modulo richiesta ricette - Istituto Sicurezza Sociale

Direzione UOC Cure Primarie e Salute Territoriale
Direttore Dott. Tiziano Bugli
Istituto per la Sicurezza Sociale
MODULO RICHIESTA RICETTE
(modulo scaricabile dal sito web www.iss.sm)
MEDICO CURANTE
DATI ASSISTITO
(Possibilità di fotocopiare in questo riquadro la Carta Azzurra)
COGNOME
NOME
CODICE ISS
RECAPITI TELEFONICI
RICETTA RIPETITIVA
RICETTA ORDINARIA
(richiesta di farmaci con assunzione continuativa per un lungo periodo)
Per il ritiro dei medicinali: presentarsi direttamente in farmacia
con carta azzurra a partire dal pomeriggio del giorno successivo
alla data di consegna del presente modulo, salvo diversa
indicazione data dal Personale del Centro.
Per il ritiro dei medicinali in farmacia è necessario
presentare la ricetta cartacea che si può ritirare presso il
Centro per la Salute a partire dal pomeriggio del giorno
successivo alla data di consegna del presente modulo,
salvo diversa indicazione data dal Personale del Centro.
Allegare sotto i talloncini dei farmaci e a fianco segnare la dose giornaliera assunta