L`artrite reumatoide

meLa sindrome
Cos'è l’Artrite Reumatoide?
L’artrite reumatoide (artrite reumatoide) è una malattia cronica che provoca dolore,
tumefazione e rigidità articolare con limitazione del range del movimento e della funzione
delle articolazioni interessate. Sebbene l’articolazione sia la parte dell’organismo più
coinvolta, l’infiammazione può svilupparsi anche in organi interni (come polmoni, reni,
cuore, sistema nervoso, vasi sanguigni, occhi).
La rigidità osservata quando la malattia è in fase attiva è più intensa la mattina al risveglio e
può durare da una a più ore estendendosi, nei casi più severi, all’intera giornata. La durata
della rigidità è molto importante perchè differenzia l’artrite reumatoide da altre artropatie,
come ad esempio, l’osteoartrosi in cui la rigidità mattutina è di circa 10-20 minuti.
Le articolazioni più frequentemente coinvolte sono quelle piccole delle dita delle mani, i
polsi, i piedi, le ginocchia e le caviglie; più raro è il coinvolgimento di anche, spalle, gomiti e
rachide. L’interessamento abitualmente è di solito simmetrico: se è coinvolto il polso destro
spesso è colpito anche il polso sinistro.
Il paziente, inoltre, può riferire dei sintomi noti come “extra-articolari” e che possono
essere indicativi di un coinvolgimento sistemico della malattia; fra questi ci sono:
stanchezza, malessere generale, perdita di peso, indolenzimento muscolare (mialgie),
febbre, secchezza degli occhi e della bocca (condizione nota come sindrome di Sjogren
secondaria all’artrite reumatoide), riscontro di anemia, infiammazione dei tendini, presenza
di piccole nodosità dolenti note come “noduli reumatoidi” che compaiono comunemente
sotto la cute dei gomiti e degli avambracci.
Sebbene la causa della malattia sia ancora ignota, i dati delle più recenti ricerche in campo
scientifico evidenziano alcuni fattori che sono importanti nell’attivazione e nel
mantenimento dell’infiammazione. L’organo bersaglio principale dell’infiammazione è la
membrana sinoviale, costituita da cellule che rivestono l’articolazione: tale membrana
produce liquido sinoviale necessario per la lubrificazione e il nutrimento della cartilagine
articolare. Le sostanze ad azione pro-infiammatoria rilasciate dalle cellule immunitarie
determinano il gonfiore e il successivo danno della cartilagine e dell’osso presenti
all’interno dell’articolazione.
L’artrite reumatoide è la forma più comune di artrite infiammatoria che interessa circa lo
0.5% della popolazione adulta. E’ più frequente nei soggetti di sesso femminile tra la quarta
e la sesta decade di vita, comunque può interessare qualsiasi fascia di età.
In molti casi i sintomi compaiono gradualmente (nel corso di settimane o mesi); di solito il
paziente avverte al mattino una rigidità nei movimenti delle mani, o comunque delle
articolazioni interessate, che migliora nel corso della giornata. Questo disturbo inizialmente
può essere periodico per poi diventare persistente e associarsi a dolore e gonfiore delle
articolazioni. La maggior parte dei pazienti con artrite reumatoide presenta dei periodi
acuti alternati a periodi di relativo benessere; la disabilità che ne deriva è secondaria al
danno articolare che si sviluppa nel tempo e che è secondario all’infiammazione.
L’artrite reumatoide può essere difficile da diagnosticare poiché può iniziare gradualmente
con scarsi sintomi e diverse malattie, specialmente all’esordio, possono avere un
comportamento simile. Per questo motivo i pazienti con sospetto di artrite reumatoide
dovrebbero essere valutati da un reumatologo per la conferma diagnostica e per la
somministrazione di una corretta terapia.
La diagnosi di artrite reumatoide si pone in base ai sintomi riferiti dal paziente e ai segni
osservati durante la visita medica, come ad esempio il calore, la tumefazione e la
dolorabilità articolare. Gli esami di laboratorio a volte possono essere di aiuto per la
conferma diagnostica (presenza di anemia, positività del fattore reumatoide - un anticorpo
riscontrato nell’80% dei pazienti con artrite reumatoide, o degli anticorpi anti-citrullina –
anti-CCP che hanno una specificità del 98% per l’artrite reumatoide; aumento della velocità
di eritrosedimentazione – VES, e/o della proteina C reattiva.
La radiografia può essere molto utile nella diagnosi ma non evidenzia alcuna anomalia nelle
prime fasi della malattia (3-6 mesi). Sempre più rilevante appare, invece, l’uso
dell’ecografia articolare, molto più sensibile rispetto alla radiografia tradizionale
(soprattutto nella fase iniziale) e più economica rispetto alla risonanza magnetica, nel
documentare l’ipertrofia della membrana sinoviale e l’intensità dell’infiammazione
articolare e peri-articolare. E’ importante ricordare che per la maggior parte dei pazienti
(specialmente coloro che presentano i sintomi da meno di 6 mesi) non esiste un test
specifico che confermi la diagnosi di artrite reumatoide ma la diagnosi si pone attraverso
una valutazione specialistica dei sintomi e soprattutto dei segni clinici. La terapia dell’artrite
reumatoide è migliorata enormemente negli ultimi 25 anni offrendo ai pazienti un
soddisfacente controllo dei sintomi e la possibilità di conservare i normali ritmi della
routine quotidiana (attività lavorativa, faccende domestiche, hobbies, etc…).
Dal momento che non esiste una cura definitiva, obiettivo dei trattamenti è quello di
ridurre i sintomi del paziente e migliorare la disabilità attraverso una terapia medica
appropriata e iniziata il più rapidamente possibile, prima che le articolazioni interessate
dall’infiammazione vengano danneggiate in modo permanente.
Non esiste un singolo farmaco efficace per tutti i pazienti e spesso molti di essi devono
ricorrere a diverse modifiche terapeutiche nel corso della loro malattia.
Il trattamento ideale richiede una diagnosi precoce, quando la malattia è in fase iniziale (<
6 settimane o 6 mesi), ed un trattamento aggressivo. Per ridurre rapidamente
l’infiammazione articolare e l’intensità dei sintomi la terapia di prima linea si avvale dei
farmaci antinfiammatori non steroidei (cosiddetti FANS), come ibuprofene, naprossene,
diclofenac, ketoprofene e i più recenti COX2-inibitori (celecoxib, etoricoxib). Inoltre, i
corticosteroidi come il prednisone possono essere somministrati per bocca o per via
intrarticolare.
Tuttavia, i pazienti con tumefazione articolare persistente non rispondono alla sola terapia
con FANS e corticosteroidi, per cui solitamente iniziano il trattamento con i farmaci
antireumatici modificanti il decorso della malattia (i cosiddetti DMARDs). Questi farmaci
migliorano notevolmente i sintomi, la funzionalità articolare e la qualità di vita della
maggior parte dei pazienti con artrite reumatoide.
Il trattamento ideale richiede, comunque, un approccio multispecialistico con la
collaborazione tra medici reumatologi, medici di medicina generale, ortopedici, fisiatri (sia
per la terapia fisica che occupazionale), psicologi.
La si
Artrite reumatoide e possibili complicazioni
L'Artrite Reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria cronica che colpisce in modo
prevalente le articolazioni, ma che può manifestarsi anche con un interessamento
sistemico.
La gamma delle espressioni cliniche della malattia reumatoide è vastissima. Esistono casi in
cui la malattia resta allo stato di malattia biologica documentata dalla positività del fattore
reumatoide, clinicamente silente o con espressioni "minori" (fenomeno di Raynaud,
osteoporosi circoscritte, etc.). Del resto la presenza di una o più localizzazioni extraarticolari modificano la prognosi della malattia, essendo spesso espressione della
cosiddetta "AR maligna".
La presenza e la gravità delle manifestazioni extra-articolari sono variabili da caso a caso.
Vediamo di seguito le possibili manifestazioni:
Manifestazioni cutanee
• Atrofia ed iperpigmentazione: Sono le manifestazioni cutanee più comunemente
apprezzabili.
• Eritema palmare: Arrossamento del palmo delle mani.
• Piccoli infarti delle estremità delle dita, ulcerazioni cutanee spesso localizzate alle gambe
sono caratteristiche della vasculite in corso di AR.
• I noduli reumatoidi: Sono presenti nel 30% dei pazienti. Abitualmente sottocutanei a
livello delle superfici articolari estensorie (superficie olecranica), possono svilupparsi anche
in altre aree soggette a pressione meccanica, ed in sedi viscerali (pleure, meningi). Possono
generarsi ovunque si verifichi un trauma ripetuto.
Manifestazioni oculari
• Cheratocongiuntivite secca (sindrome di Sjogren): è la forma più comune. Colpisce la
cornea e la congiuntiva ed è caratterizzata da arrossamento della congiuntiva, riduzione
della normale lacrimazione, prurito e bruciore oculare, sensazione di corpo estraneo,
fotofobia e blefarospasmo.
Vi può essere anche una diminuzione dell'acuità visiva. Col progredire del danno possono
comparire infezioni ( spesso asintomatiche) ed ulcerazioni corneali sino alla perforazione.
La tumefazione delle ghiandole lacrimali è rara.
• Uveite anteriore: infiammazione della tunica vascolare dell'occhio (tunica media). Si
manifesta inizialmente con vago dolore orbitario, accompagnato da modesta fotofobia (=
intolleranza visiva alla luce) e lacrimazione, quest'ultima caratterizzata da una sensazione di
"lacrima clada". Il quadro rapidamente peggiora, con forte dolore localizzato o irradiato
all'orbita ed ai territori trigeminali. Ladolorabilità bulbare diviene spiccatissima, la fotofobia
si fa intollerabile e da ultimo anche la vista progressivamente diminuisce.
• Episclerite: infiammazione dello strato più esterno della "sclera", vale a dire, di quella
parte di color biancastro che avvolge l'occhio esternamente
• Scleromalacia perforante: forma molto più rara, caratterizzata da degenerazione ed
assottigliamento (rammollimento) della sclera, fino alla perforazione della medesima. Si
manifesta con la comparsa di placche e/o noduli giallastri, poco rilevati e indolori. Dopo
circa sei mesi compare nella zona corrispondente al nodulo una perdita di sostanza, da 1 a
3 mm di diametro, che può essere così marcata da mettere a nudo l'uvea sottostante,
ricoperta solamente da una congiuntiva spesso atrofica.
Manifestazioni cardiovascolari
• Pericardite: è presente in oltre il 50% dei casi ed è abitualmente asintomatica, dunque
clinicamente poco evidente.
• Miocardite
• Endocardite
• Insufficienza aortica
• Difetti di conduzione
Buona parte di queste manifestazioni sono dovute alle lesioni dei tessuti cardiaci provocate
dalla presenza di noduli reumatoidi sulle valvole o a livello del tessuto di conduzione.
Manifestazioni pleuro-polmonari (più frequenti nel sesso maschile).
• Pleurite: rappresenta la manifestazione più frequente, spesso asintomatica e di
occasionale riscontro radiologico.
• Fibrosi interstiziale diffusa: meno frequente e raramente accompagnata da ipertensione
polmonare secondaria.
• Noduli pleuro-polmonari singoli o a gruppi: la presenza di un AR con un quadro
polmonare nodulare in pazienti con pneumoconiosi viene definita sindrome di Caplan (oggi
quasi del tutto scomparsa).
• Bronchiolite obliterante.
• Bronchiolite obliterantecon polmonite organizzata.
• Manifestazioni neurologiche: Sono quasi esclusivamente a carico del sistema nervoso
periferico, variabili da una lieve neuropatia sensoriale distale ad una grave mononevrite
multipla. La frequenza delle lesioni dei nervi periferici in corso di AR sembrerebbe
aumentata dopo l'introduzione della terapia steroidea, ma queste complicanze possono
insorgere anche in soggetti mai trattati con corticosteroidi. Sopraggiugnono di solito nel
corso di AR di vecchia data, sieropositive e con notevole componente infiammatoria.
Il meccanismo patogenetico non è ancora del tutto chiaro. Nelle forme localizzate sembra
prevalere un fattore di compressione (es. sindr. tunnel carpale). In questi casi la
decompressione del nervo coinvolto può essere seguita da un soddisfacente recupero. Per
le forme estese, multineuritiche, sembrano riconducibili a meccanismi vasculitici, la cui
diffusione si traduce talvolta in necrosi cutanee e lesioni viscerali, tanto da poter parlare di
AR maligna. La terapia di queste forme è complessa, tanto più che i corticosteroidi
sembrano poterne favorire l'insorgenza e gli aumenti della posologia appaiono inefficaci
anche nelle forme conclamate.
• Multineurite: è il quadro più comune ed interessa particolarmente il territorio dello
sciatico popliteo esterno, dello sciatico popliteo interno, dell'ulnare, del radiale e del
mediano. Il deficit motorio, che si instaura rapidamente, a volte in modo brutale, è
abitualmente preceduto da parestesie o dolori.
• Forme localizzate mononeuritiche: soprattutto a livello del nervo mediano. Una
sindrome del tunnel carpale può essere la manifestazione d'esordio di un'AR. Sono
descritte anche mononevriti a carico dell'ulnare, dello sciatico popliteo esterno, del tibiale
posteriore (sindrome del tunnel tarsale).
• Neuropatia sensitiva distale: con compromissione limitata ai nervi delle dita
("neuropatie digitali").
• Coinvolgimento del midollo cervicale, da sublussazione vertebrale: i segni neurologici si
instaurano progressivamente o all'improvviso. Il quadro clinico è quello di una
compressione midollare alta con danno che si manifesta a livello degli arti superiori ed
inferiori (disestesie, parestesie, paresi fino alla para- o tetraplegia). La terapia di queste
dislocazioni del rachide cervicale è chirurgica.
• Manifestazioni gastroenterologiche: La manifestazione più comune è la xerostomia
("bocca secca"), tipica della sindrome di Sjogren, nel qual caso coesistono spesso
tumefazione della parotide (60% dei casi) e compromissione della deglutizione (disfagia).
L'interessamento salivare si manifesta con secchezza della bocca, disepitelizzazione e
fissurazione della mucosa orale e linguale, aumentata suscettibilità alle infezioni locali
(soprattutto da Candida), carie, parodontopatia. Il quadro clinico della sindrome di Sjogren
si completa con un interessamento oculare di cui si è già detto in precedenza (vedi
"manifestazioni oculari").
Per il resto le turbe dell'apparato gastroenterico sono più frequentemente di ordine
iatrogeno che patogeno (gastrite da FANS, ulcera e complicanze emorragiche).
Da tenere in considerazione è la comparsa di una sindrome da malassorbimento, spesso
non riconosciuta, e/o la contemporanea presenza di steatorrea (presenza di un'eccessiva
quantità di grassi nelle feci), che deve essere corretta nelle componenti di ordine
pancreatico e degli altri organi interessati.
Per info e contatti: www.marcellastasio.it - [email protected]