DOMANDA e DISDETTA pasti anziani
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DOMANDA e DISDETTA pasti anziani
MODULO DOMANDA PASTI A DOMICILIO Egregio Signore, SINDACO DI ZERMEGHEDO OGGETTO: Richiesta fornitura pasti a domicilio Il sottoscritto …………………………………………………………………………….. Nato a………………………………….il ………………………………………………. Residente a Zermeghedo in via……………………………..n. …..tel ………………….. CHIEDE L’Attivazione del servizio pasti a domicilio: Pranzo Di comunicare: 1) di vivere da solo/a 2) di vivere in coppia 3) di vivere nel nucleo familiare di cui è capofamiglia il Sig : .:…………………………………… Il sottoscritto indica come referente cui rivolgersi in caso di necessità il Sig: Cognome e Nome Indirizzo Recapito telefonico Si impegna inoltre di comunicare presso gli Uffici Comunali quanto segue: entro le ore 8,30 del mattino, la richiesta di non voler usufruire del pasto giornaliero. comunicare l’entrata in un Istituto/ospedale eventuali variazioni di versare una quota per il servizio suddetto, deliberata dal Comune stesso. Zermeghedo, lì IL RICHIEDENTE _________________________ Spett.le Comune di Zermeghedo Ufficio Servizi Sociali Piazza Regaù, 1 36050 Zermeghedo OGGETTO: Disdetta servizio consegna pasto a domicilio Io sottoscritto/a________________________ per conto del sig./ra ______________________ residente a Zermeghedo in Via _______________. CHIEDE Di poter : disdire a partire dal giorno ________________ il servizio di consegna pasti a domicilio. Zermeghedo, lì _________________________ ( firma )