terapia dietetica DIABETE MELLITO

TERAPIA
DIETETICA DEL
DIABETE MELLITO
METABOLISMO CELL.
MUSCOLARE
PROF PUJIA
Prof.ssa Montalcini T.
Scienze e Tecniche Dietetiche Applicate
METABOLISMO CELL.
MUSCOLARE
METABOLISMO CELL.
MUSCOLARE
METABOLISMO
ADIPOCITA
METABOLISMO
ADIPOCITA
METABOLISMO EPATOCITA
METABOLISMO EPATOCITA
DIABETE MELLITO PATOGENESI
ESALTAZIONE LIPOLISI
ridotta attività
attività lipoproteinlipasi
aumentata produzione epatica di trigliceridi per eccesso di NEFA
NEFA
AUMENTO PRODUZIONE CORPI CHETONICI
maggiore disponibilità
disponibilità AcetilAcetil-CoA per aumento ossidazione acidi grassi
IPERGLICEMIA:
mancato ingresso glucosio nelle cellule adipose e muscolari
ridotta fosforilazione glucidica a livello epatico
NEGATIVIZZAZIONE BILANCIO AZOTATO
mancata stimolazione protidosintesi
Terapia Dietetica nel
Diabete
E’ integrata al management completo del
Diabete
Richiede un approccio individuale,
personalizzato al pz e al “suo tipo di Diabete”
Diabete”
Richiede un periodo di Counseling
La valutazione del successo si verifica
mediante il raggiungimento del goal dei valori
pressori, glicemici, lipidici e calo ponderale e
rallentamento comparsa complicanze
Prima del 1994 le diete includevano le
percentuali esatte dei macronutrienti
Dal 1994 al 2007 ADA raccomanda di
individualizzare in base al profilo
metabolico senza diete rigide e livelli di
calorie e nutrienti predeterminati (Franz
2002)
Classificazione eziologica del diabete mellito
Diabete di tipo 1°
Diabete di tipo 2°
Altri specifici tipi
Diabete mellito gestazionale
Classificazione eziologica del diabete mellito
Diabete di tipo 1 : distruzione delle cellule ß
generalmente associata a perdita completa della
secrezione insulinica
1. Diabete immunomediato
Tale forma di diabete - che precedentemente comprendeva
il diabete insulino dipendente, quello di tipo 1 e quello
giovanile - è dovuta a una distruzione autoimmune cellulo
mediata delle cellule ß del pancreas.
La quota di cellule ß distrutte è abbastanza variabile, rapida
in alcuni individui (soprattutto nell'infanzia e nei bambini) e
lenta in altri (principalmente negli adulti).
Classificazione eziologica del diabete mellito
Diabete di tipo 2° :
dalla forma di prevalente insulino resistenza con
relativa deficienza insulinica a forme con prevalente
deficit secretivo di insulina con insulinoresistenza
Questa forma di diabete, precedentemente chiamata
diabete non insulino dipendente, diabete di tipo 2, diabete
dell'adulto, comprende individui che presentano
insulinoresistenza e in genere un deficit di insulina relativo
(piuttosto che assoluto).
Classificazione eziologica del diabete mellito
Diabete di tipo 2
Almeno all'inizio, e spesso nel corso della loro vita, tali
individui non necessitano di terapia insulinica per
sopravvivere.
Vi sono probabilmente cause diverse, ed è probabile che la
numerosità di questa classe di pazienti diminuisca in futuro,
quando l'identificazione dei processi patogenetici e dei
difetti genetici permetterà una sua migliore
differenziazione.
Criteri per la diagnosi di diabete mellito
Per studi epidemiologici la prevalenza stimata del
diabete e l'incidenza dovrebbero basarsi su un FG
superiore o uguale a 126 mg/dl.
La raccomandazione è fatta nell'interesse della
standardizzazione e anche per facilitare il lavoro,
particolarmente dove l'OGTT è difficile da eseguire o
quando il costo e la richiesta di tempo possano
essere eccessivi per i partecipanti.
Tale approccio condurrà a stime della prevalenza
sensibilmente più basse rispetto a quelle ottenute
dall'uso combinato dello FG e dell'OGTT
Criteri per la diagnosi di diabete mellito
La commissione di esperti riconosce un gruppo
intermedio di soggetti i cui livelli di glucosio,
nonostante non rispettino i criteri di diabete, sono
comunque troppo alti per essere considerati nel
complesso normali.
Tale gruppo - IFG - è definito:
• da livelli di glicemia superiori o uguali a 110
mg/dl ma inferiori a 126 mg/dl
• o da valori a due ore dell'OGTT superiori o
uguali a 140 mg/dl ma inferiori a 200 mg/dl
(intolleranza glucidica)
Criteri per la diagnosi di diabete mellito
Le categorie di valori FPG sono le seguenti:
Glic digiuno <110
mg/dl
normale glicemia a
digiuno
Glicemia dig >=110
e <126 mg/dl
IGT
Dopo 2h = 126 mg/dl
diagnosi provvisoria
di diabete
Criteri per la diagnosi di diabete mellito
Le corrispondenti categorie, con OGTT, sono :
due ore dopo il carico
orale di glucosio
(2hPG) <140 mg/dl
normale tolleranza
al glucosio
2hPG >=140 e <200
mg/dl
IGT
2hPG >=200 mg/dl
diagnosi provvisoria
di diabete
Criteri per la diagnosi di diabete mellito
• Sintomi di diabete più glucosio plasmatico casuale >=200 mg/dl
Per ”casuale" si intende qualsiasi momento del giorno senza prestare
attenzione all'ultimo pasto. I classici sintomi di diabete includono
poliuria, polidipsia e un'inspiegabile perdita di peso
oppure
• FPG >=126 mg/dl
"a digiuno" si intende l'assenza di apporto calorico per almeno 8 h.
oppure
• 2hPG >=200 mg/dl durante un OGTT.
Il test dovrebbe essere eseguito come descritto dal WHO2, usando un
carico di glucosio contenente l'equivalente di 75 g di glucosio anidro
disciolto in acqua.
In assenza di inequivoca iperglicemia con scompenso metabolico acuto, tali
criteri andrebbero confermati ripetendo il test un altro giorno.
La terza misura (OGTT) non è raccomandata per l'uso routinario clinico.
FPG = fasting plasma glucose (glicemia a digiuno).
DIABETE
COMPLICANZE
PRECOCI
Chetoacidosi
Coma iperosmolare
TARDIVE
Vascolari
Retinopatia
Nefropatia
Aterosclerosi
Neurologiche
Neuropatia periferica
Neuropatia autonomica
DIABETE
Incidenza di IM Fatale/Nonfatale
Fatale/Nonfatale (East West Study)
Non-diabetici n=1373
Diabetici* n=1059
45.0%
Incidenza % a 7 anni di IM
45
40
35
30
25
18.8%
20
20.2%
15
10
5
3.5%
0
No DM, No MI
No DM, MI
* Diabete tipo 2
DM= diabete mellito IM= infarto miocardico
DM, No MI
DM, MI
Haffner, et al. N Engl J Med 1998;339:229-234
Diabete e mal.
cardiovascolari
~80% della mortalità
mortalità nei pazienti diabetici
75% per aterosclerosi coronarica
25% per malattia vascolare periferica o
cerebrale
>75% dei ricoveri per complicazioni dovute
al diabete
~50% dei pazienti con nuova diagnosi di
diabete di tipo 2 ha malattia coronarica
Target Glicemia ADA
HbA1c (%)
Glicemia
mg/dL
Normale
Goal
<6
<7
<110
80 to 120
Interv
>8
>140
American Diabetes Association. Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care
1999;22(Suppl):S32-S41.
Target LDL-Colesterolo
(ADA)
Terapia dietetica
Iniziare
Goal
Terapia farmacologica
Iniziare
Goal
Con mal CV
>100
≤100
>100
≤100
Senza mal CV
>100
≤100
>130
≤100
American Diabetes Association. Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care
1999;22(Suppl):S32-S41 & S56-S59.
La dieta rappresenta il
primo presidio
terapeutico e si deve
associare ad ogni altra
terapia
Componenti principali
dieta
MACRONUTRIENTI
Proteine e aminoacidi
Lipidi
Carboidrati
Acqua
MICRONUTRIENTI
Vitamine
Minerali
Carboidrati
Composti da Carbonio, Idrogeno, Ossigeno
Maggiore sorgente di energia per il corpo
(8% Eschimesi; >70% in alcuni paesi del
terzo mondo)
Assorbiti ed utilizzati facilmente
Conservati nel fegato e nei muscoli sotto
forma di glicogeno
Carboidrati
Dieta ipoglucidica?
A basso contenuto di zuccheri semplici o
a basso IG?
Ipo/iperproteica?
Carboidrati
ADA non raccomanda la restrizione di carboidrati
< 130 g/die
g/die (ADA 2006)
In 20 studi in cui il saccarosio è stato sostituito con
altri CHD, la glicemia non differiva tra i gruppi a
parità
parità di calorie, (Franz 2002; ADA 2007)
L’effetto glicemico dei CHO non può essere
predetto semplicemente in base alla struttura,
struttura,
semplice e complessa
amido (complesso)
Digerito
(scisso)
100% glucosio
rapidamente assorbito, elevato picco glicemico
2
Disaccaridi: saccarosio (frutta, zucchero da
tavola)
lattosio (latte)
glucosio e fruttosio;
fruttosio;
glucosio e galattosio
il fruttosio e galattosio assorbito più
più lentamente e
aumenta la glicemia in misura minore del
glucosio ( accumulato nel fegato come
glicogeno) vedi Indice glicemico
Altri fattori influenzano la risposta
glicemia: quantità di carboidrati, tipi di
amidi, cottura e trattamento dei cibi
La risposta è influenzata anche dai livelli
glicemici basali (prima del pasto)
La sostituzione generica tra amidi e
zuccheri semplici non migliora la
glicemia (Franz 2002)
3
Indice Glicemico (IG)
E’ stato sviluppato per comparare gli
effetti dei vari carboidrati sulla glicemia
Misura l’area sotto la curva della glicemia
postprandiale dopo carico di 50 g di CHO
comparata a quella del glucosio o pane
bianco (standard)
IG < 55 =basso
IG 55-70=moderato
IG >70=alto
Non misura il tempo del raggiungimento del
picco glicemico, che in genere è costante
( raggiunto nello stesso tempo)
Indica quanto aumenta la glicemia (quantizza
la risposta glicemica) di un alimento in
paragone ad alimenti standard (glucosio o
pane bianco)
Carico Glicemico (GL) si ottiene moltiplicando
IG x quantità
quantità del CHO nell’
nell’alimento,
specificando quindi l’l’effetto di quella quantità
quantità di
CHO in quell’
quell’alimento, sulla glicemia ematica
2
Studi indicano che alimenti a basso IG
migliorano il controllo glicemico in soggetti con
diabete (Brand
(Brand-- Miller 2003)
Comunque effetti sugli outcomes
(complicanze) sono inconsistenti
(PiPi-sunyer 2002; Franz 2003)
Limiti
-Stesso alimento in paesi diversi può avere IG
diverso (patate australiane hanno un IG>
americane)
3
-Frutta matura maggiore indice glicemico della
acerba (mele verdi nel diabete)
-Indice glicemico aumenta con calore (tempo di
cottura e T)
- Legato anche alla Quantità
Quantità di carboidrati che si
assume
4
Aspettativa di vita dalla
diagnosi (aa)
Effetti della restrizione
dietetica in sogg con diabete
tipo 2 - sopravvivenza
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10
Perdita peso (Kg)
12
14
16
Effetti della restrizione
dietetica in sogg con
diabete tipo 2 - insulina
Insulina (pmol/l)
250
200
150
PRIMA
DOPO
100
DIETA
50
0
0
60
120
180
240
300
360
Tempo (min)
Valori dopo carico orale di glucosio
Fibre
Studi sull’intake di fibre (>30 g/die)
hanno evidenziato effetto positivo sulla
glicemia
(Studi su Diabete tipo I:Giacco 2000 et al
se 50 g/die ma nessun effetto sui lipidi; In
Diabete tipo 2: Chandalia et al 2000
l’introito >50 g/die ha effetti positivi )
Alimenti ricchi in
fibre
verdura
legumi
frutta fresca
FIBRE
(Vantaggi)
Raggiungimento senso sazietà
Riduzione tumori colon-retto (per
diluizione di eventuali sost. cancerogene
e riduzione del tempo di contatto con la
mucosa)
Riduzione assorbimento glucosio e
colesterolo
Dolcificanti
Non ci sono vantaggi nel sostituire il
saccarosio con fruttosio
Le calorie apportate per gr sono le stesse
Nonostante il minor IG del fruttosio,
elevati apporti peggiorano il profilo
lipidico (Bantle et al 2000)
Dolcificanti approvati dalla FDA: sorbitolo,
mannitolo, xylitolo (edulcoranti, zuccheri
alcolici) Saccarina, aspartame, acesulfame
Danno una risposta glicemica ridotta,
apportano meno calorie
In una dieta contribuiscono alla riduzione delle
calorie totali e migliorano la glicemia (ADA
2007)
Possono provocare dispepsia e diarrea
Proteine
Struttura di componenti del corpo
Contribuiscono all’
all’equilibrio acido/base
acido/base nel
sangue
Struttura per ormoni ed enzimi
Funzione Immunitaria (anticorpi)
anticorpi)
Gluconeogenesi
Deposito di energia
Mantengono l’equilibrio idrico
Proteine
Le proteine possono essere degradate e
convertite in glucosio (gluconeogenesi
(gluconeogenesi,, inibita
normalmente dalla insulina)
Nel diabete tipo I, se insufficiente terapia
insulinica e scarso controllo glicemico, questo
può avvenire rapidamente e peggiorare la
glicemia
Nel diabete tipo II la gluconeogenesi è
accelerata
iperglicemia
Gli studi hanno dimostrato che nel
diabete ben controllato l’ingestione di
proteine non determina l’ aumento della
concentrazione di glucosio ematico
(Gannon 2001; Nuttal 1984; Peters and
Davidson 1993)
Se funzione renale è normale, l’l’apporto
proteico 1010-20% dell’
dell’energia (ADA 2007), non
è necessario modificarlo
Studi a breve termine con introito proteico >20
% hanno dimostrato miglioramento del profilo
glicemico, insulinemia,
insulinemia, riduzione appetito,
raggiungimento sazietà
sazietà (Gannon 2003;
Gannon 2004)
Non vi sono dati sulla comparsa di
nefropatia per proteine 10-20%
Effetti a lungo termine se proteine >20 %
non ancora noti
Aderenza a diete ad alto contenuto
proteico difficoltosa al di fuori della
ricerca clinica (scarsa palatabilità,
nausea)
Leucina: aumenta rilascio di insulina e incretina
GLP-1
Funzioni dei Lipidi
Conservazione e produzione di energia
Costituenti membrane cellulari
Precursori di sost regolatrici
Trasporto vitamine liposolubili
Isolamento termico per il corpo
Cuscinetto attorno agli organi
Contribuiscono al senso di sazietà
sazietà
Rendono il cibo palatabile
Categorie di cibi secondo
contenuto dei grassi
Molto magri – carni bianche senza pelle,
pelle,
pesci;
pesci; alcuni formaggi (freschi ricchi in aqua);
bianco d’uovo
Magri – vitello e maiale magro;
magro; carni scure
senza pelle o bianche con pelle;
pelle;
Mediamente grassi - uova,
uova, pesce fritto;
fritto; maiale
Alto contenuto di grasso - hot dogs,
salsiccie,
salsiccie, prosciutto casareccio,
casareccio, formaggi
stagionati;
stagionati; burro di arachidi
Ruolo degli Acidi Grassi n-3
Ascherio A. et al, N Eng J Med 13, aprile 1995
Le popolazioni che mangiano pesce
rispetto a quelle che non lo mangiano
hanno una minore incidenza di malattia
coronarica.
Però l’aumento del consumo di pesce,
nelle stesse popolazioni, non riduce
ulteriormente l’incidenza di malattia
coronarica.
Omega 3 e steroli
Consigliata assunzione di pesce 3 volte/sett
volte/sett
(ADA 2007)
Con i supplementi: Riduzione trigliceridi ma
aumenta LDL (Montori
(Montori 2000)
Nel diabete di frequente c è iperTrg,
iperTrg, traggono
beneficio dai supplementi omega 3 (Patti 1999)
Steroli vegetali inibiscono l’l’assorbimento
intestinale del colesterolo alimentare e biliare
2-3 g/die
g/die (Lee 2000) nel diabete riduce
colesterlo e LDL del 99-20%
Strategia per la
prescrizione dietetica
Determinare il BMI attuale
Determinare il peso corporeo da raggiungere
(quota ottimale di calo ponderale: 11-2 Kg al
mese)
Calcolare l’l’apporto calorico attuale e la spesa
energetica
Programmare il regime dietetico individuale
(500 Kcal/die
Kcal/die in meno)
Controllo periodico del peso e dei parametri
glicoglico-metabolici e rinforzo o revisione in caso
di fallimento
Programma di mantenimento del peso
Terapia nutrizionale conclusioni
I Carboidrati dovrebbero rappresentare il 55%
delle calorie assunte
Non esistono prove a supporto dell’
dell’abolizione
degli zuccheri semplici
Possono essere usati dolcificanti acalorici
come saccarina, aspartame acesulfame
Fibre 2020-35 g/die
g/die
Sodio non più
più di 3 g/die
g/die,, se ipertesi < 2,4
g/die
g/die se anche nefropatici < 2 g/die
g/die
Alcool: non più
più di due bicchieri/die
bicchieri/die (maschi) e
non più
più di 1 (femmine)
Terapia nutrizionale conclusioni
Dieta ipocalorica (restrizione calorica pari a
250250-500 calorie/die
calorie/die rispetto all’
all’introito calorico
usuale)
Riduzione grassi totali e dei saturi (< 10%
dell’
dell’introito calorico). Le calorie provenienti dai
polinsaturi dovrebbero essere ≤ 10%
Riduzione colesterolo a ≤ 300 mg/die
mg/die
L’introito di Proteine non va cambiato, tranne in
casi di nefropatia
Non ci sono evidenze per suggerire
supplementazioni con vitamine o minerali
DIETA
Introito calorico correlato al raggiungimento o
mantenimento del peso ideale
Applicazione delle liste di scambio
Olio di oliva come condimento principale
Cereali ricchi in fibre, frutta e verdura da
consumare in quantità
quantità abbondante (in pz
ipertrigliceridemici att.ne a frutta dolce)
Riduzione formaggi, insaccati
Pesce almeno 2 volte/sett.