Esperienze di sorveglianza e controllo nel settore

Azienda USL - Cesena
Dipartimento di Sanità Pubblica
“Il ruolo della Sanità Pubblica nella prevenzione della legionellosi”
Cesena 31 maggio 2013
Esperienze
di sorveglianza e di controllo
nel settore termale e
nelle piscine
Legnani Pier Paolo
Dip. Biomedico e Neuromotorio
Università d Bologna
LEGIONELLE e PISCINE
(strutture sportive)
Legionellosi in Emilia-Romagna
Periodo di sorveglianza : 1999-2008
560 notifiche di legionellosi
Tra le potenziali fonti di esposizione all’infezione rilevate
dalla scheda di segnalazione risultano 20 casi (3,6%) che
hanno frequentato le piscine nei 14 giorni precedenti
all’insorgenza dei sintomi.
Assessorato Politiche per la Salute
Regione Emilia-Romagna
PISCINE (strutture sportive)
Per 1 anno (ad ogni stagione) è stata analizzata sia l’acqua
calda sanitaria (docce) che l’acqua della vasca natatoria di
12 piscine di Bologna e dintorni.
Legionella (
UFC/l
UFC/l)
è stata isolata nel 4,2% (2 positivi su 48) dei campioni di
acqua delle vasche natatorie. Il titolo di cloro libero nei
campioni positivi per legionella era pari a 0.30 mg/l
0.56
mg/l dei negativi.
L’acqua calda sanitaria delle docce è risultata contaminata
da legionella nel 56,2% dei campioni esaminati (27/48):
nel 39,6 % dei campioni (10-19.000 UFC/l)
con il sg. 1 tra 20-8790 UFC/l. Il 37,5% da altre specie (306.000 UFC/l).
Assenza di legionelle con T dell’acqua delle docce > 43 C.
E.Leoni et al, Water Res. 2001;35:3749-3753
I risultati hanno evidenziato che:
Nelle piscine adibite ad attività natatoria il rischio
potenziale di infezione da legionella non è legato
all’attività in vasca ma piuttosto all’uso delle docce
degli spogliatoi.
In vasca, i corretti trattamenti di depurazione, la
concentrazione di cloro (> 0,5 mg/l) e la più bassa
temperatura dell’acqua o distruggono le legionelle o
ne inibiscono lo sviluppo, assicurando all’acqua il
mantenimento delle qualità microbiologiche
previste dalla normativa.
E. Leoni et al, Water Res. 2001;35:3749-3753
Negli ultimi anni il concetto di “cura termale” si
è evoluto: sempre meno “medicalizzato”,
sempre più orientato al recupero del
benessere fisico e psichico dell'individuo.
Centri Benessere,
Beauty Farm
Centri Wellness
Negli stabilimenti termali si effettua la
“crenoterapia”, una tecnica terapeutica
che attraverso diverse metodologie
utilizza gli effetti benefici esercitati
sull’organismo dalle acque minerali
naturali.
Con le cure inalatorie ci si propone di far
giungere le acque minerali a diretto contatto
con le mucose delle vie respiratorie o
addirittura a livello degli alveoli polmonari
allo scopo di realizzare una terapia topica
degli eventuali processi patologici che
interessano l’albero respiratorio.
B. Messina et al. “Medicina termale e termalismo”. Il Caleidoscopio, n. 132, 1999
.
SPA
SPA : “Salus per Aquam - salute attraverso l’acqua”
SPA
(definizione delle Guidelines OMS, 2006)
Qualsiasi bacino, vasca, localizzata sia
all’interno che all’esterno (o entrambi)
contenente un corpo di acqua ad alta
temperatura, per uso ricreativo o terapeutico,
provvisto normalmente di un sistema di
aerazione.
Prevalenza di
in sorgenti termali “ calde”,
impianti termali e spa.
Austria: 56,5% dei campioni da diversi siti di distribuzione dell’acqua
(Zentralbl Hig Umweltmed, 1992, 192: 473-8)
Turchia: 22% delle sorgenti e il 14,5% delle piscine termali
(Mikrobyiol Bul,
2002, 36: 237-46)
Tailandia: 72% dei campioni di 57 sorgenti
(Southeast Asian J Trop Med Public
Health, 2005, 36: 10-16)
Taiwan: 23% dei campioni di 7 sorgenti, acqua tra 22 e 50 C (Water Res,
2006, 40: 3267-73); 21% delle 19 sorgenti e 11% (6/55) delle acque delle spa di
19 centri termali (J Toxicol Environ Health, 2007, 70:84-87)
Ischia: 3 sorgenti termali contaminate su 66
temperature da 35,2 a 52 C (New Microbiol, 1996, 19: 315-20)
esaminate,
con
Brescia: 35% dei campioni d’acqua termale di 3 spa di centri termali
dalla provincia erano contaminati soprattutto da L. pneumophila sg 1.
Legionella è stata trovata anche alle inalazioni (New Microbiol, 2001, 24: 259-64)
Infezioni da
associate
ad impianti termali e spa
Regno Unito: Aprile 2008 - 3 casi di febbre di Pontiac in
un gruppo di persone (donne 24-37 anni) che
frequentavano un centro con piscina e spa. Da una
vasca spa fu isolata Legionella spp. (Eurosurveillance, 2008,
13:luglio 2008, rapid communications)
I casi di legionellosi associati agli impianti termali
sono sempre più spesso confermati da indagini
biomolecolari (Microbiol Immunol, 1997, 41:197-202; Intern Med,
2002, 41:859-63; Microbiol Immunol, 2006, 50:371-7)
Infezioni da
associate
ad impianti termali e spa
Una importante epidemia si è verificata in Giappone
nel luglio del 2002, associata a bagno in “natural
spa”: 295 casi (tra sospetti e confermati), con un
tasso di ospedalizzazione del 37% e 7 morti.
Principale responsabile fu L. pneumophila SG 1
isolata oltre che dai pazienti anche dalle tubazioni,
cisterne, filtri del bagno termale. (Kansenshogaku Zasshi,
2005, 79: 365-74).
E. Leoni et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:716-721
x
x
Trattamento shock
con biossido di cloro e acido peracetico
Fase iniziale: disincrostazione con acido nitrico e
lavaggio della rete con acqua minerale sulfurea.
I^ prova: Disinfezione con biossido di cloro
(Oxiclor).
II^ prova: Disinfezione con acido peracetico
(Oxagal).
Ciascun prodotto chimico è stato immesso fino ad
ottenere 20 ppm di principio attivo nei punti distali
d’uso dell’acqua sulfurea e fatto agire per 12 ore. Al
termine si è proceduto al lavaggio con acqua termale
per eliminare il disinfettante residuo.
Monitoraggio per 3 mesi dopo ogni prova.
Medie geometriche
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
L. pneumophila
(log cfu/l)
Ps. aeruginosa
(log cfu/100 ml)
1°
2°
Campionamenti
3°
E’ noto che negli impianti idrici complessi
i serbatoi di accumulo, le diramazioni,
le strozzature, le elettrovalvole, ecc,
sono i fattori favorenti la loro trasformazione
da veicolo d’infezione a serbatoio d’infezione
per i batteri opportunisti “acquicoli”.
In tal modo l’impianto idrico va incontro
ad una “infezione cronica”, con una alternanza di
momenti di remissione e di riacutizzazione della
circolazione microbica in base alla tipologia degli
interventi di bonifica, purtroppo senza mai ottenere
“la guarigione” completa.
Schema dell’impianto per la terapia inalatoria
con l’inserimento degli UV e dell’ultrafiltrazione
raggi UV
Linee guida per la sorveglianza e il
controllo delle infezioni da utilizzo
GHOO¶DFTXDLQFHQWULWHUPDOLHULFUH
Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i
gestori di strutture turistico-ricettive e termali
(G.U. n. 28 del 4/2/2005)
Guidelines for safe recreational water environments
Vo. 2, swimming pools and similar environments
(WHO Guidelines, 2006)
Deliberazione della Giunta regionale 21 luglio 2008, n. 1115
“Approvazione linee guida regionali per la sorveglianza e il
controllo della legionellosi”
Regione Emilia-Romagna, Bollettino Ufficiale, Anno 39, n.147,
22 agosto 2008.
Linee guida - (G.U. n. 28 del 4/2/2005)
Misure specifiche per stabilimenti termali
Ogni 6 mesi, e ogni volta che ci sia una ripresa
dell'attività dopo un periodo di chiusura dello stabilimento,
deve essere effettuato un monitoraggio degli impianti per la
ricerca di legionella;
Nel caso in cui il campionamento ambientale rilevi la
presenza di legionella ad una concentrazione superiore a 102
UFC/L, deve essere attuato un intervento di bonifica;
In
presenza
di attrezzature per terapia inalatoria, i
dispositivi per i trattamenti individuali devono essere
ovviamente sostituiti per ogni paziente o sottoposti a
trattamento sterilizzante.
Controllo del rischio legionella
negli stabilimenti termali
Le attività di controllo della diffusione
delle legionelle negli stabilimenti termali
devono basarsi sulla applicazione di un rigido
piano di autocontrollo elaborato seguendo
i principi stabiliti dal sistema HACCP.
Nello stabilimento termale oggetto
della nostra ricerca lo Staff dirigenziale,
in collaborazione con esperti del settore,
ha elaborato un documento aziendale di
“valutazione del rischio legionellosi”
che ha portato alle seguenti decisioni:
Ristrutturazione completa dell’impianto per
la crenoterapia inalatoria con adozione
dell’ultrafiltrazione dell’acqua minerale.
Puntuale applicazione tecnica del piano di
controllo del rischio legionella con precise
indicazioni operative per lo Staff tecnico
dello stabilimento termale.
Fondamentale per la sicurezza dei frequentatori
degli impianti termali è la formazione degli
operatori del settore e la collaborazione tra le
diverse professionalità (progettisti, gestori,
manutentori, medici, esperti di sanità pubblica)
che spesso operano in maniera disgiunta.