DOMANDA DI ISCRIZIONE - Istituto d`Istruzione Secondaria G.Torno

DOMANDA DI ISCRIZIONE (alunni che si iscrivono per la prima volta presso questo istituto)
SCRIVERE IN STAMPATELLO
ISCRIZIONE N.
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
_____________________________________________
IST. D’ISTR. SUPERIORE “ G. TORNO”
_____________________________________________
20022 CASTANO PRIMO MI
IL SOTTOSCRITTO …………………………………………………………………………………
 genitore dello/della studente/ssa minorenne …………………….……………………………………
 studente/ssa maggiorenne…………………………………………………..……………………….
CHIEDE
l’iscrizione alla classe….….…… indirizzo …………….……………………………… per l’a.s. 2016/2017
A tal fine, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle responsabilità
cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, dichiara che:
l’alunno/a (cognome e nome) ……………………….………………..……….………………..……….……...,
nato/a a*….……………………..………(Prov. o Stato Estero)*...…..……..……….. il ……..….….………
*Nel caso di nascita all’estero indicare solo lo Stato.
- è cittadino/a:  ITALIANO

ALTRO (specificare) .……………………………...........…………
solo per gli alunni stranieri oppure nati all’estero: data di arrivo in Italia ……..……………….....………….
- ha conseguito il diploma di Licenza Media nell’a.s. ……….…………… presso la Scuola secondaria di I°
grado (indicare anche il comune) ……………………….……………………..……………………
con la seguente votazione finale:

SEI  SETTE  OTTO  NOVE  DIECI  DIECI E LODE
- è proveniente dall’Istituto Superiore ( specificare)……………………………………di..………………….
ove nell’a.s. ……………… ha frequentato la classe ………..indirizzo...………...…………………….…..
con il seguente esito:  PROMOSSO/A
Ripetenze alle elementari
Ripetenze alle medie
Ripetenze alle superiori
NO
NO
NO

NON PROMOSSO/A
CARRIERA SCOLASTICA

SI

in quale classe?

SI

in quale classe?

SI

in quale classe?
- è stato/a sottoposto/a alle vaccinazioni obbligatorie  SI  NO presso l’A.S.L. di …………..…...……….
- è residente a ……………………………………..………(Prov…….…) CAP ………………..…..………
Via ……………………..………………….……..…N.……….…. telefono n. …………..……..…………
- è domiciliato a …………………………………..………(Prov…….…) CAP …………………....………
Via ……..………………..………………….……..…N.………... telefono n. ….………...……..…………
Indirizzi e-mail: padre………………………………………….madre…………………………..…………
- in caso di necessità la famiglia potrà essere contattata ai seguenti numeri telefonici:
telefono luogo di lavoro del padre e/o cellulare ………………………………………………………..……
telefono luogo di lavoro della madre e/o cellulare …………………………………………………………..
in caso di EMERGENZA chiamare il/la Sig/ra:…………..………….…………....……tel. ……….…………………
1
- CODICE FISCALE ALUNNO
- CODICE FISCALE PADRE
- CODICE FISCALE MADRE
DATI DEI GENITORI:
PARENTELA COGNOME E NOME
DATA DI
NASCITA
LUOGO E PROVINCIA DI
NASCITA*
CITTADINANZA
Padre
Madre
COMPOSIZIONE FAMIGLIA CONVIVENTE (Non riportare i dati gia' inseriti relativi ai genitori e allo studente):
DATA DI
LUOGO E PROVINCIA DI
PARENTELA
COGNOME E NOME
CITTADINANZA
NASCITA
NASCITA*
*Nel caso di nascita all’estero indicare solo lo Stato.
ESONERO TASSE SCOLASTICHE GOVERNATIVE
DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI SI CHIEDA L’ESONERO DAL PAGAMENTO DELLE TASSE
GOVERNATIVE PREVISTE PER LE CLASSI QUARTE E QUINTE (barrare la condizione che ricorre):
 PER MERITO
 PER REDDITO

media finale compresa tra 8,00 e 10.00 decimi
(Nella media dei voti va compreso il voto di condotta ed escluso il voto di
educazione fisica e religione)

il proprio nucleo familiare è composto da n. …………….…. persone e il reddito
del nucleo familiare è pari a EURO ……………………….…………..……
TABELLA LIMITI DI REDDITO
per i nuclei
familiari formati
dal seguente
numero di persone
limite massimo di
reddito per l'anno
scolastico 2015/2016
riferito all'anno
d'imposta 2014
rivalutazione in
ragione dell’1% con
arrotondamento
all’unità di euro
superiore
limite massimo di reddito
espresso in euro per l'a.s.
2016/2017 riferito all'anno
d'imposta 2015
1
2
3
4
5
6
7 e oltre
€ 5.283,00
€ 8.760,00
€ 11.259,00
€ 13.447,00
€ 15.633,00
€ 17.718,00
€ 19.798,00
€ 53,00
€ 88,00
€ 113,00
€ 134,00
€ 156,00
€ 177,00
€ 198,00
€ 5.336,00
€ 8.848,00
€ 11.372,00
€ 13.581,00
€ 15.789,00
€ 17.895,00
€ 19.996,00
…………………………….……………
………..………..…………………………………………
DATA
FIRMA di autocertificazione D.P.R. 445/2000
da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda
SOLO PER I GENITORI SEPARATI O DIVORZIATI:
Ai sensi della nota ministeriale prot. n. 7657/AO del 23/12/05, al fine di favorire l’esercizio del diritto/dovere del genitore
separato o divorziato non affidatario (artt. 155 e 317 Codice Civile), entrambi i genitori separati non conviventi possono
depositare la loro firma agli atti della scuola e accedere alla documentazione scolastica dei figli
firma padre……………………..…………
firma madre…..……………………………….
2
PINZARE QUI LE ATTESTAZIONI DEI VERSAMENTI
(PRIMO TAGLIANDO A SINISTRA CON TIMBRO POSTALE)
.
IMPORTANTE: barrare le sottostanti autorizzazioni che avranno valore per l’intero
corso di studi (fino alla classe quinta), fermo restando il diritto di
modificare tale scelta al momento della conferma dell’iscrizione per
l’anno scolastico successivo.
 Il sottoscritto genitore dello/della studente/ssa minorenne ………………………..……………….
 Il sottoscritto studente/ssa maggiorenne …………………………………………..……………….

DICHIARA di avere ricevuto l’informativa di cui all’articolo 13 del Decreto Legislativo 196/2003.

DICHIARA di essere consapevole che i dati acquisiti con la presente domanda d’iscrizione saranno
trattati e conservati dall’Istituto nel pieno rispetto del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per
il periodo di tempo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata.

Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati
personali)
 AUTORIZZA
 NON AUTORIZZA
la scuola a filmare e/o fotografare lo/la studente/ssa in caso di eventuali iniziative a carattere
didattico.
  AUTORIZZA
 NON AUTORIZZA
la scuola a registrare lo/la studente/ssa nella Intranet dell’Istituto e alla rete SIR.
Tali registrazioni consentiranno l’uso delle strutture informatiche dell’Istituto e forniranno allo
studente un proprio account di posta elettronica con indirizzo [email protected] che
verrà utilizzato per scopi essenzialmente didattici.
Si fa presente che ogni utilizzo del sistema implica l’accettazione completa delle norme di
comportamento che verranno rese note allo studente attraverso il regolamento promulgato dagli
Amministratori di rete.

 ESPRIME IL CONSENSO /  NON ESPRIME IL CONSENSO alla comunicazione a privati
e/o Enti pubblici economici, anche per via telematica DEI DATI PERSONALI
La comunicazione dei dati (il nome, il cognome, il luogo e la data di nascita, l’indirizzo) potrà
avvenire a titolo esemplificativo e non esaustivo:
o Ad agenzie di viaggio e/o strutture alberghiere e/o enti gestori degli accessi ai musei, gallerie
e/o monumenti o fiere in occasione di visite guidate e viaggi di istruzione;
o A compagnie di assicurazione con cui l’Istituto abbia stipulato eventuali polizze;
o A imprese, ditte o studi professionali in occasione di stage o esperienze di alternanza scuolalavoro;
o A compagnie teatrali o enti accreditati per la gestione di corsi anche di aggiornamento, in
occasione di spettacoli e/o attività che coinvolgono gli allievi e/o il personale della scuola;
o A enti certificatori di competenze linguistiche o informatiche.
firma ………………………………………
SOLO PER L’ISCRIZIONE ALLA CLASSE QUINTA:

Al fine di essere agevolato nell’orientamento, la formazione e l’inserimento professionale, anche
all’estero,
 ESPRIME IL CONSENSO /  NON ESPRIME IL CONSENSO alla comunicazione o
diffusione, anche a privati e per via telematica dei dati relativi agli esiti scolastici (intermedi e finali).
Tali dati potranno essere successivamente trattati esclusivamente in relazione alle predette finalità.
firma ………………………………………
3
TASSE E CONTRIBUTI A.S. 2016/2017
I bollettini devono essere ritirati presso l’ufficio postale
Prestare ATTENZIONE ai versamenti in quanto i numeri di conto corrente sono diversi
TASSE GOVERNATIVE OBBLIGATORIE (esclusi i casi di esonero indicati nella pag. 2)
ISCRIZIONE ALLA
CLASSE QUARTA
ISCRIZIONE ALLA
CLASSE QUINTA
€ 21,17 (Tassa iscrizione + tassa frequenza)
Da versare sul c.c.p. 1016 intestato a: Agenzia delle Entrate –
Causale: Tasse scolastiche
Gli allievi ripetenti la classe quarta devono versare solo la tassa di
frequenza di € 15,13, in quanto la tassa di iscrizione (€ 6,04) è
dovuta solo per chi si iscrive alla classe quarta per la prima volta.
€ 15,13 (tassa frequenza)
Da versare sul c.c.p. 1016 intestato a: Agenzia delle Entrate –
Causale: Tasse scolastiche
Se, per l’a.s. 2016/2017, le tasse governative sopra indicate sono state pagate presso altro
istituto l’alunno risulta già essere in regola con i pagamenti.
EROGAZIONE LIBERALE PER AMPLIAMENTO OFFERTA FORMATIVA
PER TUTTE LE CLASSI:
€ 120,00
Da versare sul c.c.p. 25913203 intestato a: ISTITUTO DI ISTRUZIONE SUPERIORE “GIUSEPPE
TORNO” SERVIZIO TESORERIA P.le Don Milani,1 – Castano Primo (MI)
OPPURE
€ 125,00 se si aggiunge il contributo per il Comitato Genitori
Da versare sul c.c.p. 25913203 intestato a: ISTITUTO DI ISTRUZIONE SUPERIORE “GIUSEPPE
TORNO” SERVIZIO TESORERIA P.le Don Milani,1 – Castano Primo (MI)
Per poter usufruire della detrazione fiscale, ai fini della dichiarazione dei redditi, nella causale del
bollettino dovrà essere riportata l’esatta dicitura: EROGAZIONE LIBERALE PER
AMPLIAMENTO OFFERTA FORMATIVA A.S. 2016/2017.
EVENTUALI COMUNICAZIONI/RICHIESTE DELLA FAMIGLIA
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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
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

DOCUMENTI DA PRESENTARE ALL’ATTO DELL’ISCRIZIONE:
Modulo di iscrizione, completo di allegati, debitamente compilato in modo leggibile e firmato
N. 1 foto tessera firmata in modo leggibile
Fotocopia documento d’identità
Fotocopia tessera codice fiscale
Fotocopia permesso di soggiorno (per alunni stranieri)
Ricevuta/e del/i versamento/i effettuato/i.
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