Desease) nel 2020, dopo i
disturbi cardiovascolari, e la prima nel 2030. La depressione è la causa principale di disabilità nel
mondo e apporta il maggior contributo tra le cause del Global Burden of Desease.
Nello specifico la depressione e i disturbi d’ansia rappresentano le prime due diagnosi nei
servizi per la salute mentale nel mondo con una prevalenza totale del 10,4% per la prima e del 7,9%
per la seconda. In Italia le stime si attestano attorno al 4,7% e 3,7% (OMS 2003), ma la stima è
ampiamente sottostimata.
“Si valuta che circa il 50% dei disturbi mentali abbia origine nell'adolescenza, ragion per cui
le organizzazioni che si occupano dei giovani devono essere attrezzate per riconoscere i sintomi e
reagire tempestivamente” (Patto Europeo per la salute mentale e il benessere, OMS, 2008, p. 4). l
50% dei disturbi di salute mentale ha esordio entro i 14 anni (OMS 2013). Questo fa sì che questa
fascia idi età rappresenti un target privilegiato di intervento per la diagnosi precoce dei disturbi di
salute mentale, anche attraverso interventi appropriati e tempestivi qualora si riscontrino primi
segnali di disturbo.
Il quadro normativo a livello comunitario e nazionale è ampiamente presidiato: ultimi
documenti del 2013 di un articolato iter mirato a sollevare l’attenzione verso la priorità del
fenomeno sono il Piano d’Azioni Comprensivo sulla Salute Mentale e il Piano d’Azioni europeo
per la Salute Mentale. In Italia nel 2013viene approvato il Piano di azioni nazionali sulla salute
mentale. Allegato A, articolato documento a favore de un sistema omogeneo di assistena e
prevenzione. La Regione Piemonte, nello specifico, è capofila del Programma nazionale
“Guadagnare Salute in Adolescenza”, ampiamente sviluppato sulle migliori pratiche di promozione
della salute in cinque aree principali di rischio, tra cui il benessere mentale.
Obiettivo
Individuare di interventi costo efficaci di prevenzione dell’ansia e della depressione in
adolescenza e valutare interventi di promozione dell’attività fisica per la ridurre il problema di
salute in oggetto.
3
Metodo
A partire dal framework logico sul problema di salute ansia e depressione in adolescenza,
nel luglio 2013, abbiamo condotto una revisione della letteratura, seguendo la metodologia NIEBP
(2011), sulle principali banche dati di linee guida, di revisioni sistematiche e di studi singoli
attraverso le parole chiave “depression”, “physical activity”, “promotion”, “health prevention”,
“adolescent”, “cost effectiveness” legati dal connettore “AND”.
Risultati
Sono presenti evidenze espresse soprattutto dalle linee guida (9 linee guida) a favore della
promozione dell’attività fisica per prevenire/ridurre disturbi ansiosi e depressivi. Alcune revisioni
sistematiche della letteratura portano prime deboli evidenze costo efficacia (1 revisione specifica
per l’adolescenza). Esistono in letteratura numerosi studi singoli (fra cui pochi studi randomizzati
controllati), che prevalentemente documentano una funzione protettiva dell’attività fisica.
Conclusioni
Prima del 2010, gli studi erano prevalentemente centrati su interventi preventivi cognitivo
comportamentali (CBT) che risultano efficaci, specialmente su campioni vulnerabili o già depressi.
I materiali raccolti (linee guida, revisioni, articoli) più recenti evidenziano alcuni punti di forza a
supporto degli interventi di prevenzione dell’ansia e della depressione in adolescenza e di
promozione dell’attività fisica per la ridurre il problema di salute.
• le più recenti linee guida a supporto dell’attività fisica indicano una ricaduta sulla
depressione e dei disturbi d’ansia sia sulla popolazione adolescenziale sia su quella adulta.
• esistono alcuni studi, se pur ancora pochi, che dimostrano alcune evidenze di costo efficacia.
!
Ulteriori studi sono auspicati al fine di:
•
•
•
•
per individuare modelli di intervento cost effective (prevenzione selettiva) per la riduzione
dei disturbi d’ansia e depressivi in adolescenza (modelli tradizionali di intervento/modelli
basati sulla promozione dell’attività fisica);
per individuare modelli di intervento cost effective per la prevenzione dei disturbi d’ansia e
depressivi in adolescenza (prevenzione universale) (modelli tradizionali di intervento/
modelli basati sulla promozione dell’attività fisica);
per valutare la ricaduta di interventi di promozione dell’attività fisica in adolescenza anche
su altre malattie non trasmissibili;
per valutare la ricaduta delle politiche a supporto degli interventi di promozione dell’attività
fisica.
Parole Chiave
“Depression”, “physical activity”, “health prevention”, “adolescent”, “cost effectiveness.
4
INTRODUZIONE
“Il comportamento sano di un individuo dipende in larga misura dalla sua salute
mentale” (Organizzazione Mondiale della Sanità -OMS-, 2001, p. 24). Questa affermazione,
semplice e condivisibile, viene ripresa e sviluppata dall’OMS nella Dichiarazione sulla Salute
Mentale per l’Europa di Helsinki del 2005 e adottata dagli Stati Membri europei - sottoscritta da
Consiglio Europeo, Commissione europea e approvata dal Comitato delle Regioni (EUR/RC55/
R2)-. La salute mentale viene inserita fra le priorità dell’agenda di salute europea, ribadendo
l’assunto che non c’è salute senza salute mentale, ma anche che non c’è cura, senza prevenzione dei
disturbi mentali. Nel 2011, la risoluzione della Salute Globale e delle Politiche Estere, adottata
dall’Assemblea generale delle Nazioni Unite (A/RES/65/95) riconosce che i problemi di salute
mentale sono i più importanti per tutte le società, contribuendo in modo significativo al peso della
malattia e alla perdita di qualità della vita, con un enorme costo economico e sociale.
Emblematici e preoccupanti sono i dati riportati nei vari documenti OMS riguardo allo stato
della salute mentale in Europa: un cittadino su quattro è affetto da gravi patologie mentali; 150
milioni di persone nel mondo soffrono di depressione, di cui 33,4 milioni in Europa e circa 1
milione commette suicidio (cifra superiore al numero annuo di decessi causati da incidenti stradali o
da HIV/AIDS) (OMS 2003). La cogenza del fenomeno è registrata anche dal DSM V (2013) che,
tra i cambiamenti, nella sua nuova edizione propone l’introduzione di nuove scale per valutare
precocemente il rischio suicidario in adolescenti e adulti. Nelle ultime stime un terzo della
popolazione soffre ogni anno di disturbi di salute mentale, di cui i più comuni sono la depressione e
l’ansia (OMS, 2013).
L’OMS nel Report per la salute mentale del 2001 riporta che i disturbi di salute mentale siano
responsabili del 12% del carico totale delle malattie (Global Burden Desease) a fronte di una spesa
sanitaria erogata dalla maggior parte dei paesi pari all’1% delle spese totali. Più del 40% dei paesi
non hanno politiche sulla salute mentale, mentre oltre il 90% dei paesi non ha politiche che
includono bambini e adolescenti. Certamente il nostro paese non rientra nel primo gruppo, e
possiede servizi e politiche a tutela e cura dell’infanzia, ma ancora presenta tra le sue criticità la
presa in carico dei problemi emergenti dell’età adolescenziale (Schema PSN 2011-2013).
“Si stima che circa il 50% dei disturbi mentali abbia origine nell'adolescenza, ragion per cui le
organizzazioni che si occupano dei giovani devono essere attrezzate per riconoscere i sintomi e
reagire tempestivamente” (Patto Europeo per la salute mentale e il benessere, OMS, 2008, p. 4).
Malgrado ciò, nel successivo Report sulla salute mentale e sullo sviluppo (2010), l’OMS rimarca la
sostanziale omissioni di programmi dedicati rivolti ai gruppi vulnerabili, fra cui bambini e
adolescenti. Secondo le proiezioni dell’OMS, attualmente in Europa si registra una prevalenza di
problemi psicopatologici nei giovani che varia dal 10% al 20%: un bambino o adolescente su
cinque soffre di problemi evolutivi, emozionali o di comportamento e uno su otto ha disturbi
mentali (mental disorder) (Consensus paper: Mental health in youth and education, 2008, p.9). In
Italia, l’8-10% degli adolescenti di età 14-24 anni presenta difficoltà cognitive, emozionali e di
comportamento. La prevalenza di questi disturbi cresce di decennio in decennio. I disturbi
psicologici e le manifestazioni psicopatologiche dello sviluppo (disturbi d'ansia, disturbi episodici
5
dell'umore, disturbi di personalità, disturbi del comportamento alimentare, abuso di sostanze, deficit
di attenzione, reazione acuta da stress…) raramente presentano una remissione spontanea e possono
causare difficoltà di adattamento o disturbi mentali in età adulta, qualora non siano precocemente
diagnosticati e trattati (Consensus paper: Mental health in youth and education, 2008).
L’OMS valuta che un uso migliore delle attuali misure di prevenzione potrebbe ridurre l’impatto
globale delle malattie del 70% (Rapporto OMS 2008 sulla salute globale: tornare alle cure sanitarie
primarie). Offrire equità nella salute non è solo un principio che idealmente motiva ognuno, ma una
opportunità irrinunciabile per i riscontri pragmatici (politici, sociali e economici) che ne
conseguono (OMS, Whitehead M., 2000).
1. DESCRIZIONE DEL FENOMENO
a. Depressione
La depressione si annovera tra i disturbi di salute mentale chiamati disturbi dell’umore. Essi
si dividono in due gruppi: disturbi affettivi unipolari (solo con episodi depressivi) e disturbi affettivi
bipolari (con episodi depressivi e ipomaniacali/maniacali). In questi ultimi il DSM V (2013)
propone l’introduzione di una nuova categoria diagnostica di disregolazione del temperamento con
disforia (TDD), più specifico e sensibile per la diagnosi in infanzia e adolescenza. I primi sono più
diffusi e quelli a cui ci si riferisce generalmente parlando di depressione o di depressione maggiore.
Il disturbo depressivo maggiore (noto anche come depressione clinica, depressione
maggiore, depressione unipolare, disturbo unipolare o depressione ricorrente, nel caso di ripetuti
episodi) è una patologia caratterizzata da episodi di umore depresso accompagnati da una bassa
autostima e perdita di interesse o piacere nelle attività normalmente gradevoli (anedonia). Questo
gruppo di sintomi (sindrome) è stato identificato, descritto e classificato come uno dei disturbi
dell'umore del DSM-V (2013). La depressione maggiore viene diagnosticata qualora si presentino
ameno cinque sintomi, fra cui umore depresso o perdita di interesse per un periodo di almeno due
settimane. Gli altri sintomi sono: perdita o aumento del peso (di almeno il 5%), disturbi del sonno,
agitazione psicomotoria, senso di affaticamento o spossatezza, eccessivo senso di responsabilità o
inappropriato senso di colpa, perdita della capacità attentiva e di concentrazione, ricorrenti pensieri
di morte. Il disturbo depressivo maggiore è una malattia invalidante che si ripercuote sulla vita
familiare e lavorativa della persona colpita, sulle abitudini riguardo al sonno e al mangiare e sulla
salute generale. Nei dieci paesi ad alto reddito del mondo è stata accertata una prevalenza del
disturbo depressivo dal 5,5% al 14,6% e negli otto a medio e basso reddito dal 5,9% all’11,1%
(Bromet, 2011). L'età media d’insorgenza, accertata retrospettivamente, è 25,7 nell’alto reddito e
24,0 nel basso-medio. Il rapporto femmina/maschio è 2:1 e nei paesi ad alto reddito l’età più
giovane si associava a una maggiore prevalenza, mentre in molti paesi a basso o medio reddito si
associa all'età più avanzata. La più forte correlazione demografica nei paesi ad alto reddito è con la
separazione da un partner, mentre nei paesi a reddito medio-basso è con l’essere divorziati o con la
vedovanza. Tipicamente, i pazienti sono trattati con farmaci antidepressivi, per facilitare la sintesi di
neurotrasmettitori monoamine come la serotonina, la norepinefrina e la dopamina. Le più recenti
linee guida raccomandano la psicoterapia. L'ospedalizzazione può essere necessaria quando vi è un
6
auto-abbandono o quando esiste un significativo rischio di danno per sé o per altri. Il decorso della
malattia è molto variabile: può consistere in un episodio della durata di alcune settimane, fino a un
disordine perdurante per tutta la vita, con ricorrenti episodi di depressione maggiore. Le cause
includono fattori psicologici, psico-sociali, ambientali, genetici/epigenetici e biologici.
La
depressione è spesso associata in comorbilità ad altri disturbi psicopatologici (in primis l’ansia) o a
altre patologie fisiche (malattie cardiovascolari).
b. Ansia
L'ansia è una complessa combinazione di emozioni negative che includono paura,
apprensione e preoccupazione, ed è spesso accompagnata da sensazioni fisiche come palpitazioni,
dolori al petto e/o respiro corto, nausea, tremore interno, il corpo prepara l'organismo ad affrontare
la minaccia (una reazione d'emergenza): la pressione del sangue, la frequenza cardiaca, la
sudorazione, il flusso sanguigno verso i più importanti gruppi muscolari aumentano e le funzioni
del sistema immunitario, mentre quelle del sistema digestivo diminuiscono. Esternamente i segni
somatici dell'ansia possono includere pallore della pelle, sudore, tremore e dilatazione pupillare,
manifestazioni di tre vie di attivazione: la via chimica neuro-endocrinologica (asse ipotalamo,
ipofisi, surrene) con la produzione di cortisolo attraverso l’attivazione delle ghiandole midollari, la
via nervosa con l’iper-attivazione del sistema simpatico noradrenergico e la via ormonale con la
produzione di adrenalina attraverso le ghiandole del surrene. Dal punto di vista comportamentale,
si possono presentare sia comportamenti volontari sia involontari, diretti alla fuga o all'evitamento
della fonte d’ansia. L’ansia non sempre è patologica o non-adattiva: è un'emozione comune ed è una
funzione importante in relazione alla sopravvivenza. Se invece l'ansia è ricorsiva e ha un forte
impatto sulla vita di una persona si può allora diagnosticare un disturbo d'ansia. I più comuni sono il
disturbo d'ansia generalizzata (DAG), il disturbo di panico (DP), la fobia sociale, le fobie
specifiche, il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) e il disturbo post traumatico da stress (DPTS).
Per ognuno di questi il DSM-V individua delle specifiche sintomatologie psico-fisiche che nel
complesso si ritrovano in quelle sopra descritte.
c. Il carico totale della depressione (GBD - Global Burden of Desease) e l’impatto della
malattia in termini di mortalità e disabilità (YLDs e DALYs)
Fino agli anni ’90 le priorità di salute nel mondo sono state attribuite alle malattie
trasmissibili ovvero materne, neonatali e di disordini legati alla malnutrizione. Grazie agli enormi
sforzi compiuti in medicina attualmente le principali cause di morte e disabilità nel mondo sono
attribuibili alle malattie non trasmissibili, fra cui malattie oncologiche, cardiache e di salute
mentale. Le malattie trasmissibili rimangono ancora prioritarie nei paesi dell’area sub sahariana.
Negli anni la sfida si è progressivamente spostata dall’evitare solo la perdita di anni di vita
all’evitare anni di vita con disabilità (o mancanza di salute). Rispetto agli anni ’70 la vita media si è
allungata di più di dieci anni nel mondo (Wang 2012), ma con essa è aumentato il tempo di vita con
malattia o disabilità di circa l’11%. Gli anni vissuti con malattia o disabilità (Years Lost with
Disability -YLDs-) per le malattie non trasmissibili varia dal 62% (Africa centrale sub-Sahariana) al
92,6% (North America ad alto reddito) del totale. Il più grande contributo ai YLDs globali è dato
dai disturbi psicopatologici e comportamentali (22,7%), che dal numero di otto nello studio dei
GBD del 1990 passano a ventidue nel 2010. Tra questi si distinguono i disturbi depressivi e i
7
disturbi ansiosi che in entrambe le rilevazioni si collocano rispettivamente al secondo e al settimo
posto nella classifica delle principali venticinque cause di malattia nel mondo, aumentando del 37%
in venti anni. La categoria più grande dei disturbi di salute mentale è rappresentata dai disturbi
depressivi: la depressione maggiore causa 63 milioni di YLDs, mentre la distimia 11 milioni,
insieme pesano per il 9,6% di tutti i YLDs. Il GBD 2000 stima per un periodo di 12 mesi la
prevalenza di episodi depressivi unipolari pari a 9,5% per le donne, e 5,8% per gli uomini. E’
previsto diventi la seconda causa di malattia (Global Burden of Desease) nel 2020, dopo i disturbi
cardiovascolari, e la prima nel 2030. La depressione è la causa principale di disabilità nel mondo e
apporta il maggior contributo tra le cause del Global Burden of Desease.
I disturbi di salute mentale (insieme ai problemi osseo scheletrici e al diabete) rappresentano
le attuali urgenti sfide per diminuire la mortalità e aumentare la vita in salute della popolazione
globale (Baxter A., Patton G. 2013) (Figura 1, allegato 1).
Il DALYs (Disability Adjusted Life Years) ovvero la somma degli anni di vita potenziale
persa per morte prematura e gli anni di vita produttiva persa per disabilità è rimasta stabile nel
ventennio tra il 1990 e il 2010 (circa due miliardi e mezzo di anni). Si è invece modificato il peso
attribuibile a queste: il 43% dei DALYs nel 1990 era riferito alle malattie non trasmissibili, che nel
2010 diventano il 54%. Nella classificazione DALYs delle 25 principali malattie la depressione
maggiore passa dalla quindicesima posizione all’undicesima. I disturbi d’ansia non compaiono nella
classifica ma aumentano del 36% nel ventennio osservato (Murray, Vos, Lozano, 2012). La
depressione rappresenta la quarta causa principale di problema di salute tra tutti i disturbi pari al
4,4% di tutti i DALY, e la prima di YLD pari all’11,9% del totale. Negli ultimi 20 anni si è sollevato
un vivace dibattito attorno all’efficacia delle cure depressive. Il Depression Report (Bell 2006)
rileva che soltanto un quarto dei diagnosticati intraprende un percorso di cura tanto da incidere
soltanto sul 2% della spesa sanitaria nazionale inglese pur corrispondendo a un terzo di tutte le
cause per disabilità. Nello specifico la depressione e i disturbi d’ansia rappresentano le prime due
diagnosi nei servizi per la salute mentale nel mondo con una prevalenza totale del 10,4% per la
prima e del 7,9% per la seconda. In Italia le stime si attestano attorno al 4,7% e 3,7% (OMS 2003),
ma la stima è ampiamente sottostimata.
d. Prevalenza dei disturbi ansiosi e depressivi in adolescenza
Fra i problemi di salute mentale dell’infanzia e dell’adolescenza rientrano sia i disturbi dello
sviluppo infantile (disturbi del linguaggio, dell’apprendimento, l’autismo), sia i disturbi
comportamenti e emotivi (tra questi i disturbi dell’attenzione e dell’iperattività e la depressione). La
depressione (sindrome depressiva maggiore) ha spesso esordio in adolescenza ed è associata ai
tentativi di suicidio e al suicidio stesso (OMS 2003). Nella stessa fonte, il suicidio è la terza causa
di morte nel mondo per gli adolescenti. Gli studi hanno mostrato che le adolescenti (e le madri con
figli numerosi e piccoli) hanno i più alti rischi. In effetti, la maggiore prevalenza della depressione
nelle donne rispetto agli uomini inizia con l'adolescenza e dura per tutto il corso della vita.
Molti disturbi di salute mentale si presentano in comorbilità; nello specifico ai disturbi
depressivi si correlano spesso (circa il 50% dei casi) i disturbi d’ansia (Henningsen, P.,
Zimmermann 2003). Diversi autori individuano una percentuale di comorbidità che, in adolescenza,
varia dal 12% (McGee, 1990) al 69% Kashani (1988) mentre in età adulta corrisponde a circa il
8
15% (tabella 1, allegato 1).
e. Determinanti dei disturbi ansiosi e depressivi
L’ultimo Report sulla salute mentale dell’OMS (2010), individua nei fattori di vulnerabilità
psico-sociali, economiche, di accesso ai servizi (stigma e discriminazione, violenza e abuso,
restrizioni nell’esercizio di diritti civili e politici, esclusione dalla piena partecipazione sociale,
riduzione all’accesso dei servizi socio-sanitari, ai soccorsi di emergenza, mancanza di opportunità
educative, esclusione dalle opportunità di impiego e di reddito, aumento della disabilità e di morte
prematura) le condizioni associate ai disturbi di salute mentale nel mondo. Già secondo il Report
sulla salute mentale dell’OMS del 2001, i fattori che determinano l’insorgenza, la prevalenza e il
corso dei disturbi di salute mentale includono i fattori sociali e economici, i fattori demografici
(genere, età, condizione famigliare…), la presenza di minacce naturali o conflitti, la presenza di
malattie fisiche, l’ambiente famigliare. Non è possibile però ricostruire semplici relazioni causali,
nè attribuire alla famigliarità genetica una forza particolare (SNIPH 2010). Un modello spesso
utilizzato è il modello della suscettibilità soggettiva allo stress: fattori di rischio come quelli
precedentemente indicati possono aumentare risposte fisiologiche e psicologiche, alterare la
vulnerabilità soggettiva e causare depressione. Se infatti è più facile trovare associazioni tra le
circostanze della vita e la salute mentale nella popolazione generale, a livello individuale fattori
personali quali l’età, il genere, la personalità, i fattori di resilienza possono influenzare
diversamente l’esito di salute (OMS 2013. Figura 2, allegato 1). Nello specifico:
•
•
•
Povertà: la deprivazione sociale, la disoccupazione, la mancanza di un’abitazione, la bassa
educazione sono fattori spesso legati ai disturbi di salute mentale con un rischio di due volte
maggiore in confronto a persone con condizione socioeconomiche più agiate. Nello
specifico, in studi comparatori tra paesi diversi, la depressione risulta un disturbo di salute
mentale più diffuso tra i poveri rispetto ai ricchi (OMS 2001 e 2010). La crescente crisi
economica degli ultimi anni e il mutamento delle condizioni lavorative (disoccupazione,
riduzione dell’orario di lavoro, contratti atipici...) sono fra i fattori che contribuiscono alla
crescita di questo problema di salute. Sono un attuale oggetto di studio da parte di gruppi
tecnici dell’OMS (Mcdaide 2013).
Genere: nell’ansia e nella depressione il genere femminile in proporzione presenta un
rischio rispettivamente di 1,5-2 volte maggiore (OMS 2013). Diversamente il suicidio, uno
dei possibili esiti di stati di depressione grave, è più frequente negli uomini nella
proporzione di 3,5 a 1. La comorbilità tra depressione, ansia e distubi somatoformi è
nuovamente più alta nelle donne. I disturbi bipolari invece (così come le schizofrenie) non
riportano questa differenza distributiva per genere (OMS 2001). Gli autori, inoltre,
rilevavano anche nelle donne del Regno Unito e dell’Irlanda una notevole preponderanza
nei centri urbani, rispetto alle sedi rurali corrispondenti (Bell 2006).
Età: l 50% dei disturbi di salute mentale ha esordio entro i 14 anni (OMS 2013). Questo fa
sì che questa fascia idi età rappresenti un target privilegiato di intervento per la diagnosi
precoce dei disturbi di salute mentale, anche attraverso interventi appropriati e tempestivi
qualora si riscontrino primi segnali di disturbo. L’incidenza della depressione cresce con il
crescere dell’età. A torto spesso viene sottostimata e non trattata negli anziani, poiché
9
•
•
considerata una conseguenza dell’invecchiamento (OMS 2001).
Malattie fisiche: Diversi disturbi e malattie fisiche sono correlate a diagnosi di depressione
come nel caso dei disturbi cardiovascolari, delle malattie oncologiche, delle demenze e
dell’Alzheimer con una comorbilità che può variare, in funzione delle diagnosi, dal 20
all’80%. Nello specifico dei pazienti cardiopatici, la letteratura scientifica internazionale ha
dimostrato che hanno una probabilità doppia di soffrire di ansia e depressione rispetto alla
popolazione generale (Ormel 2007); nei pazienti con infarto miocardico (IM) di cinquantatrè
ospedali dell’Ontario, la condizione psicologica depressiva è risultata una variabile
indipendente che predice un consumo di servizi per prestazioni mediche non cardiologiche
43 volte maggiore dei pazienti non depressi (Kurdyak, 2008).
Condizioni sociali e famigliari: Il succedersi, in tempi ristretti, di diversi eventi importanti
legati alla vita famigliare, lavorativa, sociale (morti, separazioni, disoccupazione) non
necessariamente di valore negativo (nascite, trasferimenti, uscita di famiglia di un figlio...),
sono fattori di rischio per i disturbi di salute mentale.
f. Il quadro epidemiologico nazionale della depressione e dei disturbi d’ansia nella
popolazione generale e negli adolescenti
La popolazione italiana è di 59.972.778 residenti. L’età media totale è di 42,98 anni (51,48
per le donne, 48,51 per gli uomini), con un tasso di natalità di 8,50/100.000 e uno di mortalità di
10,26/100.000. Sono residenti 4.387.721 stranieri in Italia (ISTAT 2012). Nel 2011 14.4622
residenti (4.840 maschi, 9.782 femmine) sono deceduti per cause legate a disturbi psichici (tasso 2
per 10.000 abitanti) e 3.876 per suicidio (tasso 0.62 per 10.000 abitanti) (ISTAT, 2010). Il tasso
medio europeo relativo a quest’ultimo è di 1,3 per 10.000 abitanti (OMS 2013).
I tassi di dimissione ospedaliera per disturbi psichici affettivi a livello nazionale nel 2011
sono di 10 per 10.000 residenti (a fronte di un 15 per 10.000 abitanti per il Piemonte); i dati si
riferiscono al complesso delle dimissioni in regime ordinario (per acuti, di riabilitazione e di
lungodegenza) e in regime di day hospital (fonte, ISTAT, Health for All 2011). Le nevrosi
depressive rientrano, secondo il Patto della Salute 2002-2012, tra i DRG ad alto rischio di
inapropiatezza se erogati in regime ordinario. Nel 2011 il 19,9% dei ricoveri per acuti rientrano in
questa diagnosi (Rapporto annuale sulle attività di ricovero ospedaliero, Dati SDO 2011, 2012).
L’utilizzo di farmaci antidepressivi è documentato a livello nazionale dall’AIFA, che nel
rapporto nazionale 2012, a fronte di una generale contrazione nell’utilizzo dei farmaci, illustra, nel
periodo 2004-2012, un trend in crescita con un indice di variazione annua del 4,5% nell’utilizzo di
antidepressivi in regime di ricovero, se pur con una lieve flessione solo nell’ultimo anno. I farmaci
antidepressivi incidono per il 4,2% della spesa generale per i farmaci di classe A-SSN pari a 488,8
milioni di euro. Fra i farmaci di consumo a carico del cittadino, le benzodiazepine hanno invece un
andamento inverso, registrando un calo della spesa del 2,6%. Per i derivati benzodiazepinici
(ansiolitici) sono stati spesi nel 2012 370,3 milioni di euro, pari al 12% della spesa totale dei
farmaci a carico del cittadino.
Infine rispetto all’utilizzo dei Pronto Soccorso, interessante illustrare che, se pur non
specificato per psicopatologia, nei che nei primi 20 accessi per codice rosso (IR-DRG) osservati a
10
livello nazionale rientrano casi di “psicoterapia individuale per adulti per disturbi non acuti”. La
spesa di un intervento è di 436,36 euro, per un peso dello 0,846, pari a circa 1% degli accessi
(Mattoni SSN, Mattone 11, Pronto Soccorso e sistema 118, 2007).
La popolazione nazionale della fascia 14-24 anni corrisponde a 6.473.365 persone, pari al
10,79% della popolazione: 3.316.888 maschi (5,53%) e 3.156.477 femmine (5,27%) (ISTAT 2013),
la cui speranza di vita per i maschi è di 79-70 anni e per le femmine di 84-85 anni) (ISTAT 2010).
Nello specifico del tema in oggetto, abbiamo potuto reperire il dato relativo alle dimissioni
ospedaliere della popolazione 15-24 anni che registra un valore pressochè sovrapponibile a quello
riferito alla popolazione generale (tasso standardizzato di 10,23 per 10.000 residenti) (ISTAT 2011).
Nei giovani (15-24 anni) il suicidio rappresenta la quarta più frequente causa di decesso, circa l’8%
del totale, dopo incidenti stradali, tumori e cause accidentali (Report ARESS 2013). In Europa in
alcuni paesi è la prima causa di morte in adolescenza (OMS 2013). In Italia, per i maschi la
percentuale di morte per suicidio è di poco inferiore a quella per tumore (9%) e tra le ragazze nella
stessa fascia di età è dello stesso ordine di grandezza delle cause accidentali (6%) (Epicentro, ISS
2011). Studi precedenti, segnalano che i tentativi anticonservativi sono 10 volte superiori ai suicidi
e per le donne la fascia di età più a rischio è 14-24 anni (Studio WHO-Euro Padova, 1994). Il
fenomeno si distribuisce in modo piuttosto disomogeneo sul territorio nazionale, pur registrando un
graduale aumento a partire dagli anni ’70. In Italia nel 2010 sono stati censiti 159 suicidi nella
fascia 15-24 anni pari a un quoziente di mortalità di 0,52 per 10.000 abitanti (ISTAT 2010).
g. Il quadro epidemiologico piemontese della depressione e dei disturbi d’ansia nella
popolazione generale e negli adolescenti
La popolazione piemontese è di 4.374.052 residenti (tabella 2, allegato 1). L’età media totale
è di 45,27 anni (47 per le donne, 44 per gli uomini), con un tasso di natalità di 8,49/100.000 e uno
di mortalità di 11,57/100.000. Il tasso di immigrazione è 43,77/100.000 e quello di emigrazione di
36,94/100.000 (ISTAT, 2012). Nel 2010, 1.467 residenti (462 maschi, 1005 femmine) sono
deceduti per cause legate a disturbi psichici (tasso 2,45 per 10.000 abitanti) e 377 per suicidio (tasso
0.77 per 10.000 abitanti) dati leggermente superiori alla media nazionale (ISTAT, 2010).
Più complesso risulta rilevare la prevalenza e l’incidenza della depressione nella nostra
Regione non esistendo un flusso corrente relativo ai pazienti ambulatoriali. Le fonti cui fare
riferimento sono l’archivio delle dimissioni ospedaliere (SDO) e l’archivio delle prescrizioni
farmaceutiche1 (Osservatorio Epidemiologico Dipendenze - Regione Piemonte, SC a DU Servizio
sovrazonale di Epidemiologia).
La situazione piemontese rispetto alle dimissioni ospedaliere per disturbi psichici (tutte le
diagnosi) è superiore a quella nazionale, avendo un tasso pari a 367,62 per 100.000 abitanti contro
un tasso di 324,13 per 100.000 abitanti (ISTAT 2011), confermado una tendenza maggiorativa delle
regioni del Nord, rispetto a quelle del Centro Sud. I dati sui ricoveri, (tabelle 3 e 4, allegato 1) sono
interessanti per quanto riguarda i costi. Infatti, in base al tariffario nazionale 2010, il ricovero per
disturbo mentale costa 202,00 euro al giorno. Si stima che nell’anno 2012, siano stati spesi più di 33
Per le dimissioni sono stati utilizzati i codici ICD 9: 296 (depressione) e ICD 3.300 (ansia), mentre per i farmaci i
codici ATC N06AA, N06AB e N06AX.
1
11
milioni di euro per circa 6.000 pazienti ricoverati per ansia e depressione. Il dato economico è
probabilmente sottostimato, poichè tra i ricoverati sono inclusi anche i ricoveri ospedalieri per acuti,
il cui nomenclatore tariffario non è organizzato a diaria ma a DRG per patologia, che nella
fattispecie varia da 6.217,59 euro per la diagnosi di nevrosi depressiva, a 1.959,64 euro per altre
diagnosi relative a disturbi mentali (Tariffario Nazionale).
Il maggior utilizzo di ricoveri in Piemonte rispetto alla media nazionale è anche confermato
dal dato farmaceutico. La prescrizione di antidepressivi in Piemonte, pesati in regime di assistenza
convenzionata, ha un andamento accrescitivo nel periodo 2004-2012 del 5,9% (contro una media
nazionale del 4,5%, precedentemente illustrato) (figura 3, allegato 1) (AIFA 2012). I dati delle
prescrizioni farmacologiche mostrano che le donne assumono antidepressivi circa il doppio degli
uomini (confermando i dati di prevalenza della depressione). Le prime prescrizioni sono all’incirca
un ottavo delle prescrizioni totali, ovvero le cure farmacologiche hanno una durata medio-lunga e
vengono ciclicamente ripetute nell’anno. Infine, facendo riferimento alle stime del 2007 per la spesa
media per farmaci antidepressivi (N06A) che attribuiscono un costo medio di 13,00 euro a
confezione, si calcola che la spesa farmacologica per antidepressivi, in crescita nell’ultimo anno
censito (2009), assuma il valore di circa 33 milioni di euro (tabella 5, allegato 1). L’archivio delle
prescrizioni farmaceutiche individua i soggetti cui è stato prescritto un farmaco sul ricettario
regionale, ovvero a carico del SSN; sfuggono a tale flusso i soggetti che non utilizzano tale canale
per l’acquisto del farmaco, in particolare per i disturbi d’ansia, l’utilizzo del benzodiazepine sfugge
completamente a tale rilevazione. Pertanto tali fonti sottostimano sicuramente la prevalenza delle
patologie in esame sul territorio piemontese. Un dato regionale rispetto l’utilizzo dei derivati
benzodiazepinici è illustrato invece nel report AIFA 2012, in cui la nostra regione nella fascia più
alta di consumo (figura 4, allegato 1).
Un dato interessante deriva dai tracciati C2 elaborati dal CSI Piemonte sugli accessi ai
Pronto Soccorso della regione, sui codici di triage e sulle relative diagnosi. Nell’anno 2011,
1.823.609 pazienti vi si sono recati 95,9% residenti in Piemonte: 17.210 di questi per disturbi
d’ansia, 3.824 per disturbi depressivi (tabella 6: fonte CSI, dati Flussi C2 anno 2011).
La popolazione adolescenziale della nostra regione (tabella 7, allegato 1) corrispondente al
9,5% della popolazione piemontese (4,9% maschi e 4,6% femmine). Nel recente report Aress
sull’assistenza psicologica in Piemonte abbiamo potuto reperire alcuni dati specifici rispetto alla
prevalenza della depressione e dell’ansia in questa fascia di età (Aress Piemonte, 2013).
Nel 2011, 7.335 soggetti (1,74% della popolazione totale della fascia 14-24 corrispondente
a 422.012 adolescenti) hanno ricevuto prestazioni psicologiche (fonte: file C codice disciplina 91
relativo alle prestazioni psicologiche anno 2011). Il dato è sottostimato e parziale poichè non
comprende la totalità delle prestazioni di Ser.T. e DSM. Pur così, la casistica adolescenziale 14-24
anni rappresenta il 17,9% degli interventi psicologici nei servizi, ovvero 47.751 sul totale di
266.494 nel 2011 (fonte: File C codice disciplina 91 anno 2011). Attraverso la rilevazione regionale
del sistema NPNet, il dato sale leggermente: 11.853 ragazzi, pari al 2,8% della popolazione tra i 14
e i 18 anni e oltre, sono stati seguiti dai servizi di neuropsichiatria e di psicologia nell’anno 2011
(La Rete di assistenza neurologica, psicologica, psichiatrica e riabilitativa per l'infanzia e
l'adolescenza, anni 2010-2011” 2013). Di questi, è stato possibile risalire alle diagnosi su un
12
campione pilota di tre ASL piemontesi: ASL TO2, ASLTO3, ASL BI. Nello specifico le diagnosi di
disturbi ansiosi corrisponde al 13% delle diagnosi e di disturbi depressivi al 3%.
Rispetto agli accessi al Pronto Soccorso (Fonte: flussi C2 elaborati dal CSI Piemonte, anno
2011) 191.191 (il 10,5% della popolazione di pazienti totale). Di questi 6.218 (il 12,3% del
campione dei 14-24 enni) hanno disturbi psichici: 39% afferisce per un disturbo d’ansia, il 16,9%
per disturbo da alcol, il 9,3% per disturbi somatoformi, 3,2% per disturbi depressivi. Una nota
molto interessante è relativa al fatto che l’88% dei pazienti risulta al triage di dimissione codice
bianco o verde.
Il tasso standardizzato di ricovero per 100.000 abitanti nel 2010 per disturbi d’ansia è 36,47
e per i disturbi depressivi è 2,13. Ma il dato davvero allarmante (sempre riferito alla fascia di età
14-24) è relativo al tasso standardizzato annuo per 100.000 abitanti di prescrizioni su ricettario
regionale di antidepressivi (ATC N06A): 71.152,19 su 100.000 abitanti nel 2008 (Fonte Servizio di
Epidemiologia sovra-zonale regionale). Al di là del considerevole volume, disattende
completamente le indicazioni delle attuali linee guida che ritengono inappropriato l’utilizzo di
farmaci nel trattamento delle depressioni in infanzia e adolescenza (si veda paragrafo 3).
Il tasso di decessi per suicidio nella popolazione adolescenziale piemontese 14-24 anni è
pari a 3,08 ogni 100.000 abitanti (fonte: Servizio di Epidemiologia sovra-zonale, 2009) (tabella 8,
allegato 1). Il Piemonte si colloca al sesto posto tra le Regioni italiane nei maschi con valori
superiori alla media nazionale e al decimo posto con un tasso simile a quello italiano nelle donne
(HFA 2008).
1.2 Il quadro normativo europeo, nazionale e regionale.
La politica sanitaria in Europa, per il principio di sussidiarietà, è organizzata su mandato a
livello regionale, riferendosi però al quadro normativo comunitario e nazionale. L'articolo 168 del
Trattato sul Funzionamento dell’Unione Europea (TFEU, 1957) (ex 152 TEC) menziona che nella
definizione e nell'attuazione di tutte le politiche ed attività della Comunità sia garantito un livello
elevato di protezione della salute umana. Gli Stati membri hanno la competenza esclusiva per
l'organizzazione dell'assistenza e dei servizi sanitari e l'intervento della Comunità integra le
politiche nazionali volte al miglioramento della sanità. Nel successivo paragrafo si ricostruisce il
quadro sulla salute mentale.
a. Il quadro normativo comunitario
Il problema della salute mentale è più volte ripreso nella normativa europea: l’Europa ha
prodotto negli anni numerose e stringenti raccomandazioni a favore della protezione dei diritti
umani delle persone con psicopatologie, sviluppando negli anni i principi di inclusione sociale del
malato, di rispetto dei suoi diritti, di tutela della libertà e di prevenzione della salute mentale. Nello
specifico:
•
•
•
nel 1977, la Raccomandazione 818, sulla situazione dei malati mentali.
Nel 1983, la Raccomandazione R(83)2 relativa alla protezione delle persone che soffrono di
disturbi mentali ricoverati come pazienti involontari.
Nel 1990, la Raccomandazione R(90)22 sulla protezione della salute mentale di alcuni
13
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
gruppi vulnerabili della società: bambini e adolescenti, minoranze etniche, vittime di
catastrofi e soccorritori, anziani.
Nel 1994, la Raccomandazione 1235 dell’Assemblea parlamentale sulla psichiatria e i diritti
umani.
Nel 1997, la Convenzione sui diritti umani e la biomedicina.
Nel 1999, la Raccomandazione R(99)4 sui principi relativi la protezione legali degli adulti
incapaci.
Nel 2000, il Libro Bianco.
Nel 2004, la Raccomandazione Rec(2004)10 relativa alla protezione dei diritti umani e della
dignità delle persone affette da disturbi mentali.
Nel 2005, Libro Verde sulla Salute Mentale.
Nel 2006, la Risoluzione 2006/2058 del Parlamento Europeo.
Nel 2008, il Patto europeo per la salute mentale e il benessere e co-finanziamento dal parte
della Commissione Europea del sistema di mappatura dei sistemi organizzativi della salute
mentale in Europa.
Nel 2008, Convenzione per i diritto delle persone con disabilità.
Nel 2010, cofinanziamento della Commissione europea per il progetto a supporto
dell’empowerment dei soggetti con disturbi di salute mentale e delle loro famiglie le cui
conclusioni vengono adottate dal Consiglio Europeo nel giugno 2011 sotto la presidenza
ungherese.
Nel 2009, la Risoluzione 2008/2209 (INI) del Parlamento europeo.
Nel 2011 le Risoluzioni sui diritti umani, tra cui il diritto al raggiungimento del più alto
standard disponibile di salute fisica e mentale nel contesto di sviluppo e con accesso alle
medicine
Nel 2013 (maggio), il Piano d’Azioni Comprensivo sulla Salute Mentale.
Nel 2013 (settembre), il Piano d’Azioni europeo per la Salute Mentale.
La raccomandazione R 22 del 1990 esortava a sviluppare un’ampia e efficace prevenzione
dei disturbi di salute mentale, perchè oltre a prevenirli, riduce la delinquenza giovanile, gli abusi e
le violenze sui minori, l’abbandono scolastico e le assenze lavorative. Interventi legati allo sviluppo
delle capacità genitoriali e al rafforzamento di legami di attaccamento sani, o interventi mirati a
popolazioni target sensibili (anziani o bambini e adolescenti) per lo sviluppo di competenze
psicosociali, comunicative, decisionali critiche e empatiche, sono prioritari. Per gli adolescenti,
nello specifico, si raccomandano interventi nelle scuole.
Se fino al 2005 i temi portanti dei documenti citati sono i diritti del malato con disturbi di
salute mentale, il rispetto della libertà, l’ospedalizzazione involontaria… dalla dichiarazione di
Helsinki dell’OMS (2005) si aprono nuovi, più articolati scenari. Nei documenti europei successivi
si dà centralità alla persona e alla qualità della vita nelle diverse fasi di età, evidenziandone le
vulnerabilità e ponendo per la prima volta l’attenzione alla prevenzione e alla promozione della
salute mentale. La salute mentale diventa una priorità nella programmazione delle politiche
sanitarie. Infatti, nella dichiarazione infatti, intitolata "Dichiarazione sulla Salute Mentale per
l'Europa, un Piano di azione per affrontare le sfide e creare le soluzioni", i Governi di tutti gli stati
europei partendo dal principio per cui non c'è salute senza salute mentale, sottolineano che “la
14
salute e il benessere mentale sono fondamentali per la qualità della vita e la produttività degli
individui, delle famiglie, delle comunità e delle nazioni, poiché consentono di dare un significato
alla vita e di essere cittadini attivi e creativi” (Preambolo). Vengono definite alcune priorità, tra cui
la promozione della consapevolezza dell’importanza della salute mentale e la realizzazione di
sistemi che prevedano la promozione della salute, la prevenzione oltre che la cura e la riabilitazione.
Gli Stati membri si impegnano pertanto in azioni specifiche, quali: la promozione del benessere
mentale dei cittadini europei; la salvaguardia dei diritti umani e della dignità delle persone a rischio
o sofferenti di disturbi mentali; implementare interventi adatti ai differenti target d'età dei malati per
ridurre le cause evitabili che generano patologie mentali; la creazione di competenze dei medici di
medicina generale per offrire le prime cure alle persone con disagio mentale; e, in ultimo, risorse
finanziarie adeguate a sviluppare la ricerca. A tal fine i Ministri della Salute degli Stati membri si
impegnano a sostenere alcune specifiche responsabilità, quali l'adozione di politiche e legislazioni
sulla salute mentale che stabiliscano standard per le attività specifiche, coordinando tali attività
nell'ambito dei rispettivi governi; la promozione della salute mentale nel mondo dell'istruzione e del
lavoro, introducendo legislazioni a sostegno di pari opportunità e offrendo alle persone che soffrono
di disturbi mentali la possibilità di essere coinvolti nella scelta dei propri percorsi di cura; la
prevenzione dei fattori di rischio e l'impegno ad operare per la prevenzione del suicidio e delle
cause che più frequentemente portano alla comparsa di disturbi mentali; il riconoscimento e il
rafforzamento del ruolo centrale delle cure primarie e dei medici di medicina generale; lo sviluppo
di servizi di comunità, 1’applicazione di programmi di aggiornamento professionale per gli
operatori della salute mentale incoraggiando la loro specializzazione, la garanzia di investimenti di
una parte ben identificabile della spesa sanitaria generale, pareggiando gli investimenti in altre aree
della salute. In sintesi la dichiarazione chiede agli Stati membri dell'OMS di adottare le
raccomandazioni contenute nel Rapporto sulla salute nel mondo del 2001, ovvero di adottare
politiche, programmi e una legislazione in materia di salute mentale che tengano conto delle attuali
conoscenze e delle considerazioni relative ai diritti umani, da realizzarsi con la consulenza di tutte
le parti in causa; di aumentare, sia nei singoli paesi che attraverso la cooperazione bilaterale e
multilaterale, gli investimenti destinati alla salute mentale, intesa come parte integrante del
benessere delle popolazioni, di incoraggiare partenariati internazionali e azioni di advocacy locali e
internazionali.
“La salute mentale della popolazione europea costituisce una risorsa per il conseguimento di
alcuni obiettivi strategici dell'UE, quali il ritorno dell'Europa sulla via della prosperità a lungo
termine, un maggior impegno dell'Europa nell’ambito della solidarietà e della giustizia sociale e un
miglioramento concreto e tangibile della qualità di vita dei cittadini europei”. Si apre così il Libro
Verde sulla salute mentale, pubblicato nel settembre 2005 dalla Commissione europea. Anche in
questo documento di indirizzo programmatico vengono individuate alcune popolazioni target: tra
queste l’infanzia e l’adolescenza (con interventi mirati alla costruzione di un ambiente scolastico
positivo), oltre che i lavoratori, i disoccupati, le minoranze, gli anziani. Si richiama l’attenzione
sulla prevenzione e sulla cura in particolare della depressione, patologia, come si è visto, in crescita.
Nella Risoluzione 2006/2058 il Parlamento Europeo ripropone come prioritari gli
investimenti sulla salute e sulla salute mentale, rilevando alcune persistenti criticità: la mancanza di
investimenti adeguati in questo campo della sanità; la mancanza di risorse per la salute mentale di
15
bambini e giovani; l'aumento dei problemi psichiatrici in relazione all'avanzare dell'età; il fatto che
il passaggio dal trattamento e dal ricovero a lungo termine verso l'assistenza in comunità sia
avvenuto senza una pianificazione adeguata o finanziamenti dei servizi comunitari.
Il “Patto europeo per la salute mentale e il benessere” viene redatto nella conferenza
dell’Unione europea tenutasi a Bruxelles nel 2008. I partecipanti alla conferenza riconoscono
ancora una volta che: la salute mentale sia un diritto; un alto livello di salute mentale nella
popolazione sia una risorsa chiave per il successo economico e sociale dell'Europa; i disordini
mentali e i suicidi rimangano presenti con tassi molto elevati negli Stati membri, causando immense
sofferenze per gli individui affetti, per le loro famiglie e per la comunità; azioni combinate a livello
europeo possano aiutare gli Stati membri ad apportare cambiamenti nelle proprie legislazioni al fine
di promuovere la salute e il benessere mentale e di dare un sostegno significativo e tangibile a chi
soffre di patologie mentali e alle loro famiglie. Le cinque aree (le prime due oggetto del nostro
lavoro) su cui si richiede un intervento prioritario sono: la prevenzione della depressione e del
suicidio; la salute mentale nei giovani e nell'istruzione in quanto le basi per il benessere mentale
dell'individuo sono poste sin dall'infanzia (molti dei problemi mentali più diffusi possono essere
identificati tra i giovani e in particolare tra quelli appartenenti ai gruppi più disagiati); la salute
mentale nei posti di lavoro in quanto il benessere mentale della forza lavoro è una risorsa chiave per
la produttività e l'innovazione nell'UE; la salute mentale delle persone anziane; la lotta alla
stigmatizzazione e all'esclusione sociale.
La Risoluzione del Consiglio e dei rappresentanti dei governi degli Stati membri, riuniti in
sede di Consiglio, del 20 novembre 2008, sulla salute e sul benessere dei giovani (2008/C 319/01) e
la Risoluzione del Parlamento europeo dell'8 marzo 2011 sulla riduzione delle disuguaglianze
sanitarie nell'UE (2010/2089-INI) sono altresì altri due riferimenti europei che delimitano il
contesto normativo e di indirizzo comunitario in cui il progetto si inserisce.
Nella Risoluzione 2008/2209 (INI) del 2009 il Parlamento europeo esprime una sintesi
sostanziale delle principali priorità precedentemente illustrate. Rispetto all’organizzazione dei
servizi, viene sottolineata la rilevanza “di una pianificazione del sistema sanitario che soddisfi la
necessità di servizi di salute mentale specialistici per bambini e adolescenti, tenendo conto del
passaggio dall'assistenza di lungo termine in istituti, al sostegno alla “vita in comunità” e si
sottolinea “la necessità di diagnosticare e trattare precocemente i problemi di salute nei gruppi
vulnerabili, con particolare riferimento ai minori.
Nel 2011, nella XVII Sessione di Consiglio sui Diritti umani, le Risoluzioni citano, tra gli
altri, il diritto al raggiungimento del più alto standard disponibile di salute fisica e mentale.
Nel maggio 2013 la 66esima World Health Assembly, attraverso consultazioni con gli Stati
Membri, la società civile e altri partners internazionali, ha approvato il Piano d’Azioni
Comprensivo sulla salute Mentale, una strategia globale che si collega concettualmente e
strategicamente ad una serie di altri piani sottoscritti dal 2008 ed oggi in settori contigui. In uno dei
quattro obiettivi generali, viene posto un grande rilievo alla promozione del benessere mentale e
alla prevenzione delle salute mentale, nel rispetto dei diritti umani, riducendo la morbilità e la
mortalità dei pazienti di salute mentale. Gli altri tre obiettivi prevedono costruire effettive alleanze e
leadership di governo per la salute mentale, fornire una risposta comprensiva, integrata e efficace di
16
servizi socio sanitari per la salute mentale in una prospettiva territoriale, rafforzare il sistema
informativo, le evidenze e la ricerca nell’ambito della salute mentale. La seconda strategia, più
specificatamente riferita alla regione europea (European Mental Health Action Plan) è stata
elaborata dall’OMS e approvata definitivamente in Turchia nel settembre 2013. Infine nel marzo
2013 è stata attivata un’Azione Congiunta sulla Salute Mentale, derivante dai Piani d’Azione citati
che coinvolge otto paesi partner e diverse reti internazionali, il cui paese capofila è l’Italia (si veda
paragrafo 3.d).
Un’ultima nota circa i programmi europei destinati alla salute mentale. La politica sanitaria
della Comunità comprende la salute mentale dal 1997 e assume come fondamento giuridico il
Programma di Sanità Pubblica dell'UE per il periodo 2003-2008, in cui vengono finanziate le
iniziative riguardanti le politiche sociali e occupazionali indirizzate alla non discriminazione dei
malati mentali; i programmi quadro di ricerca, fonti della ricerca europea sulla salute mentale; le
politiche nei settori della società dell'informazione e dei mezzi di comunicazione; la politica
regionale che favorisce l'adeguamento delle strutture regionali; la politica dell'istruzione che include
anche progetti sulla salute mentale; il programma DAPHNE II32 che in tema di libertà, giustizia e
sicurezza, combatte la violenza che può causare disturbi psichici, in particolare la violenza contro
donne e bambini. Il Programma Salute Pubblica 2008-2013 della Comunità Europea, a sua volta fa
riferimento alla precedente programmazione, al Libro Bianco per la salute (Bruxelles, 23.10.2007,
COM(2007) 630 final - WHITE PAPER: “Together for Health: A Strategic Approach for the EU
2008-2013”) ripreso inoltre dal Libro Verde (Bruxelles, 14.10.2005, COM(2005) 484 definitivo)
“Migliorare la salute mentale della popolazione. Verso una strategia sulla salute mentale per
l’Unione europea”): in tale programmazione si evince un forte indirizzo verso gli interventi a
valenza preventiva attraverso la protezione e la promozione della salute umana e della sicurezza. Le
fasce critiche della popolazione per i disturbi di salute mentale, ovvero i target di intervento di
elezione per gli interventi preventivi, sono l’infanzia, l’adolescenza e la senilità. La sfida del nuovo
settennio 2014-2020 è quella di supportare una strategia globale che possa collegare e rendere
coerenti ed efficaci tutte queste attività all’interno del contesto europeo ancora molto variegato, a
partire dall'importo del bilancio sanitario destinato alla salute mentale che varia considerevolmente
da stato a stato. L’advocacy e la prevenzione sono i due obiettivi principali del Piano d’Azione per
l’implementazione delle Strategie Europee per la prevenzione e il controllo delle malattie non
trasmissibili 2012-2016 (EUR/RC61/12).
b. Il quadro normativo nazionale
La legge 180 del 1978 è il riferimento fondante dell’attuale assetto normativo relativo alla
salute mentale in Italia, ma certamente affonda le sue radici nei principi costituzionali e in alcune
norme precedenti e vede i suoi sviluppi in successive leggi e Piani:
•
•
•
•
•
l'articolo 32 della Costituzione della Repubblica Italiana;
la legge n. 36 del 14 febbraio 1904: “Disposizioni sui manicomi e sugli alienati. Custodia e
cura degli alienati”;
la legge n. 431 del 18 marzo 1968: “Provvidenze per l'assistenza psichiatrica;
la legge 724 del 23 dicembre 1994, “Misure di razionalizzazione della finanza pubblica”;
la legge 662 del 1996 (articolo 1, commi 20-25), “Misure di razionalizzazione della finanza
17
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
pubblica”;
la legge 449 del 1997 (articolo 32, commi 4, 5e 6), “Misure per la stabilizzazione della
finanza pubblica”;
Nel 1994, il Progetto Obiettivo “Tutela della salute mentale 1994-1996;
Nel 1998, il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 (Capitolo sulla salute mentale).
Nel 1998, il Progetto Obiettivo “Tutela della salute mentale 1998-2000”.
Nel 2008, Linee di Indirizzo per la salute mentale (20 marzo)
Nel 2008, l’Accordo Stato-Regioni
Nel 2009, il Patto per la Salute 2010-2012
Nel 2010, Piano Nazionale della Prevenzione
Nel 2011, lo schema di Piano Sanitario Nazionale.
Nel 2013, il Piano di azioni nazionali sulla salute mentale. Allegato A.
L’articolo 32 della Costituzione recita: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale
diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno
può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La
legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.” Interessante
notare che non si parla di cittadino, ma di persona inserita in un contesto collettivo, fruitrice di un
diritto certamente oneroso dal punto di vista della sostenibilità, ma non per questo alienato. La
salute passa da una dimensione di carità privata a una di beneficenza pubblica locale. La salute
dunque non è un fatto privato perché la persona è l’individuo nella società, il patto che lega la
comunità nazionale è un patto solidaristico, la responsabilità del singolo, sta, non solo nel dovere di
sottoporsi a trattamenti, anche nel dovere della persona da adottare comportamenti per ridurre rischi
e morbilità. I TSO (Trattamenti Sanitari Obbligatori) sono solo possibili se perseguono un interesse
di salute collettiva e dell’individuo che potrebbe avere un danno.
La legge 180 del 1978 rappresenta il riferimento normativo innovativo per la salute mentale
in Italia e in Europa: si tratta di una legge che anticipa nei contenuti e nei tempi molti dei principi e
delle riforme che in altri paesi europei si sono compiute nei decenni successivi. Ancora rappresenta
in Europa l’unica legge per l’abolizione degli ospedali psichiatrici, predisponendo un sistema di
assistenza per pazienti con disturbi di salute mentale e sviluppando una presa in carico territoriale.
Ma la legge 180, emanata come legge quadro è antesignana per lo stesso sistema sanitario
nazionale: rinvia, infatti, al Piano Sanitario Nazionale per l'organizzazione dei servizi fondamentali
e del personale, per l'erogazione delle prestazioni sanitarie e per gli standard da adottare per la
ripartizione del fondo sanitario nazionale tra le regioni. Accade invece che le leggi regionali
vengano formulate con gravi ritardi, in modo frammentario e il più delle volte contraddittorio
rispetto alla legge nazionale. Solo nel 1994 viene emanato il primo Progetto Obiettivo “Tutela della
salute mentale” che declina nello specifico le norme stabilite dalla legge.
La riforma psichiatrica della legge 180, viene recepita dalla legge 883 del 1978 che
costituisce in Italia il Servizio Sanitario Nazionale. La sua entrata in vigore segna la cessazione
della validità della legge 180/78, essendo quest'ultima per definizione transitoria, e quindi il regime
di “legge speciale psichiatrica” viene trasposto in una legge sanitaria generale. In questo modo
viene sancito definitivamente l'ingresso della psichiatria nel Sistema Sanitario Nazionale,
18
sottraendola alla precedente disciplina speciale e restituendole dignità di branca medica, con scopi
terapeutici e curativi. La nuova disciplina legislativa, sancisce un diverso approccio alla salute
mentale, spostando gli obiettivi dal controllo sociale del malato al suo trattamento e alla
prevenzione dei disturbi mentali, e dall'altro ha abolito definitivamente le grandi istituzioni
psichiatriche e promosso sistemi di cura a base territoriale.
Nel 1994 il primo Progetto Obiettivo “Tutela della salute mentale 1994-1996”, con lo scopo
di attivare una linea di governo che rafforzi il disegno organizzativo emerso dalla riforma
legislativa. In particolare il progetto giudica insoddisfacente il livello dei servizi e delle modalità di
intervento nel campo della tutela della salute mentale. Propone quindi la necessità di affrontare
tempestivamente la questione del definitivo superamento dell'ospedale psichiatrico ma allo stesso
tempo stigmatizza la progressiva delegittimazione che ha subito l'istituzione “ex-ospedale
psichiatrico”, non consentendo un reinserimento graduale dei pazienti nel contesto territoriale.
Nel 1998, il Piano Sanitario Nazionale dedica un capito alla salute mentale, in particolare
indicando negli obiettivi del miglioramento della qualità della vita e dell’integrazione sociale dei
pazienti e della riduzione dei suicidi le principali linee d’azione.
Il contemporaneo Progetto Obiettivo “Tutela della salute mentale 1998-2000” descrive
l’organizzazione, i compiti dei dipartimenti di salute mentale (DSM), nonchè le diverse componenti
organizzative della rete dei servizi territoriali e residenziali. In modo meno articolato e puntuale,
viene presentata l’organizzazione dei servizi per l’infanzia e per l’adolescenza, ribandendo
l’importanza di dedicare personale specializzato, integrato in unità funzionali che possano garantire
interventi integrati multi-professionali, in base alla domanda di salute del bambino e
dell’adolescente.
Nel 2008, Linee di Indirizzo per la salute mentale, rappresentano il documento recente più
articolato in merito di definizione di priorità e modelli organizzativi della salute mentale,
perseguendo l’obiettivo di garantire maggior omogeneità nell’offerta regionale dei servizi.
L’infanzia e l’adolescenza, collocata talvolta all’interno del Dipartimento Materno Infantile, talvolta
nella Salute Mentale, viene esplicitamente inserita in quest’ultima sia per gli aspetti funzionali, sia
per quelli organizzativi, a tutela di una migliore integrazione del percorso di cura e di monitoraggio.
Anche la prevenzione viene più volte citata come una delle azioni da sviluppare.
Nel 2009 nell’ambito della conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e le Regioni e le
Provincie autonome di Trento e Bolzano sancisce il 3 dicembre il Patto per la salute 2010-2012 in
cui vengono stabiliti criteri di monitoraggio e di valutazione dei livelli di assistenza e i criteri di
gestione economica-finanziaria.
L’attuale bozza di Piano Sanitario Nazionale (in scadenza) ribadisce: “La promozione della
salute nelle varie fasi della vita ed in particolare nell’infanzia ed adolescenza rappresenta il
principale investimento per migliorare lo stato di salute del Paese e per garantire la sostenibilità del
sistema socio assistenziale” (PSN 2011-2013, p. 16).
Nello scorso Piano Nazionale della Prevenzione l’adolescenza viene descritta come una
fascia critica del ciclo di vita, in cui la prevenzione/l’intervento tempestivo su “disturbi psichici
19
gravi all’esordio assumono una valenza prioritaria nel quadro degli interventi del SSN” (PNP
2012-2013, p. 106).
Il 24 gennaio 2013 viene approvato il Piano di azioni nazionali sulla salute mentale. Nello
specifico l’Allegato A, in cui è presente un intero capitolo dedicato all’infanzia e all’adolescenza,
dove si ribadisce il principio della multidisciplinarietà, del monitoraggio lungitudinale e del
coinvolgimento della famiglia nella presa in carico.
E’ attualmente in fase di costruzione del Piano quinquennale della Prevenzione, oggi in fase
di confronto tra Ministero e Regioni.
c. Il quadro normativo regionale
A livello regionale, individuiamo in tre principali testi normativi i riferimenti per pianificare
la riorganizzazione dell’assistenza psicologica:
•
•
•
la DGR 101 del 29/03/2010 che definisce i LEA per la psicologia nel SSR piemontese e le
aree prioritarie di assistenza, identificando gli ambiti di intervento psicologico nelle aziende
sanitarie;
la D.G.R. n. 52-29953 del 13/04/00 “Funzioni, ambiti di intervento ed attività dei servizi di
psicologia”;
il Piano Sanitario Regionale 2011-2015 che indica nell’adolescenza un “ambito prioritario di
assistenza psicologica” (4.1.2 p 121) (D.G.R. 1-2791, 25/10/11) e che riconosce nel
funzionamento organizzativo a rete, il modello innovativo dei servizi sanitari, capace di
contemperare gli aspetti tecnico scientifici settoriali e professionali con le esigenze
organizzative e economiche “di sistema”. La Regione Piemonte si è mostrata sensibile e
attenta nei confronti della fascia di età adolescenziale: nel 2001 produce la DGR N 30-3451,
Allegato D Progetto Adolescenti, in cui tra l’altro si propone l’istituzione dei gruppi
multidisciplinari aziendali per l’adolescenza e l’apertura degli “Spazi Adolescenti” e in cui
si dà rilevanza non solo ai bisogni di salute fisica, alle necessità di crescita e di maturazione
dell’individuo, ma anche ai bisogni e alle necessità di evoluzione del suo contesto di
riferimento in cui l’adolescenza viene descritta come un target privilegiato di assistenza
psicologica, nonché di presa in carico multidisciplinare in una “ottica bio-psico-sociale (…)
(famiglia, scuola, contesto sociale)” (pp. 314-315).
Tale quadro normativo ha fornito i presupposti per diverse azioni locali.
La prima, prende avviso nel 2006, quando il Piemonte diventa Regione capofila del progetto
ministeriale “Guadagnare Salute in Adolescenza. Rendere facili le scelte salutari”, progetto
approvato dal Governo con Decreto del presidente del Consiglio dei ministri (Dpcm) il 4 maggio
2007 in accordo con Regioni e Province autonome. La DGR n. 45-4936 del 18/12/2006 "Accordi di
collaborazione fra il Ministero della Salute e la Regione Piemonte per la definizione e attuazione di
progetti di prevenzione primaria. Presa d'atto e conseguenti autorizzazioni" prevede l’effettuazione
di diverse azioni: una ricognizione di tutte le iniziative di prevenzione e promozione della salute
rivolte agli adolescenti di età compresa fra i 14 e i 18 anni, condotte nelle Regioni italiane,
relativamente a: abitudini alimentari, attività fisica, infezioni sessualmente trasmesse, consumo di
droghe e alcool, salute mentale, incidenti stradali; l’effettuazione di una rassegna della letteratura
20
scientifica al fine di identificare gli interventi di provata efficacia rivolti agli adolescenti,
relativamente agli ambiti tematici scelti; l’organizzazione di un convegno nazionale su salute e
adolescenza, per avviare programma unitario nazionale di interventi di prevenzione rivolti
all’adolescenza; e infine, il coordinamento di un piano nazionale di interventi di prevenzione rivolti
all’adolescenza da attuare in accordo con le Regioni;
La seconda si riferisce alla D.D. 478 del 29.11.2004 e in seguito alla D.D. 826 nel
30.11.2009 della Direzione Sanità, settore Prevenzione, che promuove e supporta la Rete Regionale
di Psicologia dell’Adolescenza, con il mandato di perseguire l’equità della salute psicologica in
adolescenza, al fine di garantire interventi omogeneità sull’intero territorio regionale rispetto alla
lettura dei bisogni di salute psicologica espressi dalla popolazione di 12-24 anni e ai relativi
interventi.
1.3 Obiettivo della tesi
Il quadro epidemiologico e normativo fin qui ricostruito colloca e motiva l’obiettivo del
lavoro di ricerca bibliografica qui presentato che ha per oggetto l’individuare di interventi costo
efficaci di prevenzione dell’ansia e della depressione in adolescenza e di valutare interventi di
promozione dell’attività fisica per la ridurre il problema di salute in oggetto.
2. MATERIALI E METODI
2.1 Costruzione del framework logico di intervento
La metodologia di ricerca perseguita nel seguente lavoro è rappresentata nel framework
logico di intervento (figura 5, allegato 1) rappresentante il PICOT del problema di salute ansia e
depressione in adolescenza. La tabella 9 ne sintetizza le principali azioni, mediatori, outcome e
modulatori tratti dalla letteratura analizzata. Il framework illustrato integra i risultati della ricerca
bibliografica condotta (allegati 2 e 3) in cui sono stati ritrovati principalmente interventi preventivi
cognitivo comportamentali centrati sull’acquisizione, rafforzamento di fattori di resilienza personali
e interpersonali con nuovi innovativi interventi condotti attraverso la promozione dell’attività fisica
per la riduzione della depressione. Il quadro logico è inoltre una declinazione specifica di
framework tratti dalla letteratura più generali: il circolo del benessere psicologico (OMS 2013,
figura 2 allegato 1) e il fremwork logico dell’attività fisica (NIEBP 2011, figura 6 allegato 1).
2.2 Strategie di ricerca in letteratura
Seguendo la metodologia NIEBP (2011) abbiamo effettuato, nel luglio 2013, una ricerca
bibliografica sulle principali banche dati di linee guida (tabella 10, allegato 1), di revisioni
sistematiche (tabella 11, allegato 1) e di studi singoli (tabella 12, allegato 1) attraverso le parole
chiave “depression”, “physical activity”, “promotion”, “health prevention”, “adolescent”, “cost
effectiveness” legati dal connettore “AND”. La prima ricerca si è rivelata fruttuosa (9 linee guida,
se pur non tutte specifiche per l’adolescenza), meno la seconda (12 studi pertinenti, se pur non
specifici, eccetto uno sull’adolescenza). La terza ricerca, riassunta in tabella 13 (allegato 1) è stata
molto ricca dal punto d vista numerico, ma meno pregnante rispetto all’oggetto di ricerca. Per
stringere la ricerca su articoli più pertinenti e rigorosi abbiamo aggiunto le parole chiave
21
“Randomized Control Trials”. Nella sintesi che segue descriviamo i principali risultati relativi
all’attività fisica come fattore protettivo della depressione, nonchè come fattore integrativo a
percorsi di cura e riabilitazione in pazienti già depressi. Nonostante la parole chiave “adolescent”,
non tutti gli studi si riferiscono a questo target di età.
3. PREVENZIONE DEI DISTURBI D’ANSIA E DEPRESSIVI IN ADOLESCENZA
“A eccezione di qualche caso isolato”, sosteneva OMS (Report Salute Mentale, 2001)
“l’efficacia degli interventi di prevenzione primaria sulla depressione, non è dimostrata” (p. 81).
Eppure, cita nello stesso documento, esistono alcuni primi isolati interventi (programmi di
screening, interventi su target a rischio) che rappresentano alcune incoraggianti esperienze. OMS
continuava “l’individuazione tempestiva dei problemi e la promozione della salute attraverso
l’educazione scolastica sono fattori determinanti” (p. 99). Da allora la ricerca è avanzata e oggi
siamo in grado di produrre alcuni incoraggianti evidenze (Wheare 2011).
a. Linee guida
Solo dall’anno 2010, in cui, per altro viene pubblicata la Carta di Toronto, l’attività fisica
comincia a comparire con più continuità nelle linee guida e dei principali documenti come fattore
protettivo del benessere psicologico. Precedentemente i documenti interazionali ne riportavano
nessuna o deboli evidenze (tabella 14)2. Uno dei motivi, ancora attuali, di questo ritardo riguarda la
difficoltà nel produrre studi di alta qualità e di monitorare con follow up di media-lunga durata i
risultati ottenuti.
Linee guida e documenti salienti per promozione dell'attività fisica e del benessere mentale in
adolescenza
anno
soggetto
titolo
evidenze
proponente
nessu forti
na
Caring for children and adolescents with mental disorders
2003
OMS
x
Depression in children and young people
2005
NIce
x
Promoting physical activity for childeren and young people
2009
NIce
x
Mental Health Gap Action Programme (mhGAP)
2008
OMS
x
Social anxiety disorder: recognition, assessment and
2008
Nice
x
treatment
2010
2010
2011
2010
2012
2012
SIGN
OMS
HD-UK
SNIPH
HD-UK
NIeB
Non pharmaceutucal management of depression in adult
Global raccomandation of physical activity on health
Start active, stay active
Physicall activity in the prevention and treatment of disease
Let’s get movi
Lotta alla sedentarietà e all’inattività fisica
x
x
x
x
x
x
Tabella 14: principali linee guida in cui si descrivono gli effetti dell’attività psichica sul benessere psicologico e sulla
prevenzione della depressione e dell’ansia in adolescenza.
b. Revisioni sistematiche
2
In allegato 2 si veda la descrizione più dettagliata dei documenti citati.
22
In letteratura esistono numerose revisioni sistematiche su interventi clinici per la cura della
depressione e dell’ansia in adolescenza (Eccleston, 2012; Archer, 2012; Callahan, 2010; Churchill
2010; Cox 2012), alcuni su interventi di prevenzione della depressione (Merry 2011), dell’attività
fisica rivolti a bambini e adolescenti nelle scuole (Langford 2011). Meno diffusi sono invece studi
di revisione sistematiche sulla prevenzione della depressione e dell’ansia attraverso attività fisica:
fra i nove studi reperiti nella nostra ricerca, due (Larun 2006; Dobbins 2013) (tabella 15). Entrambi
raccomandano nuovi studi rigorosi per approfondire e sviluppare.
c. Studi singoli
Se non è stato facile reperire revisioni sistematiche sul tema in oggetto, la ricerca degli studi
singoli si è rivelata ricca e estesa sia per interventi preventivi di matrice cognitivo
comportamentale, sia per interventi di promozione dell’attività fisica come fattore protettivo/
integrativo di percorsi di cura per pazienti depressi o per soggetti vulnerabili (figli di pazienti). Il
primo studio reperito risale al 1905 e pubblica il significativo miglioramento cognitivo, fisico e
emotivo di pazienti gravemente depressi attraverso una moderata attività fisica risale (Franz,
Hamilton). Ma le ricerche si concentrano soprattutto nell’ultimo decennio, spesso si riferiscono a
studi su pazienti depressi o su target vulnerabili (figli di pazienti depressi) e non a interventi
preventivi di promozione della salute, i tempi di osservazione sono brevi (tre-sei mesi), non sono
sempre presenti studi di follow up, i campioni sono spesso piccoli (allegato 3).
d. Work in progress: attuali interventi in Italia
Il quadro degli interventi di prevenzione della salute mentale in Italia, risulta piuttosto
articolato, se pur non diffuso uniformamemente. Meno facile invece è stato censire i progetti italiani
in corso in merito a interventi di promozione dell’attività fisica per prevenire ansia e depressione in
adolescenza. Non avendone trovati, qui citiamo alcuni dei progetti principali per portata e ricaduta
di promozione della salute mentale (in particolare nelle scuole attraverso le life skills) o di
promozione dell’attività fisica (stili di vita sani, per contrastare la vita sedentaria, il sovrappeso,
l’obesità infantile...).
La regione Veneto (Dipartimento di salute Mentale di Verona) sta conducendo una Join
Action sulla salute mentale e scuola con otto paesi partner e diverse reti internazionali mirata alla
costruzione di collaborazioni intersettoriali a favore della promozione del benessere mentale in
infanzia e adolescenza (http://www.regione.veneto.it/web/sanita/joint-action). L’Italia in particolare
si occuperà dell’azione salute e scuola, promuovendo tra l’altro la cooperazione tra settori educativi
e sociali a favore della gestione di interventi di promozione del benessere.
Il Dipartimento di Medicina e Scienze della Salute, Università del Molise sta partecipando al
progetto SEYLE (Saving and Empoweing Young Life in Europe) (http://www.seyle.eu/index.php?
lang=it), già precedentemente citato, i cui principali obiettivi sono a portare gli adolescenti a una
migliore salute attraverso la diminuzione di comportamenti a rischio e di comportamenti suicidari,
di valutare i risultati di diversi programmi di prevenzione e di raccomandare modelli efficaci,
aggiustati culturalmente, per la promozione della salute degli adolescenti in diversi paesi europei.
Il Ministero della Salute, nell’ambito del Progetto Guadagnare Salute (http://
www.guadagnaresalute.it), ha affidato al Piemonte il coordinamento delle azioni per l’Adolescenza,
23
individuando le cinque principali aree di intervento di promozione della salute, tra cui compaiono
alimentazione e stili di vita e salute mentale e benessere (http://www.inadolescenza.it).
Il Progetto stammi bene.net (http://stammibene.progettotrio.it/cda/stammibene/view/
index.jsp) a cura della Regione Toscana, finalizzata all’assunzione di corretti stili di vita,
dell’alimentazione sana e dell’attività fisica.
Il Progetto “Diamoci una mossa: nuovi stili di vita per i bambini e le famiglie” promosso
dalla UISP per contrastare la sedentarietà e l’obesità infantile e il progetto “Matti per il calcio”
rivolto ai pazienti dei Dipartimenti di salute mentale (http://www.uisp.it).
Molteplici sono stati negli anni, nell’ambito dei progetti CCM, gli interventi a favore
dell’alimentazione sana e della promozione attività fisica in particolare in infanzia. Fra questi ne
ricordiamo due. Il primo, “Luoghi di prevenzione” coordinato dall’Emilia Romagna (http://
www.luoghidiprevenzione.it/home/) è finalizzato a ridurre le diseguaglianze di accesso ai servizi di
promozione della salute da parte di target di popolazione deboli (giovani problematici e pazienti di
interesse psichiatrico) attivando percorsi individuali e di gruppo di sensibilizzazione e motivazione
al cambiamento di abitudini, comportamenti, stili di vita non salutari con interventi integrati info
educativi, di counselling e di modificazione dei contesti di trattamento (differenziazione del setting
e adozione di policy del contesto per la promozione della salute). Il secondo, della Seconda
Università di Studi di Napoli, è riferito agli anni 2005-2009, e è stato finalizzato all’attivazione di
interventi psicoeducativi a favore dei soggetti colpiti da depressione maggiore e dei rispettivi
familiari seguito (http://www.ccm-network.it/prg_area5_salute_mentale_interventi_famiglie). Il
campione (intervento e controllo) è stato condotto su un campione di 44 soggetti, 48 famigliari di
pazienti adulti e 26 famigliari di pazienti minori, con buoni risultati raggiunti in termini di rinforzo
dell’alleanza terapeutica tra pazienti e operatori, formazione degli operatori su interventi psicoeducativi ai famigliari di pazienti con depressione maggiore.
e. Come agisce l’attività fisica sul sistema psiconeuroendocrinologico
L’OMS (2001) sottolinea come il funzionamento fisico e mentale si influenzino
reciprocamente attivando il sistema fisiologico, le funzioni neurologiche e immunitarie e
traducendosi in stili di vita e comportamenti di salute. L’umore ansioso o depresso aumenta la
suscettibilità a diverse malattie tra cui lo sviluppo dei raffreddori, il rimarginarsi delle ferite, l’asma
(Del Vicario, 20133 ).
Le neuroscienze, grazie alle nuove tecnologie di studio, hanno varcato frontiere e intrapreso
scoperte che solo alcuni lustri fa erano impensabili. La plasticità del cervello adulto e le strette
correlazioni del sistema nervoso con il sistema immunitario e endocrinologico sono tra queste
(Bottaccioli 2011; Benedetti 2012).
Alti livelli di stress comportano l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA),
produzione di elevati livelli di glucocorticoidi e atrofia dendritica nell'ippocampo e nella corteccia
prefrontale mediale (Peterson 2012). Alcuni studi riportano che il volume dell'ippocampo è
mediamente inferiore del 19% nei soggetti con depressione maggiore rispetto ai controlli (Bremner
3 Articolo
da cui traiamo il presente paragrafo.
24
et al. 2000) e che l’atrofia ippocampale è maggiore in relazione alla maggiore durata della
depressione, indipendentemente dall'età (Sheline et al. 1999).
Viceversa, l’attività fisica ha chiaramente dimostrato di aumentare la neurogenesi lungo il
corso della vita (Van Praag 1999) anche negli esseri umani, come riportato da diverse ricerche
(Erickson et al. 2009; Erickson et al. 2011) che documentano processi di angiogenesi e neurogenesi,
plasticità sinaptica e un aumento delle ramificazioni dendritiche in particolare nel volume
ippocampale. Un ruolo cruciale in questi processi rivestono le neurotrofine: esse sono un gruppo di
proteine con una struttura simile che regolano la plasticità neuronale e la protezione neuronale.
L’esercizio fisico agisce proprio sui fattori neurotrofici: fattore di crescita (NGF), brain-derived
neurotrophic factor (BDNF), neurotrofina 3 (NT-3) e neurotrofina 4/5 (NT-4/5), andando a
modulare il BDNF che viene indicata come la neurotrofina più importante dal punto di vista dei
disturbi affettivi (Filus, Rybakowski 2005) ed è ritenuta il fattore target principale dell'esercizio
fisico per il suo ruolo principale nella plasticità sinaptica, nella genesi, crescita e sopravvivenza
cellulare, mostrando inoltre un’interazione positiva con la serotonina (Cotman CW, et al. 2007).
Ma come precedentemente accennato, il sistema neurologico è fortemente legato al sistema
immunitario e all’attivazione dei sistemi Th1 e Th2 collegati alla produzione di interleuchine.
L’interleuchina 4 e 10 (prodotte dal sistema TH2) risultano basse in concomitanza di stati depressivi
e viceversa (Bottacioli 2011). Il MIF (Migration Inibitory Factor) è una citochina proinfiammatoria
coinvolta nella risposta innata e adattiva del sistema immunitario (TH1) ed è rilasciata in risposta
alle infezioni e allo stress. Studi recenti ritengono che abbia un importante ruolo nell’effetto
antidepressivo determinato dalla neurogenesi ippocampale e la identificano come una potente
molecola target per la neurogenesi.
L’esercizio fisico influenza anche il livello degli endocannabinoidi, come dimostra una
ricerca di Heyman e colleghi (2011) attraverso uno studio che ha coinvolto un campione di 11
ciclisti allenati prova che l'esercizio fisico intenso possa essere un meccanismo attraverso il quale
l’AEA (anandamide), un importante mediatore lipidico, influenza la neuroplasticità e l'effetto
antidepressivo (Heyman et al. 2011). L’AEA è stata osservata anche nel sangue, la sua presenza
dimostrerebbe un collegamento con il sistema endocrinologico: alcuni studi mostrerebbero che
l’esercizio fisico migliora la neurotrasmissione di dopamina (DA) e noradrenalina (NA). Inoltre gli
effetti positivi possono essere reciproci, poiché questo aumento, a sua volta, potrebbe
ipoteticamente aumentare la capacità e la voglia di movimento dal momento che alcune parti del
cervello, come la corteccia prefrontale, lo striato e il cervelletto, che controllano il movimento e
l'iniziativa, ricevono proiezioni sia dopaminergiche sia noradrenergiche (Stenman and Lilja 2012).
Un’interessante ipotesi esplorata da Salmon (2001) sull'esercizio fisico, lo correla
all’aumento di resistenza allo stress attraverso una riduzione dell’attività nell'asse ipotalamo-ipofisiadrenocortico, la cui funzione è spesso patologicamente aumentata in depressione.
Uno studio di Boeckler e colleghi (2012) si è occupato delle relazioni fra la corsa, in
corridori allenati, e il livello di euforia, sottoponendo 10 atleti, in due occasioni separate, a
scansione con tomografia a emissione di positroni (PET): a riposo e dopo 2 ore di corsa. Gli autori
concludono che vi è una stretta correlazione fra il rilascio di oppioidi endogeni nelle regioni del
cervello frontolimbiche e l'euforia percepita dai corridori (Boeckler et al. 2012). Sembra quindi che
25
gli effetti oppioidergici nelle strutture cerebrali frontolimbiche possano mediare alcune delle
conseguenze terapeuticamente benefiche dell'esercizio fisico sulla depressione e sull’ansia nei
pazienti.
3.1 Costo-efficacia di interventi di promozione dell’attività fisica
Secondo l’OMS (2002), l’inattività fisica può avere serie implicazioni sulla salute delle
persone. Sono stimate in circa 2 milioni all’anno le morti causate da inattività fisica. Nel report
2010 OMS indica nell’inattività fisica il quarto fattore di rischio per mortalità (6 % della mortalità
globale). L’inattività fisica incrementa tutte le cause di mortalità, raddoppia il rischio di malattie
cardiovascolari, diabete, obesità, incrementa il rischio di cancro al colon, ipertensione, osteoporosi,
disordini metabolici, depressione ed ansia. Sempre secondo l’OMS (2002) circa il 60-85% della
popolazione mondiale conduce uno stile di vita sedentario.
L’inattività fisica comporta dei costi: circa 1.06 miliardi di sterline per il sistema sanitario
inglese solo in riferimento alla ricaduta su malattie coronariche, diabete, tumore del colon e della
mammella (Start active, stay active, Health Department UK, 2011).
L’inattività fisica nel Regno Unito costa 8.2 miliardi di sterline all’anno, includendo sia i
costi diretti per i trattamenti maggiori e per le malattie correlate allo stile di vita, sia i costi indiretti
collegati all’assenza dal lavoro. E’ stato stimato che uno stile di vita sedentario causi 54.000 morti
premature all’anno e che questi costi siano in crescita (NICE 2009, Promoting phisical activity for
childeren and young people).
Una persona inattiva utilizza mediamente maggiori prestazioni sanitarie rispetto a una
persona attiva. Nello specifico:
• + 38% di giornate di ricovero ospedaliero
• + 5,5% di visite dal medico di medicina generale
• + 13% di visite specialistiche
• + 12% di prestazioni infermieristiche (NICE 2009, Promoting phisical activity for childeren
and young people).
Ci sono dunque evidenze economiche, oltre a quelle clinico-scientifiche, a supporto
dell’investimento in attività di promozione dell’attività fisica nella prevenzione e nelle cure
primarie.
Rispetto a queste ultime abbiamo reperito il ROI (Return on Investiment)4 stabilito da NICE
(2009) per un breve intervento di promozione dell’attività fisica nelle cure primarie, che oscilla tra i
£20 e £440 per QALY, con un costo di £750 fino a £3.150 per QALY guadagnato (Let’s Get Moving
– A physical activity care pathway, Health Department UK, Foster 2012). Si tratta di soglie
ampiamente inferiori alla soglia massimale di investimento generalmente indicata in letteratura tra
i 20.000 -30.000 euro per QALY.
Rispetto invece ai costi e ai risparmi relativi a investimenti in interventi di promozione
dell’attività fisica, le Linee Guida per la Prevenzione, Lotta alla sedentarietà e all’inattività fisica
4
In economia l’indicatore ROI permette di individuare i guadagni monetari. In sanità l’indicatore ICER (incrementall
cost effectiveness ratio) risulta più specifico,poichè il guadagno non è propriamente monetario.
26
(NIeB, 2012) riportano un interessante capitolo dedicato all’analisi economica in cui si illustra un
modello di CEA (Cost Effectiveness Anaylis) di interventi di prevenzione dell’attività fisica,
presentando una parte di una bella revisione sistematica americana (Wu 2011) su 5.589 articoli di
cui 91 inclusi, in cui in sintesi si individua la soglia di interventi costo efficaci se di 1$/MET ora
guadagnata per almeno 3 MET di attività giornaliera.
Gli autori (Wu 2011) individuano nel MET/ora (Metabolic EquivalenT), ovvero l’unità di
misura per stimare il costo metabolico di un’attività fisica (che corrisponde a 3,5 ml di ossigeno
consumato per ogni Kg di peso corporeo al minuto), l’unità di valutazione degli interventi di
promozione dell’attività fisica, preferendolo ai QALY sia perchè più specifico per la salute, sia
perchè valutabili nel presente (in allegato 1, la tabella 14 descrive le formule per trasformare i
diversi tipi di misura di attività fisica utilizzati negli studi in MET). A partire dal lavoro citato
abbiamo potuto ricostruire le soglie degli interventi cost-effective di promozione dell’attività fisica,
(stimati sulla popolazione sedentaria americana nel 2008) (tabella 15) e la descrizione più analitica
dei tre tipologie di intervento, dove vengono presentati tre tipi di intervento: gli interventi poco
costosi (affissioni di cartelli per favorire l’utilizzo di scale, percorsi a piedi...) con ampio impatto,
ma con bassa soglia di MET raggiunti (0,2% della dose quotidiana di attività fisica consigliata);
interventi accettabilmente costosi (a scuola o in comunità), che raggiungono popolazioni ampie e
più alti valori di MET; interventi largamente più costosi e circoscritti a popolazioni definite (gruppi
clinici, gruppi vulnerabili...) molto efficaci, ma costosi poichè prevendono azioni mirate anche
individualmente come il supporto motivazionale individuale (tabella 16).
$
Spesa sanitaria pro
capite annua
Spesa Pro capite annua
per sedentarietà in $
Adulto
Giovane
Cost effectiveness
Point of decision
MET annui raccomandati
7681 $
184$-384$*
190$-380 $ 0 , 5 - 1 $ M E T / o r a 380 MET/ora all'anno
guadagnato
186$-580 $ 0,17-0,35 $ MET/ora 1.095 MET/ora all'anno
guadagnato
* corrispondente al 2-4% della spesa sanitaria pro-capite
Tabella 15: Stima delle soglie economiche per interventi di promozione dell’attività fisica cost-effective in Wu,
2011.
$ per 1MET/ora
molto cost
effective
0,50 $ MET/ora
dose
descrizione
popolazi caratteristive
one
0 , 2 M E T cartelli per utilizzo delle scale...adulti/giovani
low cost, low
giorno
intensity, large
number
27
$ per 1MET/ora
medio cost
effectiveness
poco cost
effectiveness
popolazi caratteristive
one
0,25$-0,50$ MET/ora
3
M E T interventi nelle scuole, con giovani
low cost, high
settimana
incentivi a praticare sport
intensity, large
fuori scuola utilizzando
number
risorse presenti, interventi di
comunità…
2 $MET/ora
dose
descrizione
3
MET counselling,
a u t o adulti/giovani
high cost, high
settimana
monitoraggio, pedometro...
intensity, small
number
Tabella 16: Sintesi caratteristiche interventi di promozione dell’attività fisica cost effective in Wu, 2011.
In sintesi vengono considerati cost effective interventi che costano fino a 1$/MET ora
guadagnato per 3 MET alla settimana. Riportando questi dati sul sistema OMS Heat (Health
Economic Assessment Tools) (si veda sitografia) per la stima della riduzione della mortalità
attraverso l’attività fisica (camminata o bicicletta) abbiamo potuto calcolare che una camminata di
30 minuti al giorno (costo circa 0,20 $ MET/ora) riduce del 18% il rischio di morte; la camminata
di 60 minuti, del 23%.
3.2 Costo efficacia di interventi per la riduzione dei disturbi depressivi e ansiosi
La stima dei i costi della depressione e dell’ansia nei 27 paesi europei del 2010 è di 92
miliardi di euro per la prima e di 74 miliardi per la seconda; la maggior parte di questi costi è
dovuta alla perdita di produttività e di altre attività economiche (Olesen 2012).
Uno dei documenti più completi in cui si descrivono i costi diretti e indiretti della
depressione (se pur riferiti al contesto anglosassone) è il Depression Report, edito nel 2006 dalla
London School of Economics (Bell 2006). La depressione pur essendo la terza causa di disabilità
nel Regno Unito (16% della popolazione), costa solo il 2% della spesa totale del Sistema Nazionale
Sanitario (NHS). Il più della cifra destinata alla salute mentale va a coprire le spese sanitarie per
patologie più gravi (schizofrenia e disturbi bipolari maniaco-depressivi) corrispondenti all’1% della
popolazione dei pazienti (dati non pubblicati descrivono un simile andamento anche per il nostro
sistema sanitario nazionale e regionale).
I costi indiretti della depressione sono da riferire alla perdita del lavoro, all’assenteismo, alla
mancata produttività con ricadute sia in termini di output produttivi (12 miliado di sterline all’anno
-1% del PIL-), sia in termini di tasse non riscosse (7 miliardi di sterline). Inoltre il 38% delle
pensioni di invalidità in Gran Bretagna (Incapacity Benefit) è attribuibile a disturbi di salute
mentale. Si tratta della più alta quota parte. Un intervento appropriato e tempestivo di cure primarie
(nello specifico il testo fa riferimento alle linee guida NICE, 2009), indicato in un percorso di
psicoterapia breve cognitivo-comportamentale (sedici sessioni settimanali individuali), verrebbe a
costare 0,6 miliardi di sterline all’anno (circa 750 sterline a trattamento).
3.3 Costo efficacia di interventi per promozione dell’attività fisica in adolescenza per
ridurre disturbi d’ansia e depressione
28
L’intervento di promozione della salute in adolescenza per la prevenzione della depressione
con analisi di costo efficacia a nostro avviso più completo è lo studio di Lynch (2005), in cui si
esamina un intervento cognitivo comportamentale destinato a figli adolescenti di genitori depressi
(quindici sessioni di gruppo per un totale di 45 adolescenti 15-18 anni). L’intervento non conferma
risultati significativi al follow up a un anno, registrando un aumento sia di costi sanitari diretti, sia
di quelli indiretti, tuttavia è molto interessante perchè calcola l’ICER
(incrementall cost
effectiveness ratio) ovvero l’equazione (ICER=C1-C2)//E1-E2) che permette di valutare
l’opportunità di investimento dell’intervento rispetto alle cure usuali, confrontando i costi (C) e i
relativi risultati (E). In questo caso viene utilizzato come indicatore di outcome “giorni liberi dalla
depressione” (free days depressione) e viene stimato un ICER di $10 (95% CI: -$13 a $52) o $9275
per QALY (95% CI, -$12 148 t a $45 641) (tabella 15, allegato 1). Dunque un decisore potrebbe
ritenere utile spendere fino a 20 dollari al giorno per un intervento preventivo (CBT in questo
studio), avendo la probabilità che sia cost effective per circa il 75% di probabilità (Grafico 1,
allegato 1). In letteratura è considerato cost effective l’investimento che oscilla tra 20.000$ e 30.000
$ per QALY (Lynch 2005; Bell 2006).
Lo studio più pertinente di studi cost effective sull’attività fisica e la prevenzione della
depressione è di Carter e colleghi (2012), che stanno conducendo una RCT nel Regno Unito
(Nothingam Adolescent Mental Health Service) riferito a un campione di 158 adolescenti (14-17
anni) a cui per 12 settimane verrà sottoposto un intervento di attività fisica settimanale di sessanta
minuti con supporti motivazionali e psicosociali per abbattere eventuali resistenze. La ricerca è in
corso e i risultati non sono ancora disponibili.
L’unico studio trovato con dati già elaborati è la RCT condotta su 2.160 pazienti di tutte le
età (72% con malattie coronariche, 4% con depressione moderata, ansia o stress e 24% con
entrambe) nel Galles (Murphy 2012). L’intervento durato sedici settimane consiste in sessioni di
attività fisica moderata (trenta minuti per cinque giorni alla settimana). L’intervento risulta costeffective raggiungendo un ICER di 12.111£ per QALY, per la probabilità che l’intervento sia costo
efficace all’89%. Il costo risulta sotto la soglia raccomandata dalle linee guida di 20.000£ - 30.000 £
per QALY. In analisi per sottogruppi in base alla diagnosi (cardiopatici, misti, solo depressi e
ansiosi), genere e età migliorano ulteriormente i risultati cost effectiveness (a favore di pazienti
donne, e dei soggetti sotto i 44 anni) mostrando un ulteriore risparmio di 367£ per QALY
guadagnato. I risultati però sono solo parzialmente quelli attesi: eccetto il gruppo dei cardiopatici
puri, il campione osservato non aumenta l’attività fisica, dunque l’ipotesi formulata dagli autori è
che l’abbassamento della depressione dell’ansia sia più ascrivibile al supporto psicosociale di
rinforzo, previsto dl protocollo, che dall’attività fisica in sè.
In sintesi tutti gli studi qui illustrati, sia rispetto alla riduzione della depressione attraverso
psicoterapia breve cognitivo comportamentale in un percorso di cure primarie (Depression report,
Bell 2006), sia attraverso un intervento preventivo su soggetti adolescenti vulnerabili (Lynch 2005),
sia attraverso un intervento di promozione dell’attività fisica in soggetti sani o già depressi (Murry
2004) risultano costo efficaci in quanto ampiamente sotto la soglia dell’investimento massimale per
QALY. Interventi generalmente rivolti alla promozione dell’attività fisica (non specificatamente per
29
la prevenzione dei disturbi ansiosi e depressivi) (Wu 2011), risultano ulteriormente costo-efficaci,
pur sempre sotto le soglie massimali previste (Foster 2012) (tabella 17).
investimento massimale
Wu 2011
Wu 2011
Lynch
2005
Murphy
2011
Foster,
HD, UK
2012
N
QAL MET/ $/giorno probabi costo per
popola Y
ora
lità
QALY
zione
setti
guadagnato
mana
$ 30.000 10.000
1 3
$ 10.000 10.000 0,06 0,2
$ 9.275
100
1 NA
£ 12.111 ($18.872)
2100
£10.000-100.000
($15.582-$152.580)
$6
$ 0,50
$ 20
NA
NA
75%
$ 225
$ 337,5
$ 749
1 NA
£ 12 ($ 18)
89%
£ 434 ($674)
1
£ 20
( $ 3 1 ) £ 440
( $ 6 8 2 )
(media
$358)
NA £
750
($1.162)-£
3 . 1 5 0
($4.881)
( m e d i a
£ 1 . 9 5 0 =
$3038)
* formula=(costo risparmiato per QALY-$/giorno)/costo risparmiato per QALY
!
Tabella 17: sintesi risultati studi CEA su interventi di prevenzione della depressione e di promozione
dell’attività fisica.
4. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Salvo alcune eccezioni, ci sembra si possa individuare nel 2010 un punto di svolta dopo il
quale in letteratura diventano più frequenti studi che promuovono l’attività fisica per prevenire e
ridurre la depressione e i disturbi d’ansia nella popolazione in generale e negli adolescenti. Solo
alcuni di questi prevedono uno studio cost effective. Prima di questa data, gli studi erano
prevalentemente centrati su interventi preventivi cognitivo comportamentali (CBT) che risultano
efficaci, specialmente su campioni vulnerabili o già depressi. Il valore di questa specifica letteratura
sta nell’individuare fattori di vulnerabilità (età, genere, determinanti psico sociali e socio
economici), mediatori (capacità metacognitive, di autoregolazione e di autocontrollo nel processo di
apprendimento motorio) e modulatori (interventi individualizzati e di gruppo a supporto degli
aspetti motivazionali e conoscitivi) in parte efficacemente utilizzati negli studi sull’attività fisica.
Intraprendere e mantenere l’attività fisica, infatti, comporta un cambiamento motivazionale e
attitudinale prima che comportamentale che può richiedere di essere supportato in modo specifico.
In letteratura ciò si è visto sia attraverso interventi individuali (interviste, coaching motivazionale,
counselling), sia di gruppo (focus group...), sia coinvolgendo indirettamente gli adulti di riferimento
(genitori, insegnanti, allenatori...).
Meno esplorato negli studi analizzati è invece l’ambito del supporto dell’attività fisica
attraverso interventi comunitari e di politiche. Eppure gli interventi di promozione della salute non
possono prescindere da questo approccio allargato. Come già sottolineava Tones nel 2000, valutare
interventi di promozione della salute è più complesso di valutare interventi clinici, poichè mette in
30
campo la relazione tra più variabili: gli interventi di promozione della salute presentano sia aspetti
inerenti all’educazione alla salute (health education), sia dati inerenti alle politiche di salute (health
public policy). Gli interventi di promozione della salute, in quanto complessi, sono suscettibili di
errore, nello specifico errori di tipo 1, 2 e 3. Riportando le osservazioni dell’autore al tema in
oggetto, possiamo osservare:
•
•
•
errore di tipo 1: non tutti gli studi sono RCT, ma, se anche lo fossero, rispetto al fenomeno
osservato è sufficiente pensare che la randomizzazione del campione e il confronto con il
controllo siano sufficienti garanzie metodologiche sufficienti capaci di tener conto di fattori
esterni di confondimento? L’inattività fisica conduce alla depressione o la depressione
conduce all’inattività?
Errore di tipo 2: le scale utilizzate nella misurazione del fenomeno osservato (depressione) e
dell’intervento (attività fisica) sono realmente capaci di misurare quanto dichiarano: chi fa
più attività fisica ha forse maggiori risorse e dunque maggiori fattori di resilienza di chi è
meno attivo? La misurazione dell’intensità dell’attività fisica o della gravità della
depressione è affidabile? L’esposizione dell’intervento su una popolazione “vergine” (cioè
non depressa) porterebbe a analoghi risultati?
Errore di tipo 3: le acquisizioni di risultati raggiunti da alcuni studi sono esportabili in altri
contesti, su altri target o si incorrerebbe in un errore naive di contestualizzazione? Negli
studi analizzati, ad esempio, le dosi-intervento di attività fisica sono generalizzabili?
Come accennato precedentemente solo nelle linee guida e nei documenti comunitari (Carta
di Toronto 2010) si fa riferimento alle politiche per il supporto dell’attività fisica, ma nessuno studio
analizzato ne fa riferimento. Non abbiamo pertanto potuto approfondire l’aspetto della valutazione
delle politiche e dell’analisi del controfattuale (Martini 2009), ovvero l’analisi della presenza di una
relazione causale tra due fenomeni (“effetti”) in un contesto complesso (l’impatto delle politiche di
salute, che come abbiamo visto sono parte costitutiva di interventi di promozione della salute),
l’analisi di che cosa sarebbe accaduto (quanti effetti attesi) senza la politica osservata, una sorta di
“proiezione nel passato”. Nel nostro caso specifico, l’analisi controfattuale ci guiderebbe in ipotesi
metodologiche per misurare l’impatto di politiche urbane, fiscali, scolastiche, sanitarie sulla
prevenzione della depressione, individuando le più efficaci. La maggior parte degli studi sulla
relazione tra attività fisica e depressione sono invece condotti su gruppi di pazienti già depressi (o
ansiosi), o su gruppi vulnerabili (figli di genitori depressi). Pochi sono gli studi che osservano
prospetticamente o retrospettivamente campioni di popolazione per studiare la relazione del
fenomeno in oggetto. Tornando a Tones e agli errori di valutazione, ci si può chiedere quanto le
evidenze qui illustrate nei singoli studi su specifici campioni, siano estensibili alla popolazione
generale.
In sintesi, alla luce dei materiali raccolti (linee guida, revisioni, articoli) possiamo
evidenziare alcuni punti di forza a supporto degli interventi di prevenzione dell’ansia e della
depressione in adolescenza e di promozione dell’attività fisica per la ridurre il problema di salute.
• le più recenti linee guida a supporto dell’attività fisica indicano una ricaduta sulla
depressione e dei disturbi d’ansia sia sulla popolazione adolescenziale sia su quella adulta.
• esistono alcuni studi, se pur ancora pochi, che dimostrano alcune evidenze di costo efficacia.
!
31
Ulteriori studi sono auspicati al fine di:
•
•
•
•
•
per individuare modelli di intervento cost effective (prevenzione selettiva) per la riduzione
dei disturbi d’ansia e depressivi in adolescenza, calcolandone l’ICER relativo a differenze
tra modelli tradizionali di intervento (a supporto delle life skills) e modelli basati sulla
promozione dell’attività fisica (o modelli che prevedono entrambe);
per individuare modelli di intervento cost effective per la prevenzione dei disturbi d’ansia e
depressivi in adolescenza (prevenzione universale), calcolandone l’ICER relativo a
differenze tra modelli tradizionali di intervento (CBT, supporto delle life skills...) e modelli
basati sulla promozione dell’attività fisica (o modelli che prevedono entrambe);
per valutare la ricaduta di interventi di promozione dell’attività fisica in adolescenza anche
su altre malattie non trasmissibili;
per valutare la ricaduta degli interventi di promozione dell’attività fisica per la riduzione dei
disturbi d’ansia e depressivi nei giovani, calcolandone più analiticamente i QALY
guadagnati. L’adolescenza, oltre a rientrare in uno dei fattori di vulnerabilità per i disturbi
di salute mentale, rappresenta un target vantaggioso per almeno tre motivi:
a. è facilmente aggregabile nei contesti scolastici e sportivi;
b. è flessibile, sensibile ai cambiamenti;
c. ha un’aspettativa di vita lunga.
per valutare la ricaduta delle politiche a supporto degli interventi di promozione dell’attività
fisica, calcolandone eventuali tassi di sconto al fine di favorire le scelte dei decisori. Il tasso
di sconto è un costrutto matematico finanziario particolarmente utile al decisore politico
perchè si riferisce al valore attuale di flussi di cassa futuri (è in qualche modo speculare al
tasso di interesse, che si riferisce invece al capitale futuro), indicando, nello specifico,
quanta parte del capitale futuro corrisponde alla percentuale di interesse.
32
5. RINGRAZIAMENTI
Il primo ringraziamento va alla dott.ssa Maria Teresa Revello, per la fiducia e l’attenzione
mostrata nei confronti di questo percorso formativo, che altrimenti difficilmente si sarebbe
realizzato. La disponibilità della dott.ssa Teresa Di Fiandra, nell’essere coinvolta nella fase di
preparazione del presente lavoro, è stata occasione per me per strutturare la tesi in modo più
articolato e per offrire a queste riflessioni una ricaduta e una declinazione più ampia. La ringrazio,
in particolare modo, per l’attenta lettura, tra trasferte OMS e impegni istituzionali, e per il tempo
telefonico dedicatomi “driblando” tra chiamate su altre linee e capolini alla porta dell’ufficio.
Ringrazio il prof. Matteo Ruggeri, per l’esperta e chiarificatrice visione economica, che ha facilitato
alcune mie prime incursioni in questo campo e il dott. Roberto Diecidue, il quale ha fornito i dati
epidemiologici locali più salienti di questo lavoro e ha evidenziato, con certosina attenzione, gli
aspetti di fragilità e imprecisione formale del lavoro in bozza. Il rigore del prof. Fabrizio Faggiano
e la disponibilità della dott.ssa Noemi Podestà sono stati di stimolo e di incoraggiamento in tutta la
fase di preparazione della tesi, nata già da alcune discussioni/camminate mattutine nell’ambito della
“community” neo costituita. Ai miei compagni di corso va un pensiero caloroso per il legame
solidale che abbiamo saputo costruire attorno alla causa della prevenzione. Grazie alla dott.ssa
Paola Malvasio, che da addetta ai lavori, ha letto e approvato l’impostazione di queste riflessioni,
puntualizzandole là dove necessario; al dott. Mirko La Bella, con cui condivido l’avventura PNEI,
il quale, anche in questa occasione, si è dimostrato generoso di incoraggiamenti e veloce lettore di
bozza; al dott. Diego Concina per alcuni suggerimento metodologici di ricerca bibliografica e a
Francesco Polacchi, solerte supporto nel reperimento degli articoli. Ma non avrei potuto compiere
questo lavoro senza la pazienza di tre “futuri adolescenti” che per alcuni lunghi fine settimana
estivi, hanno saputo rinunciare alla mamma, osservandomi a distanza con discrezione tra il
perplesso e l’incoraggiante (nel tempo residuo delle avventure inventate ad hoc dal papà... ) e senza
il supporto implicito nello sguardo scettico di famigliari e amici che ha hanno seguito questo tempo
di formazione e di preparazione della tesi. A Giorgio infine, ormai post adolescente, ma sportivo in
nuce, il mio grazie per camminare con me.
33
6. BIBLIOGRAFIA
AIFA (2012), L’uso dei farmaci in Italia, Rapporto Nazionale 2012.
Allison, K. R., Adlaf, E. M., Irving, H. M., Hatch, J. L., Smith, T. F., Dwyer, J. J., &
Goodman, J. (2005). Relationship of vigorous physical activity to psychologic distress
among adolescents. Journal of Adolescent Health, 37(2), 164-166.
Amanda J. Baxter, George Patton, Kate M. Scott, Louisa Degenhardt, Harvey A. Whiteford
(2013) Global Epidemiology of Mental Disorders: What Are We Missing? PLoS medicine,
8(13), e65514.
American Psychiatric Association (Ed.). (2013). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders: DSM-V. American Psychiatric Pub.
Aress Piemonte (2013), Indirizzi e raccomandazioni clinico-organizzative per
l’implementazione della rete di assistenza psicologica agli adolescenti nel sistema sanitario
territoriale del Piemonte.
Åstrand P-O, Ryhming I. (1954). A nomogram for calculation of aerobic capacity (physical
fitness) from pulse rate during submaximal work. Journal of Applied Physiology; 7:218-21.
Babiss, L. A., & Gangwisch, J. E. (2009). Sports participation as a protective factor against
depression and suicidal ideation in adolescents as mediated by self-esteem and social
support. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 30(5), 376-384.
Babyak M, Blumenthal JA, Herman S, Khatri P, Doraiswamy M, Moore K, et al. (2000).
Exercise treatment for major depression. Maintenance of therapeutic benefit at 10 months.
Psychosomatic Medicine; 62:633-8.
Baker, P. R., Francis, D. P., Soares, J., Weightman, A. L., & Foster, C. (2011). Community
wide interventions for increasing physical activity. Sao Paulo Medical Journal, 129(6),
436-437.
Baranowski, T., Baranowski, J., Thompson, D., Buday, R., Jago, R., Griffith, M. J., ... &
Watson, K. B. (2011). Video game play, child diet, and physical activity behavior change: a
randomized clinical trial. American journal of preventive medicine, 40(1), 33-38.
Baxter, A. J., Patton, G., Scott, K. M., Degenhardt, L., & Whiteford, H. A. (2013). Global
epidemiology of mental disorders: what are we missing?. PloS one, 8(6).
Beck JS. (1995). Cognitive Therapy. Basics and beyond. New York: Guilford Press.
Bell, C. M., Urbach, D. R., Ray, J. G., Bayoumi, A., Rosen, A. B., Greenberg, D., &
Neumann, P. J. (2006). Bias in published cost effectiveness studies: systematic review. bmj,
332(7543), 699-703.
Bell, S., Clark, D. M., Knapp, M., Meacher, M., & Priebe, S. (2006). The depression report:
A new deal for depression and anxiety disorders. London: LSE.
Benedetti F. (2012), Il cervello del paziente, Giovanni Fiorni Editore, Roma.
Biddle, S. J., & Asare, M. (2011). Physical activity and mental health in children and
adolescents: a review of reviews. British Journal of Sports Medicine, 45(11), 886-895.
34
Biering-Sörensen F. (1984). Physical measurements as risk indicators for low-back trouble
over a one-year period. Spine; 2:106-19.
Björnebekk A, Mathé AA, Brené S. (2005). The antidepressant effect of running is
associated with increased hippocampal cell proliferation. International Journal of Neuropsychopharmacology;8:357-68.
Blumenthal JA, Babyak MA, Moore KA, Craighead WE, Herman S, KhathriP, et al. (1999)
Effects of exercise training on older patients with major depression. Archives of Internal
Medicine;159: 2349-56.
Bonsergent, E., Agrinier, N., Thilly, N., Tessier, S., Legrand, K., Lecomte, E., ... &
Briançon, S. (2013). Overweight and Obesity Prevention for Adolescents: A Cluster
Randomized Controlled Trial in a School Setting. American journal of preventive
medicine, 44(1), 30-39.
Booth, K. V. P., Paunesku, D., Msall, M., Fogel, J., & Voorhees, B. W. V. (2008). Using
population attributable risk to help target preventive interventions for adolescent
depression. International journal of adolescent medicine and health, 20(3), 307-320.
Bottaccioli F. (2011), Mutamenti nelle basi scientifiche delle scienze, Tecniche nuove,
Milano.
Brambilla, P., Bedogni, G., Buongiovanni, C., Brusoni, G., Di Mauro, G., Di Pietro, M., ...
& Bernasconi, S. (2010). ‘Mi voglio bene’: a pediatrician-based randomized controlled trial
for the prevention of obesity in Italian preschool children. Italian journal of pediatrics, 36,
55.
Brand, S., Gerber, M., Beck, J., Hatzinger, M., Pühse, U., & Holsboer-Trachsler, E. (2010).
High exercise levels are related to favorable sleep patterns and psychological functioning in
adolescents: a comparison of athletes and controls. Journal of Adolescent Health, 46(2),
133-141.
Bremner J. D. et al. (2000). Hippocampal volume reduction in major depression. American
Journal of Psychiatry, vol. 157, no. 1, pp. 115 –118.
Boeckler et al. (2012). The Runner’s High: Opioidergic Mechanisms in the Human Brain.
Cerebral Cortex Vol 18, Issue 11 Pp. 2523-2531.
Bromet, E., Andrade, L. H., Hwang, I., Sampson, N. A., Alonso, J., de Girolamo, G., ... &
Kessler, R. C. (2011). Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode.
BMC medicine, 9(1), 90.
Brown, H., Pearson, N., Braithwaite, R., Brown, W., & Biddle, S. (2012). Physical activity
interventions and depression in children and adolescents: A systematic review and metaanalysis. Journal of Science and Medicine in Sport, 15, S343.
Brunet, J., Sabiston, C. M., Chaiton, M., Barnett, T. A., O'Loughlin, E., Low, N. C., &
O'Loughlin, J. L. (2012). The association between past and current physical activity and
depressive symptoms in young adults: a 10-year prospective study. Annals of epidemiology.
35
Cambpell S, Marriott M, Nahmias C, MacQueen GM. (2004). Lower hippocampal volume
in patients suffering from depression. A meta-analysis. American Journal of Psychiatry;
161:598-607.
Carli, V., Wasserman, C., Wasserman, D., Sarchiapone, M., Apter, A., Balazs, J., ... &
Hoven, C. W. (2013). The saving and empowering young lives in Europe (SEYLE)
randomized controlled trial (RCT): methodological issues and participant
characteristics. BMC public health, 13(1), 479.
Carli, V., Wasserman, C., Wasserman, D., Sarchiapone, M., Apter, A., Balazs, J., & Hoven,
C. W. (2013). The saving and empowering young lives in Europe (SEYLE) randomized
controlled trial (RCT): methodological issues and participant characteristics. BMC public
health, 13(1), 479.
Carter, T., Callaghan, P., Khalil, E., & Morres, I. (2012). The effectiveness of a preferred
intensity exercise programme on the mental health outcomes of young people with
depression: a sequential mixed methods evaluation. BMC public health, 12(1), 187.
Chapman RH, Stone PW, Sanberg EA, et al. A comprehensive league table of cost utility
ratios and a sub-table of ‘‘panel worthy’’ studies. Med Decis Making 2000; 20:451-67.
Cicchetti A., Ruggeri M., Coretti S., Piscaglia A., Ponziani F.R., Lanati E., Gasbarrini A.
(2011). Valutazione economica di un programma di screening anti-HCV in Italia in
PharmacoEconomics Italian research Articles; 13, 2: 81-99.
Clarke GN, Hornbrook M, Lynch F, Polen M, Gale J, Beardslee W, O’Connor E, Seeley J.
(2001). A randomized trial of a group cognitive intervention for preventing depression in
adolescent offspring of depressed parents. Arch Gen Psychiatry, 58:1127–1134.
Collingwood, T. R., Sunderlin, J., Reynolds, R., & Kohl, H. W. (2000). Physical training as
a substance abuse prevention intervention for youth. Journal of drug education, 30(4),
435-452.
Compas BE, Forehand R, Keller G, Champion JE, Rakow A, Reeslund KL, McKee L, Fear
JM, Colletti CJM, Hardcastle E, et al. (2001). Randomized controlled trial of a family
cognitive-behavioral preventive intervention for children of depressed parents. J Consult
Clin Psychol, 77:1007–1020.
Cooper-Patrick L, Ford DE, Mead L. (1997). Exercise and depression in midlife. A
prospective study. American Journal of Public Health; 87:670-3.
Cotman C.W. et al. (2007). Exercise builds brain health: key roles of growth factor
cascades and inflammation. Trends Neurosci; 30:464–472. [PubMed: 17765329
Craft LL, Landers DM. (1998 ). The effect of exercise on clinical depression and depression
resulting from mental illness. A meta-analysis. Journal of Sport & Exercise Psychology;
20:339-57.
Dakwar, E., Blanco, C., Lin, M. K. H., Liu, M. S. M., Warden, D., Trivedi, M., & Nunes, E.
V. (2012). Exercise and Mental Illness: Results From the National Epidemiologic Survey on
Alcohol and Related Conditions (NESARC). The Journal of clinical psychiatry, 73(7), 960.
36
De Giorgio I. (2009), La tutela dei diritti dei malati psichiatrici, elaborato finale in Diritto
Internazionale, Scienze internazionali e diplomatiche, Università di Bologna
De Moor, M. H. M., Beem, A. L., Stubbe, J. H., Boomsma, D. I., & De Geus, E. J. C.
(2006). Regular exercise, anxiety, depression and personality: a population-based
study. Preventive medicine, 42(4), 273-279.
de Vibe, M., Bjørndal, A., Tipton, E., Hammerstrøm, K. T., Kowalski, K., & Bjørndal, A.
(2012). Mindfulness based stress reduction (MBSR) for improving health, quality of.
Campbell Systematic Reviews, 3.
Del Vicario V. (2013). Il ruolo dell’esercizio fisico nella depressione. SIPNEI News:
depressione si cambia. 1: 64-71.
Dennis, M., Baillon, S., Brugha, T., Lindesay, J., Stewart, R., & Meltzer, H. (2009). The
influence of limitation in activity of daily living and physical health on suicidal ideation:
results from a population survey of Great Britain. Social psychiatry and psychiatric
epidemiology, 44(8), 608-613.
DiLorenzo, T. M., Bargman, E. P., Stucky-Ropp, R., Brassington, G. S., Frensch, P. A., &
LaFontaine, T. (1999). Long-term effects of aerobic exercise on psychological
outcomes. Preventive medicine, 28(1), 75-85.
Dishman, R. K., Hales, D. P., Pfeiffer, K. A., Felton, G. A., Saunders, R., Ward, D. S., ... &
Pate, R. R. (2006). Physical self-concept and self-esteem mediate cross-sectional relations
of physical activity and sport participation with depression symptoms among adolescent
girls. Health Psychology, 25(3), 396.
Dua, T., Barbui, C., Clark, N., Fleischmann, A., Poznyak, V., van Ommeren, M., ... &
Saxena, S. (2011). Evidence-based guidelines for mental, neurological, and substance use
disorders in low-and middle-income countries: summary of WHO recommendations. PLoS
medicine, 8(11), e1001122.
Dua, T., Barbui, C., Clark, N., Fleischmann, A., Poznyak, V., van Ommeren, M., ... &
Saxena, S. (2011). Policy Forums-Evidence-Based Guidelines for Mental, Neurological,
and Substance Use Disorders in Low-and Middle-Income Countries: Summary of WHO
Recommendations. PLoS Medicine, 8(11), 1401.
Dunn AL, Trivedi MH, O’Neal HA. (2001). Physical activity dose response effects on
outcomes of depression and anxiety. Medicine and Science in Sports and Exercise;
33:587-97.
Dunn AL, Trivedi MH, Kampert JB, Clark CG, Chambliss HO. (2005). Exercise treatment
for depression. Efficacy and dose response. American Journal of Preventive Medicine;
28:1-8.
Ekblom, Oddsson K, Ekblom B. Barns fysiska prestationsförmåga. Skolprojektet (2002).
[Children’s physical performance capacity. The School Project.] Svensk Idrottsforskning;
3:27-31.
Erickson K.I., Prakash R.S., Voss M.W. et al. (2009). Aerobic fitness is associated with
hippocampal volume in elderly humans. Hippocampus, vol. 19, no. 10, pp. 1030–1039
37
Erickson K.I., Voss M.W., Prakash R.S. et al. (2011). Exercise training increases size of
hippocampus and improves memory. Proceedings of the National Academy of Sciences of
the United States of America, vol. 108, no. 7, pp. 3017–3022.
Europea, C (1996), Carta di Lubiana
Europea, C. (2005). Libro Verde. Migliorare la salute mentale della popolazione.
Europea, C. (2007). Libro Bianco: Un impegno comune per la salute: Approccio strategico
dell'UE per il periodo 2008-2013. Bruxelles, 23, 2007
Europea, C (2010), Carta di Toronto, per l’attività fisica. una chiamata globale all’azione.
Farrel PA, Gates WK, Maksud MG, Morgan WP. (1982). Increase in plasma beta
endorphin/betalipotropin immunoreactivity after treadmill running in humans. Journal of
Applied Physiology;52:1245-9.
Feldman D, Gadoros J, Guillemin F, Haring C, Kahn JP, Kaess M, Keeley H, Marusic D,
Nemes B, Postuvan V, Reiter-Theil S, Resch F, Saiz P, Sarchiapone M, Sisask M, Varnik A,
Hoven CW. (2010). Saving and empowering young lives in Europe (SEYLE): a randomized
controlled trial. BMC Publ Health, 10:192.
Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. (2007). Recurrence of major depression i
adolescence and early adulthood, and later mental health, educational and economic
outcomes. Br J Psychiatry, 191:335–342.
Filus J.F. and Rybakowski J. (2005). Neurotrophic factors and their role in the pathogenesis
of affective disorders. Psychiatr Pol 39(5):883-97.
Franz SL, Hamilton GV. (1905). Effects of exercise upon the retardation in condition of
depression. American Journal of Insanity; 62:239-56.
Garber J, Clarke GN, Weersing VR, Beardslee WR, Brent DA, Gladstone TRG, DeBar LL,
Lynch FL, Di Angelo E, Hollon SD, et al (2009). Prevention of depression in at-risk
adolescents: A randomized controlled trial. JAMA, 301:2215–2224.
Glynn, L. G., Hayes, P. S., Casey, M., Glynn, F., Alvarez-Iglesias, A., Newell, J., ... &
Murphy, A. W. (2013). SMART MOVE-a smartphone-based intervention to promote
physical activity in primary care: study protocol for a randomized controlled
trial. Trials, 14(1), 157.
Goldfield, G. S., Henderson, K., Buchholz, A., Obeid, N., Nguyen, H., & Flament, M. F.
(2011). Physical activity and psychological adjustment in adolescents. Journal of Physical
Activity and Health, 8(2), 157.
Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, Pugsley SO, Taylor DW, et al. (1985).
The 6 minute walk. A new measure of exercise capacity in patients with chronic heart
failure. Canadian Medical Association Journal;132:919-23.
Henningsen, P., Zimmermann, T., & Sattel, H. (2003). Medically unexplained physical
symptoms, anxiety, and depression: a meta-analytic review. Psychosomatic medicine, 65(4),
528-533.
38
Harris AHS, Cronkite R, Moos R. (2006). Physical activity, exercise coping and depression
in a 10-year cohort study of depressed patients. Journal of Affective Disorders;93:79-85.
Hassmén P, Koivula N, Uutela A. Physical exercise and psychological well-being. A
population study in Finland (2000). Preventive Medicine; 30:17-25.
Heyman E. et al. (2012). Intense exercise increases circulating endocannabinoid and
BDNF levels in humans. Possible implications for reward and depression.
Psychoneuroendocrinology 37, 844-851.
Hoek, W., Schuurmans, J., Koot, H. M., & Cuijpers, P. (2009). Prevention of depression and
anxiety in adolescents: A randomized controlled trial testing the efficacy and mechanisms
of Internet-based self-help problem-solving therapy. Trials, 10(1), 93.
Hong, X., Li, J., Xu, F., Lap, A. T., Liang, Y., Wang, Z., ... & Griffiths, S. (2009). Physical
activity inversely associated with the presence of depression among urban adolescents in
regional China. BMC Public Health, 9(1), 148.
Horowitz JL, Garber J, Ciesla JA, Young JF, Mufson L: (2007). Prevention of depressive
symptoms in adolescents: a randomized trial of cognitive- behavioural and interpersonal
prevention programs. J Consult Clin Psychol, 75:693–706.
Istat (2010). Tariffario nazionale. D.L. 179, 18/10/12
Johnson, K. E., & Taliaferro, L. A. (2011). Relationships between physical activity and
depressive symptoms among middle and older adolescents: A review of the research
literature. Journal for Specialists in Pediatric Nursing,16(4), 235-251.
Jorm, A. F., Morgan, A. J., & Wright, A. (2010). Actions that young people can take to
prevent depression, anxiety and psychosis: beliefs of health professionals and young
people. Journal of affective disorders, 126(1), 278-281.
Kashani, J. H., & Orvaschel, H. (1988). Anxiety disorders in mid-adolescence: A
community sample. The American journal of psychiatry.
Kieling C, Baker-Henningham H, Belfer M, Conti G, Ertem I, Omigbodun O, Rohde LA,
Srinath S, Ulkuer N, Rahman A. (2011). Child and adolescent mental health worldwide:
evidence for action. Lancet, 378:1515–1525.
Klein, J. D., & Auerbach, M. M. (2002). Improving adolescent health outcomes. Minerva
pediatrica, 54(1), 25-39.
Knubben K, Reischies FM, Adli M, Schlattman P, Bauer M, Dimeo F. (2007). A
randomised controlled study on the effects of a short-term endurance training programme in
patients with major depression. British Journal of Sports Medicine;41:29-33.
Korczak, D., Dietl, M., & Steinhauser, G. (2011). Effectiveness of programmes as part of
primary prevention demonstrated on the example of cardiovascular diseases and the
metabolic syndrome. GMS health technology assessment, 7.
Kringlen E., Torgersen S., Cramer V.A. (2001). Norwegian psychiatric epidemiological
study. American Journal of Psychiatry;158:1091-8.
39
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. (2001). The PHQ-9: validity of a brief depression
severity measure. Journal of General Internal Medicine;16:606-13.
Kruger, J., Buchner, D. M., & Prohaska, T. R. (2009). The prescribed amount of physical
activity in randomized clinical trials in older adults. The Gerontologist, 49(S1), S100-S107.
Kurdyak, P. A., Gnam, W. H., Goering, P., Chong, A., & Alter, D. A. (2008). The
relationship between depressive symptoms, health service consumption, and prognosis after
acute myocardial infarction: a prospective cohort study. BMC health services research,
8(1), 200.
Lahey BB, Flagg EW, Bird HR, Schwab-Stone ME, Canino G, Dulcan MK, Leaf PJ,
Davies M, Brogan D, Bourdon K, Horwitz SM, Rubio-Stipec M, Freeman DH, Lichtman
JH, Shaffer D, Goodman SH, Narrow WE, Weissman MM, Kandel DB, Jensen PS, Richters
JE, Regier DA (1996). The NIMH Methods for the Epidemiology of Child and Adolescent
Mental Disorders (MECA) Study: background and methodology. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatr, 35:855–864.
Lampinen P, Heikkinen R-L, Ruoppila I. (2000). Changes of intensity of physical exercise
as predictors of depressive symptoms among older adults. An eight-year follow-up.
Preventive Medicine; 30:371-80.
Lawlor DA, Hopker SW. (2001). The effectiveness of exercise as an intervention in the
management of depression. Systematic review and meta-regression analysis of randomised
controlled trials. BMJ, 322:1-8.
Lewinsohn, P. M., Hops, H., Roberts, R. E., Seeley, J. R., & Andrews, J. A. (1993).
Adolescent psychopathology: I. Prevalence and incidence of depression and other DSM-III
—R disorders in high school students. Journal of abnormal psychology, 102(1), 133.
Lynch, F. L., Hornbrook, M., Clarke, G. N., Perrin, N., Polen, M. R., O'Connor, E., &
Dickerson, J. (2005). Cost-effectiveness of an intervention to prevent depression in at-risk
teens. Archives of General Psychiatry, 62(11), 1241.
Lucioni C, Ravasio R. Come valutare i risultati di uno studio farmacoeconomico?
PharmacoEconomics-Italian Research Articles 2004; 6: 121-30.
MacKinnon DP. (2011). Integrating mediators and moderators in research design. Res Soc
Work Pract 21:675–681.
Manji HK, Moore GJ, Chen G. (2000). Clinical and preclinical evidence for the
neurotrophic effects of mood stabilizers. Implications for the pathophysiology and
treatment of manic-depressive illness. Biological Psychiatry; 48:740-54.
Martini A. (2009), Una critica agli indicatori di impatto (capitolo non pubblicato).
Martinsen EW. Physical activity and depression. Clinical experience. Acta Psychiatrica
Scand (Suppl); 377:23-7.
Martinsen EW, MedhusA, SandvikL. (1994). Effects of aerobic exercise on depression. A
controlled study. BMJ 1985; 291:109.
40
Martinsen EW, MedhusA. (1989). Adherence to exercise and patiente valuation of physical
exercise in comprehensive treatment programme for depression. Nordisk Psychiatrist
Tidskrift;43:411-5.
Mattoni SSN, Mattone 11, Pronto Soccorso e Sistema 118 (2007), Valutazione dei costi
dell’emergenza.
McCann IL, Holmes DS. (1984). Influence of aerobic exercise on depression. Journal of
Personality and Social Psychology;46:1142-7.
McDaid, David (2013) Mental health: a key challenge for Europe in the 21st Century.
Eurohealth, 19 (3). pp. 14-17.
McGee, R., Feehan, M., Williams, S., Partridge, F., Silva, P. A., & Kelly, J. (1990). DSMIII. Disorders in a Large Sample of Adolescents. Journal of the American Academy of Child
& Adolescent Psychiatry, 29(4), 611-619.
McQueen, D. V. (2001). Strengthening the evidence base for health promotion. Health
Promotion International, 16(3), 261-268.
Meeusen R. (2005 ). Exercise and the brain. Insight in new therapeutic modalities. Annual
Transplant;10:49-51.
Merry, S., Mc DOWELL, H. E. A. T. H. E. R., Wild, C. J., Bir, J., & Cunliffe, R. (2004). A
randomized placebo-controlled trial of a school-based depression prevention program.
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43(5), 538-547.
Ministero della Salute, Dipartimento della Programmazione e dell’Ordinamento del SSN
(2012), Rapporto annuale sulle attività di ricovero ospedaliero, Dati SDO 2011.
Modrcin-Talbott, M. A., Pullen, L., Zandstra, K., Ehrenberger, H., & Muenchen, B. (1998).
A study of self-esteem among well adolescents: Seeking a new direction. Issues in
comprehensive pediatric nursing, 21(4), 229-241.
Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change.
British Journal of Psychiatry 1979;134:382-9.
Motl, R. W., Birnbaum, A. S., Kubik, M. Y., & Dishman, R. K. (2004). Naturally occurring
changes in physical activity are inversely related to depressive symptoms during early
adolescence. Psychosomatic Medicine, 66(3), 336-342.
Murphy, S. M., Edwards, R. T., Williams, N., Raisanen, L., Moore, G., Linck, P., ... &
Moore, L. (2012). An evaluation of the effectiveness and cost effectiveness of the National
Exercise Referral Scheme in Wales, UK: a randomised controlled trial of a public health
policy initiative. Journal of epidemiology and community health, 66(8), 745-753.
Murphy, S. M., Edwards, R. T., Williams, N., Raisanen, L., Moore, G., Linck, P., ... &
Moore, L. (2012). An evaluation of the effectiveness and cost effectiveness of the National
Exercise Referral Scheme in Wales, UK: a randomised controlled trial of a public health
policy initiative. Journal of epidemiology and community health, 66(8), 745-753.
Murray CJL, Ezzati M, Flaxman AD, et al. (2012). The Global Burden of Disease Study
2010: design, definitions, and metrics. Lancet; 380: 2063–66.
41
Murray, C. J., Ezzati, M., Flaxman, A. D., Lim, S., Lozano, R., Michaud, C., ... & Lopez, A.
D. (2012). GBD 2010: a multi-investigator collaboration for global comparative descriptive
epidemiology. The Lancet, 380(9859), 2055-2058.
Murray, C. J., Vos, T., Lozano, R., Naghavi, M., Flaxman, A. D., Michaud, C., ... &
Brooker, S. (2013). Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in
21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.
The Lancet, 380(9859), 2197-2223.
Nabkasorn, C., Miyai, N., Sootmongkol, A., Junprasert, S., Yamamoto, H., Arita, M., &
Miyashita, K. (2006). Effects of physical exercise on depression, neuroendocrine stress
hormones and physiological fitness in adolescent females with depressive symptoms. The
European Journal of Public Health,16(2), 179-184.
Naicker, K., Galambos, N. L., Zeng, Y., Senthilselvan, A., & Colman, I. (2013). Social,
demographic, and health outcomes in the 10 years following adolescent depression. Journal
of Adolescent Health.
Nauta, M. H., Festen, H., Reichart, C. G., Nolen, W. A., Stant, A. D., Bockting, C. L., ... &
de Vries, S. O. (2012). Preventing mood and anxiety disorders in youth: a multi-centre
RCT in the high risk offspring of depressed and anxious patients. BMC psychiatry, 12(1),
31.
Neissaar, I., & Raudsepp, L. (2011). Changes in physical activity, self-efficacy and
depressive symptoms in adolescent girls. Pediatr Exerc Sci, 23(3), 331-43.
NPNet (2013), La Rete di assistenza neurologica, psicologica, psichiatrica e riabilitativa per
l'infanzia e l'adolescenza, anni 2010-2011”. Torino: Regione Piemonte.
Olesen J., Gustavsson A., Svensson M. (2012). The economic cost of brain disorders in
Europe. European Journal of Neurology; 19:155–62.
OMS, Whitehead M. (2000). “The concepts and principles of equity and health”. Geneva:
WHO.
OMS (2001). The world health report 2001, Mental Health: New Understanding, New
Hope (OMS 2001). Geneva: WHO.
OMS (2002). The Word Health Report 2002: reducing risks, promoting healthy life.
Geneva: WHO.
OMS (2003). The Word Health Report. Geneva: WHO.
OMS (2005). Dichiarazione sulla salute mentale per l’Europa. Geneva: WHO.
OMS (2008). Consensus paper: Mental health in youth and education. Geneva: WHO.
OMS (2008). Report: Primary Health Care, Now More Than Ever. Geneva: WHO.
OMS (2013). Mental Health and Development: targeting people with mental health
conditions as a voulnerable group. Geneva: WHO.
OMS (2013). European Mental Health Action Plan. Geneva: WHO.
42
Ortega, F. B., Ruiz, J. R., Castillo, M. J., & Sjöström, M. (2007). Physical fitness in
childhood and adolescence: a powerful marker of health. International Journal of
Obesity, 32(1), 1-11.
Ormel J. (2007) Mental disorders among persons with heart disease — results from World
Mental Health surveys, General Hospital Psychiatry, 29 (4): 325–334
Paffenbarger RS Jr, Lee I-M, Leung R. (1994). Physical activity and personal
characteristics associated with depression and suicide in American college men. Acta
Psychiatrica Scand (Suppl);377:16-22.
Park, H. Y., Heo, J., Subramanian, S. V., Kawachi, I., & Oh, J. (2012). Socioeconomic
inequalities in adolescent depression in South Korea: A multilevel analysis. PloS one, 7(10),
e47025.
Peterson J.C. (2012). The Adaptive Neuroplasticity Hypothesis of Behavioral Maintenance.
Neural Plasticity, Volume 2012.
Pert CB, Bowie DL. (1979). Behavioral manipulation of rats causes alterations in opiate
receptor occupancy. In: Usdin E, Bunney WE, Kline NS, Ed. Endorphins in Mental Health.
New York: Oxford University Press. pp. 93-105.
Piko, B. F., & Keresztes, N. (2006). Physical activity, psychosocial health and life goals
among youth. Journal of Community Health, 31(2), 136-145.
Prins, R. G., Brug, J., van Empelen, P., & Oenema, A. (2012). Effectiveness of
YouRAction, an Intervention to Promote Adolescent Physical Activity Using Personal and
Environmental Feedback: A Cluster RCT. PloS one, 7(3), e32682.
Richert, J., Lippke, S., & Ziegelmann, J. P. (2011). Intervention–Engagement and Its Role
in the Effectiveness of Stage-Matched Interventions Promoting Physical Exercise. Research
in Sports Medicine, 19(3), 145-161.
Rabaglietti E., Gemelli F., Musella G., Magistro D., Magno F., Albanese O. (2010). La
metamotricità: lo studio dei processi metacognitivi in ambito motorio e sportivo in
Psicologia dell’Educazione, 4: 369-394.
Rosén, M. Å. N. S. (1989). On randomized controlled trials and lifestyle
interventions. International journal of epidemiology, 18(4), 993-994.
Ruuskanen JM, Ruoppila I. (1995). Physical activity and psychological well-being among
people aged 65 to 84 years. Age Ageing;24:192-6.
Sabiston, C. M., O'Loughlin, E., Brunet, J., Chaiton, M., Low, N. C., Barnett, T., &
O'Loughlin, J. (2012). Linking depression symptoms trajectories in adolescence to physical
activity and team sports participation in young adults. Preventive medicine.
Salmon P. (2001). Effects of physical exercise on anxiety, depression and sensitivity of
stress. A unifying theory. Clinical Psychology Review; 21:35-61.
43
Salmon, J., Arundell, L., Hume, C., Brown, H., Hesketh, K., Dunstan, D., ... & Crawford,
D. (2011). A cluster-randomized controlled trial to reduce sedentary behavior and promote
physical activity and health of 8-9 year olds: The Transform-Us! Study. BMC public
health, 11(1), 759.
Settanni M., Magistro D., Rabaglietti E. (2012). Development and preliminary validation of
an instrument to mesaure metacognition applied to physical activity during early
adolescence in Cognition, brain, Behaviour. An Interdisciplinary Journal. 16(1), 67-87.
Simon, T. R., Powell, K. E., & Swann, A. C. (2004). Involvement in physical activity and
risk for nearly lethal suicide attempts. American journal of preventive medicine, 27(4),
310-315.
Sheline Y.I and al. (1999). Depression duration but not age predicts hippocampal volume
loss in medically healthy women with recurrent major depression. Journal of Neuroscience,
vol. 19, no. 12, pp. 5034–5043.
Stavrakakis, N., Oldehinkel, A. J., Nederhof, E., OudeVoshaar, R. C., Verhulst, F. C.,
Ormel, J., & de Jonge, P. (2012). Plasticity Genes Do Not Modify Associations Between
Physical Activity and Depressive Symptoms.
Stavrakakis, N., Roest, A. M., Verhulst, F., Ormel, J., de Jonge, P., & Oldehinkel, A. J.
(2013). Physical activity and onset of depression in adolescents: A prospective study in the
general population cohort TRAILS. Journal of psychiatric research.
Stenman E. and Lilja S. (2012). Increased monoaminergic neurotransmission improves
compliance with physical activity recommendations in depressed patients with fatigue. Med
Hypotheses Rimer J., Dwan K., Lawlor DA, Greig CA, McMurdo M, Morley W, Mead GE
(2012). Esercizi per la depressione (Review). The Cochrane Collaboration.
Stephens T. (1988). Physical activity and mental health in the United States and Canada.
Evidence from four population surveys. Preventive Medicine;17:35-47.
Swartz KL, Kastelic EA, Hess SG, Cox TS, Gonzales LC, Mink SP, DePaulo JRJ. (2010).
The effectiveness of a school-based adolescent depression education program. Health Educ
Behav, 37:11–22.
Tak YR, Van Zundert RM, Kuijpers RC, Van Vlokhoven BS, Rensink HF, Engels RC.
(2012). A randomized controlled trial testing the effectiveness of a universal school-based
depression prevention program 'Op Volle Kracht' in the Netherlands. BMC Publ Health,
12:21.
Taliaferro, L. A., Rienzo, B. A., Pigg, R. M., Miller, M. D., & Dodd, V. J. (2009).
Associations between physical activity and reduced rates of hopelessness, depression, and
suicidal behavior among college students. Journal of American College Health, 57(4),
427-436.
Tao, F. B., Xu, M. L., Kim, S. D., Sun, Y., Su, P. Y., & Huang, K. (2007). Physical activity
might not be the protective factor for health risk behaviours and psychopathological
symptoms in adolescents. Journal of paediatrics and child health, 43(11), 762-767.
44
Tones, K. (2000). Evaluating health promotion: a tale of three errors. Patient Education and
Counseling, 39(2), 227-236.
Trivedi MH, Greer TL, Granneman BD, Chambliss HO, AlexanderJ. (2006). Exerciseas an
augmentation strategy for treatment of major depression. Journal of Psychiatric Practice;
12:205-13.
Ustun TB, Ayuso-Mateos JL, Chatterji S, Mathers C, Murray CJL. (2004). Global burden of
depressive disorders in the year 2000. British Journal of Psychiatry;184:386-92.
Van Dongen, J. M., Proper, K. I., Van Wier, M. F., van der Beek, A. J., Bongers, P. M., Van
Mechelen, W., & van Tulder, M. W. (2011). Systematic review on the financial return of
worksite health promotion programmes aimed at improving nutrition and/or increasing
physical activity. obesity reviews, 12(12), 1031-1049.
Van Praag H. (2009). Exercise and the brain: something to chew on. Trends Neurosci 32(5):
283–290.
Walker, J. G., Mackinnon, A. J., Batterham, P., Jorm, A. F., Hickie, I., McCarthy, A., ... &
Christensen, H. (2010). Mental health literacy, folic acid and vitamin B12, and physical
activity for the prevention of depression in older adults: randomised controlled trial. The
British Journal of Psychiatry, 197(1), 45-54.
Wang, H., Dwyer-Lindgren, L., Lofgren, K. T., Rajaratnam, J. K., Marcus, J. R., LevinRector, A., ... & Murray, C. J. (2013). Age-specific and sex-specific mortality in 187
countries, 1970–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.
The Lancet, 380(9859), 2071-2094.
Wang, H., Dwyer-Lindgren, L., Lofgren, K.T., Rajaratnam, J.K., Marcus, J.R., LevinRector, A., Levitz, C.E., (...), Murray, C.J.L. (2012) Age-specific and sex-specific mortality
in 187 countries, 1970-2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study
2010 The Lancet 380 (9859), pp. 2071-2094.
Wasserman D, Carli V, Wasserman C, Apter A, Balazs J, Bobes J, Bracale R, Brunner R,
Bursztein-Lipsicas C, Corcoran P, Cosman D, Durkee T, Carli et al. (2013). BMC Public
Health, 13:479 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/13/479
Weare K, Nind M. (2011). Mental health promotion and problem prevention in schools:
what does the evidence say? Health Promot Int, 2004;161:598-607.
Weare K, Nind M. (2011). Promoting mental health of children and adolescents throught
schools and school based intervention. Report of Workpackage three of the data prev
project.
Weyerer S. (1992). Physical inactivity and depression in the community. Evidence from the
Upper Bavarian Field Study. International Journal of Sports Medicine;13:492-6.
Whitehead M., (2000), “The concepts and principles of equity and health”, Geneve: WHO.
Wiles JN, Haase MA, Gallacher J, Lawlor DA, Lewis G. (2007). Physical activity and
common mental disorders. Results from the Caerphilly Study. American Journal of
Epidemiology;165:946-54.
45
Williams, N. H., Hendry, M., France, B., Lewis, R., & Wilkinson, C. (2007). Effectiveness
of exercise-referral schemes to promote physical activity in adults: systematic review. The
British Journal of General Practice, 57(545), 979.
Wu S, Cohen D, Shi Y, Pearson M, Sturm R. (2011). Economic analysis of physical activity
interventions. Am J Prev Med;40(2):149-58.
Yoshiuchi K, Nakahara R, Kumano H, Kuboki T, Togo F, Watanabe E, et al. (2006 ).
Yearlong physical activity and depressive symptoms in older Japanese adults. Crosssectional data from the Nakojana study. American Journal of Geriatrics and Psychiatry;
14:621-4.
Young JF, Mufson L, Gallop R (2010). Preventing depression: a randomized trial of
interpersonal psychotherapy-adolescent skills training. Depress Anxiety, 27:426–433.
Zahner, L., Puder, J. J., Roth, R., Schmid, M., Guldimann, R., Pühse, U., ... & Kriemler, S.
(2006). A school-based physical activity program to improve health and fitness in children
aged 6–13 years. BMC Public Health, 6(1), 147.
Linee guida
Dettoni L., Suglia A. (2012), Esperienze e strumenti per la promozione dell’attività fisica
nella scuola.
Health Department UK (2011). Active, S. A. S. (2011). Start Active, Stay Active: a
report on physical activity for health from the four home countries’ Chief Medical
Officers. 2011. Royaume-Uni. Disponible au www. dh. gov. uk/en/
Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/
DH_128209
Health Department UK. Foster, J., Thompson, K., & Harkin, J. (2012). Let’s Get Moving–
A physical activity care pathway.
NICE (2005), Depression in children and young people.
NICE (2009), Depression in adults.
NICE (2009), Promoting phisical activity for childeren and young people.
NICE (2010), Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment.
NIeBP (2011), Manuale metodologico, come produrre, diffondere o aggiornare linee guida
per la salute pubblica.
NIeBP (2012), Lotta alla sedentarietà e all’inattività fisica. Linee Guida Prevenzione.
OMS (2010), Global raccomandation of physical activity on health. Geneve. WHO.
SIGN (2010), “Non pharmaceutucal management of depression in adult.
SNIPH (2010), Physicall activity in the prevention and tratment of desease.
46
Revisioni sistematiche
Archer, J., Bower, P., Gilbody, S., Lovell, K., Richards, D., Gask, L., ... & Coventry, P. (2012).
Collaborative care for depression and anxiety problems. Cochrane Database Syst Rev, 10.
Callahan, P., Hetrick, S. E., Churchill, R., Hunot, V., Merry, S. N., & Parker, A. G. (2010).
Psychological therapies versus antidepressant medication, alone and in combination for
depression in children and adolescents. The Cochrane Library.
Churchill, R., Caldwell, D., Moore, T. H., Davies, P., Jones, H., Lewis, G., & Hunot, V. (2010).
Behavioural therapies versus other psychological therapies for depression. The Cochrane
Library.
Cox, G. R., Fisher, C. A., De Silva, S., Phelan, M., Akinwale, O. P., Simmons, M. B., & Hetrick,
S. E. (2012). Interventions for preventing relapse and recurrence of a depressive disorder in
children and adolescents. The Cochrane Library.
Dobbins, M., De Corby, K., Robeson, P., Husson, H., & Tirilis, D. (2009). School-based
physical activity programs for promoting physical activity and fitness in children and
adolescents aged 6-18. Cochrane Database Syst Rev, 1(1).
Eccleston, C., Palermo, T. M., Fisher, E., & Law, E. (2012). Psychological interventions for
parents of children and adolescents with chronic illness. Cochrane Database Syst Rev, 8.
Langford, R., Campbell, R., Magnus, D., Bonell, C. P., Murphy, S. M., Waters, E., ... & Gibbs,
L. F. (2011). The WHO Health Promoting School framework for improving the health and
well-being of students and staff. The Cochrane Library.
Larun, L., Nordheim, L., Ekeland, E., Hagen, K. B., & Heian, F. (2006). Exercise in prevention
and treatment of anxiety and de-pression among children and young people. Cochrane Database
of Systematic Reviews, 4.
Merry, S., McDowell, H., Hetrick, S., Bir, J., & Muller, N. (2004). Psychological and/or
educational interventions for the prevention of depression in children and adolescents. Cochrane
Database Syst Rev, 1.
Strøm, V., Fønhus, M. S., Ekeland, E., & Jamtvedt, G. (2013). Physical exercise for oppositional
defiant disorder and conduct disorder in children and adolescents. The Cochrane Library.
Sitografia
Eurostat: Statistics database. European Union; 2010. 2009; Available from: http://
epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/ portal/eurostat/home/
OMS, HEAT-Health Economic Assessment Tool, http://www.heatwalkingcycling.org/
index.php
47
7. ALLEGATO 1. Figure e tabelle
EUR/RC63/11
page 21
mortality. But evidence now exists that enables the planning of interventions that prevent,
alleviate and even reverse these damaging and undesirable consequences.
Figura 1. Prevalenza dei principali disordini di salute mentale: valori medi dei disturbi depressivi, distimia e disturbi
ansiosi (Baxter A., Patton G. 2013). Figure 1: The cycle of mental well-being
Socioeconomic
position
Material
conditions
Gender
Age
Ethnicity
Disability
Sexuality
Physical health
(Economic
assets)
Income,
wealth,
Environment
Psychosocial conditions
Political voice
(Social/cultural assets) Human
& social capital, Community
ties, Family life, Education,
Autonomy, Control over life,
Capability
Governance,
Influence on
decisions,
Participation in
civic life
Meeting needs for
status, control and social inclusion
Trust in people; trust in institutions
Health System
Accessible
Acceptable
Affordable
Quality
Equitable
Mental Disorders
Mental disorders in children
Stress and anxiety
Depression and bi-polar disorder
Schizophrenia
Alcohol dependence
Substance use disorders
Dementia
Risk factors
Alcohol
Smoking
Poor diet
No exercise
Substance misuse
Violence
Lack of inclusion
NCDs and Suicide
Prevalence
Morbidity
Disability
Mortality
Figura 2: Circolo del benessere mentale. Fonte OMS 2013, Piano d’azione europeo per la salute mentale.
48
disturbo
prevalenza
bambini
(fonte)
distubi d'ansia
depressione
0,9-1,9%
Kashani
(1988)
adolescenti
(fonte)
15-20%
McGee (1990) 1-13%
DSM IV-R
2,5%-8%;
DSM IV-R;
8%-15%;
Esau (2000); 5-9%
(donne)Lewinsohn
2-3%
(1993);
(uomini);
4,9%;
Kashani
(1988)
distubi d'ansia
comorbilità
distubi d'ansia
e depressione
12%-69%
adulti
(fonte)
GBD 2000;
9,5%
(donne)5,8 (uomini);
10,5%
ODIN, Ustun,
(donne)Ayuso-Mateos
6,6%
JL (2004)
(uomini)
McGee (1990) 15%
Depression
e Kashani
report (Bell,
(1988)
2006)
Tabella 1: Prevalenza disturbi d’ansia, depressione e relativa comorbilità in letteratura.
Figura 3: Antidepressivi: variabilità regionale dei
consumi farmaceutici in regime di assistenza
convenzionata 2012, classe A-SSN per quantità e costo
medio di giornata di terapia (scosatmenti %) (Fonte:
Report AIFA, OS med 2012).
Figura 4: Benzodiazepine, variabilità regionale dei
consumi farmaceutici territoriali 2012 per quantità e
costo medio di giornata di terapia (scosatmenti %)
(Fonte: Report AIFA, OS med 2012).
49
Regione
Regione
Piemonte
Da 0 a 4
Popolazione
Maschi
97.189
Femmine
91.598
Totale
188.787
Da 5 a 9
Da 10 a 14
Da 15 a 19
Da 20 a 24
Da 25 a 29
Da 30 a 34
Da 35 a 39
Da 40 a 44
Da 45 a 49
Da 50 a 54
Da 55 a 59
Da 60 a 64
Da 65 a 69
98.256
96.581
94.933
100.735
107.923
126.975
159.081
175.506
176.880
154.891
140.840
137.634
122.690
92.861
91.433
89.954
96.162
107.631
127.063
159.227
175.874
179.114
160.005
147.561
146.789
134.213
191.117
188.014
184.887
196.897
215.554
254.038
318.308
351.380
355.994
314.896
288.401
284.423
256.903
Da 70 a 74
117.463
137.164
254.627
Da 75 a 79
93.148
119.874
213.022
Da 80 a 84
65.072
101.778
166.850
Da 85 a 89
32.784
68.301
101.085
Da 90 a 94
9.957
27.961
37.918
Da 95 a 99
1.759
7.126
8.885
Oltre 100
279
1.787
2.066
Totale
2.110.576
2.263.476
4.374.052
Tabella 2: Residenti in Piemonte al 31/12/12. Fonte: BDDE, dati 31 dicembre 2012.
Tutti i ricoveri
depressione
Uomini
periodo
2010
2011
2012
Donne
Totale
Durata
ricovero
Osservati
Tasso STD
Osservati
Tasso STD
Osservati Giorni
3.389
157,50
5.771
251,82
9.160
157.448
3.506
164,40
5.588
245,18
9.094
153.444
3.171
148,67
5.397
236,72
8.568
147.430
Costo totale
Euro
31.804.496
30.995.688
29.780.860
Primi ricoveri
periodo
2010
2011
2012
Uomini
Osservati
Donne
Tasso STD
Osservati
Tasso STD
2.001
93,03
3.607
157,42
2.019
94,63
3.355
147,18
1.832
85,85
3.212
140,88
5.608
5.374
5.044
Tabella 3: Ricoveri per depressione 2010-2012. Fonte: Osservatorio Epidemiologico Dipendenze - Regione Piemonte,
SC a DU Servizio sovrazonale di Epidemiologia, dati 2010.
50
Tutti i
ricoveri
Ansia
Uomini
periodo
2010
2011
2012
Donne
Totale
D u r a t a Costo totale
ricovero
Osservati
Tasso STD
Osservati
Tasso STD
Osservati
Giorni
Euro
444
20,64
1.048
45,75
1.492
17.547
3.544.494
425
19,88
941
41,25
1366
20.202
4.080.804
344
16,09
696
30,49
1040
16.730
3.379.460
Primi
ricoveri
periodo
2010
2011
2012
Uomini
Osservati
Donne
Tasso STD
Osservati
Tasso STD
413
19,21
969
42,31
393
18,39
850
37,26
312
14,60
644
28,21
1382
1243
956
Tabella 4: Ricoveri per ansia 2010-2012. Fonte: Osservatorio Epidemiologico Dipendenze - Regione Piemonte, SC a
DU Servizio sovrazonale di Epidemiologia, dati 2010.
Farmaci Antidepressivi
(ATC
N06AA,N06AB,N06AX)
Tutte le prescrizioni
periodo
2007
2008
2009
Uomini
Donne
Totale
Costo totale
Osservati
Tasso STD
Osservati
Tasso STD
Osservati
Euro
699.556
33.097,63
1.597.180
71.011,86
2.296.736
29.857.568
751.178
35.095,98
1.731.134
76.139,94
2.482.312
32.270.056
776.420
35.882,94
1.786.413
77.858,29
2.562.833
33.316.829
Prime prescrizioni
periodo
2007
2008
2009
Uomini
Donne
Osservati
Tasso STD
Osservati
Tasso STD
91.672
4.336,92
201.424
8.950,22
92.032
4.296,99
205.783
9.044,86
94.104
4.372,66
210.012
9.181,65
293.096
297.815
304.116
Tabella 5: Prescrizioni antidepressivi (ricetta regionale) anni 2007-2009. Fonte: Osservatorio Epidemiologico
Dipendenze - Regione Piemonte, SC a DU Servizio sovrazonale di Epidemiologia, dati 2010.
Pronto
Soccorso in
Piemonte
disturbi d’ansia
disturbi
depressivi
N
prestazioni
17.210
3.824
38.399
13.465
spesa
€ 366.679,00
€ 135.138,00
N % su
N % su pz PS
popolazione
totali
totale
0,39
2,1
0,08
0,7
Tabella 6: Prestazioni e spese relative agli accessi ai Pronto soccorso piemontesi nell’anno 2011. fonte CSI, dati Flussi
C2.
51
ASL
ASL TO 1-2
ASL TO3
ASL TO4
ASL TO5
ASL AL
ASL AT
ASL BI
ASL CN1
ASL CN2
ASL NO
ASL VC
ASL VCO
Totale
Maschi
40.662
29.245
25.654
16.000
19.774
10.096
8.202
22.489
9.143
17.220
8.317
8.119
214.921
Femmine
38.777
27.574
24.351
15.089
19.115
9.365
7.934
21.469
8.733
16.504
7.686
7.669
204.266
Totale
79.439
56.819
50.005
31.089
38.889
19.461
16.136
43.958
17.876
33.724
16.003
15.788
419.187
Tabella 7: Popolazione adolescenziale 14-24 per ASL della Regione Piemonte riferita al 31/12/12. Fonte: Banca
Dati Demografico Evolutiva Regione Piemonte.
Decessi
Piemonte 13
2006
Tasso STD /
100.000
3,16
2007
2008
Decessi
Tasso STD / Decessi
Tasso
100.000
STD /
100.000
10
2,43
17
4,07
2009
Decessi
Tasso
STD /
100.000
13
3
Tabella 8: Numeri assoluti e tassi standardizzati per 100.000 residenti dei suicidi nella fascia di età 14-24 ani in
Piemonte negli anni 2006-2009. Fonte: Osservatorio Epidemiologico Dipendenze - Regione Piemonte, SC a DU
Servizio sovrazonale di Epidemiologia, dati 2010.
P)
Depressi
one)e)
disturbo)
d’ansia)
)
I)
Intervent
o)direBo)
di)
promozio
ne)della)
salute)
con)PA)
intesaD
vigorosa))
M
e
d
i
a
t
o
r
i)
Mediatori)
)
autos%ma
conoscen
za)di)sé)
coping,)
genere,)
M
o
d
u
l
a
t
o
r
i)
Coching))
mo%vazion
ale)e)
psicosocial
e,)support,)
focus)
group,)
interview)
Interven
%)
indire8)
adul%)
significa
%vi)
Mediatori)
)
Compete
nze)psicoD
educa%ve)
e)
conoscen
ze)su)PA)
C)
O)
M)
T)
Nessun)
intervent
o)e)analisi)
controfaB
uale)della)
poli%ca)
Diminuzio
ne)rischio)
depressio
ne)
RCT)
Adolesc
en%)
)
S)
ComuD
nità)e)
Scuola)
Poli%che)
scolas%c
he,)
sanitarie,)
fiscali,)
urbane,)
comunic
azione))
Output)
)
Depressio
n)Free)
Days)e)
QALY,)
METDora)
Figura 5: Framework logico intervento di promozione della salute per la prevenzione della depressione attraverso
attività fisica in adolescenza.
52
Politiche
Azioni
Presenza di politiche nazionali
e locali a supporto della salute
mentale e dell'attività fisica:
politiche urbane, politiche
fiscali, politiche per la
qualificazione dell’attività
fisica nelle scuole, politiche
per lo sport e il tempo libero,
politiche per il marketing
sociale e la comunicazione
(Carta di Toronto, 2010, NICE
2009)
Costruzioni di parnership
locali,
nazionali,
internazionali (Carta di
Toronto, 2010).
Indicatori
intermedi
(mediatori)
Indicatori di
outcome
Modulatori
Valutazione controfattuale:
analisi dell'impatto delle
politiche (Martini 2009)
Cost-effectiveness
dell'intervento e sostenibilità
delle politiche (Carter 2012)
Interventi diretti (con
Interventi indiretti (con
adolescenti)
figure di riferimento)
P r e s e n z a d i a t t i v i t à f i s i c a Sensibilizzazione di genitori
moderata-vigorosa per una dose e insegnanti
risposta di 60 minuti al giorno (fin
a 17 anni) e 150 minuti a
settimana oltre (OMS 2010)
Attenzioni a fattori di F o r m a z i o n e p s i c o
vulnerabilità: genere femminile e educazionale a genitori e
minoranza etnica, condizione insegnanti, in particolare se
socio economica (Johnson 2011); l’intervento è rivolto a
a figli di genitori depressi (Clarke a d o l e s c e n t i v u l n e r a b i l i
2001; Nauta 2012)
(Johnson 2011).
Attenzione a alta estroversione e
ricerca di sensazioni correlati
positivamente a attività fisica
(Moor 2006)
Autostima e supporto sociale
(Babis 2009), il coping,
l’interazione genitori figli, la
capacità relazionale, l’ottimismo/
pessimismo, il temperamento e i
processi emotivi (Nauta 2012)
Conoscenza fisica globale di sè
(Raudsep 2012), genere (Goldfied
2011)
Diminuzione del rischio depressivo, diminuzione della
sintomatologia depressiva (qualora presente), rafforzamento
fattori di medizione protettivi (enpowerment).
Cost effectiveness dell’intervento, rispetto a possibili costi diretti
e indiretti della depressione (Depression Report 2006, Lynch
2005, Fergusson 2007), Depression Free Days e QALY (Lynch
2005)
Motivational coaching, support,
focus group e interviste per
abbattere resistenze (Carter 2012)
Tabella 9: Azioni, mediatori e modulatori, outcome del precedente framework logico, con relativi riferimenti
bibliografici descritti in allegato 3.
53
Figura 6: Framework logico tratto da NIEBP 2011 su interventi di promozione della salute e attività fisica
Banche dati
Ente
Indirizzo web
National Library
NICE-NHS
www.library.nhs.uk/
of Guidelines
US National Guidelines Clearing
House
Guidelines Library
guidelinesfinder/
US Agency for Healthcare
www.guideline.gov/
Research and Quality (AHRQ)
The New Zealand Guidelines
www.nzgg.org.nz/
Group
Clinical Practice Guidelines
The Australian National Health www.nhmrc.gov.au/
and Medical Research Council
SIGN
Scottish Intercollegiate Guidelines www.sign.ac.uk
Network
Tabella 10: Banca dati consultate per ricerca su linee guida (fonte: NIEBP 2011).
Banche dati
Cochrane Database
of Systematic Reviews
Database of Abstracts
of Reviews of Effects (DARE)
Health Technology Assessment
Database (HTA)
NHS Economic Evaluation Database
The Campbell Library
Database of promoting health
effectiveness reviews (DoPHER)
Health Evidence
Ente
The Cochrane Collaboration
Indirizzo web
www.cochrane.org/reviews
Centre for review and dissemination
University of York - NHS
Centre for review and dissemination
University of York - NHS
Centre for review and dissemination
University of York - NHS
The Campbell Collaboration
www.crd.york.ac.uk/crdweb
www.crd.york.ac.uk/crdweb
www.crd.york.ac.uk/crdweb
EPPI-Centre
www.campbellcollaboration.
org/
www.eppi.ioe.ac.uk/cms/
Public Health Agency of Canada
http//:health-evidence.ca/
Tabella 11. Banca dati consultate per ricerca delle revisione sistematiche (fonte: NIEBP 2011).
54
Banca dati
Ente
Indirizzo web
Note
Medline
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Gratuita
CINAHL
National Library of
Medicine (USA)
EBSCO
www.ebscohost.com/
A pagamento
EMBASE
Elsevier
www.embase.com
A pagamento
Cochrane Central Register of The Cochrane
Controlled Trials
Collaboration
TRIP Database
TRIP Database Ltd
www.mrw.interscience.wiley. comA pagamento
www.tripdatabase.com/
Gratuita
PsycINFO/PscyLIT
www.apa.org/psycinfo/
Gratuita
www.csa.com/factsheets/
socioabs-set-c.php
www.eric.ed.gov/
A pagamento
www.thomsonreuters.com/
products_services/scientific/
Web_of_Science
www.econlit.org
A pagamento
www.esds.ac.uk/qualidata/
Gratuita
Sociological Abstracts
ERIC
Web of science
Econlit
American Psychological
Association
ProQuest e CSA
Educational Resources
Information Center
Institute of Scientific
Information
ESDS Qualidata
American Economic
Association
UK Data Archive
Ovid
Wolter Kluwer Health
Gratuita
A pagamento
www.ovid.com
Tabella 12: Banca dati consultate per ricerca su studi singoli (fonte: NIEBP 2011).
psychinfo/
2004-2013 D and PA and A
scopus
pub med 1981-2013 P and D and PA and A
841
Sì relazione No relazione
In via di
tra PA e
tra PA e
elaborazione
depressione depressione
38
31
7
127
24
23
pub med
182
2
1
1150
64
55
Banca dati
Totale
Periodo
ricerca
Parole chiave:
P or PROM and D and PA and A and
1989-2013 RCT and CEA
N
Totale
inclusi
1
1
8
1
Tabella 13: risultati della ricerca condotta a luglio 2013 sulle principali banche dati. Legenda: D=Depression;
PA=Physicall activity; A=Adolescents; P=Prevention; PROM=Health Promotion; RCT=Randomized Controled TRials;
CEA=Cost Effectiveness Analisys
55
Wu et al / Am J Prev Med 2011;40(2):149 –158
Table 1. Formula for physical activity outcome translation
Probability
ProbabilityCost-effective,
Cost-effective,%
%
was standardiz
year for a
10,000 target po
Reported measure
MET-hour gained per day translation formula
The effect repor
kcal/kg/minute
MET-hour!(kcal/kg/minute)"(average weight)"(6/7)
study end point
times was assum
kcal/minute
MET-hour!(kcal/kg/minute)"(6/7)
sustained for 1
kcal/week
MET-hour!(kcal/week)/70/7
tal population
activity benefıt i
Steps/day on walking
MET-hour!(steps/10,000)"4.25"(1/3)"3 MET
pothetic year w
30-minute blocks in physical activity
MET-hour![(30-minute block)/4]"MET assigned
MET-hours ga
per day
person per day m
Minutes/day on physical activity
MET-hour![(minutes/day)"MET assigned]/60
by 1-year dura
then by 10,000.
% people meeting guideline
MET-hour!(% people)"(1.5 MET-hour for adults or 3.0
the total standar
MET-hour for children)
nual interventio
MET minutes/week
MET-hour!(MET minutes/week)/60/7
reach 10,000 pe
calculated as the
Active days (at least 3 MET-hour) per
MET-hour!(active days)"(3.0 MET-hour)/7
week
person per mon
plying by 12 mo
Note: Definitions/default values: If the study outcome is time spent on MVPA, MET assigned is the average of
then by 10,000.
MPA and VPA!(3#6)/2!4.5 (all people). MPA!3.0 MET, VPA!6.0 MET; walking speed: 20 minutes/mile.
dardizing inter
10,000 steps!4.25 miles (3.79 mile for women and 4.73 mile for men). To get a reasonable baseline,
subtract 5000 steps. School recess time: morning!15 minutes, lunch!30 minutes
using point-ofprompts to en
14: conversione
MET/ora
guadagnati
altre
di misura di attività fisica (Wu, 2011).
use of stairs as an
ity Tabella
levels were
also rated ininterms
of the
percentage
of unità
recomtive to elevators or escalators, stair-use signs were assumed
mended minimum physical activity guidelines achieved.
1-year service life. For those interventions involving pla
Estimates of Costs
painting enhancements, a 3-year service life was assumed,
were amortized to 1 year.
Program costs were considered as the total cost to the public health
system to implement the intervention, regardless of sources of
Benchmark for Cost Effectiveness
funds. Costs incurred for the development of the intervention and
for
research
purposes
were
excluded
in
order
to
capture
the
cost
of
The cost of sedentary behavior has been estimated to acc
Table
6. Adjusted
Incremental
Cost-effectivenessRatios:
Ratios:
Table
6. Adjusted
Incremental
Cost-effectiveness
100
100
replicating
proven
interventions.
The fınal cost parameter used is90the
Base-Case
Sensitivity
Analyses
Base-Case
andand
Sensitivity
Analyses
90
2.4%–5% of annual healthcare costs.9,10 Spending for he
total program cost for all people reached in the program, not only
80
80
was $7681 per capita in 2008,19 so an expenditure of 2.4
Cost/DFD,*
Cost/QALY,*
70
Cost/QALY,*
70
those who participated inCost/DFD,*
the
evaluation.
All costs are reported in 2007
$184 –$384 per capita. An annual investment of this level
of Analysis
2000
2000 US$ $
60
TypeType
of Analysis
2000
USUS
$ $
60
dollars. For some interventions,
these 2000
costsUSwere
available from pubing may be reasonable, if one assumes that meeting physica
50
Base-case
analysis (95%
9275
50
Base-case
analysis
CI†)CI†)For others,
1010 costs were9275
lished
cost(95%
analyses.
imputed
40
(−13
to
52) (−12
(−12
148
to
45641)
641)based on resource
guidelines has the potential to avert the equivalent of h
40
(−13
to
52)
148
to
45
3
30
utilization,
Sensitivity
analysesincluding program personnel costs, supplies and materi30
Sensitivity
analyses
costs. The current minimum recommendation for physica
20
One-way
analyses
using
95%
als,
equipment,
transportation
costs and travel expenses of program
20
One-way
analyses
using
95%
CI CI
translates to 390 MET-hours per year for adults and 10
Low cost
−13
−11 854
10
Low
cost
−13
−11 854 cost services, and pro10
personnel,
consultant
High cost training costs, outside
23
26 266
hours for youth.17 Therefore, for those who are seden
High cost
23
26 266
0
4
8
12 16 20 24 28 32 36 40 44 48
Weakoverhead
clinical effect
12 national34
518 was used for program
gram
costs.
The
median
wage
0
4
8
12 16 20of 24
28 32 36 40$0.50
44 –$1.00
48
expenditure
approximately
per MET-hou
Weak clinical effect
12
34 518
Threshold ICER,
US $/DFD
Strong
clinical
effect
10
3279
Threshold ICER, US $/DFD
personnel
salary imputation
of Labor Statistics
Strong
clinical effect
10 based on Bureau
3279
(for
adults)
and
17–35
cents
per
MET-hour
for youth
Conservative
clinical
effects
23
19
655
18 clinical effects
Conservative
23
19 655
data.
Forutility
some
comprehensive
interventions
(community-wide
Conservative
weights
NA
20 171
used
as
a
benchmark
of
cost
effectiveness.
In fact, if
Figure.
Cost-effectiveness
acceptability
curve
(2000
US
dollars).
DFD
Conservative utility weights
NA
20 171
Cost-effectiveness
acceptability
curve (2000
US dollars). DFD
Excluding family
costseducation campaign),
9
8419
physical
activity
study
authors wereFigure.
contacted
indicates
depression-free
day;
ICER,
incremental
cost-effectiveness
ratio.
medical
costs
were
the
only
cost
component
omitted
Excluding
family
costs
9
8419
indicates
depression-free
day;
ICER,
incremental
cost-effectiveness
ratio.
HMO costs only
18
16 178
to
obtain
costs,18for
example,
of dollars spent on media
HMO
costs
only the relevant
16 178
current analysis, interventions with a cost-effectiven
Parent
attendance
at teen visits
DFD or $16 178 per QALY. Finally, when we examParent
attendance
at teen visits
buys.
Not
included
are potential
costs of physicalper
activity,
0%
of
visits
9 opportunity
8176
than
the benchmark
might
be cost-saving from
per
DFD
or
$16lower
178 per
QALY.
Finally,
when
wethe
exam0%
of visits
ined
our
assumption
about
parents’
attendance,
av25%
ofare
visitsparticularly hard910
8725
which
to assess. In8176
some cases, there
are
noassumption
health
perspective.
ined
our
about
parents’
attendance,
the
av25%75%
of visits
10
8725
erage
ICER
ranged
from
$9
per
DFD
or
$8176
per
QALY
of visits
11
9825
opportunity
costs (e.g., using11stairs versus elevator),
whereaserage
intervenICERattended
ranged from
$9 per
or $8176
75%
of visits
9825
100%
of visits
12
10 375
if parents
no visits,
to DFD
$12 per
DFD orper
$10QALY
375
tionsofthat
may entail
oppor100%
visitschange time allocation
12
10 375some substantial
ifper
parents
noattended
visits, toall$12
per DFD or $10 375
QALYattended
if parents
visits.
Results
Abbreviations:
CI, confidence
interval;
DFD,on
depression-free
HMO,or productivity
tunity costs.
Potential
effects
healthcareday;
costs
are if parents attended
per A
QALY
all visits.
cost-effectiveness
acceptability
curve for the baseAbbreviations:
CI, confidence
interval;
DFD,
depression-free
day; HMO,
health maintenance
organization;
NA, not
applicable;
QALY, quality-adjusted
A cost-effectiveness
acceptability
curve
for the
basenot
included.
case
analysis
(
Figure
)
shows
the
intervention
inof
relaFigure
1
provides
a
flow chart
the systematic li
life-year.
health
maintenance organization; NA, not applicable; QALY, quality-adjusted
case
analysis
(
Figure
)
shows
the
intervention
in
relation to differentreview.
amountsAa decision
maker
might
be
will*Negative numbers indicate cost savings.
life-year.
total of maker
91 studies with
141 interventio
†The
95%
CIs were
calculated
byCost
means ofEffectiveness
1000 bootstrapped
tion
to pay
different
amounts
a decision
be will*Negative
numbers
indicate
cost
ing to
to increase
the number
of DFDs inmight
a population.
Comparisons
ofsavings.
replications
bias
correction.
†The
95% CIswith
were
calculated
by means of 1000 bootstrapped
were
identifıed
meeting
the
current
inclusion
ing
to
pay
to
increase
the
number
of
DFDs
in
a
population.
For instance, if a decision maker is willing to pay $20,
replications
with bias
First,
the correction.
cost effectiveness of each intervention was calculated
For
a decision
maker
isscreened).
willing
to pay
$20,studies that w
the instance,
probabilityif(1.6%
of
CBTof
being
cost-effective
is about
75%.
articles
Many
using the population in the selected published study. If anthe
intervenprobabilitycluded
of CBT being
cost-effective
is about
did not
specify either
the75%.
intensity or dur
difference was not statistically significant at the .05 level.
tion
reported
physical
activity
outcomes
at
multiple
follow-ups,
the
COMMENT
Although
intervention
was
sigdifference
wasthe
notincreased
statistically
significantcost
at the
.05not
level.
the
activity
gained,
but
offered
outcomes like
outcome
with
the intervention
best
cost-effectiveness
ratio
was kept. Because
COMMENT
nificant,
health
systems
would
have cost
to increase
expenAlthough
the
increased
was not
sigTabella
15
:
Costruzione
dei
costi
intervento,
in
Lynch
2005.
Grafico
1:
ICER
in
studio
Lynch
2005.
frequency
of with
activity
thehealth
duration
of provide
interventions
and
time
varied widely
and that acreased
We found
group CBT
intervention
at-riskonly.
teens Of the include
ditures
initially
to
thehave
program.
Detailed
infornificant,
systems
would
tofollow-up
increase
expenies,
48
used
RCT
or
controlled
trial study desi
led
to
more
DFDs
and
cost
an
average
of
$1632
per
parmation
on
cost-effectiveness
could
aid
in
the
decision
of
majority
had follow-up
12 months or
to that a group CBT intervention with at-risk teens
Welater,
found
dituresthe
initially
to (56/91
provide[61.5%])
the program.
Detailedatinforticipant
to
deliver;
this
cost
was
partially
offset
by
a
stawhether
to
provide
this
intervention
vs
other
investled
to
more
DFDs
and
cost
an
average
of
$1632
per
parmation
on
cost-effectiveness
could
aid
in
the
decision
of
make interventions comparable, the duration of the intervention
though the primary goal of 81 interventions
tisticallytosignificant
costcost
offset
general medical
ments to
forprovide
health improvement.
ticipant
deliver; this
wasinpartially
offset bycosts,
a stawhether
this intervention vs other investand
a
close-to-significant
cost
offset
to
other
sectors (outIn
the
base-case
analysis,
including
teen
and
parent
time
tistically significant cost offset in general medical
costs,
ments for health improvement.
sideathe
HMO). We need to
understand
whether
the costs
andthe
travel
costs,
the
average
incremental
February
2011
and
close-to-significant
cost
offset to other
sectors
(outIn
base-case
analysis,
including
teencost-effectiveness
and parent time
56
to provide
the intervention
are worth its
benefits.
(ICER)
$10 perincremental
DFD (95% CI,
−$13 to $52) or
side
the HMO).
We need to understand
whether
the
costs
andratio
travel
costs, was
the average
cost-effectiveness
63-65
Some commonly
cited guidelines
6).
$9275
per QALY
(95%
−$12(95%
148 to
$45
641)to(Table
to provide
the intervention
are worth itsindicate
benefits.that if
ratio
(ICER)
was $10
perCI,
DFD
CI,
−$13
$52) or
a new
moreguidelines
effective 63-65
thanindicate
existingthat
onesif
analyses
indicated
ICER
estimate
Someintervention
commonly iscited
6).
$9275Sensitivity
per QALY (95%
CI, −$12
148 tothat
$45the
641)
(Table
and
costs
less
than
$20
000,
$50
000,
or
$100
000
per
was
sensitive
to
several
factors.
One-way
sensitivity
analya new intervention is more effective than existing ones
Sensitivity analyses indicated that the ICER estimate
QALY, it should be adopted. Our base-case analysis
ses using the 95% CI for costs and clinical effects indi-
8. ALLEGATO 2. Linee guida sugli effetti dell’attività fisica sulla benessere
psicologico e sulla prevenzione dell’ansia e della depressione in adolescenza
Nel 2010 SIGN in “Non pharmaceutucal management of depression in adult” dedica un
capitolo all’esercizio fisico, che risulta, dalle prime evidenze se pur ancora limitate, un fattore
opzionale di evidenza B per il trattamento della depressione.
L’OMS (Global raccomandation of physical activity on health, 2010) individua
nell’inattività fisica il quarto fattore di rischio per la mortalità globale (6%), dopo pressione alta
(13%), tabacco (9%), e tasso glicemico nel sangue (6%) antecedendo di un punto percentuale
obesità e sovrappeso (5%). La mancanza di attività fisica ha dunque crescenti implicazioni con le
malattie non trasmissibili. E’ stato dimostrato che la partecipazione a attività fisica regolare riduce il
rischio di disturbi cardiaci, infarto, diabete, ipertensione, tumore del colon e del seno e depressione.
Viene inoltre definita la risposta-dose per fasce di età in funzione della durata (in minuti), frequenza
(in sessioni per settimana), intensità (sforzo richiesto dall’attività). Quest’ultima è generalmente
definita “moderata” quando su una scala da 0 a 10 raggiunge il valore di 5-6 (generalmente un
valore equivalente a 3-5.9 volte l’intensità metabolica del sonno. E’ definita vigorosa quando su una
scala da 0 a 10 raggiunge il valore di 7-8 (generalmente un valore equivalente a 6-7 l’intensità
metabolica del sonno). Nello specifico per i bambini e gli adolescenti di 5-17 anni si raccomandano
60 minuti di attività fisica moderata-vigorosa al giorno (includendo il gioco, la ricreazione, i
trasferimenti), per gli adulti di 18-64 anni e per i 65enni e oltre 150 minuti di moderata intensità
aerobica alla settimana o 75 minuti di attività vigorosa.
Nel 2009 NICE in “Promoting phisical activity for childeren and young people” raccomanda
lo sviluppo di programmi e politiche integrate a favore dell’attività fisica per i bambini e i giovani,
calcolando i costi diretti e indiretti dell’inattività (meglio descritti nel paragrafo 3.1).
Nel 2010 in “Depression, the treatment and management of depression in adults” NICE,
dall’analisi di 25 studi RCT inclusi nello studio a partire da 59 censiti, afferma che l’attività fisica
risulta più efficace nella riduzione dei sintomi sottosoglia e di quelli delle depressioni medie
rispetto al gruppo di controllo senza attività fisica, sebbene gli effetti si riducano nel follow up.
Nel 2011 il Dipartimento della salute inglese, in “Start active, stay active” definisce che ci
sono forti evidenze circa la capacità dell’attività fisica quotidiana di ridurre il rischio di depressione
(di circa il 20-30%) e deboli evidenze di ridurre il rischio d’ansia (20-30%).
L’OMS nell’ambito del programma per la salute mentale chiamato “Mental Health Gap
Action Programme (mhGAP)” (2008) la cui componente essenziale è sviluppare linee guida per
aumentare l’appropriatezza degli interventi costo efficacia rivolti ai disturbi di salute mentale di
maggior priorità, con attenzione particolare a paesi con basso e medio reddito, annovera nei disturbi
analizzati la depressione e disordini bipolari (oltre a psicosi, epilessia, disturbi dello sviluppo e
comportamentali nei bambini e negli adolescenti, demenza, disturbi alcol e droghe correlati,
autolesionismo e suicidio). Si tratta del primo intervento teso a sviluppare linee guida con la
metodologia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
(Dua T., Barbui C., 2011). Le raccomandazioni mhGAP supportano la necessità di provvedere a
cambiamenti nella pratica clinica alla luce delle nuove evidenze, nonché alla produzione di nuovi
57
studi di alta qualità per provare l’efficacia dell’intervento (come nel caso degli interventi
psicosociali con pazienti bipolari o psicotici). Rispetto alla depressione e ai disturbi bipolari emerge
dal mhGAP come i farmaci antidepressivi e gli ansiolitici non debbano essere considerati il
trattamento di prima scelta per gli adulti con episodi di depressione di media intensità, mentre
antidepressivi triciclici (TCA) e fluoxetina debbano essere utilizzati per episodi di moderati o
severi, in ogni caso non debbono essere utilizzati alla comparsa di sintomi depressivi in assenza di
un precedente o concorrente episodio/disordine depressivo. La terapia interpersonale e la terapia
cognitivo comportamentale, i trattamenti di problem solving debbano essere considerati i
trattamenti psicologici elettivi per episodi/disordini depressivi, così come i trattamenti di
rilassamento e l’attività fisica. Per gli episodi moderati e severi il rilassamento e attività fisica
possono essere considerati trattamenti aggiuntivi.
Il programma OMS mhGAP non porta invece evidenze relative all’efficacia dell’attività
fisica nella cura dei disturbi d’ansia tramite attività fisica, così come non le riportano le linee guida
della NICE “Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment” (2010) che non
includono l’attività fisica fra i fattori raccomandati per la realizzazione di trattamenti efficaci.
Al contrario, più recentemente, nel 2012, il dipartimento della salute inglese in “Let’s get
movi” segnala che l’attività fisica riduce il rischio di depressione e promuove molti altri benefici
mentali, fra cui la riduzione di stati d’ansia, l’aumento della percezione fisica di sé, l’aumento
dell’autostima e delle reazioni fisiologiche dello stress.
Esistono evidenze (SNIPH (2010) in “Physicall activity in the prevention and treatment of
disease”) circa l’introduzione dell’attività fisica dei trattamenti per la depressione di episodi acuti,
lievi e moderati e per la prevenzione delle ricadute. Sono presenti studi che dimostrano l’effetto
preventivo per la depressione al follow up di dieci anni, oltre ai benefici recati a altre patologie
fisiche a cui la depressione è altamente correlata (patologie cardio-vascolari e oncologiche). Nello
specifico, il documento propone tre indicazioni: l’attività fisica riduce il rischio di sviluppare
depressione, l’attività fisica può essere utilizzata come trattamento per disturbi depressivi
parallelamente a altri trattamenti di tipo farmacologico o psicoterapeutico, l’attività fisica può
essere considerata un fattore protettivo di recidive sia durante il primo anno, sia in seguito.
Con un taglio non specifico per i disturbi di salute mentale, ma comunque con diversi
rimandi anche ad essi, sono le Linee Guida per la Prevenzione, Lotta alla sedentarietà e all’inattività
fisica (NIeB, 2012), in cui vengono riportati livelli di evidenza alta nella relazione tra attività fisica
e depressione e livelli di evidenza media per l’ansia.
58
9. ALLEGATO 3. Studi singoli
Il primo studio pubblicato sul significativo miglioramento cognitivo, fisico e emotivo di
pazienti gravemente depressi attraverso una moderata attività fisica risale al 1905 (Franz,
Hamilton). Nel 1984 McCann and Holmes dimostrano che la corsa ha un effetto migliore del
rilassamento e di nessun trattamento in gruppi di studenti con depressione moderata. Negli stessi
anni Martisen (1985) dimostra che pazienti ospedalizzati depressi impegnati in attività fisica di tre
sessioni alla settimana, traggono maggiori benefici rispetto a pazienti impegnati in sedute di terapia
occupazionale della stessa durata. Nel 1999 Blumenthal in un RCT di 156 pazienti trattati in tre
modi diversi: gruppo 1 con Zolof (sertralina), gruppo 2 con attività fisica tre volte alla settimana per
sessioni di trenta minuti, gruppo 3 con entrambi i trattamenti, non mostra differenze a quattro mesi,
con evidenti minori controindicazioni attribuibili all’esclusiva attività fisica. Nel 2005 Dunn in uno
studio sulla risposta dose indica che l’attività fisica vigorosa per una durata di dodici settimane ha
un effetto migliorativo su gruppi di pazienti con depressione moderata, mentre l’attività fisica lieve
ha gli stessi effetti del placebo.
Nel 2006, Trivedi pubblica uno studio che dimostra come l’esercizio fisico aumenti l’effetto
dei farmaci antidepressivi. Ancora nel 2007, Knubben conduce un RCT e dimostra come l’attività
fisica abbia un impatto migliorativo sulla depressione profonda di pazienti rispetto al placebo
(stretching e rilassamento). Blumenthal e Babyak (2000) in due studi successivi studiando casi con
follow up di 6 mesi evidenziano come l’esercizio fisico abbia un effetto protettivo rispetto alle
ricadute anche oltre a dieci mesi dalla conduzione dello studio. Harris (2006) conduce uno studio
prospettico di dieci anni e osserva che la maggior attività fisica è associata a minor depressione e
mitiga gli effetti stressogeni e depressogeni delle malattie fisiche.
Sono inoltre state prodotte alcune metanalisi: nel 1998 Craft e Landers su 37 studi osservano
migliori effetti dell’esercizio fisico su pazienti medio gravi che hanno condotto almeno 8 settimane
di esercizio fisico. Nel 2001 Lawlor and Hopker su 14 studi non arrivano ad avere sufficienti prove
per definire l’efficacia dell’esercizio fisico. Nello stesso anno Dunn ottiene invece risultati positivi
studiando 18 lavori, pur osservando che alcuni studi, se pur di buna qualità non hanno potuto essere
inclusi per la ristrettezza del campione osservato.
Sono inoltre presenti in letteratura alcuni studi epidemiologici che descrivono
prospettivamente o retrospettivamente campioni di popolazione osservata. E’ il caso dello studio
canadese del 1988 di Stephen o dello studio tedesco di Weyerer, gli studi del 1994 della Harvad
University di Paffenbarger su un campione di studenti seguito per una media di 25 anni. In tutti si
trovano relazioni inverse tra l’attività fisica e la depressione.
Esistono però anche studi, come quello condotto da Cooper-Patrick (1997), che su un
campione seguito per 15 anni non trova alcun riscontro o studi, come quello condotto da Wiles nel
2007 in cui si trova in una relazione soltanto a cinque anni dal follow up e non più a dieci.
Lo studio a nostro avviso più completo è del 2011 (Johnson) ed è una revisione di 19 studi
che descrive le conoscenze attuali riguardo alla relazione tra attività fisica e sintomi depressivi in
adolescenza. La relazione trovata è inversa, ed è ulteriormente modificata da variabili intervenienti
59
legate ai fattori di vulnerabilità quali genere femminile e minoranza etnica, condizione socio
economica.
Carter (2012) conferma attraverso un RCT che coinvolge 158 pazienti depressi di 14-17 anni
provenienti dai servizi di cure primarie e di volontariato, la relazione tra attività fisica vigorosa e la
diminuzione della depressione con buoni livelli di accettazione da parte dei pazienti e di costeffectiveness. L’autore commenta lo studio asserendo che la forza di questi risultati è da ritenersi
soddisfacente e in grado di supportare le scelte dei decisori politici.
Wiles (2011) in uno studio cross-sectional su 2.951 adolescenti estratti dalla coorte ALSPC
(Avon Longitudinal Study of Parents and Children) evidenzia la forte correlazione tra attività fisica
e remissione dei sintomi depressivi da supportare con ulteriori studi RCT.
A simili conclusioni perviene Rothon (2010) in uno studio prospettico inglese condotto su
2.789 ragazzi di 11-17 anni nel 2001 con un follow up nel 2003 e prima ancora Motl (2004) in una
coorte di 4.594 ragazzi seguiti dal 2000 al 2002, ancora in Inghilterra o Hong (2009) in uno studio
cross sectional su 2.444 ragazzi cinesi di un contesto urbano.
Ortega (2006), uno studio pediatrico sulla ricaduta dell’attività fisica sulla salute dei
bambini e degli adolescenti con riferimenti anche alla salute mentale e alla depressione.
Raudsepp (2012) incoraggia studi su attività fisica e depressione in particolare su preadolescenti femmine (12-13 anni). La conoscenza fisica globale di sè è fortemente correlata
all’autostima, mentre l’attività fisica e inversamente correlata, se pur in modo più lieve, ai sintomi
depressivi in uno studio cross-sectional 1.250 ragazze di 16-17 anni (Dishman 2006).
Stavrakakis (2012) al termine di uno studio prospettico osserva relazione inversa tra attività
fisica e effetti depressivi affettivi (umore depresso, perdita di piacere, bassa autostima), ma non con
quelli somatici (disturbi del sonno, problemi alimentari, mancanza di energia...).
Nel 2011 Jacka e colleghi in uno studio osservazionale retrospettivo condotto su 2.150 adulti
aventi sintomi depressivi tra il 2000 e il 2006 osserva un’associazione superiore del 35% tra bassa
attività fisica in infanzia e adolescenza e depressione in età adulta.
A luglio 2013 viene pubblicato uno studio condotto nel 2005 su un campione di 43.499
studenti universitari americani di età compresa tra i 18 e i 25 anni che porta forti evidenze circa
l’associazione tra l’attività fisica, specialmente se frequente e aerobica e la diminuzione di
sentimenti depressivi e suicidari.
Nel 2006 Moor in uno studio su una popolazione di 19.288 gemelli adolescenti e le relative
famiglie conferma i risultati di precedenti ricerche: l’esercizio fisico è associato a basso
nevroticismo, ansia e depressione e al contrario a alta estroversione e ricerca di sensazioni.
Nel 2009 Babis individua nell’autostima e nel supporto sociale le due variabili mediatrici
intervenienti che accrescono l’associazione inversa tra attività sportiva e depressione in adolescenti,
passando da un associazione del 25% (OR: 0,75; 95% CI: 0.70–0.82) a una del 17% (OR: 0.83;
95% CI: 0.75– 0.91). In sintesi proponendo di incoraggiare e sostenere la partecipazione dei giovani
a attività sportive, risultate essere un fattore protettivo della depressione e delle ideazioni suicidari
considerando come mediatori l’autostima e il supporto sociale.
60
Nel 2010 Finazzi ottiene risultati simili su 6 pazienti adolescenti depressi.
Lo studio RCT svizzero KISS (Kinder Sport Studies) di Zahner (2006) per la prevenzione
dei disturbi cardiovascolari, ossei e dei fattori psicologici ha la finalità di offrire delle prove di
efficacia al fine di sviluppare in Svizzera linee guida a supporto dell’attività fisica nei bambini e
negli adolescenti in età scolare.
Lo SMART-MOVE (Glynn, 2013) è un recente nuovo studio irlandese RCT che propone
l’utilizzo di uno smart phone per il monitoraggio dell’attività fisica quotidiana a soggetti di 16 anni.
Goldfied (2011), in uno studio canadese che coinvolge 1.259 studenti di 12-18 anni esamina
l’associazione tra attività fisica (per volume e intensità) e sintomi depressivi, ansiosi, immagine di
sè. Viene osservato che l’attività fisica vigorosa è correlata alla diminuzione dei sintomi rispetto
all’attività media. Il genere parrebbe influenzare i risultati osservati: i maschi diminuiscono i
sintomi depressivi con l’attività fisica vigorosa, ma non l’ansia, viceversa le femmine.
Sono presenti inoltre alcune ricerche su interventi con gruppi vulnerabili costituiti da figli di
genitori depressi. Clarke (2001) ad esempio, in uno studio randomizzato ottiene significativi
risultati in termini di riduzione del rischio di incorrere in sintomi depressivi attraverso interventi di
gruppo di breve psicoterapia cognitiva.
Sono invece più facilmente reperibili studi di alta qualità, RCT, rispetto alla prevenzione
della depressione in adolescenza senza riferimento specifico all’attività fisica o studi sulla
prevenzione in adolescenza con attività fisica, senza però riferimenti alla depressione (ma legati a
obesità, diabete, cardiopatie,...).
Nello specifico è attualmente in fase di elaborazione lo studio SEYE (Saving and
Empowering Young Life in Europe) (Carli 2013) è un RCT condotto in undici paesi europei, fra cui
l’Italia, finanziato dalla comunità europea, coordinato dalla Svezia, finalizzato a a promuovere la
salute mentale degli adolescenti e a ridurre i comportamenti autolesivi e suicidari, valutando
l’efficacia degli interventi attualmente realizzati in Europa.
Nello studio olandese STERK-study (Screening and Training: Enhancing Resilience in
Kids) di Nauta e colleghi (2012), un RCT di interventi di prevenzione selettiva e indicata rivolta a
bambini e adolescenti (8-17 anni) senza sintomi ma esposti a fattori di vulnerabilità (genere
femminile, entrambi i genitori depressi, storia famigliare con un genitore suicida, o con tentato
suicidio) e a giovani con sintomi sottosoglia. Vengono individuati come mediatori coping,
l’interazione genitori figli, la capacità relazionale, l’ottimismo/pessimismo, il temperamento e i
processi emotivi. L’intervento prevede sessioni di intervento individuale di terapia cognitivo
comportamentale (10 sessioni) e di supporto parentale ai genitori (due sessioni). I risultati attuali
sono interessanti e incoraggianti e sono in atto studi cost-effectiveness, ma non è contemplato un
intervento di attività fisica.
Merry (2004) ottiene risultati significativi in un RCT in cui l’intervento (11 sessioni di
lavoro in gruppo) è confrontato con un intervento placebo (11 session placebo).
Citiamo ancora un intervento di prevenzione della depressione in contesti scolastici,
attraverso l’approccio cognitivo comportamentale (potenziamento delle competenze sociali -social
61
skills training-, di problem solving e decision making (Tak 2012). Nello studio citato 1.324
adolescenti (12-14 anni) vengono divisi in due gruppi e verrano studiati in diversi follow up fino a
24 mesi dal temine dell’intervento. Lo studio è ancora in corso.
Pur essendo molta della letteratura decisamente a favore di una relazione inversa tra attività
fisica e depressione, lo scenario non è così univoco: parte della letteratura anche recente e di buona
qualità non supporta le stesse evidenze.
Nel 2013, Stavrakakis in uno studio olandese su 1.396 adolescenti depressi, attraverso una
regressione con il modello di Cox non trova riscontro: le caratteristiche individuali della pratica di
attività fisica (natura, frequenza, durata e intensità) nella prima adolescenza (media 13,6 anni) e la
loro interazione con il genere non predicono l’insorgenza della depressione maggiore (media 18,5
anni). Dunque non ci sono presupposti di evidenza a sostegno della funzione protettiva dell’attività
fisica per l’insorgenza di episodi depressivi nei ragazzi e nelle ragazze.
Nel 2011 Soltanian in uno studio condotto in Iran conclude che l’attività fisica è un buon
fattore protettivo per diverse scale di salute mentale (disstress, disfunzionamento sociale, ansia), ma
non per la depressione in adolescenza (campione di 2.584 adolescenti).
Ancora nel 2011 uno studio australiano (Hume) cross sectional e longitudinale su un
campione di 155 ragazzi (età media 14,4) testati nel 2004 e nel 2006 attraverso un protocollo di
scale self report sulla depressione e l’attività fisica (praticata con diverse intensità) non trova alcuna
relazione, mentre trovano un’associazione forte tra sintomi depressivi e tempo impiegato nel
guardare la televisione.
Prima nel 2008 Johnson in uno studio statunitense su 1.721 ragazze adolescenti (età media
12) non trovano alcuna relazione tra attività fisica e depressione, se pur una debole relazione tra
sedentarietà e sintomi depressivi.
62