Sesso: M E
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ELEZIONIEUROPEE 2014 all'esteropermoflvlol tfvoro o?i-ffiG 408/1994). ll/Lasottoscritto/a: Cognome: Cognome delconiuge(soloperle donneconiugate o vedove): Nome: Comuneltalianoo luogoesterodi nascita: Provincia ltalianadi nascita: Statodi nascita: Datadi nascita: Sesso: M E Indirizzodi dimoraall'estero: lndirizzodi residenzain ltalia: CAP: Gomune: Comunedi isclizionenelleliste consapevole che chiunquerilasciadichiarazioni meld cj 6 punitoai sensi del codicepenalee delle leggi specialiin materia,ai sensie per gli effettidell,art.76 D.p.R. n'.44512000. chiedo di essere ammesso al voto per le elezioni Europree2014 presso le sezioni elettorali istituite dall'Ambasciata/Consolato di ed a talfine dichiara: E dl esseretemporaneamente domiciliatoall'esteropor motividi: E lavoroE studiodal ..../...../..,.., (allegareattestazione del datoredi lavoro,ente,istitutopressocui svolgetemporaneamente la suaattivitd, ovverodichiarazione sostitutiva di attodi notorietd1art.+z D.p.R. 44sliooo)relativaa talecircostanza) ! di esserefamiliareconviventedi elettoretemporaneiamente all'esteroper motivi di: E lavoro E studio (allegaredichiarazione sostitutiva dell'attodi notorietdin ordineallostatodi familiare convivente dell'elettore temporanearnente allesteroper motividi lavoroo di studio ll/La sottoscritt'... autorizz€il trattamentodei dali sopraindicatial solo fine di inoltrarela presentedichiarazione al comune competente peril successivo nullaostaall'es'ercizio delvoto presJJtesuddettesezionielettoraliall'estero. Luogoe data (firma leggibiledell'elettore) DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATTiILLO/ BARRARE LA CASELLA DI INTERESSE (ove la presenterlchiestatiL per posta/fax/posta elettronica 0ertificata, la stessa dovrd esserecorredalada fotocoplanon i1ui119. autentlcata di un documento di identitadelsottoscrittire, comprensiva dellafirmadeltitolare;allrimentila soltoscrizione deiladomanda, In presenza del dipendente consolareaddetto,nonsardsoggbttaad autenlicazione ai Censtdeilanormativa vigente- DpR 28.12.2000 n.445- art.38 comma3). AMBASCIATA/CO NSOLATOdi Visto:in basealladocumentazione prodotta,si confermano i motiviper cui l'elettorerichiedente si trovanel territoriodellacircoscrizione consolare. Timbroe firmadellAutoritdConsolare