Diagnosi e trattamento delle alterazioni dei livelli di sodio

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Diagnosi e trattamento delle
alterazioni dei livelli di sodio:
iponatriemia e ipernatriemia
MICHAEL M. BRAUN, Madigan Army Medical Center CRAIG H. BARSTOW, Womack Army Medical Center
NATASHA J. PYZOCHA, Madigan Army Medical Center, USA
Iponatriemia e ipernatriemia sono alterazioni comuni, che possono riguardare sia pazienti ricoverati in
ospedale sia pazienti seguiti a livello ambulatoriale. Le alterazioni sono associate ad un aumento del rischio
di morbilità e di mortalità. L’osmolalità plasmatica riveste un ruolo di importanza critica nella fisiopatologia e nel trattamento delle alterazioni dei livelli di sodio. Iponatriemia e ipernatriemia possono essere classificate in base alla volemia (ipovolemia, euvolemia, ipervolemia). Le alterazioni dei livelli di sodio possono
essere diagnosticate in base ai dati raccolti con anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio, associati
alla valutazione della volemia. Il trattamento viene impostato in base ai sintomi ed alle cause responsabili
dell’alterazione. In termini generali l’iponatriemia può essere trattata con la restrizione dell’assunzione di
liquidi (in presenza di euvolemia), con la somministrazione di una soluzione salina isotonica (in presenza
di ipovolemia) od aumentando la diuresi (in presenza di ipervolemia). La presentazione clinica può rendere necessaria una combinazione tra tali interventi. Nel trattamento di un’iponatriemia sintomatica grave
occorre somministrare una soluzione salina ipertonica. Nel trattamento dell’iponatriemia euvolemica e
ipervolemica un ruolo può essere rivestito dai vaptani. Il trattamento dell’ipernatriemia prevede la correzione della causa sottostante e la correzione del deficit di acqua libera. (Am Fam Physician. 2015; 91 (5):
299-307. Copyright© 2015 American Academy of Family Physicians).
iponatriemia è una frequente alterazione elettrolitica, definita tale in base alla presenza di
livelli di natriemia inferiori a 135 mEq/L.13
Secondo una review sistematica olandese, riguardante 53 studi, in reparti ospedalieri geriatrici
la prevalenza di iponatriemia lieve sarebbe pari a
22,2%, mentre in reparti ospedalieri non geriatrici
ed in reparti di terapia intensiva le prevalenze sarebbero pari, rispettivamente, a 6,0% ed a 17,2%.2
La prevalenza di iponatriemia grave (natriemia
inferiore a 125 mEq/L) sarebbe invece pari, nelle 3
situazioni, a 4,5%, 0,8% e 10,3%. Tra i pazienti seguiti a livello ambulatoriale la prevalenza di iponatriemia sarebbe compresa tra 4% e 7%, mentre
tra i soggetti ricoverati in casa di riposo la prevalenza raggiungerebbe il 18,8%.2-4
L’iponatriemia è associata ad un aumento di morbilità e di mortalità.1-6 Nei pazienti con scompenso
cardiaco che si sottopongono ad un intervento cardiochirurgico l’iponatriemia aumenta i tassi di complicanze postoperatorie, la durata del ricovero in
ospedale ed i tassi di mortalità.5,6 In pazienti seguiti
a livello ambulatoriale anche un’iponatriemia lieve
è associata ad un aumento della mortalità (rischio
relativo 1,94) rispetto a quanto descritto in presenza
di livelli di natriemia normali.3 I pazienti che sviluppano iponatriemia durante un ricovero presentano tassi di mortalità più elevati rispetto ai pazienti
L’
con iponatriemia al momento del ricovero. 7,8
Non è chiaro se l’iponatriemia rappresenti un marker di outcome prognostici sfavorevoli oppure rifletta semplicemente la gravità della malattia. In pazienti con cirrosi epatica, ipertensione polmonare,
infarto miocardico, nefropatie croniche, fratture
dell’anca, embolie polmonari la presenza di iponatriemia indica una prognosi più sfavorevole.1,8-10
Eziologia e fisiopatologia
Il sistema più comune di classificazione dell’iponatriemia si basa sullo stato della volemia. Si parla
infatti di iponatriemia ipovolemica (diminuzione
dell’acqua corporea totale con diminuzione più marcata dei livelli di sodio), euvolemica (aumento dell’acqua corporea totale con livelli di sodio normali)
e ipervolemica (aumento dell’acqua corporea totale
rispetto ai livelli di sodio).11
L’osmolalità plasmatica ha un ruolo significativo
nella fisiopatologia dell’iponatriemia. L’osmolalità
dipende dalla concentrazione totale dei soluti nel
liquido. L’osmolalità efficace è il gradiente osmotico creato dai soluti che non attraversano la membrana cellulare. L’osmolalità efficace determina la
pressione osmotica ed il flusso di acqua.11 L’osmolalità plasmatica viene mantenuta grazie ad una
stretta regolazione esercitata dal sistema della va29 - febbraio 2016 - Minuti
g
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
Nei pazienti con grave iponatriemia sintomatica, la velocità di correzione
C
13, 14
della natriemia deve essere di 6-12 mEq/L nelle prime 24 ore, e di 18 mEq
o meno entro 48 ore
Per correggere una grave iponatriemia si può somministrare un bolo da 100C
13
150 mL di soluzione salina ipertonica al 3%
Commenti
Linee-guida basate
su review sistematiche
Linee-guida basate
su studi di piccole
dimensioni
Linee guida basate
su studi osservazionali
Opinione di esperti
I vaptani sembrano essere efficaci nel trattamento di una grave iponatriemia
C
14
ipervolemica o euvolemica, ma i farmaci non devono essere utilizzati di
routine
Un’ipernatriemia cronica andrebbe corretta ad una velocità di 0,5 mEq/L/
C
33
ora, con una correzione massima di 8-10 mEq/L in 24 ore
A = Evidenza coerente, di buona qualità e orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità
limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per
informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
sopressina (nota anche come ormone antidiuretico
[anti-diuretic hormone, ADH]) e della sete. Se l’osmolalità plasmatica aumenta, si ha la secrezione di
ADH, che determina ritenzione idrica a livello renale, con conseguente diminuzione dell’osmolalità.
Se l’osmolalità plasmatica diminuisce anche i livelli
di ADH diminuiscono, con conseguente diuresi di
acqua libera e ritorno alle condizioni omeostatiche.12,13
Approccio diagnostico all’iponatriemia
I sintomi di iponatriemia dipendono dalla gravità
dell’alterazione e dalla velocità con cui i livelli di sodio diminuiscono. Una diminuzione graduale si associa solitamente a sintomi minimi, mentre in presenza di una diminuzione rapida i sintomi possono
essere gravi. Sintomi come polidipsia, crampi
muscolari, cefalea, cadute, confusione, alterazioni
dello stato mentale, ottundimento, coma e status
epilecticus indicano la necessità di un intervento
acuto. Nella maggior parte dei pazienti, d’altro canto,
l’iponatriemia è asintomatica, e la diagnosi avviene
in maniera accidentale. Per determinare la causa responsabile dell’iponatriemia occorre valutare lo status della volemia11,13 (Figura 111-16).
La valutazione diagnostica deve comprendere anamnesi ed esame obiettivo, ponendo un’attenzione particolare ai sistemi cardiaco, polmonare, endocrino,
gastrointestinale, renale, neurologico, nonché a neoplasie ed a precedenti interventi chirurgici (Tabella
1).11-13 Diuretici, carbamazepina ed inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina possono
causare ipovolemia. L’alcool (in particolare la birra)
e l’assunzione di alcune sostanze stupefacenti (in
particolare la 3,4-metilenediossimetanfetamina [ecstasy]) possono causare iponatriemia.11-13 Nel caso
di atleti occorre indagare sui regimi di allenamento,
in quanto intense attività di endurance possono condurre a iponatriemia.
Gli esami di laboratorio devono comprendere alcuni esami metabolici, nonché la determinazione
dei livelli urinari di sodio e di creatinina.11,13 Occorre determinare l’osmolalità sierica e l’escrezione
frazionale del sodio. In pazienti selezionati, per escludere altre possibili cause possono essere determinati
i livelli di ormone stimolante la tiroide, acido urico
urinario, ormone adrenocorticotropo, cortisolo plasmatico, peptide natriuretico cerebrale.13 In un paziente non-edematoso con iponatriemia che non
risponde al trattamento la determinazione dell’escrezione frazionale di urati (acido urico) può essere utile per la diagnosi di reset osmostat (“risettagio della soglia”), una variante della sindrome da
inappropriata secrezione di ADH, nella quale la secrezione di ADH avviene malgrado una bassa osmolalità plasmatica.17
Pseudoiponatriemia
Una condizione di pseudoiponatriemia si verifica
quando livelli apparentemente bassi di natriemia
sono in realtà normali. Le possibili cause comprendono iperglicemia, iperproteinemia, assunzione di mannitolo, oppure errori da parte del laboratorio di analisi.
L’osmolalità è immodificata, ed i pazienti sono in
genere euvolemici.12,13 In presenza di iperglicemia
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Valutazione dell’iponatriemia
Iponatriemia
Livelli sierici di sodio <135 mEq/L
Sintomatica (es. confusione mentale, atassia, confusione, ottundimento, coma, depressione respiratoria)
Grave iponatriemia (v. Figura 2)
Determinare osmolalità plasmatica
Normale
280-285 mOsm/kg
Iponatriemia isotonica
(pseudoiponatriemia)
Ricercare iperproteinuria o
iperlipidemia
Asintomatica o con sintomi lievi (es. cefalea,
letargia, capogiri)
Bassa
<280 mOsm/kg
Elevata
>285 mOsm/kg
Iponatriemia ipotonica
Iponatriemia ipertonica
Valutare status della volemia
Ricercare iperglicemia, assunzione di
mannitolo o di sorbitolo, recente somministrazione di mezzi di contrasto
Valutare segni vitali, risposte all’ortostatismo, pressione vene giugulari, turgore cutaneo, membrane mucose, edemi periferici,
livelli di azoto ureico e di acido urico
Ipovolemica (diminuzione acqua
corporea totale e livelli di sodio)
Sodio urinario
>20 mEq/L
Sodio urinario
<20 mEq/L
Perdite renali
(es. da diuretici
o da deficit di
mineralcorticoidi)
Perdite extrarenali (es. diarrea,
vomito, accumulo di liquidi
nel “terzo spazio”, ostruzione
intestinale)
Soluzione salina isotonica
(v. Tabella 1
per trattamenti specifici)
Soluzione salina isotonica
(v. Tabella 1
per trattamenti specifici)
Euvolemica (aumento acqua corporea
totale, livelli di sodio normali)
Ipervolemica (aumento acqua
corporea totale)
Sodio urinario
<20 mEq/L
Sodio urinario abituale
>20 mEq/L
Osmolalità
urinaria >100
mOsm/kg
Osmolalità
urinaria <100
mOsm/kg
Osmolalità
urinaria
variabile
Sindrome da
inappropriata
secrezione di
ADH, ipotiroidismo, insufficienza surrenalica, stress,
assunzione di
stupefacenti
Polidipsia
primaria, bassa
introduzione
di soluti
Resettaggio
del valore
soglia
Restrizione
introduzione
di liquidi
(v. Tabella 1
per trattamenti specifici)
Restrizione
introduzione
di liquidi
(v. Tabella 1
per trattamenti specifici)
Restrizione
introduzione di
liquidi
(v. Tabella 1
per trattamenti
specifici)
Sodio urinario
>20 mEq/L
Scompenso car- Insufficienza
diaco, cirrosi, renale
sindrome nefrosica, ipoalbuminemia
Diuresi, restrizione introduzione di liquidi
e di sodio
(v. Tabella 1
per trattamenti
specifici)
Restrizione
assunzione di
liquidi e di
sodio, dialisi
(v. Tabella 1
per trattamenti
specifici)
Figura 1. Algoritmo per la valutazione dell’iponatriemia
33 - febbraio 2016 - Minuti
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Tabella 1. Diagnosi differenziale e trattamento dell’iponatriemia
continua
Condizione
Diagnosi
Trattamento
Pseudoiponatriemia
Iperglicemia (es. nella chetoacidosi Glicemia elevata (>400 mg/dL [22,2 mmol/L]), Insulina, somministrazione di lidiabetica)
gap anionico elevato
quidi per via endovenosa, soluzione salina isotonica
Iperlipidemia
Livelli elevati di colesterolo totale e legato a lipo- Statine
proteine a bassa densità
Errori di laboratorio
Ripetizione esame natriemia
Iponatriemia ipovolemica
Perdita di sale da cause cerebrali
Diagnosi di esclusione (es. traumi al capo, emor- Soluzione salina isotonica o iperragie intracraniche); sodio urinario >20 mEq/L tonica
Diuretici
Clinica; sodio urinario >20 mEq/L
Interrompere terapia diuretica
Perdite gastrointestinali (es. diarrea, Clinica; sodio urinario <20 mEq/L
Somministrazione endovenosa di
vomito)
liquidi
Deficit di mineralcorticoidi (es. ma- Bassi livelli di aldosterone e di cortisolo al matti- Trattamento sostitutivo con cortilattia di Addison [primaria], insuf- no, iperpotassiemia, aumento renina plasmatica, costeroidi
ficienza ipofisaria [secondaria], in- livelli bassi o aumentati di ormone adrenocortisufficienza ipotalamica [terziaria])
cotropo (in base alla causa), sodio urinario >20
mEq/L, risultati positivi al test di stimolazione
con cosintropina, autoanticorpi anti-21 idrossilasi (malattia di Addison), tomografia computerizzata delle surrenali per escludere un infarto
Diuresi osmotica
Glicemia elevata, assunzione di mannitolo
Correzione glicemia, interruzione
somministrazione mannitolo
Acidosi renale tubulare
Gap osmolare urinario, aumento pH urinario, so- Correzione acidosi, somministradio urinario >25 mEq/L, escrezione frazionale zione bicarbonato di sodio
di bicarbonato >15-20%, acidosi ipercloremica,
diminuzione livelli sierici di bicarbonato, alterazioni potassiemia (in base al tipo)
Nefropatie con perdite di sali
Sodio urinario >20 mEq/L
Correzione causa sottostante
Accumulo di liquidi nel “terzo spazio” Clinica; tomografia computerizzata
Somministrazione endovenosa di
(es. ostruzione intestinale, ustioni)
liquidi, correzione dell’ostruzione
Iponatriemia ipovolemica
Assunzione di 3,4-metilenediossi- Screening per stupefacenti
metanfetamina (“ecstasy”)
Potomania dei bevitori di birra
Eccessivo consumo di alcool, bassa osmolalità sie- Terapia per ridurre il consumo di
rica
alcool e counseling nutrizionale
per aumentare l’introduzione
proteica
Iponatriemia associata all’esercizio Clinica
Soluzione salina isotonica o ipertonica, in base alla sintomatologia
occorre procedere ad una correzione nel calcolo
della natriemia.
Iponatriemia ipovolemica
Esistono numerose cause di iponatriemia ipovolemica (Tabella 1).11-13 I pazienti presentano tipicamente segni e sintomi associati alla deplezione di
liquidi (es. vomito, tachicardia, diarrea, aumento
del rapporto tra azoto ureico e creatinina). I livelli
urinari di sodio sono tipicamente inferiori a 20
34 - febbraio 2016 - Minuti
mEq/L, con l’eccezione dei casi in cui il responsabile della perdita di sodio è il rene. Nei pazienti trattati con diuretici la natriuresi indotta dai farmaci
rende spesso inaccuratamente elevati i valori di escrezione frazionale di sodio. In questi pazienti un’alternativa è offerta dalla determinazione dell’escrezione frazionale di urea, che in presenza di valori
inferiori al 35% risulta più sensibile e specifica nella
diagnosi di un’iperazotemia pre-renale.18 Il trattamento prevede in genere la replezione dei liquidi
mediante la somministrazione di una soluzione sa-
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Tabella 1. Diagnosi differenziale e trattamento dell’iponatriemia
Condizione
Iponatriemia ipovolemica
Deficit di glucocorticoidi
Diagnosi
segue dalla precedente
Trattamento
Bassi livelli di aldosterone, cortisolo al mattino, or- Trattamento sostitutivo con
mone adrenocorticotropo, iperpotassiemia, aumenti corticosteroidi
livelli plasmatici di renina
Ipotiroidismo
Aumento livelli ormone stimolante la tiroide, bassi Trattamento sostitutivo con
livelli tiroxina libera
ormoni tiroidei
Bassa introduzione di sale
Clinica
Aumentare l’introduzione di
sale
Sindrome da inappropriata secrezione Come per la sindrome da inappropriata secrezione di Restrizione introduzione di
di ADH nefrogena
ADH, ma con bassi livelli di vasopressina
liquidi, diuretici dell’ansa
Polidipsia psicogena
Storia di schizofrenia con eccessiva introduzione di
acqua
Resettaggio della soglia
Test di stimolazione con acqua libera, escrezione frazionale di acido urico normale
Sindrome da inappropriata secrezione Osmolalità diminuita, osmolalità urinaria >100
di ADH
mOsm/kg, euvolemia, sodio urinario >20 mEq/L, assenza di patologie tiroidee o di ipocortisolismo, funzione renale normale, nessuna assunzione di diuretici
Sindrome da inappropriata secrezione Sindrome da inappropriata secrezione di ADH assodi ADH secondaria a farmaci (es. ciata all’assunzione del farmaco
barbiturici, carbamazepina, clorpropramide, diuretici, oppioidi, inibitori selettivi della ricaptazione della
serotonina, tolbutamide, vincristina)
Intossicazione da acqua
Clinica; eccessiva introduzione di acqua
Iponatriemia ipervolemica
Scompenso cardiaco
Clinica (es. distensione vene giugulari, edemi), aumento livelli peptide natriuretico atriale di tipo B,
ecocardiografia, sodio urinario <20 mEq/L
Insufficienza epatica/cirrosi
Aumento livelli enzimi epatici, ascite, aumento livelli ammoniaca, biopsia, sodio urinario <20 mEq/L
Sindrome nefrosica
Proteine urinarie, sodio urinario <20 mEq/L
Insufficienza renale (acuta o cronica)
Terapia psichiatrica
Trattamento della patologia
sottostante
Restrizione introduzione di
liquidi, prendere in considerazione la somministrazione
di vaptani
Interruzione somministrazione farmaco responsabile
Diuresi
Diuretici, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, beta-bloccanti
Furosemide, spironolattone,
trapianto
Trattamento della causa sottostante
Rapporto azoto ureico/creatinina, velocità di filtra- Correzione della patologia
zione glomerulare, proteinuria, sodio urinario >20 sottostante o somministramEq/L
zione di farmaci bloccanti i
recettori dell’angiotensina
ADH = ormone antidiuretico.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 11-13
lina isotonica (0,9%), l’assunzione occasionale di
compresse di sale, il trattamento delle patologie sottostanti.13,14 In questi pazienti è consigliabile il monitoraggio del volume di urine emesse; un’emissione superiore a 100 mL/ora può rappresentare un
segno di allarme per un’eccessiva correzione dell’alterazione originaria.14
Iponatriemia euvolemica
L’iponatremia euvolemica è comunemente causata
da una sindrome da inappropriata secrezione di
ADH, ma può essere causata anche da ipotiroidismo o da un deficit di glucocorticoidi. La diagnosi
di euvolemia avviene grazie ai dati di anamnesi ed
esame obiettivo, in base al riscontro di bassi livelli
sierici di acido urico, di un rapporto normale tra
azoto ureico e creatinina, nonché in base al riscontro occasionale di livelli di natriemia superiori a 20
mEq/L. Una terapia con diuretici può determinare
un aumento artificioso dei livelli urinari di sodio,
mentre una dieta con ridotta assunzione di sodio
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Iponatriemia ipervolemica
Trattamento dell’iponatriemia sintomatica grave
Livelli sierici di sodio <125 mEq/L con sintomi gravi
(es. convulsioni, alterazioni dello stato mentale)
Infusione soluzione salina Singolo bolo di 100-150 mL
3% (1-2 mL/kg/ora) con di soluzione salina al 3%
l’obiettivo di aumenta- per via endovenosa, con
re i livelli sierici di so- l’obiettivo di aumentare
dio di 6-8 mEq/L (non i livelli sierici di sodio di
superare 10-12 mEq/L 2-3 mEq/L; controllare
nelle prime 24 ore o 18 i livelli di sodio ogni 20
mEq/L in 48 ore).
minuti fino alla risoluzione
Prendere in considerazio- dei sintomi; se i sintomi
ne la somministrazione non si risolvono la somdi desmopressina (1-2 μg ministrazione del bolo può
ogni 4-6 ore)
essere ripetuta 2 volte
Risoluzione dei sintomi
Un’iponatriemia ipervolemica si verifica quando i
reni non sono in grado di eliminare l’acqua in
maniera efficiente. In condizioni di sovraccarico di
liquidi il volume di sangue arterioso efficace risulta
diminuito rispetto al volume venoso, con conseguente eccessiva secrezione di ADH. Le cause più
comuni di iponatriemia ipervolemica sono scompenso cardiaco, cirrosi, danni renali. Il trattamento
prevede la correzione della causa sottostante, la
restrizione dell’assunzione di sodio e di liquidi, la
somministrazione di diuretici volta ad aumentare
l’escrezione di acqua libera.13,14 Uno studio randomizzato e controllato condotto su 46 pazienti
con scompenso cardiaco ha dimostrato che la restrizione dell’introduzione di liquidi ad 1 L al giorno
migliora la qualità di vita dei pazienti a 60 giorni
dopo le dimissioni dall’ospedale.19
Grave iponatriemia sintomatica
Controllare i livelli sierici di
sodio ogni 2 ore; adattare la
velocità di infusione e passare alla somministrazione Determinare la causa sotdi soluzione salina isotonica tostante (v. Tabella 1)
Figura 2. Algoritmo per il trattamento dell’iponatriemia
sintomatica grave
può ridurre artificiosamente tali livelli; tutto ciò
può rendere difficoltosa la distinzione tra ipovolemia e euvolemia. Il trattamento prevede in genere
una diminuzione dell’assunzione di liquidi e la correzione della causa sottostante. La restrizione dell’introduzione di liquidi dovrebbe limitarsi a 500
mL in meno rispetto al volume urinario giornaliero
medio.13 Non sono invece consigliabili restrizioni
dell’assunzione di sale o di proteine. I fattori predittivi di un fallimento dell’intervento comprendono un’osmolalità urinaria superiore a 500 mOsm/kg,
un volume di urine emesse nelle 24 ore inferiore a
1,5 L, un aumento dei livelli sierici di sodio inferiore a 2 mEq/L entro 24-48 ore, nonché livelli di
sodio sierico inferiori alla somma dei livelli urinari
di sodio e potassio.13 La determinazione dello status della volemia può essere difficoltosa; può essere
pertanto indicato un ciclo di liquidi per via endovenosa.11 Nei pazienti con sindrome da inappropriata secrezione di ADH la somministrazione di
liquidi per via endovenosa determina in genere un’ulteriore diminuzione dei livelli di sodio. La somministrazione di demeclociclina e di litio non è consigliata, in quanto determina un aumento del rischio di effetti tossici.
Una grave iponatriemia sintomatica si verifica quando
i livelli di sodio diminuiscono nell’arco di un periodo inferiore a 24 ore. Sintomi gravi (es. coma,
convulsioni) si manifestano tipicamente quando i
livelli di sodio scendono al di sotto di 120 mEq/L,
ma a volte possono manifestarsi anche al di sotto di
125 mEq/L. Una grave iponatriemia sintomatica
deve essere prontamente corretta in quanto può
condurre ad edema cerebrale, danni neurologici irreversibili, arresto respiratorio, ernie del tronco cerebrale, morte. Il trattamento prevede l’infusione
di una soluzione salina ipertonica al 3%, ad una velocità pari a 0,5-2 mL/kg/ora fino alla risoluzione
dei sintomi.
I vaptani non hanno attualmente alcun ruolo nel
trattamento di una grave iponatriemia sintomatica,
a causa del rischio di una iper-correzione dei livelli
di sodio; i farmaci possono inoltre causare fluttuazioni variabili di tali livelli.13 Nei pazienti con
l’associazione di iponatriemia sintomatica e sovraccarico di liquidi può essere necessaria la somministrazione di diuretici dell’ansa. La velocità di
correzione della natriemia dovrebbe essere pari a 612 mEq/L nelle prime 24 ore, ed a 18 mEq/L o
meno nelle prime 48 ore.12-14
Un aumento della natriemia pari a 4-6 mEq/L è solitamente sufficiente per ridurre i sintomi di iponatriemia acuta.20 Una correzione rapida dei livelli
di natriemia può causare demielinizzazione osmotica (definita in passato mielinolisi pontina centrale). L’iper-correzione è frequente, ed è tipicamente causata da una rapida diuresi secondaria a
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Licensed by Vivus Inc. and Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation
Tabella 2. Diagnosi differenziale e trattamento dell’ipernatriemia
Condizione
Ipernatriemia ipovolemica
Perdita di liquidi corporei (es. ustioni,
sudorazione)
Assunzione di diuretici
Perdite gastrointestinali (es. diarrea, vomito, fistole)
Colpo di calore
Depositato presso AIFA in data 17/10/2014
Trattamento
Clinica
Somministrazione acqua libera
Clinica
Clinica
Interrompere assunzione diuretici
Somministrazione acqua libera
Aumento temperatura corporea, mioglobinu- Somministrazione endovenosa di liria, aumento livelli creatinina
quidi, cure di supporto
Diuresi osmotica (es. coma iperosmo- Aumento glicemia; natriemia spesso elevata Correzione glicemia, eliminazione
lare non-chetosico, somministrazione dopo la correzione
agente causale
mannitolo, alimentazione enterale)
Post-ostruzione
Clinica
Cure di supporto
Ipernatriemia euvolemica
Diabete insipido centrale
Storia clinica di lesioni del sistema nervoso Trattamento raramente necessario,
centrale; concentrazione urinaria dopo la se non nei casi di alterazione del
somministrazione di desmopressina
riflesso della sete
Febbre
Clinica
Trattamento condizione sottostante
Iperventilazione/ventilazione meccanica Clinica
Adattare la ventilazione
Ipodipsia
Clinica
Aumentare consumo di acqua libera
Farmaci (es. anfotericina, aminoglicosi- Anamnesi farmacologica
Interruzione somministrazione fardi, litio, fenitoina)
maco responsabile
Diabete insipido nefrogeno
Anemia a cellule falciformi
Tumori sopra-sellari e infra-sellari
Ipernatriemia ipervolemica
Sindrome di Cushing
SPED 14 16
Diagnosi
Storia di assunzione di farmaci nefrotossici Interruzione somministrazione far(anfotericina, demeclociclina, foscarnet, li- maco responsabile
tio, metossiflurano), incapacità di concentrare le urine dopo la somministrazione di
desmopressina
Elettroforesi emoglobina
Trattamento patologia sottostante
Imaging con risonanza magnetica
Trattamento patologia sottostante
Livelli urinari nelle 24 ore di cortisolo e ormone adrenocorticotropo, test di inibizione
con desametasone
Emodialisi
Storia clinica
Iperaldosteronismo
Storia di ipertensione e ipopotassiemia, rapporto aldosterone/renina plasmatici3
Iatrogena (es. ingestione sale o acqua Recenti somministrazione di soluzione salina
salata, infusioni saline, clisteri salini, ipertonica, alimentazione enterale, infusiosomministrazione endovenosa di bi- ne di bicarbonato di sodio, dialisi ipertonica
carbonato, alimentazione enterale)
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 3, 12, 33 e 34
diminuzione dei livelli di ADH. Occorre fare ogni
tentativo per evitare l’iper-correzione della natriemia.
Uno studio condotto su 25 pazienti con sintomi
gravi e livelli di natriemia inferiori a 120 mEq/L ha
evidenziato che un trattamento associato con soluzione salina al 3% (dosaggio adattato in base al
peso corporeo) e con 1-2 µg di desmopressina ogni
6-8 ore ottiene una velocità di correzione della
Trattamento patologia sottostante
Trattamento patologia sottostante
Non è solitamente necessario il trattamento dell’ipernatriemia
Interruzione della somministrazione
farmaco responsabile, rapida somministrazione acqua libera
natriemia pari a 3-7 mEq/L/ora, senza causare ipercorrezione.21 Un altro studio ha utilizzato un bolo
da 100 mL di soluzione salina al 3%, infuso nell’arco di 10 minuti a maratoneti; il trattamento
ha ottenuto un miglioramento dei sintomi senza
causare iper-correzione.
L’intervento ha ottenuto un aumento della natriemia pari a 1,5-2,0 mEq/L/ora.13,22,23 Linee-guida
della European Society of Endocrinology consigliano
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Valutazione dell’ipernatriemia
Storia di perdite gastrointestinali, ustioni, perdite insensibili
o
Osmolalità urinaria >600 mOsm/kg
o
Sodio urinario <20 mEq/L
Somministrazione di acqua libera
(v. Tabella 2)
Storia di alimentazione enterale, assunzione di mannitolo, o iperglicemia
o
Osmolalità urinaria 300-600 mOsm/kg
o
Sodio urinario >20 mEq/L
Trattamento causa sottostante,
somministrazione acqua libera
(v. Tabella 2)
Ipovolemica
Storia compatibile con diabete
insipido
o
Osmolalità urinaria <300
mOsm/kg e osmolalità plasmatica diminuita
Sodio sierico
>145 mEq/L
Euvolemica
Storia di ipodipsia
Aumento assunzione di acqua
libera (v. Tabella 2)
Urine non concentrate dopo deprivazione
idrica, o storia di
assunzione di farmaci
nefrotossici
Diabete
insipido
nefrogeno*
(v. Tabella 2)
Storia di lesioni del sistema nervoso centrale
o
Urine concentrate dopo
la somministrazione di
desmopressina
Diabete
insipido
centrale*
(v. Tabella 2)
Storia di febbre o di ventilazione
meccanica
Correzione causa sottostante;
somministrazione acqua libera
(v. Tabella 2)
Ipervolemica
Recente somministrazione soluzione salina ipertonica o di bicarbonato di sodio,
alimentazione enterale, dialisi ipertonica
Interruzione somministrazione farmaco responsabile; rapida somministrazione di acqua libera (v. Tabella 2)
Storia di ipertensione e di ipopotassiemia
Prendere in considerazione un iperaldosteronismo primario
*
La diagnosi di diabete insipido presuppone in genere l’associazione tra deprivazione idrica ed un ciclo di somministrazione con desmopressina. In seguito a deprivazione idrica i pazienti con diabete insipido presentano un aumento dell’osmolalità plasmatica, ma non
dell’osmolalità urinaria. Nei pazienti con diabete insipido centrale, in seguito alla somministrazione di desmopressina l’osmolalità
plasmatica aumenta di circa 200 mOsm/kg35
l’infusione di una dose da 150 mL di soluzione
salina al 3% nell’arco di 20 minuti; il trattamento
deve essere associato al monitoraggio della natriemia, da condurre ogni 20 minuti fino alla risoluzione della sintomatologia.14 Il trattamento può essere ripetuto se il paziente rimane sintomatico oppure fino al raggiungimento dell’obiettivo, pari a 5
mEq/L (Figura 213,14,20-23).
Vaptani
I vaptani (conivaptan e tolvaptan) sono farmaci antagonisti del recettore della vasopressina; la somministrazione dei vaptani è autorizzata in pazienti
ricoverati in ospedale con grave iponatriemia ipervolemica e euvolemica. L’utilizzazione di questi farmaci nel trattamento dell’iponatriemia rappresenta
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tuttavia un argomento controverso. Diversi studi
hanno dimostrato che in pazienti con scompenso
cardiaco e cirrosi epatica i vaptani aumentano la natriemia.24 Nello studio denominato Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study
with Tolvaptan, i pazienti con iponatriemia e scompenso cardiaco trattati con tolvaptan hanno presentato una diminuzione di morbilità e mortalità
cardiovascolare; lo studio era tuttavia caratterizzato
da diverse variabili di confondimento, e sull’argomento sono pertanto necessari ulteriori studi.25 Lo
studio denominato Study of Ascending Levels of Tolvaptan in Hyponatriemia (SALT) ha dimostrato che
in pazienti con sindrome da inappropriata secrezione di ADH, cirrosi e scompenso cardiaco la somministrazione di tolvaptan è associata ad un aumento dei livelli di natriemia.26
Lo studio clinico SALTWA-TER ha dimostrato che
la somministrazione prolungata di tolvaptan è sicura ed efficace nell’ottenere un aumento della natriemia; in tale studio non sono stati analizzati sottogruppi di pazienti.27,28 Indipendentemente dalla
loro efficacia nell’aumentare la natriemia, i vaptani
– e specificamente il tolvaptan – non devono essere
utilizzati in pazienti epatopatici, in quanto possono
aggravare la funzione dell’organo. 29,30 La European Society of Endocrinology sconsiglia l’utilizzazione di routine dei vaptani, principalmente a causa
della mancata riduzione dei tassi complessivi di mortalità, e dell’aumentato rischio di una rapida ipercorrezione dell’iponatriemia.14 Per chiarire l’effettivo ruolo dei vaptani nel trattamento dell’iponatriemia sono necessari ulteriori studi.
Ipernatriemia
Per ipernatriemia si intende la presenza di livelli
di natriemia superiori a 145 mEq/L. In pazienti ricoverati in ospedale l’alterazione è associata ad un
aumento di morbilità e di mortalità.31,32 L’ipernatriemia è causata da una perdita netta di acqua (da
aumentate perdite o da diminuita assunzione) o,
raramente, da un aumento del sodio. I gruppi ad
alto rischio comprendono i pazienti con un’alterazione del meccanismo della sete o con limitato
accesso all’acqua (ad esempio pazienti con alterazioni dello stato mentale, pazienti intubati, bambini, anziani).
Nell’infanzia i sintomi di ipernatriemia possono
comprendere tachipnea, diminuzione della forza
muscolare, irrequietezza, pianto con timbro acuto,
insonnia, letargia e coma. Convulsioni si presentano solamente in casi di sovraccarico accidentale
di sodio, o di rapida reidratazione. Nei pazienti
adulti i sintomi tendono ad essere lievi e possono
comprendere anoressia, riduzione di forza muscolare, incapacità di riposo, nausea e vomito. Sintomi
gravi sono più probabili in presenza di aumenti acuti
dei livelli plasmatici di sodio, oppure in presenza di
livelli di natriemia superiori a 160 mEq/L. L’ipernatriemia può causare “raggrinzimento” cerebrale,
con conseguenti rotture di vasi ed emorragie cerebrali.33
Approccio diagnostico
Anamnesi ed esame obiettivo evidenziano in genere
la causa dell’ipernatriemia, che è di solito costituita
da una perdita netta di acqua (es. perdite a livello
gastrointestinale, limitato accesso all’acqua) o ad
un sovraccarico di sodio (Tabella 2).3,12,33,34 I pazienti sono spesso asintomatici ma possono presentare facile irritabilità, nausea, riduzione delle
forze, alterazioni dello stato mentale, coma. La perdita di acqua può essere una perdita pura di acqua
(es. nel diabete insipido) o una perdita di liquidi
ipotonici (es. perdite renali, gastrointestinali, o cutanee). Il sovraccarico di sodio è solitamente di natura iatrogena, e deriva dall’infusione di soluzioni
ipertoniche.
Quando la causa dell’ipernatriemia risulta evidente
all’anamnesi non sono necessari esami di laboratorio; durante la fase di correzione dell’ipernatriemia
occorre controllare frequentemente i livelli degli
elettroliti. Nei casi in cui la causa non è chiara la
scelta degli esami di laboratorio deve essere guidata
dai dati anamnestici12 (Figura 335).
Il diabete insipido è causato da un difetto di ADH,
che può avvenire a livello del sistema nervoso centrale (diabete insipido di tipo centrale) o a livello
renale (diabete insipido nefrogeno). Urine inappropriatamente diluite (osmolalità inferiore a 300
mOsm/kg) in un contesto di ipernatriemia suggeriscono la presenza di diabete insipido. L’iperaldosteronismo può causare una lieve ipernatriemia,
che tuttavia è raramente clinicamente rilevante. Anche l’iperglicemia può causare ipernatriemia, che
può persistere anche dopo la correzione dei livelli
glicemici.36
Trattamento
Il trattamento dell’ipernatriemia prevede la correzione della causa sottostante e del deficit di liquidi.
Aspetti importanti sono rappresentati dalla determinazione dello status della volemia e dal calcolo
del deficit di acqua corporea totale. Nella correzione
di tale deficit occorre utilizzare acqua libera, da somministrare per quanto possibile per via orale o per
via enterale. Quando è necessaria la somministra43 - febbraio 2016 - Minuti
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zione di liquidi per via endovenosa occorre utilizzare soluzioni ipotoniche. Una rapida iper-correzione può causare edema cerebrale; occorre pertanto
utilizzare la minima quantità di liquidi possibile.
Nei pazienti in cui l’ipernatriemia si sviluppa rapidamente i livelli di sodio possono essere rapidamente corretti con la somministrazione di una soluzione salina ipotonica o di acqua, senza aumentare il rischio di edema cerebrale. In questi pazienti
viene considerata sicura una velocità di correzione
di 1 mEq/L/ora.12,36
Nei casi in cui l’ipernatriemia si sviluppa in un
periodo più lungo la velocità di correzione della natriemia deve essere di 0,5 mEq/L/ora, con una diminuzione non superiore a 8-10 mEq/L nell’arco
di 24 ore.33,36,37 L’obiettivo di natriemia da raggiungere è di 145 mEq/L.33
Fonti dei dati: La ricerca bibliografica ha riguardato i database Cochrane, Dynamed, PubMed, PEPID, Clinical Evidence, National Guideline Clearinghouse, UpToDate e Ovid, utilizzando le parole
chiave hyponatremia, hypernatremia, vaptans, diagnosis, treatment. La ricerca ha riguardato meta-analisi, studi randomizzati e controllati, studi clinici,
review. Date di esecuzione delle ricerche: 15 novembre 2013; 1 marzo 2014; 5 ottobre 2014.
Le opinioni espresse nell’articolo sono degli autori,
e non rappresentano la posizione ufficiale di Department of the Army, Department of Defense, o
del Governo degli Stati Uniti.
Gli autori
I Dr. Michael M. Broun e la Dr. Natasha J. Pyzocha sono, rispettivamente, Associate Residency Director e Resident presso Family Medicine Residency,
Madigan Army Medical Center, di Tacoma, Washington (Stati Uniti). Il Dr. Craig H. Barstow è
Faculty Member, Family Medicine Residency, Womack Army Medical Center, di Fort Bragg, North
Carolina.
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