Gli interventi sulla crisi

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Albert R. Roberts • Kenneth R. Yeager
Una guida pratica
Edizione italiana a cura di
Massimo Clerici
Prefazione di
Eugenio Aguglia
Postfazione di
Claudio Mencacci
123
Albert R. Roberts†
Professor of Criminal Justice
School of Arts and Sciences
Rutgers University
New Jersey
Kenneth R. Yeager
Associate Professor of Psychiatry
and Social Work
Ohio State University
Columbus
Edizione italiana a cura di
Massimo Clerici
Professore Associato di Psichiatria, Dipartimento di Neuroscienze e Tecnologie Biomediche
Università degli Studi Milano-Bicocca, Milano
Traduzione a cura di Caterina Clerici
© 2009 by Oxford University Press, Inc.
Titolo originale dell’opera: Pocket Guide to Crisis Intervention
Il volume Pocket Guide to Crisis Intervention, prima edizione, è stato pubblicato in originale in lingua
inglese nel 2009. Questa traduzione è stata realizzata in accordo con Oxford University Press. The
Pocket Guide to Crisis Intervention, first edition, was originally published in English in 2009. This
translation is published by arrangement with Oxford University Press.
ISBN 978-88-470-2028-3
e-ISBN 978-88-470-2029-0
DOI 10.1007/978-88-470-2029-0
© Springer-Verlag Italia 2012
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9 8 7 6 5 4 3 2 1
2012
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Impaginazione: Ikona S.r.l., Milano
Stampa: Fotoincisione Varesina, Varese
Stampato in Italia
Springer-Verlag Italia S.r.l., Via Decembrio 28, I-20137 Milano
Springer fa parte di Springer Science+Business Media (www.springer.com)
2013
2014
Prefazione all’edizione italiana
Questo volume è dedicato all’intervento sulla crisi e, nell’elencarne le cause scatenanti, le modalità di reazione e l’espressività fenomenica, offre l’opportunità di un
attento approfondimento rispetto a temi attuali, verso i quali la psichiatria è chiamata –
a pieno titolo – a dare risposte adeguate. L’opera si caratterizza inoltre per l’elencazione dei modelli d’intervento rispetto alle diverse realtà determinanti la crisi, fornendo al
lettore importanti linee guida che si riferiscono alle più appropriate metodologie d’intervento.
L’opera offre dunque agli operatori dell’area sanitaria interessati una valida opportunità per porre l’attenzione sulle problematiche inerenti la crisi e, grazie alle strategie
d’intervento proposte, rappresenta un riferimento per la formazione in grado di ridurne
gli effetti dannosi, limitando così le inevitabili conseguenze anche in termini di risposte
inidonee di tipo psicopatologico.
A conferma della completezza dell’opera, gli argomenti trattati nei vari capitoli
affrontano il problema della crisi nelle varie età della vita, in ambito non solo strettamente psichiatrico, ma anche in rapporto ai possibili eventi traumatici scatenanti.
È ormai ampiamente confermato, a seguito delle ricerche condotte in ambito neurobiologico ed epigenetico, oltre che dall’esperienza clinica che lo stress intenso, secondario a una crisi, è in grado di determinare uno sconvolgimento dell’omeostasi psicofisica dell’individuo, con sequele biologiche a carico dei sistemi genetico, immunologico ed endocrino e con correlati psicopatologici per i quali occorre intervenire non solo
con terapie farmacologiche ma, principalmente, con un intervento integrato. Tale intervento deve presupporre, oltre alla conoscenza dell’evento crisi, un’adeguata preparazione professionale, necessaria alla realizzazione di un approccio terapeutico individualizzato.
Questo manuale colma quindi una lacuna sicuramente presente nelle conoscenze
degli operatori della salute mentale e di quanti si trovano a operare nell’ambito di quelle aree in cui la crisi rappresenta un evento spesso inevitabile.
Solo attraverso la conoscenza è possibile, infatti, iniziare quel percorso di presa in
cura che risponde alle esigenze di chi chiede, a pieno diritto, la progressiva soluzione
delle proprie sofferenze.
Eugenio Aguglia
Presidente della Società Italiana di Psichiatria
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Introduzione all’edizione originale
Ci sono pochi dubbi sul fatto che il mondo di oggi sia più stressante di quello di trent’anni fa: in un’epoca dove la comunicazione è istantanea, l’individuo medio viene travolto
– quasi ogni minuto – dalla miriade di tragedie umane che colpiscono gli abitanti di questo pianeta. La maggior parte delle persone riesce a reagire facilmente a queste esperienze, ma per molti la crisi di un giorno può avere un impatto notevole e influire negativamente sulle proprie abilità di far fronte al problema – o a imparare dallo stesso – e di crescere nonostante qualsiasi tipo di trauma la vita porti sul nostro cammino.
Questo libro offre linee-guida proprio per aiutare a far sì che la crisi diventi un’esperienza di crescita e di apprendimento. Possiamo trarre beneficio da quest’opera
grazie al dono fattoci dai Professori Roberts e Yeager, i quali si sono impegnati a
produrre un testo insolitamente ricco e completo per comprendere e rispondere alla
crisi.
Questa guida tascabile per gli interventi sulla crisi è concepita come un manuale di rapida consultazione che ricopre svariati tipi di crisi; cominciando con una storia dell’intervento sulla crisi e della varia natura di quest’ultima, la guida serve ai lettori per una veloce consultazione al fine di collegare gli elementi chiave di una qualsiasi crisi ad interventi specifici.
I capitoli introduttivi affrontano gli eventi che possono far precipitare una crisi,
i tipi di crisi, le reazioni alla crisi e i più comuni segni e sintomi di trauma psicologico e di crisi acuta. La guida tascabile si concentra, in seguito, su specifici modelli
d’intervento rivolti alla crisi e ulteriori capitoli esplorano, infine, le diverse aree
della crisi, fornendo casi clinici pratici e suggerendo metodi per l’intervento.
Questo libro si rivelerà utile per qualsiasi professionista si trovi a lavorare con
persone in crisi e, allo stesso modo, per studenti di area sanitaria; potrà essere usato,
sia in quanto testo utile, sia come manuale di facile consultazione e l’importanza di
questo lavoro non può essere evidenziata abbastanza. Man mano che accresciamo le
nostre conoscenze riguardo ai dannosi effetti a lungo termine della crisi o dei traumi non trattati, realizziamo quanto grande sia l’onere che un trattamento inadeguato fa gravare sulla nostra società in termini di salute personale, benessere e perdita
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Introduzione all’edizione originale
di produttività. La nostra speranza è, quindi, che il libro riesca a fornire linee-guida
utili e collaudate per mitigare tali effetti deleteri e per facilitare l’apprendimento e la
crescita.
È stata questa visione a dare all’autore senior – il Professor Al Roberts – l’irresistibile motivazione per produrre il lavoro in oggetto; è triste sapere che egli non
abbia vissuto abbastanza da poter apprezzare il risultato finale dell’opera. La professione del servizio sociale – in effetti, tutte le professioni nel campo della salute che
riguarda i comportamenti umani – sentiranno la mancanza dei suoi contributi all’insieme di conoscenze che rende il loro lavoro informato; era uno scrittore ed un editor prolifico, un collega generoso ed un insegnante ispirato; ci ritroviamo tutti impoveriti dalla sua scomparsa. Il Dottor Roberts, comunque, non vorrebbe essere pianto, ma piuttosto che noi trovassimo in queste pagine il modo di aiutare coloro che ne
hanno bisogno e, facendo ciò, con le parole di un vecchio filosofo, seguire il detto:
“buon pro vi faccia e possiate voi farne altrettanto”.
Grayce M. Sills, PhD, RN, FAAN
Professor Emeritus
The Ohio State University
Department of Psichiatry
College of Nursing
Prefazione all’edizione originale
Chi lavora nel campo della crisi si trova, ogni giorno, a prendere decisioni che – nell’arco di una frazione di secondo – si ripercuotono sulla salute mentale e il benessere di individui, famiglie e intere comunità. Queste persone lavorano in prima linea,
dando consulenze ad altri riguardo a diagnosi mediche, bancarotte, violenze sessuali, morti dei propri cari, tentativi di suicidio e disastri di origine naturale o dolosa.
Man mano che i medici accrescono la propria esperienza e conoscenza in relazione
all’intervento sulla crisi ed al suo trattamento, i percorsi specifici che ne derivano
restano talvolta indietro; abbiamo provato questo dilemma in prima persona e abbiamo voluto sviluppare questa guida per colmare tali lacune.
In quanto guida pratica, quest’opera fornisce un approccio pragmatico, una “cassetta degli attrezzi” con cui affrontare l’intervento sulla crisi; funziona come una
risorsa fidata alla quale chi si trova a lavorare in situazioni di crisi può fare riferimento “al volo”; fornisce protocolli per rispondere “passo passo” ed efficacemente
a una vasta gamma di eventi traumatici. Questo libro può essere usato sia come
manuale di settore per professionisti esperti, sia come strumento di formazione.
Pur essendo pensato per coloro che lavorano in situazioni di crisi nell’ambito
della salute e della salute mentale, pensiamo che questo volume possa essere utile
anche ai nostri colleghi che si occupano di aree collegate alla salute e ai servizi
sociali, business, ambienti educativi ed altri campi.
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Ringraziamenti
Il libro è dedicato alla memoria di Albert R. Roberts che, nel bel mezzo della propria
crisi personale e della sua battaglia con il cancro, ebbe la lungimiranza di mettere insieme una bozza di questo lavoro. La sua profonda comprensione dell’intervento sulla crisi, la sua cultura e il suo ruolo di guida nel campo dei servizi sociali e della giustizia criminale hanno dato aiuto ad un numero di persone di gran lunga maggiore della sua cerchia di conoscenze più intime. Si dice spesso che la vera misura del lavoro
di un accademico sia data dal numero di vite toccate e cambiate in meglio dagli sforzi accademici; nel caso di Albert R. Roberts, il numero semplicemente non può essere calcolato. Il numero di persone educate “in classe” dal Dottor Roberts, di carriere
valorizzate da impegni volti alla pubblicazione, la quantità di pazienti le cui vite sono migliorate per merito di professionisti che hanno studiato e praticato la sua tecnica, tutto ciò porta ad una sola conclusione: il contributo accademico del Dottor Roberts è semplicemente troppo grande per essere misurato.
Un riconoscimento pieno di gratitudine va alla nostra eccezionale redattrice, Maura Roessner, la cui profonda dedizione nei confronti di questo libro si è estesa molto
oltre il normale lavoro quotidiano, riflettendo il meglio in quanto a professionalità e
sforzi accademici.
Un ringraziamento speciale a Grace Sills, Phd, RN, Professor Emeritus al Dipartimento di Psichiatria e College di Infermieristica dell’Università Statale dell’Ohio,
per il completamento dell’introduzione di questo libro e per avermi insegnato ad apprezzare gli interventi interdisciplinari nel lavoro sul trauma e sulla crisi.
Un debito di gratitudine è dovuto a Radu Saveanu, MD, Direttore del Dipartimento di Psichiatria dell’Università Statale dell’Ohio, che ha fornito sostegno e guida nel
processo di realizzazione di questa pubblicazione.
Una nota di riconoscenza finale va a Wendy Grainger, MHSA, che è servita come cassa di risonanza e punto d’equilibro per gran parte di questo lavoro.
Mia moglie, Donna, e i miei bambini, Kyle e Katie, meritano un ringraziamento
speciale per il loro sostegno e per l’accettazione delle ore richieste per preparare e scri-
xi
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Ringraziamenti
vere questo libro: senza il loro supporto e incoraggiamento, questa pubblicazione non
sarebbe stata possibile.
Un ultimo sincero grazie va a Beverly e Seth Roberts, i quali conoscono, meglio
di ogni altro, il vuoto che la scomparsa del Dottor Albert R. Roberts ha lasciato nelle vite di tutti noi.
Indice
1
Definizione, storia e natura della crisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2
Crisi pubblica e crisi privata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3
Eventi che fanno precipitare una crisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
4
Indicatori della predisposizione alla crisi da parte di una persona . . . . . . . .
11
5
Tipi di crisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Il modello del continuum stress-crisi-trauma di Burgess e Roberts . . . . . . .
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7
Reazioni psicopatologiche a una crisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Sintomatologia da stress e sindrome generale d’adattamento . . . . . . . . . . . .
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Segnali comuni, sintomi e risposte psicologiche alla crisi
(emotive, cognitive e comportamentali) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Il modello di intervento sulla crisi in sette fasi
(Seven-Stage Crisis Intervention Model) di Roberts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Il piano di gestione della crisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Servizi di assistenza telefonica diretta in caso di crisi: cosa fare e cosa evitare . .
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13
Valutazione del rischio di suicidio: protocollo e segnali d’allarme . . . . . . . . .
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Intervento sulla crisi con le famiglie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Intervento sulla crisi con soggetti tossicodipendenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Indice
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Intervento sulla crisi con sopravvissuti a incidenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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17
Intervento sulla crisi con vittime di crimini violenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Intervento sulla crisi con bambini maltrattati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Intervento sulla crisi con donne maltrattate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Intervento sulla crisi con vittime di abuso sessuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
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Intervento sulla crisi con malattie mentali: determinare
i requisiti di sicurezza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
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Intervento sulla crisi con persone sieropositive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
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Intervento sulla crisi dopo la morte di una persona amata . . . . . . . . . . . . . . 123
24
Intervento sulla crisi con bambini a seguito di violenze scolastiche . . . . . . . . 129
25
Intervento sulla crisi dopo disastri naturali
(uragani, terremoti, inondazioni) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
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Intervento sulla crisi a seguito di attacchi terroristici su aeroplani,
ferrovie o edifici: il modello di intervento sulla Crisi ACT . . . . . . . . . . . . . . . 147
27
Intervento sulla crisi a seguito di bioterrorismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
28
Intervento sulla crisi con sopravvissuti a tentati omicidi . . . . . . . . . . . . . . . . 155
29
Le dieci fasi della gestione dello stress traumatico acuto . . . . . . . . . . . . . . . . 161
30
Il modello di debriefing per la crisi da stress in corso di incidente . . . . . . . . . 169
31
La gestione della crisi da stress in corso di incidente a componente multipla . . . 173
32
Segni e sintomi dello stress e dell’esaurimento da stress . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
33
Abilità di riduzione e superamento dello stress per clinici che operano
in posizioni di soccorso rivolte a crisi o disastri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Postfazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Definizione, storia e natura della crisi
1
Esistono poche condizioni umane descritte e vissute tanto diversamente quanto la
crisi, lo stress e il trauma. Il termine crisi viene impiegato liberamente e può indicare un problema di eccezionale grandezza come, d’altro canto, potrebbe semplicemente essere usato per indicare una giornata impegnativa: per esempio, “sto avendo una crisi dopo l’altra”.
Alcuni individui riferiscono come lo stress li aiuti a lavorare più produttivamente e a rispettare scadenze multiple; altri trovano che il peso di numerosi fattori stressanti li conduca verso una spirale discendente e culminante in conseguenze fisiche
ed emotive di enormi proporzioni (Corcoran e Roberts, 2000). Le reazioni al trauma emotivo tendono a essere di natura grave e seria e, frequentemente, precipitano
a causa di eventi traumatici casuali, improvvisi e arbitrari come, per esempio, catastrofi naturali, attacchi terroristici, omicidi di massa, aggressioni sessuali violente
e uccisioni seguite a sparatorie programmate o casuali (Roberts, 2000; 2002).
Le parole crisi, stress e trauma tendono a essere usate in modo improprio a
causa della mancanza di un’adeguata comprensione della giusta definizione e dei
parametri d’uso di ciascun termine. La terminologia arriva, addirittura, a sovrapporsi nella letteratura accademica. Oltretutto, la risposta individuale è unica e determinata dalla personalità, dal carattere, dal temperamento, dai fattori protettivi, dalla
capacità di adattamento, dall’adattabilità e dal sistema di supporto esistente, oltre
che da numero, intensità e durata degli agenti stressanti. A volte questa confusione
porta a sottovalutare gli effetti dello stress e le relative condizioni, in particolare gli
effetti della molteplicità di cause di stress in individui che non dispongano di efficaci tecniche di adattamento.
Questa guida tascabile rappresenta un approccio trimodale per affrontare crisi,
stress, traumi e disordini post-traumatici da stress (PTSD). In primo luogo verrà
posta, a fondamenta del lavoro, una corretta definizione di ciascuno dei termini.
Sarà poi effettuato un confronto fra i differenti termini, evidenziando le simiglianze che conducono alla confusione tra professionisti della salute mentale. Alcuni
Gli interventi sulla crisi. Albert R. Roberts, Kenneth R. Yeager © Springer-Verlag Italia 2012
1
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1
casi presi per esempio dimostreranno la metodologia adatta a delineare e a discutere accuratamente il grado e la severità del problema che l’individuo si trova ad
affrontare.
Definizione della crisi
Roberts (2005b) ha descritto la crisi come “un’interruzione acuta dell’omeostasi
psicologica in cui i meccanismi di adattamento di cui un individuo dispone abitualmente vengono meno, risultando evidente la presenza di distress e di un indebolimento del funzionamento. È la reazione soggettiva a un’esperienza di vita stressante che compromette la stabilità dell’individuo e la sua abilità di adattarsi o di funzionare”.
Secondo la teoria della crisi, una crisi è una risposta soggettiva a un evento
stressante o traumatico della vita o a una serie di eventi che sono percepiti dalla persona come rischiosi, minacciosi o estremamente sconvolgenti, tali da non risolversi usando tradizionali metodi di adattamento. La crisi può essere vista sia come
un’opportunità per una crescita personale sia, da un altro punto di vista, come pericolosa e rischiosa per la vita stessa. Eventi traumatici possono portare a una reazione alla crisi descritta come un picco o un improvviso punto di svolta tale da aiutare l’individuo a mobilizzare forze nascoste, fattori protettivi o capacità.
Natura della crisi
Una crisi si riferisce a “uno scombussolamento nello stato di stabilità” ed è, generalmente, composta da cinque componenti: un evento rischioso o traumatico, uno
stato di vulnerabilità o di non equilibrio, un fattore precipitante, un stato di crisi
attivo basato sulla percezione della persona e la risoluzione della crisi stessa
(Roberts, 2005). Per natura, la crisi è un evento intenso. Ad ogni modo, l’impatto
di una crisi su un individuo dipende: 1) dalla percezione che l’individuo ha dell’evento come causa di considerevole sconvolgimento e/o di “scompiglio”; 2) dall’incapacità che costui manifesta nel risolvere tale scompiglio attraverso meccanismi
di adattamento alle difficoltà. Nell’indirizzare le forze al superamento di una crisi
bisognerebbe tener conto dei seguenti fattori.
- Ogni essere umano, a un certo momento della sua vita, sperimenta uno stress
acuto o traumatico non necessariamente dannoso o emotivamente “tossico”. È il
più ampio contesto generale dell’evento, nella vita della persona, a determinare
quanto e quando l’agente stressante diventi o meno una crisi acuta.
- L’omeostasi è uno stato naturale che tutte le persone cercano. Un individuo (o
una famiglia) è più sensibile a un intervento quando si trova in uno stato di squilibrio causato da un evento traumatico.
- Per occuparsi di un evento traumatico sono necessarie risorse non ancora sfrutta-
1 Definizione, storia e natura della crisi
3
te completamente o nuovi meccanismi di adattamento ai problemi.
- La mancanza di una precedente esperienza con l’evento di crisi crea un aumento
dell’ansia e degli sforzi strategici. Ciò può risultare nella scoperta, da parte degli
individui, di possedere risorse nascoste che nemmeno loro stessi sapevano di
avere.
- La durata di una crisi è limitata a seconda dell’evento precipitante, degli schemi
di risposta e delle risorse disponibili.
- Certi compiti affettivi, cognitivi e comportamentali devono essere padroneggiati
durante la fase della crisi per muoversi verso una risoluzione, indipendentemente dal tipo di evento stressante o traumatico.
È imperativo che coloro che si occupano di crisi abbiano una cornice di riferimento o un modello che li guidi nel rispondere a una persona nel bel mezzo di un
evento traumatico. I clinici dovrebbero essere preparati a indirizzare il distress individuale usando un modello di intervento sulla crisi basato sulle migliori pratiche
correnti. Questa guida tascabile è pensata, specificamente, per guidare i provider
delle cure attraverso il delicato – e altamente gratificante – processo di intervento
sulla crisi.
Storia dell’intervento sulla crisi
Tramite la comprensione della dimensione storica dell’intervento sulla crisi, un clinico può rendersi conto più chiaramente di quali approcci abbiano funzionato
meglio sul lungo termine e perché. Il clinico può quindi servirsi di questa conoscenza per mettere in pratica un approccio di cura sistematica in grado di far uso – a proprio vantaggio – dei punti di forza individuali, riuscendo così anche a meglio servire il cliente. Le seguenti esperienze hanno contribuito grandemente all’approccio
all’intervento sulla crisi maggiormente in uso al giorno d’oggi:
- Lindemann (1994) ha pubblicato un classico studio pionieristico sui sopravvissuti e i loro familiari nell’immediato periodo seguito all’incendio del locale Coconut Grove di Boston, in cui 493 persone persero la vita. Il suo rapporto clinico sui
vari stadi psicologici del lutto è stato la pietra miliare dell’intervento sulla crisi e
della psichiatria a matrice preventiva. Lindemann fondò il primo Servizio di salute mentale nella comunità nel 1948. Egli credeva, inoltre, che preti, rabbini, pastori e clinici adeguatamente formati potessero aiutare le persone ad affrontare la
crisi derivante da una morte improvvisa e il lutto, prevenendo – in questo modo –
il sorgere di psicopatologie nelle fasi successive della vita.
- Caplan (1964) ha concettualizzato la prevenzione primaria, secondaria e terziaria
in un contesto di salute pubblica. La prevenzione primaria ha come obiettivo quello di intervenire prima che un problema si presenti; quella secondaria ha il fine di
minimizzare gli effetti dannosi di un problema già in atto; la prevenzione terziaria interviene dopo che il problema abbia avuto luogo. L’intervento sulla crisi è considerato di prevenzione secondaria in quanto finalizzato alla riduzione al minimo
degli effetti dannosi che si presentano in seguito a un evento traumatico.
4
1
- Il lavoro di Shneidman e Farberow al VA Hospital in California, verso la fine
degli anni Cinquanta, portò alla nascita del Servizio di Prevenzione del Suicidio
e della Crisi di Los Angeles nel 1958 (Los Angeles Suicide Prevention and Crisis
Service). Questo programma fu seguito, a breve, dal Servizio di Prevenzione del
Suicidio e della Crisi sull’arco delle 24 ore (24-hr Suicide Prevention and Crisis
Service) a Erie County (Buffalo).
- I livelli di sviluppo del ciclo vitale formulati da Erikson (1963) vennero a costituire il fondamento teorico per comprendere la crisi transitoria. Per esempio, un
adolescente che manchi di risolvere una crisi d’identità relativa alla confusione
riguardante il proprio ruolo, portando avanti scelte vincolanti per la sua carriera
troppo presto, potrebbe avere difficoltà nel prendere decisioni in età adulta se i
conflitti precedenti non vengono risolti.
- Tyhurst (1957) ha teorizzato che certe situazioni, come una transizione di grande
rilievo nella vita o il coinvolgimento diretto in disastri e migrazioni, di solito
richiedono un peggioramento affinché un individuo mobiliti interamente le proprie risorse e provi a migliorare la situazione.
La nascita del Movimento dei Centri di Salute Mentale di Comunità nel 1963
ha portato all’espansione delle esperienze di lavoro per l’intervento sulla crisi al di
là dei classici programmi d’intervento telefonico, fino a includere visite a casa,
scuola e nei parchi giochi da parte di operatori del territorio che volgevano il loro
aiuto all’esterno recandosi sul posto per incontrarsi “faccia a faccia” con i clienti.
Gli anni Sessanta e Settanta hanno visto un considerevole incremento nel numero
di centri di prevenzione del suicidio e della crisi.
Crisi pubblica e crisi privata
2
Ci sono due ambiti primari per la crisi: il pubblico e il privato. In una crisi pubblica, gli altri sono assolutamente consapevoli di quello che è successo. In una crisi privata, gli altri potrebbero rendersi conto o meno del precipitare di un evento (per
esempio, della diagnosi di demenza di un genitore). Una crisi privata può includere
tutti gli aspetti della capacità di funzionamento di un individuo.
Ogni crisi ha degli aspetti che sono aperti al pubblico e altri che sono mantenuti a un livello personale. La “Finestra di Johari” (Johari Window) – chiamata in questo modo dal nome dei suoi inventori, Joseph Luft e Harry Ingham (1955) – è uno
dei modelli più utili per descrivere il processo di interazione umana (Tabella 2.1). È
anche uno strumento semplice, e tuttavia utile, per descrivere gli aspetti pubblici e
privati della crisi.
Tabella 2.1 La finestra di Johari
Noto ad altri
Non noto ad altri
Noto a se stessi
Area aperta/libera
Area nascosta
Non noto a se stessi
Angolo cieco
Area sconosciuta
Una “finestra” con quattro pannelli distingue la consapevolezza personale in
quattro tipi diversi. La parte aperta o libera rappresenta le informazioni che noi conosciamo di noi stessi e che altri conoscono di noi. Quando un provider attiva un programma di intervento sulla crisi con un nuovo cliente, non molte informazioni si trovano in questo quadrante perché nessuna delle due persone conosce bene l’altra.
Il punto cieco rappresenta le cose che sono riconosciute dagli altri, ma sconosciute a noi stessi. Questa zona contiene problemi o eventi che hanno subito l’impatto di strutture di difesa attive o che sono stati ridimensionati da una risposta
immediata alla crisi. Un provider di cure competente può aiutare un cliente a discer-
5
6
2
nere e a esaminare questi punti ciechi, per determinare il loro impatto – positivo o
negativo esso sia – sulla situazione della persona.
La zona nascosta rappresenta informazioni che conosciamo di noi stessi ma che
nessun altro conosce, ovvero informazioni che una persona in crisi conosce di se
stessa ma che ha deciso di non rivelare ancora ad altri. I tipi d’informazione nascosta possono includere sensibilità, paure, progetti, intenzioni e segreti. Il fine dell’intervento sulla crisi è di identificare e muovere cautamente le informazioni nascoste
verso la zona accessibile o libera, attraverso un processo di apertura.
La zona sconosciuta rappresenta ciò che noi non conosciamo di noi stessi e che
nemmeno gli altri conoscono; l’intervento sulla crisi fornisce quindi un processo
sistematico di auto-interrogazione, scoperta personale e osservazione da parte di
altri che, spesso, permette agli individui di individuare abilità e strategie di resistenza che essi stessi non erano consapevoli di possedere (Roberts, 2005b).
Eventi che fanno precipitare una crisi
3
Viviamo in un’epoca in cui gli eventi che possono condurre ad una crisi e gli episodi di crisi acuta sono prevalenti. Ogni anno, milioni di persone si trovano ad
affrontare eventi traumatici che non riescono a superare da soli e che, sempre più
spesso, li portano a rivolgersi alle Unità di Crisi dei Centri di Salute Mentale di
comunità, alle Unità di valutazione psichiatrica, alle strutture ambulatoriali, ai
Pronto Soccorso ospedalieri, ai Centri di Consulenza universitari, alle Agenzie di
Consulenza familiare e ai Programmi finalizzati all’intervento sulla violenza domestica (Roberts, 2005c). Nonostante questi eventi siano tanto vari quanto diversa e
unica la risposta di ciascun individuo di fronte a una particolare situazione, alcune
situazioni sono universalmente riconosciute come generalmente induttive di una
crisi. A seguire una lista di alcuni tra i più comuni elementi che sottostanno ad una
crisi, divisi per ambiti.
1. Salute
• Diagnosi di una condizione medica cronica personale o riguardante una persona amata;
• esordio di una grave malattia;
• impossibilità di usufruire di cure mediche;
• impossibilità di permettersi una prescrizione medica;
• esordio di malattia mentale;
• assistenza nei confronti di un genitore o di un figlio in crisi;
• prolungati periodi di ricovero;
• improvviso esordio di condizioni di malattia (patologie cardiache, infarto).
2. Finanziario
• Perdita del posto di lavoro;
• indebitamento (il debito sulla carta di credito supera la capacità economica di
effettuare anche un minimo pagamento);
• carico finanziario inaspettato (malattia, guasto dell’automobile, riparazioni in casa);
• coinvolgimento nelle richieste di una società di recupero crediti;
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• taglio dei mezzi e dei servizi;
• imminente pignoramento della casa.
3. Legale
• Furto di documenti d’identità;
• crisi negli affari;
• rifiuto di diritti civili;
• disputa riguardo ad una proprietà immobiliare;
• divorzio;
• custodia dei figli;
• affidamento ai servizi sociali o ad un periodo di custodia, alla procura o al circuito delle udienze in tribunale.
4. Vittimizzazione
• Rapina;
• furto;
• aggressione;
• stupro;
• violenza domestica;
• crudeltà mentale;
• violenza sul posto di lavoro;
• violenza scolastica.
5. Perdita
• Perdita di una persona amata (figlio, coniuge, genitore) a causa di:
- crimine;
- annegamento;
- incendio;
- incidente stradale;
- malattia catastrofica;
- atto criminale;
- morte naturale;
- nascita di un bambino morto;
• perdita del senso di sé;
• perdita di autonomia;
• perdita di funzionamento, dal punto di vista organico;
• perdita di funzionamento, dal punto di vista psichico;
• perdita di amicizia;
• perdita di appartenenza;
• perdita finanziaria.
6. Rivelazione di atti illegali
• Coinvolgimento in pornografia;
• appropriazione indebita;
• frode;
• relazioni extraconiugali;
• falsificazione;
• pratiche d’affari poco etiche;
• atti poco professionali.
3 Eventi che fanno precipitare una crisi
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7. Catastrofi naturali
• Incendio;
• inondazione;
• tornado;
• uragano;
• bufera di neve;
• tempesta di ghiaccio;
• terremoto;
• tsunami.
Una crescente consapevolezza dei fattori che facilitano il precipitare delle crisi ha
portato alla creazione di innumerevoli programmi pensati apposta per minimizzare
l’impatto del trauma. Chi si occupa di intervenire in situazioni di crisi da una parte
all’altra della nazione sta continuamente migliorando il livello delle proprie competenze nei seguenti ambiti:
• risposta a disastri;
• violenza scolastica;
• violenza sociale;
• violenza domestica;
• terrorismo;
• squadre di intervento in caso di crisi a livello della comunità;
• tribunali per le problematiche di salute mentale;
• tribunali per le problematiche di dipendenza da sostanze;
• tribunali per le problematiche domestiche.
Indicatori della predisposizione alla crisi
da parte di una persona
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Ci sono almeno 12 caratteristiche e indicatori che identificano quanto una persona
sia più o meno predisposta a una crisi. L’individuo:
1. non è capace di mantenere relazioni interpersonali significative (per esempio,
è un solitario);
2. ha una storia di uno o più episodi di disturbo mentale e di periodi di instabilità, in cui ha smesso di prendere gli psicofarmaci prescritti;
3. di solito si sente stressato e oppresso;
4. sembra mancare dell’abilità di servirsi dei sistemi di supporto sociale come
famiglia, amici e gruppi;
5. ha una storia di precedenti episodi di crisi acuta che non sono stati risolti pienamente;
6. sembra bloccato e continua a impiegare gli stessi fallimentari metodi di adattamento e mostra difficoltà ad imparare da eventi passati;
7. mostra una scarsa autostima;
8. è impulsivo, si arrabbia facilmente e rivela una personalità esplosiva;
9. soffre per lunghi periodi di tristezza, di disperazione, di irritabilità, di disturbi
del sonno e/o di alterazioni nell’appetito;
10. ha una storia povera di esperienze coniugali e di rapporti sessuali;
11. ha una dipendenza da sostanze, tra cui alcolismo, e da gioco d’azzardo;
12. ha un passato lavorativo alquanto erratico ed è cronicamente disoccupato o
mantiene il lavoro solo per brevi periodi.
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Tipi di crisi
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Esposizione a un singolo episodio
Il tipo di eventi che si collegano a un singolo episodio di crisi riconducono ad una
grande varietà di esperienze di vita, tra cui disastri naturali, incidenti stradali, operazioni chirurgiche, crimini e la perdita di persone amate. Nonostante episodi singoli possano richiedere un intervento, la ricerca indica come l’esposizione a un singolo evento traumatico non rappresenti, necessariamente, un’esperienza eccessiva
da superare per chi vive l’evento. La ragione si ritrova nel fatto che la risposta individuale ad ogni evento è basata sui meccanismi di adattamento tipici di ciascun
individuo, combinati appunto con il tipo di evento. Eventi che includono violenza
criminale, dove un individuo infligge un trauma a un altro (per esempio, rapina,
stupro e aggressione), hanno un impatto psicologico maggiore sulla vittima, rispetto ad eventi come incidenti stradali, interventi chirurgici o disastri naturali.
Esposizione cumulativa/multipla
Sfortunatamente, le esperienze di vita traumatiche sono spesso, per loro natura,
cumulative; esse vengono inserite nel “database” di raccolta dati del nostro SNC
dall’ippocampo che funziona a mo’ di “tastiera” per il cervello, immettendo e fornendo l’accesso a informazioni a contenuto affettivo. La corteccia cerebrale funziona come “disco rigido” per il cervello, immagazzinando informazioni che non presentano il potenziale per un loro richiamo immediato in caso di una simile esperienza di vita; questo processo porta ad una risposta fisiologica cumulativa alle crisi.
Chi abbia vissuto esperienze traumatiche simili, nella propria vita, svilupperà meccanismi di adattamento ripetitivi e complessi per affrontare la situazione di crisi.
Alcuni meccanismi di difesa saranno positivi, mentre altri potrebbero rivelarsi
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distruttivi. Questo processo è portato a termine dall’amygdala che codifica, permanentemente, reazioni come la paura e stimola ricordi a contenuto affettivo.
Deliberata esposizione cumulativa/multipla
Numerosi studi indicano come l’esposizione prolungata ad agenti stressanti inflitti
deliberatamente da altre persone dia luogo ad una situazione più difficile da risolvere rispetto a quella dovuta a incidenti o disastri naturali. Nonostante alcuni eventi di crisi a singola esposizione possano essere difficili da risolvere, le esperienze
che vengono poi tradotte nei più seri problemi di salute mentale sono, di solito,
quelle prolungate, deliberatamente inflitte e ripetute con frequenza in un periodo di
parecchi anni durante la vita dell’individuo.
La maggior parte delle persone che perseguono un trattamento stabile in relazione a problemi di salute mentale conseguenti ad eventi di crisi sono state vittime
di un’esperienza traumatica inflitta violentemente per mano di un’altra persona; la
violenza criminale sotto forma di rapina, stupro ed aggressione ha un impatto traumatico molto significativo su un individuo. Ad ogni modo, alcune ricerche indicano come – se la violenza dovesse precipitare deliberatamente nel contesto di una
relazione stabile – sarebbero necessari tempi più lunghi, maggiori sforzi e migliori
competenze per risolvere la crisi stessa; ciò è vero, in particolare, nel caso in cui il
trauma sia inflitto mentre la persona è parte di una relazione di dipendenza, come
per un genitore e un figlio. A seguire, alcuni esempi di esperienze traumatiche a
lungo termine.
• Stupro. Le vittime di stupro costituiscono, negli Stati Uniti, la categoria più
ampia tra le persone con un disturbo post-traumatico da stress (PTSD). Uno studio nazionale su 4.000 donne ha riportato come una su otto sostenga di essere
stata vittima di stupro forzato. Poco meno della metà hanno riferito di essere state
stuprate più di una volta. Quasi un terzo erano minori di 11 anni e più del 60%
erano minori di 18 anni (Russell, 1986). Un classico studio pionieristico – quello di Russell – evidenziò che le donne con un passato di incesto erano ad un livello significativamente più alto di rischio rispetto alla possibilità di essere stuprate
più tardi nella vita (68% con una storia di incesto, 38% senza incesto).
• Violenza domestica. Studi recenti dimostrano come tra il 21% e il 34% delle
donne possa essere aggredita da un partner di sesso maschile (Roberts e
Schenkman Roberts 2005). Lo studio di Deborah Rose (1993) ha rivelato che tra
il 20% e il 30% di adulti – negli Stati Uniti – approvava l’idea di picchiare il
coniuge.
• Abuso di minori/bambini. Il Dipartimento della Sanità e dei Servizi alla persona (DHHS) riporta che 905.000 bambini sono stati vittime di abusi e/o abbandono nel 2006, ovvero 12,1 per 1.000 bambini sulla popolazione totale. Ricerche
del DHHS rivelano come un bambino tra gli 0 e i 3 anni sia il più esposto al
rischio di abuso. Una stima conservativa di bambini correntemente a rischio di
PTSD supera i 15 milioni (Perry e Azad, 1999).
5 Tipi di crisi
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• Abuso sessuale. L’abuso sessuale di bambini (ASB) – che implica un contatto
sessuale tra un adulto (generalmente maschio) e un bambino – è stato riportato
dal 20% delle donne e tra il 5% e il 10% degli uomini in tutto il mondo. Le ricerche tendono a considerare bassa questa percentuale, a causa della mancanza di
segnalazioni e di denunce e della frequente incapacità di ricordare questo tipo di
eventi. Nonostante le statistiche ufficiali abbiano in qualche modo mostrato un
declino del fenomeno negli Stati Uniti nella scorsa decade, quasi il 90% dei casi
di abuso sessuale non vengono mai riportati alle autorità. L’ASB è associato con
seri problemi di salute mentale e fisica, abuso di sostanze, vittimizzazione e criminalità in età adulta. Per esempio, Briere e Zaidi (1989) hanno riportato un tasso
di prevalenza di ASB del 70% per donne che rivelavano l’accaduto in un pronto
soccorso psichiatrico. Wurr e Partridge (1996) hanno segnalato una percentuale
di prevalenza di ASB del 46% nella popolazione adulta di pazienti ricoverati per
patologia acuta. Problemi di salute mentale includono disturbo post-traumatico
da stress, depressione e incremento nel rischio suicidario. L’ASB potrebbe interferire con attaccamento, capacità di regolazione emotiva e importanti sistemi di
risposta allo stress (Freyd, Klest e Allard, 2005).
Il Modello del Continuum Stress-Crisi-Trauma
di Burgess e Roberts
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Il Continuum Stress-Crisi-Trauma: cenni generali e introduzione
Dato che l’obiettivo primario di un trattamento medico e psichiatrico è quello di
non provocare danni, tutti i professionisti della salute mentale e i loro clienti
potranno trarre beneficio dall’impiego del modello a sette fasi basato sul
Continuum Stress-Crisi-Trauma di Burgess e Roberts. Determinando il livello e la
categoria cui il paziente in crisi fa parte, i clinici saranno in una posizione ottimale per determinare il miglior trattamento possibile per quel paziente. Le sette fasi e
il trattamento appropriato per ogni paziente sono mostrati nella Tabella 6.1.
Tabella 6.1 Il continuum Stress-Crisi-Trauma di Burgess e Roberts
FASI
TIPO
AZIONI/APPROCCIO
1e2
Crisi di stress somatico
e crisi di stress transitorio
Intervento breve sulla crisi e cure primarie/trattamento
ambulatoriale rivolto alla salute mentale
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Crisi di stress da trauma
Terapia individuale e di gruppo orientata alla crisi
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Crisi familiari
Terapia individuale, di coppia, o familiare, gestione
del caso, e intervento sulla crisi di tipo forense
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Persona con disturbo
mentale in crisi
Intervento sulla crisi, psicofarmacoterapia, monitoraggio
del caso e della farmacoterapia, trattamento diurno
e sostegno a livello della comunità
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Emergenze psichiatriche
Stabilizzazione della crisi, trattamento ambulatoriale,
ricovero, e/o intervento medico-legale
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catastrofico
Messa in atto di molteplici livelli di intervento sulla
crisi/sul trauma, comprensivi di tutte le strategie
di intervento precedentemente elencate
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6
La cornice teorica del Continuum Stress-Crisi-Trauma
Il modello a sette fasi basato sul Continuum Stress-Crisi-Trauma è mostrato nel classico studio su stress e salute umana dell’Istituto di Medicina statunitense. Questo
modello consiste di tre componenti primarie, cui ci si riferisce come “sequenza x-yz”: le tre componenti sono, rispettivamente, gli attivatori/agenti stressanti, le reazioni e le conseguenze. Gli attivatori/agenti stressanti sono eventi o condizioni abbastanza intense da provocare qualche cambiamento nell’individuo, compresi sintomi
depressivi, una grave malattia, la morte di un membro della famiglia, un crimine violento, una vittimizzazione, l’abuso di minori, una psicosi ricorrente o un tentativo di
suicidio. Le reazioni includono risposte, sia biologiche sia psicosociali, agli attivatori/agenti stressanti; le conseguenze sono gli effetti prolungati e cumulativi delle
reazioni, come stress fisico e/o mentale (Elliot e Eisdorfer, 1982).
Questo modello suggerisce un processo dinamico e interattivo – lungo il continuum dello stress – tra individuo e ambiente (Lowery, 1987). Il modello basato sul
Continuum Stress-Crisi-Trauma di Burgess e Roberts (2005) è una classificazione
eclettica sviluppata nel 1995 da modelli precedenti (Baldwin, 1978; Elliot e
Eisdorfer, 1982).
Distress somatico e crisi di stress transitorio
Queste crisi risultano, generalmente, da un malessere di origine biomedica e/o da
sintomi psichiatrici minori, dove il problema inerente la salute mentale potrebbe o
meno essere chiaramente identificato; esempi di questo tipo di crisi includono diagnosi di matrice biomedica quali cancro, infarto, diabete e lupus, ma anche condizioni psichiatriche minori come somatizzazione, depressione, fobia o ansia. La
risposta del paziente a questo livello di stress è, generalmente, caratterizzata da
ansia e/o sintomi depressivi. L’eziologia della crisi è biomedica, ovvero a partire –
generalmente – da una soppressione del sistema immunitario, uno squilibrio nella
salute fisica, una sintomatologia psichiatrica minore o un problema dinamico irrisolto.
Stress
somatico
Crisi
di stress transitorio
Emergenza
psichiatrica
Crisi
catastrofica
Crisi
di stress da trauma
Fig. 6.1 Crisi di stress da trauma catastrofico
Malattia
mentale grave
Crisi
familiare
6 Il Modello del Continuum Stress-Crisi-Trauma di Burgess e Roberts
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Chi provvede al primo soccorso di solito vede facilmente questo tipo di crisi. I
sintomi inerenti la salute fisica portano il paziente da un medico o da un infermiere competente i quali, con opportuni esami organici tramite test di laboratorio, possono generalmente classificare il paziente a partire da una chiara diagnosi medica.
I pazienti senza una diagnosi medica confermata potrebbero riportare problemi fisici quali:
• mal di testa, dolori di schiena, addome, alle articolazioni o al torace;
• dolore durante il ciclo mestruale o il rapporto sessuale;
• sintomi gastrointestinali;
• sintomi sessuali;
• sintomi pseudoneurologici come astenia, perdita nella capacità di percepire sensazioni, spossamento e alterazioni nella concentrazione (American Psychiatric
Association, 1994).
Pazienti con o senza una diagnosi medica potrebbero rispondere con sintomi
psichiatrici minori, come ansia e depressione.
Distress somatico e intervento sulla crisi determinata da stress transitorio
Ci sono due tipi di interventi per lo stress somatico e transitorio: il primo è focalizzato su una breve terapia individuale, in cui l’obiettivo del consulente è quello di
educare il paziente riguardo ai cambiamenti che hanno avuto o avranno luogo e di
esplorare qualsiasi implicazione psicodinamica di questi cambiamenti. Il supporto
è fornito secondo il bisogno e un atteggiamento di guida lungimirante è usato per
aiutare l’individuo nel programmare una risposta di adattamento; tecniche di intervento, a fronte di una crisi, sono usate se l’evento si manifesta senza che nessuna
informazione possa renderlo prevedibile.
Il secondo intervento è l’approccio di gruppo: a seguito di una breve terapia
individuale, il cliente è rinviato a gruppi di auto-aiuto specifici per il problema
transitorio (per esempio, genitori senza partner, genitori di bambini con malattie
croniche); questi gruppi permettono ai clienti che stanno vivendo esperienze transitorie simili di condividere preoccupazioni, provare empatia reciproca e darsi supporto
a vicenda.
Una crisi di stress da trauma ha luogo quando una persona prova, assiste o viene a
conoscenza di eventi improvvisi, inaspettati e incontrollabili, che comportano un
pericolo mortale. Esempi di crisi da trauma includono:
• vittimizzazione legata a un crimine (aggressione personale, stupro, aggressione
sessuale, incendio o rapimento);
• vittimizzazione per disastri naturali;
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•
•
•
•
coinvolgimento in un incidente stradale pericoloso o in un incidente aereo;
morte improvvisa di un partner o di un membro della famiglia;
smembramento fisico;
diagnosi mediche di portata mortale (proprie, o di una persona vicina).
La risposta individuale nel bel mezzo di un disastro o di un evento traumatico è
di paura intensa, senso di impotenza e disorganizzazione comportamentale, mentre
i normali metodi di adattamento sono resi inefficaci dalla natura improvvisa e
imprevista dello stress. Potrebbe presentarsi un periodo refrattario durante il quale
la persona sente di provare una paralisi emotiva e i meccanismi di adattamento non
possono essere attivati.
Intervento sulla crisi di stress da trauma
La reazione di crisi si riferisce allo stadio acuto che, di solito, avviene subito dopo
l’evento pericoloso e include la neurobiologia del trauma; durante questa fase, la reazione acuta individuale potrebbe avere forme diverse, tra cui senso di impotenza, confusione, ansia, shock, incredulità e rabbia; allo stesso modo, mancanza di autostima
e depressione sono spesso prodotte dallo stato di crisi. Chi è in crisi potrebbe apparire incoerente, disorganizzato, agitato e, al contrario, imprevedibile o calmo, sottomesso, estraniato e apatico; è durante questo periodo che l’individuo è spesso più desideroso di cercare aiuto e che l’intervento sulla crisi è più efficace (Golan, 1978).
Svariate tecniche d’intervento sulla crisi sono risultate utili a persone che stavano soffrendo di una crisi di stress da trauma: Tyhurst (1957) raccomanda un intervento specifico per lo stadio di crisi e conclude che le persone in stato di crisi da trauma non dovrebbero essere allontanate dalle loro situazioni di vita normali ma, al contrario, che l’intervento dovrebbe essere mirato proprio a rafforzare le relazioni.
La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è raccomandata per PTSD e depressione legati a episodi di stupro, col fine di assistere nel processo di elaborazione delle informazioni relative al trauma (Burgess e Hartman, 1997). Chiamato anche terapia cognitiva di elaborazione (Resick e Mechanic, 1995), questo trattamento è limitato nel tempo ed efficace. Si dovrebbe anche considerare l’impiego di una terapia
farmacologica con ansiolitici per aiutare a superare i sintomi psicologici a lungo termine del PTSD. Oltre ad una terapia individuale del trauma, i pazienti vengono generalmente indirizzati verso un trattamento di riduzione dello stress e a gruppi di lavoro sulla crisi, di auto-aiuto e di psicoeducazione.
La terapia strategica focalizzata sulla soluzione (Quick, 1998) combina principi
e tecniche della terapia strategica e della terapia focalizzata sulla soluzione; in tale
approccio, il terapista chiarifica problemi, elabora soluzioni, identifica e valuta le soluzioni provate e concepisce interventi che includano componenti di conferma, rinforzo e suggerimenti. Il principio pragmatico di fare ciò che funziona – e cambiare
ciò che non funziona – è l’obiettivo comune sia del cliente sia del terapista.
Una tecnica terapeutica più recente, ma promettente, si basa sulla desensibilizzazione e sulla rielaborazione del movimento oculare (EMDR). Concepita da Fran-
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cine Shapiro (1995), l’EMDR incorpora aspetti fondamentali di molte delle principali modalità terapeutiche. L’obiettivo primario dell’EMDR è di liberare i clienti dai
legami non adattivi del passato, rendendoli in tal modo capaci di fare scelte positive e flessibili nel presente. Secondo l’EMDR International Association, la tecnica
sembra avere un effetto diretto sul modo in cui il cervello elabora le informazioni.
A seguito di una sessione efficace di EMDR, il normale processo di elaborazione delle informazioni riprende e la persona non “rilascia” più le stesse immagini, suoni e
sentimenti quando l’evento è riportato alla mente.
Svariati tipi di terapie hanno obiettivi simili, ma l’EMDR ha la caratteristica di
sembrare vicino a ciò che accade naturalmente durante il sonno o il sonno caratterizzato dalla fase dei movimenti rapidi oculari (REM); l’EMDR può essere, quindi,
intesa come una terapia con fondamenta fisiologiche in grado di aiutare la persona
a vedere del materiale inquietante in modo nuovo e meno stressante.
Ricerche hanno dimostrato che l’EMDR può essere un trattamento rapido ed efficace: circa 20 studi controllati hanno indagato sugli effetti dell’EMDR e hanno provato, costantemente, che l’EMDR diminuisce o elimina in modo efficace i sintomi
di stress post-traumatico per la maggioranza dei clienti, i quali riportano spesso miglioramenti in altri sintomi associati come l’ansia. L’EMDR si basa su una vasta gamma di pubblicazioni di report basati su casi specifici e su una ricerca controllata che
ne sostiene la validità come trattamento del trauma convalidato empiricamente. Le
Linee Guida Pratiche del Dipartimento della Difesa/Dipartimento degli Affari dei Veterani (Department of Defense/Department of Veterans Affairs Practice Guidelines)
hanno posto l’EMDR nella categoria più alta, raccomandandolo per tutte le popolazioni affette da traumi, in qualsiasi momento. Inoltre, le attuali linee guida di trattamento della Società Internazionale per gli Studi sullo Stress Traumatico (International Society for Traumatic Stress Studies) hanno designato l’EMDR come un trattamento efficace per il PTSD (Chemtob, Tolin, van der Kolk, e Pitman, 2000), come
hanno fatto anche i Dipartimenti della Sanità di Irlanda del Nord e Israele (vedi sotto) che hanno indicato l’EMDR come uno dei due o tre trattamenti che le vittime di
trauma possono scegliere. Le Linee Guida Pratiche dell’Associazione Americana di
Psichiatria (American Psychiatric Association Practice Guidelines, 2004) hanno dichiarato che SSRIs, CBT e EMDR sono raccomandati come trattamenti di prima scelta per il trauma (EMDR Institute Inc., www.emdr.com).
Crisi familiare
Le crisi familiari possono nascere da discordie coniugali, difficoltà finanziarie, disoccupazione e problemi emotivi, per citare solo alcuni esempi. Gli approcci alla
terapia familiare possono variare ampiamente, ma dovrebbero focalizzarsi sul sistema: il fine ultimo dell’intervento – di fronte alla crisi – è quello restituire alla famiglia l’equilibrio presente prima della crisi; è quindi importante che il maggior
numero possibile di membri della famiglia sia coinvolto nel processo terapeutico.
Qualora ciò non sia possibile, l’intervento dovrebbe essere effettuato al livello più
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appropriato possibile, con uno o più individui. L’obiettivo delle sessioni di terapia
familiare è di:
• definire il problema e chiarire la natura esatta dell’impatto sulla famiglia;
• mobilizzare le risorse interne ed esterne della famiglia;
• lavorare con i membri della famiglia per determinare i livelli attuali di supporto
e le forze disponibili;
• assegnare l’intervento più efficace nell’indirizzare la famiglia verso una stabilizzazione e la risoluzione della crisi.
Interventi familiari
Gli obiettivi di un intervento familiare sono quelli di aiutare gli individui nel riportare stabilità nelle loro vite, fortificare le loro relazioni interpersonali e scoraggiare
la possibile insorgenza di sintomatologia psichiatrica. In primo luogo, lo stato di
crisi – qualora se ne trovi uno in corso – deve essere risolto: ogni abuso deve cessare, tutti gli adulti e i bambini devono essere al sicuro, i sopravvissuti devono adattarsi alle perdite immediate e ai cambiamenti creati dalla rivelazione dell’abuso e
alla risposta protettiva di altri; la disfunzione nel sistema familiare deve essere
affrontata (Andersen, 1987).
Il Modello di Intervento sulla Crisi in sette fasi (Seven-Stage Crisis Intervention
Model) (R-SSCIM) di Roberts (1995; 1996) offre un approccio integrato di risoluzione ai problemi relativi all’intervento sulle violenze familiari. Una varietà di
interventi psicoeducativi e terapeutici sono stati sviluppati per cambiare il comportamento responsabile delle violenze, molti dei quali hanno portato a un’effettiva
diminuzione di tale comportamento violento o di sfruttamento; generalmente, gli
interventi includono moduli pensati per aumentare la conoscenza e le abilità del
responsabile delle violenze in materia di controllo della rabbia, mediazione, comunicazione e ruoli familiari.
Malattie mentali gravi
L’inizio acuto di un disturbo mentale grave può avere molte forme, tra cui – ma non
solo – ansia, umore depresso, comportamenti distruttivi, mania/ipomania e disturbi
del pensiero. I sintomi associati con questi disturbi variano ampiamente e possono
risultare in manifestazioni fisiche, emotive e comportamentali tali da richiedere un
intervento immediato.
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Intervento su malattie mentali gravi
La stabilizzazione di una crisi riferibile alla salute mentale richiede che chi interviene diagnostichi la malattia mentale e ridefinisca l’intervento in modo che la personalità e le caratteristiche del paziente siano prese in considerazione: persone con
malattie mentali gravi a lunga durata e recidività richiedono una combinazione di
trattamenti medici, sia tradizionali sia a lungo termine, efficaci nel sostenere il loro
funzionamento e il loro ruolo. R-SSCIM si è rivelato uno strumento utile che può
essere usato per ridurre i sintomi di una malattia mentale grave durante una crisi
acuta (Roberts, 1991; 1995; 1996) (Capitolo 11).
Il terapista risponde ai problemi attuali del paziente ponendo, allo stesso tempo,
l’enfasi sulle abilità di risolvere i problemi e sulla “manipolazione” dell’ambiente:
fornisce supporto avendo cura di non produrre o rafforzare un rapporto di dipendenza o una regressione ma, al contrario, facilitando la diffusione del processo terapeutico; riconosce i problemi più profondi del paziente e li valuta, per quanto possibile, in un contesto di intervento sulla crisi, ma non prova a risolvere problemi che
rappresentino conflitti emotivi profondi. Il paziente è stabilizzato al meglio delle
possibilità e viene preparato per essere inviato ad altri Servizi dove il processo
venga completato.
Il monitoraggio e la gestione del caso sono indicati, come anche una valutazione per ricovero o alloggio protetto; le cure mediche saranno necessarie per trattare
manifestazioni generate da pensieri su base psicotica. La continuità della cura è una
componente critica del processo curativo ed è, in genere, ottenuta tramite chi gestisce il caso; riferimenti per un addestramento vocazionale e lavori di gruppo sono
generalmente inclusi nel processo (Wolpe et al. 1993).
Emergenze psichiatriche
Le emergenze psichiatriche sono situazioni di crisi in cui le capacità di funzionamento dell’individuo sono decisamente compromesse: l’individuo è reso incompetente, incapace di assumersi le proprie responsabilità personali e non in grado di
esercitare alcun controllo sui sentimenti e le azioni che sta sperimentando; si presenta la minaccia che, davvero, si possa fare del male o farne agli altri.
Esempi di emergenze psichiatriche includono overdose da droga, tentativi di
suicidio, stalking, aggressione personale, stupro e omicidio: l’individuo si presenta
con una perdita di controllo personale. Il livello di consapevolezza e di orientamento del paziente, la razionalità, la rabbia e l’ansia – tutto ciò, dunque – agisce sul
livello di cooperazione che lui/lei potrebbero essere in grado di dare durante una
valutazione clinica.
Le emergenze psichiatriche tendono a presentarsi a seguito di una delle tre
seguenti eziologie:
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• autolesionismo: si manifesta attraverso tentativi di suicidio ed overdose da droga;
• aggressione verso altri: si manifesta come un bisogno di dominio verso gli altri,
controllo e aggressione sessuale;
• incapacità di prendersi cura di se stessi: si manifesta nella forma di disturbi del
pensiero come, per esempio, deliri bizzarri, megalomania, deliri somatici, di riferimento o della percezione come allucinazioni (uditive, tattili e/o visive).
Intervento su emergenze psichiatriche
Il clinico deve essere sicuro delle proprie abilità nel gestire il comportamento fuori
controllo di un cliente e/o deve avere un’adeguata assistenza a disposizione (Capitolo 16). Quando si presenta un’emergenza – e con l’adeguata cooperazione – possono essere poste e risolte questioni riguardo all’ubicazione del paziente, su che cosa esattamente costui abbia fatto e su qualunque altra cosa di rilevante; nel caso di
un tentativo di suicidio, il compito immediato del clinico dovrebbe essere quello di
valutare la letalità dell’azione. Tale determinazione è ampiamente facilitata dalla disponibilità di scale in grado di misurare la letalità (Weishaar, 2004): se il paziente sembra presentare una minaccia per sé e per gli altri o se non sono disponibili dati a sufficienza per tale determinazione, un’attenzione medica di emergenza è richiesta. Le
situazioni pericolose e imprevedibili dovrebbero essere gestite dalla polizia e da squadre locali di soccorso che possono fornire trasporto rapido in un Pronto Soccorso ospedaliero; ad ogni modo, una rapida valutazione medica è un passo essenziale nel risolvere una crisi suicidaria, attuale o futura (Jobes e Barman, 1996).
Le emergenze psichiatriche sono il tipo di crisi più difficile da trattare: le informazioni riguardo alla situazione potrebbero essere incomplete e il paziente potrebbe solo minimamente collaborare o avere un atteggiamento totalmente distruttivo.
Nel contempo, si presenta il bisogno immediato di comprendere la situazione in
profondità, in modo da dar inizio ad un trattamento efficace: la valutazione dei
pazienti è enormemente facilitata quando si disponga di persone con qualche grado
di conoscenza di eventi, in corso di peggioramento, che accompagnano il paziente.
Costoro possono essere d’aiuto in molti modi: per esempio, nel progettare servizi
psicologici e medici appropriati (Capitoli 15, 16 e 18).
La strategia base dell’intervento rivolto ad una crisi psichiatrica richiede le
seguenti componenti:
• valutare rapidamente la condizione psicologica e medica del paziente;
• chiarire la situazione che ha prodotto o portato alla condizione attuale del paziente;
• mobilizzare le risorse inerenti la salute mentale e/o quelle mediche necessarie a
curare il paziente in modo efficace;
• coordinare i Servizi in modo da assicurare l’appropriata continuità del trattamento.
Un’emergenza psichiatrica mette alla prova le abilità del terapista che si occupa
della crisi fino al limite massimo. Costui deve essere in grado di lavorare, efficacemente e velocemente, in una situazione particolarmente tesa e di intervenire dove potrebbero presentarsi circostanze che comportino un pericolo di vita.
Reazioni psicopatologiche a una crisi
7
Le capacità effettive di adattamento di una persona, in situazioni normali, possono
essere sopraffatte da una serie di eventi stressanti, improvvisi o insoliti. Reazioni
fisiche e mentali a questi eventi sono normali e fanno parte del processo di recupero dallo stress relativo a perdite o a incidenti critici. La seguente è una lista di reazioni normali ad un evento traumatico:
• reazioni fisiche;
• fatica/spossatezza;
• disturbi del sonno;
• risposte notevolmente confuse;
• reazioni cognitive;
• difficoltà nella concentrazione;
• difficoltà nel risolvere problemi;
• sensibilizzazione emotiva;
• perdita dell’appetito;
• problemi digestivi;
• incubi;
• tremori muscolari;
• reazioni di perplessità;
• cefalea;
• stordimento;
• dolori muscolari;
• nausea/vomito;
• flashbacks;
• difficoltà nel prendere decisioni;
• isolamento;
• reazioni emotive;
• sensi di colpa;
• senso d’impotenza;
• disorientamento emotivo;
• ipersensibilità;
25
26
7
•
•
•
•
•
amnesia dell’evento;
paura/ansia;
dubbio nei confronti di se stessi;
ipervigilanza;
umore lunatico.
Inoltre, qualche volta possono essere vissuti periodi di leggera – fino a moderata – depressione proprio a seguito dell’esposizione ad un evento stressante o a una
perdita tragica (Kaplan e Sadok, 1998). I sintomi della depressione includono i
seguenti aspetti:
• scarso appetito;
• insonnia;
• letargia/scarse energie;
• ritiro sociale;
• perdita di istinti sessuali;
• difficoltà di concentrazione;
• costante stato d’animo triste;
• isolamento;
• pensieri intrusivi.
Queste sono reazioni normali e fanno parte del processo di recupero da una perdita o dallo stress di una crisi da incidente. Nonostante si possa far poco per allontanare tali sentimenti spiacevoli, chi abbia provato situazioni di crisi o di stress dispone di numerosi mezzi per accelerare il processo di recupero (Jobes e Berman,
1996; Roberts Yeager e Syreiner, 2004; Weishaar, 2004); ecco alcuni consigli.
• Organizza il tuo tempo, tieniti occupato/a e mantieni la tua vita il più normale possibile.
• Tu sei normale e hai delle reazioni normali – non ti definire pazzo/a.
• Parla con le persone; parlare è la cura migliore.
• Stai in guardia ed evita tentativi di ridurre il dolore tramite l’uso di droghe o
alcol.
• Nei primi due giorni dopo l’evento, alterna periodi di esercizio fisico faticoso
con rilassamento, per ridurre la portata delle possibili reazioni fisiche.
• Prova a non isolarti; cerca il rapporto con gli altri.
• Passa del tempo con persone di cui ti fidi.
• Aiuta chi si trova nella tua stessa situazione, controllando come sta.
• Datti il permesso di sentirti orribile e condividi con altri questi sentimenti.
Sintomatologia da stress
e sindrome generale d’adattamento
8
Definizione dei termini e panoramica storica
Stress è qualsiasi stimolo, stato interno, situazione o evento con una reazione individuale osservabile, solitamente nella forma di adattamento – positivo o negativo –
ad una situazione nuova o diversa nel proprio ambiente. Il concetto si riferisce,
generalmente, alla natura di un’esperienza, risultante dall’interazione della persona
con il contesto di appartenenza, nella forma di una sovreccitazione o una sottoeccitazione fisiologica, con effetti negativi di stress psicologico o fisiologico (“stress
cattivo”) o positivi (“stress buono”). I fattori stressanti spaziano da minori a maggiori e possono qualificarsi come eventi positivi o negativi; in genere, sono comunque eventi di vita, come seccature quotidiane, pressioni a casa o sul posto di lavoro, discordie coniugali e conflitti, emergenze, incidenti su veicoli a motore, malattia e infortunio. Tra gli eventi di vita stressanti e transitori “in modo positivo”, possiamo trovare la nascita di un neonato, una cerimonia di laurea, una vacanza in
famiglia o una promozione sul lavoro (Kaplan e Sadock, 1998). Mason (1975) sviluppò una delle definizioni operative più inclusive riguardo a stress, fattori ed esperienze stressanti, applicata a una determinata cornice concettuale. Lo stress (o la
tensione) può essere inteso come:
1. uno stato interno dell’organismo basato su reazioni sia fisiologiche sia psicologiche;
2. un evento o fattore stressante esterno, tra cui un trauma da combattimento, disastri
naturali, eventi significativi della vita (matrimonio, divorzio, licenziamento), fattori stressanti ambientali di tipo nocivo (inquinamento dell’aria, sovraffollamento) o tensioni da ruolo (un matrimonio fallimentare);
3. un’esperienza che nasce da una transazione tra la persona e il suo ambiente, in
particolar modo ove ci sia una discrepanza o un calcolo sbagliato tra risorse
individuali e una sfida, una minaccia o un bisogno percepito.
27
28
8
La sindrome generale di adattamento (GAS)
Selye (1956) indicò, nei risultati della sua influente ricerca sulla fisiologia, che “lo
stress è parte della vita. È una conseguenza naturale di tutte le nostre attività. […]
Il segreto della vita è la capacità di adattarsi positivamente a una situazione sempre
nuova di stress” (Selye, 1956, pp. 299-300). Secondo la teoria GAS di Selye, la reazione del corpo umano allo stress estremo avviene attraverso tre stadi: in primo
luogo, si verifica la reazione di allarme, in cui il corpo prepara i meccanismi di difesa – ghiandole, ormoni e sistema nervoso – all’azione; in secondo luogo, avviene
una fase di adattamento, in cui il corpo risponde (per esempio, le arterie possono
indurirsi quando il cuore si trova sotto pressione); da ultimo, il terzo stadio è quello dello sfinimento, in cui le difese del corpo sembrano incapaci di adattarsi e l’individuo può diventare gravemente malato e rischia di morire. Selye conclude considerando come il modo migliore per sopravvivere e trarne profitto sia quello di
adattarsi e di rispondere in maniera positiva allo stress della vita.
I fattori stressanti sono frequentemente pensati in scala – dal minore al maggiore – e possono essere stimoli o eventi, negativi o positivi. Lo stress dà luogo a sfide
che definiscono la struttura della nostra vita quotidiana: l’assenza completa di stress
può portare alla noia e ad una perdita del senso della propria vita, mentre troppo
stress senza un’adeguata capacità di adattamento ha spesso un effetto distruttivo
sulla salute fisica e mentale di un individuo.
Selye, premio Nobel e fondatore dell’Istituto Internazionale dello Stress a
Montreal, Canada, dichiarò in un’intervista a Modern Maturity (Wixen, 1978) di
trarre profitto, e di provare considerevole soddisfazione, da una tabella di marcia
estremamente impegnativa. Subito prima dell’intervista, Selye aveva parlato ad un
importante congresso di medicina in Europa, dormito 4 ore, quindi viaggiato 2500
miglia verso Houston, Texas, e verso la sua prossima intervista e il suo prossimo
impegno lavorativo, un altro intervento ad un congresso. Il giorno seguente volò a
Montreal, e due giorni dopo partì per un impegno lavorativo fatto di 9 giorni di
interventi in conferenze da una parte all’altra della Scandinavia.
Al contrario, Regher (2001) si concentrò sui traumi indiretti associati a disastri
e operazioni di salvataggio di emergenza, sugli effetti positivi e negativi dell’intervento di gruppo in caso di crisi e sui punti di forza ed i limiti dei gruppi di debriefing della crisi nel trattamento delle reazioni dei lavoratori allo stress e dei sintomi
di disturbo post-traumatico da stress (PTSD).
Lo stress ha inizio nel cervello: la risposta fisiologica allo stress ha un impatto
su tutti i sistemi degli organi più importanti e le reazioni ad eventi percepiti come
stressanti o di emergenza provocano quella che Cannon (1927) descrisse come la
risposta di “lotta o fuga” (fight or flight). Una complessa serie di reazioni a catena
viene messa in moto in risposta a messaggi neurochimici (soprattutto serotonina,
norepinefrina e dopamina): le ghiandole che producono adrenalina la rilasciano
assieme ad altri ormoni che fanno aumentare il battito cardiaco e la pressione sanguigna, causano la dilatazione delle pupille e provocano un accentuato senso di
8 Sintomatologia da stress e sindrome generale d’adattamento
29
allerta. Queste risposte sono legate al meccanismo di sopravvivenza degli umani e
sono state presenti appunto fin dalla nascita del genere umano (Chrousos e Gold,
1992; Haddy e Clover, 2001; Horowitz, 1976; McEwen, 1995).
Una volta che la natura dell’evento iniziale sia stata compresa con certezza, chi
è incaricato della cura può formulare una descrizione accurata dello stato della persona e assegnargli/le la condizione più appropriata. Una distinzione accurata tra
stress, crisi, disturbo acuto da stress e PTSD viene raggiunta tramite un approccio
multidisciplinare con diversi metodi di misurazione, tra cui interviste informative,
esame dell’ambiente sociale di riferimento, applicazione di scale di misurazione e
consulto di medici di base (Figura 8.1). Le informazioni raccolte attraverso questo
procedimento aiutano a formare una cornice che serve come fondamento per la programmazione del trattamento e l’erogazione della cura. Questo processo non è un
criterio diagnostico e non è inteso come qualcosa che possa sostituire la classificazione DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1994).
Evento iniziale o stimolatore
Disturbo postraumatico da stress: l’evento precipitante ha il potenziale
di sopraffare la maggior parte delle persone e include ipervigilanza, “flashbacks”, pensieri intrusivi e disturbi del sonno di durata superiore ai 30 giorni.
Disturbo acuto da stress: evento precipitante
o impatto notevole; sintomatologia simile
a PTSD; ad ogni modo, durata dell’impatto
limitata nel tempo.
Stress e agenti stressanti specifici, psichici
o somatici: un accumulo di agenti
stressanti, che agisce sul grado di aumento
in un dato periodo di tempo.
Crisi: la reazione soggettiva a una (ri-)esperienza di vita stressante. I fattori
principali che contribuiscono a ciò includono (1) la percezione individuale
dell’evento e (2) l’incapacità dell’individuo di risolvere la crisi attraverso
metodi di adattamento precedenti.
Fig. 8.1 Quattro risposte a un evento traumatico
Ciò che segue è un esempio di tale cornice, basato su una serie di casi clinici
che aiutano a determinare le differenze tra stress, crisi, disturbo acuto da stress e
PTSD. Un’enfasi speciale è posta sull’evento, la risposta individuale all’evento,
l’applicazione di criteri diagnostici appropriati, i fattori di resilienza e la programmazione del trattamento.
Casi illustrativi degli eventi
Caso clinico 1
Kevin è il manager di una grande compagnia assicurativa. Era stato assunto durante un periodo di
transizione all’interno dell’azienda, rimpiazzando un altro manager poco efficiente ma alquanto
apprezzato. Kevin ha mantenuto questa posizione per due anni, trovandosi continuamente nel
mezzo di questioni critiche e delicate tra il personale di dipartimento e l’amministrazione. In questo
30
momento della sua vita, Kevin si occupa delle cure per la sua debole e anziana madre cui, tre mesi
fa, è stato diagnosticato un cancro terminale. È un genitore single con tre figli; il più grande è recentemente uscito di casa per frequentare il college.
Kevin sta attraversando una fase di difficoltà economiche e potrebbe vedere la sua casa pignorata. Si
presenta per avere consigli su come affrontare lo stress lavorativo temendo che la sua compagnia stia
cercando di ottenere la retrocessione o la revoca dalla sua posizione. Da un punto di vista positivo,
Kevin racconta di trovarsi coinvolto in un’importante nuova relazione, ma teme che essa possa finire
nel caso lui perda il lavoro (Figura 8.2).
Un accumulo di eventi stressanti che risulta in una diminuzione del funzionamento.
STRESS
8
Misurazione: Unità di cambiamento di vita.
Progressione verso la manifestazione di un malessere psicosomatico come risultato
di grave stress.
Assenza di criteri per un Disturbo Acuto da Stress e/o PTSD.
Fig. 8.2 Il caso di Kevin: circostanze di vita stressanti
Caso clinico 2
Jill è una responsabile degli infermieri con 27 anni di esperienza nell’area crisi che lavora nell’unità
trapianti di un grande centro ospedaliero metropolitano. Due giorni prima che lei richiedesse assistenza, lo zio preferito - l’unico ancora in vita - era stato ammesso in ospedale a seguito di un leggero attacco di cuore. Jill racconta che il primo giorno del ricovero di suo zio lei si sentì di assicurare a
lui e alla moglie che erano “nel posto giusto”. Conoscendo il personale medico, Jill fece in modo che
lo zio fosse visitato dal miglior cardiologo della struttura e seguito da un gruppo di infermieri che
conosceva personalmente e che pensava avrebbero fatto un ottimo lavoro. Jill quel giorno lasciò l’unità sentendosi molto bene per il lavoro che aveva fatto.
Quando tornò al lavoro il giorno seguente, passò a vedere come stava lo zio. Un’assistente dell’unità
disse a Jill che suo zio era stato spostato in un’unità di cura destinata alle situazioni di crisi e che le
sue condizioni erano peggiorate durante l’ultimo turno. Jill si avvicinò all’unità di crisi mentre suo zio
era colto da un evento cardiaco di rilievo. Rimase presente durante tutta la fase “codice di crisi”, assistendo gli specializzandi, il cardiologo e l’anestesiologo. Sfortunatamente, lo zio non sopravvisse
all’evento. Nonostante tutto, Jill rimase concentrata. Accompagnò il cardiologo mentre questi informava la famiglia dell’evento inaspettato. Jill si occupò anche delle cure pastorali per fornire un’area
privata per la zia e il cugino, in modo che potessero piangere la perdita avvenuta. Jill rimase presente fino a che tutti gli accordi furono presi e la sua famiglia lasciò il centro medico.
Realizzando che non poteva più lavorare, Jill prese le scale più vicine per raggiungere la sua unità e spiegare la propria assenza. Non riuscì però a salire e fu trovata dal personale mentre sedeva sulle scale in
lacrime, sopraffatta dall’esperienza. Da quella volta ha rivissuto l’esperienza del “codice di crisi” e riporta ricordi vividi della morte dello zio preferito e dei volti dei membri della sua famiglia (Figura 8.3).
Riduzione nella consapevolezza relativa alle circostanze.
Amnesia dissociativa. Evento traumatico rivissuto.
Indebolimento della funzione sociale dell’occupazione. Evidente elusione degli stimoli.
*Il disturbo dura un massimo di 4 settimane (fattore caratteristico).
Disturbo Acuto Da Stress
Esposizione a un evento che comporta un pericolo di morte
o di lesione grave, per sé o per gli altri.
31
* Notare il quadro temporale per la diagnosi differenziale usando i criteri DSM-IV-TR.
Fig. 8.3 Il caso di Jill: Disturbo Acuto da Stress
Caso clinico 3
Thomas, vigile del fuoco in una grande area metropolitana, è presente per ricevere assistenza a
seguito della perdita di tre colleghi durante un incendio in una fabbrica. Tom racconta di come il
fuoco fosse intenso. Lui e la sua unità erano stati chiamati per un incendio nel quartiere dei tessuti.
Tom nota come “questo sia stato il fuoco più intenso che abbia mai visto. Il fumo era estremamente
denso e molto tossico. Col passare del tempo il calore era insopportabile”. Tom racconta anche come
con i suoi tre colleghi si trovasse al terzo piano della fabbrica quando sentì una forte esplosione:
“sapevo che era grave, quando sentii qualcosa sopra il ruggire del fuoco; deve per forza essere qualcosa di molto grande e di molto pericoloso”. Al momento dell’esplosione, Tom si era spostato dalla
squadra per mettere al sicuro l’equipaggiamento necessario per avanzare e per indirizzare la squadra dei rinforzi. Tom riporta come, dopo l’esplosione, si sia girato per vedere dove fossero i compagni, ma senza vederli… “all’inizio ho pensato che fosse per il fumo, quindi mi sono avvicinato… poi
ho visto cosa era successo davvero… il pavimento aveva ceduto, si era aperto proprio sotto di loro e
due dei miei compagni erano finiti al piano sotto; potevo sentirli urlare, erano in mezzo al fuoco, non
c’era nulla che potessi fare per loro. Mi sono soltanto seduto e li ho guardati agitarsi, tirare calci, urlare e morire. In un primo momento non avevo visto Vince, poi l’ho visto. Era appeso a una tubatura
circa quattro metri sotto di me. Mi sono sporto cercando di prenderlo. Potevo farcela… ma quando
lui ha cercato di afferrare la mia mano, tutto quello che sono riuscito a prendere è stato il suo guanto… vedo ancora la sua faccia mentre cadeva. Dopo essere uscito, mi sono reso conto di avere ancora il suo guanto in mano… quello di cui mi sono accorto... o mio Dio… la carne della sua mano era
ancora nel guanto. Non l’avevo mancato, è che non c’era proprio niente da prendere; ora so che cosa
voleva dire quello sguardo sulla sua faccia… sembra che io non riesca a scrollarmelo di dosso…
non sono riuscito a passare una notte di sonno decente negli ultimi 6 mesi… io ho fatto tutto quello che ho potuto per aiutare… mi perseguita. A volte non è nemmeno un sogno. Sto solo pensando e sento il boom dell’esplosione… direttamente nella mia faccia, come se lo stessi rivivendo ancora una volta. Non so quanto ancora io lo possa sopportare. Non so come ho fatto a uscire… e, ancora peggio, non so perché” (Figura 8.4).
32
8
Disturbo post-traumatico da stress
Esposizione a un evento che comporta un pericolo di morte
Riduzione nella consapevolezza relativa alle circostanze.
Amnesia dissociativa. Evento traumatico vissuto.
Indebolimento della funzione sociale dell’occupazione.
Evidente elusione degli stimoli.
*La durata del disturbo è di più di un mese (fattore caratteristico).
* Notare il quadro temporale per la diagnosi differenziale usando i criteri DSM-IV-TR.
Fig. 8.4 Il caso di Thomas: Disturbo Postraumatico da Stress
Caso clinico 4
William è il direttore cinquantaquattrenne del dipartimento di tecnologie informatiche di un’importante azienda manifatturiera. Mentre stava lavorando nello stabilimento, un pomeriggio William fu
colpito da un grande pezzo di attrezzatura che veniva trasportato da una gru. Ciò risultò in un trauma cranico. Una volta che si fu stabilizzato fisicamente, i veri effetti dell’incidente si mostrarono con
chiarezza. Egli presentava un danno cognitivo di entità moderata che aveva conseguenze sulla sua
capacità di concentrarsi e di completare fino in fondo attività logiche di risoluzione di problemi. Il
trauma cranico aveva avuto anche un impatto sulla capacità di William di camminare. Sembrava
chiaro che la sua riabilitazione sarebbe stata un processo difficile e lento, in quanto William avrebbe
dovuto fronteggiare la sfida di imparare di nuovo a camminare.
William è anche tormentato da un dolore cronico nella forma di cefalee emicraniche che si presentano senza preavviso, spesso della durata di qualche giorno. William è l’unico supporto della sua
famiglia; ha scoperto di non possedere una valutazione di disabilità a breve termine e che la sua disabilità a lungo termine consisteva nel 60% del suo reddito. William si trova davanti a una condizione segnata da seri problemi di salute e da altrettanto seri fattori stressanti di ordine finanziario. Sua
moglie e la sua famiglia gli forniscono il massimo del supporto e hanno partecipato attivamente ad
ogni fase della sua riabilitazione. William è stato messo in contatto con un assistente sociale per
cominciare il processo di riabilitazione sociale, emotiva e professionale (Figura 8.5).
Ognuno di questi casi clinici fornisce l’opportunità di esaminare i fattori che
permettono di distinguere tra stress, crisi, disturbo acuto da stress e PTSD
(American Psychiatric Association, 1994). Il diagramma a cinque entrate nella
Figura 8.6 serve come cartina stradale per i professionisti, finalizzata all’elaborazione della natura dei problemi che si presentano nell’individuo e dell’evento che
sta precipitando e serve, quindi, come trampolino per un intervento clinico appropriato. Sul nascere di una crisi, di uno stress e di un trauma, il singolo evento comune è un episodio che sfida o mette a rischio l’individuo o la sua percezione del
33
Grave rottura dell’omeostasi psicologica dell’individuo.
Fallimento dei normali meccanismi di adattamento.
Reazioni soggettive a un’esperienza di vita stressante che compromette
la stabilità dell’individuo e la sua capacità di adattamento o di funzionare.
Cinque componenti della crisi:
• Evento pericoloso o traumatico
• Uno stato vulnerabile
• Un fattore precipitante
• Uno stato di crisi attivo
• Risoluzione della crisi
Crisi
Fig. 8.5 Il caso di William: crisi immediata e suoi risultati
Disturbo post-traumatico da stress
Esposizione a un evento che comporta
un pericolo di morte
Riduzione nella consapevolezza relativa
alle circostanze.
Amnesia dissociativa.
Evento traumatico vissuto.
STRESS
Assenza di criteri
per un Disturbo
Acuto da Stress
e/o PTSD.
di un mese
(fattore caratteristico).
Gravità
dell’evento/sintomi/impatto/
conseguenze
Progressione verso la
manifestazione di un
malessere psicosomatico
come risultato di grave
stress.
*La durata del disturbo è di più
Misurazione: Unità
di cambiamento di vita.
Esposizione
a un evento
che comporta
un pericolo di morte
o di lesione grave,
per sé o per gli altri.
Indebolimento della funzione sociale
dell’occupazione.
Evidente elusione degli stimoli.
Grave rottura dell’omeostasi
psicologica dell’individuo.
Fallimento dei normali meccanismi
di adattamento.
Riduzione nella
consapevolezza relativa alle
circostanze.
Amnesia dissociativa. Evento
traumatico rivissuto.
Indebolimento della funzione
sociale dell’occupazione.
Evidente elusione
degli stimoli.
Reazioni soggettive a un’esperienza
di vita stressante che compromette
la stabilità dell’individuo
e la sua capacità
di adattamento o di funzionare.
Cinque componenti della crisi:
• Evento pericoloso o traumatico
• Uno stato vulnerabile
• Un fattore precipitante
• Uno stato di crisi attivo
• Risoluzione della crisi
Crisi
Fig. 8.6 Differenziare tra quattro risposte a un evento traumatico
*Il disturbo dura un
massimo di 4
settimane
(fattore
caratteristico).
Disturbo Acuto Da Stress
Un accumulo
di eventi
stressanti
che risulta in una
diminuzione del
funzionamento.
34
8
mondo. In base alla gravità dell’evento e alla percezione dell’agente stressante da
parte dell’individuo – o dell’accumulo di agenti stressanti – ogni persona risponderà a modo suo alla sollecitazione dell’evento che sta precipitando.
Segnali comuni, sintomi e risposte psicologiche
alla crisi (emotive, cognitive e comportamentali)
9
Quando si trova a confronto con una minaccia, sia essa alla salute fisica o all’equilibrio emotivo, il sistema di difesa del nostro corpo reagisce, mettendo in pratica
quello che Cannon (1915) chiamò la risposta di “lotta o fuga”. La risposta fisiologica allo stress e/o alla crisi è data dal battito accelerato del cuore nel torace, dall’irrigidimento dei muscoli, dal respiro più veloce, dall’accentuata attivazione di
ogni senso. La risposta di “lotta o fuga” allo stress è una reazione a catena di processi biologici che funzionano per aiutare la sopravvivenza dell’individuo. Questi
processi sono stati presenti durante tutta l’evoluzione del genere umano e sono
responsabili della sopravvivenza della specie. Quando viene avvertito il pericolo,
una piccola parte del cervello chiamata ipotalamo stimola un allarme chimico. Il
sistema nervoso simpatico risponde rilasciando un’ondata di ormoni dello stress tra
cui adrenalina, norepinefrina, e cortisolo; gli ormoni dello stress corrono attraverso il flusso sanguigno, rendendoci pronti a scappare da una situazione pericolosa o
a prepararci per la battaglia (Aguilera e Messick, 1982; Burgess e Roberts, 2005).
Il battito cardiaco e il flusso sanguigno nelle fibre muscolari grandi aumentano,
così che l’individuo possa correre più velocemente e combattere più duramente; i
livelli dello zucchero nel sangue aumentano, fornendo energia, e i vasi sanguigni
sotto la pelle si restringono per prevenire perdite di sangue in caso di infortunio; le
pupille si dilatano così da poter vedere meglio.
Queste reazioni normali sono utili in situazioni di stress vissute per brevi periodi di tempo. Ad ogni modo, se la risposta di “lotta o fuga” (Cannon, 1927) continua – a causa di uno stress cronico – il corpo può iniziare ad avere le seguenti reazioni.
1. Fisiche:
• cefalea o mal di schiena;
• tensione muscolare e rigidità;
• insonnia;
• male al torace, battito cardiaco accelerato;
35
36
9
•
•
•
•
•
•
•
•
perdita dell’appetito;
nausea, vertigini;
sogni vividi;
diarrea o costipazione;
perdita o aumento di peso;
eruzioni cutanee (orticaria, eczemi);
calo nei livelli della libido;
incremento della suscettibilità ad ammalarsi.
2. Cognitive:
• dimenticanze/perdita della memoria a breve termine;
• difficoltà nel prendere decisioni;
• diminuzione della capacità di giudizio;
• diminuzione dei livelli di intuizione;
• incapacità di concentrazione;
• incremento dei processi di pensiero negativo;
• accelerazione del pensiero;
• aumento dell’irritabilità;
• facilità nel sentirsi ammalati;
• anticipazione del peggio.
3. Emotive:
• instabilità dell’umore;
• agitazione/irritabilità;
• irrequietezza;
• impazienza;
• sentirsi “al limite”;
• tensione eccessiva;
• senso di sopraffazione;
• senso di isolamento;
• senso di incomprensione;
• distopia.
4. Comportamentali:
• digrignamento dei denti (bruxismo) o stringimento delle mascelle;
• ipersonnia o insonnia;
• mangiare troppo o troppo poco;
• tendenza all’isolamento;
• procrastinazione;
• aumento nel consumo di alcol, sigarette o di droghe per rilassarsi;
• risposte ossessive (per esempio, attenzione smisurata per dettagli minimi);
• reazioni esagerate davanti a problemi inaspettati;
• dimostrazioni di rabbia e sentimenti di inadeguatezza;
• inveire contro gli altri.
Reazioni allo stress cumulativo hanno un impatto negativo sulla salute (Yeager
e Roberts, 2003). Molte condizioni mediche sono causate o aggravate dallo stress,
come:
9 Segnali comuni, sintomi e risposte psicologiche alla crisi (emotive, cognitive e comportamentali)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
malattie cardiache;
diabete;
bruciore allo stomaco e gastralgie;
elevata pressione sanguigna;
asma;
obesità;
sindrome da colon irritabile;
problemi cutanei;
malattie autoimmunitarie.
37
Il Modello di Intervento sulla crisi in sette fasi
(Seven-Stage Crisis Intervention Model)
di Roberts
10
Nel concettualizzare i processi relativi all’intervento sulla crisi, Roberts (1991;
2000; 2005a) ha identificato sette passaggi o fasi – determinanti – che terapisti e
clienti si trovano solitamente ad affrontare lungo il percorso di stabilizzazione, risoluzione e controllo della crisi stessa (Figura 10.1). Tali passaggi o fasi, elencati a
seguire, sono essenziali, sequenziali e, a volte, sovrapponibili nel processo di intervento sulla crisi.
1. Programmare e condurre una completa valutazione biopsicosociale e della letalità/pericolo imminente.
2. Creare un contatto psicologico e stabilire rapidamente relazioni collaborative.
3. Identificare i problemi più gravi, tra cui quelli responsabili del precipitare della crisi.
3. Incoraggiare un’esplorazione dei sentimenti e delle emozioni.
5. Generare ed esplorare alternative e nuove strategie di adattamento.
6. Restaurare delle funzioni tramite l’implementazione di un piano di azione.
7. Programmare delle sessioni di follow-up e di richiamo.
Piano e accordo
sul monitoraggio
Sviluppare e formulare un piano d’azione
Risoluzione della crisi
Generare ed esplorare alternative
Gestire sentimenti ed emozioni (tra cui ascolto attivo e conferma)
Identificare i problemi più importanti
(tra cui “l’ultima goccia” o i fattori precipitanti la crisi)
Stabilire un rapporto e instaurare rapidamente una relazione
Pianificare e condurre una valutazione della crisi (tra cui la misura della letalità)
Fig. 10.1 Il Modello di Intervento sulla crisi in sette fasi di Roberts
39
40
10
Fase I: valutazione psicosociale e della letalità
L’operatore che si occupa della crisi deve condurre una rapida ma completa valutazione biopsicosociale. Come minimo, la valutazione dovrebbe riguardare i fattori
ambientali di supporto e di stress per il cliente, i bisogni medici e i farmaci, l’uso
attuale di droghe e alcol, nonché metodologie e risorse per l’adattamento, interne
ed esterne (Eaton e Ertl, 2000).
Un modo utile (e rapido) per valutare gli aspetti emotivi, cognitivi e comportamentali di una reazione di crisi è il triage assessment model, un modello di comprensione delle priorità e di risposta rapida (Myers, 2001; Myer, Williams, Ottens,
e Schmidt, 1992; Roberts, 2002). Giudicare il grado di letalità richiede, innanzitutto, di stabilire se il paziente ha davvero portato avanti un tentativo di suicidio; se
nessun tentativo di suicidio è in atto, l’operatore che si occupa della crisi dovrebbe
indagare sul “potenziale” di autolesività del paziente. La valutazione richiede che
chi si occupa dell’intervento:
• si informi riguardo a pensieri e sentimenti suicidari (per esempio, “Quando dici
che non ce la fai più, è un segno che ti vuoi fare del male?”);
• faccia una stima dell’attuale reale intendimento che il paziente ha di farsi del
male (per esempio, qualcuno che chiami numeri telefonici di aiuto diretto – hotline – abitualmente, in quanto soffre di una malattia fatale o di condizioni dolorose);
• valuti la letalità del piano di suicidio (per esempio, la persona in crisi ha un
piano? Quanto è realizzabile? Costui ha in mente un metodo per portare a termine il piano? Quanto è letale il metodo? La persona ha accesso a mezzi autolesivi
come droghe o armi da fuoco?);
• indaghi sul passato autolesionistico o sui tentativi di suicidio del paziente, prendendo in considerazione alcuni fattori di rischio (per esempio, il paziente è isolato socialmente o depresso o sta vivendo un momento di perdita significativa
come un divorzio o una rottura?).
In relazione a un pericolo imminente, l’operatore che si occupa della crisi deve
stabilire, per esempio, se la persona che chiama abitualmente la hotline è oggetto
di violenze domestiche, viene perseguitato da uno stalker violento, o risente di
abusi sessuali. Invece di tempestare il paziente di domande per ottenere informazioni utili alla valutazione, il clinico o consulente sensibile usa uno stile apposito di
intervista, tale da far sì che le informazioni emergano mano a mano che il racconto del paziente prende forma. Una valutazione di buon livello avviene, di solito,
qualora il clinico abbia una solida comprensione della situazione del paziente e
quest’ultimo, in tal modo, si senta ascoltato e capito. Nel modello di Roberts, la
fase I (valutazione) e la II (relazione stabilita rapidamente) sono particolarmente
interdipendenti.
10 Il Modello di Intervento sulla crisi in sette fasi (Seven-Stage Crisis Intervention Model) di Roberts
41
Fase II: relazione stabilita rapidamente
Una relazione è facilitata dalla presenza di alcune condizioni offerte dal consulente come autenticità, rispetto e accettazione del cliente (Roberts, 2005). Questa fase
è anche quella in cui i tratti, i comportamenti o i fondamentali punti di forza del
carattere dell’operatore che si occupa della crisi agiscono in modo da ispirare fiducia e confidenza nel paziente. Nonostante un gran numero di questi punti di forza
sia stato identificato, alcuni dei più importanti includono un buon contatto visivo,
un atteggiamento amichevole che non lasci trasparire giudizi, creatività, flessibilità, una predisposizione mentale positiva, la capacità di valorizzare piccoli miglioramenti e la resilienza.
Fase III: identificare i problemi più gravi o i fattori precipitanti la crisi
L’intervento sulla crisi si concentra sui problemi attuali del paziente che, spesso,
sono anche quelli che hanno fatto precipitare la crisi. Come sottolineato da Ewing
(1978), l’operatore che si occupa della crisi è interessato a chiarire che cosa – nella
vita del paziente – lo abbia portato a chiedere aiuto nell’attualità; in tal modo la
domanda, che può essere posta in svariate sfumature, è “perché adesso?”. Roberts
(2005) suggerisce, non solo di indagare a proposito dell’evento precipitante (la proverbiale “ultima goccia”), ma anche di rimettere in ordine di priorità i problemi,
cioè quali siano quelli su cui è necessario lavorare prima – concetto cui ci si riferisce come la “ricerca di una leva” (Egan, 2002).
Durante il periodo di comprensione sul come gli eventi siano terminati in una
crisi, il clinico riesce ad ottenere una visione evolutiva del modo in cui il paziente
affronta gli eventi – un modo che richiederà dei cambiamenti se si vuole risolvere
la crisi attuale ed evitare che altre crisi si ripresentino nel futuro. Ottens e Pinson
(2005), per esempio, hanno identificato nel loro lavoro, con operatori che si occupano di cure in situazioni di crisi, una serie ripetitiva di strategie di adattamento: 1)
discutere con chi riceve la cura, 2) adeguarsi alle richieste di quest’ultimo, 3) autorimproverarsi nel caso in cui il proprio cedimento alle richieste possa portare ad una
crisi.
Fase IV: gestire sentimenti ed emozioni
Lo stadio IV presenta due aspetti: il primo implica che l’operatore che si occupa
della crisi si sforzi di mettere a proprio agio il paziente, in modo che costui esprima i suoi sentimenti e spieghi la sua versione dei fatti riguardo all’attuale situazione di crisi. Per fare ciò, l’operatore deve fare affidamento sulla nota capacità di
“ascolto attivo” che comporta, fra gli altri atteggiamenti, quello di parafrasare, di
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mostrarsi partecipi dei sentimenti e di fare domande (Egan, 2002). Il secondo aspetto consiste nel tentativo, sempre da parte dell’operatore, di cominciare a introdurre
con cautela delle risposte stimolanti che sorprendano il paziente nel dialogo di consulenza sulla crisi. Risposte stimolanti, in tal senso, possono includere il fornire
informazioni, il riformulare le questioni aperte, il dare delle interpretazioni e il giocare all’“avvocato del diavolo”. Tali risposte stimolanti, se propriamente applicate
al contesto, aiutano i pazienti a liberarsi delle convinzioni che li portano a non adattarsi alle situazioni e a considerare l’opzione di adottare altri comportamenti. Per
esempio, nel caso di una giovane donna che coglie il suo fidanzato nell’atto di tradirla con la sua compagna di stanza, il consulente – alla fase IV del procedimento
– le permette di esprimere i suoi sentimenti di dolore e di gelosia e di raccontare la
storia del suo tradimento. Il consulente, in un momento giusto a sua discrezione, si
chiederà – riflettendo ad alta voce – se un’overdose di antidolorifici sia il modo più
efficace per la ragazza di recapitare il proprio messaggio.
Fase V: generare ed esplorare alternative
Questa fase può essere, spesso, la più difficile da raggiungere in un intervento sulla
crisi. I pazienti in crisi, non di rado, mancano della serenità d’animo necessaria ad
avere una visione di più ampio respiro della situazione e tendono ad attaccarsi tenacemente ai modi di reagire che già conoscono, anche quando questi si dimostrano
controproducenti. Ad ogni modo, se la fase IV è stata raggiunta, il paziente ha probabilmente lavorato abbastanza sui propri sentimenti da essere riuscito a ristabilire
un certo equilibrio emotivo. A questo punto, il clinico ed il paziente possono iniziare a guardare concretamente alle opzioni come, per esempio, un “contratto di non
suicidio” o un breve ricovero per assicurare che il paziente sia fuori pericolo; possono, altrimenti, discutere alternative per trovare una sistemazione temporanea
oppure considerare i pro e i contro di vari programmi di trattamento per la dipendenza da sostanze. È importante tenere a mente come queste alternative risultino
migliori quando sono generate da una collaborazione e quando quelle selezionate
siano state “adottate” dal paziente.
Il clinico può di certo indagare anche sui metodi che il paziente abbia ritenuto
funzionare in situazioni simili; per esempio, accade spesso che soggetti di recente
immigrazione o pazienti biculturali possano trovarsi in situazioni di crisi dovute
proprio a uno “scontro” culturale o a uno “spaiamento” come quando, negli Stati
Uniti, i valori o i costumi delle loro culture tradizionali vengono ignorati o violati.
In Messico, per esempio, quando una figlia comincia ad avere appuntamenti e a
uscire, è tradizione che qualcuno la accompagni o vada con lei, mentre negli Stati
Uniti non esiste nessuna tradizione del genere. Può essere d’aiuto considerare come
il paziente abbia reagito o negoziato la propria posizione, in situazioni di simile
spaiamento culturale. Se la crisi non ha precedenti, allora il clinico e il paziente
possono mettersi insieme per cercare soluzioni alternative – a volte quelle più biz-
10 Il Modello di Intervento sulla crisi in sette fasi (Seven-Stage Crisis Intervention Model) di Roberts
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zarre sono le migliori – che possano essere applicate agli eventi attuali. Tecniche di
terapia focalizzata sulla soluzione, come per esempio il “Discorso per ampliare la
gamma di soluzioni possibili” (Ampifying Solution Talk) (DeJong e Berg, 1998),
possono essere integrate nella fase IV.
Fase VI: implementare un piano d’azione
Nello stadio VI, le strategie vengono integrate in un piano di trattamento mirato a
dare più potere o in un intervento coordinato. Jobes, Berman e Martin (2005), che
hanno descritto l’intervento sulla crisi per giovani ad alto rischio di suicidio, notarono il cambiamento – che ha luogo nella fase VI – dalla crisi alla risoluzione; per
questa gioventù suicida, un piano d’azione può includere alcuni dei più diversi elementi elencati di seguito:
• rimuovere i mezzi – ciò richiede una rimozione di tutti i mezzi letali da parte dei
genitori o di altre persone rilevanti e la salvaguardia dell’ambiente;
• negoziare la sicurezza – si tratta di definire degli accordi, limitati nel tempo, in
cui il paziente si dirà d’accordo nel garantire la propria sicurezza;
• futuri collegamenti – necessità di programmare le telefonate, e i contatti clinici
seguenti, nonché gli eventi cui guardare nel futuro;
• diminuire l’ansia e la perdita di sonno – se acutamente ansioso/a, dei farmaci
potrebbero essere indicati per il soggetto ma devono essere monitorati con cura;
• diminuire l’isolamento – devono essere mobilitati amici, famiglia e vicini per
essere in continuo contatto con il giovane in crisi;
• il ricovero – un intervento necessario se il rischio rimane immodificato e il
paziente non è in grado di garantire per la propria incolumità.
Ovviamente, i piani d’azione concreti che vengono decisi in questa fase sono
fondamentali per restaurare l’equilibrio psicologico del paziente. Ad ogni modo,
Roberts (2005) indica come la dimensione cognitiva sia essenziale per la fase VI;
il possibile recupero da un divorzio, dalla morte di un figlio o da un’overdose da
droghe richiede infatti di dare un senso all’evento correlato alla crisi ponendo, per
esempio, interrogativi come i seguenti.
• Perché è successo?
• Che cosa significa?
• Quali sono le costruzioni alternative che potrebbero essere state formulate
intorno all’evento?
• Chi era coinvolto?
• In che modo gli eventi successi si sono trovati in conflitto con le aspettative
di chi era coinvolto?
• Quali sono state le risposte alla crisi (cognitive o comportamentali) che hanno
peggiorato la situazione?
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Sforzarsi di elaborare il significato dell’evento è importante al fine di padroneggiare la situazione e di essere capaci di affrontarne di simili nel futuro.
Fase VII: follow-up
Dopo l’intervento iniziale, gli operatori che si occupano della crisi dovrebbero mettersi in contatto con il paziente per programmare un monitoraggio (follow-up) al
fine di assicurare che la crisi sia in via di risoluzione e per valutare lo stato postcrisi. La valutazione post-crisi del paziente può riguardare:
• la condizione fisica del paziente (per esempio, sonno, nutrizione, igiene);
• la padronanza cognitiva dell’evento precipitante (il cliente ha una migliore comprensione di quello che è successo e perché è successo?);
• una valutazione del funzionamento più generale; per esempio, a livello sociale,
spirituale, lavorativo e accademico;
• la soddisfazione e il progresso raggiunto tramite l’attuale trattamento;
• qualsiasi fattore stressante e come essi siano affrontati;
• il bisogno di possibili referenti (ad esempio, per questioni legali, abitative, mediche).
Il monitoraggio può anche includere la programmazione di una sessione di rinforzo nel giro di un mese, da quando l’intervento sulla crisi è terminato, e durante
la quale possono essere discussi i vantaggi e i potenziali problemi. Per i consulenti che si trovano a lavorare con pazienti in lutto, è fondamentale che venga fissata
una sessione di rinforzo nei giorni intorno alla data dell’anniversario della morte
della persona cara (Worden, 2002). Allo stesso modo, per i consulenti sulla crisi che
lavorano con vittime di crimini violenti, si raccomanda che una sessione di monitoraggio sia fissata un mese dopo e in concomitanza con il primo anniversario della
violenza.
Il piano di gestione della crisi
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La maggior parte degli adulti possiede una rete di contatti che costituiscono delle
risorse sociali ed emotive; passare del tempo con loro serve a determinare quali
aspetti delle loro vite serviranno come mezzi di supporto durante il processo di stabilizzazione. Lavorare verso una soluzione e basarsi sui punti di forza individuali
sono i fondamenti del processo di stabilizzazione della salute mentale in caso di
disastro. Ogni individuo possiede delle capacità proprie che possono essere messe
in atto per favorire un adattamento al disastro; è quindi importante inquadrare questa fase dell’intervento per ottenere una conoscenza delle diverse modalità di risolvere il problema. Tra le opportunità che si presentano per risolvere i problemi si
possono trovare, ma non esclusivamente:
• capacità pratiche di risolvere i problemi, cui ci si riferisce di solito con il termine “buon senso”;
• capacità emotiva di capire e di accettare;
• stabilire aspettative realistiche riguardo al processo di recupero:
• abilità di comprendere e seguire le istruzioni;
• possibilità di avere accesso ad eventuali sistemi di supporto.
L’identificazione di modalità di azione alternative costituisce, di solito, il primo
passo nel processo di ricostruzione. Fino a questo punto, le azioni d’intervento sono
state dirette alla stabilizzazione e al restauro del funzionamento cognitivo; da qui
in poi, chi interviene per dare un aiuto è in grado di condurre l’individuo nel pieno
del processo di recupero.
Gradi d’azione in una crisi
Garantire l’accesso a mezzi di supporto importanti per il benessere emotivo e fisico è un aspetto chiave del procedimento; ad ogni modo, cercare di dare potere e
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padronanza della situazione alla persona è il fondamento dello sviluppo di un piano
d’azione. Come si notava in precedenza, nel Capitolo 10, la maggior parte di coloro che sopravvivono a un disastro sono legati ad altre persone che non sono state coinvolte in esso; un’altra tappa fondamentale nel processo di recupero da un disastro è,
dunque, assistere i sopravvissuti facendo in modo che siano reinseriti nella loro rete
di contatti di supporto. È importante notare, in questa fase, che la lista dei bisogni
era stata già generata in precedenza; è quindi compito del professionista che si
occupa di salute mentale nella risposta al disastro facilitare i contatti con altri servizi in grado di collaborare. Nel momento in cui i professionisti si troveranno a
dover fornire informazioni, allora si occuperanno anche di discutere con il paziente riguardo ai bisogni, alle preferenze e alle priorità relative al trattamento; è
responsabilità di chi mette in atto l’intervento fare ciò che è necessario per essere
un riferimento in relazione alla lista dei bisogni precedentemente identificata nella
maniera meno intrusiva e restrittiva possibile (Roberts, 2000; 2002; 2005a). Alcuni
esempi di situazioni che richiedono un riferimento immediato sono:
• bisogni medici in acuto;
• problemi di salute mentale acuti, come un episodio psicotico o un’imminente astinenza da sostanze;
• peggioramento di una condizione problematica preesistente di tipo medico, emotivo o comportamentale;
• identificazione di una violenza domestica, o di un abuso di bambini o anziani.
Altri contatti possono includere, ma non sono limitati a:
• supporto emotivo;
• contatti sociali;
• consigli e informazioni;
• assistenza materiale;
• assistenza assicurativa;
• assistenza legale;
• supporto familiare;
• supporto per un disastro;
• supporto finanziario;
• supporto abitativo.
La tempistica è un aspetto critico nello stabilire i servizi di monitoraggio; data
la natura travolgente di una crisi, molte persone saranno obbligate a perseguire
bisogni pratici al posto dei bisogni di salute mentale (tra questi, per esempio nel
caso una perdita immediata, programmare il funerale, trovare un alloggio, richiedere risarcimenti all’assicurazione e occuparsi di trattamenti e bisogni fisici). Non
tutti avranno, dunque, la voglia o la possibilità di prestare attenzione alle emozioni
che provano durante la crisi; inoltre, le vittime della crisi potrebbero essere così
impegnate a cercare di sopravvivere ad ogni istante, da non essere in grado di riconoscere il loro bisogno di cura tramite monitoraggio, ovvero potrebbero non identificare i persistenti sintomi psicologici generati dalla situazione di crisi. Al fine di
ovviare a tale situazione, quindi, è probabilmente importante che i potenziali recipienti di un monitoraggio siano messi a conoscenza dell’opportunità di trarre beneficio da questo tipo di cura (Yeager e Gregoire, 2005).
11 Il piano di gestione della crisi
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Tutte le vittime di una crisi dovrebbero essere informate al fine di:
• assisterle nell’identificare e normalizzare le comuni reazioni ai disastri;
• migliorare i meccanismi di adattamento,
• identificare sintomi significativi associati a una risposta traumatica al disastro, in
se stessi e negli altri;
• aumentare la consapevolezza e l’accesso ai servizi.
Il contenuto del programma di monitoraggio dovrebbe giovarsi di:
• accesso rapido ai servizi;
• riconoscimento del fatto che il recupero è un processo che richiede un’azione
costante;
• coinvolgimento di risorse esterne nel processo di recupero;
• formazione e terapia del sopravvissuto e della famiglia;
• monitoraggio, analizzando la salute fisica e mentale.
L’intervento sulla crisi con persone vittime di un crimine violento può essere
definito in termini generici e richiede di concentrarsi non solo sui bisogni psicologici della vittima, ma anche sui bisogni concreti (Roberts, 2000; 2002; 2005). I
bisogni concreti possono includere:
• sistemazione d’emergenza;
• cibo e buoni per il cibo;
• aiuto finanziario di emergenza e compensazione della vittima;
• trasporto;
• cure mediche;
• terapia fisica;
• cure dentali d’emergenza;
• terapia basata sulla comunicazione e sull’ascolto;
• trattamento psichiatrico d’emergenza.
Intervento sulla crisi come primo soccorso psicologico
La polizia è spesso il primo contatto che le vittime del crimine hanno con il sistema di giustizia penale; nei due decenni passati, le forze dell’ordine hanno fatto dei
progressi significativi nel provvedere all’assistenza delle vittime e nell’intervenire
in caso di violenza domestica. Il metodo usato funziona come una forma di primo
soccorso psicologico e include i seguenti passaggi:
• valutare i bisogni psicologici e il rischio di letalità;
• stabilire un rapporto;
• identificare i problemi attuali e gli avvenimenti precipitanti;
• permettere alle vittime di raccontare le proprie storie;
• aiutare le vittime a trovare abilità e metodi alternativi e positivi di adattamento
alla situazione;
• facilitare lo sviluppo di un piano d’azione.
Servizi di assistenza telefonica diretta in caso
di crisi: cosa fare e cosa evitare
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È quasi impossibile riuscire a capire la vasta gamma di risposte emotive che possono scaturire da un individuo in una situazione di crisi; molte persone, inoltre,
hanno difficoltà a trovare un modo per esprimere a parole quello che provano. Le
linee telefoniche di assistenza diretta in caso di crisi (crisis hotlines) forniscono
supporto 24 ore su 24, 7 giorni alla settimana; informazioni riguardo ad una linea
telefonica locale di questo tipo o ad un centro territoriale che si occupa di crisi possono essere garantite a chi è in questa condizione sia dalla polizia, sia da un operatore; in totale, questi servizi di riferimento sono, negli Stati Uniti, più di 30.000
(Levinson, 2003). Walters e Finn (1995) hanno identificato e discusso gli obiettivi
di 13 tipologie diverse di programmi di assistenza telefonica in caso di crisi per
gruppi speciali e ad alto rischio:
• linee telefoniche di assistenza per informazioni di tipo lavorativo orientate alla
carriera;
• linee telefoniche di assistenza per dipendenti;
• linee telefoniche di assistenza per informazioni e riferimenti in chi si occupa di
pazienti affetti da demenza;
• linee telefoniche di assistenza per bambini;
• linee telefoniche gestite dai media;
• linee di emergenza della polizia;
• linee telefoniche di assistenza per abuso di sostanze;
• linee telefoniche di assistenza per la prevenzione del suicidio;
• linee telefoniche di assistenza per adolescenti;
• programmi di rassicurazione telefonica per anziani;
• supporto telefonico per agorafobia;
• linee telefoniche di consulenza a livello universitario;
• disponibilità 24 ore su 24 per “terapia telefonica” con uno dei 300 terapisti familiari autorizzati, psicologi, o assistenti sociali, a seconda della chiamata.
Ci sono casi in cui attività fatte in parallelo riescono a garantire una migliore
tranquillizzazione e servono come utile veicolo per esaminare emozioni forti e reaGli interventi sulla crisi. Albert R. Roberts, Kenneth R. Yeager © Springer-Verlag Italia 2012
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zioni inadeguate: ascoltare la musica, leggere, disegnare e raccontare delle storie
sono tutte modalità utili per portare chiunque a esaminare se stesso e ad occuparsi
dei propri sentimenti e delle proprie emozioni. La maggior parte degli individui è
disposta a discutere della situazione; tuttavia, è importante notare come sia estremamente utile permettere che ciascuno proceda alla velocità che preferisce; chi
guida l’intervento non dovrebbe sentirsi obbligato a controllare la conversazione
ma dovrebbe permettere, invece, che la conversazione emerga naturalmente. Ogni
chiamata a un numero di assistenza diretta, e ogni risposta, sarà quindi diversa a
seconda delle circostanze specifiche associate a ciascuna telefonata. Ad ogni modo,
bisogna ricordare una serie specifica di cose – da fare e da evitare – quando si
risponde ad una chiamata di assistenza in emergenza.
Cosa fare:
• rimanere calmi;
• mostrare rispetto e tenere in conto le preoccupazioni riguardo alla privacy;
• offrire supporto concentrandosi, in particolare, su specifici sentimenti o emozioni;
• rassicurare chi soffre del fatto che ciò che prova è comprensibile e prevedibile;
• fornire informazioni per agevolare l’orientamento degli individui nell’ambiente che li circonda;
• renderli consapevoli che, molto probabilmente, continueranno a manifestare
ondate di tristezza o di rabbia, paura e solitudine;
• offrire supporto di fronte a una prolungata espressione di sentimenti di dolore,
depressione e paura, favorendo l’accesso ad una varietà di servizi d’aiuto come,
per esempio, altre figure in grado di dare consigli (counsellors), membri del
clero o pari;
• chiedere di identificare azioni specifiche che possano essere fatte per assistere
chiunque ad elaborare sentimenti ed emozioni;
• fornire letture selezionate o altre risorse per aiutare ad adattarsi meglio ai problemi;
• rimanere neutrali e lasciare che chi chiama provi a risolvere i propri problemi;
• essere consapevoli dei propri sentimenti e di come questi potrebbero influire
sul modo di condurre la telefonata; per esempio, se si è coinvolti in un divorzio e si provano sensazioni contrastanti al riguardo, bisogna ricordarsi, costantemente, di tenere i propri sentimenti fuori dalla conversazione qualora la persona con cui si parla abbia problemi di divorzio;
• realizzare che, anche se a volte ci si sente come se con il proprio aiuto non si
stesse facendo abbastanza, soltanto il fatto di ascoltare e di “essere lì” potrebbe garantire tutto ciò che serve, e può essere estremamente utile;
• se non è scontato, chiedere che cosa abbia spinto la persona a chiamare in quel
momento;
• aiutare chi chiama a fare delle scelte e a prendere delle decisioni;
• aiutare chi chiama a stabilire un rapporto con l’agenzia più che con se stessi
12 Servizi di assistenza telefonica diretta in caso di crisi: cosa fare e cosa evitare
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come individui; si potrebbe, infatti, non essere più disponibili nel momento in
cui chi chiama abbia ancora bisogno d’aiuto, ma l’agenzia può sempre dare un
sostegno;
• quando si sta per terminare una chiamata, cercare di capire quali siano i piani
di chi chiede aiuto, che cosa succederà dopo e che aspetto avrà il domani; è
utile offrirsi anche per fare telefonate di monitoraggio (“follow-up”).
Cosa evitare:
• dire di sapere come l’altra persona si sente;
• portare la conversazione su un altro argomento;
• suggerire che il “disastro” doveva accadere;
• dire alla persona che ha bisogno di provare dolore in questo momento;
• dire alla persona che ora si deve rilassare;
• dire alla persona che è un bene che sia viva e che sia sopravvissuta all’evento;
• dire che potrebbe andare peggio;
• dire che ogni cosa succede per volontà superiore;
• dire che a nessun individuo succede di più di quanto possa sopportare;
• minimizzare i sentimenti di chi chiama; non dire “Come puoi sentirti in quel
modo? Non è grave come immagini”;
• dare giudizi, attribuire colpe o prendere le difese di qualcuno; di solito, ci sono
già abbastanza persone che lo fanno nella vita di chi chiama;
• fare la predica, moralizzare o diagnosticare;
• offrire soluzioni o dire a chi chiama che cosa si pensa dovrebbe fare; non
nascondere suggerimenti o pareri tra domande del tipo “pensi che sarebbe
meglio stare lì e sentirti male o andare da lui e parlarne?”;
• fare complimenti oltre a quelli attinenti la forza dimostrata dalla persona nella
propria vicenda;
• chiedere a chi chiama perché si sia comportato/a in un certo modo; la persona
potrebbe non sapere perché, oppure potrebbe rispondere mettendosi sulla
difensiva o entrambe le cose;
• condividere pensieri e teorie con chi chiama; è opportuno condividere soltanto la propria preoccupazione sul benessere della persona;
• rivelare a chi chiama se un’altra persona abbia o meno fatto uso del servizio;
• manifestare aspettative poco realistiche riguardo a cosa possa essere raggiunto durante una sola chiamata; se i problemi di chi chiama si sono sviluppati nel
tempo, anche il raggiungimento di una maggiore consapevolezza e un cambiamento ne richiederanno.
Fasi per trattare con persone che chiamano linee telefoniche d’assistenza diretta
con atteggiamento difficile e ostile
In generale, chi risponde a una linea telefonica di assistenza diretta per interventi
sulla crisi dovrebbe aspettarsi che la maggior parte di quelli che chiamano stia dav-
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vero cercando aiuto e che manifesterà un atteggiamento di collaborazione quando
sarà il momento di condividere informazioni importanti, in modo tale che l’operatore telefonico sia in grado di offrire aiuto. Ad ogni modo, gli operatori di queste
hotlines dovrebbero tenere a mente che chi chiama una linea di assistenza diretta si
trova a volte in condizioni di stress estremo e, dunque, l’assistenza dovrebbe essere offerta in maniera chiara, dando brevi istruzioni concise e senza complicazioni.
Quando un individuo si espone, chiamando una linea di assistenza diretta per una
crisi, dovrebbe essere sempre messo in contatto con una persona, dato che ciò riduce la quantità di frustrazione provata; nella maggior parte dei casi, il fatto che le
persone chiamino con un atteggiamento difficile e ostile è il risultato del loro essersi trovate bloccate, precedentemente, in una serie di messaggi registrati prima di
riuscire a raggiungere una voce umana. Chi chiama non dovrebbe sapere numeri di
estensione o i nomi di chi fornisce un servizio di sostegno alla crisi per via telefonica; se esiste la possibilità che, a volte, la linea sia occupata o che nessuno sia in
grado di rispondere, le chiamate dovrebbero automaticamente essere re-indirizzate
a un numero di telefono prefissato cui risponda qualcuno di persona. Bisogna sempre esplorare le motivazioni della frustrazione di chi chiama; si cerchi di determinare se la persona è:
• spaventata;
• disorientata;
• ostile;
• sedata;
• intossicata;
• soffra di una malattia mentale.
Una volta che i motivi della frustrazione siano stati chiariti e la presentazione
della persona avvenuta, chi opera su una linea di aiuto per la crisi può formulare
delle risposte a seconda dei bisogni specifici individuati nel cliente. È importante
mettere in chiaro, fin da subito, alcune regole di base su come agire in caso di telefonate difficili, dato che alcune delle persone che chiamano possono rivelarsi incapaci di fornire informazioni e, altre, poco disposte a collaborare o riluttanti a farlo;
programmi di formazione e supervisione sono quindi essenziali per permettere agli
operatori che rispondono alle telefonate di imparare come lavorare al meglio con
l’ampia gamma di potenziali clienti, inclusi quelli ambivalenti, ostili ed emotivamente stressati.
Generalmente, l’operatore di una linea telefonica d’assistenza diretta che
risponde per fornire aiuto in relazione alla crisi dovrebbe avere una formazione e/o
dell’esperienza specifica nella consulenza sulla crisi e nella valutazione e nel “triage” di emergenze in salute mentale, tra cui il rischio di suicidio. Gli operatori di
linee telefoniche orientate ad interventi sulla crisi devono, quindi, essere preparati
a rispondere alla gamma completa di potenziali bisogni presentati da chi chiama,
dal riferimento e dal contatto all’immediato, emergente bisogno di una risposta in
loco; chi risponde alle chiamate deve avere la capacità di predisporre, immediatamente, una soluzione alternativa di tipo clinico e per altri servizi di emergenza.
Alcune – ma non tutte – le modalità per gestire l’atteggiamento difficile di chi chiama il servizio potrebbero essere:
12 Servizi di assistenza telefonica diretta in caso di crisi: cosa fare e cosa evitare
•
•
•
•
•
•
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riconoscere i limiti di una linea telefonica di assistenza diretta;
riconoscere che cosa l’operatore può fare per aiutare gli altri;
evitare discussioni;
aiutare a stabilire e a mantenere il focus sul tema;
fornire delle alternative, se disponibili;
quando necessario, utilizzare i processi di “illusione nella scelta”; per esempio,
presentare l’opzione a) un’opzione meno desiderabile per chi chiama, seguita
dall’opzione b) la scelta preferita sia per il cliente sia per l’operatore;
• essere pronti a trasferire chi chiama ad un supervisore o a un’altra agenzia meglio
equipaggiata per occuparsi dei bisogni del cliente; stare in linea fino a che il
cliente e l’operatore dell’agenzia cui viene trasferita la chiamata siano connessi;
a quel punto, ci si può disconnettere dalla conversazione:
• essere d’accordo nel non essere d’accordo; ci saranno sempre alcuni casi che
richiederanno, per loro natura, un accordo di disaccordo (ad es., quando chi chiama è irremovibile nella scelta di continuare a usare sostanze in grado di alterare
l’umore); chi risponde sulla crisi non dovrebbe discutere con l’interlocutore
riguardo al fatto di smettere di bere o di abusare di sostanze; dovrebbe dichiarare, invece, quale sarà l’azione successiva, come mandare una risposta d’emergenza sul luogo; bisogna continuare a lavorare con chi chiama fino al momento in
cui l’opzione adatta per concludere la telefonata venga trovata;
• l’operatore orientato all’intervento sulla crisi deve rimanere al telefono fino a
quando chi chiama renda esplicita l’impressione che l’intervento, o la programmazione dell’intervento, possano assicurare la desiderata incolumità.
Valutazione del rischio di suicidio:
protocollo e segnali d’allarme
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Segnali d’allarme di un suicidio – condurre una valutazione della letalità
Si verificano approssimativamente 31.500 suicidi ogni anno negli Stati Uniti: sono
più o meno 86 suicidi al giorno, oppure un suicidio ogni 17 minuti; tutto ciò si traduce in un tasso di suicidi annuo di 10,8 per 100.000. Negli Stati Uniti, il suicidio
è la terza causa più importante di morte per soggetti tra i 15 e i 24 anni e l’ottava
per persone di tutte le età; in questo Paese, le persone uccidono più spesso se stesse che gli altri.
Il tasso di suicidi sorpassa, dunque, quello degli omicidi; il Sistema di
Valutazione Nazionale delle Morti Violente (National Violent Death Reporting
System, 2005) indicava come il tasso di omicidi, aggiustato secondo l’età, fosse –
per i sette stati partecipanti – di 5,6 per 100.000, mentre il tasso di suicidio, sempre
aggiustato secondo l’età, era di 9,7 per 100.000. Il suicidio è quindi, evidentemente, una sfida enorme per la sanità pubblica e per la clinica. Sono stati fatti sostanziali progressi nell’identificazione dei fattori di rischio relativi al suicidio, ma la
conoscenza relativa ai processi clinici validi ed efficaci nel ridurre il tasso e il
rischio di suicidio è limitata.
Fattori di rischio
• Tentativi di suicidio in anamnesi
Tra il 20% e il 50% delle persone che si suicidano hanno già tentato il suicidio in
precedenza; chi ha già fatto un tentativo di suicidio grave si colloca ad un più alto
rischio di togliersi la vita.
• Disturbi mentali
- Depressione.
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- Schizofrenia.
- Abuso di sostanze, soprattutto se combinato a depressione.
- Disturbi della personalità, soprattutto borderline e antisociale.
• Predisposizione genetica
Storia familiare di suicidio, depressione o altre malattie psichiatriche.
• Neurotrasmettitori
È stata dimostrata una chiara correlazione tra basse concentrazioni del metabolita
della serotonina (5-hydroxyndoleactico – 5-HIAA) nel fluido cerebrospinale ed
aumento dell’incidenza di suicidi, tentati o riusciti, in pazienti psichiatrici.
• Impulsività
Gli individui impulsivi sono più portati ad agire a seguito di impulsi suicidari.
• Demografia
Sesso: gli uomini sono dalle 3 alle 5 volte più portati a commettere suicidio rispetto alle donne.
Età: Maschi anziani bianchi mostrano il tasso più alto di suicidi, seguiti da maschi
dell’età dai 13 ai 21 anni.
Come decidere se una persona presenta una crisi a rischio di suicidio
Una crisi a rischio suicidario è un evento limitato nel tempo che segnala il pericolo immediato di suicidio. Il rischio di suicidio è un termine “ombrello” che include
fattori elencati sopra - come età e sesso, diagnosi psichiatrica, passati tentativi di
suicidio e tratti come l’impulsività (American Psychiatric Association, Steering
Committee on Practice Guidelines – APA –, 2003; Roberts et al., 2004).
I segni di crisi sono i seguenti:
• Un evento precipitante: un evento recente particolarmente stressante, come la
perdita di una persona amata o un fallimento lavorativo; a volte il comportamento dell’individuo stesso fa precipitare l’evento come, per esempio, quello di abusare di sostanze, per un bevitore, che può portare sua moglie a lasciarlo.
• Stati affettivi intensi: oltre alla depressione, la disperazione (angoscia e urgenza
riguardo al bisogno di sollievo) o rabbia, ansia, senso di colpa, perdita di speranza, senso acuto di abbandono.
• Cambiamenti nel comportamento.
• Discorsi che suggeriscono come l’individuo sia prossimo al suicidio: questo tipo
di discorsi potrebbero essere indiretti e bisogna stare attenti a frasi come “la mia
famiglia starebbe meglio senza di me”; a volte chi prende in considerazione un
suicidio parla come se stesse dicendo arrivederci o se ne stesse andando.
• Azioni di vario tipo: dal comprare una pistola al cercare di mettere improvvisamente a posto tutti i propri affari in sospeso.
• Deterioramento nel funzionamento al lavoro o nei rapporti sociali, aumento nell’uso di alcol, comportamenti auto-distruttivi di altro genere, perdita di controllo,
esplosioni di rabbia.
13 Valutazione del rischio di suicidio: protocollo e segnali d’allarme
57
Misure del grado di letalità suicidaria
Valutazione del suicidio, trattamento e prevenzione: diagramma di flusso
A. Condurre una valutazione psichiatrica completa, che comprenda anche una stima della letalità (APA, 2003; Yeager e Roberts, 2004; Roberts e Yeager, 2005a).
La valutazione dovrebbe contenere le seguenti componenti:
1. Identificazione dei fattori di rischio e di quelli protettivi.
2. Valutazione della presentazione attuale della situazione relativa al suicidio:
a. piano e letalità;
b. aspettativa di letalità del paziente;
c. disponibilità di mezzi (soprattutto armi da fuoco).
3. Valutazione della storia di suicidi precedenti:
a. tentativi precedenti abortiti;
b. letalità dei precedenti tentativi con particolare attenzione all’incremento
nel rischio di letalità;
c. trattamenti medici relativi ai tentativi precedenti.
4. Uso di sostanze – attuale e precedente.
5. Valutazione dei sentimenti di:
a. disperazione;
b. impulsività;
c. aggressività;
d. agitazione.
6. Diagnosi psichiatrica – attenzione specifica ai disturbi dell’umore, alla schizofrenia, ai disturbi d’ansia, all’abuso di sostanze e ai disturbi della personalità (soprattutto borderline e antisociale).
7. Fattori stressanti psicosociali:
a. sistemi di supporto;
b. perdite interpersonali attuali o percepite;
c. difficoltà finanziarie o cambiamenti nello status socioeconomico;
d. stato di occupazione.
8. Credenze culturali e religiose riguardo alla morte e al suicidio.
B. Somministrare scale di valutazione, se applicabili, per aiutare nell’assessment,
ma non come un elemento predittivo o un surrogato di una valutazione completa.
C. Contattare la famiglia, i supporti e i provider di cure primarie per riunire informazioni collaterali e per rendere la valutazione informata.
D. Concentrarsi sulla natura, la frequenza, la tempistica e la persistenza dell’idea
suicidaria.
E. Accertarsi delle aspettative del paziente sulla letalità (se la letalità supera quello
che ci si aspettava, esaminare il rischio di morte accidentale e l’incremento nelle
scale di valutazione).
F. Giudicare il livello fino a cui il paziente ha accesso a mezzi, specialmente armi
da fuoco (APA, 2003).
58
13
Valutare il rischio
A. Fare una stima del rischio attraverso una valutazione informata, concentrandosi sulla riduzione del rischio.
B. Identificare quali fattori siano modificabili.
C. Riconoscere come i fattori di rischio, di per sé, non determinino la prevedibilità, possano variare di gravità e potrebbero essere rilevanti solo se presi in combinazione.
D. Per ridurre il rischio di suicidio, ci si dovrebbe concentrare sul tentativo di mitigare i fattori di rischio o di fortificare i fattori protettivi. I fattori di rischio e
quelli protettivi di un suicidio includono, tra gli altri, i seguenti.
Fattori di rischio
Sesso
Età
Stato civile
Etnia
Maschile
Sotto i 25 o sopra i 65
Libero/a (Celibe), Vedovo/a, Divorziato/a
Bianca Caucasica, Indiana d’Alaska, Nativo
Americana
Orientamento sessuale
Gay, Lesbica, Bisessuale
Storia di uso di sostanze
Presente
Storia di suicidi precedenti Presente, tra cui quelli abortiti o tentativi interrotti
Malattia fisica
Presente, attenzione alle malattie croniche
e al dolore cronico
Psicosi
Presente, soprattutto allucinazioni imperative
Fattori psicologici
Disperazione, impulsività, aggressività, ostilità e ansia
Storia di autolesionismo
Presente
Diagnosi psichiatrica
Fare attenzione soprattutto ai disturbi depressivi più
gravi, quelli bipolari (depressivi o misti), alla
schizofrenia, ai disturbi da uso di sostanze, a quelli
della personalità, in particolare del gruppo B (per il
DSM-III)
Fattori sociali
Mancanza di supporti sociali, stato socioeconomico
altalenante, violenza domestica da parte del partner,
recenti problemi relazionali, eventi stressanti recenti,
perdite recenti e approvazione culturale o religiosa del
suicidio
Rapporto terapeutico
Scarso o mancante
(APA, 2003)
13 Valutazione del rischio di suicidio: protocollo e segnali d’allarme
59
Fattori protettivi
Bambini
Vivono in casa
Grado di soddisfazione
Positivo riguardo alla propria vita
Credenze religiose
Opinione negativa rispetto al suicidio
Credenze culturali
Opinione negativa rispetto al suicidio
Abilità di coping
Buone con pensieri rivolti al futuro
Supporti sociali
Supporti sociali positivi
Capacità di valutare la realtà Positiva
Relazione terapeutica
Buona
(APA, 2003; Yeager e Roberts, 2004; Yeager, Roberts, e Streiner, 2004)
Documentazione degli accertamenti di valutazione
Ogni discussione riguardo alla valutazione deve contenere una parte sintetica dedicata ad un’analisi della documentazione degli accertamenti che sono stati fatti per
la valutazione; una documentazione completa e approfondita è un aspetto chiave
nella comunicazione degli accertamenti fatti per la valutazione a tutti coloro che
verranno in contatto con il paziente nel suo trattamento (APA, 2003; Wishaar, 2004;
Yaeger et al., 2004).
A. Qualsiasi valutazione deve contenere una documentazione di questo tipo:
1. Valutazione del rischio e dell’ideazione suicidaria attuale.
2. Collaborazione con altri clinici coinvolti con la situazione del paziente,
quando possibile.
3. Riesame di altre cartelle cliniche e di ricoveri passati.
4. Riesame di conversazioni con la famiglia e altre persone di supporto.
B. Inoltre, tutti gli interventi dovrebbero avere a disposizione informazioni presentate in modo chiaro e conciso e relative al processo decisionale.
C. Con pazienti ricoverati, o il loro equivalente, la documentazione dovrebbe
essere garantita nei seguenti momenti chiave:
1. valutazione al momento dell’ammissione;
2. ad ogni manifestazione di comportamento o ideazione suicidaria;
3. al verificarsi di un cambiamento notevole nella condizione clinica;
4. quando i privilegi vengono cambiati;
5. quando un notevole cambiamento di trattamento viene effettuato;
6. al momento delle dimissioni.
D. Se il piano del paziente includeva armi da fuoco, allora la documentazione deve dimostrare che sono state fornite al paziente e alla famiglia istruzioni che stabilivano come l’accesso a tali mezzi non fosse più disponibile per il paziente.
E. La documentazione deve includere la risposta del paziente e della famiglia alle
raccomandazioni sopra menzionate e la verifica della loro messa in atto da
parte della famiglia stessa, o i motivi per un eventuale rifiuto.
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13
F. La documentazione giornaliera deve riflettere la risposta del paziente alla programmazione del trattamento stabilita e alle modiche fatte al piano di trattamento sulla base di cambiamenti nella condizione del paziente (APA, 2003).
Intervento sulla crisi con famiglie
14
Capita frequentemente che le famiglie si trovino a dover affrontare situazioni che
richiedono un intervento sulla crisi e che quest’ultimo debba essere affrontato con
un approccio diverso per i membri della famiglia, rispetto a quando si lavora con
individui singoli. Nel caso in cui ci sia qualche sovrapposizione tra l’intervento
sulla crisi diretto all’individuo e quello rivolto alla famiglia, l’elemento chiave è
l’applicazione di un approccio sistemico. Elementi che possono giustificare un
bisogno di terapia familiare possono essere i seguenti:
• problemi matrimoniali;
• divorzio;
• disturbi alimentari, come anoressia o bulimia;
• abuso di sostanze;
• depressione o disturbo bipolare;
• problemi di salute cronici, come asma o cancro;
• lutto, perdita e trauma;
• stress lavorativo;
• capacità parentali;
• abuso o violenza emotiva;
• problemi finanziari.
Tra gli elementi chiave di un intervento sulla crisi con famiglie troviamo:
• risposta immediata;
• supporto per le famiglie;
• valutazione di risorse e necessità;
• scelte per le famiglie;
• contatto con servizi appropriati;
• utilizzo di supporti naturali e di risorse informali di comunità per dare sostegno
al sistema familiare.
61
62
14
Principi base di una terapia strutturale familiare
La terapia strutturale familiare fu sviluppata da Salvador Minuchin (1974) e si
concentra sulle interazioni familiari per capire la strutture o l’organizzazione della
famiglia; questa teoria fornisce un’ossatura che si adatta bene al Modello di Intervento sulla crisi in sette fasi di Roberts: sia nella terapia strutturale familiare, sia nel
modello a sette fasi di Roberts, le tecniche sono attive, direttive, ben progettate e si
concentrano su come, quando e che cosa deve essere raggiunto.
I sintomi, nella terapia familiare, sono identificati come una conseguenza di fallimenti a livello strutturale che devono essere cambiati in modo da risolvere con successo la crisi che ci si trova a dover affrontare; questi cambiamenti strutturali devono avvenire nella famiglia prima di una possibile riduzione dei sintomi.
Protocolli dell’intervento sulla crisi di Roberts: rispondere alle famiglie in crisi
Caso clinico
William è il primo della famiglia ad essere accettato in una scuola di medicina e i suoi genitori, fratelli, sorelle e nonni, sono incredibilmente emozionati all’idea che lui diventi un medico. William ha lavorato molto per ottenere buoni risultati a scuola e si è impegnato molto diligentemente anche nei
campi estivi e nelle attività extracurriculari per guadagnare riconoscimenti speciali che gli servissero
a migliorare la sua domanda per entrare alla scuola di medicina. Ad ogni modo, da quando è arrivata la lettera di approvazione della sua domanda, la tensione all’interno della famiglia è cresciuta: William è diventato accigliato e scontroso nei confronti del fratello minore, dal quale a volte si isola; tutto ciò ha creato tensioni tra fratelli, esasperate dal fatto che William avrebbe ricevuto più attenzioni
del solito e ricompense per i suoi risultati, culminando in una vera e propria lotta che ha avuto luogo
una sera, dopo che William - rientrato a casa tardi - si era messo a fare una gara di urla col fratello minore. Il padre di William è stato coinvolto fisicamente nella lotta che, ad un certo punto, si è riversata
in strada dove, dopo un po’, William si è messo a inseguire il padre con una mazza da baseball colpendo e danneggiando alcune macchine parcheggiate nella loro via, in periferia. Alla fine è arrivata la polizia che ha arrestato William portandolo alla stazione; il risultato finale è la partecipazione dei servizi sociali giovanili nelle investigazioni sull’episodio, mentre lui adesso vive con i suoi nonni e si ritrova a dover affrontare accuse di aggressione.
FASE 1: Programmare e condurre una completa valutazione psicosociale e della letalità.
Nello stadio iniziale, il terapista conduce una completa valutazione psicosociale della famiglia e diventa così chiaro che William non è né un omicida né un suicida: è estremamente frustrato a proposito della situazione dicendo che “ora desidererebbe non essere mai stato accettato alla scuola di medicina”. William è frustrato dagli sforzi per cercare di realizzare le aspettative dei suoi genitori e si sente come se gli stessero imponendo di raggiungere i propri obiettivi e sogni di vita, invece di fargli vivere la sua vita. È
da questo punto di vista che l’intervento sulla crisi familiare in corso può cominciare.
14 Intervento sulla crisi con famiglie
63
FASE 2: Raggiungere un contatto psicologico e stabilire rapidamente la relazione.
L’obiettivo di lavorare con William è quello di stabilire un rapporto e di sviluppare un contatto psicologico: il professionista regola il tono della sessione familiare lavorando con William, al fine di identificare i suoi obiettivi per la sessione e per
proporre aspettative realistiche su quanto potrebbe essere raggiunto. Esaminare i
processi familiari è il punto chiave di una terapia fattiva; un concetto fondamentale è quello di sviluppare una comprensione della struttura familiare di William.
La struttura familiare consiste in una serie invisibile di domande funzionali o di
regole che hanno un impatto sul modo in cui i membri della famiglia si relazionano l’uno con l’altro. Chi interviene esamina la struttura familiare e nota:
• chi dice cosa a chi;
• in che modo lo fa;
• con che risultato.
Fare ciò fornisce informazioni importanti riguardo alle interazioni nella famiglia all’interno di una varietà di sottosistemi come quelli:
• coniugale: marito e moglie;
• parentale: padre e madre;
• fratelli e sorelle: figli;
• esteso: nonni e altri parenti.
È importante notare come i membri della famiglia abbiano ruoli diversi a seconda dei sottosistemi cui appartengono e in cui si trovano a interagire; la difficoltà
strutturale comincia quando un sottosistema si impone o si immischia in un altro:
in questo caso, William ha superato i limiti di un certo numero di sottosistemi, nel
caso delle interazioni con il fratello e con il sottosistema parentale.
FASE 3: Esaminare le dimensioni del problema per riuscire a definirlo.
Un modo per esaminare le dimensioni di un problema è quello di cercare di definire i limiti della relazione; ci sono svariate strutture di limiti all’interno delle famiglie: per esempio, barriere emotive che funzionano per proteggere e aumentare l’integrità degli individui, dei sottosistemi e delle famiglie. Alcune famiglie dimostrerebbero, per esempio, di avere rapporti i cui limiti variano dal totale disimpegno e
separazione, ad un estremo, all’essere intrappolati in una grande dipendenza dai
genitori o altri membri della famiglia nell’estremo opposto. Il fine ultimo è quello
di stabilire limiti chiari e sani all’interno della famiglia, così che tutti i membri del
sottosistema possano garantirsi un proprio senso d’identità personale e in modo che
venga creato anche un sentimento di appartenenza al sistema familiare.
FASE 4: Incoraggiare un’esplorazione dei sentimenti e delle emozioni.
La percezione che William ha del problema è che i membri della sua famiglia stiano vivendo le proprie vite, indirettamente, attraverso l’accettazione della sua domanda alla scuola di medicina; questo è il punto di partenza per cominciare l’esplorazione nella struttura familiare. La risposta di altri membri del nucleo familiare fornirà
informazioni e una guida riguardo a potenziali metodi per ridurre sintomi di disfunzionalità nella famiglia. A questo punto dell’intervento, è importante determinare:
• schemi comunicativi;
64
14
•
•
•
•
•
•
•
localizzazione del potere e controllo all’interno del sottosistema;
alleanze tra – e all’interno di – sottosistemi familiari;
metodi per esprimere le emozioni;
metodi per risolvere i problemi;
risolutori di problemi;
capri espiatori;
membri silenti.
FASE 5: Esplorare e valutare i tentativi passati di adattamento.
Un’esplorazione e una valutazione dei tentativi passati di adattamento viene raggiunta più facilmente attraverso l’osservazione dei processi di adattamento attuali:
chi interviene sulla crisi può determinare quale forza guidi i rapporti nel sottosistema familiare, a giudicare dalle interazioni nella famiglia. In questo caso, nonostante il padre servisse nel ruolo esecutivo, è diventato evidente al terapista come la
struttura di potere della famiglia fosse incentrata sulla madre di William, che è stata
la protagonista principale della sessione, mentre tutti gli altri membri seguivano il
suo esempio. È interessante come fosse rimasta una chiara alleanza tra William e il
fratello minore con cui era cominciata la lite, elemento questo che suggerisce come
la lite abbia forzato il padre di William ad intervenire in un modo che lui non avrebbe mai in precedenza ritenuto necessario; l’evento ha creato un dislivello, nelle
relazioni familiari, che ha rotto l’equilibrio tra tutti i diversi membri, perché ha
messo in discussione i ruoli esistenti.
FASE 6: Restaurare il funzionamento cognitivo attraverso la messa in atto di un piano d’azione.
L’obiettivo dell’intervento sulla crisi con famiglie è quello di raggiungere un cambiamento strutturale attraverso:
• una modifica delle regole transazionali della famiglia;
• uno sviluppo di limiti più appropriati;
• la creazione di una struttura gerarchica fattiva.
Si può dedurre che questa famiglia avesse delle strutture difettose preesistenti,
mentre altre sono state create invece dalla crisi, ed è anche giusto pensare come la
famiglia abbia delle capacità positive su cui si possa costruire. Durante questa sessione, diventa chiaro come nella famiglia di William si siano stabiliti dei limiti
molto rigidi e come, in risposta alla rigidità dei limiti, si siano sviluppati dei sottosistemi che hanno adottato funzioni appropriate e inappropriate; per esempio,
William e il fratello più giovane hanno formato un’alleanza che serviva loro da supporto per aggirare certi limiti stabiliti e che, finora, aveva funzionato bene per
entrambi (Greene Lee, Trask, e Rheinscheld, 2005).
Il ruolo di chi interviene come aiuto sulla crisi è quello di stabilire un piano d’azione per far sì che la famiglia prenda parte attivamente, come una sola unità, all’inizio di un processo di cambiamento strutturale che si manifesta:
• unendosi alla famiglia in una posizione di guida, diffondendo così le strutture di
potere esistenti;
• tracciando la struttura sottostante per svelare, con attenzione, i processi familiari
potenzialmente inadeguati;
14 Intervento sulla crisi con famiglie
65
• intervenendo con modalità rivolte a trasformare una struttura inefficace in un
modello di famiglia funzionale (Sluzki, 1992).
Da ultimo, è anche appropriato impegnarsi in giochi di ruolo che possano costituire, a livello familiare, un modello di interazioni appropriate in situazioni di conflitto; il ruolo di chi interviene è quello di stabilizzare i membri della famiglia attraverso un’analisi delle loro risposte cognitive ed emotive e di cominciare il processo di ridiscussione (dei ruoli e dei rapporti), concentrandosi sulle interpretazioni del
problema date da diversi membri della famiglia (Anderson, 1987).
FASE 7: Monitoraggio (“follow-up”)
Nelle sessioni di monitoraggio successive, il ruolo di chi interviene sulla crisi è
quello di portare avanti lo sforzo terapeutico
• continuando a mettere in discussione i rigidi schemi transazionali;
• spingendo per una definizione più chiara dei limiti;
• aumentando il grado di flessibilità nelle interazioni familiari;
• modificando strutture familiari disfunzionali.
Intervento sulla crisi
con soggetti tossicodipendenti
15
Che cos’è la dipendenza da sostanze?
La dipendenza da sostanze è una malattia cronica, progressiva, primaria e potenzialmente fatale, con fattori genetici, psicosociali e ambientali che ne influenzano
lo sviluppo e le manifestazioni; è caratterizzata da una mancanza di controllo – continua o periodica – sul bere, da una preoccupazione per la droga o l’alcol e da un
uso di droghe o di alcol nonostante le conseguenze avverse e le distorsioni nel pensiero, soprattutto la negazione (Yeager e Gregoire, 2005).
Gli aggettivi progressiva e fatale indicano come la malattia persista nel tempo
e che i cambiamenti a livello fisico, emotivo e sociale sono spesso di natura cumulativa e potrebbero progredire con il protrarsi del bere. La dipendenza da sostanze
può causare una morte prematura per overdose, complicazioni organiche che interessano cervello, fegato, cuore e molti altri organi e può contribuire al verificarsi di
suicidi, omicidi, incidenti con motoveicoli e altri tipi di eventi traumatici.
Il termine primaria si riferisce alla natura della dipendenza da sostanze come a
un’entità di malattia in aggiunta e separata da altri stati patofisiologici che potrebbero essere associati ad essa; l’aggettivo primaria suggerisce, quindi, che la dipendenza da sostanze non è sintomo di un più profondo stato di malessere.
Malattia indica una disabilità involontaria; rappresenta la somma dei fenomeni
anormali esibiti da un gruppo di individui, fenomeni che vengono associati ad un
gruppo specifico di caratteristiche secondo il quale costoro differiscono dalla
norma e vengono messi in una posizione di svantaggio (Yeager e Gregoire, 2000).
Controllo disfunzionale vuol dire l’incapacità di limitare l’uso di sostanze o di
limitare in modo significativo – quando si presenti l’occasione di bere – la durata
dell’episodio, la quantità consumata e/o le conseguenze comportamentali dell’uso
di alcol o droghe.
Preoccupazione significa che l’associazione con una sostanza è eccessiva e che
una quantità considerevole di attenzione mirata viene data alla sostanza, ai suoi
67
68
15
effetti e al suo uso. Il valore relativo che un individuo assegna a sostanze che alterano l’umore porta spesso a una deviazione delle energie dalle preoccupazioni
importanti della vita (APA, 2004).
L’ordine dei sintomi nella dipendenza da sostanze
Sintomi di primo ordine – fisici
L’individuo che dipende da sostanze produce e sperimenta numerosi sintomi fisici
quali:
• aumento della tolleranza alla sostanza;
• adattamento cellulare e dei tessuti;
• cambiamenti patogeni degli organi;
• blackout;
• astinenza;
• ansia;
• irritabilità;
• insonnia;
• sogni vividi;
• nausea;
• diarrea;
• cefalea;
• modificazione degli indici vitali;
• craving.
Sintomi di secondo ordine – strutture difensive
L’individuo che dipende da sostanze produce ed entra in contatto con strutture
difensive attive per spiegare i cambiamenti comportamentali vissuti. Questo tipo di
individui fa uso frequente di:
• razionalizzazione: inventarsi scuse irrazionali per spiegare comportamenti;
• giustificazione: affermazioni che giustificano le azioni individuali;
• minimizzazione: ridurre il peso e l’importanza della malattia;
• esternazione: dare la colpa ad altri per la progressione del proprio malessere.
Il rifiuto è stato caratterizzato come un fallimento nella scoperta o nella presa di
coscienza di un difetto. Persone che consumano grandi quantità di alcol o di altre
sostanze che alterano l’umore potrebbero non essere in grado di riunire, integrare e
ritenere – sistematicamente – importanti informazioni, o usarle quando ricevute,
per trarne delle ovvie conclusioni (per esempio, che una persona abbia un problema col bere). Studi recenti indicano come strutture di difesa rigide potrebbero, in
realtà, rappresentare una forma di disfunzione cognitiva (Rinn, Desai, Rosenblatt e
Gastfriend, 2002).
Sintomi di terzo ordine – sentimenti/risposte emotive
L’individuo che dipende da sostanze prova un forte dolore emotivo quando inizia il
percorso di recupero, come:
• rabbia di non poter mai più bere in modo sicuro in futuro;
15 Intervento sulla crisi con soggetti tossicodipendenti
69
Gestione delle
sostanze
Stato di astensione
dall’uso
Effetto grave
delle sostanze
Equilibrio
del SNC
{
Recupero da
neuroadattamento
Adattamento
Neuroadattamento
contrastato
La rimozione di sostanze
che alterano l’umore
potrebbe far precipitare
la sindrome di astinenza
Tolleranza alle
sostanze
Sindrome
da astinenza
alcol
Fig. 15.1 Stadi psicofisiologici dell’uso di sostanze e dell’astinenza
• paura di potenziali conseguenze di azioni passate e di ciò che il futuro potrebbe
riservare;
• perdite associate all’uso di sostanze (per esempio, lavoro, famiglia, stabilità
finanziaria e, anche, perdita del senso di sé);
• sensi di colpa riguardo a cose fatte durante il periodo di abuso di alcol e di altre
sostanze;
• vergogna riguardo a quello che l’individuo sente di essere diventato.
(Yeager e Gregoire, 2005)
Protocolli di intervento sulla crisi di Roberts: rispondere all’abuso di sostanze
Caso clinico
Donna si presenta in pronto soccorso verbalizzando una vaga idea di suicidio a seguito della recente
perdita di lavoro e del divorzio dal marito: racconta di essere arrivata “a un vicolo cieco e che la sua famiglia e il resto del mondo starebbero meglio senza di lei”. È una donna di 43 anni, sposata e con due
figli, e con un passato fatto di alti e bassi a livello di umore, stando a ciò che riferisce il coniuge; questo anche a causa del suo impegno lavorativo condotto spesso a ritmi estenuanti, soprattutto negli
ultimi mesi, nonostante lei creda sia normale per la sua professione (è contabile presso un’impresa locale dove ha lavorato per quattordici anni). Donna ha cominciato a bere durante l’adolescenza – al liceo – su base occasionale e la tendenza è poi aumentata durante il college, arrivando a farlo tra le 3
e le 6 volte la settimana e tra le 6 e le 8 durante il fine settimana. Mentre era al college ha anche cominciato a far uso di cannabis, che continua a fumare occasionalmente (4-6 volte l’anno), negando
70
15
però di avere provato altri tipi di droghe in passato. Dai tempi del college, il consumo di Donna è rimasto stabile, con uno schema di assunzioni di alcol di 3-6 bevute la settimana. Circa tre anni fa, Donna è stata coinvolta in un incidente d’auto, nel quale si è procurata la compressione di due dischi a livello della colonna dorsale (L-4 e L-5); all’inizio il medico le ha prescritto antidolorifici che hanno funzionato bene per il primo periodo, ma dopo qualche tempo il dolore è tornato. La paziente ora riferisce di prendere oppiacei per alleviare il dolore e ammette di prenderne più di quanto le venga prescritto. Negli ultimi nove mesi, inoltre, il suo consumo di alcol è aumentato drasticamente: riporta di
bere attualmente 4-6 bicchieri di vino a sera, in aggiunta alle cure antidolorifiche. Recentemente è
stata licenziata dal posto di lavoro per eccessive assenze e mancato svolgimento dei compiti che le venivano assegnati. In aggiunta, si sono manifestati anche notevoli problemi coniugali: Donna riferisce
che nell’ultima settimana il marito le ha chiesto di lasciare la casa. Quando gli viene chiesto perché,
il marito della paziente risponde di averglielo chiesto per il bene dei figli, dato che lei è stata costantemente intossicata per tutto l’ultimo mese. I test di laboratorio effettuati erano essenzialmente normali, ma indicavano un aumento dei valori epatici; gli indici vitali di Donna sono aumentati e sintomi attivi di astinenza sono presenti, in aggiunta all’espressione verbale dell’ideazione suicidaria.
Prima di tutto, devono essere ottenute informazioni di base che permettano di determinare se il cliente sia o meno in pericolo di vita immediato; l’uso di valutazioni del
rischio, continuative e rapide, è essenziale per ottenere interventi effettivi mirati ad
una specifica soluzione. In caso di pericolo imminente, un intervento di emergenza
medico o da parte della polizia è spesso necessario. In questo caso, una valutazione
dell’ideazione suicidaria ha dimostrato come quest’ultima fosse passeggera e associata alla crisi immediata derivata dalla perdita del lavoro e dalle discordie coniugali. Tali pazienti potrebbero avere un passato di comportamenti a rischio importanti
come bevute, dipendenza da sostanze chimiche, disturbo bipolare, rabbia esplosiva,
schizofrenia e/o preoccupazioni derivate da pensieri o fantasie suicidarie. È imperativo che chi interviene sulla crisi usi le fasi 1-7 del modello di Roberts come guida
all’intervento.
FASE 2: Raggiungere un contatto psicologico e stabilire rapidamente una relazione terapeutica.
L’obiettivo principale per il clinico, a questo punto, è quello di stabilire una relazione terapeutica, unendo un rispetto genuino per il paziente alla sua accettazione della situazione; quest’ultimo deve essere spesso rassicurato del fatto di poter essere aiutato e di essere nel posto giusto per ricevere l’aiuto di cui ha bisogno. Nel caso dell’esempio, Donna dovrebbe essere rassicurata sul fatto di aver preso la decisione giusta nell’aver cercato un aiuto professionale e che, da questo punto in poi, potrà cominciare ad affrontare i problemi che si trova davanti, invece di esserne sopraffatta
e sconfitta. Assicurare a Donna che altri si sono trovati in situazioni simili – e non
solo sono sopravvissuti, ma ne sono usciti anche rafforzati – l’aiuterà nella speranza di risolvere i propri problemi. È importante, però, non promettere risultati che potrebbero non essere raggiunti: il medico deve dunque mantenere un delicato equilibrio tra dare speranze e mantenere aspettative realistiche. Una discussione su casi e
su percorsi di recupero simili potrà aiutare il paziente a realizzare come altre perso-
71
ne abbiano avuto problemi simili e si siano ripresi; ripassare quali siano i punti di
forza di cui può giovarsi nel processo del trattamento è un modo di rassicurarlo sul
fatto che possiede già dentro di sé la capacità di recuperare.
In questo caso, è importante assistere l’individuo nell’esplorazione di tutte le dimensioni del problema, facendo dei collegamenti – quando appropriato – per aiutarlo a
mettere insieme tutti gli aspetti che lo hanno condotto alla situazione di crisi. È utile identificare i seguenti elementi:
1. la “goccia” o l’evento che ha fatto precipitare la situazione e che ha portato il
paziente a cercare aiuto;
2. i meccanismi di adattamento precedenti;
3. la pericolosità o la letalità.
I consulenti che si occupano di crisi dovrebbero esplorare queste dimensioni
attraverso specifiche domande aperte: l’attenzione deve essere sull’ora e sul come,
più che su allora e perché. È importante aiutare a stabilire legami tra dolore, automedicazione e aumentata tolleranza, insieme all’abuso di sostanze come fattore in
grado di contribuire alla crisi immediata dovuta alla perdita del lavoro e ai litigi
coniugali.
Tabella 15.1 Elementi di un modello sui processi di trattamento per l’intervento sulla crisi da dipendenza
Fattori che
si presentano
Considerazioni
Approcci
sul livello di cura terapeutici
Motivazione
Disintossicazione Intervista
Famiglia e
residenziale,
motivazionale
supporto sociale ambulatoriale
CognitivoGravità della
intensiva
comportamentale
malattia
Gestione della
Concentrato sulle
Funzionamento
medicazione
soluzioni
cognitivo
ambulatoriale
Prospettiva dei
Condizioni di
Monitoraggio
punti di forza
comorbilità
delle urine
Intervento breve
sulla crisi
Fattori
di risposta
Fattori
post-dimissione
Risposta del
paziente
all’intervento
Ritenzione in
trattamento
sufficiente
Risposte di famiglia
o pari al trattamento individuale
Fattori di resilienza
del paziente
Fattori di recidività
del paziente
Grado si autoresponsabilizzazione
Fattori di sostegno
Questa tappa è legata all’esame e alla definizione delle dimensioni del problema, in
particolare dell’evento precipitante. La tecnica primaria per identificare i sentimenti e le emozioni del paziente si declina tramite ascolto attivo: ciò comporta l’ascolto empatico di chi interviene a seguito della crisi, fornendo il proprio supporto
davanti alle riflessioni del cliente riguardo a quanto accaduto e a come costui si
sente a proposito dell’evento di crisi. In questo caso, permettere a Donna di esplorare le sue paure, le frustrazioni, il malessere, il dolore e la perdita, fino al livello
tollerato, aiuterà a stabilire dei collegamenti con comportamenti concreti e, come
72
15
Funzionamento cognitivo
Condizioni di comorbilità
Cambiamenti positivi
nei pensieri
e nelle azioni
Dimostra un aumento nei livelli di
partecipazione e
nella consapevolezza
del problema
L’aumento nei livelli di
auto-responsabilizzazione porta a cambiamenti positivi di tipo
sociale e ambientale
Risposta positiva del
paziente all’intervento
Gravità della malattia
Istituzione di una
relazione e
connessione con il
trattamento
Famiglia e supporto
sociale
Risposte
comportamentali
Motivazione
Coinvolgimento
nel trattamento
Fattori che si presentano
Tempo sufficiente
nel trattamento
Risposta di famiglia
e pari alla terapia
dell’individuo
Fig. 15.2 Modello del percorso di trattamento
partecipazione e
del problema
Risposta di
famiglia
e pari alla
terapia
dell’individuo
Sostegno al recupero
Tempo
sufficiente
nel
trattamento
nei pensieri
e nelle azioni
Istituzione di una
relazione e
connessione con il
trattamento
Risposta
positiva del
paziente
all’intervento
Famiglia e supporto
sociale
Risposte
comportamentali
Motivazione
Coinvolgimento
nel trattamento
Fig. 15.3 Gli interventi terapeutici dovrebbero mantenere questo percorso
fattore motivazionale, a facilitare il processo decisionale. Chi interviene per dare
aiuto nel momento di crisi potrebbe fare riferimento ai livelli di monitoraggio della
cura che si riveleranno fonte di decisioni difficili per il paziente: un esame dei sentimenti e delle emozioni potrebbe fornire il fondamento motivazionale per agire in
quella direzione.
La maggior parte dei giovani e degli adulti sviluppa svariati meccanismi di adattamento – alcuni più adattivi, altri meno e altri inadeguati – come risposta ad un evento di crisi. In pratica, un evento pericoloso emotivamente diventa una crisi emotiva
quando “i normali meccanismi omeostatici e di risoluzione diretta dei problemi non
73
Qualsiasi limitazione alla partecipazione al programma può essere
rintracciata nei fattori che si presentano. Quando tale effetto, ad opera
dei fattori che si presentano, è stato stabilizzato, rivalutato e supportato,
l’individuo verrà coinvolto ancora una volta nel processo di trattamento
Istituzione di una
relazione e
connessione con il
trattamento
Risposta
positiva del
paziente
all’intervento
partecipazione e
del problema
nei pensieri
e nelle azioni
Famiglia e supporto
sociale
Motivazione
Tempo
sufficiente
nel
trattamento
Risposta di
famiglia
e pari alla
terapia
dell’individuo
Risposte
comportamentali
Coinvolgimento
nel trattamento
Fig. 15.4 Occuparsi della diminuzione nella partecipazione al programma
funzionano” (Caplan, 1964). Un’attenzione particolare, nell’intervento sulla crisi,
viene riservata all’identificazione e alla modificazione dei sistemi di adattamento
del paziente, a livello pre-conscio.
Donna ha parecchi meccanismi di adattamento che le sono serviti in passato: ha
completato il suo percorso di studi al college, si è coinvolta in relazioni di successo, ha dato vita ad una famiglia e ad un lavoro; tutto ciò sarebbe rimasto intatto se
la sua dipendenza da sostanze non fosse emersa. Il punto fondamentale della fase 5
è quello di assistere Donna per aiutarla a capire come lei abbia già creato e fatto uso
delle capacità necessarie per dare supporto al proprio recupero; a questo punto, una
terapia basata sulle soluzioni dovrebbe integrarsi all’intervento sulla crisi. Il
paziente dovrebbe essere visto come pieno di risorse, alcune delle quali latenti e
che devono essere riscoperte e utilizzate; questo è importante perché:
• la terapia basata sulle soluzioni dei problemi utilizza tecniche cliniche specificamente spiegate; per esempio, la “domanda del miracolo”, quella “dell’eccezione”
e delle “tecniche di taratura” appropriate per l’intervento sulla crisi;
• la terapia basata sulle soluzioni dei problemi vede il paziente come potenzialmente resiliente e determinato;
• integrare i punti di forza con approcci basati sulle soluzioni dei problemi implica
forzare la memoria dei pazienti in modo che possano ricordarsi dell’ultima volta
in cui tutto sembrava andare bene e loro stessi erano di buon umore piuttosto che
depressi e/o erano riusciti ad affrontare con successo una crisi precedente.
La premessa basilare che fa da fondamento ad un approccio cognitivo determinato
alla risoluzione di una crisi è che le modalità in cui gli eventi esterni – e la percezione che una persona può avere di essi – si tramutano in una crisi personale sono
basate su fattori cognitivi. Così, gli obiettivi dell’intervento sulla crisi diventano i
74
15
seguenti:
• Prima di tutto, aiutare il paziente a concentrarsi su come un evento specifico
possa portare a uno stato di crisi, fornendo una spiegazione realistica di quanto
successo e di cosa abbia portato alla crisi stessa, in modo da renderlo capace di
proseguire con la propria vita.
• Secondariamente, è importante che il cliente definisca da solo il significato specifico dell’evento, come sia entrato in conflitto con le proprie aspettative, gli
obiettivi di vita o il sistema di valori.
• La terza e ultima parte di “padronanza” cognitiva consiste nel ristrutturare, ricostruire o rimpiazzare convinzioni irrazionali e conoscenze erronee; questo
potrebbe implicare la necessità di fornire nuove informazioni attraverso una
ristrutturazione cognitiva, dei compiti a casa o il riferimento ad altri che sono
passati attraverso una crisi simile e sono poi riusciti a riprendere in mano le proprie vite (per esempio, gruppi di supporto).
La programmazione del trattamento mette a disposizione il formato che riunisce ognuna delle tappe precedenti in un unico modello d’azione per ottenere progressi; il coinvolgimento del paziente nella programmazione del trattamento porta
quest’ultimo ad avere una maggiore accondiscendenza riguardo ai compiti assegnati ed un valore aggiunto alla relazione terapeutica e al processo di terapia. In questo caso, l’aiuto dato a Donna – nel congiungere tutti i puntini delle fasi precedenti dell’intervento sulla crisi – verrà ricordato ora per facilitare lo sviluppo di un
piano di recupero. Sarà utile assisterla nell’esaminare in che modo l’uso, da parte
sua, di alcol e di droga corrisponda agli obiettivi fondamentali della sua vita, cioè
quelli di avere delle relazioni familiari e professionali significative: facendo ciò, chi
interviene sul fronte della crisi porta Donna a realizzare come le sue azioni non
siano allineate con gli scopi della sua vita.
FASE 7: Monitoraggio (“follow-up”).
Nella sessione finale, si dovrebbe dire al paziente che – se egli/ella avrà bisogno,
in qualsiasi momento, di tornare per un’altra sessione – la porta sarà sempre aperta e il clinico sarà a disposizione. Nel caso di Donna, le mappe di trattamento precedentemente indicate forniscono numerose opportunità di cura. È importante notare come l’intervento sulla crisi sia una collaborazione forgiata tra chi interviene in
aiuto e l’individuo in crisi: è estremamente importante che venga mantenuto un
contatto fino a che il paziente non abbia progredito raggiungendo il livello successivo del trattamento. Non bisogna sottovalutare il potere dei questionari di monitoraggio per determinare l’efficacia dei propri servizi. Sarà importante che Donna
riceva supporto al momento di cominciare il trattamento per l’abuso di sostanze;
una breve visita di monitoraggio, una telefonata o una franca lettera, hanno il potere di fornire rassicurazioni e supporto – di cui il paziente ha molto bisogno per
sostenere nuove strategie di adattamento – e non devono essere sottovalutate.
75
{
partecipazione e
del problema
Tempo
sufficiente
nel
trattamento
Risposta di
famiglia
e pari alla
terapia
dell’individuo
nei pensieri
e nelle azioni
Istituzione di una
relazione e
connessione con il
trattamento
Risposta
positiva del
paziente
all’intervento
Famiglia e supporto
sociale
Risposte
comportamentali
Motivazione
Coinvolgimento
nel trattamento
Fig. 15.5 Gli interventi clinici progettati per valorizzare e rafforzare aspetti del recupero
dovrebbero essere messi in atto nelle aree del trattamento relative al coinvolgimento e alla
risposta comportamentale
Motivazione
Risposte
comportamentali
Istituzione di una
relazione e
connessione con il
trattamento
nei pensieri
e nelle azioni
partecipazione e
del problema
Risposta
positiva del
paziente
all’intervento
Tempo
sufficiente
nel
trattamento
Risposta di
famiglia
e pari alla
terapia
dell’individuo
Famiglia e supporto
sociale
Coinvolgimento
nel trattamento
Fig. 15.6 I problemi relativi all’accettazione vs l’ammissione del bisogno di cura possono
essere individualizzati attraverso il sistema di trattamento
Due popolazioni aggiuntive
Due popolazioni aggiuntive che preoccupano in relazione all’abuso di sostanze
sono gli adulti più giovani e quelli più vecchi; entrambe presentano fattori di rischio
unici che saranno esaminati nelle pagine seguenti.
76
15
Motivazione
partecipazione e
del problema
Tempo
sufficiente
nel
trattamento
Risposta di
famiglia
e pari alla
terapia
dell’individuo
nei pensieri
e nelle azioni
Risposta
positiva del
paziente
all’intervento
Istituzione di una
relazione e
connessione con il
trattamento
Risposte
comportamentali
Famiglia e supporto
sociale
Coinvolgimento
nel trattamento
Fig. 15.7 Interventi specialistici o basati sulle abilità possono essere individualizzati per
costruire un supporto continuativo agli interventi di trattamento
L’abuso di sostanze e il cervello dell’adolescente
Secondo Joseph A. Califano, Jr. (2002), è abbastanza sicuro presumere come,
secondo qualsiasi standard di salute pubblica, l’America sia travolta da un’epidemia di abuso d’alcol nei minori che, a volte, interessa addirittura i bambini delle
scuole medie ed elementari, a partire fin dai 9 anni. L’abuso di sostanze cominciato in fase adolescenziale progredisce fino a un picco tra gli studenti del college, con
una stima di un 44% di giovani in età da college che prendono parte alle bevute.
Nei campus dei college, da una parte all’altra dell’America, l’alcol è la sostanza
d’abuso numero uno a essere implicata in casi di “appuntamento con stupro”, violenze sessuali, molestie di tipo razziale, abbandono, morti per overdose da alcol e
suicidi; in effetti, la birra e altri tipi di bevande alcoliche sono coinvolte nelle tre
maggiori cause di morte adolescenziale: incidenti (tra cui fatalità automobilistiche
e annegamento), omicidio e suicidio.
I costi finanziari della tendenza al bere nei minori si avvicinano a 53 miliardi di
dollari per incidenti, annegamenti, incendi, crimini violenti, tentativi di suicidio,
sindrome fetale da alcol, overdose da alcol e cure mediche d’emergenza. È virtualmente certo che gli adolescenti che provano l’alcol continueranno a farne uso: tra i
ragazzi di liceo che hanno provato l’alcol – anche solo una volta – il 91,3% continua a bere quando è all’ultimo anno. Ancora più allarmante, tra gli studenti di liceo
che non sono mai stati ubriachi, è come l’83,3% – più di due milioni di adolescenti – si ubriachi una volta arrivato all’ultimo anno. È anche importante notare che:
• giovani sotto i 21 anni bevono il 25% dell’alcol consumato negli Stati Uniti;
• più di 5 milioni di studenti del liceo (31,5%) ammettono di partecipare a bevute
almeno una volta al mese;
• l’età in cui i bambini cominciano a bere sta crollando; dal 1975, la proporzione
77
di bambini che comincia a bere nelle medie inferiori è aumentata di quasi un
terzo, dal 27% al 36%;
• il dislivello tra sessi che, per generazioni, ha distinto il consumo di alcol dei
ragazzi da quello delle ragazze è evaporato: i maschi e le femmine, nelle medie
inferiori, hanno la stessa probabilità di bere (40,2% contro 41%) e di partecipare
a bevute (21,7% e 20,2).
• l’età media in cui comincia a farsi strada l’uso di alcol nella popolazione adolescente è tra i 9-13 anni: questo dato si riferisce a quanti, poi, svilupperanno problemi di abuso di sostanze;
• un motivo di preoccupazione è che la corteccia prefrontale matura dopo i 20 anni,
lasciando così gli adolescenti che abusano di sostanze vulnerabili all’impatto dell’abuso stesso sullo sviluppo del cervello (The National Center on Addiction and
Substance Abuse, 2007).
Qual è, quindi, l’impatto della tendenza giovanile a bere nell’arco della vita?
• La tendenza giovanile a bere è la causa primaria di alcolismo tra adulti.
• I bambini che cominciano a bere prima dei 21 anni sono più che doppiamente
esposti al rischio di sviluppare problemi legati all’alcol.
• Chi comincia a bere prima dei 15 anni ha probabilità quattro volte superiori di
diventare alcolista rispetto a chi non beve prima dei 21 anni.
• I bevitori minorenni sono esposti ad un rischio maggiore di dipendenza da nicotina e droghe illegali: gli adolescenti che bevono pesantemente (consumano
almeno 5 sostanze alcoliche in almeno 5 occasioni nel giro di 30 giorni) hanno
una probabilità dodici volte superiore di far uso di droghe illegali rispetto a quelli che non bevono (CASA, 2007).
Un’altra notizia allarmante riguarda l’aumento nell’uso di farmaci prescrivibili
con ricetta da parte degli adolescenti in tutti gli USA, aumento avvenuto grazie ai
seguenti fattori:
• aumento nel numero delle ricette (maggiore disponibilità);
• attenzione di media e pubblicità (televisione e giornali);
• accesso facilitato (per esempio, disponibilità di internet);
• conoscenza e monitoraggio inappropriati (gli effetti avversi non vengono notati).
Un numero sempre maggiore di giovani adulti ricerca un accesso a farmaci disponibili su ricetta tramite i parenti. L’abuso di questi farmaci spesso non viene notato; ad ogni modo, una volta che l’abuso comincia, l’accesso a farmaci disponibili
su ricetta tramite internet è una combinazione potenzialmente distruttiva: per esempio, quando combinate, medicine disponibili su ricetta possono avere conseguenze
mediche piuttosto serie, ovvero interazioni tra tipi diversi di sostanze che potrebbero portare a overdose letale. È molto facile accedere a medicine disponibili su ricetta via internet: una ricerca su Google in relazione alla parola “oxycodone senza
ricetta” ha portato 2.220.000 risultati. La Figura 15.8 (Johnston, O’Malley,
Bachman, e Schulenberg) dimostra l’aumento nell’abuso di farmaci disponibili su
ricetta tra i giovani studenti delle classi medie inferiori e superiori.
78
15
12,0
10,5
8° grado
10° grado
10,0
12° grado
7,2
8,0
6,0
4,5
3,6
4,0
2,0
2,8
1,7
0,0
Oxycontin
Vicodin
Fig. 15.8 Uso di farmaci disponibili su ricetta nei giovani che frequentano le medie inferiori e
superiori (Fonte: Monitoring the Future Study, 2003)
L’abuso di sostanze e gli anziani
Secondo l’Amministrazione dei Servizi per l’Abuso di Sostanze e la Salute Mentale
(SAMHSA), l’abuso di alcol e di sostanze costituisce circa un 10% di tutti i casi
trattati da strutture geriatriche per la gestione della salute mentale. L’abuso di alcol
e di farmaci potenzialmente legali, prescritti e che non richiedono prescrizione,
costituisce – attualmente – un serio problema di salute tra gli americani più anziani e interessa fino a 8 milioni (17%) di adulti dai 60 anni in su. L’uso scorretto e
l’abuso di farmaci disponibili su ricetta sono prevalenti tra gli adulti più anziani,
non solo perché vengono prescritti più farmaci ma anche perché l’invecchiamento
ha effetti sulla vulnerabilità alle sostanze: la perdita di massa corporea porta a una
diminuzione della quantità di acqua nell’organismo e ad un aumento della concentrazione di alcol nel sangue di chi è più anziano; la diminuzione degli enzimi che
metabolizzano l’alcol (alcol-deidrogenasi) si combina con il funzionamento ridotto di fegato e reni: l’effetto – in una persona più anziana – è quello di eliminare più
lentamente l’alcol.
L’uso di droghe in combinazione con l’alcol comporta dei rischi e l’uso di
diversi tipi di droghe aumenta questi rischi. Siccome circa il 50% della popolazione anziana è composto da bevitori leggeri o moderati, l’interazione tra alcol e altri
tipi di sostanze diventa, verosimilmente, un problema ancora più significativo con
l’invecchiamento della popolazione. I problemi relativi all’abuso di sostanze
potrebbero crescere, esponenzialmente, con l’invecchiamento della generazione
nata nel periodo del boom (i baby boomers) e il loro cominciare a soffrire di invalidità fisica cronica, di un restringimento delle reti e dei rapporti sociali e di uno
stile di vita peggiore (Eaton et al., 2008).
La prevenzione e il trattamento dell’abuso di sostanze tra gli adulti più vecchi
comporta il prendere in considerazione i seguenti problemi concettuali:
•
•
•
•
•
•
79
definizioni relative all’età dei gruppi;
variazioni nel consumo durante il corso della vita;
uso sensibile/appropriato di alcol e di farmaci disponibili su ricetta;
criteri diagnostici per abuso/dipendenza;
profili di rischio per popolazioni specifiche;
obiettivi di prevenzione.
Una persona anziana a rischio di abuso di sostanze potrebbe presentare i
seguenti fattori di rischio:
• sesso maschile;
• essere rappresentativo di una minoranza etnica/razziale;
• comorbidità psichiatrica;
• stato socioeconomico elevato (SES);
• supporto sociale ridotto;
• esposizione precedente a sostanze che alterano l’umore;
• passato di uso di sostanze come strategia di adattamento;
• tendenza a sottovalutare l’impatto di uso e abuso di sostanze che alterano l’umore.
I fattori protettivi sono:
• sesso femminile;
• elevata religiosità;
• minori problemi di salute mentale/fisica;
• stato socioeconomico meno elevato;
• strategie di adattamento positive;
• più supporti sociali.
Storicamente, i medici non sono stati molto attenti alla presenza di abuso di
sostanze nella popolazione anziana, perché i sintomi presentati possono essere
simili a quelli associati ad altre malattie dovute all’invecchiamento. Alcuni erogatori di cure potrebbero ritenere che la popolazione più anziana non tenda ad abusare di alcol e droghe; potrebbe mancare, quindi, un’adeguata conoscenza rispetto
alle tecniche di screening da effettuare. Inoltre, esistono alcune indicazioni riguardo al fatto che quasi la metà (46,6%) dei medici di cure primarie trovi difficile discutere con i propri pazienti di un loro possibile abuso di medicine disponibili su
ricetta (Foster, Vaughan, Foster, e Califano, 2003).
Da ultimo, a volte è difficile – per le persone più anziane – realizzare il fatto di
poter avere un problema di abuso di sostanze: nonostante la maggior parte degli
adulti più vecchi (87%) veda regolarmente un medico, circa un 40% di chi è a
rischio non si identifica con l’abuso di sostanze e non cerca aiuto ai servizi
(SAMHSA, 2002). I livelli di consapevolezza sono minimi, secondari all’isolamento individuale e il paziente tende ad attribuire i sintomi dell’abuso di sostanze al
processo di invecchiamento o alle malattie, mentre i black-out sono, a volte, attribuiti a dimenticanze. Segni e sintomi del fatto che un anziano potrebbe avere un
problema da uso di sostanze sono i seguenti:
• ansia;
• black-out, vertigini;
• depressione;
• disorientamento;
80
15
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
sbalzi d’umore;
cadute, lividi, bruciature;
problemi familiari;
problemi finanziari;
cefalea;
incontinenza;
aumentata tolleranza (ad alcol o altre medicine);
difficoltà legali;
perdita della memoria;
problemi nel prendere decisioni nuove;
scarsa igiene;
attacchi;
problemi di sonno;
isolamento sociale;
risposte imprevedibili alle medicine.
Intervento sulla crisi con sopravvissuti
a incidenti
16
Il bisogno di interventi sulla crisi a seguito di incidenti/tragedie è spesso sottovalutato. Il numero di persone vittime di incidenti d’auto ogni anno è scoraggiante:
42.682 nel 2006. I dati dell’Amministrazione per la Salute, i Trasporti e la
Sicurezza Nazionale (NHTSA) indicano però che il numero delle vittime di incidenti d’auto negli Stati Uniti – nel periodo 2005-2006 – è diminuito di un incoraggiante 2%: 1,42 vittime per 1 milione di miglia percorse, il numero più basso nella
storia Americana (National Health Transportation and Safety Administration,
2006). Ad ogni modo, il numero di persone ferite in altri tipi di incidenti è cresciuto: secondo il Centro per il Controllo delle Malattie (CDC), ci sono stati circa 108
milioni di visite di pronto soccorso negli Stati Uniti tra il 2004 e il 2005; molte
erano il risultato di incidenti, tra cui quelli per cadute sul posto di lavoro, traffico,
crimini e reazioni accidentali a droghe/farmaci (American College of Emergency
Physicians, ACEP, 2008).
Protocolli dell’intervento sulla crisi di Roberts: rispondere ai sopravvissuti
ad incidenti
Quando si conduce un intervento sulla crisi con persone sopravvissute ad incidenti, l’ovvia priorità è fare in modo che ogni ferita fisica sia curata: quando si tratta
di ferite serie, l’intervento sulla crisi potrebbe essere rinviato finché le condizioni
mediche della vittima non siano state stabilizzate. Chi interviene sulla crisi dovrebbe garantire il primo soccorso e il personale medico a qualunque costo, anche nel
caso in cui costui si limiti a controllare il traffico, raccogliere informazioni collaterali – come i dati dei parenti – e mettersi in contatto con i membri della famiglia.
Se la vittima è un bambino o un altro membro della famiglia, i suoi genitori o i
parenti potrebbero essere fisicamente illesi ma in preda a forte stress emotivo; forGli interventi sulla crisi. Albert R. Roberts, Kenneth R. Yeager © Springer-Verlag Italia 2012
81
82
16
nire un intervento sulla crisi ai membri della famiglia riduce l’esperienza traumatica a lungo termine e, potenzialmente, anche la possibilità di sviluppare in seguito
un disturbo acuto da stress o un PTSD.
A volte, quando si lavora per contenere una crisi “sul campo”, o in caso di incidente, risulta necessario fornire cure di primo soccorso fino all’arrivo di ulteriori supporti medici; se questo è il caso, si faccia un respiro profondo e si cominci con il percorso di aiuto: bisogna spiegare con calma cosa si sta facendo, in particolare quando si
deve toccare la vittima o toglierle i vestiti per determinare la portata delle lesioni. Qualora possibile, ci si assicuri dell’aiuto della vittima stessa nel processo di pronto soccorso: fare in modo che l’individuo mantenga una fasciatura faciliterà l’acquisizione,
da parte sua, di un miglior senso di controllo riguardo a quanto sta avvenendo.
Un numero sostanziale di vittime di incidenti presenta, comunque, ferite fisiche
minime o, addirittura, nessuna ferita.
FASE 2: Raggiungere un contatto psicologico e stabilire rapidamente una relazione.
Lavorando con sopravvissuti ad incidenti, si dovrebbero seguire alcuni passaggi
importanti.
• Presentarsi con il proprio nome e titolo per intero alla vittima. Anche se ci si trova
in un ambiente medico con un cartellino provvisto di foto identificativa – può
sembrare ovvio! – è importante ricordare che la vittima potrebbe essere troppo
sconvolta per capire la situazione.
• Ricordarsi che le vittime, ancora in stato di shock, potrebbero rispondere con
modalità molto diverse da quanto ci si aspetti; questo è valido soprattutto se si sta
conducendo un intervento “sul campo”.
• Cercare di rallentare i ritmi.
• Parlare con frasi brevi, chiare e coerenti, descrivendo cosa sia successo e quali
saranno i passaggi successivi.
• Evitare frasi dal tono accusatorio come “Cosa stavi facendo?”.
• Quando possibile, rispondere con frasi semplici e di sostegno, come “c’è qualcosa che posso fare per aiutare?”.
La risposta più comune è lo stato di shock e di paura; quando si lavora con bambini traumatizzati da adulti, è importante ricordare che costoro potrebbero reagire
con paura all’intromissione di un nuovo adulto nel loro ambiente.
Chi interviene sulla crisi e lavora con vittime di incidenti dovrebbe usare un
approccio empatico, di sostegno e non giudicante, finalizzato a comprendere la portata dell’evento; fare domande semplici – disegnate per non traumatizzare di nuovo
le vittime – può fare molto di più per restaurare la loro fiducia e la loro sicurezza e
facilitare così la comunicazione, nonché una maggior comprensione di tutte le
dimensioni dell’accaduto. Bisogna essere sicuri di avere del tempo a disposizione
per ascoltare le vittime se costoro vogliono parlare, anche se si dilungano in digressioni, divagano o perdono di vista l’argomento di conversazione; tutto questo aiuta
a curare gli individui, permettendo loro di elaborare l’evento. Ad ogni modo, se
16 Intervento sulla crisi con sopravvissuti a incidenti
83
sembra che questi ultimi esprimano turbamento o che abbiano una risposta fisica
alla conversazione, è consigliabile rallentare il processo, ricordando loro che ora
sono al sicuro e che riposare è importante per restaurare la salute. È appropriato
rimanere con loro il più possibile, per assicurarsi che ritornino ad uno stato mentale di relativa calma.
FASE 4: Incoraggiare un’esplorazione di sentimenti ed emozioni.
Come nella tappa 3, bisogna essere sicuri di avere tempo per ascoltare le vittime se
costoro vogliono parlare, anche se si dilungano in digressioni, divagano o perdono
di vista l’argomento di conversazione; tutto questo aiuta a curare gli individui, permettendo loro di elaborare l’evento. Ad ogni modo, se sembra che questi ultimi
esprimano turbamento o che abbiano una risposta fisica alla conversazione, è consigliabile rallentare il processo, ricordando loro che ora sono al sicuro, e che riposare è importante per restaurare la salute. È appropriato rimanere con loro il più
possibile, per assicurarsi che ritornino ad uno stato mentale di relativa calma.
Qualsiasi lavoro di intervento sulla crisi con vittime di incidenti dovrebbe essere
basato sulle risorse della vittima stessa. Tutto ciò risulta importante perché, intervenendo sulla crisi, si prova incertezza riguardo alle capacità della vittima di risolvere la crisi stessa; basarsi sulle capacità di adattamento verificate in precedenza da
quest’ultima serve così ad aumentare i livelli di efficacia e di autocontrollo.
Particolarmente connesso agli sforzi finalizzati al restauro del controllo è il processo di restauro del funzionamento cognitivo attraverso lo sviluppo di un piano d’azione definito. L’importanza del piano d’azione consiste nel fornire ulteriore ordine e struttura in una situazione opprimente; è importante che le vittime siano consapevoli del fatto che non viene richiesto loro di seguire ogni aspetto del piano se
le circostanze cambiano, ma chi interviene sulla crisi dovrebbe enfatizzare l’importanza della struttura nel processo di recupero.
Bisogna cominciare il processo di monitoraggio non appena si incontra la vittima,
spiegando ciascun procedimento nel dettaglio. Dopo essersi presentati e aver detto
alla vittima che cosa si ha intenzione di fare e quanto tempo ci vorrà, bisogna spiegare cosa succederà dopo; si tenga la vittima informata e si fornisca il massimo
controllo possibile sulla situazione. Verso la fine dell’intervento, si fornisca anche
una lista di possibili agenzie d’assistenza, di contatti e le necessarie informazioni
sull’assicurazione per facilitare una cura continuativa; si incoraggi, inoltre, la vittima a rimettersi in contatto, se necessario. Si diano i numeri telefonici di tutti i
potenziali contatti necessari e si finisca l’intervento in questo modo: “Le do anche
il mio biglietto da visita; mi può chiamare in ogni momento per qualsiasi ragione.
Ha qualche domanda?”.
Intervento sulla crisi con vittime
di crimini violenti
17
Nel campo dell’intervento sulla crisi, un’attenzione specifica viene riservata alla
vittimologia, lo studio scientifico di mali e lesioni fisiche, mentali e finanziarie di
cui le persone possono soffrire a causa di attività criminali. I vittimologi studiano
la diffusione della vittimizzazione, le reazioni della gente alla condizione di essere
vittima, l’impatto delle lesioni e delle perdite inflitte dai colpevoli, nonché il trattamento delle vittime da parte del sistema di giustizia criminale.
Nel 1963, la Nuova Zelanda stabilì il primo programma al mondo di indennizzo per vittime; l’esempio fu velocemente seguito da altri stati, tra cui la Gran
Bretagna. Nel 1965, la California divenne il primo stato degli Stati Uniti a dare inizio ad un programma di risarcimento per le vittime; nel 1966, lo stato di New York
stabilì un consiglio speciale di indennizzo alle vittime per assegnare rimborsi alle
vittime di crimini; nel 1967, il Massachusetts divenne il terzo stato degli Stati Uniti
a dare inizio a un programma di aiuto finanziario alle vittime attraverso l’ufficio
della Procura Generale. Tutti gli stati hanno attivato squadre di intervento della
polizia specializzate per occuparsi di salute mentale, squadre di gestione dei disastri
e squadre in grado di rispondere alla crisi.
Squadre di intervento della polizia
Il principale obiettivo delle squadre di polizia che si occupano di interventi sulla crisi nel campo della salute mentale, con pazienti psichiatrici ambulatoriali, o di gestione di disastri, è quello di rispondere rapidamente per aiutare le vittime e i sopravvissuti a crimini violenti, ad incidenti di violenza domestica e i sopravvissuti a traumi
collettivi e crisi risultanti direttamente da attacchi terroristici o disastri naturali come allagamenti, uragani, terremoti, e tornado. Molte migliaia di vittime di crimini
violenti si rivolgono ai dipartimenti di polizia, ai programmi di assistenza per vittime, ai centri di salute mentale, ai rifugi per violenze domestiche e ai programmi di
85
86
17
risarcimento alle vittime per aiutarle a superare la crisi dovuta alla vittimizzazione.
Negli ultimi 15 anni, ha avuto luogo un cambiamento radicale nelle politiche pubbliche e nello sviluppo di programmi: tutto ciò è risultato da una rapida crescita della teoria, della ricerca e della legislazione atta a proteggere i diritti delle vittime e a
fornire servizi per i sopravvissuti. I risultati significativi ottenuti da leader della comunità, da legislatori e da difensori dei diritti delle vittime in America includono importanti posizioni di lobbying e l’essere riusciti ad ottenere l’approvazione di migliaia
di leggi e di emendamenti costituzionali a favore della protezione dei diritti delle vittime del crimine, a livello statale e federale.
In aggiunta, durante gli anni Novanta e all’inizio del XXI secolo, gran parte della legislazione federale e statale includeva un aumento nello stanziamento dei fondi per sostenere circa 18.000 squadre di intervento sulla crisi nelle comunità, unità
di intervento sulla crisi ad opera dei centri di salute mentale, programmi di servizio
per vittime o di assistenza per testimoni e agenzie e servizi di supporto per crisi da
stupro e violenza domestica (Roberts, 2005a).
I programmi di risarcimento statale per vittime tendono a occuparsi di crimini che
danno luogo a lesioni fisiche, trauma psicologico o morte, come omicidi, stupri, aggressioni e rapine; essi forniscono anche servizi alle vittime di abuso sessuale minorile, abuso coniugale, incidenti stradali con omissione di soccorso e incidenti causati da guidatori ubriachi, ma la maggior parte non fornisce alcun rimborso alle vittime di danneggiamento di proprietà o di perdita di oggetti a seguito di furti.
Di solito, le agenzie di polizia rappresentano il primo contatto che le vittime di
crimini hanno con il sistema della giustizia: l’esecuzione della legge ha il doppio ruolo di proteggere le vittime del crimine e, allo stesso tempo, di investigare sui crimini stessi ricercando e arrestando i sospetti. Gli organi di esecuzione della legge hanno fatto progressi significativi, nei due decenni passati, sia in relazione all’assistenza alle vittime, sia nell’intervento sulla violenza domestica. All’interno della vittimologia, doveri specifici includono – ma non sono limitati a – i seguenti aspetti:
• valutazione dei bisogni psicosociali e della letalità;
• stabilire un rapporto;
• identificare il problema che si presenta e gli avvenimenti che lo fanno precipitare;
• permettere alle vittime di esprimersi e di raccontare le loro storie;
• aiutare le vittime a trovare tecniche e metodi di adattamento alternativi e positivi;
• facilitare lo sviluppo di un piano d’azione.
L’intervento sulla crisi, in vittimologia, comprende anche la possibilità di rivolgersi a bisogni concreti come:
• alloggi d’emergenza;
• alimenti e buoni pasto;
• aiuti finanziari d’emergenza e indennizzi alle vittime;
• trasporti;
• cure mediche;
• fisioterapia;
• cure dentali;
• logopedia e ascolto.
17 Intervento sulla crisi con vittime di crimini violenti
87
Protocolli d’intervento sulla crisi di Roberts: rispondere alla vittima di un crimine
violento
Il primo passo nell’intervento sulla crisi con vittime di crimine violento è dare sicurezza; oltre a fornire primo soccorso medico e psicologico: un compito pratico frequente per chi si trova a fornire il primo soccorso è quello di ottenere il maggior
numero possibile di informazioni per le vittime riguardo al crimine stesso, che cosa
costoro abbiano provato e cosa stia accadendo loro fisicamente ed emotivamente,
rassicurandole che sarà fatto qualsiasi sforzo perché i colpevoli siano arrestati e
ulteriori violenze prevenute. L’intervento sulla crisi con vittime di crimini violenti
richiede, nella stessa misura, un’attenzione ed una preoccupazione riguardo al
benessere della vittima e, allo stesso tempo, alla necessità di ottenere informazioni
dettagliate relative al crimine.
Oltre a quanto detto, le vittime di crimini violenti richiedono che gli interventi
siano mirati a ristabilire un senso di sicurezza e di controllo: a cominciare dalla
polizia e da altri organi di primo soccorso, tutti dovrebbero lavorare al fine di fornire alle vittime un ambiente sicuro, calmo, preferibilmente lontano dal luogo del
trauma. È estremamente importante che le vittime di un crimine violento siano rassicurate riguardo alla loro sicurezza; ulteriori rassicurazioni sul fatto che la crisi
immediata è finita - e che non sussiste più pericolo - serviranno a stabilire una relazione con la figura del protettore e di colui che fornisce le cure. Veloci interazioni,
mirate a instaurare una situazione sicura, serviranno a stabilire un ambiente di
sostegno per la vittima del crimine, ponendo le condizioni favorevoli per la nascita di un contatto psicologico.
Come terza tappa, le vittime hanno bisogno di un ambiente di supporto per esaminare quello che è appena accaduto; a questo punto, un ascolto attivo garantisce loro
l’opportunità di parlare della loro esperienza che, per la maggior parte delle vittime, è stata una delle più orribili della propria vita. Dare un’opportunità di descrivere gli eventi con le proprie parole e in una situazione che metta a proprio agio nel
tempo e nello spazio, può fornire un prezioso quadro della natura esatta dell’esperienza. Nel caso di un crimine violento, questo scenario viene contrapposto all’obiettivo delle indagini e di quelli che tentano di raccogliere informazioni sul caso il
più velocemente possibile. Ad ogni modo, con la giusta guida da parte di uno specialista di interventi sulla crisi, gli obiettivi dell’intervento e quelli della giustizia
criminale possono essere raggiunti in maniera meno traumatica per l’interessato;
permettere alle persone di raccontare, semplicemente, le proprie storie senza interruzioni fornisce il quadro di riferimento migliore rispetto al crimine. Le domande
dovrebbero essere sospese fino a che la vittima non abbia finito di raccontare la
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17
propria storia; nella fase iniziale del processo di intervento e di indagine, coloro che
intervengono sulla crisi si trovano nella posizione unica di rassicurare le vittime
attraverso sforzi per normalizzare e convalidare le loro esperienze o reazioni a crimini violenti.
Il procedimento precedente permette alla vittima di un crimine violento di sfogarsi; vi sono aspetti terapeutici nel permettere l’esplorazione dei sentimenti e delle
emozioni associate a un crimine violento. Ad ogni modo, bisognerebbe fare degli
sforzi per ridurre al minimo il numero delle volte in cui le vittime ripetono la propria storia: tutte le volte che ripetono la storia della loro vittimizzazione, rivivono
ogni aspetto della terribile esperienza, fatto che essenzialmente li traumatizza di
nuovo. Nonostante sia importante permettere alle vittime di raccontare le loro storie, una maggiore attenzione dovrebbe essere data alla loro risposta ogni volta che
le raccontano nuovamente; se necessario, chi interviene sulla crisi può limitare il
numero di interazioni dello staff con la vittima di un crimine, per diminuire gli stimoli che quest’ultima si trova ad affrontare. Inoltre, anche ridurre al minimo il contatto con i media servirà a diminuire la quantità di stimoli ricevuti dalla vittima. Da
ultimo, assistere la vittima nell’alternanza tra processi emotivi e cognitivi garantirà un equilibrio emotivo man mano che l’individuo elabora il crimine.
La maggior parte delle vittime di crimini violenti non ha un punto di riferimento
per questo tipo di esperienza esistenziale; è quindi importante assistere le vittime
nella valutazione dei tentativi di adattamento già vissuti in passato e nel considerare quali opzioni siano disponibili per aiutarli ora nell’esperienza della vittimizzazione. Chi interviene sulla crisi dovrebbe sempre cercare di basarsi sulle forze proprie della vittima del crimine violento; siccome chi interviene non è del tutto consapevole dell’efficacia dei meccanismi di adattamento disponibili, bisognerebbe –
in ogni caso – fornire delle informazioni su come accedere alle risorse per vittime
di crimini violenti. Quando si danno indicazioni riguardo ai tipi di risorse e ai contatti cui la vittima può fare riferimento, chi interviene in aiuto dovrebbe valutare
anche la capacità della vittima stessa di ricercare questo tipo di assistenza: molto
spesso, infatti, le risorse sono disponibili ma alla vittima mancano le capacità di
contattare l’agenzia e di chiedere aiuto.
Per ridurre al minimo il ritardo nella ricerca di aiuto, le vittime devono essere informate su quanto sta per accadere, su come verranno trattate e su come possano avere
accesso ad ulteriori supporti da parte di servizi sanitari e di salute mentale; dovrebbero, quindi, essere considerate come partecipanti attivi del processo di trattamento e di quello investigativo. I primi soccorritori dovrebbero essere la fonte iniziale
delle informazioni, descrivendo nel dettaglio i passi successivi richiesti per la stabilizzazione medica ed emotiva, per le indagini investigative e per le procedure
17 Intervento sulla crisi con vittime di crimini violenti
89
legali. Inoltre, chi lavora nel campo dell’assistenza sanitaria, in posizioni di salute
pubblica e di servizio sociale, dovrebbe preparare le vittime alla possibilità di avere
“reazioni ritardate”, informandoli su dove potranno trovare assistenza e su quali
provvedimenti immediati dovranno essere presi.
Da ultimo, tutte le persone che lavorano con vittime di crimini violenti devono
tener presente come, al contrario delle loro interazioni consapevoli, le risposte delle
vittime siano il risultato del loro essere spaventate, confuse e addolorate. Negli
interventi iniziali, è importante stabilire confini realistici, aiutando la vittima a capire gli eventuali limiti al supporto che può essere dato per ridurre al minimo la sofferenza, sia fisica sia emotiva, dovuta alla vittimizzazione; così, è altrettanto importante che esistano procedure per assistere le vittime di crimini violenti che vogliono e hanno bisogno di essere rinviate a servizi medici e di salute mentale continuativi o ad altre agenzie istituite specificatamente per fornire assistenza alle vittime di
crimini.
Intervento sulla crisi con bambini maltrattati
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Le crisi di tipo familiare non sono eventi insoliti nel campo della protezione infantile: la rivelazione, da parte di un bambino, di molestie sessuali, la nascita di un
neonato tossicodipendente, la scoperta della dipendenza da sostanze in un adolescente, l’arresto di un genitore per comportamenti violenti, la minaccia di sfratto di
una famiglia da una casa popolare o la condizione di un genitore sopraffatto dall’impossibilità di corrispondere ai bisogni di un bambino illustrano soltanto alcune
delle crisi vissute dalle famiglie. Nonostante lo stato delle crisi sia di breve durata
– generalmente di 4/6 settimane – questo è un periodo di accentuata vulnerabilità
familiare e di squilibrio che richiede una risposta programmata adeguatamente;
ovviamente, non tutte le famiglie in crisi si trovano ad affrontare casi di abuso
minorile, ma problemi di abuso di sostanze, dinamiche familiari ed altri fattori
stressanti possono, comunque, portare gli adulti a comportarsi in maniera abusiva
nei confronti dei bambini.
L’abuso sui minori può accadere sotto forma di violenza fisica e/o di trascuratezza; il Centro per il Controllo delle Malattie (CDC) definisce l’abuso fisico sui
minori come
l’uso intenzionale di forza fisica nei confronti di un bambino da parte di un genitore o di una persona che se ne prende cura, che risulta – o ha il potenziale di risultare – in una lesione fisica. Le forme
di violenza fisica includono il picchiare, il calciare, il mordere, il sottoporre a bruciature, lo scuotere o
il mettere in pericolo un bambino in qualsiasi altro modo. Nonostante l’atto sia intenzionale, le conseguenze potrebbero essere intenzionali o non intenzionali (per esempio, risultando da un’eccessiva
disciplina o da una punizione corporale).
(Leeb, Paulozzi, Melanson, Simon e Arias, 2008)
La trascuratezza nei confronti di minori viene definita come
il fallimento nel garantire i bisogni basilari del bambino. La trascuratezza può essere fisica, educativa, emotiva. La trascuratezza fisica comporta un rifiuto o un ritardo nel cercare cure mediche, abbanGli interventi sulla crisi. Albert R. Roberts, Kenneth R. Yeager © Springer-Verlag Italia 2012
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dono, espulsione da casa o rifiuto di lasciare che un minore scappato di casa vi ritorni e sorveglianza
inadeguata. La trascuratezza in campo educativo può significare il concedere ai figli di fare cronicamente assenze ingiustificate, di non iscrivere un figlio – nell’età della scuola dell’obbligo – a scuola
e il non prestare attenzione a speciali bisogni educativi. La trascuratezza emotiva include, tra le altre
azioni, un’evidente mancanza d’attenzione riguardo al bisogno d’affetto del bambino, il rifiuto o l’incapacità di fornire le cure psicologiche necessarie, l’abuso del coniuge in presenza del bambino e il
permesso al bambino di far uso di droghe o di alcol. La valutazione della trascuratezza nei confronti
di minori richiede una considerazione dei valori e degli standard culturali, come il riconoscimento
che il fallimento nel provvedere ai bisogni della vita potrebbe essere legato alla povertà.
(Leeb et al., 2008)
La percentuale di abuso sui minori, negli Stati Uniti, è allarmante: un rapporto
del 2006 – ad opera del Dipartimento di Salute e Servizi Sociali degli Stati Uniti
(DHHS) – indicava quanto segue.
• Si stima che 906.000 bambini siano vittime di abuso e trascuratezza ogni anno;
la percentuale di vittimizzazione è di 12,3 bambini su 1000.
• I bambini tra gli 0 e i 3 anni sono i più esposti agli abusi; ogni anno, circa 1 neonato su 50, negli Stati Uniti, è vittima di un abuso o di trascuratezza minorile non
fatale.
• Ogni anno, 1500 bambini muoiono per abuso minorile e trascuratezza; questo
vuol dire poco più di 4 vittime al giorno.
• Il 79% dei bambini uccisi hanno meno di 4 anni.
Il DHHS riporta, anche, come l’abuso fisico e la trascuratezza dei minori abbiano conseguenze significative in età adulta.
• L’80% dei giovani adulti che hanno subito abusi ha risposto positivamente al criterio diagnostico per almeno un disturbo di tipo psichiatrico all’età di 21 anni (tra
cui depressione, ansia, disturbi alimentari e disturbo post-traumatico da stress).
• I bambini vittime di violenza hanno il 25% di possibilità in più di affrontare una
gravidanza in età adolescenziale.
• I bambini vittime di abuso e di trascuratezza minorile hanno il 59% di probabilità in più di essere arrestati da giovani, il 28% di probabilità in più di essere arrestati da adulti e il 30% di probabilità in più di commettere crimini violenti.
• Tra tutti i carcerati degli Stati Uniti, il 14,4% degli uomini e il 36,7% delle donne
sono stati vittime di abusi da piccoli.
• I bambini violentati sessualmente hanno una probabilità 2,5 volte più alta di sviluppare un abuso da alcol.
• I bambini violentati sessualmente hanno una probabilità 3,8 volte più alta di sviluppare dipendenza da droghe.
• Quasi due terzi delle persone in trattamento per abuso di droghe riferiscono di
essere stati violentati da piccoli (DHHS, 2006).
I fattori stressanti che tendono ad avere un impatto maggiore sullo sviluppo di
abuso e trascuratezza minorile sono i seguenti.
1. Condizioni familiari
• indagine su un abuso di minore;
• abuso del coniuge;
18 Intervento sulla crisi con bambini maltrattati
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• gravidanza non programmata;
• abbandono di un genitore;
• un membro della famiglia cronicamente malato.
2. Condizioni economiche – un’improvvisa o cronica pressione finanziaria può essere responsabile di
molte crisi familiari come
• perdita del posto di lavoro;
• furto di contanti o di oggetti personali in ambito domestico;
• spese mediche elevate;
• mancato pagamento degli alimenti per i figli;
• riacquisto di una macchina;
• taglio di un servizio;
• “perdita” di soldi per scommesse o dipendenza da droghe;
• povertà.
3. Condizioni inerenti la comunità
• violenza di quartiere;
• alloggio inadeguato;
• mancanza di risorse nella comunità;
• programmi educativi inadeguati.
4. Eventi di vita significativi
Eventi di vita significativi possono portare stress a un’unità familiare; anche
eventi generalmente considerati felici possono scatenare una crisi familiare e
risultare in abuso o trascuratezza di minori. Alcuni esempi sono:
• un matrimonio;
• la nascita di un figlio;
• una promozione sul lavoro;
• un pensionamento;
• l’iscrizione a scuola di un bambino.
Altri eventi difficili in grado di stressare una famiglia sono:
• comportamento ribelle di un figlio adolescente;
• l’andarsene di casa di figli ormai cresciuti;
• la morte di una persona amata.
5. Elementi naturali
• alluvioni;
• uragani;
• incendi;
• terremoti;
• lunghi periodi di grande caldo e di umidità;
• lunghi periodi di tempo grigio o molto freddo.
Chi lavora sulla crisi deve essere pronto a valutare e ad intervenire velocemente per garantire la sicurezza del bambino in una situazione di abuso. Gli obiettivi di
un trattamento specifico sono:
• rimediare alla situazione di crisi;
• dare sollievo ai sintomi acuti di stress familiare;
• riportare la famiglia e i membri della famiglia ai livelli ottimali di funzionamento della situazione precedente la crisi;
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• identificare e comprendere i principali eventi precipitanti;
• identificare rimedi che la famiglia può mettere in atto o che le risorse della comunità possono fornire;
• stabilire un legame tra l’attuale situazione stressante di crisi ed esperienze passate;
• dare inizio allo sviluppo, da parte della famiglia, di nuovi modi di percepire, pensare, sentire e adattarsi allo stress;
• insegnare ai membri della famiglia metodi di adattamento da impiegare in eventi
stressanti futuri.
(Rapoport, 1962)
Protocolli di intervento sulla crisi di Roberts: rispondere a un bambino maltrattato
Caso clinico
Una chiamata anonima raggiunge la linea telefonica di crisi dell’Ufficio servizi per la protezione dei
minori. Il resoconto consiste di interazioni violente tra genitori che, si pensa, possano condurre ad
una potenziale trascuratezza dei figli residenti a casa. Chi chiama esprime anche preoccupazione
riguardo ad un potenziale abuso dei bambini. Il rapporto indica come il padre abbia recentemente
perso il lavoro a seguito di un incidente in cui è caduto da un tetto, avvenuto appunto quando lavorava per una compagnia locale di riparazione di tetti. Chi chiama indica di “credere” che le gravi lesioni procuratesi dall’uomo abbiano reso incerto il suo ritorno sul posto di lavoro. Sono avvenuti cinque
gravi litigi nelle ultime tre settimane, con urla e rumori che suggerirebbero l’uso di violenza fisica. Il
chiamante ha espresso preoccupazione riguardo all’aver udito – durante un litigio – la frase “i bambini non hanno avuto niente di buono da mangiare negli ultimi tre giorni”. Chi chiama sostiene che
i bambini appaiono magri e si sono ritirati dai giochi con gli altri bambini del quartiere.
In questa, e in ogni situazione di pericolo, condurre una completa valutazione psicosociale e della letalità è il primo compito da portare a termine; a seconda del quadro temporale in cui l’abuso o la trascuratezza siano stati notificati, l’operatore che
si occupa di crisi potrebbe trovarsi a dover agire immediatamente nello sforzo di
garantire la sicurezza del minore o di avere la possibilità di fornire interventi di stabilizzazione della crisi stessa. Una valutazione rapida della sicurezza del minore è
estremamente importante: bisogna completare valutazioni ad ampio raggio sui fattori di sicurezza, di rischio e biopsicosociali, prima di fare alcun tipo di raccomandazione.
Nelle situazioni di abuso minorile, l’enfasi è sul rispetto e la sensibilità riguardo ai
sentimenti e alle circostanze in cui si trova il paziente; gli operatori che si occupano di crisi devono ascoltare e osservare per lunghi periodi di tempo: “un ascolto
attivo comporta lo stare in guardia per messaggi latenti, sottintesi e codificati e, poi,
18 Intervento sulla crisi con bambini maltrattati
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il controllare se sono stati compresi correttamente” (Puryear, 1979, pp. 51-52).
L’ascolto attivo offre ai pazienti la possibilità di sviluppare le proprie forze; ritenendo che i pazienti siano motivati, gli operatori che si occupano di crisi avranno
il ruolo di “soci” nello sviluppo di soluzioni attive, costruite a partire dalle risorse
del paziente stesso, facilitando così una collaborazione attiva e favorendo la crescita del rispetto dei pazienti verso se stessi. “L’operatore deve fare in modo che il
paziente senta che qualcosa di utile è stato raggiunto con la prima sessione e che ci
sia la promessa che qualcosa di utile verrà raggiunto anche in seguito” (Puryear,
1979, p. 52). La relazione viene migliorata da dimostrazioni di rispetto e di riguardo incondizionatamente positive per il paziente: i lavoratori che si occupano di crisi
dovrebbero prendere, come punto di riferimento, l’idea che “le persone sono essenzialmente buone”.
Una volta che l’operatore che si occupa di crisi ha stabilito un rapporto con la famiglia, è importante – per l’obiettivo dell’intervento – che vengano esaminate le percezioni che la famiglia ha della situazione, i fattori contingenti come la catena di
eventi che ha portato alla crisi e le problematiche responsabili di aver causato la
catena di avvenimenti. Le discussioni esaminano quando e come la crisi sia avvenuta, le circostanze che hanno contribuito al suo avvento e come i membri della
famiglia abbiano provato a reagire alle sfide, alle frustrazioni, alle emozioni e alle
situazioni stressanti.
È importante permettere ai membri della famiglia di esaminare sentimenti ed emozioni di rabbia, frustrazione e altri sentimenti emergenti, man mano che si relazionano all’attuale crisi: l’attenzione dell’intervento dovrebbe essere rivolta ad un’esplorazione dei sentimenti e delle emozioni attuali, più che a problemi del passato,
e lo sforzo per mantenere la famiglia rivolta al “qui e ora” servirà allo sviluppo di
un piano d’azione. Collegamenti con crisi passate e risposte ripetitive ed inefficaci
ai problemi potranno essere esplorate dopo che la crisi immediata sia stata risolta.
Questo passaggio cerca una spiegazione non di cosa sia successo, ma del perché:
assistere i membri della famiglia nel determinare efficaci strategie di adattamento
è il fulcro dell’intervento sulla crisi con le famiglie e lo stabilire efficaci procedimenti di adattamento accettati da tutti i membri della famiglia rappresenta il fondamento per muoversi in direzione del processo di risoluzione dei problemi stessi.
In questo passaggio, l’operatore che si occupa di crisi aiuta la famiglia a sviluppare e a mettere in pratica obiettivi e scopi a breve e a lungo termine, nonché piani
d’azione basati su quelle che la famiglia considera essere le priorità. Fornire un
approccio strutturato, attraverso lo sviluppo di un piano d’azione concreto, dà un
senso di slancio e di successo; a sua volta, la famiglia si sente meno lasciata a se
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stessa – e più in controllo della situazione – permettendo ai propri membri di concentrarsi sui diversi passaggi del piano d’azione. Per assicurare il successo, gli
obiettivi e i vari livelli del piano d’azione devono essere semplici e facili da raggiungere già dall’inizio e dovrebbero crescere in complessità man mano che la
famiglia progredisce attraverso la crisi, muovendosi nella direzione di un funzionamento ottimale.
Gli interventi finalizzati al trattamento sono terminati quando la famiglia raggiunge il livello di stabilità che possedeva prima della crisi; gli operatori che si occupano di crisi stabiliscono in termini esatti il progresso fatto, enumerando le capacità
acquisite per risolvere l’evento di crisi. Un efficace sommario di quanto raggiunto
include un esame degli eventi precipitanti ed una discussione dettagliata della
risposta dei vari membri della famiglia, la quale viene incoraggiata a ripassare le
capacità di adattamento recentemente acquisite, dando esempi concreti di come
queste possano essere applicate in futuro. L’operatore che si occupa di crisi assicura, individualmente, ai membri della famiglia che verrà mantenuto un contatto continuativo. Le famiglie dovrebbero programmare un numero di appuntamenti stabiliti con l’operatore che si occupa del caso, con uno schema degli obiettivi specifici
della cura in fase di monitoraggio: stabilire un piano continuativo – ed essere d’accordo al riguardo – è la base di tutti i futuri progressi (Roberts, 2005b; Slaikeu,
1990).
Intervento sulla crisi con donne maltrattate
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Ogni 9 secondi, da qualche parte negli Stati Uniti, una donna viene aggredita o violentata da un partner che ha con lei un rapporto intimo; la causa maggiore di lesioni femminili è la violenza domestica (Roberts e Roberts, 2005, p. 4). Il maltrattamento di donne e/o la violenza da parte di un partner intimo è prevalente, nel corso della vita, per il 25% delle coppie americane; ne risulta, quindi, che questa attitudine
sia riconosciuta come un dilagante e serio problema di giustizia criminale e di salute pubblica nella società americana al giorno d’oggi (Roberts, 2002).
La vastità del problema viene illustrata da recenti stime nazionali che indicano
come “ogni anno approssimativamente 8 milioni di donne siano maltrattate da partner intimi nelle loro abitazioni” (Roberts, 2002). La violenza per mano di partner intimi è causa di più lesioni – per vittime di sesso femminile – rispetto alla somma di
incidenti, borseggi e morti per cancro. La gravidanza è un fattore di rischio per il maltrattamento: circa il 37% delle pazienti di ambito ostetrico vengono violentate fisicamente durante la gravidanza. Il 60% di tutti gli omicidi femminili è collegato alla violenza domestica, di cui è impossibile stimare accuratamente il costo umano; la
violenza sulle donne costa, ogni anno, miliardi di dollari alla società in termini di spese mediche e di retribuzioni perse a causa di assenteismo e invalidità, mentre è impossibile misurarne i costi in termini di salute e di salute mentale a lungo termine
dei bambini che sono testimoni di violenze coniugali. Calson e McNutt (1998) hanno documentato come dal 60% al 75% dei giovani che crescono in situazioni domestiche violente soffrano di disturbi depressivi e d’ansia, comportamento aggressivo
e antisociale, delinquenza e atti violenti.
Definizione dei termini che descrivono la violenza domestica
Il maltrattamento di donne, o l’abuso da parte di un partner intimo, si riferisce a
donne adulte, di almeno 18 anni di età, coinvolte in relazioni nelle quali sono vittiGli interventi sulla crisi. Albert R. Roberts, Kenneth R. Yeager © Springer-Verlag Italia 2012
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me di abuso intenzionale da parte dei propri partner. Gli atti più frequenti di violenza fisica comprendono lo schiaffeggiare, l’afferrare, lo spingere, lo spintonare, il tirare per i capelli, il prendere a calci, lo strozzare, il mordere, il far battere la testa, il
tirare oggetti, il frustare con una cintura e il colpire con una mazza; gli abusi più gravi di solito vedono coinvolte armi come coltelli, macchine, mazze, pistole e fucili.
Studi recenti indicano come il 90% delle vittime di violenza coniugale – o per mano di un partner – siano donne (Roberts, 1996).
Il termine “appuntamento con abuso” si riferisce a una violenza fisica non voluta e/o a uno schema comportamentale ricorrente di abuso emotivo nella relazione durante la fase iniziale fatta di appuntamenti. Dimostrazioni d’abuso includono, ancora: lo spingere, lo spintonare, il prendere a schiaffi, il lanciare oggetti, il prendere a
pugni, il tirare per i capelli, il prendere a calci, il mordere, il graffiare, lo strozzare,
il far battere la testa, il frustare con una cintura, il colpire con un coltello, il tagliare
con una limetta per le unghie o delle forbici e il colpire con un oggetto pesante (per
esempio, una lampada, una mazza da baseball o una mazza da golf) (Roberts, 1996).
Applicazione del modello di intervento sulla crisi in sette fasi di Roberts
alla violenza domestica
Caso clinico
Cinzia è una studentessa di college ventitreenne, che ha avuto una relazione con Ron per circa un anno. All’inizio, trovava che Ron fosse alquanto possessivo, ma accettava questo lato della sua personalità; man mano che la relazione è progredita, comunque, Cinzia si è trovata in situazioni sempre più
imprevedibili e pericolose. Recentemente, Ron è passato dall’essere quello che può essere meglio descritto come un soggetto offensivo verbalmente all’offesa fisica: in tre occasioni, infatti, Cinzia è stata presa a schiaffi, a calci e ha subito un tentativo di strozzamento.
Costei si trova, quindi, in una posizione sempre più isolata, in cui non le è permesso uscire con gli amici e viene tenuta, per la maggior parte del tempo, sola nell’appartamento di Ron. Quando esce, Ron
è di solito con lei e la possibilità, per Cinzia, di cercare aiuto è quindi grandemente limitata dalla natura possessiva della relazione con Ron. In questo giorno particolare, Cinzia è andata con Ron a vedere il proprio medico di base per la visita medica annuale e per rinnovare la ricetta del farmaco contro
l’allergia; durante l’esame fisico, il medico di Cinzia ha notato lividi tali da far pensare a tentativi di strozzare e altri segni che provano come la donna sia stata presa a pugni nella zona renale. Il medico ha
contattato, allora, una persona in grado di assistere questo caso con un intervento; il tempo è limitato, ma Cinzia è aperta alla possibilità di parlare con qualcuno e ansiosa di scoprire possibili metodi per
abbandonare questa relazione pericolosa.
19 Intervento sulla crisi con donne maltrattate
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Protocolli di intervento sulla crisi di Roberts: rispondere a una donna maltrattata
In ogni situazione di pericolo, condurre una completa valutazione psicosociale e
della letalità è il primo compito da portare a termine: siccome il tempo è limitato,
un’immediata e rapida valutazione della sicurezza è estremamente importante; la
decisione e la determinazione del bisogno di intervenire immediatamente dovrebbero essere discusse in dettaglio. Esistono modalità di approccio diverse a seconda
dei casi: in questo, è stata stabilita una base per presumere l’esistenza di una situazione di violenza domestica mentre, in altri casi, bisogna avvicinarsi a quest’ambito con molta più cautela. Domande relative alla violenza domestica dovrebbero
essere poste sia direttamente, sia indirettamente; esempi di domande indirette sono
le seguenti.
• In generale, come descriveresti la tua relazione?
• Di solito, tu e il tuo partner come venite a capo di una discussione?
• Ti senti sicura nella tua attuale relazione?
In alcuni casi, è prudente chiamare in causa direttamente la questione della violenza domestica, soprattutto in circostanze in cui il tempo per l’intervento è molto
limitato; un approccio diretto è appropriato a seconda di quanto venga tollerato dall’individuo. Esempi di domande dirette sono le seguenti.
• Sei mai stato/a colpito/a, preso/a a calci, preso/a a pugni o ferito/a in altro
modo quest’anno? Se sì, da chi?
• Tu e il tuo partner avete mai fatto ricorso alla forza fisica durante i vostri litigi?
• Sei spaventato/a da quello che il tuo partner dice o fa?
È imperativo che l’erogatore di cure sanitarie si informi a proposito della sicurezza della vittima di violenze domestiche prima che il paziente lasci l’ambiente
medico; il medico è, infatti, obbligato a denunciare l’abuso e la trascuratezza entro
i limiti imposti dalla legge dello stato. Discutere la sicurezza immediata del paziente permetterà all’individuo sottoposto a violenza di decidere come meglio procedere. Si consideri di porre le seguenti domande.
• Sei in pericolo immediato (che cosa il paziente ritiene gli capiterà al suo ritorno a casa)?
• La persona che compie l’abuso possiede o usa un’arma? Ha minacciato di
ucciderti?
• Chi abusa di te è violento contro altri membri della famiglia o animali?
• Il violentatore fa uso di droghe o alcol?
• Tu fai uso di droghe o alcol per reggere la situazione?
• Hai mai pensato di commettere suicidio?
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Un ordine restrittivo, o ordine di protezione, è un’ordinanza del Tribunale firmata da un giudice che, di solito, impedisce al presunto violentatore di entrare in
contatto con la vittima; in alcuni casi, il Tribunale specifica anche la distanza minima che il violentatore deve tenere dalla vittima che ha richiesto l’ordinanza. A
seconda della legge prevista dallo Stato, l’ordine restrittivo potrebbe obbligare il
coniuge/partner violento a lasciare immediatamente l’abitazione, a trattenersi da
minacce gravi o da ulteriori atti di violenza, a pagare un sostegno per la vittima e i
figli minorenni e/o ad essere costretto dal Tribunale a partecipare ad un programma di consulenza di gruppo finalizzato a mettere fine alla violenza (sia il partner
violento, sia la vittima potrebbero essere obbligate da un’ordinanza del Tribunale a
presentarsi e a completare il trattamento).
La maggior parte delle vittime di violenza domestica o di abuso per mano di un
partner intimo troveranno difficile discutere della situazione di violenza; quelli che
vengono elencati di seguito sono alcuni modi di procedere – in maniera non minacciosa, ma rispettosa – che aiutano a stabilire il rapporto con i clinici.
• Si eviti di dare giudizi e si fornisca il proprio supporto.
• Si sia consapevoli della potenziale presenza di influenze culturali.
• Si spieghino chiaramente al paziente quali caratteristiche della lesione abbiano portato a credere che fosse stato aggredito: per esempio, “la forma del livido sulla tua faccia combacia con quella di un pugno e mi spinge a domandarmi se, per caso, tu sia stato ferito”. Se il paziente nega l’abuso, non bisogna
insistere, ma accettare la risposta.
• I materiali educativi e i poster per i pazienti dovrebbero essere messi in evidenza nel luogo di contatto.
• Bisogna informare il paziente che la violenza domestica non è, necessariamente, solo fisica, ma può essere anche di natura emotiva o sessuale.
• A volte i pazienti sono riluttanti ad accettare indicazioni; si può provare, allora, ad offrire informazioni indirettamente (per esempio, “forse qualcuno che
conosci può avere bisogno di questo”).
• Bisogna esser certi di dire ai pazienti che le informazioni che costoro rivelano sono di natura confidenziale e che l’ambiente clinico è un posto sicuro per
discutere di questi problemi.
• Si menzioni come, sotto la legge dello Stato, nessuno ha il diritto di abusare
di qualcun altro e che nessuno si merita mai di essere abusato – la violenza
fisica è illegale.
Ci vuole tempo e fiducia perché i pazienti rivelino le violenze cui sono stati sottoposti; bisogna continuare a far domande e a mostrare il proprio sostegno.
Quando il paziente rivela sintomi di condizioni psicologiche di fondo, si seguano i passaggi sottostanti.
101
• Se il paziente soffre acutamente di impulsi legati al suicidio o all’omicidio, si prendano le misure protettive appropriate e si valutino ulteriormente tali sintomi.
• Si consideri un consulto con un centro di salute mentale o per le sostanze, o un
rinvio del paziente ad esso. Si informi il paziente che depressione, ansia e abuso di sostanze sono risposte comuni a uno stress prolungato; se la valutazione
dei sintomi psichiatrici non è appropriata al momento della visita, si faccia una
valutazione nel momento del ritorno del paziente per una seconda visita.
• Alcuni pazienti possono non voler considerare come necessarie le risorse
offerte per la violenza domestica o un riparo dalla violenza domestica nel caso
di vittime con basso reddito; si consideri, allora, un rinvio ad un professionista della salute mentale che abbia interesse nella violenza domestica, anche
qualora il paziente non presenti condizioni psicologiche di fondo, se chi eroga
la cura pensa che il paziente si mostrerebbe più recettivo.
• Si valuti la violenza domestica prima di prescrivere ansiolitici a pazienti che
soffrono di sintomi quali cefalee ricorrenti, male al torace, dolori pelvici,
intorpidimento e formicolii o attacchi di panico.
• I pazienti potrebbero non voler prestarsi a cure nel tempo da parte dei soggetti cui si invia per il contatto e potrebbero aver bisogno di ulteriori informazioni riguardo ai collegamenti tra violenza domestica e le loro problematiche
sanitarie (per esempio, altre malattie croniche). Si programmino visite di
monitoraggio.
A questo punto, il paziente dovrà confermare o negare che la violenza domestica
rappresenti un problema nella sua vita; potrebbe confermare che sia stata parte di
esperienze passate (per esempio, in una relazione precedente o per quanto riguarda
i genitori) ma, ad ogni modo, se afferma che la situazione precedente non è più un
problema, chi fornisce assistenza dovrebbe comunque dar conferma ai suoi vissuti
in relazione al fatto che nessuno abbia avuto il diritto di violentarlo.
In una situazione di intervento sulla crisi rapida, è importante esaminare tutte le
dimensioni del problema: nel fare ciò, il clinico è in grado di fornire un quadro in
base al quale stabilire degli interventi. Quando si esamina la situazione, è importante sostenere l’individuo mentre si ricercano informazioni; ciò che segue dovrebbe essere fatto immediatamente, non appena la violenza domestica venga da lui/lei
confermata.
• Si dia conferma ai vissuti del paziente (per esempio, paura, vergogna).
• Si sostenga il diritto del paziente a non essere ferito.
• Si prenda coscienza del potenziale per ulteriori pericoli.
Se il paziente conferma la violenza domestica, chi assiste deve garantire una
comprensione empatica della storia del paziente e fare affermazioni garbate, ma
decise, riguardo a quanto quest’ultimo stia soffrendo. Il provider dovrebbe affermare chiaramente che:
102
19
• il paziente malmenato è vittima di un crimine comune e grave;
• il maltrattatore è sempre responsabile della propria violenza, che è contro la
legge;
• la vittima ha diverse opzioni riguardo a come rispondere alla violenza – può
contattare la polizia, cercare rifugio, sentire un avvocato, cominciare una cura
per essere sostenuto, o non fare nulla;
• chi maltratta è dalla parte del torto;
• la vittima merita di ricevere l’aiuto che desidera o di cui ha bisogno.
Quando si esamina la situazione, è importante sostenere l’individuo mentre si ricercano informazioni; ciò che segue dovrebbe essere fatto immediatamente, non appena la violenza domestica venga da lui/lei confermata.
• Si dia conferma ai vissuti del paziente (per esempio, paura, vergogna).
• Si sostenga il diritto del paziente a non essere ferito.
• Si prenda coscienza del potenziale per ulteriori pericoli.
Data la natura, limitata nel tempo, di questo intervento immediato, è importante che si limiti anche l’esplorazione dei sentimenti e delle emozioni: l’individuo
dovrebbe essere, comunque, incoraggiato a continuare con questo procedimento in
modo continuativo, concentrandosi sull’idea che riprendersi da una relazione violenta è assimilabile più a un viaggio che a una “rapida riparazione”.
Dare speranze è un aspetto importante del processo e informare ed educare l’individuo rispetto a potenziali opzioni può essere estremamente gratificante per quest’ultimo, dandogli l’impressione di avere più potere; ciò deve però essere controbilanciato da una dose di cautela, mirata a salvaguardare l’idea che il bisogno
immediato di sicurezza sia comunque la priorità per il momento.
In caso di violenza domestica, gli individui presentano diverse capacità di adattamento stabilite in precedenza; un esame di quali di questi meccanismi abbiano funzionato in passato, nell’intento di sostenere l’individuo, è un punto di partenza
importante. Costruire a partire dalle capacità di adattamento già acquisite farà da
fondamento per il lavoro mirato ad affrontare la situazione di violenza attuale e a
stabilire piani d’azione futuri; è quindi importante rassicurare gli individui del fatto
che possiedano le capacità necessarie per raggiungere il livello successivo d’azione e che non lo faranno senza l’adeguato sostegno a livello professionale e di protezione.
Stabilire un piano d’azione, nei casi di violenza domestica, deve comprendere
anche un piano di fuga ben progettato; per questo, la prima parte della fase 6 con-
103
siste nello stabilire un’interpretazione degli eventi che hanno portato all’attuale
situazione di crisi, fase che dovrebbe essere bilanciata con cura tramite informazioni relative alla violenza subita per conto del partner intimo, con attenzione alla percezione che l’individuo stesso ha di cosa sia giusto o sbagliato e di come quello che
è accaduto si scontri con i suoi obiettivi di vita.
Il processo di ristrutturazione viene raggiunto fornendo risorse che sostengano
l’individuo nel suo allontanamento dalla relazione violenta: queste variano dall’azione immediata – che comporta l’esecuzione della legge – ad un approccio più
lento e deliberato che viene ottenuto su tempi più lunghi per massimizzare la sicurezza dell’individuo stesso. È importante ricordare di considerare la percezione che
il paziente ha del livello di pericolosità e di esplosività della situazione, dacché quest’ultimo è comunque il miglior giudice nel valutare quale sia il momento adatto
per lasciare la relazione. Le percezioni dell’individuo, combinate alle risorse, alle
capacità e all’apporto del professionista, faciliteranno la realizzazione di un intervento di successo.
Nel percorso necessario per stabilire e mettere in atto una risposta alla situazione di
violenza domestica, vengono stabilite relazioni di importanza emotiva estremamente rilevanti, dato che fiducia e rischio sono parti necessarie nell’intervento in caso
di violenza domestica; per questo, è importante assicurare che un monitoraggio
avrà luogo per sostenere le relazioni stabilite e il progresso raggiunto. Inoltre, un
contatto per il monitoraggio può proteggere dalla regressione, nella forma di una
vendetta a seguito di precedenti relazioni violente, o nello stabilire nuove relazioni
che riflettano quelle violente precedenti. I piani di monitoraggio sono individuali
quanto il singolo caso e, per quanto possibile, dovrebbero mantenere un approccio
multidisciplinare o interdisciplinare alla cura.
Intervento sulla crisi con vittime
di abuso sessuale
20
Il termine violenza sessuale si riferisce a ogni tipo di attività sessuale in cui il consenso non viene ottenuto o dato liberamente da entrambi i partecipanti; nonostante
chiunque sia a rischio di un’esposizione alla violenza sessuale, la maggioranza delle
vittime sono donne e l’individuo che compie la violenza è generalmente un uomo,
in molti casi qualcuno che la vittima conosce, come un amico, un vicino, un collega, un membro della famiglia o un compagno di studi.
Tra i giovani di oggi, che cambiano rapidamente e sono mossi dalle nuove tecnologie, è importante capire come anche gli incidenti con violenza sessuale si stiano evolvendo: alcuni, ma non tutti i tipi di violenza sessuale, riguardano un contatto fisico tra la vittima e il maltrattatore (la persona che fa male a qualcun altro).
Esempi di incidenti caratteristici di violenza sessuale mossi dalle nuove tecnologie
includono, invece, aggressione sessuale, minacce, intimidazioni, attività di spionaggio o di fotografia a qualcuno nudo senza che questi lo sappia: in alcuni casi le
foto vengono pubblicate su internet. La violenza sessuale è un problema in crescita negli Stati Uniti.
Tra gli studenti di liceo sottoposti a sondaggi su scala nazionale, circa l’8% ha
riportato di essere stato obbligato a fare sesso: è risultato più probabile che le femmine (11%) riportino di essere state obbligate a fare sesso rispetto ai maschi (4%)
(Centers for Disease Control and Prevention, 2006). Negli Stati Uniti, una stima
riferisce al college – tra il 20% e il 25% – i tentativi di stupro o gli stupri riusciti su
donne, appunto nel periodo del college (Fischer, Cullen, e Turner, 2000); sempre
negli Stati Uniti, inoltre, 1 donna su 6 e 1 uomo su 33 hanno riportato di aver subìto
un tentativo di stupro o uno stupro riuscito in un qualche momento della propria vita
(Tjaden e Thoennes, 2000).
105
106
20
Definizione di violenza sessuale
La violenza sessuale è un qualsiasi atto sessuale che venga imposto a qualcuno contro il suo volere, sia esso un atto fisico, verbale o psicologico. Secondo Basile e
Saltzman (2006), ci sono quattro tipi di violenza sessuale:
• Atto sessuale completo, definito come contatto tra il pene e la vulva, o il pene e
l’ano, che comporta una penetrazione, per quanto minima; contatto tra bocca e
pene, vulva o ano; o penetrazione dell’apertura anale o genitale di un’altra persona tramite una mano, un dito o un altro oggetto.
• Tentato (ma non completato) atto sessuale.
• Contatto sessuale offensivo, definito come l’atto di toccare intenzionalmente,
direttamente o indirettamente attraverso i vestiti, genitali, ano, inguine, seno,
interno coscia o fondoschiena, di una qualsiasi persona.
• Abuso sessuale senza contatto, definito come una violenza che non implica un
contatto fisico, di cui esempi sono: il voyeurismo, l’esposizione intenzionale di
un individuo ad atti di esibizionismo, la pornografia, l’aggressione sessuale verbale o comportamentale, le minacce di violenza sessuale e l’atto di fare fotografie di natura sessuale a un’altra persona.
Le vittime di abuso sessuale provano sintomi di natura sia fisica sia psicologica. I sintomi fisici sono i seguenti.
• Le donne che subiscono abusi sessuali e fisici hanno molte più probabilità di
essere affette da malattie sessualmente trasmissibili (Wingood, DiClemente, e
Raj 2000).
• Più di 32.000 gravidanze ogni anno sono il risultato di stupri (Holmes, Resnick,
Kilpatrick e Best, 1996).
Alcune conseguenze a lungo termine includono (Jewkes, Sen, e Garcia-Moreno,
2002):
• dolore pelvico cronico;
• sindrome premestruale;
• disturbi gastrointestinali;
• complicazioni ginecologiche e della gravidanza;
• emicranie e altri tipi di cefalea frequenti;
• dolore alla schiena;
• dolore al volto;
• invalidità che impedisce il lavoro.
Conseguenze immediate di tipo psicologico includono:
• shock;
• rifiuto;
• paura;
• confusione;
• ansia;
• chiusura/astinenza;
• senso di colpa;
20 Intervento sulla crisi con vittime di abuso sessuale
•
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107
nervosismo;
sfiducia negli altri;
sintomi di disturbo post-traumatico da stress;
distanziamento emotivo;
disturbi del sonno;
flashbacks;
ripetizioni mentali dell’aggressione.
(Ackard e Neumark-Sztainer, 2002; CDC, 2008;
Faravelli, Giugni, Salvatori, e Ricca, 2004; Felitti et al., 1998; Krakow et al.,
2002; Ystgaard, Hestetun, Loeb, e Mehlum, 2004)
Conseguenze psicologiche croniche includono:
depressione;
tentato suicidio o morte per suicidio;
alienazione;
sintomi di disturbo post-traumatico da stress;
abitudini alimentari poco sane;
digiuno;
vomito;
abuso di pillole per dieta;
consumo esagerato di cibo.
Protocolli di intervento sulla crisi di Roberts: rispondere a un’aggressione sessuale
Caso clinico
Mary contatta freneticamente la sua migliore amica a seguito di un’aggressione sessuale: costei corre da
Mary per sentirsi dire che quest’ultima, mentre era a una festa, si è ritrovata con un uomo che aveva incontrato; a quanto Mary indica, entrambi avevano bevuto con due loro conoscenze in una stanza nel retro della grande casa dove stava avendo luogo la festa. A un certo punto gli altri due hanno lasciato la
stanza per “prendere qualcosa da mangiare” e, all’improvviso, lei si è trovata da sola con quest’uomo che
le faceva delle avances di natura sessuale: Mary ha provato a controbattere verbalmente le avances maschili e, non avendo successo in tal modo, ha poi provato ad opporsi fisicamente alle avances senza risultato. A questo punto, ha cominciato a sentire una forte risposta emotiva a quanto accaduto, piangendo e avendo difficoltà nella respirazione: il fisico ha quindi iniziato a risentirne. Mary è rimasta indecisa
riguardo a quale persona mettere al corrente dei fatti e a cosa fare dopo. A un certo punto ha detto: “come posso dirlo a qualcuno, se non sono nemmeno sicura di quale sia il suo cognome?”. Mary era combattuta tra pensieri che la portavano a credere che fosse colpa sua e sentimenti di estrema rabbia; non
sapendo cosa fare, alla fine ha permesso all’amica di portarla nel pronto soccorso più vicino.
Una volta arrivata in pronto soccorso, l’infermiere dell’accettazione sottoporrà
Mary a un triage: i casi di violenza sessuale richiedono, spesso, l’intervento da
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20
parte di una squadra multidisciplinare che consiste di un infermiere qualificato specificatamente in esami infermieristici per aggressioni sessuali (SANE), un assistente sociale e il medico. L’intervento è disegnato al fine di limitare al minimo il trauma dell’esame stesso, dato che esami di natura sessuale possono spesso traumatizzare nuovamente le vittime. L’infermiere SANE è un infermiere formato che possiede un livello avanzato di istruzione e di preparazione clinica in esami forensi
sulle vittime di abuso sessuale; il suo ultimo obiettivo è assicurare che una vittima
non sia nuovamente traumatizzata dall’esame e facilitare il processo di cura.
Prima di iniziare il processo di valutazione, la squadra si riunirà con la vittima per
spiegare in cosa consiste tale valutazione e il ruolo di ciascuno in esso. Lo scopo del
programma infermieristico SANE è quello di fornire, fino alla fine, una cura d’emergenza pronta e compassionevole da parte di professionisti medici che capiscono i problemi attinenti la vittimizzazione; può velocizzare il procedimento dell’esame probatorio, riducendo la quantità di tempo passata in pronto soccorso. Prima di cominciare l’esame, alla vittima viene data l’opportunità di discutere qualsiasi problema
le causi stress immediato; l’infermiere e l’assistente sociale descrivono il processo
passo per passo, per dare tutte le informazioni necessarie affinché si riduca il livello di apprensione in relazione all’esame che non comincerà fino a quando la vittima
non abbia espresso un grado sufficiente di agio e di disponibilità.
La funzione primaria è quella di fornire una valutazione forense delle vittime di
abuso sessuale oggettiva. Durante l’esame, il SANE dovrà:
• ottenere informazioni riguardo al crimine e alla storia sanitaria pertinente la vittima;
• valutare il funzionamento psicologico;
• attuare un esame fisico e valutare le condizioni del corpo;
• prendere e conservare tutte le prove e i ritrovamenti;
• prendere campioni delle urine e del sangue e mandarli ai laboratori designati, nel
caso in cui sia coinvolto nell’accaduto anche l’uso di droghe;
• trattare la vittima o rinviarla ad altri per un terapia medica;
• fornire alla vittima medicine per prevenire qualsiasi tipo di malattie sessualmente trasmissibili (STDS).
A seguito dell’esame, l’assistente sociale incontrerà la vittima per fornire supporto e contatti di riferimento per cure mediche e psicologiche e sostegno.
Incontrando Mary, l’assistente sociale è attento a non traumatizzare nuovamente la vittima, ma ad assisterla nell’elaborazione dell’evento: permettere a Mary di sfogarsi e di descrivere gli avvenimenti fino al punto in cui si senta a proprio agio, rappresenta un approccio al processo cognitivo e di stabilizzazione non giudicante, ma
che garantisce il sostegno.
Chi interviene sulla crisi dovrebbe incoraggiare l’esplorazione dei sentimenti e delle emozioni, concentrandosi ancora una volta sulla normalizzazione della situazio-
20 Intervento sulla crisi con vittime di abuso sessuale
109
ne, fornendo sostegno ed educazione all’individuo. Chi interviene sulla crisi dovrebbe capire che molte emozioni emergeranno con il passare del tempo, allo stesso modo di pensieri e ricordi dell’aggressione; nel processo di esplorazione dei sentimenti e delle emozioni, chi interviene sulla crisi avrà l’opportunità di educare la vittima
sulle potenziali risposte psicologiche emergenti in relazione all’evento; il fatto di condividerle con la vittima permetterà a quest’ultima di vedere le proprie emozioni come parte del processo, più che come un nuovo problema.
Un esame dei precedenti sforzi, finalizzati al superamento di situazioni critiche, e delle risorse per rimanere al sicuro, diventa la funzione primaria della fase successiva
dell’intervento sulla crisi: dare l’opportunità di esaminare le capacità di adattamento sviluppate in precedenza, durante situazioni di vita difficili, permette di cominciare il processo di definizione del sostegno necessario all’individuo. In questo caso, la vittima ha richiesto aiuto ad un amico/a ma, a volte, le vittime di violenze sessuali si rifiutano di condividere questo tipo di informazioni; bisogna quindi incoraggiare le vittime a considerare il proprio gruppo di supporto e a selezionarvi membri
fidati per chiedere loro aiuto.
Una volta che membri fidati del gruppo di supporto di una vittima siano stati identificati, bisogna stabilire un piano per contattarli, decidendo un numero preciso di persone da contattare, entro un tempo determinato; l’esplorazione dei potenziali contatti di
un consulente, per ricevere un sostegno costante, e della direzione da prendere riguardo al processo di recupero è un elemento chiave per piani d’azione continuativi. Per
un sostegno ventiquattr’ore su ventiquattro, si forniscano dei numeri di linee telefoniche per emergenze in caso di crisi da stupro o di assistenza vittime. Si diano rassicurazioni e sostegno davanti agli sforzi fatti nel parlare dei problemi – e per il fatto di ricercare un sostegno continuativo – e si forniscano, inoltre, informazioni riguardo ad
aspetti legali, per aiutare nel processo decisionale relativo, appunto, ai problemi di natura legale. La decisione di denunciare un’aggressione è estremamente personale e vi
sono argomenti molto buoni a favore e contro la questione; il ruolo di chi interviene
sulla crisi è quello di dare informazioni e il proprio sostegno senza giudicare, e questo
per aiutare la vittima a prendere una decisione così personale.
Come in ogni situazione di crisi, un piano di monitoraggio solido, che specifichi
persone da contattare, orari, posti di ritrovo e frequenza delle sessioni di monitoraggio, sarà utile a sostenere il processo di recupero. La partecipazione al percorso
di intervento sulla crisi, tramite una vera empatia, aiuta a costruire un legame speciale tra la vittima e chi interviene sulla crisi: costui dovrebbe cercare di rendersi
disponibile, nei limiti del possibile, per dare un sostegno continuativo quando la
vittima comincerà il processo di recupero. Mantenere contatti duraturi ed eseguire
veloci telefonate di monitoraggio farà la differenza nel livello di accondiscendenza
al monitoraggio dimostrato dalle vittime di aggressioni sessuali nel tempo.
Intervento rivolto a crisi
in corso di malattie mentali: determinare
i requisiti di sicurezza
21
Nel mondo degli interventi sulla crisi, un’area che non può essere ignorata è quella della salute mentale: quando la si mette a confronto con tutte le altre malattie –
come fatto nello Studio sul Peso Globale delle Malattie (1996), condotto
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, la Banca Mondiale e l’Università di
Harvard – la malattia mentale si trova in cima alla lista come una delle cause principali di invalidità (contando gli anni di vita sana persi) (Murray e Lopez, 1996).
Nei paesi sviluppati, le dieci cause principali della perdita di anni di vita sani tra i
15 e i 44 anni sono:
1. grave disturbo depressivo;
2. uso di alcol;
3. incidenti stradali;
4. schizofrenia;
5. autolesionismo;
6. disturbo bipolare;
7. uso di droghe;
8. disturbo ossessivo compulsivo;
9. osteoartrite;
10. violenza.
I disturbi mentali sono comuni sia negli Stati Uniti sia a livello internazionale:
si stima che circa il 26,2% degli americani dai 18 anni in su soffrano di un disturbo mentale diagnosticabile ogni anno e, se applicato alla stima fatta dal Censimento
degli Stati Uniti del 2004 sulla popolazione residente adulta, questo dato si riferisce a 57,7 milioni di persone. Pur essendo i disturbi mentali distribuiti lungo tutta
la popolazione, il peso primario della malattia si concentra in circa il 6% – o in 1
soggetto su 17 – della popolazione degli Stati Uniti, la quale soffre di una malattia
mentale cronica e grave.
I disturbi mentali gravi costano alla nazione almeno 193 miliardi di dollari l’anno in guadagni andati perduti, mentre i costi diretti come medicine, visite cliniche
e ricoveri – relativamente facili da quantificare – rivelano soltanto una piccola parte
111
112
21
del peso economico che queste malattie hanno sulla società. Costi indiretti, come i
guadagni persi, costituiscono verosimilmente spese enormi, ma sono difficili da
definire e da stimare; ad ogni modo, si valuta che i costi delle malattie mentali gravi
sulla società siano di circa 193,2 miliardi di dollari/anno in guadagni persi (Kessler
et al., 2008).
Mentre lo spettro delle malattie mentali è ampio, la comprensione delle stesse
nella società è generalmente stigmatizzata; considerando la grande varietà di disturbi mentali, è facile capire il livello di confusione provato dalla maggior parte
degli americani al riguardo.
I disturbi di solito diagnosticati dai professionisti della salute mentale includono, ma non sono limitati, a:
• disturbi d’ansia;
• disturbo da deficit d’attenzione e iperattività (ADHD, ADD);
• disturbi nello spettro dell’autismo (disturbi pervasivi dello sviluppo);
• disturbo bipolare (malattia maniaco-depressiva);
• disturbo di personalità borderline;
• depressione;
• disturbi alimentari;
• disturbo d’ansia generalizzato;
• disturbo ossessivo-compulsivo (OCD);
• disturbo da panico;
• disturbo post-traumatico da stress (PTSD);
• schizofrenia;
• fobia sociale (disturbo da ansia sociale).
Fortunatamente, i professionisti della salute mentale sono formati per capire le
caratteristiche di fondo di queste malattie e per garantire un ambiente sicuro per le
persone che soffrono di problematiche attinenti la salute mentale. Il processo di
triage e di valutazione viene condotto dai primi soccorritori – altrimenti detti membri di un team di risposta alla crisi – che sono stati addestrati per valutare un paziente in crisi, a volte anche in circostanze imprevedibili (Yeager e Gregoire, 2005).
Nonostante sia ideale che la valutazione (A) preceda l’intervento sulla crisi (C),
non sempre questo è possibile: in tali situazioni, il paziente deve essere prima stabilizzato e sostenuto (vedi il Modello ACT completo nel capitolo 26).
Una volta che le informazioni iniziali siano state raccolte e che la valutazione
bio-psicosociale sia stata completata per quanto possibile, chi interviene sulla crisi
deve stabilire il livello di cura appropriato per assicurare l’incolumità del paziente;
il criterio per identificare i fattori di rischio per la sicurezza – che richiedono un’azione immediata al fine di garantire un ambiente sicuro, come un ricovero – comprende, ma non si limita, ai seguenti elementi.
Scenario 1: diagnosi DSM-IV-TR, più qualsiasi dei seguenti:
• allucinazioni imperative (di comando) con indicazioni di far del male a sé o ad
altri;
• tentativi di suicidio/omicidio;
21 Intervento rivolto a crisi in corso di malattie mentali: determinare i requisiti di sicurezza
113
• ideazione suicida/omicida con:
- piano specifico;
- piano non specifico;
- danni intenzionali/potenziali ad altri.
Scenario 2: diagnosi DSM-IV-TR con sintomi associati e abuso attivo di sostanze nelle ultime 24
ore, più qualsiasi dei seguenti:
• tentativo di suicidio durante l’ultimo anno;
• passato di intenzioni ad alta letalità negli ultimi 6 mesi;
• attuale rifiuto di svelare un piano;
• auto-mutilazione e quadro di aumento progressivo di intensità;
• inadempienza alla medicazione psichiatrica, con quadro sintomatologico intensificato;
• presenza di una malattia medica comorbile.
(Roberts e Yeager, 2005b, p.42)
Situazioni di rischio potenziale che potrebbero non richiedere un ricovero del
paziente, includono, ma non sono limitate, ai seguenti elementi.
Scenario 1: diagnosi DSM-IV-TR con sintomi associati e abuso attivo di sostanze nelle ultime 24
ore, più qualsiasi dei seguenti:
• sintomi somatici;
• sintomi comportamentali;
• sintomi psicologici.
Scenario 2: ideazione suicida/omicida, più qualsiasi dei seguenti:
• piano non specifico;
• rifiuto di rivelare il piano;
• passato ad alta letalità/di intenzioni ad alta letalità nell’ultimo anno;
• abuso attivo di sostanze nelle ultime 24 ore, più esame tossicologico positivo;
• dipendenza da sostanze senza potenziale di astinenza;
• condizione medica acuta/debilitante con valori di laboratorio accettabili/stabilità
medica;
• auto-mutilazione attiva.
In entrambi i casi, determinare:
• grave disabilità (ricovero);
• moderata disabilità (ricovero parziale);
• lieve disabilità (trattamento ambulatoriale).
Si determini il livello di cura più appropriato per una sicurezza e un sostegno
ottimali (Roberts e Yaeger, 2005b, p.42).
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21
Esempi di criteri di ammissione al ricovero con pazienti gravi
Si considerino i fattori seguenti per determinare i requisiti di sicurezza.
Valutazione globale del funzionamento (GAF) < 30:
• incapacità/rifiuto di rispettare il trattamento;
• passato di ricovero negli ultimi 3 anni;
• prevista inadempienza alle medicazioni.
Attività di vita quotidiana (ADLs):
• incapacità di sottoporsi a cure ambulatoriali;
• incapacità di avere cura di sé dal punto di vista igienico;
• incapacità di nutrirsi;
• incapacità di svolgere incombenze/attività quotidiane.
Relazioni:
• socialmente estraniato;
• non verbali;
• inappropriate/caratterizzate da atteggiamenti sessualmente abusivi;
• abusi fisici;
• relazioni importanti terminate;
• ordine restrittivo/passato di litigi domestici.
Prestazioni di ruolo:
• assente > 5 giorni dal lavoro/10 dalla scuola;
• lavoro sospeso/terminato/lasciato;
• lavoro in proprio e incapacità di far funzionare l’attività;
• incapacità di avere cura di/trascuratezza di bambini/anziani che si trovano in condizioni di dipendenza;
• esposizione di bambini/anziani che si trovano in condizioni di dipendenza ad
abusi fisici/sessuali;
• allontanamento, da parte dell’autorità, dalla situazione di vita attuale.
Sistemi di sostegno:
• non disponibili;
• incapacità di garantire sicurezza;
• sabotaggio intenzionale del trattamento;
• contatto continuativo con chi ha compiuto l’abuso.
21 Intervento rivolto a crisi in corso di malattie mentali: determinare i requisiti di sicurezza
115
Protocolli di intervento sulla crisi di Roberts: rispondere a una malattia mentale
grave
Caso clinico
Sylvia è stata trovata dalle autorità per strada – verso le 3 del mattino – per merito delle segnalazioni di un vicino a proposito del fatto che una donna stesse urlando a pieni polmoni, litigando con
una persona che poteva o meno essere presente. Quando la polizia è arrivata, è risultato chiaro che
Sylvia aveva bevuto e che era stata anche coinvolta in una colluttazione o che era caduta svariate
volte, perché la sua fronte sanguinava, entrambe le braccia erano tagliate, la camicia era strappata,
mostrando il suo seno sinistro, e lei era chiaramente disorientata. Sylvia non era in grado di fornire
informazioni sufficienti alla polizia tali da portare ad una risoluzione soddisfacente della questione:
è stata allora portata al pronto soccorso più vicino per una valutazione della sua salute mentale.
Mentre si conduceva, inizialmente, la valutazione psicosociale e della letalità,
Sylvia era chiaramente disorientata e lo dimostrava con una parlata rapida e sotto
pressione; sembrava stesse provando qualche forma di allucinazione, ma negava la
presenza di allucinazioni uditive. Un riesame della cartella medica indicava che
Sylvia era già stata ricoverata a seguito di un grave tentativo di suicidio avvenuto
l’anno precedente; ella dimostrava un lungo passato di trattamenti nell’area della
salute mentale all’interno della comunità di appartenenza e, in aggiunta, anche un
notevole passato di inadempienza ai piani di trattamento ed alle cure stabilite.
In pronto soccorso, chi interviene sulla crisi prova a stabilire un rapporto facendole domande dirette e ricercando informazioni relative alla situazione attuale, ma lei
è riluttante all’idea di stabilire un contatto e di cooperare con chi interviene. Sylvia
mostra segni di un’aumentata ansia e di paranoia e rifiuta il cibo quando le viene
offerto; col passare del tempo e il diminuire dell’intossicazione riesce a comunicare meglio i propri bisogni. Inizialmente nega l’ideazione suicidaria, ma ora intraprende vaghi commenti a proposito di un potenziale autolesionismo, ora sembra
rispondere alle brevi discussioni indotte da chi interviene sulla crisi; riesce, comunque, a tollerare brevi sessioni di domande e, quindi, chi interviene ripete diversi
schemi di domande fino a che la valutazione non sia completa.
Sylvia sembra avere una lunga storia di malattia mentale, pochi sostegni e un notevole passato di inadempienza ai trattamenti e alle cure mediche, frequentemente
associato a periodi di elevato abuso di sostanze. Per quanto riguarda i punti di forza,
Sylvia ha stabilito legami con il centro di salute mentale e riesce a rimanervi agganciata per parecchi mesi alla volta; pur avendo un sistema di supporto limitato, nei
periodi di stabilità dimostra di essere in grado di fare sforzi maggiori per rimanere
in contatto.
116
21
Nel caso di malattie mentali gravi con la presenza di illusioni o di allucinazioni, l’esplorazione dei sentimenti e delle emozioni dovrebbe essere esaminata con cautela:
in questo caso, ha portato a moti di rabbia esagerati, urla, imprecazioni e, in generale, un aumento del livello di agitazione; lo specialista dell’intervento sulla crisi ha
deciso, quindi, di cominciare ad esplorare i passati tentativi di adattamento della paziente.
Sylvia riferisce di essere stata meglio quando era seguita dal Dottor Smith che, però, è andato in pensione parecchi anni fa; da allora lei non ha più lavorato bene con
nessun altro nel sistema di salute mentale. Sostiene che il suo periodo di stabilità più
lungo sia stato di 3 anni, a seguito di un trattamento pressoché casalingo per abuso
di sostanze, ma è riluttante a considerare di ripetere questa esperienza; non ha però
escluso la possibilità di un breve soggiorno in un’unità di disintossicazione. Quando si considera la compliance al trattamento, Sylvia afferma: “io odio prendere pillole”; chi interviene le suggerisce, allora, di provare ad assumere farmaci per via iniettiva e lei, almeno inizialmente, si tira indietro; poi comincia però a chiedere informazioni del tipo “quanto è efficace questa roba” e “quanto spesso dovrò prenderne
una dose?”. Sylvia riferisce di avere tre amici intimi con cui “corre”, ma indica anche che uno dei tre sarebbe un problema perché finisce per berci sempre insieme.
A seguito di un periodo di osservazione di 23 ore, Sylvia sembra avere poco supporto per il proprio recupero, dato che il suo sistema di sostegno è spesso irraggiungibile e non in grado di garantire la sicurezza; la paziente ha difficoltà nell’adempiere al proprio ruolo nella comunità e, al momento, è disoccupata, senza mezzi e potenzialmente coinvolta in relazioni violente; quando intossicata, mostra una dubbia
abilità nel prendersi cura di se stessa. Sulla base di questa costellazione di sintomi,
chi interviene sulla crisi acconsente ad un ricovero della durata di 3-5 giorni per una
stabilizzazione e una disintossicazione, se necessaria, contattando quindi un ospedale locale e completando le disposizioni per il trasferimento.
Dato che Sylvia è stata trasferita in una struttura di ricovero, il monitoraggio è consistito in discussioni con l’infermiere dell’accettazione e l’assistente sociale per
ricavare informazioni sui suoi punti di forza e sulle criticità; sono state anche fatte
comunicazioni all’assistente sociale che si occupava di Sylvia nella comunità, per
assicurarsi che fosse a conoscenza del ricovero di quest’ultima. Notifiche sono state
anche inviate ai parenti per assicurarsi che i familiari fossero a conoscenza del trasferimento. Al momento del rilascio, chi è intervenuto sulla crisi ha offerto sostegno e parole di incoraggiamento, ricevendo poi – il terzo giorno dall’ammissione
di Sylvia nella struttura – notizie sul fatto che lei avesse completato la disintossicazione con successo e volesse vederlo. Un breve incontro ha così luogo per riesaminare il piano di cure continuativo di Sylvia.
Intervento sulla crisi con persone
sieropositive
22
Le ultime stime indicano come, alla fine del 2003, la prevalenza del virus HIV – il
numero totale di persone con siero conversione HIV – fosse di circa un milione (una
gamma stimata tra 1.039.000 e 1.185.000) (CDC, 2008); si pensa che, approssimativamente, un quarto (24-27%) delle persone infette da HIV non siano a conoscenza della propria infezione e che ciò evidenzi il bisogno di aumentare la diffusione e
la portata dei test per l’HIV.
In generale, la tendenza relativa al numero dei casi di AIDS stimati e alle morti
è rimasta stabile tra il 2002 e il 2005, mentre le stime per il 2006 suggeriscono come il numero di casi di AIDS sia rimasto sostanzialmente lo stesso e le morti per AIDS
diminuite: è troppo presto, comunque, per stabilire se questa tendenza rimarrà costante (CDC, 2008).
Razza ed etnia non sono di per sé fattori di rischio in grado di favorire le infezioni da virus HIV, ma gli studi dimostrano come gli afroamericani e gli ispanicolatini siano più soggetti, rispetto alle loro controparti bianche, ad affrontare le molteplici sfide associate ai rischi dell’infezione da HIV: queste sfide includono alti tassi di malattie sessualmente trasmissibili che possono facilitare la trasmissione HIV,
abuso di sostanze, che potrebbe aumentare il rischio di infezione da HIV attraverso
una trasmissione sessuale o collegata alla droga, e fattori socioeconomici come un
accesso limitato alle cure sanitarie di alta qualità (CDC, 2007; Fleming e Wasserheit,
1999).
Nello sforzo di garantire la stabilizzazione in un periodo di crisi, è necessario che
chi interviene abbia una conoscenza non solo delle conseguenze emotive e sociali
della sieropositività, ma anche di quelle fisiche.
Nei casi di HIV, la crisi comincia con la diagnosi di una malattia mortale e progredisce da questo punto in poi; ci sono diverse fasi della traiettoria HIV in cui un
malato diagnosticato per HIV viene a trovarsi in un momento di squilibrio che potrebbe richiedere un intervento sulla crisi. Queste fasi sono:
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118
22
•
•
•
•
•
diagnosi;
rivelazione dello stato di contagio HIV correlato;
deterioramento del sistema immunitario;
inizio di una terapia antiretrovirale;
domanda di invalidità e/o termine/discontinuità nel lavoro.
Continue destabilizzazioni seguiranno tutti i punti elencati nella traiettoria di
prima e qualsiasi di essi, dato che possono far precipitare – e, verosimilmente, lo
faranno – situazioni, momenti di progresso e conseguenze sociali, aggravando lo
stato di crisi preesistente vissuto dall’individuo. Nonostante sia vero che gli individui sieropositivi devono affrontare un sacco di sfide, vi è ancora confusione riguardo alla relazione tra specifiche malattie mentali e virus HIV.
Risposta alla diagnosi
Le ragioni per effettuare il test dell’HIV sono molto complesse e variabili ma, ad
ogni modo, un fattore comune è che molti credono come, ad un certo livello, ci sia
bisogno del test; anche se un grado di sospetto esiste ancora – in un continuum temporale – dal sospetto passeggero al credere che l’HIV venga dato tramite il test stesso, la presa di coscienza di un risultato positivo del test risulta, ad ogni modo, in
reazioni di shock e di devastazione totale quando si riceve la notizia. Le risposte
negative a lungo termine, tra cui depressione, crescente abuso di sostanze e tentativi di suicidio, suggeriscono come le persone con diagnosi positiva abbiano bisogno di sostegno al momento della diagnosi da HIV e di un supporto ininterrotto e
continuativo che si estenda oltre il periodo immediatamente successivo all’aver
ricevuto i risultati del test dell’HIV.
HIV e depressione
Rabkin et al. (1997), hanno riscontrato che gli uomini infetti da HIV non diventano più depressi man mano che la malattia progredisce: questa scoperta è in linea
con i risultati della ricerca sui rapporti tra gli eventi negativi della vita e la depressione; Kendler e colleghi (1995) hanno dimostrato che la relazione tra HIV e disturbi depressivi è estremamente complessa e modulata secondo una predisposizione genetica. Con questo fine, ricercatori come Klerman (1979) hanno suggerito di
prendere in esame variabili come le prime esperienze di vita, i tratti della personalità, gli stili di adattamento e i supporti sociali; la ricerca precedente, in generale,
ha dimostrato come l’associazione tra eventi negativi della vita e malattie di vario
tipo sia di solito debole (Rabkin e Struening, 1976). Sembra che man mano che la
conoscenza dell’HIV e dei disturbi depressivi cresce, i ricercatori si spingano sempre più oltre i semplici rapporti di causa-effetto tra lo stress esistenziale e l’umore;
22 Intervento sulla crisi con persone sieropositive
119
pur in mancanza di una risposta definitiva, la ricerca attuale sta esaminando i gruppi HIV a più elevato rischio di depressione – i poveri, i tossicodipendenti e le donne
– e sta cercando di capire come la progressione del virus dell’HIV si ripercuota su
questi fattori pre-morbosi.
HIV e disturbi da uso di sostanze
I disturbi da uso di sostanze, tra cui la dipendenza da alcol, cocaina e oppiacei, sono
comuni tra i pazienti infetti dal virus HIV ed è degno di nota che tali disturbi, se non
trattati, diano luogo a scarsi risultati anche in relazione al trattamento del virus HIV.
Studi riguardanti la popolazione affetta da HIV hanno riportato come problemi legati all’alcol o all’uso di alcol siano presenti in una proporzione tra il 22% e il 60% dei
pazienti e i tassi di abuso o di dipendenza da alcol tra il 12% e il 41%. L’abuso di alcol può ripercuotersi negativamente sulla malattia HIV e sul suo trattamento in molteplici modi (Cook et al., 2001; Petry, 1999; Phillips, Freedberg, Traphagen, Horton,
e Samet, 2001): studi in vitro hanno indicato un aumento della riproduzione del virus HIV con un’esposizione all’alcol e l’uso di alcol è associato a livelli più bassi nel
numero di immunomodulatori endogeni; un ulteriore uso di alcol e droghe esaspera
i fattori stressanti psicosociali associati alla malattia da HIV. Nonostante tutto ciò possa non sembrare la priorità per le popolazioni sieropositive, è imperativo che i disturbi relativi all’uso di sostanze siano trattati in concomitanza con il trattamento medico: se non ci si occupa, fin dall’inizio, di un abuso di sostanze o di una malattia psichiatrica – quando presenti – si potrà, verosimilmente, verificare un “sabotaggio” dell’intervento medico e del rapporto tra paziente e specialista.
Caso clinico
James, un trentaduenne risultato positivo al test HIV, ha inizialmente risposto con sentimenti di incredulità, paura, frustrazione, rabbia e tristezza; da quando ha ricevuto la diagnosi, James è diventato sempre più isolato e sfuggente, è stato inadempiente alle visite dal medico ed ha fortemente aumentato
il suo consumo di alcol. Recentemente, quando era molto intossicato, ha cominciato a chiamare tutti i
suoi contatti, dando voce a vaghe idee di suicidio; tre dei suoi conoscenti gli hanno fatto visita e lo hanno portato al centro di salute mentale locale, dove ha passato 24 ore nell’area di osservazione. Una volta che i livelli di alcol nel sangue sono calati, e l’intossicazione è finita, James non ha più presentato intenti suicidari e, anzi, ha compilato svariati test scritti che sono risultati negativi alla depressione. James indicava di aver aumentato il proprio uso di sostanze, di essersi isolato e di essere in crisi riguardo
alla propria diagnosi, non sapendo quali passi fare in futuro.
In questo caso, la valutazione della letalità è stata condotta dal centro di salute mentale che ha indicato un basso rischio di autolesività quando non intossicato; ad ogni
modo, il rischio rimane nel caso in cui il paziente ritorni al consumo di alcol. Un
abuso continuativo di alcol potrà accadere facilmente qualora gli sforzi mirati a
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22
ottenere una migliore educazione e un trattamento per il disturbo da uso di sostanze non vengano portati a termine. Il completamento di una valutazione della letalità è, in questo caso, garantito; ad ogni modo, risposte suicidarie od omicide ad una
nuova diagnosi di HIV non rappresentano ciò che avviene generalmente, essendo
la risposta più tipica un forte desiderio di vivere. Il processo di valutazione si concentra, quindi, prima di tutto sugli aspetti psicologici della malattia, insieme ad uno
sforzo per costruire un rapporto valido; facendo ciò, chi interviene sulla crisi può
stabilire un approccio plausibile alla definizione del problema, mentre formula un
piano di trattamento continuativo.
Nello stabilire una relazione terapeutica, un atteggiamento che non sia di giudizio è
imperativo: è importante – per chi interviene sulla crisi – capire gli aspetti di stigmatizzazione che vengono frequentemente associati allo stato di sieropositività. Strumenti aggiuntivi sono richiesti, oltre a questo atteggiamento, come l’abilità nel comprendere il linguaggio sia verbale che non, la sincerità, l’oggettività e il senso dell’umorismo; la maggior parte degli individui sieropositivi è aperta e a suo agio nel parlare
della propria malattia. Capitalizzare su questa discussione e promuovere una crescita della relazione terapeutica sono responsabilità di chi interviene sulla crisi.
Nei confronti della popolazione sieropositiva, il primo problema di chi interviene
sulla crisi è quello di resistere alla spinta di venirne coinvolto: dato che la morte è
così tanto presente nella coscienza della società come conseguenza negativa per
eccellenza, è difficile per molti riconoscere che essa non rappresenti, di per sé, la
crisi che, in quel momento, ci si trova ad affrontare. A causa dell’eterogeneità della
popolazione sieropositiva, gli esperti dovrebbero cogliere ogni opportunità per
imparare di più sulle culture e sui costumi delle persone con cui vengono a contato e sviluppare interventi basati su norme e preferenze culturali. Non tutte le culture danno la stessa importanza alle tappe dello sviluppo o agli eventi di vita ed è
importante, quindi, considerare la crisi proprio nel contesto dell’ambiente culturale e percettivo dell’individuo, costruendo piani che durano nel tempo a partire dalle
preferenze individuali.
Sentimenti comuni associati con una diagnosi di HIV sono:
• vergogna;
• tradimento;
• rabbia;
• perdita;
• paura;
• senso di colpa.
È importante ricordare, a questo proposito, la prospettiva dei teorici cognitivi
quando si esplorano i sentimenti e le emozioni di persone sieropositive, ovvero che
le emozioni sono mosse dalle cognizioni e che, quindi, l’obiettivo primario dell’in-
22 Intervento sulla crisi con persone sieropositive
121
tervento sulla crisi è quello di fornire informazioni al fine di correggere idee distorte e di garantire una conoscenza migliore riguardo all’evento precipitante. Il clinico deve capire la prospettiva dell’individuo, ascoltando pazientemente lo svelarsi
delle sue credenze, percezioni, sentimenti ed emozioni. A questi può essere data
maggiore validità considerando:
• il livello di sviluppo emotivo e cognitivo dell’individuo;
• il grado raggiunto dalla malattia;
• la posizione all’interno della famiglia o dei sistemi di sostegno;
• le norme culturali;
• le strategie che abbiano funzionato in passato.
Questo aspetto porta chi interviene sulla crisi a esplorare i tentativi di adattamento
avvenuti nel passato: capire che cosa abbia funzionato prima fornirà una via d’uscita che potrà – verosimilmente – aver successo anche in situazioni future. Nel caso
della popolazione sieropositiva, ricercare un ruolo attivo nell’assistere l’individuo a
identificare i propri punti di forza è un modo estremamente efficace per capire quali mosse possano essere fatte poi. Un’esplorazione dell’assortimento individuale di
capacità, abilità di completare i compiti assegnati, attività preferite e persone di supporto, fornirà inoltre utili indizi da seguire nello sviluppo di un piano d’azione.
Sviluppare un piano d’azione richiede la messa in comune di tutte le informazioni
raccolte fino a questo punto; è importante, poi, formalizzare il piano scrivendo gli
obiettivi specifici, le finalità e i metodi. Quando si lavora allo sviluppo di un efficace piano di trattamento, il clinico dovrà assumere un ruolo attivo; il paziente
potrebbe, al momento, soffrire di qualche tipo di squilibrio, non essendo così in
grado di contribuire al massimo delle proprie capacità, anche se rimane comunque
importante la presenza di un alto livello di stimoli da parte sua finalizzati allo sviluppo di un piano che risulti fattibile, misurabile e comprensibile. Buoni punti di
partenza sono dati da compiti semplici, come fare tre telefonate al giorno per evitare l’isolamento, ottenere una scatola di pillole con più spazi per i giorni e più
spazi al giorno – importante al fine di ottenere un buon livello di compliance medica – e realizzare un programma in un formato tale da essere compreso senza difficoltà dal paziente. Inoltre, bisogna fare in modo di capire tutti gli aspetti della valutazione: in questo caso, un riscontro continuativo di depressione e di rischio suicidario, e un legame con il trattamento per l’uso di sostanze, saranno componenti fondamentali per il successo del piano di trattamento stesso.
La tappa finale è quella di stabilire una qualche forma di monitoraggio: una serie
di appuntamenti, di contatti per il monitoraggio, di compiti e di altri incarichi, sono
tutti aspetti importanti del processo di follow-up. Bisogna assicurare la comunicazione dei piani con il paziente, fare in modo che la disponibilità di informazioni sia
stata completata con tutti i contatti di riferimento ed essere certi, infine, che il piano
sia comunicato chiaramente al paziente e al suo sistema di supporto.
Intervento sulla crisi
dopo la morte di una persona amata
23
Lutto
Lutto è il termine associato con le reazioni cognitive, emotive e comportamentali
alla morte di una persona amata, come il proprio genitore, un coniuge, un figlio o
un amico intimo; il lutto è un evento comune per tutta la popolazione, in generale,
e più frequente per gli anziani. È comune, per le persone di più di ottant’anni, aver
vissuto la perdita del proprio coniuge, la quale – a seguito di tanti anni di matrimonio – costituisce un’esperienza di vita molto impegnativa e difficile. Molti anziani
vivono, nel tempo, ulteriori esperienze di lutto, relative alla perdita di fratelli e
sorelle e di amici intimi.
Cordoglio
Cordoglio è il termine che si riferisce alla reazione psicologica per la perdita di una
persona amata ed è un processo complesso di reazioni, pensieri, comportamenti ed
emozioni, associate al distacco da una persona amata, spesso in circostanze non
ottimali; queste circostanze possono essere rappresentate da lunghi periodi di
malattia, da lotte con una patologia cronica e da un eventuale completo collasso
della salute e del benessere. Il cordoglio è meglio considerato se riferito alle modalità, tipiche di ogni individuo, di concepire la propria relazione con se stesso, parzialmente o a volte definita dalle sue relazioni con gli altri: spesso, la perdita di un
partner duraturo può portare a un improvviso processo di ridefinizione di se stessi
mentre, in casi estremi, può verificarsi una perdita totale del senso di sé e della
voglia di vivere.
Prima di entrare in una discussione dell’intervento sulla crisi in casi di lutto e
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124
23
cordoglio, verrà esplorata la base teorica per comprendere la teoria della crisi e
quella del cordoglio. Rueben Hill (1949) ha presentato il modello ABCX di adattamento a una situazione di crisi, che consiste in (a) l’evento oggettivo; (b) le risorse personali, familiari e di comunità disponibili per affrontare l’evento; e (c) l’interpretazione o la valutazione della vittima che porta alla (x) valutazione del livello dell’esperienza di crisi; altri autori hanno, in seguito, definito gli aspetti specifici dell’esperienza.
Nel 1969, la psichiatra Elizabeth Kubler-Ross introdusse ciò che fu poi conosciuto come “i cinque stadi del cordoglio”; essi sono rappresentativi dei sentimenti delle persone che stanno loro stesse affrontando la morte e molti, ora, li applicano ad individui che soffrono per perdite importanti, tra cui quelle di persone amate.
Kubler-Ross propose questi stadi di cordoglio come:
• rifiuto: “Non può succedere a me”;
• rabbia: “Perché sta succedendo? Di chi è la colpa?”;
• compromesso: “Fai che non succeda, e in cambio io…”;
• depressione: “Sono troppo triste per fare qualsiasi cosa”;
• accettazione: “Sono in pace con quanto accadrà/è accaduto”.
Bisognerebbe notare come Kubler-Ross non intendesse proporre quegli stadi al
pari di una rigida cornice che possa essere applicata a ciascun individuo si trovi nel
processo del lutto. Parad e Parad (1990) si concentrano sulla crisi interpretata come
uno sbalzo nell’equilibrio, una rottura o un cedimento nel modo normale di funzionare: all’interno dell’evento di crisi, questo squilibrio è legato agli avvenimenti
recenti e, per quanto questi avvenimenti possano essere visti in modo oggettivo da
un osservatore esterno, il dolore e lo sconforto che essi procurano possono essere
giudicati in modo soggettivo dalla vittima. In un’accezione simile, Roberts (2005c)
parla della crisi come di un periodo di squilibrio psicologico vissuto al pari di una
situazione rischiosa: l’evento di crisi rappresenta un grave problema che l’individuo non è in grado di risolvere usando le più familiari strategie di adattamento. La
crisi ha luogo quando l’individuo si trova davanti a una situazione che sembra
insormontabile ed è incapace di risolverla con i metodi di adattamento precedentemente sviluppati e consolidati. Fleming e Belanger (2002, p. 311) si occupano dei
problemi che collegano trauma e cordoglio: “è stato fatto un primo passo verso la
scomparsa del dislivello artificiale tra i campi della traumatologia e della thanatologia”; nel fare ciò, Fleming e Belanger identificano rilevanti simiglianze tra l’esperienza traumatica e l’esperienza della perdita. Il concetto di una linea temporale di crisi e cordoglio era il fulcro dei lavori di Humphrey e Zimpfer (1996),
Wortman, Cohen-Silver e Kesler (1993); mentre la linea temporale costituisce un
contributo nella comprensione del processo del cordoglio, Archer (1999) riporta
aspetti non lineari di cordoglio e lutto.
Il cordoglio dovrebbe essere considerato un processo che si verifica in fasi
diverse col passare del tempo: le risposte iniziali ad una perdita includono shock e
intorpidimento e sono seguite, spesso, da un periodo di struggimento e da sforzi al
fine di rimanere legati alla relazione perduta; possono poi esserci periodi di disorganizzazione, disperazione e ritiro personale dalla famiglia e dagli amici, ma con il
tempo queste reazioni lasciano spazio alla riorganizzazione dei pensieri, della per-
23 Intervento sulla crisi dopo la morte di una persona amata
125
cezione della perdita e ad un graduale ritorno verso attività sociali e un normale
funzionamento sociale. Il periodo di tempo attribuito a questo processo varia molto,
a seconda delle risposte di ciascun individuo alla perdita, e alle circostanze in cui
essa è avvenuta.
Nella nostra società di oggi, alcuni credono che il processo di cordoglio dovrebbe essere intenso ma breve: tuttavia, questo non è sempre il caso. I normali processi di cordoglio durano per un periodo di 1-4 anni e alcuni aspetti del cordoglio
hanno la durata di una vita; costituiscono un lato positivo della perdita, servendo
quest’ultima a fornire un significato e una sostanza alla continua riformulazione e
ridefinizione di se stessi.
Risorse esterne di sostegno possono far molto per alleviare gli effetti del cordoglio; le vittime di un lutto dovrebbero essere incoraggiate a discutere sentimenti e
pensieri con:
• famiglia;
• amici;
• chiesa o comunità di fede;
• gruppi di sostegno;
• terapisti professionisti o altri professionisti d’aiuto.
Processi anormali di lutto e cordoglio
I processi anormali di lutto e di cordoglio vengono definiti come risposte che si
sono male adattate alla perdita di una persona amata e che hanno un rilevante
impatto negativo sulla vita di tutti i giorni. Processi di lutto e cordoglio problematici sono indicati dai seguenti fattori:
• difficoltà nell’accettare la morte di una persona amata;
• mattinate difficili relative alla perdita della persona amata, su base giornaliera o
quasi;
• struggimento quasi giornaliero al pensiero della persona amata, che dura più di 6
mesi e conduce a un’interruzione delle attività quotidiane;
• sforzi a lungo termine per evitare cose che ricordano la persona amata (stanze,
luoghi, persone, o attività);
• anedonia associata alla perdita della persona amata;
• sintomi di depressione agitata;
• rabbia, agitazione e ostilità verso gli altri quando nascono delle domande sulla
capacità dell’individuo di affrontare la perdita;
• esagerato coinvolgimento dell’individuo in attività, al fine di evitare o rimandare processi di cordoglio;
• mancanza di giudizio in ambito economico, di salute e delle relazioni personali;
• sviluppo di sintomi psicosomatici come cefalea o dolori e malori che non siano
legati a problemi fisici veri o a malattie.
Il cordoglio può, a volte, tradursi in una depressione. La Società Americana di
Psichiatria indica come normali processi di cordoglio non giustifichino l’uso di
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antidepressivi: anche se le medicine possono funzionare per alleviare alcuni dei sintomi del cordoglio, non faranno nulla per rimuovere la sua causa, ovvero la perdita stessa. Ad ogni modo, l’uso di antidepressivi potrebbe rivelarsi d’aiuto in presenza di sintomi debilitanti e distruttivi, come menzionato sopra; la pratica migliore, al
momento, sembra comunque indicare che la terapia combinata ad una cura antidepressiva si rivela l’approccio più valido ai processi di cordoglio complicati dalla
presenza di un disturbo depressivo. I segni e i sintomi di un cordoglio reso più difficile da una depressione coesistente sono:
• intenso senso di colpa;
• perdita d’interesse riguardo a quasi tutte le attività, che duri per un periodo più
lungo di 2 settimane;
• insonnia o ipersonnia che duri per un periodo più lungo di 2 settimane;
• perdita o aumento di peso significativo;
• pensieri confusi o disordinati;
• sentirsi di non valere nulla;
• eloquio e movimenti del corpo rallentati;
• incapacità di funzionare al lavoro, in casa e/o a scuola;
• pensieri suicidari o preoccupazione costante per la morte.
Caso clinico
Sara si presenta in studio per richiedere aiuto a seguito della perdita del marito, avvenuta per un
improvviso e inaspettato infarto e riguardo la quale esprime di provare grande stress, riportando di
aver vissuto periodi di insonnia seguiti da giorni di perdita d’interesse ed energia. Sara racconta
come, recentemente, finisca per “passare la maggior parte delle sue giornate seduta sul divano con
la televisione accesa, non guardando la televisione, stando solo seduta lì”; riporta una perdita di
interesse per quasi tutte le attività quotidiane, e una perdita di peso di oltre 5 chilogrammi nelle ultime 3 settimane. Sara dice di avere pensieri frequenti rivolti al marito, seguiti da lunghi periodi di tristezza; racconta di non aver letto la posta negli ultimi 10 giorni e di essere certa di dover pagare delle
multe per non aver rispettato i termini di pagamento della carta di credito; indica, soltanto, di non
avere l’energia o i pensieri nell’ordine necessario per riuscire ad affrontare le incombenze quotidiane. Sara dice: “i miei giorni sembrano scorrere al rallentatore, ma la mia mente corre quando cerco
di andare a letto… io non capisco”; dichiara di avere due figli e numerosi amici che si sono offerti di
assisterla, ma lei non ha voluto – fino a questo momento – chiedere aiuto a nessuno del suo gruppo che potesse darle un sostegno.
Protocolli di intervento sulla crisi di Roberts: rispondere al cordoglio
In questo caso, condurre una valutazione della letalità è un aspetto necessario ma
non critico, vista la natura del problema che Sara presenta e dato che l’intervista
segnala pochi motivi per preoccuparsi di un rischio di autolesionismo da parte sua;
ad ogni modo, dopo aver condotto una valutazione secondo la Scala della
23 Intervento sulla crisi dopo la morte di una persona amata
127
Depressione di Hamilton, Sara ha dimostrato di soffrire di una moderata depressione. Un’esplorazione del sostegno psicologico disponibile, indica che Sara non
manca di persone potenzialmente supportive che si sono offerte di assisterla, ma
alle quali lei non ha voluto – finora – richiedere aiuto. Sara ha intenzione di considerare l’uso di antidepressivi e di richiedere una consulenza: entrambe sono soluzioni appropriate, visto il problema presentato.
Lavorando con Sara, è appropriato far uso di una prospettiva basata sulla combinazione di punti di forza e di soluzioni: un esame dei suoi punti di forza le fornirà un
più che necessario approccio basato sul sostegno all’Io, al fine di elaborare gli
eventi e farsi strada nel processo di cordoglio. Un’esplorazione del tempo passato
con suo marito verso la fine è un punto di partenza realistico ed esplorare come
abbia affrontato esperienze di vita difficili, per determinare quali approcci siano
stati efficaci in passate situazioni di crisi, può servire a costruire un piano di trattamento.
Esaminare il problema attuale rivela come la tendenza di Sara ad isolarsi stia esasperando i sintomi associati al suo lutto; è un aspetto determinante, quindi, il lavorare con lei perché vengano esaminati i potenziali supporti esistenti nella comunità
– tra cui i membri della famiglia, gli amici e la sua comunità – che le possano fornire le interazioni di cui tanto ha bisogno. Stabilire sostegno e socializzazione è un
passo importante nel far avanzare Sara nel processo del cordoglio.
Quando si lavora in situazioni di cordoglio, l’esplorazione dei sentimenti e delle emozioni – e il tempo passato a provare emozioni e sentimenti di perdita, dolore e solitudine – è un fattore importante; in questo caso, uno strumento importante per permettere a Sara di affrontare la situazione è chiederle di divenire un’esperta, calcolando il tempo che ha passato nel pensare alla persona amata che ha perso. Rimuginare sul dolore della perdita è normale, ma porta spesso a sofferenze eccessive e non
necessarie; far notare, semplicemente, quanto tempo sia stato consumato in pensieri di cordoglio fornirà a Sara un quadro per esaminare il processo del lutto. Insegnandole quest’abilità, il clinico è in grado di continuare a sostenere i pensieri di Sara,
dandole però – allo stesso tempo – un quadro per esaminare la quantità di tempo perso in processi di cordoglio e, con esso, uno strumento che le darà il permesso di prendersi una meritata pausa da questi ultimi e dal proprio dolore.
Lavorando con persone che attraversano processi di cordoglio complessi, è importante costruire a partire dai passati tentativi di adattamento; in quasi tutti i casi, gli
individui possiedono delle abilità di adattamento che possono essere usate per
migliorare il loro recupero. Esplorare processi di adattamento passati può, per
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esempio, fornire un’idea su come risolvere i problemi e su quali abilità investire per
assistere nel processo di cordoglio. Se l’individuo esterna la capacità di esprimere
i propri bisogni, o di aiutare gli altri, bisogna adattare il meccanismo di coping al
processo di cordoglio: se Sara dice di essere in grado di organizzare attività, le
venga detto di organizzare che le persone a lei vicine le diano ciò di cui ha bisogno
per continuare nel processo del cordoglio. Dato che ha avuto difficoltà a richiedere aiuto, si presume che lei ritenga ciò una debolezza; ad ogni modo, insegnare a
chi le sta vicino di che cosa possa avere bisogno potrebbe costituire l’inizio di un
percorso per definire un bisogno.
La messa in atto di capacità di adattamento costituirà, col passare del tempo, un sostegno tramite l’azione e un aumento nella socializzazione; è estremamente importante tener conto dei progressi fatti nel dare sostegno a un individuo man mano che
continua nel processo di cordoglio. Bisogna spiegare che alti e bassi sono normali e
che bisogna aspettarseli, fornendo incoraggiamento quando le cose vanno bene e sfidando erronei luoghi comuni quando le cose vanno male. I pazienti, spesso, vedranno processi normali di cordoglio – quali pianti, tristezza e risposte fisiche ad esso –
come fallimenti o passi indietro; si prenda coscienza del processo e che tutto il lavoro di cordoglio è individualizzato. Il tempo passato e la crescita vissuta sono diversi per ciascun individuo; la messa in atto di un piano d’azione e la valutazione
dei progressi forniranno un quadro per il restauro del funzionamento cognitivo.
Il monitoraggio nel processo di cordoglio avrà luogo nel tempo: spingere gradualmente l’individuo ad un sistema di supporto basato sulla comunità fornirà un maggiore accesso ai sistemi di sostegno e, col tempo, fare in modo che l’individuo
metta in atto tecniche di adattamento scelte da lui/lei porterà ad un più grande progresso. Si dia sostegno agli individui nel tempo, attraverso contatti con altri professionisti, comunità e gruppi o sistemi organizzati di sostegno che rappresentano,
tutti, aspetti importanti della cura in fase di monitoraggio nei processi di cordoglio
e di lutto.
Intervento sulla crisi con bambini
a seguito di violenze scolastiche
24
Le scuole si sono ritrovate al centro dell’attenzione per quanto riguarda il bisogno
di sviluppare risposte ad eventi di crisi a tutti i livelli, dalle scuole elementari fino
ad istituzioni educative superiori. Quando si verifica una tragedia in una scuola, sia
gli studenti – tutti – sia la comunità intera subiscono l’impatto causato dalla perdita di una vita o da altre forme di devastazione; i tipi di crisi che si possono manifestare in una scuola variano dalla perdita di una vita, una malattia, un incidente automobilistico, l’incendio di un’abitazione, disastri naturali, fino a progredire verso
casi complessi di violenza a livello domestico e della comunità, tra cui l’omicidio.
Infine, le crisi all’interno degli ambienti scolastici sono progredite tanto da arrivare a riguardare casi di violenza ed omicidio entro le mura delle scuole stesse. Nel
1991 è stato istituito, negli Stati Uniti, un progetto – “Iniziativa di Risposta alla
Crisi Scolastica” – per occuparsi di come le scuole potessero meglio prepararsi alla
crisi; il gruppo organizzativo è stato formato scegliendo specialisti rappresentativi
dei campi dell’educazione, della pediatria, della psicologia, dell’assistenza sociale
e della polizia. Il gruppo si è dato tre obiettivi iniziali:
• sviluppare un protocollo organizzativo sistematico;
• fornire l’addestramento necessario a preparare il personale della scuola ad offrire dei servizi;
• aumentare i rapporti di collaborazione tra le scuole, il centro di salute mentale e
gli assistenti sociali (Chemtob, Nakashima e Carlson, 2002; Lichtenstein,
Schonfeld, Kline e Speese-Linehan, 1995; Schonfeld, Kline e Members of the
Crisis Intervention Committee, 1994).
È importante notare come non tutti i bambini che attraversano una crisi richiedano o traggano beneficio da una risposta di squadra: in generale, circostanze che
vedono coinvolte questioni di privacy e confidenza – legate, per esempio, ad abuso
di minori in ambito domestico – vengono affrontate meglio tramite squadre di assistenza allo studente, a meno che le informazioni riguardo a tali eventi siano diventate di dominio pubblico e abbiano generato una considerevole preoccupazione da
parte di molti membri della comunità scolastica. Le crisi che coinvolgono un gran
129
130
24
numero di studenti o di personale scolastico – e che generalmente traggono beneficio da una risposta di squadra – riguardano una perdita ed il successivo cordoglio
(per esempio, la morte di uno studente o di un membro del personale), la percezione di una minaccia alla sicurezza personale (per esempio, un incidente dello scuola-bus, un rapimento o un incendio), una crisi ambientale (per esempio, un uragano, una perdita di sostanze chimiche su una strada vicina o di gas nella scuola) e la
percezione di una minaccia al proprio benessere emotivo (per esempio, un allarmebomba, un crimine mosso da odio o la rivelazione pubblica di un deprecabile comportamento sessuale da parte del personale o degli studenti) (Brent, Erkind e Carr,
1992; Davidson, Rosenberg e Lichtenstein, 1995; Schonfeld, 1989; Schonfeld et
al., 1994).
Elaborare programmi per situazioni di crisi a livello delle scuole richiede la
selezione degli individui più appropriati all’intento, nella scuola e nella comunità,
per completare compiti specifici proprio in caso di crisi. Bisogna ricordare, nei
momenti di crisi, che il tempo è un elemento fondamentale e il personale deve essere preparato a lavorare insieme per facilitare la messa in atto delle risposte più efficaci possibili (Tabella 24.1).
Tabella 24.1 Ruolo dei membri della squadra che si occupa della crisi
Capo della
squadra di crisi
Assistente del
capo squadra
Coordinatore
dei servizi
di consulenza
Presiede tutte le riunioni della squadra di crisi e supervisiona il funzionamento complessivo e specifico della squadra e dei suoi membri
Assiste il capo in tutte le funzioni e lo sostituisce in caso di sua mancata disponibilità
Determina la portata e la natura dei servizi di consulenza indicati per una specifica crisi (insieme alla controparte della squadra distrettuale) e mobilita le risorse della comunità secondo il bisogno. Supervisiona l’addestramento e la sovrintendenza dello staff
fornendo servizi di consulenza. Identifica e mantiene una relazione continuativa con
le risorse della comunità
Addetto stampa Serve come unico contatto (insieme alla controparte della squadra distrettuale) per tutte le richieste della stampa. Prepara un breve comunicato stampa, se indicato, e fornisce dichiarazioni appropriate, in collaborazione con gli altri membri della squadra, per
lo staff, gli studenti e la comunicazione ai genitori
Coordinatore
Supervisiona tutte le comunicazioni interne dirette. Controlla le chiamate in entrata redella
lative alla crisi. Assiste il coordinatore dello staff di comunicazione e aiuta a mantecomunicazione nere un registro telefonico accurato delle risorse della comunità e del personale a livello distrettuale
Coordinatore
In collaborazione con la polizia locale e i pompieri, programma i meccanismi per la
della gestione
gestione della folla nei diversi casi di possibile crisi e sovraintende direttamente al modella folla
vimento di studenti e personale in caso questi piani vengano messi in atto. Un piano
di controllo della folla deve includere misure per delimitare, con tracce fisiche visibili, le aree di assembramento degli studenti e della facoltà per le presentazioni e, in caso di vera e propria minaccia alla sicurezza fisica degli studenti, per rendere il movimento degli stessi il più sicuro e organizzato possibile, così da minimizzare il rischio
di danni
24 Intervento sulla crisi con bambini a seguito di violenze scolastiche
131
Protocollo di risposta alla crisi
• Verificare la portata e la gravità dell’evento.
• Avvisare tutte le persone in pericolo immediato e far suonare gli allarmi
appropriati.
• Avvisare le autorità locali, la polizia, i soccorsi, i vigili del fuoco e altri organi di soccorso immediato.
• Mobilitare squadre d’intervento sulla crisi.
• Monitorare la risposta e attivare risorse aggiuntive, se necessario.
• Monitorare le azioni delle squadre di risposta alla crisi (per esempio, comunicazione, controllo della folla).
• Assicurare una comunicazione chiara e accurata con:
- polizia, vigili del fuoco e organi devoluti all’intervento d’emergenza;
- personale;
- studenti;
- membri della famiglia;
- squadre di crisi;
- media;
- comunità.
• Completare l’appello e mettere in atto strategie di reperimento in caso di
emergenza.
• Assicurare che siano disponibili risorse adeguate per le funzioni di soccorso
immediato:
- triage;
- pronto soccorso;
- ricerca;
- salvataggio;
- evacuazione;
- controllo della folla;
- comunicazione.
• Stabilire turni per il personale in modo da offrire l’opportunità, per chi ha
effettuato il primo soccorso, di riposarsi se necessario.
• Cominciare sessioni di raccolta informazioni.
Caso clinico
La scuola era cominciata da circa un’ora, un martedì, quando si è verificata un’esplosione in una raffineria vicina: subito si sono sentite scosse negli edifici della scuola media e del liceo; alcune finestre
si sono infrante e sembravano esserci danni strutturali appunto nell’edificio della scuola media, il più
vicino alla raffineria. Immediatamente, in tutta la zona si è riversato personale di soccorso per
rispondere all’esplosione; le comunicazioni tradizionali sono state messe fuori servizio a seguito dell’esplosione, mentre i telefoni cellulari sono rimasti per poco senza copertura di rete, ma hanno ricominciato a funzionare 10 minuti dopo l’esplosione. Immediatamente dopo sono stati segnalati casi
132
24
di studenti feriti, con tagli, graffi e bruciature minori, risultanti appunto dall’esplosione; nel giro di
10 minuti, alcuni studenti si sono lamentati di provare una forte nausea, mentre altri hanno espresso difficoltà a respirare man mano che l’aria si riempiva di fumo; dopo 15 minuti, il direttore della
scuola veniva informato del fatto che tre studenti, che stavano percorrendo in macchina il luogo vicino all’esplosione, avevano perso la vita nella tragedia.
Protocolli di intervento sulla crisi di Roberts: rispondere alle conseguenze
della violenza scolastica
Rispondere ad una crisi in ambito scolastico richiede la messa in atto di una strategia di soccorso programmata in precedenza; in questo caso, la valutazione psicosociale della risposta necessaria dovrebbe essere stata preparata in precedenza attraverso riunioni della squadra di soccorso orientata alla crisi e mirate alla stesura di un
programma, attraverso lo sviluppo di uno scenario e attraverso esercitazioni. Nell’evento di una crisi a livello scolastico, la valutazione della letalità viene condotta per
determinare la portata e la gravità del rischio associato allo scenario di crisi e quali
azioni immediate potrebbero essere richieste; questo ruolo dovrebbe essere assegnato al capo dell’unità di crisi e l’obiettivo é quello di lavorare con le autorità locali
per mettere in atto il piano di sicurezza.
La seconda fase richiede di dare informazioni in modo chiaro e tranquillo agli studenti, presentando anche un approccio di risposta alla crisi puntuale e razionale che possa essere seguito da studenti e personale. Si suggerisce di agire nel seguente modo.
• Stare calmi e dare informazioni esaustive.
• Dare indicazioni chiare, prendersi cura degli studenti e concentrarsi sulla risoluzione dei problemi.
• Dare informazioni chiare e concise agli studenti e alla comunità.
• Incoraggiare sia la comunità che gli studenti ad occuparsi dei fatti connessi
all’evento.
• Dare informazioni e spiegazioni accurate in relazione a quanto successo e a
cosa aspettarsi che succeda in seguito, facendo in modo di evitare di dare false
speranze o aspettative poco realistiche riguardo a potenziali esiti.
In una crisi che si manifesti in ambito scolastico, gli individui cominciano a elaborare le informazioni immediatamente; chi interviene sulla crisi dovrebbe incoraggiare gli studenti e i membri della comunità ad affrontare le reazioni emotive come
farebbero normalmente, anche se si trovano in circostanze insolite. Bisogna incoraggiarli ad elaborare i fatti accaduti in un quadro bilanciato di risposte emotive: alter-
133
nare tra funzionamento cognitivo e risposte emotive aiuterà il ripristino dell’equilibrio psicologico.
Chi interviene sulla crisi dovrebbe cominciare il processo esaminando le dimensioni del problema, al fine di definire la situazione che si trova sotto mano; incoraggiando e facilitando i processi comunicativi e l’elaborazione dei fatti da parte degli
studenti, chi interviene sulla crisi può indurre elaborazioni cognitive ed emotive che
riescano a minimizzare la portata e la gravità del trauma psicologico vissuto.
Nella gestione di una crisi in ambito scolastico, chi interviene sulla crisi dovrebbe
fornire informazioni in modo tale da facilitare la formulazione di aspettative realistiche ma positive; bisogna prendere coscienza del fatto che, nonostante ciò possa
cambiare il modo in cui gli studenti e i membri della comunità vedranno l’evento,
saranno disponibili modalità di approccio alla comunicazione e alla terapia per
affrontare le risposte emotive all’evento di crisi e, di conseguenza, l’impatto traumatico dell’evento di crisi in generale.
Coloro che intervengono sulla crisi, e le squadre che lavorano sulla comunicazione, possono facilitare il processo di rilascio delle informazioni all’interno della
comunità: bisogna che le persone che hanno sofferto immediatamente dell’impatto
diretto della crisi possano beneficiare di una comunicazione chiara, onesta e aperta; questo sforzo deve essere fatto in modo tale da chiamare a rapporto sia studenti, sia membri della comunità e da incoraggiare gli individui ad esplorare i forti sentimenti e le emozioni collegate all’evento. Potenziali domande o punti di discussione possono essere, ma non si limitano, ai seguenti punti.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dov’eri al momento dell’evento?
Che cosa hai visto, sentito, o provato?
Come ti senti adesso?
Qual è stata la parte peggiore di quanto hai vissuto?
Che cosa può aiutarti a fartela sembrare meno pericolosa?
Hai mai vissuto qualcosa di simile prima d’ora?
Come pensi che ti sentirai nei prossimi giorni?
Come possiamo aiutarti ad elaborare questo evento?
Come pensi che reagirà la tua famiglia all’evento?
In che modo può aiutarti la tua famiglia?
Come pensi che reagiranno i tuoi amici/compagni all’evento?
Come possono aiutarti?
Un’esplorazione dei passati tentativi di adattamento, anche durante o subito dopo
una situazione di crisi, servirà a capire il livello dei meccanismi stessi come stabilito dagli individui e dai gruppi di riferimento. Quando si lavora con studenti, chi
interviene sulla crisi dovrebbe:
• osservare gli studenti per identificarne le strategie di adattamento preferite;
134
24
• domandare e valutare, dallo sviluppo e dall’uso, di quali capacità le persone
immediatamente interessate dalla crisi trarrebbero più benefici;
• adattare e rimodellare, secondo la situazione attuale, le abilità di coping precedentemente usate;
• costruire, a partire dalle strategie di adattamento preferite dagli studenti.
Lo sviluppo e la messa in atto di un piano d’azione sono parti chiave del ripristino
del processo cognitivo per persone che abbiano subito immediatamente l’impatto
della crisi. Chi interviene sulla crisi dovrebbe:
• coinvolgere gli studenti, quando possibile, negli sforzi per restaurare un equilibrio immediato nell’ambiente e, assieme agli altri componenti della comunità,
col passare del tempo;
• lavorare con gruppi di compagni degli studenti e con le loro famiglie, per sviluppare piani d’azione immediati per affrontare la crisi;
• mettere in contatto studenti, famiglie e sistemi di supporto tra compagni formatisi naturalmente, con sistemi di sostegno della comunità (per esempio, servizi di
salute mentale).
Attraverso la messa in atto di un piano d’azione sviluppato in collaborazione
con le persone che hanno vissuto l’evento, ricostruire il funzionamento cognitivo
diventa uno sforzo collaborativo che riflette quelli combinati delle vittime della
crisi e dei primi soccorritori. Il piano d’azione dovrebbe rispettare la situazione e
concentrare la propria attenzione sul significato attuale ed emergente degli eventi,
per tutti coloro che sono coinvolti. Quando si lavora con il personale e gli immediati soccorritori, è consigliabile mettere in pratica le seguenti azioni:
• chiamare a rapporto il personale il più presto possibile;
• fare in modo che siano creati sistemi di supporto per il personale e i primi soccorritori;
• stabilire dei turni per il personale e i primi soccorritori, per evitare una loro esposizione immediata eccessiva all’ambiente della crisi che ha generato il trauma.
Il monitoraggio sarà diverso per tutti quelli che hanno vissuto la crisi e i rapporti tra
la scuola e il personale del centro di salute mentale devono, quindi, essere sviluppati in un modo da sostenere non solo risposte a bisogni immediati, ma anche a quelli
che si possono verificare a distanza di settimane, mesi o anni, dall’avvenimento in
ambito scolastico; stabilire sportelli di supporto a lungo termine e gruppi di sostegno si è dimostrato benefico a seguito di crisi in ambito scolastico.
Inoltre, insegnanti, personale, famiglie e professionisti della salute mentale dovrebbero condurre un’osservazione continuativa e una valutazione di coloro che potrebbero aver bisogno di un intervento a seguito di una risposta a lungo termine all’evento di crisi; soprattutto chi è stato testimone di lesioni, o quelli che erano amici intimi della vittima, risultano particolarmente vulnerabili all’emergere di risposte
psicologiche alla situazione di crisi. Alcuni fattori aumentano il rischio di un impat-
135
to psicologico più severo a seguito della crisi come, per esempio, i seguenti.
• L’appartenenza al gruppo della vittima (per esempio, accademica, gruppi
dopo-scuola, squadre ed attività extracurriculari all’interno della comunità e a
scuola).
• Condivisione di caratteristiche, interessi o attributi delle vittime della crisi
(per esempio, studenti che sentono di condividere caratteristiche, interessi, o
attributi con la vittima, potrebbero essere più inclini a un aumento dell’ansia
e dello stress).
• Studenti con esperienze precedenti di scarso adattamento:
- isolamento sociale;
- diagnosi di disturbo mentale;
- passato di arresti o risposte violente;
- passato di ideazione/tentativi di suicidio.
• Studenti che mostrino reazioni estreme o atipiche (per esempio, quelli con
reazioni di cordoglio estremo rispetto al resto della popolazione studentesca).
• Studenti che avevano rapporti intimi con le vittime della crisi.
• Studenti con una storia personale collegata ad un trauma.
• Precedenti vittime di crimini o di violenza.
• Studenti che hanno minacciato o agito violentemente in passato.
• Studenti con situazioni personali difficili nello stesso momento:
- problemi familiari;
- problemi di salute;
- storia psichiatrica precedente;
- importanti conflitti con i compagni.
Intervento sulla crisi dopo disastri naturali
(uragani, terremoti, inondazioni)
25
Il Centro di Ricerca sull’Epidemiologia dei Disastri definisce un disastro come
“una situazione o evento in grado di sopraffare la capacità locale, necessitando di
una richiesta di assistenza esterna ad un livello nazionale o internazionale”; questo
è il caso di disastri naturali come uragani, tornado, tempeste di ghiaccio e tsunami.
Data la natura allargata di questa definizione del disastro, per il fine di questa sezione considereremo i disastri come eventi che mettono i sopravvissuti ad un rischio
elevato di provare risposte intense rispetto alla devastazione creata da fattori naturali o umani, tra cui la perdita di vite umane.
I disastri possono essere localizzati, a livello del Comune, della Regione, dello
Stato o della Nazione e coinvolgono un alto numero di persone che hanno bisogno
di assistenza da fonti di sostegno esterne, al fine di affrontare i problemi relativi alla
distruzione delle infrastrutture, alla devastazione sociale ed a sofferenze di tipo
medico, psichico e personali. Fondamentali, per questa definizione, sono le percezioni allineate di quelli che hanno il compito di portare soccorso di fronte al disastro riguardo alla serietà dell’impatto sugli individui e le comunità.
Un numero troppo grande di individui e di famiglie non ricerca il trattamento
da parte di un professionista della salute mentale, perché costoro sono indecisi
riguardo alla possibilità di trovare aiuto o pensano che dovrebbero essere capaci di
affrontare la situazione da soli.
A fronte di un disastro che riguarda tutta la comunità, gli esperti dovrebbero
avere cautela nell’usare modelli di intervento relativamente recenti, almeno fino a
quando questi ultimi non siano guidati da risultati empirici costanti nel tempo; inoltre, le squadre di risposta alla crisi ed al trauma devono portare servizi di soccorso
in maniera puntuale e competente, facendo in modo che i membri stessi delle squadre aggiornino periodicamente il proprio addestramento e le proprie abilità e incoraggino tutti coloro che rispondono alla crisi a mantenere condizioni positive di
salute mentale (Regehr e Bober, 2004).
137
138
25
Salute fisica
mortale/non mortale
Fattori – Bisogni
indipendenti
dall’ambiente
Processo di risposta specifico del
disastro (dipendente dal disastro)
Risposta basata sui bisogni
individuali
(indipendente dal disastro)
Fattori – Bisogni
dipendenti
dall’ambiente
Salute mentale
mortale/non mortale
Fig. 25.1 Due modelli di risposta all’intervento sulla crisi a seguito di disastri naturali
Quasi nessuno studio ha ancora misurato l’impatto a lungo termine che gli interventi sulla crisi – limitati nel tempo – hanno sulla salute mentale, a seguito di disastri di portata colossale; anche se risultati empirici stanno cominciando a darci
conferme dell’efficacia di alcuni modelli di salute mentale e di intervento sulla crisi
in caso di disastro, la maggior parte degli studi non ha eseguito nessun controllo
sulle caratteristiche dei clinici, come tipo e livello di educazione ed esperienza;
nonostante la ricerca fornisca risultati promettenti, questi ultimi devono essere
valutati con cautela nella fase iniziale del loro sviluppo.
La parte restante di questa sezione presenterà due modalità collegate di affrontare la gestione della crisi derivante da un disastro in maniera sistematica: ogni
modello illustra, passo per passo, gli interventi pensati per assistere i primi soccorritori, i professionisti medici e gli assistenti sociali che si trovino a rispondere a persone che stanno incontrando difficoltà a superare crisi da incidenti recenti o disastri
traumatici. Entrambi i modelli sono basati, a loro volta, sul modello a sette fasi di
Roberts (1991, 2005a) per l’intervento sulla crisi e la sua gestione.
Chi lavora sulla crisi dovrebbe “adottare un ruolo attivo e direttivo, senza farsi
carico dei problemi” dell’individuo in crisi (Fairchild, 1986, p. 6); i più capaci tra
i lavoratori che si occupano di crisi sono caratterizzati dall’impiego costante della
speranza e dell’accettazione, mentre si sforzano di comunicare con persone che
stanno provando grandi sconvolgimenti emotivi e si trovano in situazioni minacciose. Allo stesso tempo, i clinici che si occupano di crisi aiuteranno chi riuscirà a
sopravvivere all’incidente in cui è stato coinvolto a risolvere i problemi che ora
appaiono insormontabili, riacquistando un equilibrio fisico, emotivo e sociale nella
propria vita.
25 Intervento sulla crisi dopo disastri naturali (uragani, terremoti, inondazioni)
139
Protocolli di intervento sulla crisi di Roberts: rispondere ai disastri naturali
Anche se i clinici con maggiore esperienza spesso completano la fase 1 e 2 allo
stesso tempo, in qualunque caso il primo compito per chi interviene sulla crisi consiste nel raccogliere informazioni di base relative ai bisogni, alle esperienze, alle
percezioni ed ai piani dell’individuo per determinare il rischio potenziale di danni
a se stesso o agli altri. Nell’arco della loro carriera, i consulenti, gli assistenti sociali, i medici, gli psicologi e gli infermieri hanno elevate probabilità di incontrare una
vasta gamma di individui in crisi, tra i quali quelli che vivono in un quartiere pericoloso e violento, o vicino a esso. In molti casi, il personale clinico – che ha a che
fare con persone che chiamano in stato di crisi o con individui che si rivolgono ai
centri di crisi o in pronto soccorso – si troverà ad affrontare situazioni in cui è presente “qualche” potenziale pericolo, senza però avere ancora ricevuto abbastanza
informazioni da riuscire a stabilire con certezza il bisogno di misure di sicurezza; è
importante, come prima cosa, valutare quindi la portata del rischio e le possibilità
di soccorso (Roberts, 2005).
Deve essere determinato, poi, il bisogno di attenzioni mediche immediate (per
esempio, overdose da droghe, tentativo di suicidio o danni da attacco terroristico),
insieme ad una più generale valutazione delle idee e dei piani specifici, nonché di
azioni o di insiemi di eventi che potrebbero far pensare ad un piano di autodifesa o
di autolesionismo (per esempio, età, recenti eventi significativi di vita, possesso di
armi da fuoco, salute fisica, passato di diagnosi psichiatriche, anamnesi familiare
psichiatrica, passato di abuso di sostanze, precedenti tentativi autolesivi, convinzioni collegate all’autolesionismo).
Nota: i fattori di rischio per autolesionismo non eguagliano, necessariamente, il
potenziale di autolesionismo, ma devono essere considerati con cura, contrapponendoli ai fattori ambientali protettivi (per esempio, una visione positiva della vita,
credenze culturali che vedono il suicidio come negativo, presenza di abilità di adattamento positive, presenza di buoni sostegni sociali, buoni rapporti con gli altri
membri della famiglia, ecc.) (per una valutazione completa dei pazienti a rischio, si
vedano le Linee Guida Pratiche della Società Americana di Psichiatria per la
Valutazione e il Trattamento di Pazienti con Comportamenti Suicidari).
Consigli aggiuntivi per la sicurezza
• Determinare se sono coinvolti bambini e se sono in pericolo immediato.
• Il sopravvissuto ha bisogno di un trasporto di soccorso in un ospedale o in un
luogo di ricovero?
• La persona in crisi è sotto l’influenza di alcol o droghe?
• Determinare il potenziale per ulteriori attacchi violenti o se ci siano ancora
altri terroristi o esplosivi nella zona.
140
25
Questo stadio comporta l’iniziale contatto tra il professionista e il cliente: la priorità, per il primo, è quella di stabilire rapidamente un rapporto basato su interazioni
che comunichino rispetto e accettazione della persona che ricerca assistenza. Nella
maggior parte dei casi, usufruire di tecniche d’ascolto attivo può essere utile, anche
a fronte della frequente esigenza – da parte di chi richiede assistenza – di essere rassicurato del fatto che sarà messo in grado di superare i problemi che si trova ad
affrontare. Rassicurare, facendo esempi di modalità di approccio che aiutano le persone a stabilizzarsi, servirà a far pensare di essere “venuti nel posto giusto” per
occuparsi dei propri bisogni. È importante ricordare come le persone in crisi si sentano come se fossero le prime a trovarsi in quel tipo di situazione o davanti a quel
problema; le rassicurazioni riguardo ad un potenziale ricovero sono essenziali, a
questo punto del processo di costruzione del rapporto (Roberts, 2005).
È utile identificare i fattori che contribuiscono agli eventi di crisi e l’importanza
delle domande nell’aiutare la comprensione che il clinico deve raggiungere sull’esperienza del paziente: è indiscutibile, per esempio, individuare quale sembra essere stata “la goccia” che ha fatto traboccare il vaso. Chi interviene sulla crisi dovrebbe utilizzare domande aperte per esaminare i precedenti metodi di adattamento e le
dimensioni del problema, concentrandosi sull’adesso e sul come risolvere la crisi,
rispetto all’allora e al perché di quanto successo (Roberts, 2005).
Professionisti
sanitari e della salute
mentale appositamente
formati
Urgente
Triage
Ritardato
Minimo/
ambulatoriale
Trasporto a opera del
primo soccorritore
Grave salute mentale
ad alto rischio fisico
Bisogno di salute fisica
e mentale moderata
Stabilizzazione –
trasferire a unità
di supporto di
minor livello
Reintegrazione
con famiglia e
comunità
Monitoraggio
basato sulla
comunità
Primo soccorso fisico
e psicologico
Valutazione,
osservazione e rilascio
Squadre integrate di
risposta al disastro
Squadre di risposta
al disastro pre-istituite
Consolidamento delle squadre di
monitoraggio di comunità
Fase di valutazione, elaborazione e stabilizzazione
Fig. 25.2 Fase di valutazione, elaborazione e stabilizzazione
141
Questo stadio è molto legato all’esame e alla definizione delle dimensioni del problema, in particolare dell’evento precipitante, ed è qui presentato separatamente
perché alcuni operatori che si occupano di crisi tendono a ignorare questo passaggio critico nello sforzo di completare la valutazione in tempo. Una valutazione efficace richiede del tempo e la valutazione della situazione del paziente non può quindi essere riassunta a solo un paio di domande “chiave”: chi interviene deve permettere al paziente di sfogarsi e di esprimere sentimenti ed emozioni con atteggiamento confidenziale, aperto ad accettare, a sostenere e a non giudicare; è spesso in questo processo che vengono rivelati punti importanti per la stabilizzazione del paziente (Roberts, 2005).
È importante lavorare con il paziente per determinare la presenza di tentativi di
adattamento, sia positivi, sia negativi e la loro relativa applicazione all’attuale
situazione di crisi; nel fare ciò, il clinico formato sarà in grado di formulare un
piano di trattamento efficace, a partire dalle esperienze di successo del paziente e
basandosi su una prospettiva che favorisca i suoi punti di forza. A questo punto dell’intervento sulla crisi, si dovrebbe anche prendere in considerazione una terapia
che si concentri sulle soluzioni, mettendo l’enfasi sul lavoro da fare con i punti di
forza del cliente, per stabilire un cammino verso la risoluzione della crisi attraverso una serie di passaggi stabiliti di comune accordo, appunto dal clinico e dal
paziente. Dato che il paziente viene visto come condizionato, sia dalla prospettiva
basata sui punti di forza, sia da quella basata sulle soluzioni, questo approccio costituisce uno strumento efficace per valutare quali tentativi di adattamento passati
potrebbero essere riutilizzati se modificati; questo procedimento dà al paziente il
vantaggio di poter assumere un ruolo attivo nel processo di recupero (DeJong e
Miller, 1995; DeShazer, 1988; Miller e Berg, 1995; Roberts, 2005).
Il ripristino della stabilità cognitiva è speculare al processo di intervento sulla crisi;
la padronanza cognitiva comporta tre fasi.
La Fase I richiede una comprensione realistica di quanto è successo e di che
cosa abbia condotto alla crisi; i dettagli relativi alla crisi sono spesso poco chiari,
perciò stabilire una comprensione chiara di quanto accaduto, e del perché sia accaduto, delle persone coinvolte e delle circostanze attenuanti, è il fondamento su cui
la padronanza cognitiva si potrà poi fondare.
La Fase II del restauro della padronanza cognitiva richiede la comprensione, da
parte del paziente, del significato specifico dell’evento; gli episodi di crisi spesso
distruggono la capacità dell’individuo di guardare al futuro, siccome in un istante
tutto ciò che egli/ella ha sempre pensato costituisse il cammino verso il suo futuro
può diventare incerto. A questo punto dell’intervento, chi interviene sulla crisi
dovrebbe resistere alla tentazione di identificare le convinzioni irrazionali del
paziente, cercando di fare in modo che sia quest’ultimo a scoprire le proprie distorsioni cognitive e/o le proprie convinzioni irrazionali.
142
La Fase III comporta il restauro o il rimpiazzo delle proprie convinzioni irrazionali ed è spesso eseguita attraverso sessioni individuali, ma può comprendere
anche compiti a casa, la stesura di un diario, gruppi di sostegno o altri processi che
assistano il paziente nella formalizzazione di pensieri e convinzioni relativi alla
situazione di crisi (Roberts, 2005).
Nelle sessioni finali del processo d’intervento, bisognerebbe dare ai pazienti l’opportunità di esaminare il progresso fatto durante un trattamento limitato nel tempo;
questo è un momento in cui i pazienti possono analizzare quali sistemi di supporto
siano per loro disponibili e discutere con i membri del gruppo come avere un accesso continuativo a forme di sostegno all’interno della comunità. Da ultimo, bisognerebbe offrire ai pazienti delle sessioni di monitoraggio per sostenere il loro progressivo recupero, anche dato che eventi come gli anniversari della crisi, o altri periodi o interazioni ad alto rischio, potrebbero dar luogo a ricadute e richiedere ulteriore sostegno.
A questo punto, si arriva ad un distacco dal tradizionale approccio all’intervento sulla crisi per avvicinarsi a modelli d’intervento relativi al campo della salute
mentale in caso di disastro. Ai fini della discussione, bisogna spiegare che la salute mentale – appunto in caso di disastro – è il processo di gestione, sostegno, supporto e direzione di individui e comunità che abbiano vissuto eventi estremamente
devastanti. L’obiettivo della gestione della salute mentale, immediatamente a seguito di un disastro naturale o artificiale, è quello di fornire interventi ad alto livello
per prestazioni, che sono di natura complessa, ma pensati specificamente per comu-
{
Considerazioni
per la programmazione
pre-disastro
25
{
Stabilire
un piano
di monitoraggio
Generare un piano d’azione
Generare ed esplorare alternative
Gestire sentimenti ed emozioni
Identificare i principali problemi/
attuare il primo soccorso psicologico
Valutazione della salute mentale in caso di disastro
Interventi immediati di salute mentale
Internare
Collaborare
Comunicare
Contenere
Controllare
Fig. 25.3 Considerazioni nella programmazione pre- e post-disastro
143
nicare compassione, empatia e sostegno, al fine di minimizzare gli impatti negativi e di cominciare un processo di ricostruzione a partire dai fattori di determinazione individuali presenti in tutte le persone coinvolte.
Coloro che si trovano a dover affrontare il compito di condurre operazioni centrate sulla salute mentale in caso di disastro devono sforzarsi di collaborare con gli
organi di primo soccorso, come polizia e vigili del fuoco, tecnici medici di soccorso ed erogatori di prime cure (pronto soccorso e altri provider di cura ospedalieri).
La preparazione prima del disastro deve concentrarsi, tra le altre cose, su:
• controllo;
• contenimento;
• comunicazione;
• collaborazione;
• confinamento dei problemi;
• comunità;
• costi;
• clero;
• modelli di cura.
Controllo. I disastri portano, per loro natura, a una perdita di controllo. Chi
risponde all’obiettivo della salute mentale – in caso di disastro – dovrebbe assistere i primi soccorsi nello sviluppare processi per ristabilire il controllo nelle ore
immediatamente a seguito del disastro, per esempio prestabilendo punti di triage
primari e secondari per occuparsi di persone che non presentano lesioni critiche;
l’obiettivo di tali provvedimenti è quello di fornire un supporto immediato, a breve
distanza di tempo dal disastro, per assistere nella riunione dei membri familiari,
nella valutazione della crisi e del trauma a livello di salute mentale e nelle consulenze in caso di lutto, a seconda di quanto necessario (Miler e Berg, 1995).
Contenimento. Gran parte del caos che accompagna i disastri naturali deriva
dalla mancanza di approcci sistematici nei confronti di coloro che soffrono per le
immediate esperienze traumatiche. I professionisti della salute mentale hanno un
addestramento clinico specifico per assistere nella gestione di traumi psicologici e
crisi, e la loro funzione chiave, nell’ambito della salute mentale in caso di disastro,
è quella di identificare persone a rischio di scompenso psichico e comportamentale e di raccomandare – per loro – certi tipi di cure in strutture predeterminate (per
esempio, centri di permanenza sicura, centri per il trauma nell’ambito della salute
mentale, centri per il cordoglio, centri sanitari, centri di sostegno per la salute mentale e, se necessario, centri correzionali).
Comunicazione. Schemi di comunicazione chiaramente delineati sono di importanza critica per la gestione del disastro e la possibilità di una ridondanza deve essere integrata nel piano di comunicazione. Spesso, le infrastrutture di comunicazione
sono date per scontate, ma bisogna tenere in conto come, al giorno d’oggi, le reti di
comunicazione siano incredibilmente vulnerabili ai disastri naturali o artificiali: la
comunicazione telefonica, sia per linea fissa sia per cellulare, si basa su sistemi
complessi di trasmissione e onde radio e le linee telefoniche tradizionali, come
anche i ripetitori per cellulari e le stazioni di comunicazione radio, sono estremamente vulnerabili alle circostanze di disastro. Le linee di comunicazione tra organi
144
25
di primo soccorso che interagiscono con persone che non sono frequentemente
coinvolte in situazioni critiche devono essere chiare e tutti coloro che sono coinvolti devono sapere, prima del disastro, vie primarie e secondarie alla gestione della
crisi; per esempio: se il piano principale è di mandare tutte le persone vittime di
trauma all’ospedale principale della città, in quanto centro traumatologico, deve
essercene uno di riserva in caso l’ospedale principale non sia in grado di accettare
i pazienti a causa di un sovraccarico, assenza di personale o danni alle strutture. Le
comunicazioni tra organi di primo soccorso e personale sanitario e di soccorso al
disastro dovrebbero essere uniformate secondo formule di comunicazione già
determinate in precedenza, come:
• situazione: esperienze critiche che contribuiscono ad aumentare il livello del
trauma subito;
• informazioni sul paziente: nome, età;
• valutazione: identificazione dei bisogni immediati;
• raccomandazioni: “Qual è il livello più appropriato di cure?”;
• domande: qualsiasi domanda specifica dell’individuo e degli erogatori di cura,
ancora senza risposta.
Collaborazione. Tutte le persone coinvolte nella gestione del disastro dovrebbero
avere frequenti opportunità di interagire e discutere i piani di gestione del disastro;
anche se ciò sembra semplice, tale obiettivo è estremamente difficile da raggiungere.
Gli attuali modelli prevedono interazioni e addestramenti che richiedono una programmazione ad alto livello, ma le attuali esercitazioni per i lavoratori di linea sono
sporadiche nella maggior parte delle comunità. Si dovrebbe promuovere l’integrazione dei processi esistenti per gli interventi di salute mentale e sanitari, all’interno
dei piani di risposta al disastro; per quanto possibile; inoltre, bisognerebbe incoraggiare frequenti riunioni informali delle squadre di risposta al disastro per facilitare
la costruzione di rapporti tra erogatori di cura, fondamentali per le interazioni nel
momento della crisi.
Confinamento dei problemi. L’isteria è spesso il risultato del fatto che scarse
informazioni, poche, o addirittura nessuna, raggiungono la maggior parte della
popolazione, mentre dovrebbero essere alla base della preparazione al disastro al
fine di rafforzare le capacità di adattamento individuali. Le informazioni relative ai
rifugi di supporto predefiniti, ai processi e ai partecipanti della cura dovrebbero
essere comunicate prima degli eventi disastrosi, insieme a un’educazione riguardo
alle normali e prevedibili risposte a tali eventi, a una formazione riguardo al modo
in cui aiutare il processo di recupero psicologico e a centri di informazione che forniscano, appunto, informazioni e risposte in modo continuativo, prima e durante i
disastri; tutto ciò serve a limitare la portata del caos che emerge a seguito di incidenti critici all’interno della comunità. Sedute educative all’interno di scuole,
aziende e luoghi funzionali nella comunità dovrebbero essere sostenute su base
continuativa; la letteratura relativa alla gestione dei disastri dovrebbe essere gratuita e disponibile in luoghi pubblici come biblioteche, centri sanitari, studi medici e
tutti gli uffici municipali.
Comunità. Il processo di definizione della comunità è critico per la salute mentale in caso di disastro, dato che le comunità possono essere definite in molti modi
Fig. 25.4 Gestione della crisi e disastro in comunità
Quelli con lesioni
devastanti che
richiedono una
risposta
ingiustificata
Stabiliti schemi di
traffico per EMT,
Risposta ritardata- polizia e vigili del
fuoco
individuo capace
di tollerare il
ritardo
Il flusso dei
pazienti deve
Casi minimi o
essere in grado di
ambulatoriali per
movimentare
vittime con ferite
grandi volumi
minori
Evento mortale
che richiede
intervento
Stabilire e iniziare
una catena di
telefonate o una
comunicazione
automatizzata
Intervento
immediato per
prevenire la morte
Il disastro
nella comunità
Procedure di
comunicazione
personale
Gestione
Attivare un centro Iniziata la risposta
di comando per
di emergenza
il disastro
(sanitaria)
Cura definitiva –
Triage e priorità
Pianificare la
chiusura totale
della struttura
se necessario
Identificazione di
Stabilizzazione di
una contaminazione
linee per la
pericolosa e
distribuzione di
processi di risposta equipaggiamento
essenziale e
Le aree di
forniture mediche
decontaminazione
devono essere in
Assicurare
o vicino ai centri
sufficiente energia
di cura
alternativa per la
struttura
Luoghi per
processi di
Stabilire e
isolamento
implementare una
rete di
comunicazioni di
Precauzioni
emergenza
universali:
mascherine per
il viso, respiratori, Forniture adeguate
abiti protettivi
di cibo, acqua,
provviste per il
personale, pazienti
Questioni
e famiglie
mortuarie
Distribuzione
Uso di risorse
locali
Fornitori per
farmacia, cibo
e prodotti edilizi
Servizi di trasporto
Professionisti
appaltatori,
costruttori e tecnici
di elettricità
e idraulica
Servizi
di lavanderia
Sicurezza per le
persone, il traffico
e la gestione
comportamentale
Tenere un registro
delle crisi, delle
Servizi di fotografia
spese e delle
e video per tenere
procedure di
registrazioni
documentazione
Intervento sulla
crisi e sul trauma
psicologico
Gestione del
lutto/cordoglio
Portavoce di
riferimento per
la comunicazione
con i media
Staff predetermi- Servizi d’albergo
nato per l’interven- per personale
e famiglie
to sulla crisi e la
comunicazione
Comunicazione
della gestione della
crisi da incidente
145
diversi, per esempio all’interno dei limiti cittadini, di quelli delle periferie, in termini di distretti scolastici e molti altri; è quindi fondamentale avere una definizione chiara dell’area geografica che va servita in caso di disastro. Dato che disastri
naturali come tornado, inondazioni o incendi non hanno limiti spaziali, bisogna
definire processi di collaborazione – tra comunità, province e stati, anche se variabili – come chi risponderà, dove si troverà a intervenire e che cosa dovrà fare: queste cose non possono essere prevedibili anticipatamente. La programmazione dei
146
25
disastri deve quindi prevedere addestramenti incrociati e un’unificazione dei processi, tra i vari sistemi, che avvenga prima degli eventi, in modo da stabilire centri
di controllo all’interno e attraverso quei luoghi geografici per facilitare la consegna
dei servizi e in modo da orchestrare gli interventi tra attori diversi.
Costi. Non tutte le comunità e le municipalità riescono ad anticipare e a mantenere nel tempo le attrezzature necessarie a sostenere il soccorso in caso di disastro,
ma è comunque possibile, per tutte loro, capire i procedimenti di soccorso per il disastro e metterli in pratica; la consapevolezza di quali risorse siano disponibili nelle
comunità circostanti aiuta a capire come potranno essere formulati i potenziali piani
di risposta ai disastri. La puntualità e l’avvio di piani di risposta a fronte di disastri
richiedono una comprensione adeguata delle comunicazioni tra organi di soccorso
al disastro a livello locale, provinciale, regionale, statale e federale.
Clero. Un aspetto fondamentale della risposta al disastro consiste nel suo essere costruita a partire dai sistemi di supporto accettati naturalmente all’interno della
comunità e ai quali si rivolgeranno, automaticamente, molti membri di quest’ultima; chiese, ospedali e scuole sono posti dove la gente tende, naturalmente, a cercar
rifugio nel caso di disastri. Le abilità proprie dei membri del clero, combinate con
il loro ruolo riconosciuto e ben visto all’interno della comunità, ne fanno – naturalmente – parte integrante degli organi di soccorso in caso di disastro. La guarigione
spirituale è una naturale componente del restauro dell’equilibrio psicologico e la
funzione del clero può essere quella di fornire un quadro per comprendere le diverse risposte di sopravvivenza e per infondere meccanismi di adattamento validi
all’interno della comunità.
Modelli di cura. Come detto in precedenza, ci sono stati numerosi tentativi di stabilire un’unica definizione o descrizione del disastro, ma non si è comunque riusciti
ad ottenerne una precisa e definitiva (Lystad, 1988; Norris et al., 2002); lo stesso vale
per i sistemi di risposta in relazione alla salute mentale in caso di disastro. Questo
modello è basato sulla letteratura e la conoscenza di base dei metodi di risposta ai
disastri, insieme a quelli che sono stati identificati come gli elementi comuni dell’intervento con popolazioni a rischio; esso non deve essere considerato come un
approccio onnicomprensivo alla gestione del disastro, ma potrebbe comunque servire come potenziale quadro, a partire dal quale chi risponde alla crisi della comunità possa occuparsi dei bisogni specifici, man mano che emergono nel momento
della crisi.
Intervento sulla crisi a seguito di attacchi
terroristici rivolti ad aeroplani, ferrovie
o edifici: il modello di intervento sulla crisi ACT
26
Nel mondo si è verificato un aumento della frequenza e della diffusione degli eventi che possono provocare traumi e crisi: lo spettro degli eventi di crisi spazia attraverso eventi pubblici che hanno un impatto su grandi porzioni della società – come
schianti di voli di linea, bombardamenti terroristici o attacchi terroristici a edifici,
ferrovie – o sotto altre forme. Centinaia di migliaia di individui sono stati così stressati e sopraffatti da eventi pericolosi o traumatici, da soffrire rapidamente di episodi di crisi acuta; ogni anno, milioni di persone si trovano ad affrontare eventi che li
portano a soffrire di crisi che non sono capaci di risolvere da soli e per le quali,
spesso, devono cercare aiuto da parte di programmi di intervento sulla crisi, unità
di intervento sulla crisi a opera dei centri di salute mentale della comunità, cliniche
ambulatoriali, agenzie di consulenza familiare e cliniche private.
Le definizioni di terrorismo evidenziano, in vario modo, i metodi, le cause e le
identità dei responsabili della violenza e sono diverse a seconda di istituzioni e culture; il Dipartimento di Difesa degli Stati Uniti definisce il terrorismo come “l’uso
calcolato della violenza o della minaccia di violenza per instillare paura; intenzionato a costringere o intimidire governi o società, perseguendo obiettivi generalmente politici, religiosi, o ideologici” (Burgess, 2003). Il terrorismo colpisce vittime innocenti e ignare, con lo scopo di incrementare l’ansia a livello pubblico e, nonostante gli atti di terrorismo sembrino a volte casuali, essi sono in realtà pianificati – da
chi li commette – col fine ultimo di pubblicizzare al massimo i propri attacchi.
Se confrontate a quelle determinate da disastri naturali o artificiali, le reazioni
psicologiche legate al terrorismo sono più intense e prolungate (Myers, 2001): gli
attacchi terroristici infatti, per loro natura, sono pensati per instillare paura, ansia e
incertezza all’interno della popolazione (Badolata, 2001).
Molte caratteristiche presenti nel terrorismo concorrono ad aumentare la grandezza e la gravità degli effetti psicologici che esso ha sulla popolazione: in primo luogo, gli attacchi terroristici avvengono senza preavviso e ciò produce una rottura nella società e nel modo di vivere delle persone; la mancanza di preavviso impedisce,
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148
26
inoltre, agli individui di prendere precauzioni, sia fisiche sia psicologiche. Gli attacchi terroristici sono sentiti come più spaventosi dagli individui perché, di solito, comportano un improvviso cambiamento nella realtà e nell’ambiente circostante; i luoghi che prima erano considerati sicuri diventano improvvisamente pericolosi, lasciando le persone con un senso di insicurezza che le può accompagnare per lunghi periodi di tempo (Dziegilewski e Summer, 2002). Quattro elementi degli attacchi terroristici sono associati al trauma: a) la portata della distruzione; b) l’esposizione dei
cittadini, dei sopravvissuti e dei soccorritori a situazioni macabre; c) la rabbia emotiva causata dal fatto che le morti siano avvenute per intenzioni umane; d) l’esposizione a un alto livello di incertezza, mancanza di controllo e devastazione sociale,
all’interno della società (Myers, 2001).
La maggior parte degli specialisti dell’intervento sulla crisi e del trattamento del
trauma sono d’accordo sul fatto che, prima di intervenire, una valutazione completa
della situazione e dell’individuo debba aver luogo; raggiungendo le persone al più presto, durante l’esposizione traumatica, si potrebbe evitare che le reazioni acute allo stress
traumatico diventino malattie da stress cronico. I primi tre passaggi nella gestione dello stress traumatico acuto (Acute Traumatic Stress Management – ATSM) sono:
• valutare il pericolo/la sicurezza per se stessi e gli altri;
• considerare il tipo e la portata del danno alla proprietà e/o della lesione fisica, e
il modo in cui la lesione si è verificata (per esempio, esplosione);
• valutare i livelli di prontezza: l’individuo è vigile, prova dolore, è consapevole di
quanto successo o in shock emotivo o sotto l’influenza di droghe? (Lerner e
Shelton, 2001).
L’impatto personale delle conseguenze di eventi potenzialmente stressanti e
induttivi verso la crisi può essere misurato da:
• dimensioni spaziali: più la persona si trova al centro della tragedia, maggiore è lo
stress (allo stesso modo, più intimo è il rapporto di una persona con la vittima di
un disastro, maggiore è la possibilità che questa entri in uno stato di crisi);
• percezione del tempo soggettiva: maggiore è la durata dell’esposizione di un
individuo al disastro (stima della durata temporale dell’esposizione e stima della
durata dell’esposizione a esperienze sensoriali; per esempio, l’odore del gasolio
combinato con l’odore di fuoco), maggiore è lo stress;
• ricorrenza (percepita): maggiore è la percezione della possibilità che la tragedia
capiti di nuovo, più grande è la possibilità che si manifestino paure intense che
contribuiranno a un attivo stato di stress da parte del sopravvissuto.
Quando si considerano i metodi per affrontare disastri di massa come attacchi
terroristici alle infrastrutture – per esempio verso edifici, treni e aeroplani – è imperativo un approccio standardizzato al fine di garantire una struttura altrimenti spesso assente in presenza del caos, del terrore e del disorientamento che accompagnano le situazioni di crisi. Un quadro di riferimento per affrontare disastri di massa è
il modello ACT presentato sotto nella Tabella 26.1:
26 Intervento sulla crisi a seguito di attacchi terroristici rivolti ad aeroplani, ferrovie o edifici: il modello di intervento sulla crisi ACT 149
Tabella 26.1 Modello ACT di intervento per il trattamento di crisi e traumi acuti
A • Valutazione dei bisogni medici immediati, delle minacce alla pubblica sicurezza e del danno alla proprietà
• Valutazione del triage, della crisi, del trauma e protocolli di valutazione biopsicosociale e culturale
C • Connessione a gruppi di supporto, erogazione di soccorsi per gli effetti del disastro e di servizi sociali, nonché implementazione del debriefing sullo stress da crisi in corso di incidente (modello CISD di
Mitchell e Everly)
• Implementazione dell’intervento sulla crisi (modello in sette fasi di Roberts) attraverso un approccio
concentrato sui punti di forza e sul rafforzamento dei tentativi di adattamento
T • Reazioni allo stress traumatico, sequele nel tempo e disturbi post-traumatici da stress (PTSD)
• Protocollo di gestione del trauma acuto e dello stress in dieci passaggi (Lerner e Shelton), implementazione dei piani di trattamento del trauma e delle strategie di recupero
Il modello di intervento ACT
A (Assessment). Valutazione del problema presente: sono incluse una valutazione
triage, una risposta psichiatrica d’emergenza basata su una valutazione di crisi/dimostrazione di bisogni medici immediati ed una valutazione del trauma, tra cui protocolli di valutazione biopsicosociale e culturale.
C (Connecting). Collegarsi a gruppi di supporto: consegna di materiali per assistenza sociale, di rapporti sullo stress da incidente critico e di intervento sulla crisi.
T (Traumatic). Reazioni traumatiche, reliquati successivi e PTSD.
Un valutazione immediata del rischio per se stessi (per esempio, tentativi di suicidio, comportamenti autolesionisti e valutazione dell’abilità dell’individuo di prendersi cura di se stesso) o dei danni agli altri (per esempio, potenziale rischio di aggressione verso altri, tentato omicidio, omicidio) rappresenta il primo passaggio o
la “A” del modello ACT. Gli individui che presentino un’ideazione omicida/suicida
o che abbiano dimostrato di non essere capaci di prendersi cura di se stessi dovranno essere ricoverati, per un breve periodo, per essere stabilizzati; ad ogni modo, all’interno del campo di intervento sulla crisi, la maggioranza dei casi non richiederà
il ricovero dei pazienti. Nelle pagine che seguono verrà presentato un approccio, passo per passo, guidato dal modello d’intervento ACT.
L’obiettivo primario della valutazione è quello di fornire dei dati per capire al meglio la natura dell’evento, la percezione dell’individuo e la sua risposta all’evento,
la misura dei suoi sistemi di supporto, l’efficacia dei suoi meccanismi di adattamento e le percezioni riguardo alla sua predisposizione a cercare aiuto. Dovrebbero essere utilizzati questionari rivolti al consumatore, come strumenti di rapida valutazione, per collezionare informazioni sufficientemente accurate da aiutare nel processo
decisionale; è importante notare che, nonostante la valutazione sia del singolo individuo, l’esperto dovrebbe anche tenere in considerazione l’ambiente in cui quest’ultimo si trova al momento: ciò può significare cercare informazioni anche all’interno delle relazioni di supporto interpersonale (Lewis e Roberts, 2001, 2002).
150
26
Una valutazione accurata porterà ad una diagnosi altrettanto accurata delle condizioni dell’individuo e, a sua volta, faciliterà interventi di trattamento rapido che
siano comprensibili, misurabili e raggiungibili per il paziente. La “C” – nel modello ACT – si occupa dell’intervento sulla crisi e del collegamento ai servizi, nonché
dell’abilità di applicare un approccio chiaro e conciso all’intervento sulla crisi.
Senza contare le categorie diagnostiche, o dove l’individuo si presenti sulla linea
del continuum del bisogno di cure, gli esperti trovano che i paradigmi teorici tradizionali non sono efficaci quanto dei chiari protocolli. La “T” – nel modello ACT –
si riferisce alla valutazione e al trattamento del trauma. Gli eventi traumatici sono
esperienze opprimenti e caricate di un elevato significato emotivo che hanno un
impatto significativo sull’abilità dell’individuo di mantenere una stabilità psicologica/psichiatrica; è importante notare che anche l’esposizione prolungata a serie di
eventi traumatici, come episodi di violenza domestica, potrebbe portare ad un deterioramento del benessere psicologico (Roberts, 2002). Bisogna aggiungere, inoltre,
che solo dal 3% al 5% di quelli che hanno vissuto esperienze traumatiche sviluppano un disturbo post-traumatico da stress (PTSD).
Boscarino, Adams e Fingley (2004) hanno condotto un sondaggio telefonico
inserendo cifre a caso per comporre i numeri e chiamando circa 2001 nuclei abitativi adulti, per chiedere loro di valutare l’uso dei servizi di salute mentale e le cure
psichiatriche nella città di New York 4-5 mesi dopo gli attacchi dell’11 settembre
sul World Trade Center. Nelle interviste, il 7,6% delle persone che hanno risposto
ha dichiarato di aver fatto uso di servizi di salute mentale negli ultimi 30 giorni e il
7,7% ha dichiarato di aver fatto uso di psicofarmaci. I fattori associati all’uso dei
servizi includevano l’aver vissuto quattro o più eventi di vita traumatici, due o più
eventi di vita traumatici negli ultimi 12 mesi, soffrire di PTSD e soffrire di depressione; gli autori hanno concluso che l’uso dei servizi era collegato alla presenza di
malattie mentali o di esperienze precedenti con eventi traumatici. Con questo studio è stato anche scoperto come chi avesse una copertura sanitaria era più avvantaggiato nell’accesso ai servizi. Le informazioni relative all’accesso ai servizi forniscono, di per sé, interessanti spunti riguardo a potenziali aree di bisogno a seguito di disastri di massa (Boscarino, Adams e Figley, 2005).
Intervento sulla crisi a seguito di bioterrorismo
27
Il livello di paura e di terrore creati da agenti biologici, siano essi veri o percepiti,
sconosciuti e non rintracciabili, può – potenzialmente – superare i livelli di terrore
e/o trauma provati quando si viene esposti a disastri naturali o a disastri artificiali di
origine conosciuta; la fonte di questa affermazione è il potenziale impatto del fattore dell’ignoto, associato al bioterrorismo. Di conseguenza, il potenziale impatto singolo di un incidente bioterroristico, più rilevante, è la risposta psicologica attesa che
più probabilmente avverrà, almeno inizialmente, nella forma di panico di massa: essa può spaziare, in seguito, da disturbi acuti da stress, rabbia o colpa, fino a disturbi post-traumatici da stress (PTSD), fobie, disturbi del sonno, depressione o abuso
di sostanze (Di Giovanni, 1999). In generale, quando si considera l’intervento sulla
crisi durante una crisi bioterroristica, “sarà generalmente il terrore generato da un evento importante – più che l’evento in sé – ad avere un impatto negativo più a lungo termine su bambini e famiglie all’interno della nazione” (Comitato Consultivo Nazionale sui Bambini e il Terrorismo, NACCT, 2003, p. i).
Quando si considera il ruolo di chi interviene sulla crisi nell’evento di un attacco bioterroristico, bisogna innanzitutto pensare al ruolo di altri professionisti proprio durante l’incidente stesso: i primi provvedimenti verranno presi dalle strutture
di primo soccorso (per esempio, polizia e vigili del fuoco), che avranno la responsabilità di valutare la realtà attuale della situazione al fine di determinare la portata e la gravità della minaccia al benessere di coloro che si trovano nelle immediate
vicinanze dell’attacco. I primi soccorritori dovranno anche rendere la scena sicura
e identificare il potenziale agente bioterroristico; come in molte situazioni di potenziale crisi, verrà istituito un responsabile dell’incidente che sarà l’ufficiale di rango
più alto presente sulla scena (forze dell’ordine locali o statali, o agenti federali).
Negli Stati Uniti la struttura di comando per la gestione dell’incidente è un modello
di approccio chiaro, sviluppato dall’Agenzia Federale di Gestione dell’Emergenza,
per garantire un riferimento in situazioni facilmente prone al caos, tramite la nomina
di capisquadra che seguiranno procedure, determinate in precedenza, in cui i ruoli di
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27
tutti i partecipanti delle squadre di risposta alla crisi sono chiaramente delineati
(FEMA, 2003).
Durante un evento bioterroristico, tutti i partecipanti dovrebbero dimostrare le
“sei C” della salute mentale in caso di disastro (Mitchell e Everly, 2001).
• Calma (Calmness): chi interviene sulla crisi deve essere capace di ridurre la percezione della gravità di una situazione, ottenendo la dominanza del sistema nervoso
parasimpatico su quello simpatico (per esempio, fare respiri lunghi e profondi per
diminuire il battito del cuore e rilassare i muscoli pelvici) (Rank e Gentry, 2003).
• Buonsenso (Common sense): durante i traumi, il cervello delle persone risponde
con un meccanismo di sopravvivenza – di “lotta o fuga” – che impedisce altri tipi di ragionamento (Cannon, 1915). I consulenti che intervengono sulla crisi hanno il compito di fornire conoscenza e guida; applicare, quindi, un approccio basato sul buonsenso aiuterà le potenziali vittime a rimanere calme e concentrate. Nel
lavorare con i primi soccorritori, il ruolo di chi interviene sulla crisi è quello di dare direzioni chiare e sotto forma di fatti ed evitare assurdità (per esempio, raccogliere panni e asciugamani freddi e umidi da mettere sulla faccia e il collo delle
persone per farle stare meglio).
• Compassione (Compassion): rassicurare e dare sostegno in modo semplice, come
rispondere alle domande, alleggerirà la mente di molte delle persone che stanno
vivendo la crisi.
• Collaborazione (Collaboration): la collaborazione è un aspetto chiave per una risoluzione di successo di ogni tipo di crisi: ogni membro della squadra di intervento sulla crisi avrà un ruolo chiaramente assegnato e solo lavorando insieme la squadra riuscirà – alla fine – a raggiungere i propri obiettivi. I membri della squadra
più familiari con l’edificio o la zona dovrebbero aiutare quelli che lo sono di meno a trovare la loro direzione, mentre altri dovrebbero fare qualsiasi cosa sia richiesta dalla situazione; non è questo il momento di provare a negoziare una posizione migliore all’interno della gerarchia della squadra.
• Comunicazione (Communication): essenziali per la risoluzione di qualsiasi crisi
sono processi di comunicazione semplici, chiari e concisi; in particolare, la loro
importanza aumenta in situazioni in cui ci si trova ad affrontare un agente sconosciuto (un agente bioterroristico): ci si occupi solo dei fatti, lasciando perdere ipotesi infondate prima che esse inducano al panico.
• Autocontrollo (Control self): chi interviene sulla crisi deve essere sempre consapevole della propria posizione, delle proprie risposte e dei propri bisogni in una
situazione di crisi; a questo scopo, durante un evento bioterroristico è estremamente importante confrontarsi con frequenza assieme ai propri compagni e supervisori per elaborare le proprie risposte fisiche e psicologiche all’evento.
Caso clinico
È mattino presto in un campus universitario molto affollato, quando arriva una chiamata al centro di
comando del 911 che descrive come il personale e gli studenti negli edifici della facoltà di medicina
e in alcuni reparti dell’ospedale abbiano giramenti di testa, nausea e stress respiratorio. Il centro di
comando dell’incidente è immediatamente attivato e vengono inviati sul luogo personale di sicurez-
27 Intervento sulla crisi a seguito di bioterrorismo
153
za e primi soccorsi come tecnici di emergenza medica e vigili del fuoco; personale medico e personale di intervento sulla crisi vengono attivati non appena il centro di comando dell’incidente si mette
in funzione per affrontare la minaccia.
In questa – e in tutte le situazioni di pericolo – la prima cosa da fare è condurre una
completa valutazione psicosociale e della letalità; siccome il tempo è limitato,
un’immediata e rapida valutazione della sicurezza è estremamente importante. Bisognerebbe discutere nel dettaglio la determinazione del bisogno di agire immediatamente:
• durante un incidente, la sicurezza di chi aiuta è fondamentale (Mitchell e Everly,
2001);
• se la pelle o gli abiti vengono a contatto con una sostanza visibile e potenzialmente infettante, bisogna rimuovere i vestiti, mettere in borse separate i vestiti e gli oggetti personali, lavare con acqua e sapone immediatamente, mettere vestiti nuovi,
fare rapporto della contaminazione al supervisore e ricercare assistenza medica dai
tecnici di emergenza medica.
Data la natura di un potenziale attacco bioterroristico, stabilire rapporti e un contatto
psicologico sarà la base per mettere insieme, continuamente, informazioni credibili.
• In questo caso, fornire informazioni sotto forma di fatti è un metodo importante
per stabilire relazioni e un contatto; in questo tipo d’evento, le informazioni faranno la differenza tra panico e tolleranza.
• Fare sforzi per comunicare nel miglior modo possibile, assicurandosi che tutti ricevano informazioni credibili su quanto sta accadendo (Organizzazione Mondiale della Sanità, 2003).
Attraverso gli sforzi fatti per comunicare, bisogna fornire non solo educazione, ma
anche linee guida ed informazioni riguardo ai processi che stanno avendo luogo: è importante descrivere i processi associati all’incidente, quanto provare a cercare la sua
vera causa, se essa esiste. In questo caso, l’intervento sulla crisi ha un approccio preventivo a potenziali risposte di panico: bisogna che i processi siano descritti a livelli
diversi e usando toni di comunicazione ascendenti e discendenti. Bisogna informare
chi è tenuto sotto controllo di quali azioni siano state prese per assicurarsi della sua
incolumità e fare rapporto al centro di comando riguardo a reazioni e risposte.
Nel caso di un evento bioterroristico, l’esplorazione dei sentimenti di paura e delle
risposte emotive forti è fondamentale per ridurre risposte potenzialmente devastanti all’evento:
• si può sdrammatizzare la situazione per stabilizzare chi è fuori controllo, a livello emotivo o comportamentale; chi interviene sulla crisi può anche fornire tecniche di preparazione o di contenimento, come esercitarsi nel fare respiri lunghi e
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27
profondi, immaginazione guidata, rilassamento dei muscoli e altre opportunità, ancora per preparare la popolazione e fornire un senso di sicurezza (Sapolsky, 1998);
• normalizzare le risposte: nei processi di interrogatorio di gruppo, bisogna chiedere ai partecipanti di esprimere brevemente i loro pensieri e sentimenti, dando al gruppo l’opportunità di sfogarsi; bisogna, inoltre, fornire al gruppo un’educazione riguardo alle normali risposte al trauma, prendendo coscienza del fatto che risposte
normali possono spaziare da forti risposte emotive a risposte calme e anticipatorie (Mitchell e Everly, 2001; Istituto Nazionale di Salute Mentale, 2001).
Nell’evento di un avvenimento bioterroristico, l’esplorazione e la valutazione dei
meccanismi di adattamento può avere un nuovo significato; non sarà possibile far
ricorso a passati meccanismi di adattamento per affrontare questo tipo di situazione. Lo scopo di chi interviene sulla crisi è, invece, quello di esaminare una varietà
di fattori di determinazione; in questo caso un’esplorazione di
• convinzioni personali;
• effetti o risposte a situazioni ignote;
• attività sociali preferite;
• migliori schemi di immaginazione.
Questi fattori funzionano sempre in una maniera tale da alternare cognizioni e
risposte psicologiche e fisiche (Rosenfeld, Lahad e Cohen, 2001). Bisogna, inoltre,
facilitare i collegamenti con le famiglie, fornendo alle persone l’opportunità di
avere brevi contatti telefonici con un familiare; ciò servirà come massima rassicurazione, ma dovrà essere monitorato da vicino per il bisogno di bilanciare le risposte emotive al contatto e la quantità di rassicurazioni fornita sulla crisi.
Come detto precedentemente, il piano d’azione di fronte a un attacco bioterroristico è frequentemente programmato a distanza dal gruppo, nel centro di comando
dell’incidente; il ruolo di chi interviene sulla crisi è quindi quello di fornire informazioni chiare su quale sia il piano e su quali siano i successivi livelli d’azione.
Dopo che la minaccia di un attacco bioterroristico è venuta meno, la NACCT
(2003) raccomanda di “dare priorità a far ritornare al più presto i bambini alla normale routine, con i supporti appropriati, per promuovere la capacità di ripresa della
famiglia e della comunità” (p. ii) e di fare in modo che costoro parlino ed esprimano i loro sentimenti all’interno della classe, delle indagini psicologiche, della psicoeducazione, della terapia di gioco e dell’arteterapia (Istituto Nazionale per la
Salute Mentale, 2001).
Intervento sulla crisi con sopravvissuti
a tentati omicidi
28
Negli Stati Uniti la tendenza relativa agli omicidi fluttua in modo significativo;
secondo i “Rapporti Uniformi del Crimine” (FBI, 1950-2005), le percentuali di
omicidio:
• sono quasi raddoppiate dalla metà degli anni Sessanta alla fine degli anni Settanta;
• hanno avuto un picco di 10,2 su 100.000 persone nel 1980 e sono, in seguito, crollate a 7,9 su 100.000 persone nel 1984;
• sono cresciute, di nuovo, verso la fine degli anni Ottanta fino ad un altro picco nel
1991 di 9,8 su 100.000;
• dal 1992 al 2000, la percentuale è scesa drasticamente e, da allora, è rimasta stabile.
Il seguente rapporto è basato su dati relativi agli anni 1976-2005.
• I neri sono rappresentati in modo sproporzionato sia come vittime sia come colpevoli di omicidio; le percentuali di vittimizzazione per la popolazione di colore
erano sei volte maggiori di quelle dei bianchi e le percentuali di offesa, da parte
dei neri, erano più di sette volte maggiori di quelle dei bianchi.
• I maschi rappresentano il 77% delle vittime di omicidio e quasi il 90% dei colpevoli; le percentuali di vittimizzazione degli uomini erano tre volte maggiori rispetto a quelle delle donne e le percentuali di offesa da parte di uomini erano otto volte maggiori rispetto a quelle delle donne.
• Circa un terzo delle vittime di omicidio – e quasi metà dei responsabili – erano sotto i 25 anni; sia per le vittime, sia per i colpevoli, la percentuale su 100.000 persone ha un picco nel gruppo di età tra i 18 e i 24 anni.
(Fonte: FBI, Rapporti Uniformi del Crimine, 1950-2005)
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Definizione di omicidio
Un omicidio ha luogo quando un essere umano toglie la vita ad un altro deliberatamente, in modo sconsiderato, o accidentalmente.
Lavorando con famiglie o compagni sopravvissuti – e individui con legami speciali o casuali alle vittime di omicidio – è evidente come chi intervenga sulla crisi
va incontro a sfide uniche, a partire dalla notifica dell’avvenuto e, continuando, alle fasi di cordoglio ed elaborazione. Lavorando con sopravvissuti ad omicidio, chi
interviene sulla crisi si può aspettare di trovarsi a confronto con due tipi primari di
risposte all’omicidio: il primo, la “reazione trauma” in risposta all’orribile notizia della morte di una persona amata, a volte combinata a dettagli grafici dell’evento; il secondo, un “intorpidimento” o ritiro emotivo dall’informazione che è semplicemente troppo dolorosa da accettare e capire immediatamente. Questa seconda reazione
è, spesso, accompagnata da una reazione di negazione della possibilità di morte prematura della persona cara, la cui vita è stata accorciata indebitamente e brutalmente. Nonostante ogni individuo risponda e si addolori con modalità diverse, ci sono
certi tipi di risposte che sono caratteristiche dei sopravvissuti ad omicidio; esse includono, ma non si limitano a:
• terrore riguardo al dolore e alla sofferenza provate dalla vittima di omicidio;
• un tormentoso desiderio di capire il perché;
• un desiderio che muove a cercare di capire tutti i dettagli dell’omicidio;
• tentativi di mantenere la normale routine quotidiana, interrotta da scoppi emotivi;
• rabbia/collera diretta verso l’assalitore;
• ansia;
• irritabilità;
• sbalzi d’umore;
• instancabilità;
• insonnia;
• pensieri intrusivi riguardo alla scena del crimine nel momento in cui si apprende
la notizia della morte;
• pensieri confusi e disordinati;
• paura per la propria salvezza;
• sensazione di essere senza speranze e senza aiuto;
• senso di colpa per non aver fatto sforzi per proteggere l’interessato;
• forti sentimenti di perdita, misti a colpevolezza, che producono rabbia nei confronti della vittima dell’omicidio;
• possibile ideazione suicidaria.
Quando si lavora con sopravvissuti ad omicidio è importante notare come il processo di cordoglio possa essere interrotto da avvenimenti associati alle indagini criminali, alla copertura mediatica dell’evento, all’elaborazione delle prove (per esempio, i
risultati dell’autopsia, a indagini criminali continue, alle udienze d’accusa e ad altre procedure legali). La vittima del tentato omicidio sopravvissuta all’evento sarà inoltre, in
virtù delle circostanze, forzata a rivivere l’evento man mano che le vengono poste domande al riguardo dagli investigatori, dalla stampa, da amici, dai vicini, dai propri ca-
28 Intervento sulla crisi con sopravvissuti a tentati omicidi
157
ri e nelle procedure legali. Nel fare ciò, i sopravvissuti all’omicidio subiscono, nuovamente, un trauma ogni volta che rivivono l’evento. Tutti i problemi sopra menzionati
concorrono a complicare il processo di cordoglio e di elaborazione del lutto, attraverso interruzioni e procedimenti che obbligano i sopravvissuti a “mettere in pausa” il
loro cordoglio, dovendo per forza rivivere l’evento traumatico.
Caso clinico
Sherry è una donna di cinquant’anni che si presenta per una prima valutazione a seguito dell’omicidio
della figlia ventiduenne Anne. Sherry racconta che la notte dell’avvenimento sua figlia fu vista l’ultima volta lasciare un bar del campus insieme ai suoi amici e, quando il gruppo si divise per recarsi ognuno alla propria macchina, Anna fu vista proprio mentre diceva agli amici di essere prudenti; dopo ciò
sparì in un garage vicino, e non fu mai più rivista viva. Sherry dice: “io non so come affrontare questa
situazione, un momento sono piena di rabbia e quello dopo sono appallottolata sul letto a piangere”.
Sherry non è in grado di fornire tutti i dettagli, ma racconta che Anne era sparita da circa 4 giorni quando, il quinto giorno, la sua macchina è stata trovata in un campo a tre contee di distanza; i rapporti iniziali indicano come Anne fosse stata stuprata, picchiata e chiusa a morire nel bagagliaio della macchina e Sherry non è in grado di proseguire oltre quel punto del racconto. Indica come i suoi pensieri siano fissi alle ultime ore vissute da sua figlia e su quegli eventi orrendi culminati con una morte buia e
solitaria. Sherry piange mentre dice “sono bloccata, non so cosa fare, non mi lasciano avere il corpo della mia bambina, non posso seppellirla, non so nemmeno come piangerla davvero. Sono solo bloccata”.
In questo caso, condurre una completa valutazione psicosociale e della letalità sarà un
processo lungo ma, per il momento, il primo incontro potrà servire a stabilire una valutazione della letalità e della depressione. Nel corso del primo incontro, diventa chiaro come Sherry stia provando segni notevoli di depressione e, viste le circostanze, viene riferita ad uno psichiatra per una valutazione ulteriore e la gestione di possibili cure mediche.
Prendere tempo con Sherry facilita la costruzione di una relazione; ascoltarla mentre
elabora l’evento, con un atteggiamento non giudicante, le dà l’opportunità di condividere i propri pensieri sul perché si senta bloccata. Sherry racconta di sentirsi bloccata
tra sentimenti di dolore e di perdita – e altri di collera e di rabbia – nei confronti dello
sconosciuto colpevole di questo crimine; rassicurarla del fatto che sta attraversando un
processo difficile e che avrà bisogno di un notevole supporto, col passare del tempo,
comincia a stabilire le basi per le sessioni future e per un contatto psicologico.
Nella sessione seguente, a due giorni di distanza, Sherry comincia ad esaminare le
dimensioni della sua crisi: sta provando sintomi di dissonanza cognitiva ovvero, come lo descrive lei, la sua mente corre attraverso pensieri di conflitto, caos e agitazione; lei continua a farsi domande quali: “Chi ha fatto cosa? Cos’è successo? Come può succedere? E – la domanda che non può ottenere risposta – perché?”.
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28
La successiva dimensione esaminata è quella dei conflitti fra valori e convinzioni: Sherry indica di essere stata cresciuta credendo che fare male a qualcuno, a qualsiasi persona, sia sbagliato; ora però racconta di aver perso la concezione – non c’è
fiducia al mondo – di cosa sia giusto, sensato, prevedibile e sicuro.
Una terza dimensione sta solo ora cominciando a emergere, ed è quella dei sentimenti di colpevolezza e di biasimo; all’inizio, la colpa e il biasimo sono diretti verso altri (per esempio, le ragazze che erano con Anne e che, poi, l’hanno lasciata sola) e, in seguito, verso se stessa.
Un esame dei sentimenti e delle emozioni è difficile per Sherry che racconta, da un lato, di sapere quanto questa sia una tappa importante da completare ma, dall’altro, di
aver paura che facendo ciò si libererà di tutti i pensieri relativi a sua figlia, senza essere ancora pronta a farlo per il momento. Man mano che la seduta continua, Sherry ammette che “parte dei motivi per cui non voglio esaminare i miei sentimenti è che ho
paura di quello che lei potrebbe pensare di me se condivido con lei i miei pensieri”.
Sherry, alla fine, condivide davvero i suoi sentimenti di collera, rabbia, frustrazione,
dolore e perdita, e parla delle intrusioni di estranei, dei membri della famiglia, della
polizia e dei media, notando che “nessuno può capire il mio dolore. Nessuno saprà mai
cosa ho passato”. Prendere del tempo per riconoscere ed elaborare questi sentimenti
permette di muoversi verso un’esplorazione dei tentativi di adattamento passati.
Lavorando con Sherry per esplorare i passati tentativi di adattamento rispetto a dolore e perdite, costei si è dimostrata in grado di condividere il suo passato di perdite e gli aspetti religiosi e culturali del suo modo di superare le perdite. A un certo punto, ha cominciato a ridere dicendo “beh, ci sarà molto cibo”; in seguito, ha fatto un
legame tra tutte le persone e questo le ha fatto pensare a come potrebbe rispondere
alla famiglia e agli amici e anche se riuscirà a “vedere queste persone senza rompersi in mille pezzi”. Da questo punto in avanti, l’attenzione delle sedute andrà posta
sulla costruzione di un piano d’azione.
Stabilire un piano d’azione includeva un esame della definizione del bisogno; Sherry
ha concluso di aver bisogno di supporto, ma da un piccolo gruppo di persone, e ha
chiesto se fosse possibile limitare il numero di persone al funerale, esaminando poi
il proprio atteggiamento riguardo alla morte e ai riti funebri. I valori personali, familiari e della comunità sono stati esaminati e Sherry ha cominciato a capire che ci
sarebbe stato un sostegno per aiutarla ad elaborare questa perdita in un modo che lei
riusciva personalmente ad affrontare. È stato stabilito un piano per riunire un gruppo di membri della famiglia e di amici intimi di cui lei si fidasse, per fare in modo
che costoro potessero assisterla nel processo del cordoglio.
Alla fine della seduta, sono state programmati alcuni incontri di monitoraggio per
28 Intervento sulla crisi con sopravvissuti a tentati omicidi
159
aiutare nella fase duratura del cordoglio; Sherry ha in mano un piano fatto di numeri di telefono e di rassicurazioni che le permetterà di contattare la clinica a ogni ora
del giorno o della notte, con la certezza di trovare sostegno. Inoltre, ha anche in
mano informazioni relative a gruppi di supporto o ad altri servizi professionali; un
appuntamento è già stato programmato tra una settimana e porterà a un altro per
una serie di sessioni.
Le dieci fasi della gestione
dello stress traumatico acuto
29
Negli anni, sono stati elaborati numerosi modelli relativi alla pratica dell’intervento sulla crisi (per esempio, Collins e Collins, 2005; Greekstone e Leviton, 2002; Jones, 1968; Roberts e Grau, 1970); ad ogni modo, ne esiste uno che si basa e si espande a partire dal pensiero pionieristico dei fondatori della “teoria della crisi” (Caplan,
1964; Golan, 1978; Lindemann, 1944): il modello di intervento sulla crisi in sette fasi di Roberts (R-SSCIM) (Roberts, 1991, 1995, 1998, 2005a). Esso rappresenta un
esempio pratico di un modello nato per rispondere alla crisi un passo alla volta e che
può essere applicato attraverso un ampio spettro di situazioni di crisi.
È importante riconoscere come gli impedimenti temporali e l’intensità delle reazioni individuali possano cambiare e, di conseguenza, come gli interventi appropriati potrebbero non essere descritti perfettamente da una progressione lineare di passaggi; chi si occuperà di fornire la cura dovrà essere flessibile, a seconda delle circostanze presenti.
Valutare il pericolo/la sicurezza per sé e gli altri
Dopo essere arrivati sulla scena, bisogna completare una valutazione esaustiva
della situazione. Punti importanti da ricordare sono:
• dare sempre la priorità alla sicurezza: si valuti la presenza di eventi potenzialmente rischiosi per tutti quelli sulla scena, tra cui anche gli operatori che si occupano della crisi;
• effettuare triage e stabilire le priorità a seconda dei bisogni immediati: si dividano le persone in categorie tra chi abbia bisogno di cure sanitarie, chi di cure per
la salute mentale, chi possa essere allontanato dalla scena per evitare un’ulteriore esposizione traumatica.
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29
Considerare il meccanismo della lesione
Quando si conduce l’iniziale processo di triage, bisognerebbe fare sforzi per:
•
•
•
•
determinare sia la natura sia l’origine delle lesioni ricevute;
stabilire un’impressione iniziale del bisogno;
considerare la natura della lesione dell’individuo o la sua esposizione all’evento;
considerare i potenziali impatti della lesione nel contesto generale dell’evento (per
esempio, una persona trovata priva di sensi potrebbe avere un trauma cranico);
• valutare il potenziale impatto emotivo dell’evento;
• esaminare l’impatto percettivo dell’esperienza provato dalle vittime, che può
essere valutato chiedendo “qual è stata la parte peggiore dell’evento per te?”;
le risposte possono essere di natura visiva, uditiva, olfattoria o tattile;
• determinare fino a che punto gli operatori che si occupano della crisi debbano
essere esposti alla scena, tenendo a mente che l’esposizione ad una tragedia
particolarmente orribile potrebbe compromettere la loro abilità di occuparsi
dei bisogni psicologici emergenti delle vittime.
Valutare il livello di prontezza
Quando si risponde ad una scena di crisi, è importante determinare il livello di allerta delle vittime nel seguente modo.
•
•
•
•
•
•
•
•
Le vittime sono vigili?
Sono orientate?
Sono in grado di esprimere quello che sta succedendo adesso?
Sono in grado di esprimere risposte fisiche o emotive alla situazione?
Stanno vivendo variazioni nei segni vitali?
L’aumento dei segni vitali è basato su una risposta fisica o di stress?
L’individuo è sotto l’influenza di una sostanza che altera l’umore?
L’individuo è stato esposto a tossine (per esempio, fumo o agenti chimici)
sulla scena?
• È importante determinare se un individuo sia vigile e reattivo di fronte agli stimoli verbali; si valuti e si documenti l’attuale stato psicologico e si stabiliscano le precauzioni da prendere; si ricordi, inoltre, che in caso di crisi o disastri
estremi lo shock potrebbe essere una risposta di adattamento alla situazione,
prevenendo o smorzando il potenziale impatto degli eventi.
• Si esamini la risposta emotiva dell’individuo e si noti la sua natura in confronto ad altre risposte: è simile, maggiore o minore? (per esempio, chi sembra
reprimere le risposte è ugualmente vulnerabile agli sviluppi di un disturbo
acuto da stress.) Questa informazione potrebbe fornire indizi agli operatori di
29 Le dieci fasi della gestione dello stress traumatico acuto
163
soccorso e sanitari, man mano che le vittime transitano attraverso i vari livelli della risposta d’emergenza, delle cure sanitarie, di quelle rivolte alla salute
mentale e nel monitoraggio.
Occuparsi dei bisogni medici
• I soccorritori d’emergenza sono allenati a valutare le ABC (per esempio, vie
respiratorie, airways, respiro, breathing, e circolazione, circulation) e capiscono come, se una persona non sta più respirando, non sia possibile fare
molto per aiutarla.
• I soccorritori d’emergenza dovrebbero assistere nell’identificare – e nel comprendere l’importanza di occuparsi – dei sintomi più gravi (per esempio, un
grave dolore al torace).
• I soccorritori d’emergenza possono anche aiutare raccogliendo informazioni
vitali dalle vittime, pertinenti alle loro condizioni mediche di base (per esempio, diabete), ai loro bisogni di cura medica e alla disponibilità delle medicine richieste.
• Chi interviene sulla crisi dovrebbe condurre, con frequenza, un’osservazione
delle vittime per valutare e identificare quelle lesioni che potrebbero presentare una minaccia alla vita stessa (per esempio, un’emorragia interna).
• È fondamentale che l’intervento medico sia erogato da personale medico formato per le emergenze; gli operatori che si occupano di crisi dovrebbero assistere il personale sanitario e di soccorso in qualunque modo possibile, anche
se ciò consiste nello stare lontani dalla scena, nel controllare la folla o nell’intervenire su familiari e amici delle vittime.
• È imperativo che malattie e lesioni pericolose per la vita siano affrontate
prima dei bisogni psicologici.
Osservare e identificare
Si osservino e si identifichino le persone che sono state esposte all’evento e si
determini il bisogno di cure immediate, tenendo a mente i seguenti punti.
• Chi sta vivendo una crisi emotiva potrebbe non essere la vittima diretta dell’evento; si identifichino potenziali vittime secondarie o nascoste, specialmente familiari, bambini e anziani.
• Si determini la portata dell’esposizione all’evento; essere esposti alla presenza di un altro individuo che abbia subito a sua volta un’esposizione traumatica può causare uno stress traumatico.
• Si identifichino quelli che dimostrano, o mettono in evidenza, segni di stress
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29
traumatico (per esempio, reazioni emotive, cognitive, comportamentali e psicologiche che suggeriscono uno stress traumatico).
• Si valuti spesso, da soli o con altri, il proprio livello di esposizione allo stress
traumatico.
Entrare in contatto con l’individuo
• Presentarsi.
• Far sapere alle persone il proprio ruolo.
• Spostare individui puliti dal punto di vista medico dalla scena, per prevenire
un’ulteriore esposizione traumatica.
• Stabilire un rapporto; cercare di capire e di rendersi conto della situazione in
cui si trova l’altro; utilizzare semplici tecniche di coinvolgimento, per esempio sorridendo o chiedendo, rivolgendo attenzione ai singoli individui (per
esempio, chiedendo “come stai?”).
• Essere consapevoli della comunicazione non verbale (per esempio, contatto
visivo, corpo rivolto verso – o via da – le vittime) e spiegare qualsiasi azione
possa rappresentare uno stimolo eccessivo (come toccare).
• Aspettarsi un continuum di risposte emotive, dalle reazioni distaccate e ritirate a manifestazioni intense di emozione (per esempio, pianto incontrollabile,
urla, panico, rabbia, paura ecc.).
• Auto-valutare il proprio livello di contatto, evitare comportamenti d’isolamento, mantenere un’elaborazione della situazione con altri operatori impegnati nella crisi.
Istruire l’individuo
Una volta che il contatto con l’individuo – o il piccolo gruppo di persone – sia stato
stabilito (per esempio, contatto visivo, corpi girati verso di sé, dialogo diretto verso
di sé, ecc.), bisogna dare inizio alla fase dell’istruzione.
• Si cominci con il prendere coscienza dell’avvenimento come un dato di fatto.
• Si provi ad orientare le persone tramite una discussione dei fatti relativi all’evento.
• Si affrontino le circostanze a livello cognitivo.
• Non si scoraggi la manifestazione di emozioni, ma ci si concentri comunque
sui fatti del “qui e ora”, mettendo l’enfasi sulla realtà della situazione; si sia
consapevoli del fatto che le percezioni sono individuali e che le percezioni di
una vittima potrebbero essere oscure a causa della natura dell’evento; si rassicuri la vittima del fatto che ora si trova al sicuro.
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• Si provi a limitare un nuovo trauma evitando “processi cognitivi negativi di
prova” (per esempio, pensieri ripetitivi e potenzialmente distruttivi); si focalizzi e si inquadri nuovamente l’evento, aiutando l’individuo a funzionare e a
venire a patti con la realtà attuale dell’evento.
• Si esplori l’evento con cautela (per esempio, mettendo l’individuo all’interno
della situazione) e si incoraggino le vittime a “raccontare la propria storia” e a
descrivere dov’erano, cosa hanno visto, cosa hanno sentito, a livello di udito e
di olfatto, che cosa hanno fatto e come hanno risposto i loro corpi; si incoraggino le vittime ad esplorare le risposte comportamentali e fisiologiche, più che
i “sentimenti”.
Dare sostegno
Durante una crisi, dare informazioni immediate alle vittime e assecondarle rappresenta, spesso, una forma di supporto: quando si trovano davanti a una crisi, molte
persone sono impreparate ad affrontare le reazioni di altri al dolore e alla sofferenza; alcuni possono reagire chiudendosi, mentre altri reagiscono mostrando apertamente le proprie emozioni. Quando si fornisce sostegno, è importante occuparsi specificamente delle modalità di adattamento proprie di ogni individuo: facendo ciò, chi interviene sulla crisi avrà l’opportunità migliore di utilizzare l’approccio adeguato ai
bisogni dell’individuo. Potrebbe presentarsi, da parte delle vittime, una tendenza a
ritrarsi e, da parte di chi interviene sulla crisi, quella di evitare la situazione, per paura di imbarcarsi in una missione che costoro non sono in grado di affrontare. In generale, un tentativo ragionevole – da parte dell’operatore che si occupa di crisi – è
da preferire rispetto al completo evitamento di situazioni difficili; gli operatori che
si occupano di crisi dovrebbero considerare le seguenti azioni:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
stabilire e mantenere un clima di aiuto;
fare ogni sforzo possibile per capire e rispettare l’unicità dell’individuo;
prendersi del tempo per ascoltare i pensieri e i sentimenti della vittima;
sforzarsi di produrre un ambiente che aiuti la vittima a stabilire il proprio
senso di controllo, come risultato dell’evento;
sostenere i pensieri e le manifestazioni dei sentimenti individuali e, nella
maniera possibile, permettere alle vittime di aiutare nei compiti più semplici
(per esempio, completare le informazioni anagrafiche sui questionari);
incoraggiare le vittime a fornirsi sostegno l’una all’altra;
provare a capire la prospettiva della vittima;
instillare speranza, quando possibile, senza però provare a distogliere la persona da quello che pensa e prova;
mettere insieme la propria comprensione dell’esperienza come vissuta dalla
vittima.
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Quando si lavora con i bambini:
• rassicurare i bambini di essere al sicuro, se sono davvero al sicuro;
• separare i bambini il più velocemente possibile da tutti i fattori stressanti e
dalle situazioni opprimenti, tra cui adulti emotivamente sopraffatti;
• rapportarsi con i bambini al loro livello di sviluppo;
• quando è appropriato, abbracciare e accarezzare i bambini per aiutarli a sentirsi sicuri e sotto la cura di qualcuno, durante l’evento di crisi;
• riconoscere che i bambini non sono in grado di esprimere verbalmente i propri sentimenti e osservare, quindi, i comportamenti e le azioni per valutare le
loro risposte agli eventi di crisi.
Normalizzare la risposta
Un obiettivo dell’intervento sulla crisi è quello di fornire sostegno dando un’opportunità di esprimere pensieri e sentimenti: questo lavoro è completato come parte di
un processo di normalizzazione della reazione dell’individuo alla crisi. Gli obiettivi della normalizzazione della risposta dell’individuo alla crisi consistono nel rassicurare le vittime del fatto che la varietà di sentimenti, pensieri ed emozioni che
stanno provando non è segno di malattia ma, piuttosto, di una naturale risposta a un
evento anormale. Gli operatori che si occupano di crisi dovrebbero considerare i
seguenti aspetti.
• È importante non essere troppo coinvolti.
• Non bisogna identificarsi eccessivamente con la situazione, tramite frasi come
“So cosa vuol dire… quando ero…”.
• Bisogna tentare di normalizzare e di dare validità all’esperienza individuale
tramite frasi come “Capisco che questo sia insopportabile per te adesso… aver
visto quello che è successo sarebbe difficile da sopportare per chiunque”.
• Fornire istruzioni riguardo a tipiche risposte cognitive, comportamentali e psicologiche alla crisi, includendo esempi tipici di come le persone rispondono
agli eventi traumatici.
• Discutere le reazioni provate dall’individuo.
Prepararsi al futuro
La fase finale del ATSM è quella di assistere l’individuo a prepararsi per i passi successivi. È d’aiuto:
• ripassare cosa venga riconosciuto riguardo all’evento di crisi;
• portare la persona a misurarsi nel presente;
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• descrivere eventi probabili nel futuro;
• evitare commenti poco realistici che possano essere fatti senza pensare: affermazioni come “andrà tutto bene” o “tutto si risolverà per il meglio” potranno
essere vere nel futuro, ma possono essere percepite dalla vittima come modi
di sminuire la situazione;
• concentrarsi sulla realtà e il clima stabiliti attraverso il processo d’intervento
sulla crisi; fare affermazioni di supporto come “sono felice di avere avuto l’opportunità di essere qui con te in un momento così difficile”; si ricordi comunque che la gestione dello stress acuto (ATSM) è solo il primo passaggio nel risolvere la crisi; le vittime di crisi dovranno affrontare un’incredibile quantità
di lavoro nei giorni, nelle settimane, nei mesi e, perfino, negli anni a venire.
Il modello di debriefing per la crisi da stress
in corso di incidente
30
Cos’è il debriefing per la crisi da stress in corso di incidente (CISD)?
Dalla fine degli anni Settanta - e all’inizio degli anni Ottanta - il movimento di assistenza per le vittime ha ricevuto negli Stati Uniti più attenzioni positive che mai ed
ha guadagnato un’importanza incredibile con il passaggio di una legislazione statale e federale disegnata per fornire risorse e servizi a coloro che sono stati traumatizzati o vittimizzati fisicamente o emotivamente (Davis e Nolen-Hoeksema, 2001;
Young, 1994).
Debriefing è una tecnica specifica pensata per assistere altre persone nell’affrontare sintomi fisici o psicologici generalmente associati all’esposizione al trauma; il debriefing permette alle persone coinvolte nell’incidente di elaborare l’evento e di riflettere sul suo impatto. Idealmente, il debriefing può essere condotto sul
sito dell’evento o nelle vicinanze (Davis, Nolen-Hoeksema e Larson, 1998;
Mitchell, 1993, 1986). Situazioni che richiedano debriefing possono includere:
• morte di un collega sul posto di lavoro;
• morte o lesione grave di un figlio;
• molteplici vittime o sopravvissuti gravemente feriti;
• suicidio, riuscito o tentato;
• disastri naturali;
• incidenti che comportano la morte o lesioni permanenti o qualsiasi altro fattore
ad alto impatto emotivo;
• uso rilevante della forza;
• lesioni grottesche;
• atti terroristici;
• atti di violenza risultanti in lesioni o morte;
• osservazione di qualsiasi evento traumatico.
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Defusing (attenuamento) è il secondo componente del CISD e facilita la “ventilazione” di emozioni e pensieri associati all’evento di crisi; si pensa che debriefing e defusing siano più efficaci quando forniti immediatamente, di solito non oltre
le prime 24-72 ore dall’evento critico. In questo modo, il lasso di tempo tra l’esposizione all’evento e la messa in atto del CISD è estremamente importante per l’efficacia complessiva del risultato finale (Davis, 1993; Mitchell, 1988). I risultati che
ci si aspetta dal defusing sono:
• una rapida riduzione nelle reazioni intense davanti ad un evento traumatico;
• “normalizzare” l’esperienza, così che le persone possano ritornare alla loro routine il più velocemente possibile;
• ristabilire la rete dei contatti sociali, così che le persone non si isolino dagli altri;
• dare informazioni sullo stress acuto e qualche raccomandazione su come ridurlo;
• valutare la risposta di gruppo, per determinare la necessità di programmare un
debriefing di gruppo.
Una ricerca sull’efficacia delle tecniche di debriefing applicate a crisi da incidenti ha dimostrato come gli individui cui venga fornito un CISD nelle 24-72 ore
successive all’iniziale crisi da incidente esprimano minori reazioni da crisi o traumi psicologici, sia di breve che di lunga durata (Mitchell, 1988). Una meta-analisi
di 11 studi (N = 2.124) che indagavano sull’impatto dell’intervento sulla crisi individuale con pazienti medici, ha dato come significativo risultato generale un effetto moderato (d = 0,44). L’effetto maggiore dell’intervento sulla crisi individuale si
è verificato sui sintomi da disturbo post-traumatico da stress (d = 0,57) e sui sintomi ansiosi (d = 0,52) (Stapleton, Lating, Kirkhart e Everly, 2006).
Sono stati esaminati specifici fattori di condizionamento, quali sedute singole
invece che multiple, o componenti di intervento singoli invece che multipli, e anche
il livello di addestramento di chi interviene. In sintesi i risultati suggeriscono che
operatori altamente qualificati continuino a fornire interventi tramite sedute plurime al fine di mitigare la sintomatologia post-traumatica a seguito di eventi traumatici (Stapleton et al., 2006). Conseguentemente, operatori sociali d’emergenza, operatori di soccorso, polizia e vigili del fuoco – allo stesso modo degli stessi sopravvissuti al trauma che non ricevono il CISD – sono più a rischio di sviluppare molti
dei sintomi clinici che l’autore ha brevemente illustrato in questo articolo (Davis,
1992; Mitchell, 1988).
Gli approcci al CISD incorporano un modello diviso in sette fasi come “lineaguida” generale per quando si lavora con persone che rispondono, o sono sopravvissute, ad un disastro artificiale, naturale o industriale. La squadra è guidata da uno
“specialista della risposta all’intervento sulla crisi in caso di emergenza”, addestrato specificamente, che completa in formato di riassunto una valutazione “iniziale”
dell’impatto della crisi determinata dall’incidente. La valutazione iniziale calcola il
potenziale impatto dell’incidente sia sui sopravvissuti sia sul personale di supporto, rivedendo con cura l’incidente e il livello di supporto del personale, durante e a
seguito della crisi determinata dall’incidente (Mitchell, 1986, 1988).
30 Il modello di debriefing per la crisi da stress in corso di incidente
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I sette punti chiave del protocollo CISD
1. Valutare l’impatto della crisi da incidente sul personale di supporto e sui sopravvissuti.
Compito: valutare il coinvolgimento nella situazione, l’età, il livello di sviluppo
e il grado di esposizione degli individui all’incidente o all’evento critico.
2. Identificare i problemi immediati riguardo alla “salvezza” ed alla “sicurezza”.
Compito: completare un’analisi del rischio dei pericoli riguardo a questioni di salvezza e sicurezza, in particolare con bambini e popolazioni vulnerabili.
3. Usare tecniche di defusing per favorire la “ventilazione” di pensieri, emozioni ed
esperienze associate all’evento e dare validità alle possibili reazioni.
Compito: facilitare processi di “ventilazione” e di convalida con le vittime, disegnati specificamente per incontrare i bisogni individuali; questi processi discutono il livello di esposizione della vittima alla crisi e al trauma, le sue esperienze sensoriali e i pensieri e le sensazioni legate all’evento.
4. Predire eventi e reazioni che accadranno in seguito all’evento.
Compito: chi mette in atto il debriefing assiste la vittima e/o il personale di supporto nel prepararsi e nell’anticipare i passi futuri; questo aspetto richiede di fornire un’istruzione sui processi e sulle risposte di crisi, tra cui una discussione delle potenziali risposte emotive; risposte contingenti alla situazione potrebbero essere provate a seguito di un’esposizione traumatica (per esempio, una risposta molto confusa, ipervigilanza, difficoltà a dormire ecc.). Attraverso un’istruzione ed
una preparazione alle potenziali reazioni psicologiche e fisiche a seguito della crisi da stress per incidente, chi mette in atto il debriefing può anche aiutare il superstite a stabilire un piano di recupero intermedio e, potenzialmente, a lungo termine.
5. Condurre una “revisione sistematica della crisi da incidente” e del suo impatto,
a livello emotivo, cognitivo e fisico, sui sopravvissuti, cercando di notare la presenza di comportamenti o risposte inadatte alla crisi o al trauma.
Compito: condurre una valutazione completa ed esaustiva dell’impatto fisico, emotivo e psicologico della crisi da incidente sull’individuo; mentre raccoglie informazioni sull’evento e sull’esperienza della vittima, chi attua il debriefing dovrebbe ascoltare attentamente per valutare pensieri, umore, affetto, scelta delle parole e percezioni della vittima e, allo stesso tempo, fare attenzione ai problemi – in
termini di gestione o superamento dell’evento tragico – che dovranno essere affrontati con un piano di cura a breve termine, intermedio e a lunga durata.
6. Portare l’incidente a una “fine”, “ancorando” o “trattenendo a terra” il personale di supporto e i sopravvissuti per dare inizio al processo di ricostruzione a partire dalle risorse della comunità (per esempio, identificare possibili esperienze
positive relative all’evento).
Compito: dare informazioni riguardo a servizi continuativi di supporto e risorse disponibili per le vittime della crisi; stabilire un piano d’azione futuro fornirà “il terreno” o “l’àncora” disponibile, per la persona, in momenti di grande
stress a seguito dell’incidente.
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7. Il debriefing assiste nel processo di “rientro” in comunità o nel posto di lavoro
e può essere fatto in gruppi più grandi o più piccoli, o faccia a faccia, a seconda della situazione; non è una critica, ma una revisione sistematica degli eventi che hanno portato, accompagnato e seguito la situazione di crisi.
Compito: fornire un riassunto completo degli eventi relativi alla situazione traumatica può essere vantaggioso per far cominciare il processo di guarigione.
Gestione della crisi da stress
in corso di incidente a componente multipla
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Basta solo leggere il giornale per capire il bisogno di possedere abilità efficaci per
rispondere alla crisi: le situazioni di crisi stanno aumentando in tutto il mondo e
spaziano da disastri artificiali come guerre, incendi, crolli di edifici, bombardamenti terroristici e attacchi chimici ad apparentemente sempre più frequenti disastri
naturali come tornado, uragani, tempeste di ghiaccio, bufere di neve, frane di fango
e tsunami.
L’intervento sulla crisi è divenuto la modalità di trattamento, limitata nel tempo, più comunemente
usata al mondo. Come risultato del movimento per l’intervento sulla crisi e la gestione delle crisi da
stress per incidenti, milioni di persone – in situazioni di crisi – sono state aiutate in modo per loro
redditizio e puntuale. L’aumento dello sviluppo dei servizi e delle unità di crisi riflette una crescente
consapevolezza tra gli amministratori della salute pubblica e della salute mentale del bisogno critico di servizi per la crisi a livello di comunità.
(Roberts, 2005c, pp. 6, 32)
Nonostante la maggior parte delle situazioni di crisi venga affrontata localmente, aumenta la consapevolezza della necessità di sviluppare un approccio sistematico/standardizzato alla gestione della crisi e del disastro; quando avviene un incidente di vasta portata, potrebbe essere richiesto l’aiuto di altre giurisdizioni. I programmi di intervento sulla crisi vengono raccomandati – e addirittura imposti – in una
vasta gamma di scenari comunitari e lavorativi (Everly e Mitchell, 1977). A questo
scopo negli Stati Uniti, l’Agenzia Federale della Gestione dell’Emergenza ha stabilito un “Sistema Nazionale di Gestione degli Incidenti” (NIMS). Il NIMS è stato
sviluppato in modo da permettere a soccorritori provenienti da varie giurisdizioni e
discipline di lavorare insieme per rispondere meglio a disastri naturali ed emergenze, tra cui atti di terrorismo. Questo tipo di organizzazione sovrintenderà allo sviluppo della direzione strategica, onde evitare negligenze del NIMS; l’enfasi verrà
posta su un continuo miglioramento dei sistemi di risposta agli incidenti.
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L’istituzione del NIMS avrà effetti su una varietà di sistemi sensibili alla sicurezza, come compagnie aeree, sistemi di trasporto ferroviari e via mare, sistemi
energetici, personale ospedaliero di risposta ad incendi ed emergenze; per esempio,
a partire dal 2009 è stato richiesto agli ospedali di essere in grado di rispettare i criteri per la risposta al disastro come parte della “Certificazione di Qualità” (The
Joint Commission). Per segnalare l’importanza di questa iniziativa, la
Commissione ha optato per lo sviluppo di un intero nuovo capitolo sui requisiti e
le competenze che gli ospedali devono dimostrare di avere nei processi di risposta
al disastro per poter ottenere una certificazione di validità ospedaliera continuativa
(The Joint Commission, 2008).
Panoramica della gestione della crisi da stress per incidente
La gestione della crisi da stress per incidente (CISM) è un sistema di intervento sulla crisi dettagliato, integrato e con molteplici componenti; è considerato un
approccio completo alla gestione della crisi dato che consiste, appunto, di molteplici componenti e processi di intervento sulla crisi stessa. Il CISM è disegnato, specificamente, per racchiudere l’intero spettro di una crisi e i suoi interventi vanno
dalla fase pre-crisi a quella della crisi acuta, a quella post-crisi; un componente
finale che contribuisce alla completezza del CISM è il processo d’intervento disegnato per essere applicato a individui, piccoli gruppi funzionali, gruppi più grandi,
famiglie, organizzazioni ed anche comunità (Everly e Mitchell, 199). Le sette componenti principali del CISM, come vengono definite da Everly e Mitchell (1997),
sono:
1. Preparazione pre-crisi, che include educazione alla gestione dello stress, resistenza allo stress e addestramento per la mitigazione della crisi, sia per individui sia per organizzazioni.
• Tempistica: fase pre-crisi.
• Attivazione: anticipazione della crisi.
• Obiettivi: sviluppare aspettative, migliorare i processi di adattamento e di
gestione dello stress.
• Formato: di gruppo e basato sull’organizzazione
2. Disastri o incidenti su larga scala, allo stesso modo dei programmi di supporto
alla scuola e alla comunità, tra cui smobilizzazione, debriefing informativi,
“riunioni cittadine” e aggiornamenti del personale.
• Tempistica: fase post-crisi o cambiamenti verso un minor coinvolgimento.
• Attivazione: guidata dagli eventi.
• Obiettivi: informare, dare consulenza, fornire/sostenere decompressione psicologica, fornire gestione della crisi.
• Formato: grande gruppo e basato sull’organizzazione.
3. Attenuamento (defusing): fase tripartita, strutturata, di discussioni in piccoli
gruppi fornite entro qualche ora dalla crisi, per scopi di valutazione, triage e
mitigazione dei sintomi acuti.
31 Gestione della crisi da stress in corso di incidente a componente multipla
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• Tempistica: fase post-crisi (entro 12 ore).
• Attivazione: di solito guidata da sintomi.
• Obiettivi: mitigazione dei sintomi, potenziale chiusura, processi di triage di
supporto.
• Formato: piccolo gruppo.
4. Debriefing della crisi da stress per incidente (CISD): si riferisce al “modello
Mitchell” (Mitchell e Everly, 1996), una discussione di gruppo strutturata, in
sette fasi e, di solito, fornita in 1-10 giorni, pensata per mitigare i sintomi acuti,
valutare il bisogno di monitoraggio e, se possibile, dare un senso di chiusura
psicologica post-crisi.
• Tempistica: (1-7 giorni)
• Attivazione: di solito guidata da sintomi, ma può essere guidata dagli eventi.
• Obiettivi: facilitare la chiusura psicologica, fornire chiusura, mitigazione dei
sintomi, processi di triage di supporto.
• Formato: piccolo gruppo.
5. Intervento/consulenza sulla crisi faccia a faccia, o supporto psicologico attraverso la varietà completa dello spettro della crisi.
• Tempistica: in ogni momento, in ogni luogo.
• Attivazione: guidata da sintomi.
• Obiettivi: mitigazione dei sintomi, ritorno al funzionamento, se possibile, rinvio ad altro specialista, se richiesto.
• Formato: individuale.
6. Intervento sulla crisi familiare e consultazione organizzativa.
• Tempistica: in qualunque momento.
• Attivazione: guidata da sintomi o eventi.
• Obiettivi: favorire sostegno, comunicazione, mitigazione dei sintomi, chiusura se possibile, rinvio ad altro specialista se richiesto.
• Formato: basato sull’organizzazione.
7. Monitoraggio e meccanismi di rinvio per la valutazione e il trattamento, se
necessario.
• Tempistica: in qualunque momento.
• Attivazione: di solito guidata da sintomi
• Obiettivi: valutare lo stato mentale, accedere ad un livello di cura superiore.
• Formato: individuale e/o familiare.
Il CISM rappresenta un sistema di intervento sulla crisi integrato e con molteplici componenti: il suo approccio e la sua efficacia sono basati sulla corretta applicazione del modello e l’importanza di usare molteplici interventi combinati non deve
essere sottovalutata. Il processo di intervento CISM è disegnato in maniera tale da ottenere un impatto massimo per raggiungere gli obiettivi di stabilizzazione della crisi
e di mitigazione dei sintomi; per esempio, Snelgrove (1998), ha misurato l’efficacia
dell’intervento di gruppo CISD: esso rimane un approccio potente e redditizio per la
risposta alla crisi (Everly e Mitchell, 1997; Roberts e Everly, 2006; Flannery, 2001)
che dispone di prove eloquenti in grado di rappresentare la sua efficacia, se applicato correttamente (Everly, Boyle e Lating, 1999; Everly e Boyle, 1997; Everly e Mitchell, 1997; Flannery, 2001; Nathan, 2004; Rose, Brewin, Brewin e Kirk, 1999).
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Ancora più di recente, Roberts e Everly (2006) hanno condotto una meta-analisi per esplorare la letteratura di ricerca sull’intervento rivolto alla crisi e hanno
valutato i risultati delle modalità di trattamento per l’intervento sulla crisi più usate;
questa meta-analisi ha documentato una media alta nelle misura degli effetti, dimostrando come, in molti casi, sia adulti in crisi acuta o con sintomi di trauma, sia
famiglie violente in crisi acuta possano beneficiare da un intervento sulla crisi
intensivo e da un CISM a componenti multiple. In sintesi, la prima conclusione è
che 8 ore di intervento sulla crisi in ambito domestico – su un periodo continuativo di 1-3 mesi – sono state molto efficaci; altrettanto efficaci, ma un po’ meno
rispetto alla modalità domestica, sono risultati essere il CISM a componenti multiple e, anche, un formato di 4-12 sedute di intervento sulla crisi.
Il fondamento e le radici del CISM possono essere trovati nelle professioni dei
servizi d’emergenza che risalgono alla fine degli anni Settanta, mentre il CISM sta
ora diventando uno “standard di cura” in molte scuole, comunità e organizzazioni,
molto al di fuori del campo dei servizi d’emergenza: entrambi – il CISM e la comprensione globale della gestione delle crisi per incidente – sono destinati a evolversi continuamente. In realtà, tale misurazione, a fronte di crisi per incidenti, è come
minimo difficile e, al massimo, inefficace come metodo di intervento sulla crisi; i
tradizionali processi di ricerca porteranno – alla fine – a stimolanti discussioni e a
potenziali disaccordi sulle conclusioni; ad ogni modo, per com’è la conoscenza
attuale, l’applicazione effettiva del modello CISM può portare ad un approccio
sistematico, strutturato e standardizzato della gestione delle crisi per incidente, rappresentando una preziosa opportunità per quelli che – ora e in futuro – interverranno sulla crisi.
Segni e sintomi dello stress
e dell’esaurimento da stress
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Fin dagli anni Quaranta, molti professionisti provenienti da una varietà di campi
diversi hanno studiato gli effetti dello stress, derivante da disastri naturali, sulla
salute psicologica e fisica dei sopravvissuti; i ricercatori hanno riconosciuto come
alcuni operatori di soccorso per i disastri – esposti appunto a disastri naturali di
diversa origine – potrebbero sviluppare danni psicologici quali forte depressione,
ansia cronica e disturbo post-traumatico da stress (PTSD). Ad ogni modo, man
mano che la ricerca sugli effetti psicosociali dei disastri è progredita, i fattori
responsabili dei danni psicologici sono diventati più noti; uno dei principali fattori
determinanti è l’esperienza dell’individuo durante il disastro.
• Ha sofferto in prima persona, o indirettamente, per il lavoro di soccorso al disastro?
• Ha vissuto in prima persona, o indirettamente, un’esposizione a sofferenze, morte, o smembramento?
• È stato ferito personalmente o ha assistito a sofferenze altrui?
Risposta allo stress di chi interviene sulla crisi e dell’operatore di soccorso in caso di
disastri
Chi interviene sulla crisi e gli operatori di soccorso in caso di disastri non sono
immuni da reazioni e risposte allo stress: ogni individuo risponderà in modo diverso a situazioni diverse, a seconda della gravità della crisi, del significato che la crisi
ha per chi interviene, la sua famiglia, gli amici o le organizzazioni di appartenenza. Esistono, però, certi segni e sintomi che sono associati ad una risposta inadeguata allo stress; i sintomi verranno più probabilmente identificati in operatori che
si occupano della crisi o di un disastro quando nuovi, dato che professionisti con
ore di esperienza passate a lavorare in situazioni stressanti hanno sviluppato e affinato i propri meccanismi di adattamento per rispondere appunto alle situazioni
stressanti. Ci sono, ad ogni modo, momenti in cui il lavoro di risposta al disastro o
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alla crisi è così grave che i sintomi che seguono all’esposizione non rispondono alle
normali tecniche di gestione dello stress e non si risolvono con il tempo.
I fattori associati alle risposte inadeguate allo stress includono la durata e la gravità dell’evento: l’intensità dell’evento, come viene vissuta da chi interviene sulla
crisi e dagli operatori di soccorso in caso di disastro, dovrebbe essere considerata come un fattore che contribuisce allo sviluppo di una risposta inadeguata allo stress;
questo fattore è altamente soggettivo, dato che non tutte le persone risponderanno
con lo stesso livello di intensità allo stesso evento. È comunque importante capire e
rispondere adeguatamente alla reazione soggettiva dell’operatore che si occupa della crisi davanti alla situazione vissuta. Infine, ogni situazione che abbia compromesso la capacità di chi interviene sulla crisi di funzionare nell’ambiente lavorativo, domestico o sociale – per esempio, pensieri intrusivi – è spesso collegata alla situazione di crisi e di disastro. Identificare sintomi quali pensieri intrusivi potrebbe rivelare un disturbo d’ansia emergente e gli individui che riportano questi sintomi dovrebbero essere considerati per un riferimento a specialisti operanti nell’assistenza alla
salute mentale. Comuni risposte psicologiche, emotive, cognitive, comportamentali e fisiche associate a reazioni inadeguate allo stress sono le seguenti.
Reazioni psicologiche/emotive
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Ansia e paura;
preoccupazione per la sicurezza, propria o di altri;
irrequietezza;
sentirsi sopraffatti, senza speranze o incapaci di completare il lavoro a portata di
mano;
sentirsi isolati, persi e incerti della propria abilità di affrontare la situazione;
sentirsi abbandonati;
identificazione con i sopravissuti;
tristezza;
cordoglio;
depressione;
sbalzi d’umore;
irritabilità;
ansia;
rifiuto;
rabbia;
sogni vividi di situazioni di crisi;
senso di colpa o “senso di colpa del sopravvissuto”.
• Processi di pensiero confusi e disordinati;
• problemi di memoria, nello specifico perdita della memoria a breve termine;
32 Segni e sintomi dello stress e dell’esaurimento da stress
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lentezza di pensiero;
diminuzione dei livelli di comprensione;
difficoltà di stabilire priorità;
difficoltà di prendere decisioni;
soglia di attenzione limitata;
diminuzione dei livelli di concentrazione;
perdita di oggettività;
pensieri focalizzati sulla situazione di crisi o disastro;
sentimenti di incertezza riguardo al proprio benessere.
Funzionamento comportamentale
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Cambiamento nel modo di fare;
diminuzione di efficienza e di efficacia;
difficoltà nel comunicare le esperienze;
incremento nell’uso inappropriato del senso dell’umorismo;
arousal emotivo (reazioni eccessive o sotto la soglia a stimoli esterni);
iperattività, incapacità di riposarsi,
cambiamento nelle abitudini alimentari;
insonnia o ipersonnia;
diminuzione delle performance lavorative relativa all’incapacità di concentrarsi;
aumento nell’uso di alcol;
aumento nell’uso di tabacco;
dipendenza da sonniferi, antidolorifici o alti dosaggi di caffeina;
tendenza all’isolamento sociale;
cambiamenti non caratteristici nello stile di comunicazione (per esempio, sbalzi
da esuberanza fino al ritiro e al silenzio)
• ipervigilanza;
• evitare attività o posti che stimolano ricordi.
Risposte fisiche
• Segni vitali aumentati (per esempio, battito del cuore, respirazione, pressione sanguigna);
• tremori (mani, labbra);
• spasmi muscolari;
• cefalea, mal di schiena, affaticamento eccessivo;
• aumento nella suscettibilità a infezioni, raffreddori, febbre;
• tensioni muscolari;
• problemi gastrointestinali (per esempio stomaco disturbato, nausea, diarrea);
• cambiamenti nell’appetito, aumento o perdita di peso;
• sudori o brividi;
• sentirsi scoordinati;
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reazioni di spaesamento esagerate;
modificazioni nel ciclo mestruale;
modificazioni della libido;
anedonia (incapacità di provare piacere).
Alcune reazioni fisiche agli agenti stressanti vissuti da chi interviene sulla crisi,
o dagli operatori di soccorso in caso di disastri, richiedono immediate attenzioni
mediche. Queste includono:
• dolore al torace;
• battito cardiaco irregolare;
• pressione del sangue insolitamente elevata;
• intorpidimento o paralisi di parti del corpo;
• difficoltà di respirazione;
• svenimenti o vertigini;
• collasso;
• nausea frequente, vomito;
• sangue nelle feci.
Abilità di riduzione e superamento
dello stress per clinici che operano
in posizioni di soccorso rivolte a crisi o disastri
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Un altro fattore importante per garantire il benessere mentale degli operatori di soccorso alla crisi e in caso di disastri è quello di fornire una struttura, mantenendo
costantemente un ambiente di cura per l’operatore stesso; a seguire, suggerimenti
diretti al personale che si occupa di salute mentale per gestire lo stress mentre si
lavora ad un’operazione derivante da un disastro.
• Quando possibile, limitare la lunghezza dei turni di lavoro: idealmente, i turni sulla crisi non dovrebbero superare le 6-8 ore e i turni di chi lavora in caso di disastro
non dovrebbero andare oltre le 10-12 ore al massimo. Quando si lavora più a lungo, bisogna poi fare in modo di fornire pause più lunghe dal lavoro (per esempio,
dopo un turno di 12 ore, dovrebbero esserci 12 ore di riposo).
• Cominciare ogni turno con un rapporto per aggiornare gli operatori sullo stato e
gli eventi principali del turno precedente; la comunicazione è critica in situazioni
di crisi e disastri e mantenere quindi un registro delle chiamate, delle situazioni e
delle azioni, aiuterà nei processi di comunicazione. Inoltre, venire a conoscenza
degli eventi e degli interventi del turno precedente potrà fornire utili previsioni riguardo a potenziali problemi che verranno incontrati nel turno successivo.
• Non lavorare mai da soli; si mantenga un sistema tra “compagni” – con un collega – per due scopi: il primo è fornire sostegno in conversazioni gravose e difficili, interventi e processi di intervento; il secondo è avere un occhio di riguardo al
funzionamento del proprio partner, alla sua fatica e ai suoi sintomi da stress. Il lavoro di ogni operatore è quello di sostenere il benessere fisico ed è ugualmente importante concentrarsi sul funzionamento della propria squadra e dare retta agli avvertimenti dei compagni quando esprimono preoccupazione riguardo ai propri livelli di fatica e stress.
• Mantenere, per quanto possibile, orari regolari per i pasti, nonostante spesso l’adrenalina provata nel lavoro sulla crisi porti ad una perdita dell’appetito; è importante ricordare che anche se non si è affamati, bisogna comunque mangiare spesso, a
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piccole dosi e con salutari spuntini. Bisogna cercare di evitare eccessive quantità
di zucchero, grassi e caffeina che potrebbero portare brevi puntate d’energia, ma diminuire con il tempo l’efficacia delle proprie prestazioni. Bisogna ricordarsi di rimanere idratati e di bere, conseguentemente, una grande quantità di liquidi chiari:
acqua o succhi sono da preferire (nota: se l’operatore è abituato a grandi quantità
di caffeina, non è questo il momento di diminuire l’assunzione di caffeina; bisogna
cercare di mantenere i normali livelli d’assunzione di cibo e di caffeina).
Prendere piccole pause lontane dal posto di lavoro, cercando di fare un po’ di attività e di esercizi, fare una passeggiata, stirare i muscoli diventati tesi, prendere un po’
d’aria fresca. Dieci minuti lontano possono servire a rinfrescarsi e a riprendere buoni livelli d’energia; bisognerebbe fare una pausa almeno ogni quattro ore, dacché una
pausa ogni due sarebbe la condizione ottimale, ma non è sempre possibile.
Mantenere un ambiente lavorativo di collaborazione, dando sostegno ai compagni
e, quando necessario, facendo critiche costruttive; quando hanno fatto un buon lavoro, dare agli operatori una meritata pacca sulla spalla. Fare semplici atti di gentilezza, come portare uno spuntino dalla caffetteria dopo una pausa o coprire qualcuno mentre prende una breve pausa.
Mantenere un ambiente lavorativo pulito e sgombro, nei limiti del possibile; ridurre al minimo il proprio livello di rumore; si ricordi che lavorare con vittime di crisi richiede un ambiente sicuro e rassicurante.
Aiutare gli altri a mantenere la concentrazione, fornendo messaggi in maniera puntuale, provando a non interrompere le sedute e lavorando insieme per facilitare una
comunicazione efficace e che non interferisca tra le unità e i luoghi di specializzazione.
Il senso dell’umorismo può essere uno strumento efficace per smorzare la pressione e la tensione, ma dovrebbe comunque essere esercitato con una certa cautela:
le vittime della crisi, infatti, staranno passando un momento di ipersensibilità
emotiva e non avranno la stessa prospettiva degli operatori che si occupano della
crisi. La tendenza a ricorrere all’“umorismo nero” per togliere un peso agli altri
dovrebbe essere evitata.
Ogni turno dovrebbe finire nel modo in cui è cominciato, con un riesame del turno, delle tendenze, delle persone assistite, del lavoro non ancora finito e delle potenziali aree di problemi. Una comunicazione completa, e che non interferisca, è
essenziale in casi di intervento sulla crisi e di soccorso nei disastri: ci si concentri
sui dettagli e si forniscano più informazioni possibili, ma non così tante da far sì
che i colleghi ne escano sopraffatti.
Quando il turno finisce:
prendersi un paio di minuti per elaborare la giornata insieme ai colleghi: si ascolti, si condividano i pensieri e si dia sostegno ai propri compagni per il lavoro che
hanno completato;
prendersi del tempo per rilassarsi e stare un po’ da soli dopo il lavoro;
quando non si è di turno, essere coinvolti in attività ricreazionali che aiutino a far chiarezza nella propria testa; per esempio, passare del tempo con gli amici, ascoltare musica, meditare, leggere, guardare un film, fare una passeggiata o fare un pisolino;
concedersi il proprio pasto preferito, un massaggio o un lungo bagno.
33 Abilità di riduzione e superamento dello stress per clinici che operano in posizioni di soccorso rivolte a crisi o disastri
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Bisogna essere sicuri di riposarsi e di dedicare una quantità giusta di tempo al
sonno: il che non solo aiuta a ristorare il corpo, ma anche nell’elaborazione di situazioni vissute al lavoro; si imparino e si mettano quindi in pratica tecniche di rilassamento che aiutino a far prendere sonno.
Postfazione
La leadership in tempo di crisi
Il termine “crisi” ha, da sempre, evocato diverse interpretazioni: difficoltà, cambiamento, opportunità. Sul fatto che la crisi e il disagio psichico rappresentino oggi la vera sfida del XXI secolo non ci sono più dubbi e ciò è confermato anche dai recentissimi dati della nostra “vecchia” Europa, con una prevalenza annuale di disturbi mentali stimata – nei paesi dell’UE – intorno al 38,2%. Controllato per età e comorbidità, questo dato corrisponde a 164,8 milioni di persone affette.
Rispetto alla precedente analisi del 2005 (il dato era al 27,4%), questo innalzamento della stima di prevalenza è interamente dovuto all’inclusione di 14 nuovi disturbi che
coinvolgono bambini, adolescenti e anziani. La stima del maggior numero di persone affette (165 milioni circa nel 2011 contro 82 milioni circa nel 2005) è dovuta all’introduzione, nel computo, di bambini/adolescenti e anziani e all’adesione di nuovi Stati all’UE.
Le patologie più frequentemente segnalate sono i disturbi d’ansia (14,0%), l’insonnia (7,0%), la depressione maggiore (6,9%), i disturbi somatoformi (6,3%), la dipendenza da alcol e sostanze stupefacenti (>4%), l’ADHD (5%) nei minori e la demenza
(1-30%, in funzione dell’età). Fatta eccezione per i disturbi da uso di sostanze e il ritardo mentale, non sono presenti sostanziali variazioni di cultura o di Paese.
Nonostante molte fonti, compresi i programmi di assicurazione sanitaria nazionali,
rilevino un aumento di assenze per malattia e precoce pensionamento per disturbi mentali, non ci sono elementi per pensare a un incremento dell’incidenza di tali disturbi (fatta eccezioni per pochissime condizioni come le demenze). I disturbi del SNC – e in particolare i disturbi mentali – contribuiscono al 26,6% della disabilità totale. Tale percentuale è maggiore rispetto a quella riscontrata in altre aree del mondo. La classifica delle patologie associate a maggior disabilità varia in funzione di età e sesso. Le 4 condizioni più disabilitanti sono, nella popolazione generale, la depressione, la demenza, i disturbi da uso di alcol e l’ictus.
Le difficoltà e le emergenze comportamentali – nelle loro molteplici possibilità
di manifestazione – coinvolgono tutti a tutti i livelli e, in questo tempo di crisi economico-politica e sociale, ad essere più coinvolta è spesso proprio la leadership delle aziende, delle comunità, e così via.
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Postfazione. La leadership in tempo di crisi
La leadership in tempo di crisi
La leadership è, per sua natura, più intangibile: una componente carismatica non presente in tutti gli individui. Non è necessario essere capaci di parlare in modo efficace o
avere un aspetto gradevole per essere leader: è necessario, invece, avere il coraggio di
vedere espresse nella realtà le proprie convinzioni. Il leader comprende il proprio ruolo di guida e decide secondo il proprio credo profondo. In questo senso esiste un rapporto di intensa partecipazione tra il leader e coloro che seguono le sue indicazioni. La
leadership diventa quindi l’incontro tra una persona con specifiche caratteristiche e convinzioni e un bisogno o necessità che richiede ascolto e risposta.
Dunque la leadership, nelle condizioni di crisi, assume una connotazione di specifica differenziazione.
Il ruolo di guida, connesso all’etimo del termine, è volto all’efficienza nel percorrere il cammino nei periodi ordinari, ma risulta inesplicabilmente connesso al tracciare
nuove rotte o a condurre il proprio gruppo su terreni inesplorati nei momenti di incertezza. Questo cambiamento prelude a una modificazione delle caratteristiche cognitive ed emotive del leader nei momenti di crisi, che deve essere dunque capace di formulare risposte volte a costruire nuovi orizzonti. D’altro canto il leader deve sviluppare competenze emotive più complesse, che permettano di accogliere le paure rispetto alle incertezze, destinate necessariamente a riversarsi sulla sua figura in attesa di una risposta
capace di rassicurare.
Da alcune teorie evolutive sembra emergere una condizione di equilibrio di lunga
durata che evolve rapidamente e che, in certe condizioni, è determinata dalla crisi, fino
alla formazione di una nuova specie. In conclusione, se siamo qui è perché ci sono state crisi prima di noi…
Spesso si ricorda il modo in cui il responsabile di un’istituzione risponde in momenti di crisi. Durante i momenti “buoni” tanti aspetti del leader non vengono osservati: durante la crisi, al contrario, tutto diventa più trasparente, perché le persone misurano la
risposta del leader. Può apparire maldestro, può dare l’impressione di commettere errori, di essere insicuro, poco presente o del tutto assente. La crisi non costruisce il carattere del leader, si limita a svelarlo.
La crisi non è semplicemente un brutto giorno: spesso è caratterizzata da una serie
di eventi che rendono necessaria la totale attenzione del leader nella gestione di tutta la
fase di annuncio, di danno e di recupero. La crisi può manifestarsi in modo improvviso, cogliendo l’istituzione di sorpresa. Oppure può manifestarsi stringendo l’istituzione in una morsa che lentamente risulta mortale. Nel peggiore dei casi la crisi finisce per
identificarsi nell’opinione pubblica con l’istituzione stessa. Quando ci si confronta con
la crisi, allora, il leader deve fare in modo che l’istituzione che rappresenta non sia identificata con la crisi ma con la risposta che produce ad essa.
Saper agire in modo chiaro, riconoscibile e deciso
Il leader non può essere preparato per ogni crisi ma può essere preparato. Costui ha intorno a sé altre persone che, in diversi momenti, possono portare contributi decisivi nella gestione di situazioni nuove, impreviste e gravi. Grande attenzione va rivolta, allora,
Postfazione. La leadership in tempo di crisi
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alla comunicazione: saper comunicare in modo chiaro alla stampa, all’opinione pubblica ma, soprattutto, al gruppo di riferimento all’interno dell’istituzione le decisioni che
si sono assunte, la strada proposta e l’obiettivo da raggiungere. In tempi di crisi la voce del leader è importante e può essere necessario che sia la sola. Il gruppo di persone,
in alcuni momenti, ha bisogno di stringersi intorno alla voce di colui che viene identificato come il leader; si può chiamare Giuliani effect (che si è manifestato all’indomani dell’11 Settembre). La sostanza conta, infatti, ma anche i simboli sono importanti.
In tempi di crisi occorre tenere unite le persone e aiutarle ad avere a che fare con le
proprie reazioni emotive. Un’immagine, un’espressione o un segno catalizzano su di sé
le rappresentazioni emotive di un gruppo di persone che ha la sicurezza di potercela fare. Non lasciare che la crisi modifichi i propri principi ma nemmeno applicare principi
astratti alla soluzione di problemi concreti. Il leader, nel momento della crisi, non si lascia mutare dagli eventi ma ha il coraggio di guardare la realtà e pensare ad adeguate
soluzioni.
Saper affrontare lo sguardo della medusa
Di fronte alla crisi guardate a istituzioni che hanno affrontato situazioni analoghe e imparate le migliori strategie che sono state utilizzate, prima ancora che vi servano realmente. L’analisi di situazioni analoghe è estremamente utile perché fornisce un esempio di esperienza anticipata che rappresenta un validissimo supporto nell’affrontare situazioni in condizioni di emergenza.
Il leader di un gruppo di persone non è, comunque, un supereroe. Qualcuno ha detto: “Se desideri piacere agli altri, è tutto ok! Se hai bisogno di piacere agli altri … meglio se ti prendi un cane”.
Essere leader può anche significare fare scelte difficili, non comprese e capaci di generare rabbia e incomprensione. Quindi, quello che spesso viene richiesto è di “osare
quando gli altri hanno paura”.
Questo volume permette di esplorare le molte facce della crisi, delle sue emergenze comportamentali e delle conseguenze che ne derivano: agli Autori, Albert R. Roberts
e Kenneth R. Yeager, il merito di aver scritto un testo in maniera così fruibile e precisa;
a Massimo Clerici, amico fraterno e sempre antesignano di attenzione ai nuovi problemi e alle potenziali soluzioni, il riconoscimento di essere un attento lettore dei bisogni
di conoscenza e di approfondimento da parte della comunità scientifica.
Claudio Mencacci
Direttore Dipartimento di Neuroscienze, A.O. Fatebenefratelli-Oftalmico, Milano
Segretario Generale della Società Italiana di Psichiatria
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Indice analitico
A
Abbandono di minore 91-92
Abuso di minore 14
intervento 99-103
Abuso fisico su minori 91
Abuso sessuale senza contatto
definizione 105
Adams, R. E. 150
Amministrazione dei Servizi per l’Abuso di
Sostanze e la Salute Mentale (SAMHSA)
78
Amministrazione Nazionale per la Sanità, i
Trasporti, e la Sicurezza (NHTSA) 78
Angolo cieco, di consapevolezza 5-6
Archer, J. 124
Area nascosta, di consapevolezza 6
Area sconosciuta, di consapevolezza 6
Ascolto attivo 39, 41, 71, 87, 94-95, 140
Associazione Americana di Psichiatria 21
Attacco bioterroristico
definizione 151
gestione 153-154
“sei C” della salute mentale in caso di disastro 152
vedi anche Terrorismo
Atti offensivi 99
Atto sessuale completo, definito 106
B
Basile, K. C. 106
Battito cardiaco, durante la crisi 28, 35
Belanger, S. K. 124
Berman, A. L. 26, 43
Bisogni concreti, della vittima 47
Boscarino, J. A. 150
Briere, J. N. 15
Burgess, A. W. XV, 17-18, 20, 35, 147
C
Califano, J. A., Jr. 76, 79
Cannon, W. B. 28, 35, 152
Caplan, G. 3, 72, 161
Carlson, B. E. 129
Centro per il Controllo delle Malattie (CDC)
81, 91
Centro per la ricerca sull’Epidemiologia dei
Disastri 137
Circostanze di vita stressanti,
casi clinici 29-32
Classificazione DSM-IV-TR 29
Comitato consultivo Nazionale sui Bambini
e il Terrorismo (NACCT) 151, 154
Concetto di linea temporale, di crisi e lutto
124
Consapevolezza personale 5
Conseguenze 1, 18, 32-33, 67, 69, 77, 91-92,
106-107, 117-118, 132, 148
Contatto sessuale offensivo, definizione 106
Continuità della cura 23
Continuum Stress-Crisi-Trauma
crisi di stress traumatico per catastrofi 1718
crisi familiare 21
197
198
crisi di salute mentale e intervento 23
panoramica 17
emergenze psichiatriche 22
crisi di stress somatico 18-19
quadro teorico 17-18
crisi di stress transitorio 18
crisi di stress traumatico 18-19
Controllo alterato 67
Coordinatore dei media 130
Coordinatore della comunicazione 130
Coordinatore della gestione della folla 130
Corteccia cerebrale, funzioni della 13
Crisi
definizione 2
impatti 2
intervento vedi Modello di Intervento
sulla Crisi in sette Fasi di Roberts (RSSCIM)
obiettivo della 6
storia 3-4
come primo soccorso psicologico 47
per vittime di crimine violento 46
piano di gestione 45-47
natura della 2
reazioni psicopatologiche alla 25-26
reazione di 20
teoria 2
vedi anche Gestione dello Stress da crisi
per incidente (CISM)
Crisi attiva 2
Crisi di stress somatico 17
intervento 17
Crisi di stress transitoria 18-19
Crisi di stress da trauma catastrofico 18
Crisi di stress traumatico 19
intervento 20
Crisi familiare 18, 21, 62, 93, 175
intervento a 20, 61
elementi di 61
bisogno di 61
Crisi immediata, illustrazione del caso 33
Crisi privata 5
Crisi pubblica 5
“Cs” della salute mentale mentale in caso di
disastro 152
D
Debriefing 28, 149, 169-172, 174-175
Debriefing dello Stress da crisi per Incidente
Indice Analitico
(CISD)
definizione 169
efficacia di 169
fattori moderatori 170
protocollo 171-172
vedi anche Modello di Intervento sulla
Crisi in sette fasi di Roberts (R-SSCIM)
Defusing (sdrammatizzazione) 170-171, 174
Depressione 15, 18-20, 26, 50, 55-56, 61,
79, 92, 101, 107, 112, 118-119, 121, 124127, 150-151, 157, 177-178
sintomi di 125
Dimensioni spaziali 148
Dipartimento della Sanità e dei Servizi alla
Persona (DHHS) 14
Dipartimento di Salute e Servizi Sociali
degli Stati Uniti (DHHS) 92
Disastri IX, 4, 9, 13-14, 19, 27-28, 47, 85,
129, 137-139, 143-144, 146-148, 150151, 162, 169, 173-174, 177, 180-182
definizione 137
gestione dei 139
preparazione pre-disastro 143-146
vedi anche Lavoratori di soccorso al disastro, risposta allo stress dei
Disturbi psichiatrici e suicidio 55-56
Disturbo Acuto da Stress 29-33, 82, 162
illustrazione del caso di Jill 30-31
Disturbo post-traumatico da stress (PTSD)
1, 14, 20-21, 28-30, 32-33, 82, 112, 149151, 177
illustrazione del caso di Thomas 31
E
Emergenze psichiatriche 17, 23-24
Erikson, E. 4
Esperienze di vita traumatiche 13
e reazioni di crisi 2, 13, 29
Esperienze di vita traumatiche cumulative/
multiple 13
intenzionali 14-15
Esperienze traumatiche di lunga durata 14
Età e suicidio 56
Eventi di crisi con singoli episodi 13
Eventi di vita stressanti in modo positivo 27
Eventi/episodi, induttori di crisi
rivelazione di atti illegali 9
finanziari 7-8
di salute 7
Indice Analitico
legali 8
perdita 8
catastrofe naturale 9
vittimizzazione 8
Everly, G. S. 149, 152-154, 170, 173-175
Ewing, C.P. 41
F
Farberow, N. L. 4
Fasi, di gestione dello stress traumatico
acuto,
valutazione dei bisogni medici 163
valutazione della situazione 161
valutazione della capacità di risposta 162163
fase di preparazione 164
valutazione della lesione 162
interazione con l’individuo 164
osservazione e identificazione 163-164
preparazione al futuro 166-167
processo di normalizzazione delle reazioni dell’individuo 166
supporto 165-166
vedi anche il Modello di Intervento sulla
Fattori stressanti 1, 27-28, 32, 57, 91-92,
119, 166
Figley, C. R. 150
Finestra di Johari 5
Finn, S. J. 49
Fleming, S.J. 117, 124
Flusso sanguigno, durante una crisi 35
Funzionamento cognitivo, revisione del
abuso di sostanze 72-73
attacchi bioterroristici 154
con donne sottoposte a violenze 102-102
con minori vittime di violenza 95
crisi all’interno di ambienti scolastici 134
disturbi mentali 116
in disastri naturali 140
omicidio 158-159
persone contagiate da HIV 125
processi di cordoglio 128
vittime di crimini violenti 88-89
vittime di incidenti 83
vittime di violenze sessuali 109
G
Gestione dello Stress da crisi per Incidente
199
(CISM) 174-176
Gestione dello stress traumatico acuto
(ATSM) 148, 166-167
Gruppi di auto 24
H
Hill, R. 124
Humphrey, G. M. 124
I
Incendio incidentale nel locale notturno
Coconut Grove di Boston 3
Individui impulsivi 56
Informazione, per vittime di crisi 47
Informazioni nascoste 6
Ingham, H. 5
Iniziativa di Risposta alla crisi scolastica
129
Insorgenza di abuso di sostanze nell’adolescenza 76
Intervento IX, XI, XIII, 2-7, 9, 13, 17, 1924, 28, 32, 39-47, 50, 53, 61-64, 67, 6976, 81-83, 85-87, 91, 94-95, 97-99, 101103, 105, 107, 109, 111-112, 115-117,
119-120, 123, 126, 129, 131-132, 134,
137-139, 141-142, 145-153, 155, 157,
161, 163, 166-167, 170, 173-176, 181-182
Intervento sulla crisi in caso di incidente 8183
Intervento sulla crisi/consulenza individuale
174-175
J
Jobes, D. A. 24, 26, 43
K
Kendler, K. S. 118
Klerman, G. L. 118
Kubler-Ross, E. 124
L
Lavoratori di soccorso al disastro, risposta
allo stress dei,
funzionamento cognitivo 178-179
reazioni comportamentali 178
reazioni fisiche 179-180
reazioni psicologiche/emotive 178
vedi anche Meccanismi di adattamento
Lindermann, E. 3
200
Linee Guida Pratiche del Dipartimento degli
Affari dei Veterani 21
Linee Guida Pratiche del Dipartimento della
Difesa 21
Linee Guida Professionali dell’Associazione
Americana di Psichiatria (2004) 21
Linee telefoniche di assistenza diretta in
caso di crisi 49
cosa fare e cosa non fare 50-51
chi risponde al telefono, capacità di 51-53
per gruppi speciali e ad alto rischio 49
passaggi per affrontare chiamate difficili
51-53
Luft, J. 5
Lutto 3, 44, 61, 123-125, 127-128, 143, 145,
157
e depressione 125
problematico 125
segni e sintomi 125-126
M
Martin, C. E. 43
Mason, J. W. 27
McNutt, L. 97
Meccanismi di adattamento 2-3, 13, 20, 33,
47, 71-73, 88, 146, 149, 154, 177
abuso di sostanze 72-73
con donne sottoposte a violenze 102
con minori vittime di violenza 92
crisi all’interno di ambienti scolastici 153154
crisi familiare 73-74
in disastri naturali 141
omicidio 158
per chi interviene sulla crisi/operatori di
soccorso al disastro 181-183
processi di cordoglio 127-128
vittime di crimini violenti 88
vittime di violenze sessuali 109
Membri della squadra di crisi scolastica 130
Minuchin, S. 62
Mitchell, J. T. 149, 152-154, 169-170, 173175
Modello di adattamento ABCX 140
Modello di intervento ACT 165-166
Indice Analitico
Modello di Intervento sulla Crisi in sette fasi
di Roberts (R-SSCIM) 38-39, 177
con bambini vittime di abuso 94-96
con donne picchiate 99-103
crisi accidentali 81-83
crisi all’interno di un ambiente scolastico
132-135
disturbi mentali 115-116
fasi
terapia alternativa 42-43
sviluppo di una relazione 41
costituzione di una relazione collaborativa
42-43
follow-up 44
identificare i problemi/fattori precipitanti
della crisi 41
valutazione psicosociale e della letalità 40
piano di trattamento 43-44
in disastri naturali 139-146
lutto 126-128
per crisi familiari 62-65
persone contagiate da HIV 119-121
per tossicodipendenti 69-75
violenza domestica 98-103
vittime di crimini violenti 87-89
vittime di violenza/abuso sessuale 107109
vedi anche Fasi di Debriefing per Stress
da crisi per Incidente (CISD), della gestione di stress traumatico grave
Modello di valutazione del Triage
vedi Modello di Intervento sulla Crisi in
sette fasi di Roberts (R-SSCIM)
Movimento dei Centri di Salute Mentale di
Comunità 4
N
National Center on Addiction and Substance
Abuse, 2007 77
Neurotrasmettitori, ruolo nel suicidio 56
O
Omeostasi 2, 33
Omicidio 23, 76, 101, 112, 129, 149, 155
definizione 156
intervento per i sopravvissuti 156-157
tassi di incidenza 155
Operatori che intervengono sulla crisi, risposta allo stress
Indice Analitico
funzionamento cognitivo 178-179
reazioni comportamentali 179
reazioni fisiche 179-180
reazioni psicologiche/emotive 178
vedi anche Meccanismi di adattamento
Operatori che intervengono sulla crisi, ruolo
degli 9
Opportunità di risoluzione di problemi 44
Ormoni dello stress 35
Ottens, A. J. 40-41
P
Parad, H. 124
Parad, L. 124
Partridge, I. M. 15
Percezione temporale soggettiva 148
Persona prona alla crisi, caratteristiche di 11
Persone contagiate da HIV
e depressione 118-119
e disturbi da uso di sostanze 119
risposta alla diagnosi 118
tassi di incidenza 117
Piano di gestione della crisi 45
Pinson, D. K. 41
Predisposizione genetica e suicidio 56
Preoccupazione 51, 67, 77, 87, 94, 126, 129,
178, 181
Preparazione pre-crisi 174
Presidenza della squadra destinata alla crisi
130
Probabilità percepita 148
Problemi di salute mentale
con crisi 15
criteri di ammissione per pazienti ricoverati gravi 114
diagnosi DSM-IV-TR 112-113
e HIV 118-119
ideazione suicida/omicida e 113
intervento 24, 115-116
tipi di 111-112
Processi anormali di lutto e cordoglio 125
Processo di interazione umana, modello di 5
vedi Finestra di Johari
Protocolli di intervento sulla crisi di Roberts
69, 94, 99, 107, 115, 126, 132, 139
R
Rabkin, J. G. 118
Rapporti Uniformi del Crimine del FBI 155
201
Reazioni 17
a un evento traumatico 25-26
risposta cognitiva 36
risposta comportamentale 36
risposta emotiva 36
risposta fisiologica 35-37
vedi anche Modello di Intervento sulla
Reazioni al trauma emotivo 1
Reazioni biologiche allo stress e/o crisi 35
Reazioni psicofisiologiche, a una crisi 25-26
Regehr, C. 137
Rischio di suicidio 43, 52, 55-56, 58
fattori di rischio 58
misure della letalità
documentazione dei risultati della valutazione 57
valutazione psichiatrica 57
valutazione del rischio 58
percentuale di incidenza, secondo l’età 55
segni 57
Risposta comportamentale allo stress e/o
crisi 36
Risposta di lotta-o-fuga 35
Risposta emotiva, a stress e/o crisi 107, 162
Risposta fisiologica, allo stress e/o crisi 13,
28, 35
Risposte cognitive allo stress e/o crisi 65,
166
Risposte stimolanti 42
Roberts, A. R. XIII-XIV, 1-2, 6-7, 14, 17-18,
22-23, 26, 35-36, 39-41, 43, 46-47, 56-57,
59, 62, 69-70, 81, 86-87, 94, 96-99, 107,
113, 115, 124, 126, 132, 138-142, 149150, 161, 173, 175
Rose, D. 14, 175
Russell, D. H. 14
S
Saltzman, L. E. 106
Salute mentale basata sulla polizia 85-86
Selye, H. 28
Sequenza x-y-z 18
Servizi di follow-up 46-47
abuso di sostanze 74
con bambini vittime d’abuso 96
con donne picchiate 103
crisi all’interno di un ambiente scolastico
202
134-135
crisi familiari 65
in disastri naturali 142-143
omicidio 158-159
processi di lutto 128
vittime di abuso sessuale 109
vittime di crimini violenti 89
Servizio di consulenza, scolastico 129-130
Servizio di Prevenzione del Suicidio e della
Crisi di Los Angeles 4
Servizio 24h su 24 di Prevenzione del
Suicidio e della Crisi di Erie County
(Buffalo) 4
Sessione “booster” 44
Shapiro, F. 21
Shneidman, E. S. 4
Sindrome generale di adattamento (GAS) 76
Sintomi di salute fisica
di crisi 18-19
Sintomi pseudo-neurologici e crisi 18
Sintomi psichiatrici, di crisi 18-19, 101
Sistema Nazionale di Gestione degli
Incidenti (NIMS) 173-174
Sistema di Valutazione Nazionale delle
Morti Violente 55
Sistema nervoso simpatico, reazioni del 35
Snelgrove, T. 175
Sonno con Movimenti Oculari Rapidi
(REM) 21
Soppressione del sistema immunitario 18
Stile di adattamento ripetitivo 41-42
Stress
definizione 27
risposta fisiologica allo 28, 35
Studio sul Peso Globale delle Malattie 111
T
Tecnica di desensibilizzazione e riprocessazione del movimento oculare (EMDR) 2021
Tentativo di suicidio Vedi Rischio di suicidio
Terapia cognitivo-comportamentale (CBT)
20-21
Terapia strutturale familiare 62
Terapia individuale breve 19
Indice Analitico
Terapia rivolta alle soluzioni 73
Terapia strategica focalizzata sulle soluzioni
20-21
Terrorismo
caratteristiche del 147
definizione 147
elementi del 148
intervento 147
uso dei servizi di salute mentale e dei farmaci psichiatrici 150
vedi anche Attacco bioterroristico
Tossicodipendenza
conseguenze 67
definizione 67-68
e HIV 119
intervento 67
ordine dei sintomi 68-69
popolazione a rischio
adolescenti 76-78
anziani 78-80
Training di formazione professionale, come
intervento 23
Triggers dell’ipotalamo 35
Tyhurst, J. S. 4, 20
U
Uso di farmaci prescrivibili con ricetta, tra
individui giovani 77
V
Valutazione post-crisi, di un paziente 44
Valutazioni Infermieristiche di Violenza
Sessuale (SANE) 108
Violenza criminale e crisi 13-14
Violenza domestica 7-9, 14, 46-47, 58, 8586, 97, 100-103, 150
costo di 97
definizione 97-98
fattori di rischio 97
interventi 98-103
Violenza durante un appuntamento 98
Violenza scolastica, intervento sulla 132
Violenza sessuale (SV)
conseguenze 105-106
definizioni 106
sintomi fisici e psicologici con 106
Violenza sessuale su minore (CSA) 15
Violenza su un partner intimo 97-98
Vittime di crimini violenti, intervento per
Indice Analitico
44, 85, 87-89
Vittime di stupro 14
Vittimologia
intervento sulla crisi in 85-86
W
Walters, J. 49
203
Wurr, C. J. 15
Z
Zaidi, L. 15
Zimpfer, D. G. 124

Gli interventi sulla crisi

Transcript

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