MOC e LEA - ASL Brescia

ASSISTENZA PRIMARIA
Dicembre 2005
Volume 11
Numero 12
MOC e LEA
Le verifiche effettuate dai componenti del Nucleo Operativo di Controllo delle prestazioni Ambulatoriali dell’ASL
sulle prestazioni di densitometria ossea (MOC) erogate dalle strutture pubbliche e private accreditate hanno evidenziato alcune criticità.
Tra le anomalie riscontrate, le più evidenti riguardano la prescrizione dell’indagine per condizioni cliniche non previste dai LEA, l’utilizzo inappropriato di metodiche ad alta invasività e alto costo, la disomogeneità di refertazione.
Sono state pertanto raccolte e presentate di seguito le informazioni rivolte ai medici prescrittori (MMG e Specialisti) e agli erogatori operanti sul territorio, tratte dalle linee guida e dalla bibliografia internazionale, nonché le indicazioni per la corretta prescrizione dell’esame, sia come prima indagine che come controllo.
CENNI CLINICI INTRODUTTIVI
SULLA OSTEOPOROSI
Definizione ed epidemiologia
L’osteoporosi è una condizione di fragilità
scheletrica caratterizzata da ridotta massa
ossea e da deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo con conseguente aumento del rischio di fratture per
traumatismi lievi (non efficienti).
L’osteoporosi è uno dei maggiori problemi di salute pubblica che coinvolge oltre
75 milioni di persone in Europa, Stati
Uniti e Giappone con un rischio stimato
del 15% di andare incontro ad una frattura
vertebrale, del polso o dell’anca nell’arco
della vita.
Diagnosi
Per l’OMS la diagnosi di osteoporosi si
basa sulla valutazione della densità minerale ossea (Body Mineral Density -BMD),
raffrontata a quella media di soggetti adulti sani dello stesso sesso; l’unità di misura
è il “T-score”.
Esiste una correlazione inversa e continua
tra la massa ossea ed il rischio di frattura,
cioè il rischio di frattura aumenta con il
diminuire della massa ossea.
E’ stato osservato che il rischio di frattura
inizia ad aumentare in maniera esponenziale con valori densitometrici di T-score
inferiori a 2.5 deviazione standard, ritenuto pertanto valore soglia per diagnosticare
la presenza di osteoporosi.
I valori di riferimento per la valutazione
del T-score applicati alla colonna lombare
L2-L4, secondo le indicazioni OMS, sono:
•
•
•
•
> - 1 = normale
da –1 a –2,5 < T = osteopenia
< -2,5 = osteoporosi
< -2,5 + frattura atraumatica = osteoporosi severa
La densitometria ossea, anche se è
l’indagine che consente di effettuare diagnosi di osteoporosi, è soltanto uno degli
strumenti che devono essere presi in considerazione, perché molti altri fattori scheletrici ed extrascheletrici condizionano il
rischio di frattura del singolo soggetto e la
decisione di intraprendere o meno un trattamento.
Prevenzione
E’ ovviamente auspicabile la riduzione dei
fattori di rischio modificabili, in particolare nelle donne, a partire dalla menopausa:
Fattori di rischio immodificabili:
Età
Sesso
Storia familiare positiva
Fattori di rischio potenzialmente modificabili:
Nutrizione
• Inadeguata assunzione di calcio e vitamina D con gli alimenti
• Peso
corporeo estremamente basso
(ovvero Indice di Massa Corporea <19
kg/m2)
Stile di Vita
• Scarso esercizio fisico o immobilità
prolungata
• Scarsa esposizione al sole
• Fumo (> 20 sig/die)
• Abuso di alcool (etilismo)
Fattori connessi a terapie
• Ovariectomia bilaterale o menopausa
precoce
• Amenorrea (> 1 anno)
• Levotiroxina ad alte dosi come nella
terapia
TSH-soppressiva
posttiroidectomia per cancro differenziato
della tiroide (quindi non le dosi sostitutive normalmente utilizzate per il trattamento dell’ipotiroidismo)
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Pubblichiamo il messaggio che i colleghi del Dipartimento per le Attività Socio Sanitarie Integrate
rivolgono a MMG e PLS, interessante opportunità per ampliare ulteriormente le riflessioni ed il
confronto in atto sulla base dei “ritorni informativi”.
2004
Un anno di attività di Cure Domiciliari:
l’immagine del soggetto fragile attraverso i dati
U
n titolo lungo per poter
esprimere quanto è lungo
un anno di attività per tutti gli
addetti ai lavori nel garantire
un’assistenza adeguata ai soggetti fragili della nostra ASL.
Tanti momenti di faticosa quotidianità, che abbiamo voluto e
potuto documentare grazie al
sistema Informativo / Informatico del Servizio Anziani – Cure
Domiciliari, affinché ne possiate
gustare anche i frutti gratificanti.
Ma ancora, lungo poiché i dati
possono parlarci, possono e
debbono divenire una preziosa
fonte di spunti di riflessione
sulle cose fatte ed essere supporto alla creatività circa il futuro.
Il documento che Vi presentiamo – disponibile all’indirizzo:
www.aslbrescia.it -> Progetti
e Pubblicazioni -> Pubblicazioni ASL di Brescia ->
Materiale divulgativo ASLcostituisce, ad una prima lettura, una descrizione dell’attività
assistenziale svolta a domicilio
nei confronti dei soggetti fragili, ma nelle nostre intenzioni
assume ben altre valenze.
I dati demografici, quelli di comorbilità rilevati tramite la
CIRS, così come i dati di compromissione psico-sensoriale
nei pazienti ADI costituiscono
un momento di riflessione sulle
condizioni socio-sanitarie della
popolazione anziana.
La valutazione del grado di autosufficienza negli utenti che
hanno ricevuto l’assistenza domiciliare nelle sue diverse modalità di erogazione si può trasformare in uno strumento di
programmazione e miglioramento qualitativo della assistenza.
Altro dato interessante riguarda
la tipologia di invianti alle
UVMD della richiesta di intervento e dei servizi offerti, aspetti che stimolano un confronto fra le professioni coinvolte nell’assistenza a domicilio.
La dimostrazione del ruolo centrale assunto dalle UVMD, di
cui fa parte il MMG/PLS, nella
risposta appropriata alla richiesta di aiuto da parte dell’utenza
è il punto di partenza per consolidare e sviluppare i rapporti
di collaborazione già esistenti
all’interno delle équipe multidisciplinari e confermarne la centralità di tale funzione nel nostro modello di assistenza.
Auspichiamo che dalla lettura
del documento emerga la valorizzazione della Vostra attività e
troviate conferme oggettive
delle vostre riflessioni ed impressioni in questo campo.
Ci auguriamo inoltre che ne
emerga una visione del Vostro
ruolo come anello importante,
parte di un sistema di interventi complessivi su una fascia di
popolazione che esprime bisogni caratterizzati da una multidimensionalità.
Come spiega la più recente letteratura in merito, le patologie
legate all’invecchiamento richiedono un approccio sistemico che coinvolga tutta la comunità ed anche il MMG. E’ richiesta una volontà di integrazione,
non solo con gli operatori
dell’ASL, ma anche con chi nei
Servizi Sociali, nelle RSA, nelle
Strutture di Cura “consideri gli
anziani come persone facenti
parte di un sistema inserito nei
sistemi” (WHO, Geneva 2005).
Alla luce dell’impegno che ha
comportato per tutti la stesura
di questo documento, a partire
dalla raccolta dei dati, ci sarebbe utile e gradito che la sua
lettura stimolasse voi, MMG e
PLS del nostro territorio, a suggerire nuove tracce di lavoro e
di approfondimento relativamente ad aspetti innovativi nel
modo di fare assistenza.
Dott.ssa Fausta Podavitte
Direttore Sociale
Dr. Tarcisio Marinoni
Responsabile Servizio Anziani–
Cure domiciliari
Dr.ssa Maria Elena Nardi
Responsabile U.O. Cure
Domiciliari-UVMD
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Corticosteroidi sistemici (dosi >7.5-10
mg/die di prednisone-equivalenti per
periodi prolungati, almeno > 6 mesi)
• Eparina per più di 6 mesi a dosi > 15000
UI/die (si ricorda, a tale proposito, che
sono utili supplementi di Ca 1-2 g/die e
Vit D 1500 U/die)
> a 60 g./die, ecc.)
Anamnesi familiare materna positiva:
• per frattura di femore
• per fratture di Colles o vertebrali in età
inferiore ai 75 anni.
indicare espressamente sulla ricetta la
diagnosi o l’indicazione clinica rispondente ai criteri clinici indicati dalla Regione
Lombardia.
La mancata indicazione del criterio da
parte del medico prescrittore comporta la
non erogabilità a carico del SSR della
prestazione.
Qualora l’indicazione clinica non sia tra
quelle previste e la prestazione non sia
quindi a carico del SSR, il medico prescriverà l’indagine su ricettario bianco.
E’ prevista l’esenzione dal pagamento del
ticket in tutti i casi previsti dalle norme
vigenti (età, reddito, invalidità, ecc.)
Si sottolinea che indicazioni cliniche non
ricompresse in questo elenco sono a carico
dell’utente.
INDICAZIONI RELATIVE
AL MONITORAGGIO
PERIODICO CON MOC
Si evidenzia che le linee guida diagnostiche SIOMMMS (Società Italiana della
Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e
delle Malattie dello Scheletro) prevedono
altre condizioni cliniche per le quali sarebbe indicata l’esecuzione della MOC,
pur se non attribuibili al SSR:
• malattie endocrine (iperprolattinemia,
diabete mellito tipo I, acromegalia, deficit GH)
• malattie ematologiche (malattie mielo e
linfoproliferative, mieloma multiplo,
mastocitosi sistemica)
• malattie
apparato
gastroenterico
(malattie croniche epatiche, gastrectomia, intolleranza al lattosio, insufficienza pancreatica)
• malattie reumatiche (artrite reumatoide,
LES, spondilite anchilosante, artrite
psoriasica, sclerodermia)
• malattie renali (ipercalciuria idiopatica
renale, acidosi tubulare renale)
• altre condizioni (BPCO, emocromatosi,
fibrosi cistica, osteogenesi imperfetta,
omocistinuria, Ehlers-Danlos, Marfan,
alcoolismo, fumo, tossicodipendenza).
• terapie sistemiche prolungate con ciclosporina, diuretici dell’ansa, anticoagulanti, chemioterapici, agonisti e/o antagonisti del GnRH
• donne in postmenopausa con ridotto
peso corporeo (<57 Kg o BMI< 19Kg/mq)
• pregresso riscontro di osteoporosi con
indagine radiologica e/o MOC
La ripetizione di esami densitometrici di
controllo nel tempo è indicata quando si
verificano entrambe le seguenti condizioni
(da DGR n. VII/13796 del 25 luglio 2003
e linee guida SIOMMS):
1. nei casi in cui la conoscenza delle variazioni di massa ossea serve a modificare le decisioni cliniche sul singolo
paziente:
• monitoraggio dell’efficacia di alcune
terapie
antiosteoporotiche
(bifosfonati, raloxifene, ecc)
• valutazione di un eventuale aggravamento, che sia sospettato sulla
base di indicazioni cliniche precise
(soggetti che stanno perdendo osso
a velocità eccessiva)
2. non prima di 18-24 mesi, in quanto il
rimaneggiamento osseo necessita di
tempi lunghi e le eventuali variazioni
di massa ossea verificatesi in tale intervallo possono essere inferiori all’errore
di misurazione dell’apparecchiatura.
•
CONDIZIONI CLINICHE PER LE
QUALI LA MOC
PUO’ ESSERE POSTA A CARICO
DEL SSR
La Regione Lombardia, a seguito della
introduzione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), ha individuato con Delibera
n. VII/13796 del 25 luglio 2003 le condizioni cliniche per le quali l’indagine MOC
può essere posta a carico del SSR, elencate di seguito:
Carenza estrogenica:
Menopausa precoce, prima dei 45 anni,
spontanea o provocata
• Amenorrea secondaria prolungata per
oltre due anni
• Amenorrea primaria non trattata
• Ipogonadismo primario iatrogeno (da
farmaci o da ovariectomia bilaterale
precoce)
•
Patologie sistemiche associate ad osteporosi:
• Ipertiroidismo
• Iperparatiroidismo primitivo
• Sindromi da malassorbimento e malattie
infiammatorie intestinali (celiachia,
Crohn, ecc.)
• Anoressia nervosa
• Sindrome di Cushing
• Insufficienza renale cronica, sindrome
nefrosica e nefropatie croniche
• Trapianti d’organo
• Immobilizzazione prolungata
• Thalassemia
• Altre patologie sistemiche con osteoporosi quale manifestazione secondaria
Terapie sistemiche prolungate già effettuate o da effettuare (con previsione
superiori ai sei mesi), con:
• corticosteroidi sistemici (>5 mg/die di
prednisone-equivalente)
• levotiroxina (ad alte dosi soppressive)
• antiepilettici (fenitoina, fenobarbital)
• farmaci antiretrovirali
• eparina
Soggetti in trattamento con farmaci per
l’osteoporosi
Donne in terapia ormonale sostitutiva
Insufficiente apporto alimentare di
calcio (inferiore a 600 mg/die) e vitamina
D, e altri stati di carente o squilibrato apporto nutrizionale (indice di massa corporea BMI < a 19 Kg./Mq*, Abuso di alcool
Evidenza radiologica di osteoporosi o di
cedimenti vertebrali
Precedenti fratture da fragilità, specialmente di femore, di vertebre o di polso
Perdita di statura (superiore a 6 cm.) o
comparsa di cifosi dopo la menopausa
Sempre le linee guida SIOMMS considerano ingiustificata l’indagine nel caso in
cui la donna assume terapia ormonale
sostitutiva dopo la menopausa.
INDICAZIONI RELATIVE ALLA
PRESCRIZIONE DELLA MOC
L’accertamento del criterio, che determina
l’erogabilità a carico del SSR della MOC
compete al prescrittore (MMG o Specialista) che stila l’impegnativa, chiamato ad
Controlli ripetuti, specie se troppo frequenti, sono inutili e spesso addirittura
fuorvianti. Un controllo è generalmente
giustificato nei casi sopradetti, considerata
l’attuale precisione standardizzata delle
tecniche densitometriche, dopo due tre
anni e comunque non prima di 18 mesi,
perché le variazioni della massa ossea che
eventualmente si verificassero in tale intervallo di tempo, non sono valutabili in
quanto spesso inferiori all’errore di misurazione dello strumento diagnostico.
Sono comparabili solo le indagini densitometriche effettuate con lo stesso strumento, in centri sottoposti a controlli di qualità.
Le metodiche da utilizzare nel monitoraggio della massa ossea sono la DEXA o la
QUS.
Utilizzando la DEXA, la sede scheletrica
di valutazione densitometrica preferenziale è quella ad elevata componente trabeco(Continua a pagina 4)
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lare cioè la colonna vertebrale.
Dopo i 65 anni, tuttavia, gli incrementi
densitometrici vertebrali possono essere
dovuti al progredire della patologia artrosica o paradossalmente a fratture; in questi
casi può essere utile la valutazione a livello femorale.
INDICAZIONI IN MERITO ALLA
METODICA DI EFFETTUAZIONE
DELLA MOC
Indicazioni Raccomandate
Densitometria ossea a doppio raggio X
(DEXA): è attualmente la metodica preferita sia per rapidità di esecuzione che per
riproducibilità e minore esposizione radiologica del paziente.
La DEXA permette di misurare il contenuto minerale osseo espresso in grammi/cm
(BMC).
Il rapporto tra BMC e area di proiezione
su cui si esegue la scansione permette di
derivare la densità minerale ossea BMD,
espressa in grammi/cm² o milligrammi/cm³, che costituisce il parametro utilizzato ai fini diagnostici.
Il valore predittivo del rischio di frattura è
più elevato se si misura il sito specifico.
La DEXA della colonna lombare è più
sensibile alle modificazioni longitudinali
ed è quindi preferita nel monitoraggio
della massa ossea postmenopausale od in
corso di terapia cortisonica. Il sito lombare
è tuttavia poco accurato nelle persone
anziane per l’interferenza di osteofiti vertebrali, calcificazioni extra scheletriche o
di esiti di frattura. Per questo motivo e per
la maggiore capacità predittiva della frattura senile più temuta, la valutazione della
densità femorale può essere preferibile
dopo i 65 anni.
Ultrasuonografia quantitativa del calcagno (QUS) - è in grado di predire il rischio di fratture di femore e fratture non
vertebrali con accuratezza pressoché pari
alla DEXA eseguita a livello del collo
femorale e migliore rispetto alla DEXA
eseguita a livello delle vertebre lombari.
La QUS consente
di misurare
l’attenuazione del fascio ultrasonoro espressa in dB/MHz (BUA), che dipende
dalla struttura trabecolare dell’osso e dalla
velocità di propagazione del suono espressa in dB/MHz (SOS) a sua volta correlate
alla massa dell’osso e alla sua elasticità.
Nei moderni sonometri per il calcagno, i
risultati di SOS e BUA sono combinati
linearmente per ottenere il QUI ed una
stima indiretta della densità minerale ossea (BMD) analoga a quella della metodica
DEXA
Indicazioni non raccomandate
Densitometria ossea a singolo raggio X
(SEXA) poiché consente unicamente la
valutazione delle ossa appendicolari
(polso)
Tomografia computerizzata quantitativa (QCT) poiché comporta l’esposizione
a dosi elevate di radiazioni
La scelta della metodica radiodiagnostica
da utilizzare compete al medico radiologo
e fa rimando alle linee guida di riferimento.
Esiti dell’indagine MOC
Anche ai fini di eventuali comparazioni,
l’esito delle indagini MOC dovrebbe consistere sempre di due parti attestanti:
• l’immagine dei siti sedi delle scansioni
(colonna lombare, femore ecc.)
• i valori quantitativi della densità minerale ossea (BMD)
• gli indici di riferimento utili per la definizione del quadro diagnostico ottenuti
con una elaborazione dati:
• T- score o valore della densità minerale
ossea individuale riferito ai valori medi
di una popolazione giovane (picco di
massa ossea)
• Z- score o valore della densità minerale
ossea individuale riferito ai valori medi
di una popolazione di riferimento della
stessa età e sesso.
Per soggetti di età superiori a 65 anni
appare appropriato utilizzare congiuntamente T score e Z score.
SOS: Speed of Sound misura la velocità di
propagazione del suono in dB/MHz
QUI: Quantitative Ultrasound Index
DEXA: Dual Energy X-ray absorptiometry (tecnica densitometrica che utilizza
doppio raggio X per misurare a livello
vertebre, femore e intero scheletro)
MOC: Mineralometria ossea computerizzata
QCT: Quantitative Computerized Tomography (tecnica densitometrica che utilizza la TC per misurare la densità della
porzione centrale delle vertebre lombari)
QUS: Quantitative UltraSound (tecnica
densitometrica che utilizza ultrasuoni per
misurare al calcagno o alle falangi)
SEXA: Single energy x ray absorptiometry (tecnica densitometrica che utilizza
singolo raggio X per misurare esclusivamente segmenti ossei appendicolari: avambraccio e calcagno)
T-score:Valore
che
indica
l’allontanamento rispetto al valore massimo di densità ossea che un soggetto raggiunge nell’arco della sua vita (intorno ai
trenta anni circa)
Z–score: Valore che indica l’allontanamento rispetto al valore medio di densità ossea di soggetti di pari età e sesso.
BIBLIOGRAFIA
Bollettino d’informazione sui farmaci –
Bifosfonati e placebo – Anno XII-N°2 2005
• Bollettino d’informazione sui farmaci –
Nota 79 Bifosfonati – Anno XI-N°3-42004
• GISMONEWS: “Osteoporosi – Linee
guida diagnostiche SIOMMMS” Ottobre 2003
• DGR n. VII/13796 del 25 luglio 2003allegato 2B:“Criteri per l’erogazione
con il SSR della densitometria ossea”
• I Quaderni- Regione Umbria - Osteoporosi Primaria: linee guida -Maggio
2001
• CeVEAS: Linee guida per l’accesso alla
densitometria ossea- revisione settembre 2000
•
INDICAZIONI RELATIVE ALLA
RENDICONTAZIONE della MOC
La MOC è ricompresa nel nomenclatore
tariffario ambulatoriale DGR VI/42606
del 23/04/99 e successivi aggiornamenti
ed è riconducibile ai codici:
• 88991 con tecnica di assorbimento a
fotone singolo o doppio
• 88992 con tecnica di assorbimento a
raggi X (lombare, femorale, ultradistale)
• 88993 con tecnica di assorbimento a
raggi X (total body)
• 88994 con TC (lombare)
• 88995 ad ultrasuoni
I soggetti erogatori devono mantenere in
archivio copia della documentazione clinica comprovante la corretta indicazione,
anche al fine di permettere i controlli da
parte delle ASL competenti.
La mancata indicazione del criterio da
parte del medico prescrittore (MMG o
Specialista) comporta la non erogabilità a
carico del SSR della prestazione.
GLOSSARIO
BMC: Bone Mineral Content misura il
contenuto minerale osseo espresso in
grammi/cm
BMD: Bone Mineral Density misura la
densità minerale ossea (DMO) espresso in
grammi/cm cubo
BUA: Broadband Ultrasound Attenuation
misura l’attenuazione del raggio ultrasonoro in dB/MHz
stampato in proprio
Direzione e Amministrazione a cura
Dipartimento Cure Primarie
Azienda Sanitaria Locale di Brescia
Via Galileo Galilei, 20
25128 Brescia
Tel. 030/383.9244
Fax 030/383.9317
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