4ª Edizione della “6 in Pista” Staffetta 12x1/2 ora

4ª Edizione della “6 in Pista”
Staffetta 12x1/2 ora
04 Ottobre 2014
Scheda A
pag. 1/2
Scheda di Adesione Squadra
Da compilarsi a cura del Dirigente Responsabile della Squadra partecipante
Il Sottoscritto _______________________________ ____________________________________
Abitante a __________________________________________________ Provincia ___________
In
Via_____________________________________
Cell/Tel.
______________________________
Dirigente Responsabile della Squadra ________________________________________________
Con Sede a_____________________________________ Prov.___________ Cap ____________
In Via _______________________________________________________ N. _______________
Mail _____________________________________ Sito _________________________________
Dopo aver preso visione del regolamento, consegna la presente agli organizzatori per accettazione
congiuntamente alla quota di iscrizione.
[ ] Entro il 30/09/2014 di € 120,00 + € 20,00 (cauzione) = € 140,00
(La validità del versamento è stabilito sulla data del bonifico effettuato o la ricevuta di pagamento in caso di contanti)
La cauzione di € 20,00 è versata per n° 2 microchip e sarà rimborsata alla riconsegna degli stessi
al termine della manifestazione.
Modalità di pagamento: [ ] Contanti - [ ] Assegno - [ ] Bonifico Bancario
Pagamento con Bonifico:
Coordinate bancarie: IT20M0521650110000000002844
Intestato a: ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA BRADIPOZOPPO
Causale: “4ª Staffetta 6 in Pista 12x1/2 ora + nome squadra”
Pagamento Contanti o Assegno c/o:
SEDE Bradipozoppo – Bolladello di Cairate Via Garibaldi, il mercoledì sera dalle ore 21,30 alle ore
22,30 – tel. Fabio. 3467031930 – Lorenzo. 3409266766 (chiamare prima per conferma)
Nomina come Secondo Responsabile di Squadra:
Il
Sig.
_____________________________________________________________________
Abitante_____________________________________________________________________
In Via_______________________________________________________________________
Telefono____________________________ Cell/Tel.__________________________________
Mail ________________________________________________________________________
Località ______________________________________________________ Prov. _______
Si allega alla presente LISTA ATLETI PARTECIPANTI della Squadra.
Data __________________
Firma Dirigente Responsabile ____________________________
4ª Edizione della “6 in pista”
Staffetta 12x1/2 ora
04 Ottobre 2014
AScheda A
pag. 2/2B
Lista Atleti Partecipanti
Squadra _______________________________________________
Dirigente Responsabile______________________________________
Secondo Responsabile ______________________________________ Alla
Staffetta vengono iscritti i seguenti concorrenti in ordine di partenza:
Frazione
Ora
1
11,00
2
11,30
3
12,00
4
12,30
5
13,00
6
13,30
7
14,00
8
14,30
9
15,00
10
15,30
11
16,00
12
16,30
Nome Cognome
Data di nascita
Riserva 1
Riserva 2
Data __________________
Firma Dirigente Responsabile ____________________________