Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Rivista

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Organo Ufficiale
Associazione
Riabilitatori
dell’Insufficienza
Respiratoria
Rivista Italiana
di Fisioterapia
e Riabilitazione
Respiratoria
ANNO XV NUMERO DUE
MAGGIO-AGOSTO 2016
in questo numero
Livelli Essenziali di Assistenza:
quando l’essenza dimentica l’evidenza
Periodico quadrimestrale Sped. in A.P. 45% - art. 2 comma 20/B - legge 662/96 - Filiale di Milano - Aut. Trib. Monza n. 1552 del 13/12/2001
Il direttivo ARIR
Evidenze scientifiche e competenze specialistiche:
un documento per lo sviluppo della pneumologia
riabilitativa e della fisioterapia respiratoria
S. Cecchetto
Raccomandazioni italiane
sulla Pneumologia Riabilitativa.
Evidenze scientifiche e messaggi
clinico-pratici
E. Crisafulli, F. D’Abrosca, O. Delicati, G. Gaudiello, F. Pasqua,
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● L’individuazione dei principali segni e sintomi
delle malattie respiratorie
● I volumi polmonari: quali sono e come si misurano
● L’analisi degli scambi gassosi
● La dispnea, come misurarla
● La valutazione della capacità d’esercizio
● La forza dei muscoli, compresi i muscoli respiratori
● La tosse: meccanismi di azione e verifica di efficacia
● L’attività respiratoria durante il sonno
● Attività della vita quotidiana e qualità di vita:
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Rivista Italiana
di Fisioterapia
e Riabilitazione Respiratoria
Anno XV
Maggio-Agosto 2016 - NUMERO 2
Editor-in-Chief
Direttore Responsabile
Mara Paneroni
Fisioterapista, Lumezzane (BS)
Direttore Scientifico
Gabriela Ferreyra
Fisioterapista, Torino
Deputy Editor
Simone Gambazza
Fisioterapista, Milano
Associate Editors
Enrico Clini
Pneumologo, Modena
Vincenzo Squadrone
Intensivista, Torino
Michele Vitacca
Pneumologo, Lumezzane (BS)
Editorial Office
Clizia Cazzarolli
Fisioterapista, Verona
Tiziana Galli
Barbara Garabelli
Antonella Occhi
Fisioterapista, Ferrara
Elena Repossini
Fisioterapista, Busto Arsizio (VA)
Manuela Saleri
Antonella Sanniti
Fisioterapista, Cremona
Carla Simonelli
Editorial Board
Roberto Adone
Fisiatra, Milano
Nicolino Ambrosino
Pneumologo, Pisa
Sergio Arlati
Intensivista, Milano
Paolo Banfi
Pneumologo, Milano
Francesco Blasi
Pneumologo, Milano
Cesare Braggion
Pediatra, Firenze
Annalisa Carlucci
Pneumologo, Pavia
Piero Ceriana
Pneumologo, Pavia
Roberto Cosentini
Pneumologo, Milano
Diana Costantini
Pediatra, Milano
Erminia D’Amanzio
Fisioterapista, Varese
Pamela Frigerio
Giancarlo Garuti
Pneumologo, Correggio (RE)
Giuseppe Gaudiello
Maurizio Grandi
Pneumologo, Costa Masnaga (CO)
Cesare Gregoretti
Intensivista, Torino
Salvatore Maggiore
Intensivista, Roma
Sara Mariani
Cristina Martorana
Stefano Nava
Pneumologo, Bologna
Lino Nobili
Neurologo, Milano
Rita Maria Nobili
Psicologa, Milano
Mario Nosotti
Chirurgo, Milano
Giovanni Oliva
Franco Pasqua
Pneumologo, Roma
Vincenzo Patruno
Pneumologo, Udine
Luciana Ptacinski
Paola Quadrelli
Fisioterapista, Massa
Mario Ravini
Chirurgo, Milano
Elena Repossini
Fisioterapista, Busto Arsizio (VA)
Luigi Santambrogio
Chirurgo, Milano
Debora Scorsone
Fisioterapista, Genova
Maurizio Sommariva
Antonio Spanevello
Pneumologo, Tradate (VA)
Soo-kyung Strambi
Fisioterapista, Pisa
Tartali Chiara
Fisioterapista, Verona
Andrea Vianello
Pneumologo, Padova
Elisabetta Zampogna
Fisioterapista, Tradate (VA)
Organo Ufficiale
Associazione
Riabilitatori
Respiratoria
Rivista Italiana di Fisioterapia
Periodico quadrimestrale
Reg. Tribunale di Monza
n° 1552 del 13 dicembre 2001
Spedizione in A.P. 45%
art. 2 comma 20/B legge 662/96
Filiale di Milano
Direzione
Via F.lli Kennedy, 1L
25080 Mazzano (BS)
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Redazione
c/o MIDIA Edizioni
Progetto Grafico
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Grafica e stampa
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Galliate Lombardo (VA)
Pubblicità e Marketing
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Edizione
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Tutti i diritti sono riservati.
È vietata la riproduzione di testi
e immagini senza il permesso
scritto dell’Editore.
Rivista Italiana
di Fisioterapia
Sommario
Comunicato del direttivo
Livelli Essenziali di Assistenza: quando l’essenza dimentica l’evidenza
Il direttivo ARIR ............................................................................................................10
Editoriale
Evidenze scientifiche e competenze specialistiche: un documento
per lo sviluppo della pneumologia riabilitativa e della fisioterapia
respiratoria
S. Cecchetto ...................................................................................................................13
Lavoro originale
Raccomandazioni italiane sulla Pneumologia Riabilitativa.
Evidenze scientifiche e messaggi clinico-pratici
E. Crisafulli, F. D’Abrosca, O. Delicati, G. Gaudiello, F. Pasqua, E. Zampogna,
M. Lazzeri, B. Balbi e a nome del Gruppo di Studio “Pneumologia Riabilitativa e
Assistenza Domiciliare” dell’AIPO (Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri)
e di ARIR (Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria) ...................................14
Eventi ................................................................................................................ 36
Informazioni generali ................................................................................ 40
Scheda di iscrizione .................................................................................. 41
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RESPIRO
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Anno IX
Numero 34
Numero 2
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ARIR
Associazione
Riabilitatori
Respiratoria
Sede
A.O. Ospedale Niguarda Ca’Granda
c/o Unità Spinale
P.zza Ospedale Maggiore, 3
20162 Milano
DALLO STATUTO DELL’ASSOCIAZIONE
Art. 1È costituita l’Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria
(A.R.I.R.).
Art. 3L’Associazione non ha finalità di lucro e intende promuovere la prevenzione e la riabilitazione delle patologie respiratorie.
Per il conseguimento dei suoi scopi l’Associazione concorre a:
• diffondere in campo clinico, terapeutico e home care, la pratica della fisioterapia e riabilitazione respiratoria;
• organizzare la formazione, l’aggiornamento, il coordinamento, la promozione dello sviluppo professionale dei fisioterapisti con specifiche
competenze in ambito respiratorio;
• sostenere in campo scientifico e sociale l’educazione e l’igiene respiratoria;
• promuovere la ricerca scientifica nel campo della fisioterapia e della riabilitazione respiratoria.
Art. 4Sono soci le persone e gli enti che verranno ammessi dal Consiglio e che
verseranno la quota di Associazione.
Presidente
Art. 5I soci si dividono in quattro categorie:
a – Soci fondatori,
b – Soci ordinari,
c – Soci sostenitori,
d – Soci onorari.
Sono Soci fondatori coloro che hanno sottoscritto l’atto costitutivo
dell’Associazione e coloro ai quali, pur non avendo sottoscritto l’atto costitutivo, sia attribuita dal Consiglio tale qualifica
Sono Soci ordinari i fisioterapisti accettati dal Consiglio direttivo e che
versano annualmente la quota associativa stabilita.
Sono Soci sostenitori persone fisiche o giuridiche che, intendono sostenere gli scopi che l’Associazione si prefigge
Sono Soci onorari le persone e gli enti ai quali il Direttivo attribuisce tale
qualifica, ritenendole in grado, per qualità, titoli o attività, di dare all’Associazione un contributo di opera o di prestigio.
Vice Presidente
Art. 6L’Associazione trae i mezzi per conseguire i propri scopi dai contributi dei
soci e da ogni altro provento che le affluisca.
Segreteria
c/o Victory Project Congressi
Via C.Poma, 2 - 20129 Milano
Tel.: 02 89053524
Fax: 02 201495
E-mail:[email protected]
Sito:www.arirassociazione.org
Consiglio direttivo
Marta Lazzeri
Andrea Lanza
Segretario
Martina Santambrogio
Tesoriere
Alessia Colombo
Consiglieri
Francesco D’Abrosca
Simone Gambazza
Giuseppe Gaudiello
Mara Paneroni
Giancarlo Piaggi
Emilia Privitera
Art. 9 I soci hanno diritto:
• di partecipare alle assemblee,
• di usufruire del materiale tecnico e didattico dell’Associazione, così come, in via prioritaria, di beneficiare delle iniziative promosse dall’Associazione,
• di essere informati sulle attività in essere e allo studio dell’Associazione,
• di richiedere all’Associazione, nei limiti degli scopi istituzionali della
stessa, collaborazione per la soluzione di problemi concreti,
• di richiedere al Consiglio Direttivo o al Presidente di inserire problemi
di carattere generale all’ordine del giorno della successiva assemblea,
• di richiedere al Presidente, in casi di estrema urgenza ed importanza, la
convocazione di un’assemblea straordinaria per la trattazione di problemi di carattere generale.
Detta richiesta dovrà essere sottoscritta da almeno il 10% dei soci iscritti.
Consiglieri Onorari
Roberto Adone
Andrea Bellone
Italo Brambilla
Giovanni Oliva
Commissione Scientifica
Paolo Banfi
Anna Brivio
Cesare Braggion
Luigi Olper
Luciana Ptacinsky
Elena Repossini
Elisabetta Roma
Antonella Sanniti
Maurizio Sommariva
Sergio Zuffo
ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE Ora anche online!
Iscrizione all’Associazione ARIR: e 60,00
Iscrizione per i soci AIFI: e 50,00
Iscrizione congiunta ARIR-AIPO: e 80,00
Iscrizione per studenti: e 50,00
Può essere effettuato tramite bonifico bancario o versamento su conto corrente postale a favore di
ARIR, specificando nome e causale
 Banca Prossima
IBAN IT64S0335901600100000121463
Nota bene: L’iscrizione congiunta non consente di usufruire di tutte le prerogative derivate dall’iscrizione all’AIPO; per ulteriori dettagli consultare i siti www.arirassociazione.org o www.aiponet.it
9
comunicato del direttivo
Livelli Essenziali di Assistenza:
quando l’essenza dimentica l’evidenza
In Italia i LEA – Livelli Essenziali di Assistenza – rappresentano il complesso di servizi, prestazioni e attività che i
cittadini hanno il diritto di ottenere dal Servizio Sanitario
Nazionale: nascono e vengono definiti a livello nazionale
con un Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri
del 2001, entrato poi in vigore nel 2002. In ambito medico,
sanitario e riabilitativo, quindici anni sono un’eternità:
pensiamo alle malattie emergenti e rare, alle scoperte
scientifiche, all’evoluzione farmacologica e tecnologica,
alle differenti necessità assistenziali che derivano dalla
cronicizzazione di condizioni cliniche prima incompatibili
con la sopravvivenza. Tutto questo ha reso i precedenti
LEA obsoleti: l’aggiornamento era ed è, oggi più che mai,
un atto doveroso, oltre che necessario.
Sono definiti “livelli essenziali” in quanto racchiudono
tutte le prestazioni e le attività che lo Stato ritiene così
importanti da non poter essere negate ai cittadini. Si intende, quindi, l’impegno a garantire tali cure in quanto
appropriate.
Il significato del termine essenziale si riferisce ad un qualcosa che “costituisce o contiene l’essenza di una cosa; sostanziale, indispensabile”. Quindi l’aggettivo associato a prestazioni ed
attività sanitarie fa subito pensare a qualcosa di indispensabile e soprattutto appropriato alla situazione. Viene allora da chiedersi se le prestazioni incluse nella proposta di modifica e quindi il lavoro del legislatore seguano realmente i dettami dell’essenzialità e dell’appropriatezza. L’ARIR ha sempre sostenuto che l’appropriatezza
nasca prima di tutto dalla scelta di garantire l’erogazione
di prestazioni basate sull’evidenza scientifica (EBM). Questa naturale predisposizione per una riabilitazione “evidence based” ci ha portati a riporre molte speranze nel processo
di aggiornamento dei LEA, così come descritto nell’albero
decisionale pubblicato nel settembre 2014: 12 quesiti dovevano guidare la Commissione nella revisione e nell’aggiornamento dei LEA attraverso un rigoroso processo di
ricerca. Ed ecco quindi domande quali:
>E
sistono prove di documentata efficacia della prestazione?
> Esistono prove di inefficacia della prestazione?
> La prestazione determina un significativo beneficio in
termini di miglioramento della salute?
Purtroppo i buoni propositi evidentemente non sono stati
utilizzati in maniera sistematica, né nel 2001, né tantomeno nell’ultimo aggiornamento, trasformando i “Livelli Essenziali di Assistenza” in “Livelli Eccepibili di Assistenza”.
Ove si perda il riferimento a criteri oggettivi di selezione,
il rischio di includere prestazioni non “Evidence Based” è
molto elevato, con tutte le conseguenze del caso, costituendo di fatto delle incongruenze che possono andare
dall’inappropriatezza allo spreco legalizzato di risorse.
10
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2016 • Numero 2
Non è forse paradossale trovarsi nella condizione di dover
erogare prestazioni di dimostrata inefficacia all’interno di
pacchetti pre-stampati di riabilitazione? Come poi non avere la possibilità di prestare le cure più appropriate perché
non contemplate nei LEA?
Il Direttivo ARIR si è già attivato per inviare alcune proposte di emendamento alla bozza di documento ministeriale, chiedendo esplicitamente l’inclusione di prestazioni
non contemplate, ma essenziali per le persone affette da
patologie respiratorie acute e croniche.
Analizzando in dettaglio la documentazione relativa alla
proposta di aggiornamento dei LEA, è apprezzabile lo
sforzo prodotto dai legislatori in favore delle persone affette da patologie respiratorie croniche che necessitano di
interventi di riabilitazione. Ci siamo sentiti però in dovere
di segnalare alcuni punti non in linea con gli obiettivi, più
che condivisibili, di miglioramento della qualità dei servizi erogati e di riduzione della spesa pubblica.
Il primo punto, purtroppo difficilmente scardinabile da
una “tradizione” legislativa tutta italiana, è l’associazione
della parola “Riabilitazione” con la specialità medica in
Medicina Fisica e Riabilitazione (MFR). Negli ultimi documenti riferiti alla riabilitazione, questo equivoco ha subito
una sconcertante evoluzione: superato il tradizionale e ormai affollato campo della riabilitazione neurologica e ortopedica, l’interesse prescrittivo ha raggiunto finalmente
gli ambiti respiratorio e cardiologico, senza peraltro degnarsi di recepirne le consolidate evidenze scientifiche. Il
documento proposto prevede infatti che lo specialista in
MFR sia l’unico che può valutare (spirometria compresa) e
consentire l’acceso alle prestazioni riabilitative respiratorie e cardiologiche: in questo modo si preclude l’accesso
diretto a pacchetti di prestazioni diagnostico-terapeutiche
e riabilitative con prescrizione diretta dello specialista di
branca (pneumologo o cardiologo) che, coerentemente
con il proprio profilo specialistico, potrebbe garantire un
più adeguato inquadramento diagnostico, clinico e terapeutico, ottimizzando la terapia farmacologica in funzione
di diagnosi, caratteristiche fenotipiche e del programma
riabilitativo impostato in equipe interdisciplinare. In base
a quanto finora detto, una persona che ha già una diagnosi di patologia respiratoria cronica e che ha necessità di
effettuare un ciclo riabilitativo, si reca dallo specialista in
Medicina Fisica e Riabilitazione (prima ricetta del Medico
di Medicina Generale – MMG) il quale, dopo valutazione
“globale”, ma necessariamente parziale dal punto di vista
respiratorio (potrebbe fare al massimo una spirometria
semplice), lo invia allo specialista Pneumologo (seconda
ricetta del MMG) per le valutazioni specifiche del caso. In
questo modo, invece di snellire il percorso, riducendo i
passaggi burocratico-amministrativi
e i costi per il sistema, si rischia di
aumentare i disagi per i pazienti e i
costi per il sistema.
In questo senso sarebbe stato sicuramente più utile ed efficace recepire
linee guida e raccomandazioni redatte da società scientifiche nazionali e
internazionali, che hanno delineato
criteri di accesso, componenti essenziali del programma riabilitativo e
ruoli dei professionisti sanitari necessari per un intervento efficace e
duraturo.
Come i documenti internazionali recitano da tempo, una valutazione
globale e multi-professionale è alla
base dell’individualizzazione del programma riabilitativo, in base ai bisogni specifici della persona, in relazione alla menomazione, alla conseguente limitazione funzionale e alla
partecipazione nei contesti di vita
quotidiana. Nell’ambito delle patologie respiratorie croniche, la specificità di tutto il team riabilitativo è
fondamentale per il raggiungimento
degli indici di risultato prefissati,
prevedendo competenze adeguate in
tutto il processo riabilitativo, dalla
valutazione al trattamento. Rimaniamo quindi molto dubbiosi circa la
necessità di trovare in altre branche
mediche le competenze specifiche a
supporto dell’iter di riabilitazione
polmonare.
Il secondo punto che ci sentiamo di
evidenziare, si riferisce al numero di
sedute annuali di rieducazione motoria cardio-respiratoria previste per
paziente: l’attuale proposta limiterebbe tale intervento ad un massimo
di 10 prestazioni ogni 12 mesi. Per
chi si occupa di riabilitazione respiratoria, è ben noto come questa “posologia” sia insufficiente a determinare un miglioramento degli outcome
e a garantire una durata nel tempo
dei benefici acquisiti. È stato diffusamente confermato come l’efficacia
dei programmi di ricondizionamento
cardio-respiratorio sia subordinata a
una durata minima di 12 settimane,
con almeno 3 sessioni di allenamento da 60 minuti a settimana, oppure
almeno 20 sessioni consecutive, su-
C’è evidenza
di efficacia?
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prestazione
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sociale?
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sostenibile
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di non efficacia?
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È pertinente
con il fine
del SSN?
Comporta
un carico
economico
complessivo
apprezzabile?
NO
SI
pervisionate da personale sanitario
con specifiche competenze. Cicli di
allenamento da 10-12 sedute intensive, sono stati ritenuti sufficientemente utili solo in caso di preparazione a interventi di chirurgia maggiore. Ad ogni modo, è ormai assodato che il mantenimento dei risultati in termini di funzione muscolare
e respiratoria, l’impatto sulla partecipazione, la riduzione del consumo
di farmaci e degli accessi ospedalieri
sono subordinati alla durata dei programmi di Riabilitazione Respiratoria: maggiore è la durata del programma, migliori sono gli esiti.
L’ultima perplessità che vogliamo
sottolineare ci lascia alquanto interdetti circa la caratteristica di essenzialità delle prestazioni descritte nella proposta di cambiamento dei LEA.
Infatti, all’interno dell’elenco delle
prestazioni garantite, troviamo procedure che non hanno un’evidenza
scientifica e la cui efficacia è stata
messa più volte in discussione, arrivando addirittura ad essere giudicate
peggiorative. Ci riferiamo alla cosid-
SI
NO
SI
SI
SI
È rilevante
per la salute?
Ho una utilità
superiore all’utilità
marginale
del SSN?
NO
NO
SI
NO
NO
C’è una
domanda
professionale?
NON
LEA
NO
SI
È rilevante
per l’equità?
SI
NO
LEA
Figura 1 Flowchart per valutazione delle prestazioni da inserire nei LEA.
11
detta “respirazione diaframmatica” e
agli “esercizi callistenici” non meglio
specificati: per queste attività non è
stata ancora provata l’efficacia e in
alcuni casi (es. respirazione diaframmatica nel BPCO grave) è stato addirittura sottolineato quanto possa essere deleteria per il paziente. Sono
rimaste invece escluse numerose attività che nella pratica clinica quotidiana sono ormai consolidate: l’assenza di tali prestazioni rischia di
falsare il flusso dei dati sulle prestazioni erogate all’interno del Servizio
Sanitario Nazionale/Regionale, alimentando ulteriormente il paradosso. Ci riferiamo a prestazioni che richiedono preparazione e dedizione
da parte dei professionisti sanitari
esperti in materia di riabilitazione respiratoria come, ad esempio, l’educazione dei pazienti e dei caregiver
alla corretta gestione e auto-somministrazione della terapia inalatoria,
dell’ossigenoterapia, della ventilazione meccanica, la valutazione
dell’aderenza al trattamento prescritto e le sedute di follow-up e di verifica del piano di autotrattamento, la
tele-riabilitazione, ecc.
Abbiamo inoltrato queste ed altre
proposte di emendamento all’attenzione del GARD-Italia (Global Alliance
against chronic Respiratory Disease), un
organismo del Ministero della Salute
che riunisce i principali stakeholder
delle malattie respiratorie, tra cui
ARIR, che ha tra i suoi obiettivi l’implementazione e lo sviluppo di politiche per la promozione della salute,
la prevenzione e il management delle malattie respiratorie croniche. Nel
documento inviato abbiamo segnalato le incongruenze e le criticità riscontrate, al fine di far pervenire le
proposte di modifica alla Ministra
Beatrice Lorenzin e ai legislatori
coinvolti nella stesura della revisione dei LEA. Questo documento è
parte del contributo che ARIR porta
agli organismi sanitari per coadiuvare il legislatore a investire su interventi di riconosciuta appropriatezza
ed efficacia, per garantire Livelli Essenziali di Assistenza sempre più
adeguati ai tempi che cambiano e rispondenti alle necessità del paziente, contribuendo ad un Sistema Salute sempre più sostenibile.
Il Direttivo ARIR
Bibliografia
>D
PCM 29 novembre 2001. Definizione dei Livelli
Essenziali di Assistenza.
> DM 12 Dicembre 2001. Sistema di garanzie per
il monitoraggio dell’assistenza sanitaria.
> www.salute.gov.it. 1 settembre 2004. I livelli di
assistenza e le prestazioni garantite dal Servizio
sanitario nazionale. Area: Programmazione sanitaria e LEA.
> Cartabellotta A. Livelli Essenziali di Assistenza
15 anni dopo. Evidence 2016;8(2).
> Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R,
Nici L, Rochester C, Hill K, Holland AE, Lareau SC,
ManWD, Pitta F, Sewell L, Raskin J, Bourbeau J,
Crouch R, Franssen FM, Casaburi R, Vercoulen
JH, Vogiatzis I, Gosselink R, Clini EM, Effing TW,
Maltais F, van der Palen J, Troosters T, Janssen
DJ, Collins E, Garcia-Aymerich J, Brooks D,
Fahy BF, Puhan MA, Hoogendoorn M, Garrod R,
Schols AM, Carlin B, Benzo R, Meek P, Morgan
M, Rutten-van Mölken MP, Ries AL, Make B,
Goldstein RS, Dowson CA, Brozek JL, Donner
CF, Wouters EF. ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary
rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013
Oct 15;188(8):e13-64.
> Crisafulli E, D’Abrosca F, Delicati O, Gaudiello G,
Pasqua F, Zampogna E, Lazzeri M, Balbi B. Raccomandazioni Italiane sulla Pneumologia Riabilitativa. Evidenze scientifiche e messaggi clinico-pratici. Articolo di sintesi di un gruppo di
esperti. Rassegna di Patologia dell’Apparato
Respiratorio 2015;30:250-263.
L’EDITORIA DELLE MALATTIE RESPIRATORIE
Cultura e Comunicazione
]
RESPIRO
oNE,
rIvIstA D’INFormAzI
2 | 2016
Rivista Italiana
di Medicina
Respiratoria
Anno XXII
Numero 83
Periodico trimestrale Sped. in A.P. 45%
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giorni
Gurinder Singh; Wei Zhang e Coll.
BPCO
19 Identificazione dei pazienti
ad alto rischio di mortalità per neoplasia
polmonare utilizzando il BPCO-LUCSS-DLCO
MEDICINE
RECENT ADVANCES IN CHEST
la diagnosi
66 Monitoraggio portatile per
Jessica A. Cooksey; Jay S. Balachandran
e Coll.
Rimini 3 rd International Conference on Respiratory
Physiotherapy “You take my breath away...”
di OSA
Il direttivo ARIR
AND SLEEP PEARLS
PULMONARY, CRITICAL CARE,
destro
76 Donna di 26 anni con polmone
di dimensioni ridotte e destrocardia
Juan P. de-Torres; Jose M. Marín e Coll.
Jeffrey Albores; Malcolm Iain Smith
nei pazienti
26 Modifiche cerebrali strutturali
journal.publications.chestnet.org
ine.it
della sindrome overlap asma-BPCO
nella real-life
Job F. M. van Boven; Miguel Román-Rodríguez
e tassi di ricovero ripetuto entro 30
in pazienti con BPCO
Roland W. Esser; M. Cornelia Stoeckel
in questo numero
56 Comorbidoma, pattern ed effetto
COPD
con BPCO
S. Stefan; Brian H. Nathanson e Coll.
ASTHMA
ORIGINAL RESEARCH
8 Associazione fra disordini mentali
San Francisco
e
www.midiaonl
Mihaela
GIANTS IN CHEST MEDICINE
▶ Contaminiamoci o
G. Mangiaracina
▶ L’ATS, tra scienza e medicina, guarda
al futuro
M. Confalonieri
▶ La sindrome dello stretto toracico: quando
M. Cortale, S. Lovadin
considerare la diagnos
i?
▶ Una finestra aperta sul...a torace
V. Donizetti
▶ ATS 2016. I commenti
▶ Commenti della letteratu
M. Malerba, M. Vitacca, ra internazionale
o
▶ Note etiche intorno al tabùC. Michelett
della sedazion
C. Barbisan
invasiva
della ventilazione meccanica non
per il trattamento delle riacutizzazioni
dell’asma
M. Fabbri, MD
6 Giants in Chest Medicine: Leonardo
Peter J. Barnes
e Coll.
www.chest.it
Il Mare d’Inverno
N. Ambrosino
Il fisioterapista respiratorio in Italia,
tra specializzazione e riconoscimento:
risultati di un questionario conoscitivo
C. Simonelli, T. Galli, A. Sanniti, V. Fabbri
Riassunti delle presentazioni congressuali
(congresso ARIR)
ELSEVIER
di trieste
registrazione tribunale2014
lE
PErIoDIco trImEstrA
Tabaccologia
D. Hess
salute
Italiani longevi e in buona
Ferro e sport
Fibre alimentari e salute anche da spenta
male
fa
Quando una cicca
Due Donne e un Uomo
news.it
www.respiro
3-2015 | xxxxxx
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2 | 2016
1
ANNO XIV
Organo Ufficiale
della Società Italiana
di Tabaccologia-SITA
B
Official Journal
of the Italian Society
of Tobaccology
www.tabaccologi
a.it
Tabaccologia
Poste italiane SPA
Spedizione in
Abbonamento Postale
70%-LO/VA
Tobaccology
Giù le mani dalle
Indagine DOXA
Il tabagismo come
... anche
d’estate
in Italia
arbitrio
dell’uomo Marlb
oro
Sintomi depre
ssivi, tratti
e disassuefaz di rimuginio
ione dal fumo
Progetto “Med
ici di Medicina
Generale
e Disassuefazione
dal Fumo”
ll fumo di tabac
co come fattor
e di cronicizzazi e scatenante
one dell’asma
Trimestrale a
Questo numero
finanziario da:
www.midiaonline.i
t
carattere scienti
fico per lo studio
del tabagismo
del tabacc
e delle patolo
gie fumo-correla o,
Quarterly scienti
te
fic journa
tobacco use and l for the study of tobacco,
tobacco-relat
ed diseases
Vivisol
Tel. +39 040 3720456 - [email protected] - www.midiaonline.it
12
accise
-ISS sul fumo
malattia del libero
La maledizione
in A.P. 45% - art. 2 comma 20/B
maggio. Murale a
47 Protocolli ospedalieri di impiego
Giuseppe E. Anzalone
Numero 2
Estate 2016
Rivista Italiana Amiamo
di Fisioterapia gli animali
e Riabilitazione
Respiratoria
ANNO XV NUMERO UNO
GENNAIO-APRILE 2016
Silvia Mongodi; Gabriele Via e Coll.
Leroi
psichiatriche
- Aut. Trib. Monza n. 1552 del 13/12/2001
Abebaw Mengistu Yohannes; Iracema
Periodico quadrimestrale Sped.
IN questo NuMeR
precoce di polmonite associata a
ventilazione meccanica
fattore
il polmone? Malattia mentale come
BPCO
di rischio per ricoveri ripetuti nella
3 BPCO, ricoveri ripetuti e comorbilità
- legge 662/96 - Filiale di Milano
1566 del 02/01/2002
1 Trattare il cervello per migliorare
Filiale di Milano - Aut. trib. Monza n.
ATS 2016, 13-18
CRITICAL CARE
35 Ecografia polmonare nella diagnosi
EDITORIAL
- art. 2 comma 20/B - legge 662/96 -
n. 1116 del 2/10/95
- Aut. trib. Monza
- Filiale di Milano
- legge 662/96
- art. 2 comma 20/B
Sped. in A.P. 45%
Periodico trimestrale
Organo Ufficiale
Associazione
Riabilitatori
Respiratoria
CHEST Edition
ITALY
AmbIENtE E sAlUtE
oMaggio
ISSN 1970-4925
PNEUMORAM
A
NS
E G E O F C H E S T P H YSIC I A
O F T H E A M E R IC A N C O L L
O F F IC I A L P U B L IC AT IO N
Anno IX
Numero 34
gratuita - CoPia
G N O 2016
UMERO 2 | APR ILE-GIU
IANA | ANNO XVIII | N
C H E S T E D I Z I O N E I TA L
Distribuzione
[
editoriale
Evidenze scientifiche e competenze specialistiche:
un documento per lo sviluppo della pneumologia
riabilitativa e della fisioterapia respiratoria
Simone Cecchetto, FT
Responsabile nazionale A.I.F.I per i rapporti con le Società Scientifiche
Il cambiamento dei bisogni di salute della popolazione,
caratterizzato dall’aumento dell’età media e dell’incidenza
e prevalenza di malattie croniche e degenerative, e la progressiva diminuzione delle risorse disponibili per i servizi
sanitari, richiedono ai professionisti sanitari un grosso
sforzo per evidenziare sempre più e sempre meglio “cosa”
è corretto fare, “quando”, “perché” e “come”.
In questo contesto, il documento “Raccomandazioni Italiane sulla Pneumologia Riabilitativa. Evidenze scientifiche e messaggi clinico-pratici” pubblicato in questo numero della Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione
Respiratoria assume un valore pregnante e con possibili
forti ricadute sulla pratica clinica, grazie alla chiarezza delle raccomandazioni ivi contenuti e alla precisione dei riferimenti bibliografici utilizzati.
Altro elemento di interesse è il fatto che le presenti “Raccomandazioni” siano state prodotte congiuntamente da
due categorie di professionisti, pneumologi e fisioterapisti, che hanno imparato a collaborare strettamente e direttamente, senza necessità di mediazioni; questo è stato
possibile grazie allo sviluppo delle competenze specialistiche in ambito respiratorio da parte dei fisioterapisti di
ARIR e dello sviluppo di una spiccata sensibilità riabilitativa da parte degli pneumologi di AIPO. Assistiamo ad un
esempio ammirevole di collaborazione interprofessionale
che ci si augura possa essere emulato a breve in altri ambiti di intervento della fisioterapia al fine di supportare la
predisposizione di modelli organizzativi di risposta ai bisogni dei cittadini snelli ed efficaci.
Scrivere “raccomandazioni”, poi, significa anche delineare
il quadro di conoscenze e competenze che i professionisti
devono avere per poter occuparsi di un determinato problema di salute. Quello che è emerge dalla lettura del documento è una ulteriore conferma di quanto AIFI, ARIR ed
altre società scientifiche stanno dicendo da tempo: la
complessità e vastità dei campi di intervento del fisioterapista richiedono due interventi urgenti, un aumento della
durata della formazione di base e la definizione di percorsi di formazione specialistica che consentano di mettere a
disposizione di una larga parte della popolazione quelle
competenze che sono realmente in grado di rispondere ai
bisogni di salute.
L’augurio è che il presente documento possa diventare
punto di riferimento per l’organizzazione delle attività di
pneumologia riabilitativa e per la formazione dei professionisti in esse impegnati al fine ultimo di contribuire a
migliorare la qualità di vita delle persone con disabilità
respiratorie.
13
lavoro originale
Raccomandazioni italiane sulla Pneumologia Riabilitativa.
Evidenze scientifiche e messaggi clinico-pratici.
Ernesto Crisafulli, MD PhD
Struttura Complessa di Pneumologia-UTIR, Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Azienda Ospedaliera “Carlo Poma”, Mantova
Francesco D’Abrosca, FT MSc
Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
Oriana Delicati, MD
UO Fisiopatologia Respiratoria ASS 2 “Isontina”, Gorizia
Giuseppe Gaudiello, FT
UO di Pneumologia Riabilitativa, Fondazione Salvatore Maugeri IRCCS, Istituto Scientifico di Milano Camaldoli, Milano
Franco Pasqua, MD
UO Pneumologia Riabilitativa, Casa di Cura Villa delle Querce, Nemi (RM)
Elisabetta Zampogna, FT MSc
UO di Pneumologia Riabilitativa, Fondazione Salvatore Maugeri IRCCS, Istituto Scientifico di Tradate (VA)
Marta Lazzeri, FT
Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda, Milano
Bruno Balbi, MD
UO di Pneumologia Riabilitativa, Fondazione Salvatore Maugeri IRCCS, Istituto Scientifico di Veruno (NO)
a nome del Gruppo di Studio “Pneumologia Riabilitativa e Assistenza Domiciliare” dell’AIPO (Associazione Italiana Pneumologi
Ospedalieri) e di ARIR (Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria)
Riassunto
Questo documento, prodotto da un gruppo di esperti del GDS AIPO
“Pneumologia Riabilitativa e cure domiciliari” non costituisce una
Linea Guida, né un Documento di consenso e neppure la versione
italiana dello statement licenziato nel 2013 dalle due principali società scientifiche di ambito pneumologico, ATS ed ERS, a cui comunque chiaramente si ispira. Rappresenta invece l’aggiornamento del precedente, prodotto nel 2007, e nasce dalla consapevolezza che in questi 8 anni molti passi avanti sono stati compiuti in vari
settori della Pneumologia Riabilitativa. In particolare la letteratura,
oltre a confermarne l’efficacia nel migliorare i sintomi, la tolleranza
all’esercizio fisico e la qualità della vita, ha dimostrato anche la
capacità di ridurre le esacerbazioni e le ospedalizzazioni e quindi il
consumo di risorse sanitarie. Inoltre il miglioramento delle nostre
conoscenze sulla fisiopatologia delle malattie respiratorie croniche
ha contribuito a estenderne l’applicazione anche a patologie diverse dalla BPCO. Considerando poi che l’allenamento all’esercizio fisico rappresenta la pietra angolare di qualsiasi programma riabilitativo, ampio spazio viene concesso alle modalità ed alle strategie
utili alla sua ottimizzazione. In conclusione lo scopo è quello di fornire, a chi inizia ad occuparsi di riabilitazione polmonare ed ai col-
leghi che già la praticano, raccomandazioni e consigli provenienti
dall’esperienza e dalla letteratura. Una bibliografia aggiornata consentirà poi di approfondire gli argomenti di maggior interesse per
ciascuno.
Summary
This document, produced by a group of experts of “Rehabilitation
and Chronic Care Study Group, Italian Association of Hospital Pulmonologists (AIPO)”, is not a guideline, not a consensus document
and even the Italian version of the statement dismissed in 2013 by
the two main scientific societies in the field of pneumology, ATS
and ERS, which is still clearly inspired. It represents the update of
the previous, product in 2007, and comes from the awareness that
in these eight years much progress has been made in various areas of the Pulmonary Rehabilitation. In particular the literature, as
well as confirm its effectiveness in improving symptoms, exercise
tolerance and quality of life, has shown the ability to reduce exacerbations and hospitalizations and therefore the consumption of
health care resources. Furthermore, the improvement of our
knowledge on the pathophysiology of chronic respiratory diseases
contributed to extend its application also to diseases other than
CORRISPONDENZA
PAROLE CHIAVE
KEYWORDS
Bruno Balbi
[email protected]
Riabilitazione pneumologica,
patologie respiratorie, esercizio fisico,
clearence delle vie aeree, educazione.
Pulmonary rehabilitation,
respiratory disease, exercise training,
airways clearence, education.
14
COPD. Considering then that the training
exercise is the cornerstone of any rehabilitation program, wide space is given to the
methods and strategies helpful to its optimization. In conclusion, our aim is to provide those who began to work on pulmonary rehabilitation and colleagues which
already do it, recommendations and advice from experience and from the literature. An updated bibliography will then explore the topics of most interest to each.
Introduzione
Il Gruppo di Studio “Pneumologia Riabilitativa e Assistenza Domiciliare”
ha deciso di affidare a un gruppo di
esperti il compito di produrre un documento sulla Pneumologia Riabilitativa (PR) con un duplice obiettivo.
Da un lato rivedere criticamente il
documento ATS/ERS [1] recentemente licenziato dalle due Società Scientifiche maggiori al mondo in campo
Pneumologico. Dall’altro di fornire ai
Pneumologi Italiani alcuni messaggi
concreti di stampo clinico-pratico.
Nel linguaggio degli “evidenziologi”
o meglio dei metodologi delle evidenze scientifiche, questo documento quindi non vuole essere una Linea
Guida, un Documento di Consenso,
né tantomeno la traduzione in Italiano delle Linee Guida ATS/ERS [1].
Si tratta di considerazioni, raccomandazioni, consigli che come Pneumologi e Fisioterapisti che praticano
la PR da tanti anni ci sentiamo di indirizzare a tutti i lettori della Rassegna, sia a colleghi che già praticano
la PR sia a chi desidera accostarsi
per la prima volta a questa branca
della Pneumologia. In tal senso quella che segue non vuole essere una
trattazione esaustiva di tutti gli argomenti connessi alla PR, ma un focus
su alcuni punti principali e comunque fondamentali per comprendere e
se possibile praticare la PR.
Definizione e scopi
La Pneumologia Riabilitativa (PR)
rappresenta quel settore della scienza medica pneumologica che si occupa delle problematiche inerenti alla
disabilità fisica e psicologica di pa-
Tabella 1 Componenti della disabilità respiratoria che pongono indicazione alla PR.
> Dispnea o fatica muscolare condizionanti le attività regolari della vita quotidiana
> Ridotta qualità di vita
> Riduzione dello stato funzionale
> Ridotta partecipazione ad attività lavorative
> Difficoltà di gestione della terapia medica
> Problematiche psicosociali legate alla patologia respiratoria di base
> Malnutrizione
> Incremento dell’utilizzo di risorse mediche (frequenti riacutizzazioni e/o ricoveri, numerosi
accessi al pronto soccorso, necessità frequente di visite mediche)
> Anomalie degli scambi gassosi
zienti affetti da patologie respiratorie
post-acute o croniche. La disabilità
respiratoria a sua volta può essere
causata da multiple condizioni e presentare sintomi che si manifestano
acutamente (es. nel corso di una riacutizzazione di Broncopneumopatia
Cronica Ostruttiva-BPCO) e/o cronicamente (es. nello sviluppo lento e
progressivo di dispnea da sforzo condizionante altrettanto progressiva riduzione della capacità all’esercizio
fisico). La Tabella 1 riepiloga le componenti della disabilità che pongono
indicazione alla PR.
La PR ha lo scopo di ridurre l’impatto della disabilità respiratoria attraverso un programma multidisciplinare di cure mirato a ottimizzare la condizione fisica del paziente e migliorare i sintomi, la qualità della vita personale e la partecipazione alle attività sociali. La PR si avvale di un approccio globale all’interno di percorsi assistenziali appropriati, ben definiti e pone le proprie basi su evidenze scientifiche, ormai consolidate
negli anni. Le strategie attualmente
impiegate nei programmi di PR sono
pertanto da considerare a tutti gli effetti parte integrante ed essenziale
nella terapia del paziente respiratorio. Ogni percorso riabilitativo è
messo in atto da un team multidisciplinare di più professionisti e costituito dal medico pneumologo, dal fisioterapista con competenze specialistiche accreditate, dall’infermiere,
dallo psicologo, dal dietologo, dal
logopedista, dal terapista occupazionale e da assistenti sociali o altre figure con competenze di riferimento.
Scopo fondamentale di ogni programma riabilitativo è quindi la valutazione
dei bisogni individuali e delle caratteristiche funzionali del singolo paziente, con l’obiettivo di personalizzare ogni trattamento e finalizzare gli
interventi; obiettivo finale sarà pertanto il miglioramento dei sintomi
respiratori (dispnea e fatica muscolare), l’ottimizzazione delle capacità
fisiche e psicologiche, nonché l’incremento dell’aderenza e della partecipazione al trattamento individuale.
Selezione dei pazienti
Sebbene i pazienti con patologia respiratoria cronica in fase avanzata e
con livelli di disabilità grave siano i
maggiori beneficiari del trattamento
riabilitativo, è comprovato che qualunque livello di disabilità iniziale,
nonché qualunque età o qualunque
comorbidità coesistente alla pneumopatia di base non condizionano il
potenziale beneficio post-riabilitativo
dei pazienti cronici [2,3]. La Tabella 2
elenca le patologie e condizioni cliniche che presentano indicazione alla PR. La complessità del paziente
anziano con più co-patologie non
dovrebbe essere pertanto un elemento escludente la possibilità di
attivare un percorso di PR [2,3]. Allo
stesso modo, mentre la più frequente indicazione alla PR è data dallo
sviluppo progressivo di disabilità respiratoria pur in presenza di un quadro clinico stabile, esistono recenti
evidenze della efficacia della PR anche in pazienti acuti, quindi non ancora completamente stabili [4].
15
Tabella 2 Malattie e condizioni cliniche che presentano indicazione alla PR.
> Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)
> Asma bronchiale
> Fibrosi Cistica
> Bronchiettasie
> Insufficienza Respiratoria Cronica da qualsiasi causa
> Insufficienza Respiratoria Acuta su Cronica
> Interstiziopatie Polmonari
> Ipertensione Polmonare
> Neoplasie polmonari
> Interventi di chirurgia toracica ed addominale
> Trapianto Polmonare
> Disturbi Respiratori del Sonno
> Pazienti con svezzamento prolungato dalla ventilazione meccanica
> Malattie neuromuscolari*
* La PR nelle malattie neuromuscolari non è trattata estesamente in questo documento.
Sono sviluppati gli argomenti relativi alla disostruzione bronchiale in quanto peculiari della PR in questi
pazienti. Rimandiamo a documenti specifici sull'argomento di AIPO e di altre Società Internazionali.
Nel caso del paziente affetto da BPCO
in fase di riacutizzazione si raccomanda l’arruolamento precoce in un
programma di PR, al fine di ridurre il
conseguente peggioramento funzionale e l’impatto che questo genera
sulla percezione del paziente [5]. Un
ciclo riabilitativo effettuato nella fase
immediatamente successiva ad una
riacutizzazione si è dimostrato in
grado di ridurre il rischio di recidive
[6]. È inoltre ampiamente dimostrato
che programmi di riabilitazione precoce dopo riacutizzazione, anche domiciliare, migliorano la tolleranza allo
sforzo, la forza muscolare, gli indici
di dispnea, la qualità di vita e riducono il numero di riacutizzazioni [7,8].
Inerente ad altre patologie respiratorie, è ormai noto che la partecipazione a programmi di PR può fornire un
valido supporto alla gestione delle
cure.
Il progressivo allungamento della vita media ed il conseguente emergere
di multiple comorbilità nella popolazione di pazienti sottoposti a PR, associato alla estensione delle indicazioni alla PR, sono fattori che richiedono sempre di più una maggiore
integrazione di conoscenze e competenze specialistiche (es. Cardiologiche, Neurologiche, Fisiatriche) all’in16
terno del Team Riabilitativo. A nostro
avviso questo processo è da un lato
virtuoso per il paziente, che deve sempre essere al centro del programma
riabilitativo, dall’altro ha prestato il
fianco ad interpretazioni “generalistiche-fisiatriche” della PR, tendenti a
sminuire le caratteristiche specialistiche della riabilitazione del malato
con “disabilità respiratoria”. Su questo aspetto, che ovviamente esula dalla presente trattazione, tutti noi ribadiamo con forza e tenacia la nostra
convinzione che la PR è parte integrante della Pneumologia (In Italia e
nel Mondo) e che quindi va pensata,
gestita ed attuata in prima persona
dai Pneumologi e dai Professionisti
Sanitari con esperienza documentata
nel campo delle malattie respiratorie.
Allenamento muscolare
e strategie terapeutiche
È ormai noto che i pazienti affetti da
patologie respiratorie croniche sono
fisicamente meno attivi dei coetanei
sani [9,10], presentando una riduzione di massa e funzione della muscolatura, in particolare a carico degli
arti inferiori [11,12]. È inoltre documentato in pazienti con problemati-
che respiratore croniche il muscolo
scheletrico presenta progressive alterazioni funzionali (riduzione di forza e resistenza) e strutturali (qualità
delle fibre, densità capillare e capacità metabolica) legate non solo
all’immobilità ma, almeno per la
BPCO, connesse anche allo stato infiammatorio cronico che induce
un’importante riduzione della capacità ossidativa [13] e una prevalenza
dei processi catabolici [14]. L’allenamento all’esercizio fisico è in grado
di rallentare se non addirittura invertire tali processi, rappresentando
l’intervento più efficace per migliorare la funzione muscolare nei pazienti
con BPCO [15], pur senza modificare
la funzione respiratoria basale
[16,17]; studi recenti tuttavia suggeriscono un potenziale effetto protettivo dell’allenamento muscolare anche sulla funzione respiratoria nello
specifico misurata nello specifico dal
declino del volume espiratorio forzato nel 1° secondo (FEV1) [18].
Gli effetti fisiologici dell’allenamento
muscolare rappresentano quindi il
miglioramento della capacità ossidativa del muscolo, dell’efficienza della
contrazione e della funzione cardiovascolare[19,20], il miglioramento
della cinetica del consumo di ossigeno (V’O2) nella fase di recupero [21],
la riduzione del livello dei lattati prodotti a parità di esercizio e della quota di anidride carbonica (CO2) nonmetabolica generata dal sistema dei
bicarbonati per tamponarne gli effetti sul pH ematico [22,23]. Questi ultimi elementi sono responsabili della
regolazione della ventilazione durante esercizio: la minore produzione di
acido lattico corrisponde a minore
richiesta ventilatoria a parità di sforzo, che, in associazione a un’efficace
broncodilatazione, permette di ridurre la frequenza respiratoria e lo sviluppo di iperinflazione dinamica e di
dispnea durante esercizio fisico
[24,25]. Tutto ciò ha risvolti positivi
sulle attività e sulla partecipazione:
migliorando la capacità di esercizio e
di svolgere le attività della vita quotidiana (activity daily life-ADL), la qualità di vita in relazione alla salute
(HRQoL) riducendo il declino funzionale dopo riacutizzazione [26-28], il
rischio di riammissioni ospedaliere e
la mortalità per tutte le cause [29].
Tra i benefici sono segnalati anche la
riduzione dei disturbi dell’umore,
dell’impatto emotivo dei sintomi, in
associazione ad effetti positivi sulla
motivazione, tutti elementi che rappresentano condizioni essenziali per
l’aderenza alla prescrizione di esercizio dopo il programma di riabilitazione [30,31]. Studi osservazionali indicano che se l’attività fisica viene praticata in modo regolare dopo il programma di riabilitazione, diminuisce
in modo sensibile il rischio di ospedalizzazione, la mortalità e il declino
della funzione polmonare, anche se
vi è ancora molto da capire su quali
siano i fattori e le strategie più influenti nel determinare l’aderenza alla prescrizione di attività fisica regolare [32].
I principi su cui si basa l’allenamento
nel paziente con patologia respiratoria sono gli stessi validi per qualsiasi
individuo sano. Per modificare la tolleranza allo sforzo fisico, il carico di
lavoro (intensità) deve essere adattato alle caratteristiche del soggetto
(allenamento individualizzato), deve
superare quello delle attività normalmente svolte (sovraccarico) durante la vita quotidiana (specificità)
e aumentare gradualmente in base ai
progressi ottenuti (progressione), tenendo conto dei tempi di recupero
necessari per permettere le risposte
fisiologiche all’allenamento (recupero e adattamento); nel caso non si
mantenga un adeguato e costante livello di attività fisica dopo l’allenamento, il sistema ritornerà gradualmente verso i valori basali precedenti l’allenamento (reversibilità) [33].
La prescrizione dell’esercizio aerobico
si basa sulle raccomandazioni dell’American College of Sport Medicine
sulla Frequenza, Intensità, Tempo e
Tipo (FITT) [34]. La frequenza delle
sessioni va da tre a cinque volte/settimana. Per essere efficaci, i programmi di allenamento dovrebbero essere protratti tra le 6 e le 12 settimane,
se si prevedono almeno 3 sedute settimanali, o comunque non meno di
12 sedute supervisionate. Il minimo
raccomandato è di due sedute settimanali, con supervisione di un fisioterapista esperto, e l’aggiunta di una
terza sessione di allenamento, che
Figura 1 Modalità di allenamento.
può essere svolta in autonomia. In
ogni caso, a programmi di maggiore
durata corrispondono maggiori effetti allenanti [1].
L’intensità di esercizio deve essere
adattata in base alle caratteristiche
individuali e alla sintomatologia prevalente: benefici clinici significativi
derivano da allenamenti sia a basse
che ad alte intensità, anche se queste ultime sono in grado di apportare
benefici fisiologici maggiori. Per alte
intensità s’intendono carichi di lavoro che superano il 60% della capacità
massima dell’individuo (rilevata con
un test da sforzo cardio-polmonare o
desunta dai test da campo) per un
tempo variabile tra 20 e 60 minuti
per seduta [34] o che generino dispnea moderata/severa (livello 4-6
della scala di Borg CR-10) o fatica
muscolare moderatamente intensa
(livello 12-14 della scala di Borg
RPE) [35].
La Figura 1 illustra alcune tra le più
rappresentative modalità di allenamento della PR.
Modalità di allenamento
L’endurance training, eseguito con cicloergometro o con il cammino, rappresenta la modalità di allenamento
più utilizzata [1]. I cicloergometri of-
frono indubbi vantaggi nella gestione di carichi molto bassi permettendo un miglior controllo della desaturazione da sforzo e del monitoraggio
dei parametri clinici [36]. Tuttavia, la
letteratura recente riconosce sempre
più nel cammino, su treadmill o libero, una strategia più semplice da
prescrivere, economica e che meglio
si adatta alle esigenze della vita quotidiana e alle scarse risorse economiche e strumentali [37]; inoltre l’allenamento con cammino sembra correlare con una miglior aderenza alla
prescrizione di attività fisica dopo la
riabilitazione.
Nell’ambito del cammino, due studi
randomizzati e controllati [37,38]
hanno dimostrato che l’allenamento
per mezzo del Nordic Walking, una
modalità di cammino particolarmente vigorosa, è sostenibile anche per
pazienti BPCO severi e molto severi,
portando significativi e durevoli miglioramenti rispetto all’allenamento
su cicloergometro. Attraverso tale
modalità, è inoltre dimostrato [38]
un mantenimento dei vantaggi anche lungo termine, grazie alla riduzione della sintomatologia, al cambiamento negli stili e nei livelli di attività fisica quotidiana.
17
Allenamento alla forza
Sebbene l’allenamento aerobico degli arti inferiori sia il più indicato e
comunemente utilizzato in PR, è necessario considerare anche la componente anaerobica. Infatti, la debolezza e l’ipotrofismo dei muscoli
scheletrici, che sono tra le più comuni condizioni cliniche concomitanti
nel paziente BPCO [39], contribuiscono ad aumentare i sintomi e l'intolleranza all'esercizio fisico, correlando con la peggior prognosi [40],
maggior utilizzo di risorse sanitarie
[41] oltre che predisporre il paziente
a rischio di cadute [42,43]. L’allenamento alla forza è più efficace nell’aumentare la massa e la forza muscolare rispetto a quello aerobico a
carico costante [44] ed è meglio tollerato di quest’ultimo poiché associato a minor sensazione di dispnea
durante esercizio [45]. Inoltre aiuta a
contrastare gli effetti della demineralizzazione ossea riscontrabile in gran
parte dei soggetti con BPCO a causa
dell’età e delle cure farmacologiche
[46,47].
Allenamento degli arti
superiori
Molte delle attività della vita quotidiana (vestirsi, lavarsi, rassettare la
casa, ecc.) sono caratterizzate dall’utilizzo degli arti superiori e possono
essere causa di fatica e aumento della dispnea per chi soffre di patologie
respiratorie croniche. Gli studi indicano che l’allenamento (aerobico e
di forza) degli arti superiori è in grado
di migliorarne la funzione [48], la capacità di eseguire compiti specifici
Raccomandazioni per Allenamento Muscolare: Esistono solide
evidenze sui benefici inerenti l’allenamento degli arti superiori e
inferiori in pazienti con BPCO; tali
forme di allenamento dovrebbero
essere sempre comprese in ogni
programma riabilitativo. Le modalità di allenamento aerobico più
utilizzate sono quelle che prevedono un carico di lavoro costante e
tempo variabile (o tempo costante e carico variabile), impostate in
base alla tolleranza del paziente.
18
con minore percezione di fatica [49]
anche se vi sono evidenze contrastanti
che questo si traduca in minor dispnea
durante le attività della vita quotidiana o migliore qualità di vita [50].
Strategie alternative
di allenamento
Sono utilizzate con l’obiettivo di ottimizzare i benefici di un allenamento
ad alta intensità limitando l’insorgenza dei sintomi limitanti. Negli ultimi anni sono state suggerite alcune
modalità di allenamento alternative
a quelle classiche già descritte. Si tratta solitamente di proposte ed idee in
cui alcuni Autori hanno dimostrato
un effetto positivo di alcune nuove
modalità, anche se è implicito che
tali osservazioni debbano essere replicate e confermate su larga scala.
Interval training (IT): alterna brevi periodi di carico intenso o massimale,
a periodi di carico inferiore o di non
carico, fino al raggiungimento del
volume di esercizio desiderato. Permette di sottoporre il muscolo periferico a carichi intensi, massimizzando lo stimolo allenante, senza sovraccaricare il sistema cardio-respiratorio [51]. È indicato anche per pazienti con ostruzione severa e gravi
limitazioni ventilatorie e può essere
un’ottima strategia per impostare un
programma intensivo, fin dalle fasi
di decondizionamento più grave [52],
per favorire la motivazione e l’aderenza al programma [53,54]. L’allenamento sinusoidale è una variazione sul
tema dell’interval training che sfrutta
al meglio la più lenta risposta di
adattamento al carico che caratterizza i soggetti decondizionati. Le variazioni di carico sono graduali e non
improvvise, raggiungono picchi elevati (120% del massimale), con cicli
di non più di 60 secondi, in modo da
non arrivare mai a livelli di risposta
“critici” per il sistema cardio-respiratorio. Gli autori di un recente studio
indicano questa strategia come valida alternativa per evitare di raggiungere il limite ventilatorio durante
l’allenamento dei pazienti più compromessi [55].
Non Linear Periodized Exercise training
(NLPE): integra le componenti di en-
durance e forza modificando frequentemente e in modo non lineare
intensità, durata, volume e tipo di
esercizio in base alle risposte del paziente. I programma varia nel tempo
alternando periodi di esercizio ad alto volume e bassa intensità e viceversa con i necessari periodi di riposo attivo, agendo sullo stesso tipo di
metabolismo [56]. I risultati di un
recente studio randomizzato, condotto su 110 soggetti BPCO, dimostrano che l’NLPE è più efficace del
classico allenamento progressivo nel
migliorare l’endurance di esercizio di
cyclette e la HRQoL. La flessibilità di
tale approccio permette una reale individualizzazione del programma,
ma evidenzia la necessità di setting e
tempi adeguati, con supervisione e
monitoraggio costanti [57].
Allenamento su pedana vibrante: le prime
esperienze riportate in letteratura indicano che la vibrazione applicata a
tutto il corpo determina effetti allenanti per i muscoli periferici simili
all’allenamento tradizionale in riferimento a capacità di esercizio, forza e
qualità di vita [58]. Studi più recenti
riportano che l’allenamento vibratorio in aggiunta al programma tradizionale può aumentarne gli effetti
sulla capacità aerobica e sulla funzione, ma senza un significativo aumento della forza [59,60].
L’allenamento in acqua sembra offrire
alcuni vantaggi rispetto a quello
classico per selezionati gruppi di pazienti BPCO con comorbilità muscoloscheletriche, neurologiche, vascolari periferiche e ponderali [61,62].
Allenamento mediante “T’ai Chi”: è documentato che tale disciplina possa essere utilizzata come strategia alternativa di allenamento per pazienti
BPCO, avendo dimostrato efficacia
nel migliorare la forza del quadricipite, l’equilibrio, la capacità di esercizio ai test del cammino incrementali
e di resistenza, lo stato di salute e
l’umore [63]. Viene indicata anche
come ottima strategia per il mantenimento dei risultati al domicilio,
non richiedendo strumentazioni specifiche ed essendo adattabile a tutte
le condizioni ambientali [64].
Raccomandazioni per la scelta
della strategia di allenamento:
Deve essere valutata in base alle
condizioni fisiche e alle preferenze
del paziente, tenendo conto che le
modalità intervallari e modulate
richiedono maggiore assistenza e
un monitoraggio costante.
Strategie di ottimizzazione
dell’allenamento
Utilizzo di broncodilatatori
Una buona broncodilatazione, effettuata con ß2-agonisti e/o con anticolinergici [65] in particolare per i soggetti che sviluppano iperinflazione
dinamica, sposta il limite di tolleranza all’esercizio dalla sensazione di
dispnea alla fatica muscolare, permettendo di allenare il paziente a carichi di lavoro ottimali per il muscolo
periferico [66,67]. L’associazione di
corticosteroidi per inalazione non
sembra fornire benefici aggiuntivi
per questo scopo [68].
Utilizzo di anabolizzanti
La somministrazione di sostanze
anabolizzanti, al fine di favorire e accelerare le modificazioni biochimiche e morfologiche che normalmente avvengono in risposta allo stimolo
allenante, non è attualmente indicata come terapia routinaria nei programmi di PR [1].
Utilizzo di ossigeno e miscele di gas
La supplementazione di ossigeno
durante esercizio fisico è una delle
strategie più utilizzate per contrastare
la desaturazione da sforzo, poiché in
grado di migliorare l’ossigenazione
del muscolo periferico, la dispnea e
quindi la capacità di esercizio [69-71].
In pazienti BPCO ipossiemici in ossigenoterapia a lungo termine (OTLT)
la somministrazione di ossigeno può
aiutare a sostenere intensità di lavoro più elevate, riducendo in alcuni
casi la sensazione di dispnea [72].
L’uso estensivo dell’ossigeno nei pazienti BPCO e nei casi in cui vi è minima desaturazione e non è indicata
la OTLT, è controverso [73]. Al momento non vi sono evidenze a supporto dell’utilizzo di ossigeno per in-
crementare la performance in soggetti non desaturanti [74]. In ogni
caso è opportuno valutare la risposta
individuale all’aggiunta di ossigeno
durante i test di tolleranza all’esercizio [75]. Le evidenze disponibili sulla
somministrazione di miscele di elioaria, ed elio-iperossiche durante l’allenamento sono contrastanti e rimangono forti dubbi rispetto al rapporto costo-beneficio [76,77]: non è
pertanto possibile allo stato attuale
elaborare raccomandazioni pratiche
in merito.
Utilizzo della ventilazione meccanica
non invasiva (VMNI)
L’applicazione della ventilazione
meccanica non invasiva durante l’esercizio è in grado di supportare il
lavoro dei muscoli respiratori e quindi ridurre il lavoro respiratorio durante esercizio nei pazienti BPCO.
Una revisione sistematica [78] ha dimostrato che l’utilizzo di VMNI è in
grado di potenziare gli effetti dell’allenamento, poiché sgrava il lavoro
dei muscoli respiratori, spostando il
limite di tolleranza dalla dispnea alla
fatica muscolare. Anche l’utilizzo di
VMNI nelle sole ore notturne, in associazione al programma di riabilitazione diurno, si è dimostrato efficace
nel migliorare la tolleranza all’esercizio fisico e la qualità di vita, poiché
permette il riposo dei muscoli respiratori durante il sonno [79,80].
Raccomandazioni per strategie
di ottimizzazione dell’allenamento: Nonostante l’utilizzo di
farmaci broncodilatatori e di ossigeno durante le sedute di allenamento permettano di migliorare il
sintomo dispnea e di evitare le
desaturazioni esercizio-indotte,
non esistono al momento, come
per l’utilizzo di anabolizzanti, di
elio, e della VMNI evidenze scientifiche che tali supporti promuovano l’allenamento muscolare ed
i benefici a lungo termine. Non è
possibile pertanto fornire al momento indicazioni pratiche e di
raccomandarne l’applicazione
estensiva nei programmi di riabilitazione.
Strategie di respiro
Adottare strategie che permettono di
controllare il respiro perché sia più
lento e profondo anche durante esercizio ad intensità submassimali, può
ridurre l’iperinflazione dinamica, migliorare la capacità di esercizio, il
pattern respiratorio e gli scambi gassosi [81]. La modalità di respiro a
labbra socchiuse, la respirazione Yoga, il feedback tramite programmi
computerizzati, sono indicate dagli
esperti come efficaci, ma non vi sono
sufficienti evidenze per formulare
raccomandazioni definitive [82]
Ausili per la deambulazione
L’uso di deambulatori, in particolare
in pazienti anziani e in pazienti molto limitati dalla dispnea, può essere
efficace nel ridurre i sintomi e migliorare la funzione deambulatoria in
pazienti BPCO [83,84], poiché l’appoggio anteriore degli arti superiori
facilita il lavoro dei muscoli respiratori e aumenta la massima ventilazione volontaria [85]. Il deambulatore, inoltre, permette l’eventuale trasporto di dispositivi portatili per
l’ossigenoterapia (stroller) e/o per la
ventilazione meccanica e garantisce
un sedile sempre disponibile, rendendo possibile lo spostamento del
paziente senza carichi aggiuntivi.
Allenamento dei muscoli
respiratori
Anche il diaframma ed i muscoli della respirazione possono essere interessati da alterazioni a causa della
patologia polmonare, contribuendo
allo sviluppo di ipercapnia, dispnea
e riduzione della capacità di camminare [86]. Programmi di allenamento
che interessino i muscoli inspiratori
sembrano avere maggiore effetto rispetto a quelli interessanti i muscoli
espiratori, migliorando la forza e la
resistenza muscolare e riducendo la
percezione di dispnea [87]; evidenze
emergenti sull’allenamento dei muscoli inspiratori confermerebbero effetti positivi anche sulla capacità di
esercizio e sulla qualità di vita [88].
19
Stimolazione elettrica
neuromuscolare (NMES)
La stimolazione elettrica del muscolo periferico si è dimostrata efficace
nel migliorare la forza muscolare del
quadricipite [89,90] ma con effetti
metabolici significativamente inferiori a una seduta di rinforzo muscolare contro resistenza [91]. Per questo motivo è indicata come strategia
aggiuntiva per pazienti con decondizionamento severo o allettati [92].
Sebbene ancora poco utilizzata nella
pratica clinica [93], la NMES dovrebbe essere inclusa tra le strategie di
ricondizionamento allo sforzo nella
riabilitazione precoce del paziente
ospedalizzato in fase acuta.
Riabilitazione nel
paziente critico
I progressi nelle possibilità di cura e
assistenza al paziente respiratorio
critico ne hanno migliorato la sopravvivenza, anche in caso di patologie respiratorie molto gravi come
l’ARDS [94-96]. Una sopravvivenza
che spesso di associa a decondizionamento fisico, alterazioni funzionali
e scarsa qualità di vita dopo la dimissione dalla terapia intensiva [97],
con la necessità di interventi riabilitativi che si protraggono anche dopo
il periodo di ricovero ospedaliero,
costi sanitari e sociali molto elevati.
Le recenti evidenze depongono a favore di un intervento riabilitativo che
inizi già nella fase acuta in ambiente
intensivo e che coinvolga tutto il team interdisciplinare [98-101]. Tale
intervento è volto alla valutazione e
alla prevenzione del decondizionamento fisico e del declino funzionale
durante la permanenza in terapia intensiva [102,103].
I punti cardine dell’intervento sono
la mobilizzazione precoce e la ripresa
dell’attività fisica non appena le condizioni cliniche lo permettono. Esistono diversi protocolli che attraverso un’attenta valutazione ed un costante monitoraggio dello stato cardio-respiratorio e neurologico, del
livello di cooperazione e dello stato
funzionale del paziente (della riserva
cardiorespiratoria, della forza mu20
scolare, dell’articolarità, ecc.), permettono la tempestività e la progressione degli interventi, garantendo la
sicurezza del paziente [98,103].
La valutazione e il trattamento riabilitativo del paziente critico con insufficienza respiratoria acuta verte su
due fronti principali: il decondizionamento fisico – con la debolezza muscolare, la rigidità articolare, la riduzione della capacità di esercizio e
l’immobilità – e la funzione respiratoria – con le problematiche relative
alla gestione delle secrezioni, la prevenzione/trattamento delle atelettasie e la debolezza dei muscoli respiratori. Gli obiettivi realisticamente
basati sulle evidenze disponibili sono quindi: il ricondizionamento fisico e lo svezzamento dalla ventilazione meccanica [104].
In base allo stato di coscienza e alla
collaborazione offerta dal paziente,
le strategie di mobilizzazione precoce seguono lo schema tipico dei trasferimenti che fanno parte delle attività essenziali della vita quotidiana:
spostamenti nel letto (rotolamento),
passaggio alla posizione seduta a
bordo letto, trasferimento dal letto
alla sedia, alla stazione eretta, cammino sul posto e deambulazione con
supporto e, infine, autonoma [98,105].
Fin dalle prime fasi, anche per i pazienti in stato di incoscienza, è indicato il posizionamento precoce in
posizione seduta o semiseduta, anche se sono necessari supporti ed
adattamenti: tali posture offrono una
serie di vantaggi (fisiologici e psicologici) e sono utili per prevenire le
complicanze respiratorie e cardiovascolari dovute al prolungato allettamento. Assumere precocemente tali
posture non genera variazioni, a livello respiratorio ed emodinamico,
rischiose per la sicurezza del paziente
ventilato e sono essenziali nel processo di svezzamento dalla ventilazione [106]. Quando questo non è
possibile, è opportuno comunque
effettuare frequenti cambi di postura
(alternanza dei decubiti laterali) al
fine di prevenire complicanze cardiorespiratorie, muscolo-scheletriche,
articolari e dei tessuti molli, lesioni
nervose e cutanee.
Oltre agli interventi fisioterapici classicamente indicati per il paziente allettato (mobilizzazione articolare e
allungamenti muscolo-tendinei), sono oggi disponibili strumenti che
possono essere utilizzati in tutta sicurezza senza necessità di collaborazione attiva del paziente e senza interferire con la sedazione o altri presidi terapeutici [107-109]. Letti e
macchinari che permettono la mobilizzazione continua passiva (continuous passive motion – CPM) hanno dimostrato essere una valida ed efficace alternativa per prevenire contratture, atrofia e perdita di proteine dei
muscoli dei pazienti allettati [108110]. Inerente agli interventi fisioterapici in pazienti critici la letteratura,
ancora limitata a esperienze di singoli centri, ha dimostrato che è possibile applicare, in tutta sicurezza,
programmi di riabilitazione specifici
per questa categoria di pazienti particolarmente complessi [111-113]. I
benefici riportati sono: la diminuzione della sensazione di dispnea, il miglioramento degli scambi gassosi,
della forza dei muscoli periferici e
respiratori, della tolleranza all’esercizio fisico, della capacità di svolgere
le attività della vita quotidiana; la riduzione dei tempi di ricovero e di
svezzamento dalla ventilazione meccanica [113-115].
Anche la sola mobilizzazione, come
appena descritta, in pazienti con insufficienza respiratoria acuta è in
grado di ridurre il tempo di permanenza in terapia intensiva e, in generale, dei giorni di ricovero ospedaliero. Diversi studi dimostrano che l’aggiunta di attività di tipo aerobico e di
rinforzo muscolare, sia per gli arti inferiori sia di quelli superiori, favorisce un più rapido recupero della funzione e della distanza percorsa al Six
Minute Walking Test (6MWT), una riduzione dei giorni di dipendenza dal
ventilatore meccanico e una minor
incidenza del delirium [116-118].
L’inclusione di attività per gli arti superiori, in particolare dopo lo svezzamento dalla ventilazione meccanica,
sembra contribuire a migliorare la
tolleranza all’esercizio fisico ed essere associata a minor dispnea [119].
Alcuni autori hanno indagato l’utilizzo di cicloergometri a motore adattabili al letto, sottoponendo precocemente il paziente critico a un’attività
fisica passiva e prolungata, rigorosamente monitorata e modificabile in
base alle risposte fisiologiche osservate. I risultati indicano che si tratta
di un intervento sicuro, che non crea
alterazioni emodinamiche, respiratorie e metaboliche rischiose, che aggiunto alla fisioterapia standard è in
grado di velocizzare il recupero funzionale e della capacità di esercizio
rispetto alla sola mobilizzazione
[120,121].
La stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES) è stata indicata per
prevenire l’atrofia muscolare da disuso: applicata a pazienti ventilati
meccanicamente e sedati si è dimostrata efficace nel ridurre l’atrofia
muscolare e l’incidenza di polineuropatia (critical illness neuropathy,
CIP). Inoltre, se utilizzata in associazione alla mobilizzazione attiva degli
arti inferiori, è in grado di rendere
più rapido il recupero della forza muscolare e il passaggio dal letto alla
sedia [122-124]. Una quota di pazienti con insufficienza respiratoria
acuta incontra difficoltà di svezzamento dalla ventilazione meccanica,
con aumentato rischio di complicanze e un maggior consumo di risorse
sanitarie. La ripresa della funzione
dei muscoli respiratori è uno dei fattori critici per il recupero dell’autonomia ventilatoria [125]. Dalla letteratura recente emerge che il training
specifico (Inspiratory Muscle Strength
Training) dei muscoli inspiratori in
pazienti ventilati possa migliorarne
la forza e ridurre il tempo necessario
per lo svezzamento [126,127]. Attualmente, però, non vi sono ancora sufficienti evidenze per raccomandarne
l’utilizzo routinario in tutti i pazienti
critici che vengono sottoposti a ventilazione meccanica [128-130].
Da alcuni studi è emerso che i pazienti trasferiti dalla terapia intensiva generale verso una terapia intensiva respiratoria riprendono a deambulare più precocemente, indipendentemente dalla patologia di base.
Certamente questo risultato è influenzato dal diverso approccio del
team interdisciplinare che promuove
l’abbandono precoce del letto e/o
della posizione supina, la ripresa
della mobilità e dell’attività fisica,
monitorando i parametri, identificando gli obiettivi prioritari e adeguando gli interventi all’evoluzione
del quadro clinico del paziente. La
mobilizzazione precoce è un intervento che richiede personale preparato e alta intensità di cura, con modelli organizzativi e strumentazioni
adeguate [131].
Inoltre, la letteratura insiste sulla necessità di una presenza stabile di un
fisioterapista, dedicato e adeguatamente formato, all’interno del team
multidisciplinare di terapia intensiva: infatti, per le competenze specifiche del profilo professionale il fisioterapista con competenze specialistiche è la figura più indicata per
identificare precocemente le potenzialità del paziente, pianificare e promuovere gli interventi di mobilizzazione precoce, la prescrizione dell'esercizio fisico e l’implementazione
delle strategie riabilitative più adeguate in base all’evoluzione del quadro clinico [132,133].
Alcuni autori [134] hanno studiato
l’impatto economico che l’implementazione di un modello organizzativo,
Raccomandazioni per riabilitazione nel paziente critico: I programmi di riabilitazione precoce
si sono dimostrati efficaci e sicuri;
la mobilizzazione precoce è raccomandata poiché in grado di migliorare outcomes clinici e ridurre
le complicanze durante e dopo la
degenza, nonché ottimizzare tempi di degenza e costi sanitari. Ogni
team multidisciplinare in area critica dovrebbe avere al suo interno
almeno un fisioterapista con competenze specialistiche. Al momento, a causa di barriere scientifiche
(relativa esiguità di dati esistenti
in letteratura), formative (inadeguatezza del personale), di gestione clinica del paziente critico (sedazione, ventilazione meccanica),
culturali e di pianificazioni economiche lungimiranti, la riabilitazione in area critica non viene purtroppo proposta a tutti i pazienti.
basato sulle evidenze appena descritte, avrebbe negli Stati Uniti. La
maggior parte degli scenari considerati dimostra che l’investimento per
l’intervento riabilitativo precoce produrrebbe un netto risparmio per gli
ospedali e, anche nel caso di stime
estremamente conservative e a fronte
di un modesto incremento delle risorse necessarie per l’assistenza della fase acuta, vi sarebbe comunque
un sostanziale beneficio finanziario
sui costi sociali successivi al ricovero.
Riabilitazione in pazienti
non BPCO
Altre tipologie di pazienti presentano gli stessi sintomi, la stessa limitazione fisica e funzionale e la stessa
peggiorata qualità della vita dei pazienti BPCO [135-141]: esistono evidenze sempre più robuste a supportare l’inclusione anche di questi pazienti nei programmi riabilitativi.
Tumore polmonare
I pazienti affetti da tumore del polmone spesso presentano sintomi come la dispnea e la fatica muscolare
[142,143], che influenzano in maniera negativa la qualità della vita, lo
stato funzionale e le attività della vita quotidiana [144-147].
Riabilitazione nel paziente inoperabile
Nei pazienti non operabili, la radio e
la chemioterapia aggravano i sintomi
preesistenti [148]. In questi soggetti
l’allenamento all’esercizio può migliorare la forza muscolare, l’endurance,
lo stato di benessere, la dispnea e la
qualità della vita [149-153]. Allo stato
attuale comunque le evidenze che
supportano l’utilizzo della riabilitazione nei pazienti inoperabili sottoposti
a radio-chemioterapia sono ancora
scarse; tuttavia la sicurezza e la efficacia comprovata in altri tipi di tumore dovrebbero indurre a considerare la sua inclusione nei programmi
di gestione globale della malattia.
Riabilitazione pre e post-operatoria
L’exeresi chirurgica è ovviamente il
trattamento di scelta per i tumori
polmonari non estesi: tuttavia, al
21
momento della diagnosi solo il 25%
di essi è considerato operabile. Tra le
cause di inoperabilità le scarse condizioni respiratorie e funzionali incidono per il 40% [154]. D’altra parte
l’intervento in se stesso causa un’ulteriore peggioramento della capacità
all’esercizio, che è proporzionale all’estensione della resezione e allo
stato generale e respiratorio del paziente [155-158].
Alla luce di tutto ciò, un programma
riabilitativo preoperatorio può avere
due finalità: aumentare la percentuale di casi operabili e ridurre le complicazioni postoperatorie, sia immediate che a lungo termine. La letteratura in merito è però scarsa: sembra
comunque che un programma di allenamento di tipo aerobico, sia non
solo in grado di produrre miglioramenti significativi della capacità aerobica, della tolleranza all’esercizio e
della qualità della vita [159-162], ma
anche di ridurre le complicanze postoperatorie e le giornate di degenza
[163]. Inoltre alcuni pazienti inizialmente non eleggibili per l’intervento,
lo possono successivamente diventare [164].
Per quanto riguarda la fase postoperatoria, si è già accennato degli effetti
dell’intervento sulla capacità funzionale. Alla luce di tutto ciò, l’allenamento all’esercizio fisico dovrebbe
giocare un ruolo fondamentale nel
prevenire o almeno mitigare gli effetti dannosi dell’intervento chirurgico.
Nonostante ciò, gli studi su questo
argomento non sono molti [165].
Tuttavia, nonostante siano riportati
in letteratura significativi effetti sulla
tolleranza all’esercizio fisico, sui sintomi, sulla forza muscolare e sulla
qualità della vita [166-170], solo meno del 25% di questi pazienti viene
avviato alla riabilitazione postoperatoria [171].
Raccomandazioni per riabilitazione nel paziente con tumore
polmonare: Riabilitare un paziente dopo l’exeresi chirurgica polmonare è una procedura sicura e
ben tollerata ed andrebbe sempre
considerata in tutti i pazienti candidati o reduci da resezione polmonare. Viene pertanto raccomandata.
22
Malattie interstiziali diffuse
Fibrosi cistica
Vi è scarsità di studi sull’efficacia della riabilitazione nelle malattie interstiziali diffuse, anche per un generale
pessimismo circa questo tipo di patologia. La prognosi a medio-lungo
termine di questi soggetti è infatti
generalmente sfavorevole, anche se
dipende dal tipo di interstiziopatia, e
il grado di impairment fisiologico è
spesso piuttosto avanzato nel momento in cui questi pazienti si presentano all’attenzione del clinico e
del riabilitatore. Infatti, mentre la limitazione ventilatoria e la disfunzione
muscolare sono presenti sia nei pazienti BPCO che in quelli con fibrosi,
i deficitari scambi gassosi e i problemi cardiocircolatori, possono rivestire, in queste patologie, una rilevanza
maggiore. I risultati dei non molti
studi sull’argomento, pur se assai inficiati dall’eterogeneità della casistica e dai numeri spesso non elevati,
hanno indotto comunque gli autori
dello statement sulla gestione della
Fibrosi Polmonare Idiopatica (IPF) a
raccomandare la riabilitazione per la
maggioranza dei pazienti, pur se con
una raccomandazione debole ed un
grado di evidenza basso [172]. Comunque vengono dimostrati miglioramenti significativi sulla tolleranza
all’esercizio e sulla qualità della vita
[173-177]; gli effetti sembrano però
essere fugaci [173,174,178]. I migliori
risultati vengono predetti da un più
basso valore basale al test del cammino [176,177]. Un interessante studio di Holland infine ha differenziato
gli effetti della riabilitazione nei pazienti con IPF da quelli affetti da altre
interstiziopatie (non IPF). I risultati
dimostrano in questi ultimi miglioramenti sulla tolleranza all’esercizio fisico a prescindere dalla gravità della
malattia, mentre nelle IPF si ottengono solo nei soggetti con migliore
funzione polmonare e che non presentano in condizioni basali desaturazione dopo sforzo [179].
I benefici effetti dell’allenamento di
tipo aerobico nei pazienti affetti da
fibrosi cistica sono ben documentati
[180-183]. Una review della Cochrane
conclude infatti che l’allenamento di
tipo aerobico ha un effetto positivo
sulla capacità all’esercizio, la forza
muscolare e la funzione respiratoria
[184]. Inoltre migliora la clearance
delle vie aeree [180,185] ed il reclutamento nella ventilazione polmonare
[186]. La capacità all’esercizio inoltre
è correlata ad una migliore sopravvivenza [187]. Altro aspetto da non trascurare è rappresentato dalle implicazioni costo-beneficio: i bambini
con fibrosi cistica che svolgono una
regolare attività fisica presentano un
minore consumo di antibiotici [188].
Raccomandazioni per riabilitazione in pazienti con malattie interstiziali diffuse: Nonostante i
risultati siano condizionati dal tipo e dallo stadio di gravità di malattia, un percorso riabilitativo dovrebbe essere proposto.
Raccomandazioni per riabilitazione in pazienti con fibrosi cistica: l’esercizio fisico è altamente raccomandato sopratutto
nell’ottica di candidare questi pazienti al trapianto polmonare.
Bronchiettasie
I pazienti affetti da questa patologia
presentano sintomi cronici quali la
tosse, la eccessiva produzione di
espettorato, ed infezioni respiratorie
ricorrenti. Spesso inoltre possono
essere presenti la dispnea e la ridotta tolleranza all’esercizio [189-193].
Inoltre le frequenti esacerbazioni
rappresentano un fattore predittivo
indipendente di declino progressivo
della funzione respiratoria [194,195].
Le correnti linee guida sulla gestione
della malattia raccomandano l’utilizzo della riabilitazione polmonare al
fine di migliorare la capacità all’esercizio e la qualità della vita [196,197].
Tuttavia le evidenze a tutt’oggi disponibili sono scarse: due studi retrospettivi hanno evidenziato miglioramenti della capacità all’esercizio e
della qualità della vita simili a quelli
che si ottengono nei pazienti BPCO
[198,199], mentre alcuni studi prospettici dimostrano, con un programma comprendente anche le tecniche di clearance e l’allenamento
dei muscoli, miglioramenti solo nel
breve termine ma con una riduzione
delle esacerbazioni [200-202].
Raccomandazioni per riabilitazione in pazienti con bronchiettasie: Un programma riabilitativo
nel paziente sintomatico con
bronchiettasie comprendente modalità di disostruzione bronchiale
è raccomandato.
Asma
Com’è noto l’asma è una sindrome
caratterizzata da ricorrenti episodi di
dispnea, tosse e wheezing con periodi
relativamente liberi dai sintomi [203].
A causa di questi sintomi, i soggetti
asmatici tendono a ridurre i livelli
della propria attività fisica, proprio
per paura di scatenare le crisi. Il risultato finale è una peggiorata qualità della vita [204]. L’allenamento
all’esercizio si è dimostrato in grado
di migliorare la tolleranza allo sforzo
nei pazienti asmatici, senza pericolosi effetti collaterali [205]. Altri studi
randomizzati-controllati hanno evidenziato effetti positivi anche sui
sintomi e la qualità della vita
[206,207]. Uno studio prospettico ha
dimostrato inoltre che una regolare
attività fisica è associata ad una riduzione del numero delle esacerbazioni
[208]. L’allenamento di tipo aerobico
determina anche un miglioramento
della infiammazione delle vie aeree, riducendo gli eosinofili e l’ossido nitrico esalato [209]; una più recente
metanalisi [210] conferma un effetto
positivo sulla iperreattività bronchiale
[210]. Nel programma riabilitativo rivolto ai pazienti asmatici però devono
entrare anche altri componenti: recenti revisioni sistematiche ad esempio hanno dimostrato che esercizi di
respirazione e tecniche di rilassamento hanno un effetto positivo sulla qualità della vita, anche se mancano dati a lungo termine [211-213].
Raccomandazioni per riabilitazione in pazienti con asma: Un
programma riabilitativo nel paziente con asma persistente e disabilità respiratoria è raccomandato.
Ipertensione arteriosa
polmonare
Con il termine di ipertensione arteriosa polmonare (IAP) si definisce un
gruppo di condizioni patologiche caratterizzate da un aumento progressivo delle resistenze vascolari polmonari, spesso da causa ignota, che determina sintomi quali la dispnea e la
limitazione all’esercizio e può condurre a morte per insufficienza acuta
del cuore destro [214]. Fino a poco
tempo fa, la carenza di terapie mediche appropriate, la ridotta aspettativa
di vita e il rischio elevato di accidenti
cardiovascolari durante esercizio,
avevano posto delle barriere all’utilizzo della riabilitazione in questi pazienti [214]; tuttavia, da quando i farmaci hanno sensibilmente migliorato
la prognosi, il ruolo dell’allenamento
all’esercizio è stato riconsiderato [215,
216]. In effetti, i pazienti con ipertensione polmonare presentano disfunzione muscolare periferica [217,218]
e peggiorata qualità della vita [219,
220], associati ad ansia, depressione
[221,222] e riduzione delle attività
della vita quotidiana [223,224]. In effetti, alcuni studi recenti hanno dimostrato benefici effetti dell’allenamento sulla capacità all’esercizio di
pazienti con IAP, sia se condotti in
regime di ricovero [225,226], sia in
day hospital [227-229]. Tali benefici
erano accompagnati da modifiche
strutturali dei muscoli periferici
[227]. Per quanto riguarda la sicurezza, uno studio recente, confermando
gli effetti positivi dell’allenamento in
tutti gli stadi di gravità, ha evidenziato, in una corte di 183 pazienti sottoposti a training, la comparsa di eventi avversi di vario genere nel 13% dei
casi, suggerendo che questi soggetti
andrebbero, almeno all’inizio, accuratamente monitorati [230].
Raccomandazioni per riabilitazione in pazienti con IAP: Esistono evidenze crescenti a supporto
dell’utilità della riabilitazione.
Tuttavia, è consigliabile attivare
un percorso solo in pazienti in fase di stabilità clinica, con terapia
farmacologica ottimizzata e sotto
stretto monitoraggio da parte di
personale specializzato.
Trapianto polmonare
Come avviene nella resezione per cancro, anche nel trapianto di polmone
la riabilitazione polmonare può giocare un ruolo importante, sia nella
preparazione all’intervento, sia nella
fase postoperatoria. Nella fase preoperatoria il mantenimento di una buona capacità funzionale è essenziale,
in quanto gli outcomes postoperatori sono ad essa strettamente correlati [231]. In pazienti affetti da BPCO
l’utilizzo di uno score pre-intervento
come il BODE [232], il quale considera l’indice di massa corporea (BMI-B),
il grado di ostruzione del flusso aereo
(O), il livello di dispnea (D) e la capacità all’esercizio fisico (E) valutata al
test del cammino, si è visto essere
predittore di sopravvivenza post-trapianto, anche a lungo-termine [233].
Alcuni studi dimostrano come l’allenamento in questi pazienti sia sicuro
ed in grado di migliorare mobilità e
qualità della vita [234], anche nei pazienti in lista di attesa [235].
Un recente studio di coorte retrospettivo condotto su 345 soggetti dimostra come un programma riabilitativo preoperatorio sia in grado di
migliorare la capacità all’esercizio,
influenzando in maniera positiva gli
outcomes postoperatori immediati,
come la durata del ricovero [236]. La
riabilitazione nella fase postoperatoria è altrettanto importante, in quanto la debolezza muscolare e la conseguente riduzione della tolleranza allo
sforzo, già presente nella fase preoperatoria, tende a peggiorare dopo
l’intervento [237], e può essere presente fino a tre anni dopo [238-242].
La letteratura in merito non è molto
abbondante: una revisione sistematica del 2010 ha identificato sette
studi di vario genere ed ha concluso
che, sebbene la loro qualità complessiva non sia elevata, l’allenamento nella fase post trapianto può
determinare effetti positivi sulla caRaccomandazioni per riabilitazione nel paziente candidato e
sottoposto a trapianto polmonare:
Un programma riabilitativo fa parte della gestione multidisciplinare
di tali pazienti e viene pertanto
raccomandato.
23
pacità all’esercizio e sulla forza muscolare [243] senza considerare anche le altre componenti di un programma riabilitativo che possono influire positivamente sull’outcome
del paziente. Il miglioramento dello
stato funzionale viene ottenuto a
prescindere dalla lunghezza del ricovero nel centro trapianti [244].
Altre componenti di un
programma riabilitativo
Aspetti nutrizionali
Una perdita di peso significativa è
piuttosto frequente nei pazienti BPCO,
in una percentuale che può arrivare
anche a due terzi dei casi [245,246];
in questi pazienti un basso indice di
massa corporea (BMI) o un peso corporeo significativamente inferiore al
peso ideale sono associati a un aumentato tasso di mortalità [247-249].
Alla riduzione di peso si associa quasi sempre la riduzione della massa
muscolare, che rappresenta un altro
fattore predittivo di mortalità [250].
I pazienti sottopeso, inoltre, presentano ridotta tolleranza allo sforzo
[251,252] e peggiore qualità della vita [253]. Il guadagno di peso del resto determina miglioramento della
sopravvivenza [248,249]. Riguardo gli
effetti della riabilitazione sul peso, i
dati in letteratura sono scarsi: Lan ha
trovato un incremento di peso medio
di 0,8 kg in una popolazione sottoposta a riabilitazione [254], mentre un
simile guadagno di peso è stato osservato anche in soggetti normopeso
[255]. Di contro, Steiner, in uno studio
randomizzato-controllato, ha osservato una perdita di peso nel gruppo
placebo [256]. Una recente revisione
della Cochrane infine, pone l’accento
sulla importanza del supplemento
nutrizionale nei pazienti BPCO malnutriti, in quanto il guadagno di peso
determina miglioramenti significativi
nella composizione muscolare, della
forza dei muscoli respiratori, della
capacità all’esercizio e della qualità
della vita [257]. Gli effetti invece della
riabilitazione nei pazienti obesi sono
assai poco studiati: uno studio osservazionale dimostra come un intensivo programma di riabilitazione di tipo “inpatient”, sia in grado di ridurre
24
il peso e di migliorare la tolleranza
allo sforzo [258]. Un recente studio
retrospettivo su una larga coorte di
pazienti sottoposti a riabilitazione
ha dimostrato infine che lo stato nutrizionale di base, misurato con il
BMI, non influenza l’efficacia della
riabilitazione, in termini di capacità
all’esercizio e stato di salute [259].
Raccomandazioni per l’aspetto
nutrizionale come componente
di un programma riabilitativo:
Allo stato attuale non esistono
dati certi e conclusivi sugli effetti
della riabilitazione sul peso corporeo. Lo stato nutrizionale non
condiziona in modo determinante
gli outcomes post-riabilitazione.
Disostruzione bronchiale
La clearance delle vie aeree può subire alterazioni che ne compromettono
l’efficacia in varie condizioni fisiologiche e patologiche. La mobilità delle ciglia si riduce con l’età, il fumo e
l’esposizione ambientale ad agenti
irritanti, ma vi sono anche condizioni
patologiche che limitano la capacità
di trasporto e rimozione del muco dai
bronchi. La fibrosi cistica causa importanti alterazioni della reologia del
muco [260], la discinesia ciliare primaria o difetti strutturali come le
bronchiettasie danneggiano l’attività
dell’escalatore muco-ciliare [261-263],
deficit di forza muscolare e patologie
neuromuscolari alterano invece la
meccanica della tosse rendendola
ipovalida o inefficace [264-266]. Inoltre patologie come la BPCO e l’asma
o eventi respiratori acuti possono indurre un incremento della produzione di secrezioni bronchiali.
La fisioterapia toracica dispone di
molte terapie non farmacologiche
che mirano a liberare le vie aeree e
ridurre le sequele dell’ingombro; tutte
le strategie disponibili nascono dall’analisi della fisiologia e fisiopatologia polmonare e sfruttano diversi
principi fisici al fine di modulare i
flussi d’aria all’interno delle vie aeree.
Oltre al fisiologico movimento ciliare, è infatti l’interazione tra l’energia
cinetica dell’aria e il muco presente
all’interno dell’albero bronchiale che
favorisce lo spostamento più o meno
rapido delle secrezioni. L’obiettivo di
ogni intervento è quindi favorire la
mobilizzazione delle secrezioni in direzione cefalica e facilitarne l'eliminazione attraverso la tosse, espirazioni controllate o l’aspirazione.
Fra le tecniche più conosciute vi sono:
il Drenaggio Posturale (DP) [267] e la
sua evoluzione, il Ciclo Attivo delle
Tecniche Respiratorie (ACBT) [268],
la Respirazione Lenta Totale a Glottide Aperta in decubito Laterale (ELTGOL) [269,270] e il Drenaggio Autogeno (AD) [271], la Pressione Espiratoria Positiva (PEP) [272] applicata
mediante maschera o boccaglio, sia
in respiro spontaneo che collegati ad
apparecchi che generano meccanicamente pressione (es. Temporary Positive Expiratory Pressure – TPEP), o
con l’eventuale aggiunta di oscillazioni (Flutter, RC Cornet, Acapella)
[273-276]. Esistono, inoltre, strumenti meccanici per applicare compressioni/oscillazioni intra o extra-toraciche (IPV, HFCC) [277,278] e tecniche
manuali di compressione toraco-addominale o apparecchiature, quali le
cosiddette “macchine della tosse”,
per supplire a una tosse inefficace
[279].
In letteratura le tecniche di disostruzione bronchiale sono state classificate in diversi modi, basandosi sul
principio d’azione piuttosto che sull’uso o meno di dispositivi. Dal punto di vista pratico si preferisce utilizzare una classificazione di tipo funzionale che le qualifica in base al livello di azione: si distingue quindi
tra interventi che favoriscono la mobilizzazione del muco dalla periferia
verso le alte vie aeree e tecniche che
aiutano o sostituiscono la fase di rimozione/espettorazione. Quindi più
che di “tecniche” si dovrebbe parlare
di opzioni terapeutiche da applicare
in base alla valutazione del livello di
ingombro e delle caratteristiche reologiche del muco, alla possibilità di
collaborazione del paziente, alla disponibilità di mezzi e materiali, al
rapporto costo beneficio e alle preferenze del paziente stesso.
I meccanismi descritti in letteratura
che hanno dimostrato efficacia nel determinare il distacco e la mobilizzazione delle secrezioni sono: la variazione della postura cui corrisponde
una differente distribuzione della ventilazione polmonare regionale, la modulazione (attiva o passiva) dei flussi
aerei a differenti volumi polmonari,
l’attivazione delle vie collaterali a livello periferico, l’oscillazione e la
percussione ad alta frequenza.
L’aggiunta di percussioni e vibrazioni
manuali applicate al torace, come descritto nei primi lavori sul drenaggio
posturale, non è sostenuta da prove
di efficacia [267]; inoltre le percussioni utilizzate nel trattamento di
soggetti BPCO riacutizzati, possono
peggiorare l’ostruzione e non devono
quindi essere incluse fra le strategie
terapeutiche [280].
La manovra dell’espirazione forzata,
o dosata, (Forced Expiratory Technique – FET o “huffing”) è sempre consigliata in associazione alle altre strategie di mobilizzazione delle secrezioni [281]. Tale manovra permette
flussi espiratori elevati, con pressioni intrapolmonari inferiori a quelle
raggiunte con la tosse, garantendo
un’efficacia simile o superiore a
quest’ultima in caso d’instabilità
delle vie aeree [282].
L’esercizio fisico aerobico è raccomandato anche nelle patologie ipersecretive croniche come terapia aggiuntiva alla disostruzione bronchiale poiché apporta ulteriori benefici,
come la riduzione dell’impedenza
meccanica del muco, e concorre a
migliorare lo stato di salute generale
dei soggetti [283].
Qualora le diverse tecniche citate
non siano efficaci, richiedano un aumento eccessivo del lavoro respiratorio o provochino discomfort e/o peggioramento della dispnea e/o affaticamento, vanno considerate, quale
aiuto alla disostruzione bronchiale,
l’Intermittent Positive Pressure Breathing (IPPB) e la VMNI [284]. Nell’ambito dei presidi meccanici per la
disostruzione bronchiale va citato lo
studio randomizzato controllato inerente alla TPEP, sviluppata attraverso
lo strumento UNIKO®, testata in pazienti respiratori cronici con ipersecrezione bronchiale [285]. In un periodo di dieci giorni consecutivi, l’effetto additivo dell’UNIKO® rispetto
alle tecniche manuali si evidenziava
nel miglioramento dei volumi polmonari e nel tempo di eliminazione
dell’ingombro bronchiale [285].
Nonostante la vasta disponibilità di
tecniche e le numerose pubblicazioni
scientifiche, l’utilizzo della disostruzione bronchiale rimane un argomento dibattuto. L’efficacia delle tecniche
fin qui menzionate è stata dimostrata
nel migliorare il trasporto e la rimozione del muco nel trattamento dei
pazienti con fibrosi cistica [282-284,
286]. La fisioterapia toracica è consigliata anche in patologie caratterizzate da ipersecrezione bronchiale come le bronchiettasie [281,282,287],
in quanto determina un incremento
dell’espettorato, il miglioramento di
alcuni parametri funzionali e della
qualità di vita, anche se resta incerto
l’effetto a lungo termine di tali strategie terapeutiche, data la natura cronica e progressiva della malattia. Per
questo motivo nelle patologie ipersecretive croniche l’efficacia e l’appropriatezza delle tecniche di disostruzione bronchiale prescritte deve
essere rivalutata periodicamente in
considerazione dell’evoluzione clinica
[288]. Una recente revisione sistematica non sostiene l’utilizzo regolare
di tecniche di disostruzione bronchiale in soggetti con BPCO [272],
così come sono sconsigliate le compressioni toraco-addominali applicate da sole o in associazione ad apparecchi per l’assistenza meccanica alla
tosse, poiché in questi soggetti possono provocare effetti svantaggiosi
[282].
L’efficacia della fisioterapia toracica
è stata indagata anche in alcune condizioni acute [272,289-292] e i risultati non ne giustificano un utilizzo routinario ed estensivo ma suggeriscono invece una prescrizione mirata in
base alla clinica (accumulo sintomatico di muco, difficilmente eliminabile). Nei soggetti BPCO riacutizzati
l’adozione di tecniche di disostruzione
bronchiale tuttavia si è dimostrata in
grado di diminuire significativamente
il ricorso alla ventilazione meccanica,
questo beneficio sembra maggiore in
seguito all’utilizzo della Pressione
Espiratoria Positiva, anche se non vi
è differenza statisticamente significativa rispetto alle altre tecniche
adottate. Inoltre l’utilizzo della fisioterapia toracica si è mostrato in grado
di ridurre significativamente i giorni
di ventilazione meccanica e di degenza ospedaliera [272]. L’utilizzo della
disostruzione bronchiale in soggetti
con BPCO riacutizzati, mostra inoltre
un rapporto costo-efficacia vantaggioso per il risparmio dovuto alla riduzione del numero di ospedalizzazioni, a fronte delle spese sostenute
per condurre la terapia [293]. Bisogna
sottolineare invece che nei soggetti
BPCO riacutizzati va posta maggior enfasi nei programmi di precoce mobilizzazione e riallenamento al cammino che si sono dimostrati sicuri e più
efficaci rispetto ai semplici interventi
di disostruzione bronchiale [280].
Infine, in soggetti con patologie neuromuscolari e deficit della tosse, le
principali società scientifiche raccomandano l’adozione di tecniche ausiliarie della tosse sia manuali, che
meccaniche. Infatti, le frequenti complicanze dovute al coinvolgimento dei
muscoli respiratori, sono causa di
aumento della morbilità e della mortalità. L’assistenza alla tosse associata
alla VMNI si è dimostrata in grado di
ridurre il numero di ospedalizzazioni
per complicanze respiratorie [282],
migliorare la sopravvivenza ed evitare il ricorso alla tracheostomia
[294,295]. In queste patologie l’utilizzo concomitante delle “usuali” tecniche di mobilizzazione delle secrezioni bronchiali non è sostenuto da sufficiente evidenza scientifica [280,296298]: può infatti essere rischioso
convogliare le secrezioni nelle vie
aeree centrali se non si è in grado di
eliminarle prontamente attraverso
manovre di assistenza alla tosse.
Numerosi studi hanno confrontato
tra loro le tecniche, ma, ad oggi, nessuna si è dimostrata superiore alle
altre in termini di efficacia. Uno dei
principali motivi è la mancanza di indici di risultato univoci e condivisi:
non è chiaro, inoltre, quali siano le
differenze funzionali minime misurabili (peso o volume dell’espettorato
prodotto, variazione dei gas ematici,
indici di ostruzione) che indichino
una percezione di variazione clinicamente significativa per il singolo
soggetto, o se quest’ultima possa essere in qualche modo dipendente da
altri fattori, come il comfort nell’utilizzo della tecnica e la qualità di vita.
Nonostante questa “mancanza di evidenze”, collegata anche allo scarso interesse commerciale necessario per
organizzare trials multicentrici ade-
25
guatamente potenziati, noi riteniamo
che la disostruzione bronchiale sia
una componente fondamentale della
riabilitazione del paziente disabile
respiratorio, sia in fase acuta (es. nel
paziente critico) sia cronica (es. nel
bronchiettasico/ipersecretivo).
La scelta della strategia più adatta
deve quindi essere guidata dall’esperienza del fisioterapista respiratorio,
dalla sua valutazione clinica e dall’efficacia dimostrata e dimostrabile del
metodo utilizzato sul singolo paziente;
nella selezione devono essere presi
in considerazione anche i costi diretti degli eventuali dispositivi utilizzati, i costi indiretti (tempo impiegato
quotidianamente dal fisioterapista,
dal paziente, dal caregiver, manutenzione, ecc), la possibilità di “autogestire” il trattamento e il gradimento
del paziente [299]. Ciò assume ancora
più valore nel caso il trattamento debba essere protratto nel tempo: infatti, le preferenze del paziente, la tolleranza alla terapia, la possibilità di
autogestione, il ridotto consumo di
tempo e risorse, la soggettiva percezione di efficacia sono fattori predisponenti una migliore aderenza alla
terapia prescritta.
Raccomandazioni per la disostruzione bronchiale come componente di un programma riabilitativo: In pazienti con ipersecrezione cronica, la fisioterapia toracica deve essere sempre inclusa in
un programma riabilitativo. L’assistenza alla tosse va riservata ai
pazienti con patologia neuromuscolare e con ridotta abilità alla
tosse. Le competenze dei singoli
fisioterapisti possono influenzare
notevolmente i risultati.
Approccio educazionale
Nei pazienti con malattia respiratoria
cronica, i sintomi, la compromissione
funzionale e la ridotta qualità di vita
non sono semplicemente conseguenze del disturbo fisiologico sottostante, ma sembrano dipendere anche
dalla capacità del paziente di adattarsi alla malattia e alle numerose comorbilità, di modificare alcuni com26
portamenti (es. abbandonare l’abitudine tabagica), e di aderire alle cure
prescritte. Nel caso della BPCO, come
per qualsiasi malattia cronica, la
mancata aderenza terapeutica è molto
comune [300] ed è uno dei principali
fattori di rapido peggioramento dello
stato di salute, di incidenza delle riacutizzazioni, dei ricoveri ospedalieri,
della mortalità e del conseguente
aumento dei costi sanitari [301].
L’intervento educativo è riconosciuto
da tempo come cruciale nei programmi di gestione della malattia respiratoria cronica e descritto dalle linee guida come componente fondamentale della riabilitazione respiratoria [302], esso è raccomandato fin
dal momento della diagnosi e dovrebbe essere protratto in continuum
per tutta la vita del paziente [303].
Non si possono quindi considerare
gli interventi educativi come separati
dal contesto della riabilitazione respiratoria [304].
La componente educativa della PR si
è gradualmente evoluta da un approccio tradizionalmente didattico,
alla promozione di un cambiamento
comportamentale, puntando, in particolare, all’acquisizione da parte del
paziente di uno stile collaborativo
nell’autogestione della patologia
(Self Management-SM). Questo cambiamento è sostenuto dalla consapevolezza che i programmi educativi
tradizionali si sono dimostrati efficaci nell’aumentare le conoscenze specifiche da parte dei pazienti [305],
ma non hanno avuto alcun impatto
sulla salute, contrariamente a programmi educativi volti a modifiche
comportamentali [306]. Vi sono inoltre prove sufficienti per sostenere l’idea promossa da Bandura [307] circa
il collegamento che i comportamenti
e la fiducia del paziente nella propria
capacità di gestire svariate situazioni
e stati di malattia hanno con l’autoefficacia (Self-Efficacy). L’auto-efficacia si riferisce pertanto alla fiducia di
una persona in ciò che è in grado di
fare, in diverse situazioni, con le capacità che possiede; non si tratta di
generica fiducia in se stessi ma della
convinzione di poter affrontare efficacemente le situazioni. La percezione di auto-efficacia gioca un ruolo determinante sulla capacità di acquisire nuovi comportamenti [307]. SelfManagement è quindi il termine ap-
plicato a programmi educativi che
promuovono la salute e un utilizzo
responsabile delle risorse sanitarie
attraverso il miglioramento delle conoscenze e l’acquisizione delle competenze necessarie affinché i pazienti
possano partecipare con i professionisti sanitari alla gestione della loro
malattia in modo ottimale [303,308310]. Questo approccio può essere
implementato attraverso la PR e dovrebbe essere indirizzato a tutti i soggetti con malattia respiratoria cronica [305]. Percorsi di SM devono includere la definizione degli obiettivi che
si desidera raggiungere, lo sviluppo
di capacità risolutive degli eventuali
problemi intercorrenti, il miglioramento della capacità di prendere decisioni e di agire in riferimento a un piano
d’azione predefinito. Il paziente dovrà
quindi essere in grado di: riconoscere l’insorgenza delle manifestazioni
cliniche di una riacutizzazione e reagire prontamente e correttamente,
sfruttare al massimo le sue capacità
fisiche residue minimizzando gli effetti della malattia sulla qualità di vita,
imparare a usare i farmaci correttamente e al momento giusto. Il percorso dovrà essere pertanto il più possibile personalizzato sul soggetto che
partecipa al programma riabilitativo
[308]. Le strategie dell’intervento educativo devono quindi essere individuate fra quelle che sono in grado di
agevolare un cambiamento comportamentale. C’è evidenza scientifica
che soggetti coinvolti in un programma di auto-gestione migliorano le loro conoscenze sulla patologia [311313]. Come già detto in precedenza,
si dovrà migliorare ulteriormente la
Self-Efficacy enfatizzando il ruolo
apicale che il paziente gioca nell’ottimizzare e mantenere il suo stato di
salute attraverso un reale processo
di empowerment. L’auto-efficacia si rinforza principalmente mediante la possibilità di fare esperienze pratiche,
prestando attenzione ai feed-back
positivi e negativi che ne derivano,
condividendo queste esperienze con
gli operatori sanitari e/o fra pari. Il
percorso educativo deve essere pensato come un “allenamento” il cui
obiettivo è il cambiamento comportamentale desiderato; nell’elaborazione del percorso educativo quindi
sarà utile applicare alcune nozioni di
base che lo favoriscono. Per esempio,
è bene tener presente il concetto di
condizionamento operante, secondo
cui il ripetersi di un comportamento
dipende dalle sue conseguenze [314]
e che esiti positivi a breve termine
producono effetti più forti rispetto a
conseguenze negative a lungo termine. Gli operatori sanitari quindi possono essere più efficaci se, piuttosto
che spiegare i possibili effetti negativi
a lungo termine della patologia, incoraggiano i pazienti a sperimentare
nuovi comportamenti adattivi e a verificarne i vantaggi. Un altro fattore
determinante nell’efficacia di programmi educativi è la capacità di agire sulle cognizioni, idee o convinzioni
che il paziente ha circa la sua malattia. Le credenze possono determinare
emozioni e favorire comportamenti;
un paziente che ha la convinzione che
un farmaco non sia efficace, sarà probabilmente portato a smettere di
usarlo. Un fattore che sembra determinante nel rendere efficaci i programmi educativi volti al SM, sembra
essere l’adozione di un piano d’azione per la gestione ordinaria e in fase
di riacutizzazione. L’adozione di piani
d’azione scritti è stata ampiamente
sperimentata come efficace nella cura del paziente asmatico e ne è suggerito l’uso dalle linee guida [203]. Il
loro utilizzo è volto al riconoscimento precoce e al trattamento delle riacutizzazioni. Nella BPCO le riacutizzazioni sono associate negativamente con la progressione della malattia
e la HRQoL e quindi con la mortalità
[315,316], anche se tuttavia solo il
50-60% di esse viene segnalato dal paziente al medico di riferimento [317].
Quando vengono favoriti i processi
descritti precedentemente si ottiene
un miglioramento della motivazione
del paziente. Un soggetto che, attraverso l’esperienza muta idee e comportamenti migliora la sua auto-efficacia e sarà più motivato a perpetrare
gli atteggiamenti salutari adottati.
L’auto-efficacia è stata inoltre associata a una migliore aderenza alla PR
[318] e a migliori risultati in termini
di performance fisica, anche a lungo
termine [319].
Nella conduzione del percorso educativo è vantaggioso coinvolgere la famiglia del paziente, poiché il sostegno e la collaborazione che i familiari possono dare nel lungo termine è
un fattore determinante per il succes-
so. L’intervento educazionale non
deve essere pensato come un evento
isolato; dal momento che i destinatari hanno patologie croniche ed evolutive, periodicamente sarà necessaria una revisione del programma e
una ridefinizione degli obiettivi [303].
Non ci sono ancora raccomandazioni
condivise circa gli argomenti “core”
che dovrebbero essere trattati durante il percorso, né circa il numero e la
durata delle sessioni e dei relativi
follow up. Oltre a favorire esperienze
dirette, potrà essere utile sfruttare documenti audio visivi e cartacei adatti
al livello scolastico dei soggetti, inoltre è consigliabile favorire scambi fra
pari attraverso discussioni di gruppo
guidate [320,321]. Tuttavia il counseling “uno a uno” è ritenuto più efficace rispetto a quello di gruppo perché
offre la possibilità di adattare l’intervento alle specifiche esigenze del
singolo paziente [307]. La letteratura
oggi disponibile non consente ancora di sapere quale componente di un
programma di SM sia più efficace
[322], tuttavia il documento dell’ATS/
ERS suggerisce di includere sempre i
piani di azione[1]. Programmi di SM
in pazienti con BPCO sono stati associati a miglioramenti della HRQoL,
misurata con il St. George Respiratory
Questionnaire, e a una riduzione della probabilità di ospedalizzazioni per
problemi respiratori [322]. Una revisione della Cochrane indica infatti,
che i soggetti con BPCO allenati al
SM riducono il rischio di subire una
o più ospedalizzazione [310,322]; tuttavia tale riduzione avviene solo per i
ricoveri dovuti a cause respiratorie e
non riguarda quelli conseguenti ad altre cause, che in questi soggetti sono
perlopiù legati alle comorbilità [323].
Il SM comporta inoltre una riduzione
del rischio di peggioramento dello
stato di salute e riduce costi sanitari
[310,322]; quest’ultimo dato è confermato anche da una revisione sistematica di Adams sulla gestione della
BPCO, nella quale è stato avvalorato
che l’allenamento all’auto-gestione,
associato ad altri interventi specifici,
può ridurre significativamente l’utilizzo di risorse sanitarie [324]. L’adozione di un piano d‘azione ha portato
a un minor utilizzo di risorse sanitarie, inoltre ha consentito di ridurre i
costi e di migliorare i tempi di recupero [310,325] grazie all’utilizzo tem-
pestivo di antibiotici e corticosteroidi [326,327].
Infine il SM si è dimostrato efficace
nel ridurre il sintomo dispnea misurato con l’MRC, tuttavia l’impatto clinico di questo miglioramento non è
ancora noto [322,328]. La sola terapia
cognitivo-comportamentale in letteratura è stata poco dettagliata e non
sembra avere effetti sulla HRQoL e
sulla riduzione delle ospedalizzazioni [303,322], tuttavia si è dimostrata
efficace nell'indurre un cambiamento comportamentale in individui con
malattie respiratorie croniche [329],
con un effetto positivo anche dopo
un numero di sessioni limitate. Infine un programma educativo per pazienti BPCO condotto in ambulatorio
si è dimostrato più costoso ma anche molto più efficace rispetto al
trattamento usuale [330].
Raccomandazioni per l’approccio educazionale come componente di un programma riabilitativo: Nei pazienti respiratori cronici esistono numerose evidenze
scientifiche a sostegno dell’efficacia di interventi educativo-comportamentali. È importante costruire un percorso specifico che
guidi le esigenze del singolo paziente e che sia in grado di accompagnare e sostenere il paziente
nel suo bisogno educativo durante l’evoluzione della patologia.
Conclusioni
Con queste “Raccomandazioni” sulla
PR abbiamo voluto offrire a tutti gli
Operatori Sanitari interessati, in primis ai Pneumologi, spunti di riflessione e di approfondimento per una pratica clinica, quella della PR, che dovrà sempre di più essere implementata a tutti i livelli, da quello delle
Cure Primarie, ai poliambulatori, ed
alle strutture Ospedaliere. L’alternativa alla diffusione della PR a livello
territoriale e periferico, intesa ovviamente in una rete di tipo hub & spoke,
è quella di negare da un lato prestazioni essenziali ed evidence based ai
pazienti e dall’altro quella di aumentare (non diminuire!) i costi sanitari
derivati dalla fascia di pazienti cronicamente disabili respiratori.
27
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SUPPLEMENTO DI
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Pulmonology
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35
eventi
ASSOCIAZIONE RIABILITATORI
dell’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
CORSI ARIR 2016-2017
Potete trovare i programmi dettagliati dei corsi e le modalità di iscrizione sul sito
www.arirassociazione.org
La gestione delle problematiche respiratorie in età pediatrica: ospedale e territorio, per una continuità
assistenziale
Firenze, 21-23 ottobre 2016
AOU Meyer, Ospedale Pediatrico
Obiettivi
Il corso si rivolge a fisioterapisti che operano sul territorio e
si propone di facilitare la presa in carico di pazienti cronici
con particolare complessità clinica, il cui crescente numero è
la diretta conseguenza della maggiore aspettativa di vita
dovuta al miglioramento della assistenza e delle tecniche
rianimatorie in senso lato. L’obiettivo principale è quello di
formare i fisioterapisti per acquisire competenze di base sulla
gestione delle problematiche respiratorie per rendere
possibile una collaborazione fattiva tra l’Ospedale e le ASL di
residenza di tali pazienti e poter assicurare loro un più
elevato livello di assistenza, migliore anche per facilità di
gestione da parte dei familiari dei pazienti. Durante il corso
verranno affrontate le tecniche di clearance di più comune
impiego, ma anche quelle che si avvalgono di dispositivi relativamente complessi, valutandone indicazioni, controindicazioni e rischi clinici. Verranno illustrate le principali
tecniche di riespansione polmonare e di assistenza alla tosse,
di aspirazione oro-nasofaringea e verrà trattato il capitolo
della care nei bambini portatori di cannula tracheostomica,
aspirazione compresa. Verranno forniti elementi per valutare
gli aspetti legati alla disfagia al fine di migliorare la transdisciplinarietà in relazione alle competenze logopediche. Il
corso, verrà suddiviso in sessioni teoriche e pratiche, con
discussione di casi clinici simulati con tempi pianificati per
lo scambio interattivo tra docenti e discenti.
Orari
21-22 ottobre
8.30-18.00
23 ottobre
8.30-12.30
Docenti
A. Barbanotti
A. Brivio
B. Ferrari
D. Innocenti
S. Zuffo
Quote di partecipazione
> Soci ARIR:
€ 230,00 (IVA inclusa)
> Non Soci ARIR, Aziende
ed Enti privati:
> Aziende ospedaliere
ed Enti pubblici:
€ 300,00 (esente IVA)
È prevista l’attribuzione
di 24,5 crediti formativi
ECM per la figura del
Fisioterapista
Giornata ARIR: Fisioterapia respiratoria al domicilio: con e senza gli attrezzi del mestiere
Milano, 19 novembre 2016
Obiettivi
Come ogni anno l’Associazione organizza una giornata monotematica su un argomento di interesse generale. Quest’anno
ARIR offre gratuitamente ai propri soci e agli studenti di tutte
le edizioni del Master in Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria l’occasione di confronto, informazione e formazione
sulla gestione delle problematiche respiratorie nel paziente
domiciliare. In questi ultimi anni si è assistito ad un aumento
delle richieste di interventi riabilitativi al domicilio, soprattutto in funzione alternativa al ricovero. L’intervento si è dimostrato fondamentale per mantenere lo stato di salute del
paziente e utile nel concorrere a ridurre le ospedalizzazioni e
l’impatto economico per la sanità pubblica. Il fisioterapista
respiratorio deve essere in possesso delle necessarie competenze per valutare le reali necessità e potenzialità del
paziente per poter realizzare un progetto terapeutico e
riabilitativo adeguato al setting. L’evento vuole fornire ai
partecipanti, attraverso il confronto con i professionisti
coinvolti, modalità operative per affrontare appropriati e
efficaci programmi domiciliari al fine di ottimizzare gli
interventi, promuovendo la continuità di cura e l’integrazione
di obiettivi condivisi con il paziente, i familiari, i care givers e
con tutti gli attori delle cure e dell’assistenza domiciliare.
36
Orari
Ore 8.30-9.00
registrazione partecipanti
Ore 9.00 inizio corso
Ore 18.30 fine corso
Docenti
M. Aliberti
R. Bellini
A. Bellofiore
R. Carrara
F. Crisafulli
F. D’Abrosca
B. Ferrari
A. Lanza
M. Santambrogio
C. Simonelli
M. Vitacca
Gratuita per soci ARIR e
studenti di tutte le edizioni
del Master di Fisioterapia e
Riabilitazione Respiratoria
ed Enti privati:
ed Enti pubblici:
Il corso è in fase
di accreditamento
presso la Commissione
Nazionale ECM per la
figura professionale
del Fisioterapista
Corso base di riabilitazione respiratoria
Milano, 14-18 dicembre 2016
Obiettivi
Il corso base, articolato su cinque giornate, si pone l’obiettivo di fornire gli strumenti operativi e le conoscenze teoriche
in linea con i nuovi orientamenti in tema di fisioterapia e
riabilitazione respiratoria.
Verranno trattate le basi di fisiologia e fisiopatologia respiratoria, le principali indagini strumentali, l’inquadramento e
valutazione del paziente con problematiche respiratorie, sviluppando frontalmente e con esercitazioni pratiche specifiche
le tecniche di disostruzione, il riallenamento allo sforzo,
l’utilizzo della pressione positiva e della ventilazione non
invasiva, interventi cardine della professione.
Orari
14 dicembre
12.30-18.30
15-17 dicembre
8.30-18.00
18 dicembre
8.30-15.00
Docenti
A. Bellofiore
R. Bellini
F. D’Abrosca
M. Lazzeri
S. Mariani
C. Martorana
G. Piaggi
> Soci ARIR:
ed Enti privati:
ed Enti pubblici:
È prevista l’attribuzione
di 40,7 crediti formativi
ECM per la figura del
Fisioterapista
La disostruzione bronchiale nel paziente acuto: come, cosa e perché
Verona, 27-29 gennaio 2017
Obiettivi
Il corso si rivolge ai fisioterapisti che si occupano di problematiche respiratorie nelle strutture ospedaliere che trattano
pazienti acuti.
È noto come i pazienti degenti nelle terapie intensive e nei
reparti per acuti, in seguito ad interventi chirurgici o per condizioni mediche, siano sottoposti ad anestesia, sedazione,
ventilazione meccanica e siano costretti ad un periodo di ridotta mobilità. Tali fattori possono determinare l’incremento
delle secrezioni bronchiali o l’alterazione dei fisiologici meccanismi di clearance delle stesse, incidendo negativamente
sul decorso clinico.
Il fisioterapista respiratorio, guidato da una attenta valutazione, deve adottare tecniche adeguate per favorire la
clearance bronchiale, promuovere la tosse e prevenire
l’insorgenza di complicanze respiratorie legate all’ingombro
secretivo.Allo scopo di fornire le basi conoscitive e pratiche
per un intervento adeguato su questa popolazione di
pazienti, questo corso affronterà il tema della disostruzione
bronchiale, a partire dal razionale e dalle evidenze
scientifiche sul tema per finire con l’approfondimento sulle
tecniche di clearance bronchiale.
Orari
27 gennaio
14.30-18.30
28 gennaio
8.00-18.30
29 gennaio
8.30-17.30
Docenti
In fase di definizione
> Soci ARIR:
ed Enti privati:
ed Enti pubblici:
Il corso è in fase
di accreditamento
presso la Commissione
Nazionale ECM per la
figura professionale
del Fisioterapista
37
Master Universitario di I livello in
Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
XI edizione - anno accademico 2016/2017
Il Master Universitario di I Livello in “Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria” attivato all’interno della Facoltà
di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di
Milano, coordinato dal Prof. L. Santambrogio e realizzato
in collaborazione con ARIR è giunto quest’anno alla sua
XI edizione.
Certi della validità scientifica e professionale di questo
strumento, che contribuisce al riconoscimento e alla
diffusione in Italia della figura del Fisioterapista Respiratorio, lo proponiamo nuovamente ai nostri lettori.
I 180 fisioterapisti che hanno frequentato le precedenti
edizioni sono la testimonianza di un grande bisogno
formativo in questo ambito, che questo Master ha dimostrato e dimostra di saper colmare. La frequenza del
Master ha offerto, ai partecipanti delle scorse edizioni,
la possibilità di acquisire e potenziare conoscenze e
competenze indispensabili allo svolgimento dell’attività
del Fisioterapista Respiratorio creando per molti di loro
nuove opportunità occupazionali.
L’obiettivo è la formazione del Fisioterapista attraverso
un percorso didattico, teorico e pratico di eccellenza in
ambito respiratorio nei vari campi nei quali questo può
operare dalla riabilitazione alla prevenzione dalle cure
palliative alla acuzie, dalla ricerca, alla didattica, campi
nei quali si è reso indispensabile la presenza di professionisti della salute con competenze specifiche.
Il Master avrà la durata di un anno accademico da marzo
2016 a febbraio 2017 con accesso a selezione che
prevede un numero massimo di 18 partecipanti.
Il piano di studi che prevede l’acquisizione di 60 CFU
(crediti formativi universitari) consente di acquisire il
titolo di professionisti specialisti ai sensi dei DM 509/99
e 270/04.
tenute da fisioterapisti e medici con elevate competenze in ambito respiratorio.
• Tirocinio formativo: si svolgerà nelle differenti Unità
Operative di competenza all’interno di strutture convenzionate con l’Università degli Studi di Milano in
diverse regioni italiane. Il tirocinio, che si distingue
per un apprendimento di tipo cognitivo, organizzativo,
operativo e relazionale all’interno dei vari ambiti della
materia, pone la sua forza sulla concreta integrazione
dello studente nell’equipe sanitaria, grazie alla supervisione di tutor preposti.
• Addestramento: utilizzo di apparecchiature e osservazione/applicazione di tecniche specifiche sul paziente.
• Studio guidato: esercitazioni su casi clinici, lavori di
gruppo su temi di ricerca assegnati.
• Laboratorio informatico: con utilizzo di banche dati
biomediche.
• Visione di interventi chirurgici.
• Esercitazioni: in ambulatori di fisiopatologia respiratoria.
L’offerta formativa comprende:
•D
idattica frontale: che si svolgerà in sei seminari a
cadenza mensile (le lezioni sono previste anche nei
giorni di sabato e domenica). Le docenze saranno
Il contributo d’iscrizione è di euro 2.582,00.
Il bando d’iscrizione verrà pubblicato nel novembre 2016.
Per informazioni consultare www.unimi.it e
www.arirassociazione.org.
38
Il Master possiede dalla quinta edizione i requisiti
richiesti dalla Commissione dell’International Council
for Respiratory Care – ICRC – dell’AARC.
Il Master ha sede presso:
Fondazione I.R.C.C.S.
Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico
Via Francesco Sforza 35, 20122 Milano
Dipartimento Toraco Polmonare e Cardiocircolatorio
(Sezione di Chirurgia Toracica)
Tel. 02 5503.5513, Fax 02 5503.5587
e-mail [email protected]
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EDITORIAL
CRITICAL CARE
il polmone? Malattia mentale come fattore
di rischio per ricoveri ripetuti nella BPCO
Abebaw Mengistu Yohannes; Iracema Leroi
psichiatriche
della ventilazione meccanica non invasiva
dell’asma
6 Giants in Chest Medicine: Leonardo M. Fabbri, MD
Peter J. Barnes
Mihaela S. Stefan; Brian H. Nathanson e Coll.
ASTHMA
nella real-life
ORIGINAL RESEARCH
COPD
Job F. M. van Boven; Miguel Román-Rodríguez e Coll.
e tassi di ricovero ripetuto entro 30 giorni
RECENT ADVANCES IN CHEST MEDICINE
66 Monitoraggio portatile per la diagnosi di OSA
19 Identificazione dei pazienti BPCO
PULMONARY, CRITICAL CARE, AND SLEEP PEARLS
76 Donna di 26 anni con polmone destro
26 Modifiche cerebrali strutturali nei pazienti
con BPCO
Roland W. Esser; M. Cornelia Stoeckel e Coll.
www.chest.it
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Informazioni generali
per la partecipazione alle iniziative ARIR
SEGRETERIA SCIENTIFICA:
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA:
Angela Bellofiore
Sara Mariani
Emilia Privitera
Martina Santambrogio
Victory Project Congressi Srl
[email protected]
Tel. 02 89053524
Fax 02 201395
Iscrizione
Attenzione
Per accedere al corso inviare la scheda di iscrizione tramite
fax 02 201395 o e-mail [email protected] o iscriversi
dal sito www.arirassociazione.org, allegando copia dell’avvenuto pagamento, previo contatto con la segreteria organizzativa per verificare l’effettiva disponibilità dei posti.
Per informazioni rivolgersi a:
[email protected]
Tel. 02 89053524 - Fax 02 201395
Pagamento iscrizione
Il saldo della quota di iscrizione deve essere effettuato entro e non oltre 30 gg. dall’inizio dell’iniziativa scelta. Si
prega di inviare copia del bonifico bancario alla Segreteria
Organizzativa.
Nota bene: nella causale del versamento va specificato con
esattezza il nome del partecipante ed il titolo dell’iniziativa cui il pagamento si riferisce.
Modalità di pagamento
Tramite bonifico bancario a favore di:
Bonifico bancario sul seguente conto corrente:
Conto corrente bancario 9340484 intestato a
Unicredit Banca - Agenzia 21903 - Via C. Poma, Milano
IBAN: IT58 Z 02008 09403 00000 9340484
40
L’accettazione all’iniziativa scelta è subordinata alla data
del bonifico di pagamento, pertanto si invita il partecipante a trasmettere tempestivamente alla Segreteria Organizzativa l’avvenuto versamento. L’accettazione
dell’iscrizione verrà comunicata dalla Segreteria stessa
tramite email. Le iscrizioni in esubero, saranno (a discrezione del partecipante) considerate valide per il corso successivo. La
disdetta dell’iscrizione sarà interamente rimborsata
(escluse spese di segreteria 30 e) se verrà comunicata alla
Segreteria Organizzativa via fax entro 20 gg. della data di
inizio del corso.
Dipendenti di Enti Pubblici
Per le iscrizioni fatte da Enti Pubblici la fattura sarà emessa in assenza di IVA secondo l’art. 10 DPR 633/72 a ricevimento di un’attestazione scritta da parte dell’Ente alla
scheda di iscrizione e al bonifico bancario.
QUOTA DI PARTECIPAZIONE: la quota scontata è esclusivamente riservata ai Soci (fisioterapisti e medici) in regola con l’iscrizione. La scelta della quota di partecipazione deve fare riferimento all’intestatario della fattura e
non al partecipante.
Fisioterapisti neolaureati
Per i fisioterapisti laureati negli anni accademici 2014-15 o
2015-16 è prevista una riduzione del 10% dalla quota socio.
Scheda di iscrizione
Compilare la scheda in stampatello
SCHEDA DI ISCRIZIONE da inviare alla Segreteria Organizzativa unitamente a copia dell’avvenuto pagamento
Victory Project Congressi srl – Via Poma, 2 – 20129 MILAN, Italy – Tel. 02 89 05 35 24 – Fax +39 02 20 13 95 – [email protected]
(si prega di compilare la scheda in stampatello in tutte le sue parti)
Cognome..............................................................................................................Nome.......................................................................................................................
Nato a...................................................................................................................il.............................................................................................................................
Socio ARIR  Socio AIPO 
Socio AIFI o N. socio........................................... Scadenza iscrizione ......................................................... Non Socio ARIR o AIPO 
Via/piazza....................................................................................................................................................................................................... N. ...............................
CAP.................................................Città....................................................................................................................................................... Prov. ...........................
Tel................................................................................Fax.........................................................................Cell. ..............................................................................
E-mail (scrivere chiaramente: obbligatoria per ricevere conferma iscrizione) .........................................................................................................................................
Codice fiscale
Partita IVA
Professione........................................................................................................... Specialità.................................................................................................................
Se diverso dall’iscritto intestare la Fattura a:....................................................................................................................................................................................
Via/piazza....................................................................................................................................................................................................... N. ...............................
CAP.................................................Città....................................................................................................................................................... Prov. ...........................
Partita IVA
Il saldo della quota di iscrizione deve avvenire entro un mese dall’inizio del corso. Per le iscrizioni fatte da enti pubblici, la fattura sarà emessa in assenza di IVA su richiesta
dell’interessato e a ricevimento di un’attestazione scritta da parte dell’Ente da allegare alla copia del bonifico. La disdetta dell’iscrizione sarà interamente rimborsata (escluse
spese di segreteria 30 €) se verrà comunicata alla Segreteria Organizzativa via fax entro 20 gg. della data di inizio del corso.
In allegato invio fotocopia dell’avvenuto bonifico bancario per l’importo di € .............................................................................................................................................
EFFETTUATO a favore di: Victory Project Congressi Srl – Bonifico bancario sul seguente conto corrente: Victory Project Congressi Srl - c/c 9340484 intestato a
Victory Project Congressi Srl Unicredit Banca - Agenzia 21903 - Via C. Poma, Milano - IBAN: IT58 Z 02008 09403 00000 9340484
Causale: Titolo corso e nome iscritto
Autorizzo,ai sensi del D Lgs. 196 del 30/6/2003 la Segreteria del Corso al trattamento dei miei dati personali contenuti nel presente modulo per le finalità di
organizzazione e gestione del Corso suddetto.
Data.....................................................................................................................Firma....................................................................................................................
Iscrizione al corso:

La gestione delle problematiche respiratorie in età pediatrica:
ospedale e territorio, per una continuità assistenziale
Firenze, 21-23 ottobre 2016

Giornata ARIR: Fisioterapia respiratoria al domicilio:
con e senza gli attrezzi del mestiere
Milano, 19 novembre 2016

Corso base di riabilitazione respiratoria
Milano, 14-18 dicembre 2016

La disostruzione bronchiale nel paziente acuto:
come, cosa e perché
Verona, 27-29 gennaio 2017
41
Istruzioni per gli autori
La Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria accetta lavori
scientifici, in lingua italiana e/o inglese, inerenti la ricerca e le osservazioni cliniche pertinenti alla fisioterapia e riabilitazione respiratoria.
Invio del Manoscritto
I manoscritti devono essere inviati per mezzo e-mail al seguente indirizzo:
[email protected] oppure al direttore in carica all'indirizzo
[email protected].
I lavori devono essere accompagnati da una richiesta di pubblicazione e da
una dichiarazione, firmata da tutti gli autori, che il manoscritto non è stato inviato ad altra rivista. La segreteria editoriale invierà comunicazione di ricevimento del manoscritto. Vengono presi in considerazione per la pubblicazione
articoli originali, revisioni, expert-opinion, editoriali, case report, note tecniche e
lettere al direttore.
Preparazione del Manoscritto
I manoscritti devono pervenire in formato .doc o .rtf, con pagine progressive
numerate, utilizzando carattere 12, interlinea doppia. È necessario redigere il
manoscritto secondo il seguente ordine: Titolo, Autori, Abstract, Parole chiave,
Testo e Bibliografia.
Pagina di Titolo
Nella prima pagina dovrà essere indicato:
Titolo: iniziali e cognome degli autori, denominazione ed indirizzo del centro di
appartenenza degli autori, indirizzo completo con numeri telefonici, fax ed
e-mail dell’autore al quale inviare le comunicazioni.
Abstract: deve essere obbligatoriamente redatto in italiano ed inglese, strutturato con: premessa, scopo, metodi, risultati e conclusioni, della lunghezza massima di 250 parole.
Parole chiave: in numero massimo di 5, in italiano ed inglese, conformi alle
norme dell’Index Medicus.
Pagine di Testo
Il testo deve essere suddiviso in: Introduzione, Materiali e Metodi, Risultati,
Discussione, Conclusioni e Ringraziamenti. La lunghezza del testo di articoli di
revisione ed articoli originali non deve eccedere le 4000 parole.
Bibliografia
Le citazioni bibliografiche devono essere segnalate nel testo con numeri arabi
in ordine progressivo di apparizione, posti fra parentesi, e devono essere elencate seguendo la medesima numerazione, secondo lo stile utilizzato nell’Index
Medicus (Vancouver), come mostrato nei seguenti esempi:
Lavoro pubblicato su rivista: 1. Noseda A, Carpiaux JP, Schmerber J, Yernault
JC. Dyspoea assessed by visual analogue scale in patients with chronic obstructive lung disease during progressive and high intensity exercise. Thorax
1992;47:363-368.
Se un articolo citato è in corso di stampa, è necessario allegare al manoscritto
due copie dello stesso.
Libro e Monografia: 2. Muiesan G, Sorbini CA, Grassi V. Pneumologia. UTET,
Torino, 1987:25-28.
Capitolo di un libro a contributi: 3. Raschi S, Costantini D. Meccanismi fisiopatologici dell’ostruzione bronchiale. In: Brivio A, Lazzeri M, Oliva G, Zampogna E. La
Disostruzione bronchiale. Dalla teoria alla pratica. Masson, Milano, 2001:3-9.
Fonti internet
4. American Association of Respiratory Care. A guide to Aerosol Delivery Device
for Respiratory Therapists.
http://www.irccouncil.org/newsite/members/. Consultato il 03/05/2013.
Ai lettori
Tabelle
Le tabelle devono completare il testo, evitando ripetizioni dello stesso. Devono
essere numerate in ordine progressivo e richiamate nel testo. Ogni tabella deve essere intestata. Tutte le tabelle devono essere fornite in formato .doc. La
legenda delle tabelle deve essere scritta alla fine del testo, dopo le Conclusioni.
Il materiale estrapolato da altre fonti deve essere accompagnato da permesso
scritto dell’autore e dell’editore.
Figure
Tutte le figure devono essere numerate in ordine progressivo e richiamate nel
testo. Le didascalie devono essere riportate nella Pagina di Testo, dopo le Conclusioni. Il materiale estrapolato da altre fonti dovrà essere accompagnato da
permesso scritto dell’autore e dell’editore. Le figure devono pervenire in un file
separato, formato .xls o .jpeg.
Statistica
È necessario definire chiaramente la/le misura/e di outcome ed illustrare sinteticamente i metodi statistici standard utilizzati, altrimenti descriverli per esteso.
Le variabili normalmente distribuite devono essere riportate come media e deviazione standard (DS). Nel caso di distribuzioni non normali, utilizzare la mediana e il range interpercentile. Il P-value dovrebbe essere sempre riportato e
presentato come uguaglianza, quando possibile, con una o due cifre decimali
(e.g. P = 0,03 e non P < 0,05). In presenza di P value molto piccolo, riportarlo
a P < 0,001. Per ulteriori informazioni, consultare SAMPL Guidelines
(www.equatornetwork.org).
Case Report e Note tecniche: La rivista accetta anche brevi comunicazioni,
casi clinici di particolare interesse scientifico e note tecniche relative a strumentazioni o metodiche utilizzate. La lunghezza del manoscritto, compilato secondo le norme sopra esposte, non deve superare le 2000 parole, e non deve
contenere più di 10 riferimenti bibliografici.
Lettere al direttore: Potranno riguardare argomenti di particolare rilevanza scientifica, o commentare articoli comparsi sulla rivista. Il manoscritto non dovrà superare le 1000 parole e citare fino a 5 riferimenti bibliografici.
Abbreviazioni, Unità di misura, Nomi di Farmaci: La prima citazione di un’abbreviazione deve essere preceduta dal termine per esteso. Quando possibile utilizzare
abbreviazioni riconosciute (es: COPD, EPP). Le unità di misura devono essere
espresse secondo i sistemi internazionali. Utilizzare il nome generico dei farmaci.
Revisioni o Referee: Gli autori sono invitati ad indicare i nomi dei possibili revisori. La redazione si avvarrà di revisori scientifici anonimi per la revisione del
lavoro e l’eventuale pubblicazione potrà avvenire con o senza richiesta di correzione. Gli autori verranno informati della accettazione o meno del manoscritto entro sei settimane dall’invio.
Conflitto di interesse: Il conflitto di interesse è un rapporto di interesse finanziario, o intellettuale, o un altro insieme di circostanze che può ragionevolmente comportare (o ragionevolmente essere percepito da altri come aver comportato) un cambiamento del giudizio o comportamento degli autori ed aver influito sulla stesura del manoscritto. Tutti gli autori devono fornire una lista dei potenziali conflitti di interesse relativi al manoscritto, e tale lista verrà specificata
dopo il titolo. L’assenza di conflitto di interesse va dichiarata e firmata su apposito modulo da ciascun autore al momento della sottomissione dell’articolo.
Trattamento etico dei pazienti/soggetti in studio
Per ciascuno studio che includa pazienti o soggetti umani è necessario specificare l’organismo di controllo che ha supervisionato e approvato lo studio (istituzioni locali, comitato di revisione, comitati etici, etc). Gli autori devono specificare se è stato ottenuto un consenso informato dai pazienti per le procedure
cui sono stati sottoposti e per il trattamento dei dati personali sensibili.
ARIR si impegna a rispettare i più alti standard etici per la pubblicità presente sulla rivista e a garantire l’idoneità di prodotti e servizi pubblicizzati. ARIR non è responsabile per
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La rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria è spedita in abbonamento postale. L’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa e di altre pubblicazioni. Ai sensi ed in conformità con l’art. 10 Legge 31 dicembre 1996, n. 675, MIDIA informa che i dati inseriti nell’indirizzario della rivista e quelli ricevuti via fax o lettera
di aggiornamento verranno archiviati nel pieno rispetto delle normative vigenti e saranno utilizzati a fini scientifici. È nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio
della rivista e/o l’aggiornamento dei dati in nostro possesso.
42
[…] Questi editoriali sono purtroppo
Antonio Schiavulli
Antonio Schiavulli
20 di guerra
20 di guerra
1995-2015
sorprendentemente attuali: se il lettore
confronterà gli argomenti di quelli
recenti con quelli di 10 o 20 anni fa
si accorgerà che alla fine siamo sempre
venti anni di medicina respiratoria e altro
attraverso gli editoriali di Pneumorama
lo stesso paese dell’immobilismo frenetico.
presentazione di
Nicolino Ambrosino
Antonio Schiavulli ha fatto un’operazione
intelligente e direi necessaria che va al
di là della celebrazione del ventennale
di Pneumorama e del ricordo della Storia,
dei problemi della Pneumologia
(Pneumologie?) e dei suoi (loro?)
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piccoli/grandi personaggi.
La rilettura di questi editoriali
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rIvIstA D’INFormAzI
2 | 2016
Rivista Italiana
di Medicina
Respiratoria
Anno XXII
Numero 83
fattore
il polmone? Malattia mentale come
BPCO
di rischio per ricoveri ripetuti nella
maggio. Murale a
invasiva
della ventilazione meccanica non
dell’asma
M. Fabbri,
6 Giants in Chest Medicine: Leonardo
nella real-life
Job F. M. van Boven; Miguel Román-Rodríguez
COPD
e tassi di ricovero ripetuto entro 30
giorni
MEDICINE
RECENT ADVANCES IN CHEST
la diagnosi
66 Monitoraggio portatile per
BPCO
19 Identificazione dei pazienti
Periodico trimestrale Sped. in A.P. 45%
destro
76 Donna di 26 anni con polmone
nei pazienti
26 Modifiche cerebrali strutturali
Roland W. Esser; M. Cornelia Stoeckel
e Coll.
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Periodico quadrimestrale Sped.
ine.it
Rimini 3 rd International Conference on Respiratory
Physiotherapy “You take my breath away...”
Il direttivo ARIR
Il Mare d’Inverno
N. Ambrosino
Il fisioterapista respiratorio in Italia,
tra specializzazione e riconoscimento:
risultati di un questionario conoscitivo
C. Simonelli, T. Galli, A. Sanniti, V. Fabbri
Riassunti delle presentazioni congressuali
(congresso ARIR)
ELSEVIER
Numero 2
Estate 2016
di trieste
registrazione tribunale2014
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PErIoDIco trImEstrA
Tabaccologia
D. Hess
3-2015 | xxxxxx
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2 | 2016
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ANNO XIV
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della Società Italiana
di Tabaccologia-SITA
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Official Journal
of the Italian Society
of Tobaccology
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Indagine DOXA
longevi e in buona salute
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Quando una cicca fa
Due Donne e un Uomo
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Il tabagismo come
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carattere scienti
fico per lo studio
del tabagismo
del tabacc
e delle patolo
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Questo numero
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▶ La sindrome dello stretto toracico: quando
M. Cortale, S. Lovadin
considerare la diagnos
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▶ Una finestra aperta sul...a torace
V. Donizetti
▶ ATS 2016. I commenti
▶ Commenti della letteratu
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▶ Note etiche intorno al tabùC. Michelett
della sedazion
C. Barbisan
Mihaela S. Stefan; Brian H. Nathanson
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Rivista Italiana Amiamo
di Fisioterapia gli animali
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Respiratoria
ANNO XV NUMERO UNO
GENNAIO-APRILE 2016
Leroi
psichiatriche
- Aut. Trib. Monza n. 1552 del 13/12/2001
Abebaw Mengistu Yohannes; Iracema
- legge 662/96 - Filiale di Milano
1566 del 02/01/2002
IN questo NuMeR
Filiale di Milano - Aut. trib. Monza n.
ATS 2016, 13-18
CRITICAL CARE
EDITORIAL
- art. 2 comma 20/B - legge 662/96 -
- Aut. trib. Monza
- Filiale di Milano
- legge 662/96
- art. 2 comma 20/B
Sped. in A.P. 45%
Periodico trimestrale
Organo Ufficiale
Associazione
Riabilitatori
Respiratoria
CHEST Edition
ITALY
n. 1116 del 2/10/95
PNEUMORAM
ISSN 1970-4925
A
NS
E G E O F C H E S T P H YSIC I A
O F T H E A M E R IC A N C O L L
O F F IC I A L P U B L IC AT IO N
Anno IX
Numero 34
gio
uita - CoPia oMag
G N O 2016
UMERO 2 | APR ILE-GIU
IANA | ANNO XVIII | N
C H E S T E D I Z I O N E I TA L
grat
Distribuzione
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Tel. 02 4021.1 - Fax 02 4021806
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