Modulo richiesta nulla osta Renault

Spett.le RENAULT Italia S.p.A.
c/o Ce.t.o.c. S.r.l.
Via della Bufalotta, 374
00139 Roma
tel.: 06.87.25.21
fax: 06.87.25.25.60
e-mail: [email protected]
MODELLO RN1 rev. 3
OGGETTO: RICHIESTA DOCUMENTAZIONE
Il sottoscritto __________________________________residente in ________________________
Via _________________________________________n° _________ Telefono _______________
Fax ___________________________ Indirizzo e-mail __________________________________
Partita IVA o codice fiscale ________________________________________________________
Richiede per il veicolo RENAULT
Tipo (1): _______________________________Omologazione (1): __________________________
Numero del telaio (1) :
Nullaosta al Cambio uso (2)
Trasformazione
in autocarro 4 (o 5)
posti
Trasformazione
in autocarro 2 posti
Incremento del
dei posti (autocarro
da 2 a 5 o 4 posti)
Trasformazione
In autovettura
Incremento del
Numero dei posti
(3° posto anteriore)
Documenti (2)
Caratteristiche tecniche
Duplicato del C.o.C.
Gancio Traino (allegare
Certificato di origine
Sostituzione Cambio
istruzioni di montaggio).
Direttiva inquinamento
Sostituzione Motore
Sostituzione pneumatici (2)
Pneumatici sulla carta circolazione
Pneumatici richiesti in alternativa
Pneumatici richiesti in alternativa
Altro tipo di documento (Dichiarazioni varie)
Si allega
Copia Carta Circolazione o C.O.C.
La documentazione dovrà essere inviata a:
Sig. / Società
(3)
__________________________
Via ___________________________n° _______
CAP________Città________________________
La documentazione dovrà essere fatturata a:
Sig. / Società
(3)
___________________________
Cod. fiscale/ partita iva_____________________
Via ___________________________n° _______
CAP__________Città_______________Prov.___
Prov.___________________________________
Timbro e Firma
(4)
Luogo e data __________________________
(1)
(2)
Desumere i dati dalla carta di circolazione o Certificato di
Conformità o targhetta identificativa posta nel vano motore.
Barrare la casella corrispondente.
(3)
(4)
Se diverso dal richiedente.
Nel caso di persona fisica solo firma.