Sviluppo di una tassonomia semplicata per il reporti

1
SOMMARIO
1
INTRODUZIONE.........................................................................................................................3
1.1 PROBLEMATICA DEL ROPORTING ....................................................................................3
1.2 PREMESSE E OBBIETTIVI ....................................................................................................3
1.3 ARGOMENTI TRATTATI........................................................................................................4
2
ASPETTI NORMATIVI E TASSONOMIA ................................................................................5
2.1 GEN_01...................................................................................................................................5
2.2 MODELLO DI COMPORTAMENTO UMANO SHELL..........................................................6
2.3 ACCIDENT/INCIDENT DATA REPORTING.........................................................................8
2.4 SAFETY DATABASE SYSTEM..............................................................................................11
3
FENOMENI CLIMATICI E MICROCLIMATICI ..................................................................15
3.1 ASCENDENZE......................................................................................................................15
3.1.1 Corrente Termica............................................................................................................15
3.1.2 Corrente Dinamica .........................................................................................................19
4
DOMINIO DELL’AVIAZIONE “LEGGERA”.........................................................................20
4.1 ULTRALEGGERO ................................................................................................................20
4.2 ALIANTE ...............................................................................................................................20
4.2.1 Tipologie .........................................................................................................................21
4.2.2 Sistemi di Decollo ...........................................................................................................22
4.2.3 Tecniche di Volo .............................................................................................................24
5
ANALISI DI OCCORRENZE....................................................................................................28
5.1 EVENTI FLASH ....................................................................................................................28
5.2 OCCCORRENZE DETTAGLIATE........................................................................................30
5.2.1 RELAZIONE DʼINCHIESTA E ANALISI DI INCIDENTE - MOTOALIANTE PIK 20E
30
6
SVILUPPO AD-SIM...................................................................................................................40
6.1 SEMPLIFICAZIONI..............................................................................................................40
6.1.1 DESCRIPTIVE FACTORS..............................................................................................42
6.1.2 MODIFIERS ...................................................................................................................43
6.1.3 DESCRITTIVO ...............................................................................................................44
6.2 AD-SIM – TIPO 1 .....................................................................................................................45
6.3 VALIDAZIONE .....................................................................................................................47
INDICE DELLE FIGURE
Figura 2.1 - rappresentazione grafica del modello di comportamento umano SHELL ......................7
Figura 2.2 - Processo di classificazione utilizzando ADREP..............................................................9
Figura 2.3 - ADREP eventi ................................................................................................................10
Figura 2.4 - Esempio di evento aeronautico classificato con ADREP..............................................11
Figura 2.5 - SDS selezione degli eventi .............................................................................................12
Figura 2.6 - SDS rappresentazione dell'evento .................................................................................13
Figura 2.7 - SDS foglio di data reporting (1) ....................................................................................13
Figura 2.8 - SDS foglio di data reporting (2) ....................................................................................14
1 Figura 3.1 - bolla termica..................................................................................................................16
Figura 3.2 - gradienti adiabatici .......................................................................................................16
Figura 3.3 - ascendenze durante il giorno.........................................................................................17
Figura 3.4 - vento di valle..................................................................................................................18
Figura 3.5 - vento di monte................................................................................................................18
Figura 3.6 - corrente dinamica..........................................................................................................19
Figura 4.1 - rapporto di planata........................................................................................................21
Figura 4.2 - traino a verricello..........................................................................................................23
Figura 4.3 - vento di pendio ..............................................................................................................25
Figura 4.4 - correnti ascensionali termiche ......................................................................................25
Figura 4.5 - volo di pendio ................................................................................................................26
Figura 4.6 – volo di pendio (2) ..........................................................................................................27
Figura 4.7 - superamento di una gola ...............................................................................................27
Figura 5.1 - cause d’incidente ...........................................................................................................29
Figura 5.2 - traiettorie in volo dei due alianti...................................................................................38
Figura 5.3 - traiettorie al suolo dei due alianti .................................................................................39
Figura 6.1 - esempio di voce tassonomica.........................................................................................41
Figura 6.2 - esempio di voce tassonomica (2) ...................................................................................41
Figura 6.3 - esempio di voce tassonomica (3) ...................................................................................42
Figura 6.4 – modifiers .......................................................................................................................44
2 1
INTRODUZIONE
Basandosi sulla testimonianza di comunicazioni ufficiali pubblicate dall’ANSV in merito alle
attività di volo nel dominio ultraleggero e del volo a vela, per quanto concerne la sicurezza del volo,
si è riscontrato un livello di criticità troppo alto se paragonato a quello dell’Aviazione Civile (A.C.),
che verrà presa ad esempio virtuoso fra i vari domini aeronautici, per i motivi che verranno esposti
qui di seguito.
1.1
PROBLEMATICA DEL ROPORTING
Da alcuni anni negli stati membri dell’I.C.A.O. (International Civil Aviation Organization) è stata
recepita l’importanza che riveste l’attività di raccolta e analisi di dati circa occorrenze di non
conformità, che per la loro dinamica non sono classificabili come incidenti veri e propri, ma hanno
comunque un importanza rilevante per la sicurezza del traffico aereo.
I dati così raccolti sono mantenuti costantemente aggiornati in un database generale, e possono
essere sfruttati per fini statistici e di sicurezza proattiva, permettendo di identificare le cause di non
conformità più gravi, sia per frequenza di accadimento che per severità delle conseguenze.
1.2
PREMESSE E OBBIETTIVI
L’A.C., come già rilevato, è tra tutte le aviazioni quella che gode del miglior livello di sicurezza, e
lo si deve al carattere di obbligatorietà che riveste il reporting in tale settore, stabilito a livello
internazionale e recepito in Italia tramite la circolare GEN-01 dell’E.N.A.C. (Ente Nazionale per
l’Aviazione Civile).
Non si può tuttavia dire lo stesso dell’aviazione “leggera” (alianti e ultraleggeri), nella quale i
rapporti di occorrenze “minori”, chiamate erroneamente così non perché siano di scarsa importanza
ma per indicare la severità delle loro conseguenze, sono lasciati al libero arbitrio dei protagonisti
diretti dell’accaduto, non regolamentati da una normativa e da uno strumento di reporting ben
definito.
Il risultato di questa mancanza di attenzione da parte dell’autorità, è quello di aver prodotto (o
comunque aver lasciato che si evolvesse) un settore dell’aviazione caratterizzato da un livello di
sicurezza gravemente insufficiente.
Possiamo individuare le cause di questa inadeguatezza:
• nella mancanza di una normativa, e quindi dell’aspetto di obbligatorietà del reporting.
• nella cultura di piloti, istruttori e titolari di scuole di volo, abituati, troppo spesso, a considerare
3 rilevanti per la sicurezza del volo i soli incidenti.
• nella mancanza di un metodo di raccolta dati su eventi minori che sia sufficientemente “userfriendly”, e quindi utilizzabile da tutti in modo facile e intuitivo.
Non potendosi ovviamente intervenire a livello di autorità, per modificare la non obbligatorietà del
reporting di eventi minori, l’obiettivo di questo lavoro è quello di cercare di agire sull’aspetto
culturale, e soprattutto quello di fornire ai piloti un metodo semplificato che permetta loro un facile
approccio a questo importante strumento per la sicurezza del volo.
Come si avrà modo di vedere, la tassonomia ADREP, di riferimento per il reporting nell’aviazione
civile, è oggettivamente complessa e ricca di incertezze. Per questo motivo non si può pretendere
che i piloti si basino su questo metodo per riportare dati su eventi che li coinvolgono, non essendo
essi obbligati da una norma scritta.
Quello che s’intende fare è sviluppare una tassonomia ADREP “semplificata”, costituita da un
numero molto ridotto di voci di classificazione, che possa stimolare i piloti nel segnalare eventi
minori che li vedono protagonisti.
1.3
ARGOMENTI TRATTATI
Oltre all’aspetto normativo, già accennato in questa breve introduzione, saranno trattati i seguenti
argomenti:
• Tassonomia ADREP di riferimento per il reporting nell’A.C.
• Modello di comportamento umano SHELL
• Software SDS, utilizzato per il reporting
• Dominio in esame (alianti e ultraleggeri)
• Fenomeni climatici e microclimatici
• Studio di occorrenze nel dominio ultraleggero e del volo a vela, e ricerca delle cause più
frequenti.
• Sviluppo di AD - sim, strumento semplificato per il reporting.
• Validazione di tale strumento attraverso lo studio di nuovi casi e attraverso sondaggi sui campi
volo.
• Analisi del terreno culturale in cui si andrà a operare.
4 2
ASPETTI NORMATIVI E TASSONOMIA
Nel dominio dell’aviazione civile si è arrivati a dare il giusto peso al data reporting di eventi
aeronautici anche di “minore” importanza, e alla loro analisi, per fini statistici e di sicurezza
proattiva. Infatti, l’analisi dei dati permette di individuare eventuali criticità nel settore, sulle quali
si può intervenire, per migliorare il livello di sicurezza riducendo il rateo di incidenti e
inconvenienti gravi. A testimonianza di ciò, le autorità internazionali si sono mosse sul piano
normativo per rendere obbligatoria la segnalazione di talune occorrenze in campo aeronautico,
anche se queste non avessero causato danni visibilmente gravi, allo scopo di mantenere aggiornato
un database comune da cui prendere spunto per futuri interventi di ottimizzazione nel settore della
safety.
2.1
GEN_01
Il Decreto Legislativo n. 213 del 2 Maggio 2006 ha recepito nella Legislazione nazionale la
Direttiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 13 giugno 2003 (“Segnalazione
di taluni eventi nel settore dell’aviazione civile”).
Tale Decreto impone l’obbligo di segnalazione degli eventi (definiti come avvenimenti che abbiano
cambiato lo stato del sistema) all’ENAC che provvede alla raccolta ed all’analisi di tali dati.
L’ENAC, in attuazione del suddetto Decreto Legislativo, ha istituito un sistema relativo alla
raccolta, registrazione, tutela e diffusione delle informazioni riguardanti gli “eventi aeronautici”
attinenti la sicurezza nel settore dell’aviazione civile.
eE-mor, il sistema di cui sopra, ha come unico obiettivo la raccolta delle segnalazioni di eventi e
la loro analisi ai fini della prevenzione degli incidenti e degli inconvenienti gravi senza mirare alla
determinazione di colpe e/o responsabilità.
L’ ENAC, con la circolare GEN_01, dopo aver rimarcato importanza dell’analisi di eventi
aeronautici, fornisce tutti gli elementi necessari a fare reporting, a cominciare dalle persone e
organizzazioni soggette a tale obbligo, passando da alcune definizioni propedeutiche (evento,
incidente, inconveniente grave), per finire col definire gli strumenti di supporto all’utente (eE-mor,
SDS, ECCAIRS).
5 2.2
MODELLO DI COMPORTAMENTO UMANO SHELL
Prima di poter parlare della tassonomia ADREP è necessario che vengano esplicitati i contenuti del
modello di comportamento umano su cui si basa maggiormente.
Originariamente il modello SHEL venne concepito per rappresentare le interazioni dell'essere
umano con il contesto lavorativo in cui si trova ad operare (Edwards, 1972, 1988). La struttura
originaria di tale modello, vede l'essere umano al centro (Liveware,"L" ), e tutti attorno gli elementi
del contesto socio-tecnico, che hanno effetto sull'agire dell'operatore influenzandolo in positivo, o
in negativo. Di questo contesto fa parte la "macchina", o meglio, tutto l'insieme di strumenti
materiali, sistemi, impianti e interfacce (Hardware,"H"), i regolamenti, le normative,
l'addestramento ricevuto (Software,"S"), e infine l'ambiente di lavoro (Environment, "E");
quest'ultima voce non si riferisce soltanto all'ambiente fisico, ma all'ambiente in senso lato, e cioè al
contesto culturale, aziendale e nazionale, oltre che a condizioni meteorologiche, e fattori che
possano in qualche modo influire sulla psiche dell'essere umano.
Così come venne presentato inizialmente, il modello ebbe il grave deficit di non mettere in rilievo
eventuali interazioni tra diversi esseri umani (colleghi di una stessa azienda, rapporto con i propri
superiori o dipendenti, ecc.); tale carenza è stata colmata successivamente inserendo una seconda
voce Liveware ("L") nel contesto socio-tecnico, andando a definire il modello SHELL come lo si
conosce oggi.
In Figura 2.1 è rappresentato il modello, con l’essere umano al centro, e i quattro elementi del
contesto socio-tecnico tutti intorno.
6 Dip. di Ing. Aerospaziale
!
!
!
!
ATM Rating and endorsement
Reporting forms
Aviation operations
Recommendations
S
Aircraft ATM by Designator
Organisation and person
Aircraft make/model
L!
Operators
Engines
H
L
Fuels
Propellers
Pilot licence type
Aircraft ATM by Manufacturer
Air navigation services
Location by state
E
Location by indicator
Event phase
OTHER TABLES
! Attributes
! Entities
! Descriptive factors
!
!
!
!
State
Explanatory factors
Modifiers
Occurrence classes
Events
!
Figura 47. Modello SHELL e talee di riferimento ADREP 2000.
Figura 2.1 - rappresentazione grafica del modello di comportamento umano SHELL
%&!'&(()*)+,&!-./01!2,(34'&!4&!5,6!7)+548'&!8!98''&:4,&'&!;)2+&!9,!74&((,;,7&<,)*8!7=8!(,!5)((&!
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Quest’architettura
SHELL non è in grado di rappresentare la dinamica di un processo d’interazione
HJ!8!G,:32&!KL?!
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grave, o evento), e da questa, andare a ricercare le cause che l'hanno prodotta.
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&552)52,&'8!9&!3',4,<<&28!582!4&!7&'&4):&<,)*8?!
Questo! è di particolare interesse per l'analisi dei moderni sistemi complessi, come ad esempio il
trasporto aereo, ed in particolare per la classificazione di tali interazioni e per la raccolta di dati.
La tassonomia ADREP segue appunto questo modello d’interazione uomo-macchina, infatti, nella
voce dedicata agli "Explanatory Factors", come vedremo qui di seguito, le possibili cause di evento
sono attribuite all'essere umano (Liveware), o all'influenza che l’ambiente lavorativo (Hardware,
Software, Environment, e Liveware) ha avuto su di esso.
!
!
A questo
punto è necessario fare un premessa; la tassonomia, dopo la sua prima edizione, ha subito
Sicurezza del Volo,
"#$
P. Carlo Cacciabue
numerose
modifiche.
Questo
è dovuto al fatto che, anni e anni di analisi
di occorrenze hanno messo
Anno
Accademico
2008/09
[email protected]
!
alla luce una serie di mancanze in termini di voci per la loro classificazione; tuttavia, la volontà di
sopperire a tale mancanza ha sì portato ad ottenere una tassonomia più completa, ma anche a
renderla molto complessa e a volte confusa e ridondante, così che, allo stato attuale, si ha a
7 disposizione uno strumento estremamente dettagliato, ma anche ricco di complessità ed “insidie”
per un analista di sicurezza.
Risulta ovvio che, se si vuole avvicinare gli amanti del mondo dell'aviazione sportiva a un reporting
di dati strutturato, non ci si può basare su di un modello di riferimento così complesso, il risultato
non sarebbe altro che di allontanarli ulteriormente da questa cultura. Quello che si deve fare è
cercare di chiarire il più possibile le incertezze della tassonomia, e fornire uno strumento di
immediata interpretazione.
2.3
ACCIDENT/INCIDENT DATA REPORTING
Fin ora si è fatto largo uso del termine “reporting”, senza tuttavia soffermarsi sui mezzi di supporto
e guida che sono maggiormente riconosciuti a livello internazionale per questo scopo.
La tassonomia ADREP è sicuramente la più usata per la sua completezza e pertinenza con il
dominio aeronautico; essa fa largo uso del modello SHELL di comportamento umano, che
considera le azioni di un singolo individuo come il prodotto dell’interagire tra essere umano e
contesto lavorativo in cui si trova ad operare, in termini di macchinari e sistemi utilizzati, regole
scritte e implicite, ambiente fisico e culturale con cui confrontarsi e, non di secondaria importanaza,
le relazioni con altri esseri umani (colleghi, superiori o dipendenti).
Il termine tassonomia serve ad indicare l’insieme di tutte le tabelle e i documenti di supporto
all’attività stessa del reporting. Nello specifico ADREP è costituita da una serie di liste di voci per
la classificazione degli eventi, delle loro cause, e di elementi descrittivi. All’interno di queste voci è
possibile ricercare quella più appropriata per descrivere ogni tipo di occorrenza, in una logica di
causa-effetto.
Un aspetto positivo è che ADREP può essere considerata una tassonomia “viva”, poichè le tabelle
che la compongono vengono aggiornate periodicamente sulla base delle evoluzioni del dominio
stesso che descrive, e ovviamente di aventuali errori riscontrati.
Il metodo di reporting ADREP, prevede una rappresentazione grafica a cascata dell’occorrenza,
della quale vengono indicati in quest’ordine, severità, categoria, uno o più eventi, con le rispettive
fasi, che diano un quadro dell’accaduto, fattori descrittivi per decrivere più in dettaglio ciascun
evento, e infine le cause (explanatory factors). Tutti questi elementi vanno ricercati nelle tabelle
proprie di ADREP che contengono una quantità molto elevata di voci tassonomiche, adeguata alla
vastità del dominio che vuole trattare, ma proprio per questo motivo, decisamente complesse. La
figura sottostante è un buon esempio di quanto appena detto.
8 Figura 2.2 - Processo di classificazione utilizzando ADREP
Si è parlato delle lodi che merita questo metodo per la sua completezza e capacità di rimanere al
passo coi tempi. Tuttavia, se si intende realmente riportare un’occorrenza di non conformità
utilizzando questa tassonomia, all’utente è richiesta una profonda conoscenza del dominio in
questione, del modello SHELL con i suoi riferimenti logici e teorici, e delle dinamiche di
interazione uomo-macchina in un contesto socio-tecnico-culturale complesso.
Trovare tutte queste caratteristiche in un unico individuo è difficile, e la probabilità di errore
all’interno dei rapporti di occorrenza è di conseguenza elevata; se si sbaglia nel riportare un
qualsiasi evento si giunge ad un duplice effetto negativo:
• da un lato otterremmo un’analisi basata su riferimenti tassonomici errati
• dall’altro si inquinerebbe l’intero database, e nel momento della sua consultazione, si rileverebbe
la necessità di agire in settori “sbagliati” ai fini della sicurezza e quindi, all’impiego di mezzi ed
energie non corrisponderebbe un effettivo innalzamento del livello di safety.
Viene riportato di seguito in Figura 2.3 una piccola parte dell’elenco di voci tassonomiche relative
a “eventi”, a testimonianza della mole di materiale che chi fa reporting dovrebbe consultare prima
di poter classsificare in modo corretto l’occorrenza.
9 ECCAIRS 4
2000000
Data Definition Standard
Events
Aircraft operation general
Operation of the aircraft related event
An event involving the operation of the aircraft generally.
2010000
Aircraft handling
Aircraft handling related event
An event involving the handling of the aircraft.
2010100
Altitude related
Aircraft altitude related event
An altitude related event involving the operation of the aircraft.
2010101
Altitude bust
Altitude bust
An event related to the aircraft not obtaining / maintaining the assigned altitude.
2010102
Too close to ground
Flying too close to ground
An event involving flying the aircraft too close to the ground.
2010103
Other altitude event
Other altitude related event
An altitude related event, other than those listed above, that was related to the operation of the
aircraft.
2010200
Abrupt manoeuvre
Abrupt manoeuvre
An event involving an abrupt manoeuvre.
2010201
Environment induced abrupt manoeuvre
Environment-manoeuvre
An abrupt manoeuvre event that was related to the environment in which the aircraft was operated,
e.g. turbulence.
2010202
Crew-manoeuvre
Crew induced abrupt manoeuvre
An abrupt manoeuvre event that was related to the crew's operation of the aircraft.
2010203
Other abrupt manoeuvre
Other abrupt manoeuvre
An abrupt manoeuvre event that was related to circumstances other than those listed above.
2010300
Dragged wing/pod/float
Dragged wing/rotor/pod/float
An event relating to the dragging/scraping of a wing (tip) , rotor, pod or float during take-off or landing.
2010400
Systems/crew mismatch
Flight systems/flight crew mismatch
An event relating to the mismatch of the flight crew with the system involved. The crew does not understand
/ not follow / not expect what the aircraft systems are doing.
2010500
Ground loop/swerve on take-off or landing
Swerve-take-off/landing
An event involving a ground loop/swerve of the aircraft on take-off or landing.
2010501
Intentional swerve
Intentional ground loop/swerve
An event involving an intentional ground loop or swerve of the aircraft on take-off or landing, e.g. to
avoid obstacles in the runway overrun area.
2010502
Unintentional
swerve
Figura 2.3
- ADREP
eventi
Unintentional swerve
An event involving an unintentional ground loop or swerve of the aircraft on take-off or landing, e.g.
as a result of losing directional control.
Dopo quanto detto
sopra, va Hard
posta
l’attenzione su un’altra carenza, e precisamente sul fatto
che un
Hard landing
2010600
landing
An event involving a hard landing.
rapporto di occorrenza,
sviluppato
il the
supporto
di questaencountered
tassonomia,
produce
una struttura
Hard landing:
A landing incon
which
vertical deceleration
required
a hard landing
check.
“statica”, come una fotogrfia molto dettagliata della situazione ad un dato istante, ma deficitaria nel
2010700
Landing beside the intended landing surface
Off landing surface
event involving
a landing beside the
intended
landing surface.
rappresentare la An
sequenza
logico-temporale
degli
eventi.
Lo studio della dinamica
deve
essere condotto a parte per poter pervenire alla definizione
delle
Undershoot
2010800
Undershoot
cause.
A touchdown before the runway surface.
· An undershoot/overshoot of the runway by definition occurs in close proximity to the runway.
· Off-airport emergency landings are excluded from this category
- tail scrape/strike
2010900
Over-rotation - tail scrape/strike
Nella figura sottostante
è rappresentato
il report, tramite ADREP, del primover-rotation
dei tre eventi
con la
An event involving the over-rotation of the aircraft on take-off or landing
quale è stata articolata la dinamica dell’incidente di Zurigo del 14 novembre 1990.
12 January 2006
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10 In essa si riconoscono tutti i tipi di elementi tassonomici appena spiegati, con l’aggiunta dei
cosiddetti “modifiers”, che non sono altro che degli aggettivi riferiti al soggetto del descriptive o
dell’explanatory, per dare un grado di dettaglio ancora speriore.
Un metodo pratico per verificare di aver fatto un buon reporting è quello di leggerlo dal basso verso
l’alto e vedere se scorre in una sequenza logica.
Figura 2.4 - Esempio di evento aeronautico classificato con ADREP
2.4
SAFETY DATABASE SYSTEM
Si è più volte evdenziato l’ingente numero di voci della tassonomia, che renderebbe complicata
l’analisi anche ad un esperto del settore, con un dispendio ragguardevole di tempo ed energie,
sfogliando pagine e pagine alla ricerca dei riferimenti tassonomici appropriati.
La circolare GEN_01 definisce il sistema eE-mor (Electronic ENAC Mandatory Occurrence
Reporting) per la raccolta dati provenienti dai roport delle compagnie aeree, di cui SDS (Safety
Database System) è il sottosistema che prevede la trasmissione diretta dei dati della segnalazione in
formato digitale all’Autorità aeronautica (ENAC).
SDS costituisce in pratica l’interfaccia grafica tra l’utente, che deve fare reporting, e la tassonomia
11 ADREP. Di seguito sono riportate alcune immagini che mostrano come il software si presenta
all’utente.
Figura 2.5 - SDS selezione degli eventi
Le numerose voci tassonomiche sono raggruppate in voci più generali, che si aprono a tendina
dando accesso alle voci più specifiche, e così via fino al livello più alto di precisione, di fatto
rendendo molto più user-friendly la segnalazione degli eventi, e senza che sia necessario passare in
rassegna l’intera moltitudine di eventi, andando direttamente alla categoria di eventi appropriata a
descrivere l’occorrenza in esame.
In Figura 2.6 è rappresentata la classificazione di un evento con un decriptive factor ed un
explanatory factor ciascuno identificato da un riquadro a cui è possibile dare un titolo
rappresentativo; nella barra a destra lo stesso evento è rappresentato con un menù a tendine simile a
quello visto in Figura 2.5 ; dall’evento si aprono i vari fattori descrittivi, da cui a loro volta si
aprono le cause, ciascuna con i suoi modifiers.
12 Figura 2.6 - SDS rappresentazione dell'evento
Figura 2.7 - SDS foglio di data reporting (1)
In Figura 2.7 e Figura 2.8 è riportato un esempio di foglio da completare per il reporting delle
occorrenze aeronautiche in aviazione civile; come si vede le voci da completare sono molto
numerose e specifiche per la complessità del domino in esame, e del tutto superflue se l’intenzione
13 è quella di rapportarsi all’aviazione leggera.
Si possono inserire dati sul tipo di aeromobile, sulle condizioni meteo, sulla rotta e quant’altro
possa essere utile all’identificazione dell’occorrenza specifica; per talune sezioni è prevista la
possibilità di allegare file.
È da rilevare l’importanza delle sezione dedicata al racconto a schema libero (“descrittivo”), che
nelle figure non compare, ma che è presente e riveste un’importanza molto rilevante ai fini della
comprensione dell’accaduto.
Attraverso il sottosistema SDS, si può inviare il report dell’occorrenza, una volta ultimato in tutte le
sue voci, direttamente al sistema eE-mor che gestisce il database.
Figura 2.8 - SDS foglio di data reporting (2)
14 3
FENOMENI CLIMATICI E MICROCLIMATICI
Quando si parla di aviazione, di qualunque tipo, non si può prescindere dall’analisi del contesto
ambientale, specie se ci si vuole occupare di sicurezza e analisi di occorrenze incidentali, nelle quali
l’orografia territoriale e fenomeni macro e micro climatici occupano un ruolo da protagonisti nella
moltitudine di cause. Volendosi poi trattare anche il dominio del volo a vela, è bene sapere che la
conoscenza dell’ambiente climatico in cui si opera, costituisce uno dei requisiti fondamentali per il
veleggiamento.
Quanto verrà esposto di seguito non ha la pretesa di essere uno studio dettagliato di meteorologia,
ma sarà altrettanto utile a mettere il lettore nella condizione di comprendere meglio la dinamica di
tutti quei casi nei quali il fattore ambientale ha giocato un ruolo rilevante.
3.1
ASCENDENZE
Si parla di ascendenza quando una massa d’aria assume un moto con una certa componente
verticale rivolta dal basso verso l’alto. Le correnti ascensionali sono distinguibili in due
macrocategorie, sulla base della modalità in cui si sviluppano:
• Si parla di correnti termiche se la massa d’aria sale in virtù di una temperatura maggiore rispetto
all’aria circostante.
• Si parla di correnti dinamiche se una massa d’aria in movimento incontra un ostacolo, di
qualsiasi natura (collina o montagna), che la forza a deviare il suo corso, assumendo una
componente verso l’alto.
3.1.1
Corrente Termica
Una delle prime cose che deve imparare un pilota d’aliante è saper individuare dove si trova la
termica. Requisito fondamentale affinché si generi una corrente ascendente, è che s’instauri una
differenza di temperatura tra masse d’aria vicine, ai livelli bassi dell’atmosfera; regioni circoscritte
da valli, o esposte al sole non i modo omogeneo possono costituire una condizione favorevole a
creare queste differenze di temperatura. Com’è noto dalla termofluidodinamica, una massa d’aria
calda tende a salire rispetto all’aria circostante più fredda. Durante la salita, tale massa d’aria,
incontrando una pressione sempre minore, si espande, ed espandendosi si raffredda, perdendo parte
della sua energia cinetica ascendente.
15 Figura 3.1 - bolla termica
Si è osservato che questa trasformazione avviene senza che ci sia un sostanziale scambio di calore
tra la massa d’aria interessata, che assume la forma di una grossa sfera (bolla termica, Figura 3.1), e
l’aria circostante, per questo motivo tale fenomeno è talvolta indicato con il termine ”corrente
adiabatica”.
Si consideri ora la stessa bolla d’aria, questa volta caratterizzata da un certo livello di umidità
(condizione per altro molto più realistica, che non considerare l’aria completamente secca). Se la
salita (e quindi anche il raffreddamento) continua a sufficienza, questa giungerà alla sua
temperatura di saturazione e comincerà a condensare (punto di rugiada), portando così alla
formazione di cumuli. Questo spiega perché un pilota debba veleggiare sotto i cumuli; essi sono lo
strato più alto, e per di più visibile, di correnti ascendenti.
Figura 3.2 - gradienti adiabatici
In Figura 3.2 è riassunto quanto detto fin ora. È interessante notare che l’aria umida, nel
condensare, subisce una perdita di temperatura meno repentina rispetto al caso di aria secca.
16 Questo si deve al fatto che l‘acqua allo stato gassoso (vapore acqueo) cede calore durante il
passaggio allo stato liquido (calore latente di passaggio di stato), mantenendo così più alta la
temperatura della bolla d’aria ascendente.
Una o poche bolle discontinue non sono l’ideale se si vuole guadagnare sensibilmente quota.
Un pilota, soprattutto se non molto esperto, va a ricercare delle regioni di ascendenza più regolari e
ampie. Nella figura sottostante è indicato come si manifestano le correnti in funzione dell’ora del
giorno.
Figura 3.3 - ascendenze durante il giorno
Come si vede, il tardo pomeriggio è il momento migliore se si vuole veleggiare in totale sicurezza,
lasciando ai più esperti la ricerca di ascendenze violente e discontinue proprie dei momenti più
soleggiati della giornata.
17 Le brezze sono un altro tipico
esempio di ascendenza termica.
A differenza dei fenomeni fin
qui visti, le brezze sono
caratterizzate da una ciclicità
all’interno della giornata che le
rende facilmente individuabili.
Il principio che sta alla base è
sempre lo stesso.
Figura 3.4 - vento di valle
Una valle (o una catena montagnosa), esposta al sole durante il giorno, assorbe ottimamente il
calore trasmesso dal sole per irraggiamento, e lo restituisce all’aria circostante per conduzione
termica. L’aria, ora più calda, tende a salire generando delle brezze termiche di pendio. Il vuoto
lasciato da questa massa ascendente viene colmato dall’aria di valle retrostante più fredda,
generando così una corrente lungo la valle, detta appunto vento di valle.
Se durante il giorno avviene il
fenomeno descritto in Figura 3.5 - vento di monte
Se durante il suo moto, diurno o notturno, il vento lungo la valle incontra una rientranza tra due
monti (gola), questo canale sarà riempito dalla massa d’aria in movimento a 18 formare un vento canalizzato, pericoloso per il suo carattere d’imprevedibilità, e le alte velocità che
si possono raggiungere al suo interno per effetto venturi.
Analoghe sono le cause per le quali si generano le brezze nelle prossimità di un grosso specchio
d’acqua, come ad esempio un lago o un mare.
3.1.2
Corrente Dinamica
Quando il vento incontra un
ostacolo, non può far altro
che aggirarlo deviando il
proprio flusso. Se l’ostacolo
in questione è un rilevo
collinare o montagnoso, la
massa d’aria in movimento
cercherà di scavalcarlo,
Figura 3.6 - corrente dinamica
acquisendo così una certa
componente di velocità verso l’alto che il pilota può sfruttare per guadagnare quota. Se il rilievo è
una montagna, abbastanza lunga e soleggiata, l’effetto sarà molto più efficace di una semplice
corrente dinamica. La superficie calda della montagna trasmetterà calore per conduzione all’aria
vicina rafforzando la corrente dinamica nel suo moto in salita. Questa condizione può essere
considerata come un misto tra le correnti termiche e dinamiche, e spiga come mai i rilievi
montagnosi siano tanto amati dai veleggiatori.
19 4
DOMINIO DELL’AVIAZIONE “LEGGERA”
Prima di procedere con lo sviluppo vero e proprio della cosiddetta “tassonomia semplificata”, si
rende necessaria qualche parola circa il dominio aeronautico del volo a vela e del volo ultraleggero,
che si sono pensati essere i primi destinatari di questo strumento, e poter capire meglio quando si
andrà a trattare nello specifico lo studio e l’analisi di casi incidentali che li vedono protagonisti.
4.1
ULTRALEGGERO
I velivoli ultraleggeri sono delle macchine volanti che si distinguono dagli aeromobili in quanto
sottoposti ad una specifica normativa, la Legge 25 marzo 1985 – n.106.
La Legge per semplicità sottrae tali mezzi alle normative del Codice della Navigazione Aerea, ed a
tutte le relative prescrizioni riguardanti la costruzione e la successiva manutenzione. Quindi questi
mezzi hanno solo la necessità di avere una "identificazione" iniziale presso l'AeroClub d'Italia e di
essere portati in volo da piloti muniti di "Attestato di Volo" in corso di validità.
Come si potrà notare in seguito, dall’analisi delle cause di incidente più frequenti, nel mondo degli
ULM (ultra lèger motorisè) inconvenienti di natura tecnica sono molto frequenti rispetto al settore
aliantistico, e quest’aspetto mostra in modo chiaro come la mancanza di obbligatorietà nella
manutenzione abbia effetto sulla sicurezza del volo.
4.2
ALIANTE
L’aliante nasce in terra tedesca nel primo dopoguerra, e trova nei giovani di tutti i paesi i più grandi
sostenitori. Inizialmente era considerato dai più, solo come un pericoloso giocattolo, ma
dall’aliante, l’aviazione vera e propria può dire di aver imparato molto. Inoltre, poichè il progetto e
la produzione di alianti non richiedeva grandi mezzi tecnici, industriali ed economici, bensì
conoscenza dei fenomeni aerodinamici, intelletto e paziente ricerca della soluzione di massima
leggerezza e finezza di costruzione, questo ha permesso anche all’Italia di ricoprire un ruolo
importante in quest’ambito del volo, e in particolare per merito del “Centro Studi ed Esperienze per
il Volo a Vela” del Politecnico di Milano.
È importante precisare che l’aliante, a differenza di un velivolo ultraleggero, deve essere certificato
secondo normativa
20 4.2.1
Tipologie
La legislazione italiana definisce alianti i velivoli più pesanti sprovvisti di qualsiasi organo
motopropulsore; ne esistono di diverso tipo e grado di finezza a seconda dell’impiego. Una
distinzione generale che può essere fatta è tra alianti libratori e alianti veleggiatori.
I primi venivano usati in origine per la scuola di primo e secondo periodo (brevetti A e B), fatti
decollare fino ad una quota di poche decine di metri, permettendo così l’esecuzione di alcune
manovre basilari, giusto sufficienti per il conseguimento delle licenze di primo livello.
L’impiego cui erano destinati, richiedeva un basso costo di produzione e facilità di manutenzione,
una certa robustezza, soprattutto degli organi d’atterraggio, pensata per dei piloti inesperti; tutto ciò
portava a un velivolo dalle modeste caratteristiche aerodinamiche.
Un’architettura tipica di aliante libratore può essere:
• Apertura alare di 10 m
• Superficie di 15-17 m^2
• Ala alta controventata a pianta rettangolare e allungamento alare di 6-7
I cosiddetti veleggiatori, sono alianti dotati di un’elevata finezza costruttiva, allungamento alare e
apertura superiori per ottenere un il massimo rapporto di planata (o efficienza), cioè il maggior
rapporto fra la distanza percorsa lungo l’orizzontale e la quota persa.
Figura 4.1 - rapporto di planata
Questo tipo di aliante è pensato per ottenere elevate prestazioni, che nel dominio volovelistico si
traducono in distanza percorsa e tempo trascorso in volo. I moderni alianti hanno un’efficienza
aerodinamica pari a 25-30 e in sede di competizione hanno mostrato di poter stare in volo per varie
decine di ore e percorrere centinaia di chilometri.
A titolo di esempio, il più grande aliante attualmente prodotto è il tedesco Flugtechnik & Leichtbau
ETA, caratterizzato da un’apertura di 30 metri e un’efficienza massima teorica di 72.
21 4.2.2
Sistemi di Decollo
Sebbene esistano delle versioni motorizzate, chiamate appunto “motoalianti”, l’aliante rimane
legato al concetto di velivolo sprovvisto di motore. Detto ciò, è spontaneo porsi il problema di come
poterlo portare ad una quota sufficiente al compimento di alcune manovre elementari (se si parla di
libratori), o a permettere il volo veleggiato.
Inizialmente i metodi erano i seguenti:
Lancio a cavo elastico. – è il sistema più economico per il decollo di un aliante ; esso consiste
nell’agganciare il velivolo in prua tramite un cavo elastico che viene poi caricato fino a raggiungere
la tensione desiderata; durante questa fase l’aliante è vincolato a terra attraverso il piano di coda. Al
momento della partenza il piano di coda è liberato dal vincolo e il mezzo subisce immediatamente
un’accelerazione tanto elevata quanto elevata era la tensione del cavo elastico, e acquista la velocità
necessaria al decollo. Il cavo elastico si sgancia automaticamente quando la tensione si annulla.
Questo sistema, che può ricordare il lancio di un piccolo oggetto tramite una fionda, ha il grave
inconveniente di imprimere delle accelerazioni che il pilota può non essere in grado di sopportare,
determinando in tal modo disorientamento o addirittura svenimento, con conseguenti esiti anche
drammatici. Per tale motivo il lancio tramite cavo elastico nel tempo è stato abbandonato.
Traino a verricello. – il verricello utilizzato per il decollo di alianti è un sistema costituito da una
fune lunga 1-1.5 km collegata ad un potente motore (200-400 cv); la fune viene collegata al
velivolo ad un estremo, mentre all’altro è collegata ala motore.
Quando si desidera partire il motore viene azionato ed inizia ad avvolgere il cavo, che fornisce la
trazione all’aliante.
22 Allegato B
Figura 4.2 - traino a verricello
Il lancio con verricello si suole suddividere nelle seguenti fasi ( Figura 4.2 ) :
- corsa di decollo
- transizione all’assetto di salita
- salita
- fase finale con sgancio
Nel corso delle prime due fasi, quando si sperimenta la maggiore accelerazione, il pilota deve
contrastare la tendenza dell’aliante a cabrare troppo rapidamente durante il sollevamento da terra,
attraverso una leggera pressione in avanti sulla barra. Alla modulazione della cabrata deve inoltre
sempre corrispondere una corretta tenuta dell’assetto orizzontale dell’aeromobile.
Solo una volta raggiunta un’altezza di circa 40-50 metri si potrà impostare il corretto assetto di
salita, sempre in funzione della potenza erogata dal verricello.
Nell’avvicinarsi al culmine del lancio il pilota restituisce poi gradualmente la barra in avanti,
mentre il verricellista riduce la potenza, fino a far cessare la trazione e produrre così lo sgancio
finale. I pericoli maggiori durante questa manovra sono la rottura del cavo e lo stallo nella fase di
22
salita. Le difficoltà che nascono nel traino col verricello, sia per il verricellista che per il pilota ai
comandi, giustificano la necessità di un’abilitazione specifica per poterlo praticare.
Tolti questi aspetti negativi, questo sistema di decollo comporta un buon risparmio economico e di
tempo (può costare un quinto rispetto al rimorchio con l’aeroplano).
23 Rimorchio con l’automobile. – questo sistema, usato per lo più in America, è sostanzialmente simile
al traino mediante verricello, con la differenza che l’automobile è in movimento, e quindi necessita
di un dispendio maggiore di carburante e di spazio, infatti se nel caso precedente doveva essere
mosso solo l’aliante, ora c’è anche la macchina, che richiede energia e spazio in più.
C’è anche da dire che in questo caso la quota raggiungibile dall’aliante è superiore, nell’ordine dei
400-500 metri.
Rimorchio con l’aeroplano. – si può notare che i tre sistemi di decollo sopra citati non permettono il
raggiungimento di una quota sufficiente alla pratica del volo veleggiato, per il quale è necessario
che l’aliante sia trainato da un aeroplano fino a quote ben superiori (almeno fra i 500 e i 1200
metri).
Il cavo usato per il traino può essere lungo 60-100 metri circa; caratteristica fondamentale
dell’aeromobile rimorchiatore è quella di poter volare lentamente, adeguandosi alla velocità di
crociera tipica dell’aliante.
Al lato pratico un decollo tramite traino aereo può costare 20-50 euro, sicuramente dispendioso, ma
ha il vantaggio di non richiedere una grossa organizzazione a terra.
4.2.3
Tecniche di Volo
Anche se esistono delle versioni motorizzate, l’aliante è stato concepito per stare in volo sfruttando
le sole correnti d’aria che l’orografia del territorio, e la situazione climatica possono offrire.
Fatta eccezione per i libratori, i voli dei quali hanno durata molto limitata, sufficiente
all’effettuazione di poche semplici manovre prima di aver esaurito la quota a disposizione, un
aliante è in grado di stare in volo più o meno tempo a seconda dell’abilità del pilota nella ricerca e
nello sfruttamento delle correnti ascensionali provenienti dal terreno.
Si è già accennato che un aliante non può guadagnare quota da solo, esso infatti trae la spinta e la
sostentazione sfruttando la propria perdita di quota (sostentazione inerziale). Quello che può fare è
planare, con una certa velocità di discesa, all’interno di una massa d’aria ascendente con una
velocità superiore alla propria di discesa, quello che ne risulta è un guadagno di quota.
Si capisce a questo punto l’importanza di avere il valore di efficienza aerodinamica (rapporto di
planata) più alto possibile. Potendo sfruttare correnti ascensionali di velocità verticale superiore alla
velocità minima di planata, più basso è questo valore, più si potranno sfruttare anche le correnti
ascensionali anche deboli; a tal proposito si rimanda alla Figura 4.1.
24 Figura 4.3 - vento di pendio
In Figura 4.3 è mostrato un aliante che sfrutta una corrente ascensionale di pendio. Il triangolo delle
velocità indica la velocità del velivolo verso il basso, sommata alla velocità del vento deflesso dal
versante montagnoso a dare un’andatura risultante con componente verticale, diretta dal basso verso
l’alto.
Figura 4.4 - correnti ascensionali termiche
In Figura 4.4 è invece un aliante alle prese con delle correnti ascensionali termiche, per le quali la
formazione di cumoli è un evidente identificatore. La tecnica di veleggiamento prevede di spiralare
nell’intorno del nocciolo dell’ascendenza, fintanto che l’intensità della corrente sia sufficiente a far
guadagnare quota, dopo di che l’aliante può continuare nella sua planata alla ricerca di una nuova
ascendenza. Dalla tecnica in esame si capisce l’importanza di un’altra caratteristica che gli alianti
25 veleggiatori devono possedere, la maneggevolezza. Quanto più un aliante è maneggevole, tanto
meglio potrà sfruttare le correnti ascensionali anche di ampiezza ridotta.
Nel 3.1 è emerso come i rilevi montagnosi siano un vero e proprio paradiso per gli appassionati di
volo vela, tuttavia volare in queste condizioni può essere si molto vantaggioso se si tratta di
guadagnare quota, ma estremamente più rischioso del volo in pianura. Se infatti si sta spiralando in
un terreno pianeggiante, eventuali errori potrebbero portare ad uscire dalla termica, e quindi, nel
peggiore dei casi, a perdere quota. Il volo in montagna richiede tutt’altra attenzione per evitare facili
collisioni col terreno circostante, e a tal proposito il pilota dovrà adottare qualche necessario
accorgimento.
Nel volo di pendio sarebbe troppo
rischioso intraprendere un volo a
traiettoria elicoidale. Come
mostrato in figura, il pilota deve
continuamente invertire la propria
direzione di volo effettuando
virate controvento, evitando così
di trovarsi in un moto diretto
verso il costone montagnoso
stesso.
Figura 4.5 - volo di pendio
È anche buona norma fissare dei punti di riferimento spaziali, riducendo il rischio di disorientarsi e
di trovarsi troppo vicini al terreno.
Se il costone lo permette, quindi se la sua lunghezza è sufficiente, e la corrente ascensionale è
abbastanza omogenea lungo tutto il pendio, si può adottare una tecnica di volo diversa. La Errore.
L'origine riferimento non è stata trovata. mostra come la componente del vento diretta
normalmente al costone si sommi vettorialmente
26 Figura 4.6 – volo di pendio (2)
Figura 4.7 - superamento di una gola
alla velocità apparente del velivolo a dare come risultante una traiettoria parallela al pendio stesso;
l’angolo di deriva assunto dall’aliante sarà proporzionato alla velocità del vento. Un’altra potenziale
insidia è costituita dalla presenza di una gola, nella quale il vento tende a canalizzarsi ed aumentare
di velocità (cosiddetto effetto venturi), trascinando il pilota in una situazione di possibile criticità;
per evitare problemi basterà adottare una traiettoria più larga, ad aggirare la zona interessata dal
vento canalizzato.
27 5
ANALISI DI OCCORRENZE
Quanto appena esposto dovrebbe aver fornito al lettore elementi utili per la comprensione di molte
delle tipiche dinamiche incidentali nel settore dell’aviazione leggera. Ora si procederà con quello
che è il corpo centrale di questo lavoro, e cioè il processo di analisi della tassonomia ADREP e
della sua semplificazione, fino a giungere a uno strumento semplificato per il reporting, destinato ai
numerosi appassionati di questo sport.
A tal proposito sarà condotta in parallelo l’analisi di un ampio numero di occorrenze denominate
“eventi flash”, per via della loro natura sintetica ed essenziale, e di occorrenze dettagliate, in
numero minore. La prima tipologia di occorrenze analizzata è necessaria se si vuole avere un
campione di dati sufficientemente attendibile dal punto di vista statistico, mentre la seconda
permetterà di andare nello specifico della tassonomia in esame, cosa indispensabile per capirne la
natura, i limiti, le superflue ripetizioni, e i punti di forza.
5.1
EVENTI FLASH
L’analisi di un centinaio di eventi flash ha condotto all’individuazione di quelle che si sono
dimostrate essere le cause d’incidente più frequenti, riportate qui di seguito e schematizzate in
Figura 5.1:
• stallo di un ala conseguentemente ad una manovra troppo stretta, che superi i limiti di
prestazione del velivolo.
• entrata in autorotazione (vite); quest’evento è spesso conseguente al precedente.
• manutenzione assente, o azioni manutentive condotte in modo approssimativo o non corretto.
• violazione delle regole di sorvolo della pista, con conseguente rischio di collisione.
• violazione delle regole della pista in fase di decollo e/o atterraggio.
• assenza di piano di volo, in cui si dovrebbero stabilire la rotta e studiare le caratteristiche della
pista (o delle piste) dove si intende atterrare.
• cedimento strutturale di un’ala o di una superficie mobile (evento piuttosto raro), conseguente a
una manovra troppo dura per le caratteristiche strutturali del velivolo.
• cedimento strutturale del carrello di atterraggio (evento molto frequente).
• ritrazione indesiderata del carrello di atterraggio al contatto con il terreno, a causa di mancato
bloccaggio dello stesso.
• avaria al motore, con conseguente perdita di potenza, e/o spegnimento dello stesso.
28 • perdita di controllo direzionale in fase di atterraggio di emergenza, o di atterraggio lungo, oltre
i confini della pista.
• atterraggio lungo, o troppo veloce, o troppo alto.
• stallo in fase di atterraggio, causato da velocità troppo bassa.
• richiamata troppo prematura in fase di atterraggio.
• fattori climatici e microclimatici, stabili e variabili.
• rottura di componenti meccanici e elettrici; ad esempio comandi di volo, attuatori, segnali
luminosi, ecc.
• scarsa esperienza di pilotaggio, e fattori psicologici (sicurezza, tranquillità, ecc.).
• birdstrike.
CAUSE
25 20 15 10 5 CAUSE birdstrike Esperienza e conoscenza Fattori psicologici Avaria impianti Fattori climatici e microclimatici Atterraggio pesante e/o fuori pista Avaria motore Cedimento o mancato bloccaggio del carrello Assenza piano di volo Violazione regole della pista Manutenzione approssimativa Stallo in virata e/o autorotazione (vite) 0 Figura 5.1 - cause d’incidente
29 È importante precisare che questi dati riguardano il solo dominio degli ultraleggeri, in quanto una
simile ricchezza di informazioni non è stata ritrovata per gli alianti, ma quanto rilevato ha
sicuramente una certa importanza per potersi fare un’idea di ciò che accade nel dominio
volovelistico. Sicuramente un’occorrenza coinvolgente un aliante richiederà un numero di voci
tassonomiche ridotto per essere descritta, rispetto al caso di un ultraleggero, in virtù della differente
complessità delle due macchine in esame. Infatti, una macchina più semplice, ha meno componenti
ed impianti che si possono guastare; ad un aliante non si potrà guastare un motore, volendo fare un
esempio pertinente col dominio specifico analizzato da questa trattazione.
Le semplificazioni dettate da tale ragionamento permettono di restringere il campo d’indagine delle
cause incidentali di natura tecnica, ponendo una maggiore attenzione al fattore umano, che, anche
per il motivo appena esposto, risulta essere di maggior rilievo statistico nel volo a vela, che non nel
volo ultraleggero.
5.2
OCCCORRENZE DETTAGLIATE
Di seguito saranno riportati alcuni esempi d’incidente, o incidenti sfiorati, questa volta caratterizzati
da maggior livello di dettaglio, che hanno visto coinvolti sia alianti che ultraleggeri, e il relativo
report condotto con il supporto della tassonomia ADREP. Come si è già accennato tale processo è
propedeutico allo sviluppo di AD-sim, così si è infatti deciso di chiamare la tassonomia
semplificata. Il motivo di questa fase del lavoro è quello di familiarizzare con la tassonomia madre
in modo tale da capire nello specifico le cause della sua intrinseca complessità, per poter agire in
tale direzione nell’effettuare le semplificazioni necessarie ad ottenere un metodo di reporting
maggiormente “user-friendly”. Dei casi studio analizzati di seguito verrà fatto il report, come lo
condurrebbe un analista di sicurezza, accompagnato da una serie di considerazioni sulla tassonomia
utilizzata, per esplicitare le difficoltà e le incertezze incontrate durante tale processo.
Delle numerose occorrenze analizzate, si ritiene non significativo riportarle tutte, ma solo qualche
esempio che illustri le modalità di reporting previste allo stato attuale nel dominio dell’Aviazione
Civile.
5.2.1
RELAZIONE DʼINCHIESTA E ANALISI DI INCIDENTE - MOTOALIANTE PIK 20E
Dinamica incidentale
L’incidente ha visto come protagonista il motoaliante PIK 20E, marche di immatricolazione GBGZL.
30 Due compagni di volo avevano stabilito un programma di viaggio da effettuare in più tappe; quella
del 20/07/2003 prevedeva la partenza dall’aviosuperfice di “Caiolo”(So) alla volta dell’aeroporto di
“Asiago”.
Alle 12:24 decollava correttamente il primo motoaliante, che, dopo aver proseguito per un certo
tratto verso ovest, lungo la direzione di decollo, impostava una virata in direzione nord-est per
raggiungere la frazione di “Vendolo”, e una volta lì, virava a sinistra sul promontorio di
“Postalesio”, dove iniziava a spiralare per guadagnare quota.
Intanto il secondo motoaliante, che decollava circa due minuti più tardi, per non perdere troppa
strada rispetto al primo, anticipava ad appena dopo il decollo la virata in direzione nord.
In questo modo però, una volta arrivato a “Vendolo”, il motoaliante non aveva guadagnato una
quota sufficiente per salire sul promontorio di “Postalesio”, e decideva quindi di virare a est verso il
promontorio di “Castione”. Raggiunta la meta, e non avendovi trovato correnti ascendenti, decideva
di invertire la rotta per dirigersi al promontorio di “Postalesio”, dove il primo motoaliante aveva
guadagnato quota.
Nel sorvolare il promontorio di Castione il pilota ha probabilmente avvertito la presenza di una
qualche corrente ascendente su di esso, per cui impostava una virata a destra al fine di intercettarla.
Subito dopo aver iniziato la virata e con direzione di volo verso il canalone il motoaliante deve
essere entrato nel flusso di vento canalizzato instauratosi improvvisamente nell’imbuto naturale
formato dai due promontori, incorrendo in una repentina variazione dei parametri di volo a causa
della forte componente di vento in coda, e in un rapido trascinamento all’interno del canalone
stesso.
Il pilota, avvertita la condizione di pericolo costituita dalla riduzione degli spazi di manovra,
accentuava probabilmente la virata verso destra, nell’intento di dirigersi verso la zona libera in
direzione del paese di Castione.
A seguito della virata, probabilmente eseguita in maniera brusca, ad elevato angolo di bank,
l’aeromobile invertiva velocemente la propria direzione di volo, assumendo anche una traiettoria di
volo verso il basso. Una simile combinazione di assetti ed azioni sui comandi di volo ha molto
probabilmente innescato anche l’ingresso in autorotazione, che il pilota avrebbe corretto riuscendo
ad arrestare la rotazione con un angolo di bank prossimo ai 90°.
L’impatto con gli alberi è avvenuto con un assetto laterale prossimo ai 90° e con scarsa componente
angolare di rollio.
Fattore umano
L’analisi della documentazione relativa al pilota evidenzia il possesso, da parte dello stesso, di
31 tutti i titoli previsti per il pilotaggio di motoalianti ed il loro corso di validità.
Non sono emersi elementi di dubbio sulle condizioni psico-fisiche del pilota al momento
dell’incidente. Il controllo psico-fisiologico era stato effettuato entro gli ultimi due anni e pertanto
in corso di validità.
Il pilota, nonché proprietario dell’aeromobile incidentato, aveva accumulato un’attività complessiva
di volo di circa 521 ore effettuate quasi totalmente sul suo motoaliante. Si ritiene pertanto che lo stesso avesse conseguito una buona esperienza di volo ed un’ottima conoscenza della
macchina.
Negli ultimi cinque giorni il pilota aveva effettuato circa 23 ore e 19 minuti di volo, con una media
di 5 ore giornaliere per voli effettuati su territorio francese ed italiano. Il giorno antecedente
l’incidente il pilota aveva effettuato un volo della durata di 7 ore. Dopo tale volo il pilota ha
avuto a disposizione circa 17 ore di riposo o comunque di inattività dal volo, per un adeguato
recupero psico-fisiologico.
Possiamo dire che l’azione combinata di “time pressure”, e mancanza di un piano di volo, abbiano
favorito la virata prematura effettuata dal pilota del secondo aliante; inoltre il pilota ha sbagliato
nell’effettuare una manovra troppo brusca per uscire dalla corrente di vento canalizzato.
Fattore tecnico
Il motoaliante PIK 20 è una macchina dalle prestazioni ed impiantistica adeguate al tipo di volo
in questione.
L’aeromobile era stato sottoposto regolarmente a tutte le operazioni di manutenzione programmata,
per cui non sono emersi dubbi sulla sua efficienza prima dell’incidente.
Il motoaliante in questione, al momento dell’incidente, aveva una velocità di volo presumibile
intorno a 100 km/h. Tale velocità di volo garantiva un margine dallo stallo di circa 15/26 km/h.
Al riguardo, si ricorda che durante le virate si possono avere velocità effettive della semiala
esterna più elevate rispetto alle velocità della semiala interna.
Considerando che a differenti velocità delle due semiali corrispondono anche forze aerodinamiche
diverse, ne consegue che la disimmetria di portanza che ne deriva genera una coppia di rollio che
tende a far ruotare l’aeromobile sul proprio asse longitudinale nel senso dell’ala più bassa.
Per contrastare tale fenomeno, conosciuto come “rollio indotto”, il pilota dovrà esercitare una
leggera pressione sulla barra verso l’esterno della virata stessa, che avrà come conseguenza un
aumento dell’angolo d’incidenza della porzione di ala interna alla virata.
In tale contesto aerodinamico, può senz’altro verificarsi uno stallo della sola semiala interna
anche a velocità di volo ben superiori a quella di stallo.
32 La conseguente e improvvisa perdita di portanza della semiala interna alla virata provocherà una
decisa rotazione attorno all’asse di rollio nel senso della virata stessa, con incipiente ingresso in
autorotazione.
Fattore ambientale
L’aviosuperficie di partenza possedeva caratteristiche idonee al decollo e atterraggio di motoalianti
e le condizioni meteorologiche sul luogo non costituivano preoccupazione o impedimento
per un regolare svolgimento del volo.
Il luogo dell’incidente è situato sul costone Ovest del monte Rolla, in prossimità dell’imboccatura
del canalone formato dalla congiunzione delle pendici del monte Rolla con quelle del monte
Caldenno.
La particolare orografia del luogo, l’ora in cui si è verificato l’incidente e le condizioni
meteorologiche presenti nell’area costituivano le naturali premesse per l’instaurarsi di una
particolare e localizzata condizione microclimatica consistente in un robusto flusso di vento
canalizzato che, dalla frazione di Vèndolo, risaliva a forte velocità il canalone tra le pendici del
monte Caldenno e quelle del monte Rolla.
Inoltre, nelle ore più soleggiate, il vento di valle soffia da ovest a est, quindi, il secondo
motoaliante, una volta arrivato alla frazione di Vendolo, oltre che non avere la quota ottimale per
giungere alla sommità del promontorio di Postalesio, incontrava anche un vento discendente nel
versante est del promontorio, che complicava ulteriormente la salita.
Causa probabile e fattori causali
Dall’analisi degli elementi raccolti, delle evidenze riscontrate e per quanto noto in termini di
studi ed analisi di microclima locale, si ritiene di poter individuare la causa probabile dell’incidente
in una perdita di controllo del motoaliante da parte del pilota durante l’esecuzione di una
virata in un contesto di estrema variabilità delle condizioni microclimatiche (vento canalizzato).
Durante la ricerca di idonee correnti ascensionali nell’area tra Vèndolo e Castione, il pilota si è
probabilmente trovato a dover contrastare un robusto flusso di vento canalizzato che, in condizioni di vento in coda, tendeva a trascinare il suo aeromobile all’interno del canalone esistente tra il
monte Rolla e il monte Caldenno. Rendendosi conto della repentina riduzione degli spazi
di manovra, il pilota probabilmente reagiva accentuando bruscamente la virata a destra, nell’intento
di allontanarsi in direzione del paese di Castione. La velocità di esecuzione della manovra
e gli assetti raggiunti (circa 90° di inclinazione laterale) imponevano al motoaliante una traiettoria
in discesa, che si concludeva con l’impatto nel bosco sottostante.
33 Analisi di incidente - modello SHELL/ADREP
Come prima cosa procediamo con l’analisi del contesto socio-tecnico con cui si trovava a
confrontarsi il pilota, e da cui può essere stato in qualche modo influenzato. Questa prima fase
dell’analisi permette di visualizzare tutti gli elementi di tale contesto, e rende comoda
l’identificazione di quali di questi stessi elementi possa aver giocato un ruolo nell’evolversi della
dinamica incidentale.
Liveware-Software:
-interfaccia dedicata (strumentazione di volo).
-comandi di volo.
-addestramento al volo (dato certificato dalla licenza di pilota di motoaliante).
-mancanza di un piano di volo.
Avendo già verificato l’affidabilità del pilota e del motoaliante, si ritiene che la mancanza del piano
di volo abbia fatto in modo che si creassero delle condizioni favorevoli all’evolversi dell’occorrenza
incidentale; possiamo infatti considerare il piano di volo come una “barriera”, con regole scritte da
seguire, per un corretto svolgimento della missione.
Liveware-Hardware:
-aliante.
Nessun problema tecnico riguardante l’aliante.
Liveware-Environment:
-orografia del territorio.
-situazione climatica e microclimatica (vento canalizzato).
Abbiamo già spiegato il ruolo importante di fattori microclimatici e dell’orografia del territorio,
quali concause dell’incidente.
Liveware-Liveware:
-pilota del primo aliante.
Considerando che non ci sono state comunicazioni durante il volo col pilota del primo aliante,
possiamo ritenere questo aspetto ininfluente.
Liveware:
La causa principale dell’incidente è da attribuirsi a un errato comportamento del pilota (liveware),
essendosi messo alla ricerca di una corrente ascendente, all’interno di una zona pericolosa dal punto
di vista microclimatico, e avendo effettuato una manovra troppo brusca per uscire da questa
situazione di pericolo.
Evento 1
34 In quest’evento si vuole indicare la virata che il secondo motoaliante ha effettuato per non perdere
troppo terreno rispetto al primo, e più in generale si vuole indicare la cattiva gestione delle
manovre, dovuta evidentemente alla mancanza di un piano di volo da seguire, e alla pressione
psicologica (psychological time pressure) che avvertiva il pilota nei confronti del compagno di
viaggio.
L’event 1 viene descritto come un’azione prematura (too early) sui comandi di volo (descriptive
factor 1.1), è da notare che nella tassonomia ADREP non vi sia un evento che indichi la virata,
quindi si è indicata questa manovra con “other altitude related event”, cioè una generica operazione
di volo effettuata in quota. Probabilmente in questo caso ci si è scontrati con l’opinione degli
artefici della tassonomia; essi non devono aver ritenuto che la virata rientri nella definizione di
evento, e quindi in grado di cambiare lo stato del sistema, essendo un’operazione frequentissima
durante un qualsiasi volo. È anche possibile che non si sia trovata la voce tassonomica più adatta ad
indicare quest’evento. Entrambe le ipotesi sono peraltro possibili e probabili, vista la ricchezza di
voci e la complessità di ADREP, ed è proprio qua che si vuole porre l’attenzione. La ricerca
dell’evento giusto, o del fattore descrittivo e delle cause, è viziata dalla copiosità di voci possibili, e
lo stesso concetto di giusto o sbagliato ricopre un carattere di soggettività, lasciando talvolta a chi fa
rapporto l’onere di fare una scelta fra una serie di voci credibili.
Come si è già detto, per fare le scelte giuste, l’analista deve avere grande esperienze di utilizzo dello
strumento, conoscenza approfondita del dominio in esame, e aver ben note le implicazioni teoriche
del modello SHELL di comportamento umano. Se tali caratteristiche sono difficili da trovare in una
singola persona, e praticamente impossibili trovarle in un “semplice” appassionato di volo a vela, o
volo ultraleggero, il quale potrebbe anche non essersi mai posto il problema del reporting a fini di
sicurezza proattiva, e che magari opporrebbe molte resistenze all’idea di dover fare rapporto su
occorrenze “minori” che lo riguardano in prima persona. Essendo questo un possibile ritratto
dell’utente medio che usufruirà di AD-sim, si capisce la necessità non solo di ridurre il numero di
voci della tassonomia madre, ma anche di eliminare il più possibile le incertezze nella scelta fra
voci diversi, ma tutte potenzialmente corrette per descrivere un determinato evento.
35 EVENT 1 TYPE: 2000000 operation of the aircraft related event 2010103 other altitude related event PHASE: 030505 in search of lift DESCRIPTIVE FACTOR 1.1 SUBJECT: 12231300 Ylight crew’s operation of Ylight controls MODIFIER: 8640 too early EXPLANATORY FACTOR 1.1.1 ORGANIZATION/PERSON: 10101 pilot SUBJECT: 401010000 human interface‐standard operation procedures MODIFIER: 5480 not existing EXPLANATORY FACTOR 1.1.2 ORGANIZATION/PERSON:10101 pilot SUBJECT: 204020100 time pressure while Ylying MODIFIER: 1820 excessive Mediante lo stesso tipo di evento, si potevano indicare anche la serie di virate che compirà il pilota,
alla ricerca di una corrente ascensionale; tuttavia questi eventi sono diretta conseguenza del primo e
non si può dire che cambino lo stato del sistema, quindi si sceglie di ometterli; inoltre, una mole
eccessiva di eventi uguali tra loro, avrebbe come risultato di appesantire l’analisi e renderla di
difficile interpretazione.
Evento 2
Con quest’evento si indica la brusca virata, effettuata dal pilota, per uscire dalla corrente di vento
canalizzato, sviluppatosi nell’imbuto naturale formato dai monti Rolla e Caldenno.
Con il primo descriptive e il relativo explanatory si è voluto indicare la carenza di conoscenza in
ambito di fenomeni microclimatici, che è una delle cause principali di incidenti nel settore
volovelistico.
Con il secondo, invece, si indica l’errore del pilota nel manovrare in modo troppo brusco il
velivolo; data la sua esperienza, quest’errore è stato indicato come uno slip (good intention, bad
action). E’ da notare che, dall’analisi svolta dall’ANSV, non emergono elementi che permettano di
affermare con certezza se l’aliante, in seguito alla manovra brusca, abbia stallato, sia entrato in vite,
o se si sia semplicemente scontrato con il costone roccioso per via della sua pericolosa vicinanza,
36 quindi si è deciso di indicare quest’aspetto come una generica carenza di controllo laterale del
velivolo.
EVENT 2 TYPE: 2010202 crew induced abrupt manoeuvre PHASE: 030505 in search of lift DESCRIPTIVE FACTOR 2.1 SUBJECT: 502020400 tailwind MODIFIER: 5500 not expected DESCRIPTIVE FACTOR 2.2 SUBJECT: 12120600 aircraft lateral control MODIFIER: 8720 too low EXPLANATORY FACTOR 2.1.1 ORGANIZATION/PERSON: 10101 pilot SUBJECT: 105030000 Inadequate or inaccurate knowledge 105030900 Meteorological knowledge EXPLANATORY FACTOR 2.1.1 ORGANIZATION/PERSON : 10101 pilot SUBJECT : 103010100 Psychological action‐ slip Evento 3
Con l’evento 3 si indica la collisione finale col versante della montagna.
EVENT 3 TYPE: 2050202 aircraft collision with high terrain, a hill or a mountain PHASE : 030508 uncontrolled descent DESCRIPTIVE FACTOR 3.1 SUBJECT: 12111100 low flying MODIFIER: 8720 too low EXPLANATORY FACTOR 2.1.1 ORGANIZATION/PERSON : 10101 pilot SUBJECT : 103010100 Psychological action‐ slip 37 Probabilmente, se l’aliante si fosse mantenuto ad una distanza e a un’altezza maggiori, l’impatto
Allegato E
fatale si sarebbe evitato; data sempre l’esperienza del pilota, si attribuisce a quest’errore
la natura di
SITUAZIONE MICROCLIMATICA DEL LUOGO
uno slip.
Foto 1
Forse, al posto di “low flying” avremmo potuto utilizzare “mountain flying”, tuttavia, anche in
questo caso non è facile stabilire con certezza quale sia la scelta migliore.
In Figura 5.2 e
Figura 5.3 sono tracciate le traiettorie che i due motoalianti hanno compiuto prima dell’impatto col
versante della montagna, e permettono di comprendere meglio la dinamica dell’incidente esposta in
questo paragrafo.
Considerazioni
Di fronte ad un esempio di rapporto di occorrenza così strutturato, non si possono non comprendere
le eventuali difficoltà che riscontrerebbe un appassionato di volo a vela, senza un’adeguata
preparazione teorica e pratica, nel riportare una simile occorrenza.
Situazione microclimatica.
Foto 2
Traiettorie di volo seguite dai due motoalianti.
Figura 5.2 - traiettorie
37 in volo dei due alianti
38 Figura 5.3 - traiettorie al suolo dei due alianti
36
39 6
SVILUPPO AD-sim
Si è dunque giunti allo sviluppo della tassonomia semplificata per il reporting, obiettivo finale di
questo lavoro. La scelta del nome AD-sim è dovuta alla volontà di rimanere coerenti con la
tassonomia madre da cui si è partiti, pur indicando il carattere di profonda semplificazione che la
contraddistingue.
6.1
SEMPLIFICAZIONI
Durante lo studio dettagliato dei casi d’incidente al capitolo precedente sono emersi alcuni aspetti
peculiari della tassonomia. Si è già detto al 2.3 di come ADREP sia una tassonomia viva,
periodicamente aggiornata sulla base delle evoluzioni del dominio cui si riferisce. Se da un lato
questa caratteristica sembri vantaggiosa, dall’altro ha avuto come effetto quello di raggiungere un
livello di dettaglio forse eccessivo, e di aggiungere numerose voci già presenti in altre forme, sotto
gruppi differenti, ma il cui significato è sostanzialmente lo stesso. D’altro canto è impensabile
ricercare tutte queste voci e stabilire in modo oggettivo, senza incertezze, che esse non siano
necessarie, per poterle infine eliminare. Quello che verrà fatto sarà mantenersi ad un maggior livello
di generalità, eliminando dai vari gruppi di voci tassonomiche i relativi sottogruppi che scendano ad
un livello di dettaglio troppo elevato, che nell’approccio da parte dell’utente comporterebbero delle
difficoltà di scelta.
Seguendo questa logica verrà fatto il maggior numero di tagli possibile, volendo mantenere un
livello di generalità molto alto, il più alto possibile se si vuole comunque permettere agli utenti di
questo strumento una sua facile interpretazione, e in modo che non si trovino nell’incertezza,
qualora le voci fossero troppo poche e quindi troppo generiche.
Per chiarire meglio quanto appena detto è bene fare qualche esempio: rimanendo sempre collegati
al caso studio esaminato al capitolo precedente, nelle figure riportate qui di seguito viene mostrata
parte della tabella di eventi della tassonomia ADREP relativa alla collisione generica di un velivolo,
all’interno della quale è stato scelto l’event 3 appropriato all’occorrenza specifica.
Si può notare la struttura caratteristica ad albero, nella quale ogni voce si apre in sottovoci più
specifiche, fino ad un livello altissimo di particolarità.
Nella pratica, il processo di semplificazione sarà il considerare la sola voce “2050000: collision of
an aircraft with an obstacle, terrain or another aircraft”, sottintendendo le numerose voci in essa
racchiuse. All’analista di sicurezza che si troverà di fronte a questo dato non sarà difficile risalire
alla voce più specifica consultando il racconto descrittivo a schema libero previsto nel rapporto di
40 2030200
Unserviceable seatbelt
Unserviceable seatbelt
An event involving an unserviceable seatbelt.
2030300
Slide failure or not armed
Slide failure or not armed
An event involving an escape chute or slide which failed or was not armed.
occorrenza, ma questa, così come le altre numerose semplificazioni, risparmieranno molto tempo e
Flight crew
Flight crew related event
fatica a2040000
chi fa rapporto.
An event involving a flight crew member (as a person, not related to a specific action).
Inutile dire che
questo stesso
semplificazione interesserà anche gli explanatory
factors, nelle
Flight crew incapacitation
2040100
Flighttipo
crew di
incapacitation/illness
An event involving a flight crew member's incapacitation or illness.
modalità appena
esposte.
2050000
Aircraft collision obstacle
Collision of an aircraft with an obstacle, terrain or another aircraft
An event involving a collision of an aircraft with an obstacle, terrain or another aircraft.
Obstacle. All fixed (whether temporary or permanent) and mobile objects, or parts thereof, that are located on an
area intended for the surface movement of aircraft or that extend above a defined surface intended to protect
aircraft in flight.
2050100
Collision-moving aircraft
Collision with a moving aircraft
An event involving a collision of an aircraft with another moving, i.e. not parked, aircraft.
2050101
Collision-both aircraft aloft
Collision with another aircraft, both airborne
An event involving a collision of an aircraft with another aircraft, both airborne.
2050102
Collision-one aircraft aloft
Collision with another aircraft, one airborne the
other moving on the ground
An event involving a collision of an aircraft with another aircraft, one airborne.
2050103
Collision a/c on ground
Collision between two aircraft both moving on the
ground
An event involving a collision between two aircraft both moving on the ground.
2050104
Aircraft collision with balloon
Aircraft collision with balloon
An event involving a collision of an aircraft with a balloon.
2050105
Collision a/c-mircrolight
Collision between aircraft one of which was a
mircrolight
An event involving a collision between aircraft one of which was a mircrolight.
2050106
Collision a/c-dirigible
Collision between an aircraft and a dirigible
An event involving a collision between an aircraft and a dirigible.
Figura 6.1Events
- esempio di voce tassonomica
Data Definition Standard
ECCAIRS 4
12 January 2006
2050200
Page 16 of 36
Collision a/c-terrain
An aircraft collision with the terrain
An event involving an aircraft colliding with the terrain. Use collision with terrain when the nature of the
terrain is unimportant in relation to the impact or when impact with the ground was inevitable. Use collision
with obstacles when the collision was related to the presence of the obstacle(s) in the path of movement of
the aircraft.
2050201
Aircraft collision with level terrain/water
Collision a/c-level terrain
An event involving an aircraft collision level terrain or water.
2050202
Aircraft collision with high terrain, a hill or a
mountain
Collision a/c-high terrain
An event involving an aircraft collision with high terrain, a hill or a mountain.
2050300
Aircraft collision with airborne object other than another ai
Collision a/c-object aloft
Figura
esempio
voceother
tassonomica
An event involving an aircraft
collision6.2
with- an
airbornedi
object
than another(2)
aircraft, balloon or dirigible.
2050301
Aircraft bird strike
Aircraft collision with bird/bird strike
An event involving an aircraft collision with bird.
È possibile fare2050302
un ulteriore
esempio sul criterio di semplificazione appena
seguito è
Collisionesposto:
a/c-model di
aircraft
Aircraft collision with model aircraft
An event involving an aircraft collision with model aircraft.
riportata la voce
tassonomica sul generico evento relativo all’impianto carburante e la sua unica
2050303
Aircraft collision an airborne object other than
Collision a/c-other object
thosedi
listed
above
sottovoce fuel leak (mancanza
carburante).
I rapporti di occorrenza sono svolti in conseguenza di
An event involving an aircraft collision with an airborne object other than another aircraft, balloon,
dirigible,di
bird,
model aircraft orlaparachutist.
una non conformità,
conseguenza
event time line sarà composta quasi sempre da episodi
2050304
Aircraft collision with parachutist in the air
Collision a/c-parachutist
negativi. Premesso
ciò,involving
un’analista
dicollision
sicurezza
che dovesse
leggere un report contenente un evento
An event
an aircraft
with parachutist
in the air
Collision a/c-object-ground
2050400
Aircraft collision with object/obstacle on ground
relativo all’impianto
combustibile, capirebbe facilmente che il problema
è costituito da una
An event involving an aircraft collision with an object/obstacle on the ground.
mancanza di carburante.
2050401
Aircraft collision with aerodrome structure
including navigation and approach aids
Collision a/c-structure
An event involving an aircraft collision with an aerodrome structure including navigation and
approach aids.
2050402
Aircraft collision with an animal
Collision a/c-animal
An event involving an aircraft collision with an animal - excluding birds.
2050403
Aircraft collision with approach/runway/taxiway
lights
An event involving an aircraft collision with approach, runway or taxiway lights.
Collision a/c-lights
41 Per questo motivo non si ritiene necessario di comprendere nella tassonomia semplificata la voce
“fuel leak”, così come tutte le voci che si dimostrino superflue allo stesso modo.
ECCAIRS 4
1280000
Events
Data Definition Standard
2800 Fuel sys
Fuel system related event (ATA Code:2800)
(ATA Code:2800) An event involving the units and components storing and delivering fuel to the engine. Includes
the integral tank leak detection and sealing. Does not include the structure of integral, tip fuel tanks, fuel cell
backing boards, the fuel flow rate sensing, transmitting, or indicating systems.
1280100
2801 Fuel leak
Fuel leak (ATA Code:2801)
(ATA Code:2801) Fuel leak: fuel escaping from broken/ruptured fuel lines, reservoirs etc
1290000
Figura 6.3 - esempio di voce tassonomica (3)
Hydraulic system related event (ATA Code:2900)
2900 Hydraulic sys
(ATA Code:2900) An event involving the units and components which furnish hydraulic fluid under pressure to a
common point (manifold) for re-distribution to other defined systems.
Tuttavia non si può escludere a priori la possibilità di incontrare un evento positivo all’interno di
un’occorrenza di non conformità, magari una qualche situazione che abbia costituito una barriera
1300000
Ice/rain protection system related event (ATA Code:3000)
3000 Ice/rain protection sys
per l’evolversi
della An
dinamica
incidentale.
Verrà
perciòwhich
lasciata
la possibilità
di indicare
(ATA Code:3000)
event involving
the units and
components
provideall’utente
a means of preventing
or disposing
of
formation of ice and rain on various parts of the aircraft.
egli stesso se l’evento riportato sia da considerarsi “positive” o “negative”.
1310000
Instruments related event (ATA Code:3100)
3100 Instruments
(ATA Code:3100) An event involving the pictorial coverage of all instrument panels and controls. Procedural
of those systems
which give visual or aural warning of conditions in systems which record, store, or
6.1.1 coverage
DESCRIPTIVE
FACTORS
compute data from unrelated systems. Includes the system or units which integrate indicating instruments into a
central display system not related to any specific system.
ADREP segue
una logicaData
di relazioni
causa-effetto,
nella quale gli events sono3130
gli Data
effetti
e gli
recording
1313000
recording related
event (ATA Code:3130)
(ATA Code:3130) An event involving the unit which continuously records critical flight, aircraft and
explanatory factors,
le cause. Al punto precedente si è esposto il criterio che verrà seguito per
powerplant system data, e.g. attitude, air speed, altitude or engine power. Includes the system and parts
which provide a source of power and inputs, from various sources critical to flight, to flight data recorder.
ridurre, e, si badi
non
eliminare,
il notevole numero di voci della tassonomia. Questi
Typicalbene,
parts are
spool
rod and magazine.
macrogruppi1315000
hanno quindi
un ruolo indispensabile ai fini della descrizione dell’occorrenza.
3150 Central warning
Central warning related event (ATA Code:3150)
Code:3150)
involving the
panels and
associated risultare
circuitry which
of potential
problems in
All’interno di(ATA
questa
logicaAnievent
descriptive
factors
potrebbero
unwarn
superfluo
arricchimento
two or more independent or related systems. Warnings can be either audible or visual. Typical parts are
annunciator panel, relay, lamp, PC board, diode and throttle micro switch.
della descrizione. Essi, infatti, possono essere considerati come uno strumento atto a riprendere
3200senza
Landingaggiungere
gear
related
event (ATAper
Code:3200)
quanto1320000
detto dagli Landing
eventi gear
cui si
riferiscono,
ampliarlo, ed arricchirlo, e dunque
(ATA Code:3200) An event involving the units and components which furnish a means of supporting and steering
un elemento
logico,
necessario
alla
della
dei
fatti.
the aircraft
on the ground
or water,
andcomprensione
retracting and stowing
the dinamica
landing gear in
flight.
Includes the functioning and
maintenance aspects of the landing gear doors.
Se si approfondisce
maggiormente
quest’aspetto (e in tal senso è stata fondamentale
la fase di
3210 Main landing gear
1321000
Main landing gear related event (ATA Code:3210)
(ATA Code:3210)
An event
related
to the miscellaneous
main
landinguna
gearcuriosa
system which
studio della tassonomia,
così
come
descritta
al capitoloparts
5), of
sithe
può
notare
proprietà delle
cannot be directly associated with a specific main gear code, such as attachment, emergency flotation or
strut, axle or truck. Does not include the retraction/extension system or the doors.
tabelle contenenti
i descriptive factors. Qui di seguito ne viene riportato un esempio esplicativo:
1321001
Main gear partial collapse or retraction
Partial collapse/retraction
An event involving a collapse or retraction of the aircraft's main landing gear while it was supporting
the aircraft.
1321002
Codice “event” a 7 cifre
Main gear complete collapse or retraction
Collapse or retraction
An event involving the complete gear collapse or retraction while it was supporting the aircraft.
1322000
1320000 Landing gear related event
Nose/tail landing gear related event (ATA Code:3220)
3220 Nose/tail landing gear
(ATA Code:3220) An event related to the miscellaneous parts of the nose or tail gear system which cannot
be directly associated with a specific nose/tail gear code such as attachment, struts or axles. Does not
include extension/retraction mechanism, steering/dampening system or doors.
Codice “descriptive factor” a 8 cifre
1322001
Nose gear collapsed/retracted
10000000 + 1320000 =
Collapsed/retracted
An event involving the collapse or retraction of the aircraft's nose gear while it was supporting the
aircraft.
11320000 Landing gear system
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42 Come si nota, eventi, fattori descrittivi, cause, hanno tutti un loro codice identificatore. Andando a
prendere l’event 1320000 relativo all’impianto d’atterraggio, se lo si “somma” letteralmente a
10000000 si ottiene un codice a otto cifre, proprio dei fattori descrittivi, a cui corrisponde proprio
“Landing gear system”. la banale operazione matematica appena esposta rappresenta una specie di
passaggio da un macrogruppo di voci tassonomiche all’altro.
È doveroso chiarire che questa regola non è di validità generale, ma permette comunque di
riconsiderare il legame tra eventi e fattori descrittivi, i quali, quest’ultimi, talvolta riprendono in
modo speculare quanto contenuto nella sezione “events”, andando troppo nel dettaglio della
descrizione.
Considerazioni di questo tipo hanno portato a prendere la decisione drastica ed innovativa di
eliminare completamente i descriptive factors dalla tassonomia; ed in tal senso viene in aiuto la
logica di causa-effetto che si deve rispettare nella descrizione di un’occorrenza, secondo la quale
sarebbero sufficienti i soli exlanatory factors (le cause) ed events (gli effetti).
Forse non è necessario precisare che questo tipo di semplificazione è valida solo se l’obiettivo è
quello di fornire uno strumento facile da utilizzare per l’utenza dell’aviazione “leggera”.Nel
dominio dell’Aviazione Civile è giustamente richiesta un’attività di reporting molto più dettagliata,
e l’utilizzo di fattori descrittivi è pienamente giustificato.
6.1.2 MODIFIERS
Nel paragrafo 2.3 dedicato ad ADREP si è solo accennato al ruolo dei modifiers. Questi elementi
tassonomici sono nella pratica degli aggettivi, il loro utilizzo è a discrezione di chi fa reporting, e
possono essere riferiti a descriptive ed explanatory factors.
Nei riquadri a lato sono presi degli
esempi di modifiers dal caso studio
5.2.1. Proprio come si è visto per i
EXPLANATORY FACTOR 1.1.2 ORGANIZATION/PERSON:10101 pilot SUBJECT: 204020100 time pressure while Ylying MODIFIER: 1820 excessive fattori descrittivi, il loro utilizzo può
essere superfluo, in quanto spesso non
aggiungono nulla di nuovo alla
descrizione dell’occorrenza.
DESCRIPTIVE FACTOR 3.1 SUBJECT: 12111100 low flying MODIFIER: 8720 too low Se una delle cause d’incidente era
“volo basso”, aggiungere che il volo era
“troppo basso” è solo un’inutile
ripetizione.
43 1900
Exceeding the usual level of noise for a specific environment.
Excessive play
1920
Exceeding the usual maximum freedom of movement e.g. in a bearing or axle.
Excessive vibration
1940
Exceeding the usual vibration levels.
Excessive voltage
Exceeding the usual voltage.
Per quanto
fin qua, il discorso fatto sui modifiers può sembrare uguale a quello fatto sui
1960 detto
Exhausted/depleted
Emptied of contents; chiefly said of a vessel.
descriptive
factors al paragrafo precedente, ma c’è dell’altro.
1980 Existed
Was in a specified place or under specified conditions.
Se i fattori
descrittivi
sono organizzati ad albero, proprio come eventi e cause, i modifiers non
2000 Expectancy
quality or state of counting on; a forecast, calculation.
hanno alcunThe
tipo
di organizzazione, non hanno gruppi più ampi all’interno dei quali andare a
2020
Experienced
Having
wisesono
or skilful
through the observation
of facts
or events,
considered
as adi
source
of
ricercare voci
piùexperience;
specifiche,
raggruppati
in un unico
elenco
senza
criterio
suddivisione.
knowledge.
2040 Expired
2060
That which has reached its term; is obsolete or of a date or period completed.
Exploded
2070
"Went off’ with a loud noise. e.g. gas or gunpowder. To expand violently with a loud report under the influence
of suddenly developed internal energy; hence, of a charged jar, mine. Of a boiler or gun to fly in pieces, burst,
from a similar cause.
Exposed
2080
Unsheltered or unprotected from the elements.
Explosive decompression
2090
A very rapid reduction of the air-pressure as a result of a rupture of the cabin during high-altitude flight.
Extended
2100
Deployed to the intended position.
Extension failed
2120
Did not deploy to the intended position.
Failed
2140
Broke down under strain or pressure/did not succeed.
Failed to close
2160
Did not reach the fully shut position.
Failed to extend
2180
Did not deploy to the intended position.
Failed to open
2200
Did not reach the intended extent of opening.
Failed to operate
2220
Did not perform as intended.
Failed to respond
2240
Figura
6.4 –
Did not react to a selection in the manner
expected.
Failed to retract
modifiers
Did not reach the fully stowed position.
2260 Failed to trip
In Figura 6.4 è riportato un estratto della tabella ADREP contenente i modifiers, elencati in ordine
Did not break a circuit as intended.
alfabetico. Il numero di voci in essa contenute è naturalmente molto superiore, la figura vuole solo
dare un’idea
della2006
sua non organizzazione.
12 January
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Rimanendo coerenti con la scelte fatte durante questo lavoro, si sceglie di eliminare anche i
modifiers. In tal modo si spera che l’utente futuro della tassonomia semplificata sia più invogliato a
fare reporting, non dovendo egli investire molto tempo nel leggere centinaia di voci
6.1.3
DESCRITTIVO
Sicuramente un report d’incidente così com’è sviluppato nel caso studio preso ad esempio al 5.2.1,
esprime in modo chiaro e dettagliato l’intera dinamica dell’occorrenza. Mettendo però in atto la
decisa semplificazione esposta ai punti precedenti, la descrizione della stessa occorrenza
risulterebbe sicuramente deficitaria. Raccogliendo il parere di alcuni esperti di safety analysis, si è
44 riscoperta la diffusa opinione che il racconto descrittivo a schema libero sia uno degli elementi più
importanti del report, e una delle prime cose che si va a vedere in fase di analisi di occorrenza.
A partire da queste considerazioni si è deciso di inserire in AD-sim uno spazio dedicato
appositamente alla descrizione libera degli eventi, con la speranza che un approccio informale ne
stimoli maggiormente la compilazione , soprattutto considerando il genere di utenza alla quale è
destinata la tassonomia semplificata.
6.2
AD-sim – Tipo 1
Prima di procedere ad illustrare il risultato iniziale di questo lavoro, si riassumono di seguito le
innovazioni che verranno apportate ad ADREP, così come esposte ai paragrafi precedenti:
• Decisa riduzione del numero di voci e soprattutto del loro grado di dettaglio per quanto riguarda
events e explanatory factors.
• Eliminazione descriptive factors.
• Eliminazione modifiers.
• Prima parte dedicata ad un racconto descrittivo a schema libero.
• Possibilità di indicare la positività o negatività di un dato evento.
• Interfaccia grafica sullo stile di una tabella a scelta multipla, essenziale ed efficacie.
Come già ampiamente detto, quello che si propone di seguito è il risultato della semplificazione
della tassonomia madre per l’Aviazione Civile, a cui si è arrivati dopo aver analizzato un certo
numero di occorrenze nel dominio dell’aviazione leggera, ed averne individuato le principali cause
responsabili.
DESCRIPTIVE
…………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………….………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………………………………………
…………….…………………………………………………………………………………………………………….………...
…………………………………………………………………………………………………….………………………………
…………………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………….………………………………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………………………………………………….………………..
45 EVENT PHASE
ULM (Ultraleggeri)
☐
☐
☐
☐
☐
10300 Take-off
10400 En-route
10500 Manoeuvring
10600 Approach
10700 Landing
Sailplane/glider
(Alianti e
Motoalianti)
☐
☐
☐
☐
☐
30300 Take-off
30400 En-route
30500 Manoeuvring
30600 Approach
30700 Landing
☐ positive
☐ negative
☐ 1000000 Aircraft/system/component related
event
☐
1270000 Aircraft flight control related
event
☐
1280000 Fuel system related event
☐
1320000 Landing gear related event
☐
1530000 Aircraft’s fuselage related event
☐
1550000 Aircraft’s empennage related
event
☐
1570000 Aircraft’s wing related event
☐
1760000 Engine controls related event
☐
1850000 Reciprocating engine related
event
EVENT 1
☐ 2000000 Operation of the aircraft related
event
☐
2010000 Aircraft handling related event
☐
2010200 Abrupt manoeuvre
☐
2010600 Hard landing
☐
2010700 Landing beside the
intended landing surface
☐
2010800 Undershoot
☐
2020000 Flight crew interaction with
air navigation service related
event
☐
2020100 Traffic conflict related
event
☐
2020400 Controlled/restricted
airspace infringement
☐
2050000 Collision of an aircraft with
an obstacle, terrain or
another aircraft
☐
2070000 The aircraft departed from
the intended movement area
☐
2070100 Runway excursion to
the side
☐
2070400 The aircraft ran off the
end of the runway
☐
2080000 Deviation from intended
flight path/attitude (fixed
wing aircraft)
☐
2080200 Deviation from
intended flight path heading
☐
2080300 Mush/stall
☐
2080500 Spiral dive
☐
2110000 Aircraft fire/explosion
☐
2130000 Ground handling related
event
☐
2140000 Ingestion of objects by
aircraft engines
☐
2180000 Near collisions with
objects/ground or loss of
separation between
☐
2220000 Weather encounters related
EXPLANATORY FACTOR
☐100000000 Liveware (human)
☐
101000000 Personal physical or sensory
limitations
(questa categoria si riferisce ad impedimenti o
limitazioni dovuti a limiti fisici dell’individuo
soggetto, per esempio limiti di altezza, di vista o
di forza).
☐
102000000 Human physiology
(questa categoria racchiude alterazioni delle
capacità dell’essere umano, dovute a questioni
mediche, patologiche).
☐
103000000 Psychological limitations
(questa categoria comprende tutti i tipi di
errore, aspetti caratteriali, disattenzioni,
e qualsiasi fattore che non sia di natura
fisica o fisiologica )
☐
105000000 Experience, knowledge and
recency
☐ 200000000 Liveware (human) - Environment
interface
☐
201000000 Physical environment
☐
201040000 Weather/visibility conditions
☐
202000000 Psychosocial factors
(aspetti della società, intesa sia come azienda che
come cultura nazionale o regionale, che possono
influenzare l’agire dell’essere umano)
☐
204000000 Operational task demands
☐
204010000 Workload task demands
☐
204020000 Time pressure factors
☐ 300000000 Liveware (human) - Hardware/software
interface
☐
301000000 Human and hardware interface
☐
301010000 Workplace equipment/
workplace design liveware –
hardware interface
☐
301010500 Workplace unreliable
equipment
☐
301030000 Aircraft maintenance
equipment
(con questa voce, si può indicare anche
l’eventuale impossibilità nel riconoscere
certi tipi di guasti durante il controllo prevolo, per via dell’inaccessibilità dei
sistemi, o strutture, protagonisti del guasto
stesso )
☐ 400000000 Liveware (human) - interface system
support
☐
401000000 Human interface-procedures
☐
402000000 Human interface-training
☐ 500000000 The liveware (human) - liveware
(human) interface
☐
501000000 The interface between humans in
relation to communications
46 ☐ 3000000 Consequential events
☐
3010000 precautionary landing
☐
3030000 rejected take-off
☐
3040000 rejected landing
☐
3060000 Emergency descent
☐
3120000 The landing was executed
without flaps/slats
EVENT PHASE
EVENT 2 – nel caso in cui un evento solo
EXPLANATORY FACTOR
non sia sufficiente a descrivere l’intera
occorrenza, viene lasciato uno spazio ulteriore
da completare con le stesse possibili voci
elencate qua sopra (è sufficiente trascriverne i
codici)
6.3
VALIDAZIONE
I criteri di semplificazione adottati fin ora possono essere più o meno condivisi dal lettore, ma essi
non saranno validi fintanto che la tabella AD-sim non avrà superato con esito positivo un certo
processo di validazione, che verrà articolato in due diverse direzioni.
La prima prevederà l’analisi e il reportig di alcune occorrenze prese come esempio. Queste
verranno dapprima riportate utilizzando come supporto ADREP, e successivamente utilizzando la
tabella semplificata, la quale dovrà dimostrare di essere comunque adeguata, nonostante il numero
ridottissimo di voci.
La seconda strada percorsa per la validazione di AD-sim sarà sul campo, ovvero andando a sondare
le opinioni dei futuri utilizzatori, appassionati di volo a vela o di volo ultraleggero, e raccogliendo
le loro preziose opinioni.
Al termine di ciò saranno apportate le eventuali necessarie modifiche.
6.3.1
RAPPORTO DʼINCHIESTA E ANALISI DI OCCORRENZA - ULM (Velocity S5)
DESCRIZIONE DELL’OCCORRENZA
Il caso che viene esaminato qui di seguito è costituito da due occorrenze indipendenti tra loro, che
hanno messo in luce deficienze tecniche e umane assolutamente scollegate le une dalle altre; si è di
47 fronte a una situazione piuttosto curiosa in effetti, e si può quindi affermare che il pilota in
questione si sia trovato ad affrontare due inconvenienti gravi (near misses), nello stesso giorno.
Prima di iniziare a raccontare la dinamica dei fatti si rende necessaria una premessa; quanto
riportato di seguito è stato tratto dal racconto a schema libero del pilota stesso, e per questo motivo
la spiegazione è priva di una terminologia formale a cui potersi riferire.
OCCORRENZA 1
Il pilota ci descrive un pomeriggio “volabile”, con vento modesto; decide quindi di decollare, fare
un paio di circuiti e infine di atterrare, allo scopo di impratichirsi su una pista della quale non aveva
molta esperienza. La pista in questione è lunga circa 400 metri e presenta ostacoli a entrambi gli
estremi, che impongono un avvicinamento a 45° e un successivo riallineamento; Fino
all’atterraggio il volo si svolge senza problemi, ma al momento della richiamata finale il pilota
sente un sonoro “tac” e si accorge dalla spia luminosa, che i flaps sono tornati in posizione zero (si
scoprirà in seguito che il perno della leva di comando era uscito dalla sede), questo lo costringe ad
una breve picchiata per recuperare velocità e successivamente ad una riattaccata, manovra svolta
correttamente. Tenterà in un secondo momento di atterrare con i flaps estratti, e questa volta con
maggiore successo.
Di seguito è il risultato di un’analisi condotta col supporto della tassonomia ADREP:
EVENT TYPE: 3040000 rejected landing PHASE: 10700 on landing DESCRIPTIVE FACTOR SUBJECT: 11275000 trailing edge Ylap control system MODIFIER: 2120 failed EXPLANATORY FACTOR ORGANIZATION/PERSON: 10101 pilot SUBJECT: 301010500 workplace unreliable equipment DESCRIPTIVE FACTOR SUBJECT: 41100500 runway approach obstructions EXPLANATORY FACTOR ORGANIZATION/PERSON: 10101 pilot SUBJECT: 201010000 taxiway/runway characteristics, conditions 48 Sebbene gli ostacoli d’inizio pista, e la sua lunghezza ridotta non siano stati la causa dell’evento,
essi hanno in qualche modo contribuito; per esempio, se la pista fosse stata lunga e libera da
ostacoli, il pilota avrebbe avuto a disposizione una traiettoria migliore e una corsa di frenata più
lunga, entrambi fattori che favorevoli per un atterraggio senza flaps.
Se invece si fosse usata la tabella semplificata, il risultato sarebbe stato il seguente:
EVENT PHASE
EVENT 1
EXPLANATORY FACTOR
 10700 Landing
 3040000 rejected landing
 301010500 Workplace unreliable equipment
 201000000 Physical environment
Le voci utilizzate sono logicamente meno raffinate e particolari, ma il concetto espresso è chiaro e
richiede poco tempo per essere esplicitato.
OCCORRENZA 2
Dopo il secondo tentativo di atterraggio, conclusosi con successo, inizia una nuova sequenza di
eventi.
Due amici (uno dei quali “esperto”) gli propongono di volare fino alla pista di Sassuolo, dove
effettuare qualche atterraggio in un contesto più famigliare, e poi tornare alla base.
Dopo essersi accordato col pilota più esperto, per volare in vista l’uno dell’altro, effettua un
controllo del carburante; il serbatoio è pieno per metà, un quantitativo sufficiente per la missione in
programma, e infatti decide di non riempirlo (primo errore; per sicurezza meglio partire con i
serbatoi pieni, per poter fronteggiare eventuali imprevisti).
Parte per primo e avvista subito un banco di nebbia che lo preoccupa, non tanto per il volo d’andata
quanto per il ritorno, e decide quindi di mettersi in contatto con i compagni di viaggio; a questo
scopo effettua un 360° mentre cerca di chiamarli col cellulare (sul suo velivolo non aveva ancora
installato la radio), ma senza successo (il cellulare non prende in quota). Nel frattempo vede che il
pilota più esperto prosegue senza indugi nella direzione stabilita, questo comportamento lo rassicura
e decide di proseguire anche lui (secondo errore; mancanza di assertività, si fida del compagno).
Il volo di andata si svolge senza problemi, e al momento del ritorno in base, come all’andata, il
pilota del “velocity” parte per primo, stavolta però il banco di nebbia è molto più vicino, e a
peggiorare la visibilità è la tarda ora pomeridiana. A questo punto vengono fatti tutti gli errori del
volo di andata: il pilota del “velocity” aspetta di vedere quale decisione prenderà il pilota “esperto”,
decidendo quindi di seguirlo invece che invertire la rotta e atterrare, molto più saggiamente.
49 In breve tempo si trova immerso nella nebbia, senza gps (non aveva ancora installato anche questo
strumento), nel disperato tentativo di non perdere di vista i compagni, e nella impossibilità di
atterrare dove avevano preventivato.
La decisione è chiaramente quella di tornare a Sassuolo. Durante questa nuova rotta il carburante
inizia a scarseggiare, ma per fortuna riesce ad atterrare con successo, e si sottolinea “per fortuna”.
Come per l’occorrenza precedente, si andrà ad analizzare quest’inconveniente grave, sia servendosi
della tassonomia ADREP, che della tabella semplificata.
EVENTO 1
Si è fissato un primo evento nel momento in cui i due aeromobili si sono imbattuti nel banco di
nebbia.
EVENT 1 TYPE: 2220000 Weather encounters related PHASE: 10400 en‐route DESCRIPTIVE FACTOR SUBJECT: 12220100 Flight crew's decisions to initiate Ylight MODIFIER: 1220 Dangerous EXPLANATORY FACTOR EXPLANATORY FACTOR ORGANIZATION/PERSON: 10101 pilot SUBJECT: 103090103 Non‐assertive personality factors ORGANIZATION/PERSON: 10104 Pilot of other aircraft SUBJECT: 103010300 Psychological action‐mistake (faulty plan/intention) Si può anche attribuire il “mistake” al pilota del “velocity” in quanto, pur avendo valutato
correttamente la situazione di pericolo, ha preso la decisione sbagliata di seguire il suo compagno di
volo.
50 EVENTO 2
EVENT 2 TYPE: 2100000 Diversion of an aircraft from the intended destination 2100100 Diversion due to weather conditions PHASE: 10400 En‐route DESCRIPTIVE FACTOR SUBJECT: 11345700 Global positioning system MODIFIER: 5480 Not existing EVENTO 3
EVENT 3 TYPE: 3120000 The landing was executed without Ylaps/slats PHASE: 10700 landing DESCRIPTIVE FACTOR SUBJECT: 11280506 Fuel MODIFIER: 4200 Lack (of) EXPLANATORY FACTOR EXPLANATORY FACTOR ORGANIZATION/PERSON: 10101 pilot SUBJECT: 103060000 Human judgement factors MODIFIER: 2400 faulty ORGANIZATION/PERSON: 10101 pilot SUBJECT: 103020101 Psychological action‐pre‐
Ylight planning Il secondo explanatory si riferisce alla pianificazione di un volo che, viste le condizioni meteo, si
sarebbe dovuto evitare.
Procediamo con l’analisi attraverso la tabella semplificata
51 EVENT PHASE
EVENT 1
EXPLANATORY FACTOR



10400 En-route
2220000 Weather encounters related
103000000 Psychological limitations
EVENT PHASE
EVENT 2
EXPLANATORY FACTOR

2080200 Deviation from intended flight path

10400 En-route
201040000 Weather/visibility conditions
heading
EVENT PHASE
EVENT 3
EXPLANATORY FACTOR



10700 Landing
1280000 Fuel system related event
EVENT PHASE
EVENT 4


10700 Landing
103000000 Psychological limitations
EXPLANATORY FACTOR
3120000 The landing was executed
without flaps/slats
CONSIDERAZIONI
L’occorrenza, data la sua maggiore complessità rispetto al caso precedente, ha fatto nascere qualche
problema di compatibilità tra “tassonomia semplificata” e tassonomia ufficiale; d’altro canto,
considerando il numero di voci estremamente limitato, che ci si è impegnati a mantenere, sarà facile
trovarsi di fronte a casi come questo; in particolar modo la voce “psychological limitation” sarà
spesso inadeguata per esprimere la vastità di sottovoci in essa contenute. Un altro problema può
risultare dalla mancanza di modifiers.
Nell’evento 3 ritroviamo un buon esempio di entrambi questi “difetti”, non è infatti immediato
dedurre che tale evento indichi la mancanza di carburante al momento dell’atterraggio dovuta ad
una valutazione errata del pilota nella fase precedente al volo.
Un altro aspetto degno di nota è il numero di eventi utilizzato, che tra l’altro può aumentare se si
utilizza la “tabella” al posto della tassonomia ufficiale.
Un’occorrenza mediamente complessa può richiedere l’utilizzo di un numero elevato di eventi
anche utilizzando la tassonomia ADREP, se poi si utilizza la “tabella semplificata”, per sopperire
alla mancanza di fattori descrittivi, è facile che gli eventi da utilizzare siano in numero anche
maggiore (infatti, in entrambe le occorrenze si è dovuto aggiungere un evento per completare
l’analisi). Nella tabella dovrà essere predisposto lo spazio per il reporting di un numero adeguato di
eventi (due soli potrebbero non essere sufficienti).
52 6.3.2
RELAZIONE DʼINCHIESTA E ANALISI DI INCIDENTE - ULM - 05/2008
DESCRIZIONE DELL’INCIDENTE
Un gruppo di piloti, capitanati da quello che era stato il loro istruttore, decide di intraprendere un
viaggio a più tappe con destinazione Grecia.
I protagonisti della spiacevole avventura sono il pilota ai comandi, di poca esperienza, e il co-pilota
che dovrebbe avere il ruolo di “safety pilot”, senza tuttavia averne la qualifica e, cosa ancor
peggiore, senza avere il passaggio macchina sul velivolo che avrebbero usato. Il co-pilota, più
esperto del compagno, era stato informato che il suo “assistito”, aveva qualche problema nella
navigazione in formazione e nell’atterraggio.
Dopo queste premesse, si arriva al momento del primo volo, che consiste in un breve trasferimento
al punto di ritrovo della compagnia. È comunque sufficiente questa breve operazione per mettere in
luce le carenze del pilota, che effettua sia decollo che atterraggio con manovre insolite.
Sorvolando su questi aspetti decisamente rilevanti, decidono di partire per la prima tappa, come da
programma. Il viaggio si svolge senza particolari intoppi, se non che, già un po’ prima
dell’atterraggio, il pilota manifesta una crescente agitazione, dovuta evidentemente al fatto che non
aveva esperienza né della pista, né di atterraggi in formazione. A questo suo stato d’animo non
viene data la giusta importanza, tant’è vero che decidono di atterrare seguendo l’ordine prestabilito.
L’atterraggio è gestito male, il velivolo fa vari rimbalzi a terra, uno dei quali danneggia il carrello.
Tutto questo induce l’equipaggio a riattaccare, allora viene dato tutto motore e full flaps, ma il
velivolo stenta a salire (si scoprirà in seguito che il pilota, nell’agitazione, non aveva data tutto
motore), è in assetto di salita ma sembra essere trattenuto a terra da qualcosa di apparentemente
ignoto.
Come se non bastasse, l’urto col terreno, che ha danneggiato il carrello, ha stortato anche il timone
di direzione, e da ciò ne è risultata l’ingovernabilità del mezzo.
Ai due piloti non resta che attendere la sorte, e dopo aver “miracolosamente” evitato un pozzo e un
casolare, collidono con un albero che trancia via l’ala destra. Nel giro di pochi secondi si trovano a
testa in giù, incredibilmente salvi.
CONSIDERAZIONI
 L’istruttore, pilota molto esperto, non doveva organizzare una missione in gruppo così
impegnativa se intendeva coinvolgere anche piloti non sufficientemente capaci, o per lo meno
avrebbe dovuto assegnare a questi un “safety pilot” che fosse in condizione di svolgere il suo
compito; nel nostro caso sarebbe stato necessario che il co-pilota avesse il passaggio macchina.
 Il pilota non doveva accettare la missione, vista la sua insicurezza e inesperienza.
53  Il co-pilota, dopo essere stato informato dei problemi del pilota, e soprattutto dopo averli
constatati di persona nel breve volo di trasferimento, doveva annullare la missione.
 In occasione del primo atterraggio di gruppo il pilota era molto agitato, perché non conosceva la
pista, e perché non aveva esperienza di atterraggi in formazione, quindi occorreva fare un circuito al
di fuori della formazione e un “touch-and-go” (“tocca e vai”) per poter gestire l’avvicinamento e
l’atterraggio senza stress.
 L’atterraggio e la riattaccata vengono gestiti malissimo, e i danni al velivolo che ne conseguono
sono i responsabili dell’esito negativo del volo.
 A questo punto l’ingovernabilità del velivolo non ha permesso di fare molto per evitare
l’incidente, e solo la fortuna ha evitato ai nostri piloti una sorte peggiore.
ANALISI MEDIANTE ADREP
Quanto detto a riguardo della fase precedente l’atterraggio, è solo una serie di considerazioni utili
per inquadrare il contesto, cioè degli elementi patogeni e latenti che si sono manifestati nella fase
finale della catena incidentale. Di fatti il primo evento è l’atterraggio vero e proprio, effettuato con
una tecnica errata (o comunque molto insolita, “non standard technique factors”), che ha causato i
guasti del carrello e del timone.
EVENT 1 TYPE: 2010600 Hard landing PHASE: 10700 Landing DESCRIPTIVE FACTOR SUBJECT:12241400 Flight crew's control of the aircraft's longitudinal (pitch) movement MODIFIER: 4200 Lack (of) EXPLANATORY FACTOR ORGANIZATION/PERSON: 10101 pilot SUBJECT: 103050800 Non‐
standard technique factors EXPLANATORY FACTOR ORGANIZATION/PERSON: 10101 pilot SUBJECT: 103100400 Personal anxiety problems EXPLANATORY FACTOR ORGANIZATION/PERSON: 10102 Co‐pilot SUBJECT:105010203 Experience on aircraft type MODIFIER: 4200 lack (of) 54 EVENT 2 TYPE: 2061100 Damage caused by unlawful act PHASE: 10700 Landing DESCRIPTIVE FACTOR SUBJECT: 11272000 Rudder control system 11322000 Nose/tail landing gear MODIFIER: 1200 damaged EXPLANATORY FACTOR ORGANIZATION/PERSON: 10101 pilot SUBJECT:103010300 Psychological action‐mistake EXPLANATORY FACTOR ORGANIZATION/PERSON: 10101 pilot SUBJECT: 105030602 Knowledge of Ylight procedures MODIFIER: 4200 lack (of) Gli explanatory usati indicano gli errori del pilota durante l’atterraggio, che sono comunque dovuti
alla mancanza di una procedura corretta.
EVENT 3 TYPE: 3040000 rejected landing PHASE: 10700 on landing Data la definizione di “consequential events”, cioè un evento risultante dagli eventi precedenti, non
dovrebbe essere necessario indicare descriptive o explanatory.
55 EVENT 4 TYPE: 2050414 Aircraft collision with tree/tall vegetation PHASE: 10300 Take‐off DESCRIPTIVE FACTOR SUBJECT: 12120100 Aircraft performance MODIFIER: 1300 degraded EXPLANATORY FACTOR ORGANIZATION/PERSON: 10101 pilot SUBJECT: 105010200 Personal experience MODIFIER: 4200 lack (of) DESCRIPTIVE FACTOR SUBJECT: 12120400 Aircraft directional control MODIFIER: 1300 degraded EXPLANATORY FACTOR ORGANIZATION/PERSON: 10101 pilot SUBJECT: 103010100 Psychological action‐slip L’evento conclusivo indica la collisione con l’albero, inevitabile per due motivi: l’ingovernabilità
del mezzo in seguito all’urto col terreno in atterraggio, e la potenza insufficiente per salire di quota;
quest’ultimo aspetto è causato da uno “slip” poiché il pilota voleva dare tutto motore (correct
intention), ma senza portare il comando relativo fino a fine corsa (faulty action), ed è probabile che
ciò sia a sua volta dovuto alla mancanza di esperienza nella gestione di situazioni di emergenza.
ANALISI MEDIANTE AD-sim
Nel secondo evento sono stati indicati il danno ai comandi di volo e al carrello assieme in quanto si
sono concretizzati nello stesso momento a causa dello stesso urto col terreno.
Nel quinto evento si è aggiunto un explanatory in merito all’inaffidabilità dei comandi di volo, con
ADREP questo stesso concetto era espresso da un descriptive, e quindi il suo impiego avrebbe
comportato un’inutile ripetizione.
EVENT PHASE
EVENT 1
EXPLANATORY FACTOR




10700 Landing
2010600 Hard landing
103000000 Psychological limitations
105000000 Experience, knowledge and
recency
EVENT PHASE
EVENT 2
EXPLANATORY FACTOR




10700 Landing

1270000 Aircraft flight control related
event
1320000 Landing gear related event
EVENT PHASE
EVENT 3


10700 Landing
EVENT PHASE
103000000 Psychological limitations
105000000 Experience, knowledge and
recency
EXPLANATORY FACTOR
3040000 rejected landing
EVENT 4
EXPLANATORY FACTOR
56 
10300 Take-off

1760000 Engine controls related
event


103000000 Psychological limitations
105000000 Experience, knowledge and
recency
EVENT PHASE
EVENT 5
EXPLANATORY FACTOR

 2050000 Collision of an aircraft with
an obstacle, terrain or another
aircraft


10300 Take-off

103000000 Psychological limitations
105000000 Experience, knowledge and
recency
301010500 Workplace unreliable
equipment
Poiché nel riportare quest’incidente si sono avuti dei dubbi, è bene che nella tabella sia fatta
chiarezza su quale sia la differenza fra:
☐
1270000 Aircraft flight control related event
☐
1550000 Aircraft’s empennage related event
infatti mentre il primo si riferisce ai comandi di volo veri e propri, cioè il sistema di leve, cavi, e
attuatori che permette di trasferire il comando dal pilota alla superficie di controllo, il secondo
indica la superficie di controllo stessa, dal solo punto di vista strutturale.
6.4
AD-sim – TIPO 2
Di seguito verrà proposta una seconda tipologia di tabella che vuole essere una via di mezzo tra la
manifesta complessità della tassonomia “ufficiale”, e l’estrema semplicità (forse anche povertà)
della prima tabella.
Questa seconda tabella non è una semplice versione corretta della prima, bensì uno strumento anche
più valido nell’interfacciarsi con l’utente. Uno dei problemi che cerca di risolvere è la mancanza di
fattori descrittivi che ha creato qualche problema nel reporting dei due incidenti sopra analizzati.
EVENT PHASE
☐
☐
☐
☐
☐
10300 Take-off
10400 En-route
10500 Manoeuvring
10600 Approach
10700 Landing
☐ positive
☐Aircraft/system/component
related event
EVENT
☐ negative
☐
1270000 Aircraft flight control related
event
(indica tutti gli eventi che coinvolgono i
comandi di volo, intesi come il sistema, e i suoi
componenti, che permettono il collegamento tra
pilota e superfici di controllo)
57 ☐
1280000 Fuel system related event
☐ 1280100 Fuel leak
☐
1320000 Landing gear related event
☐ 1321000 Main landing gear
related event
☐ 1322000 Nose/tail landing gear
related event
☐ 1326000 Landing gear position
and warning system related event
☐
☐
1530000 Aircraft’s fuselage related event
1550000 Aircraft’s empennage related
event
1570000 Aircraft’s wing related event
☐
☐ Operation of the aircraft
related event
☐
☐
1760000 Engine controls related event
1850000 Reciprocating engine related
event
☐
2010000 Aircraft handling related event
☐ 2010200 Abrupt manoeuvre
☐ 2010600 Hard landing
☐ 2010700 Landing beside the
intended landing surface
☐ 2010800 Undershoot
☐
2020000 Flight crew interaction with
air navigation service related
event
☐ 2020100 Traffic conflict related
event
☐ 2020400 Controlled/restricted
airspace infringement
☐
2050000 Collision of an aircraft with
an obstacle, terrain or
another aircraft
2070000 The aircraft departed from
the intended movement area
☐
☐
2080000 Deviation from intended
flight path/attitude (fixed
wing aircraft)
☐
☐
2110000 Aircraft fire/explosion
2130000 Ground handling related
event
2140000 Ingestion of objects by
aircraft engines
☐
☐
☐
 (questi tre eventi si riferiscono
rispettivamente a fusoliera,
impennaggi, e ala dal solo punto di
vista strutturale)
2180000 Near collisions with
objects/ground or loss of
separation between
☐ 2070100 Runway excursion to
the side
☐ 2070400 The aircraft ran off the
end of the runway
☐ 2080200 Deviation from
intended flight path heading
☐ 2080300 Mush/stall
☐ 2080500 Spiral dive
☐ 2180100 Loss of separation
between aircraft.
2220000 Weather encounters related
58 ☐ Consequential events
☐
☐
☐
☐
☐
3010000 precautionary landing
3030000 rejected take-off
3040000 rejected landing
3060000 Emergency descent
3120000 The landing was executed
without flaps/slats
EXPLANATORY FACTORS
☐ Liveware (human)
☐ 101000000 Personal physical or sensory
limitations
(questa categoria si riferisce ad
impedimenti o limitazioni dovuti a
limiti fisici dell’individuo soggetto, per
esempio limiti di altezza, di vista o di
forza).
☐ 102000000 Human physiology
(questa categoria racchiude
alterazioni delle capacità dell’essere
umano, dovute a questioni mediche,
patologiche).
☐ 103000000 Psychological limitations
(questa categoria comprende tutti i tipi
di errore, aspetti caratteriali,
disattenzioni, e qualsiasi fattore che
non sia di natura fisica o fisiologica )
☐ 105000000 Experience, knowledge and
recency
☐ 103010000 Action or lack of action
 ☐ 103010100 Psychological
action-slip (correct
intention, faulty action)
 ☐ 103010200 Psychological
action lapse/omission/
memory
 ☐ 103010300 Psychological
action-mistake (faulty
plan/intention)
 ☐ 103010400 Psychological
action-procedure
violation
☐ 103060000 Human judgement
factors
☐ 103090000 Personality and
attitude factors
☐ 103100000 Mental/emotional
state factors
☐ 105010000 Personal experience and
qualifications
☐ 105010201 Total hours/years
experience
☐ 105010203 Experience on aircraft
type
☐ 105030000 Inadequate or inaccurate
knowledge
59 ☐ Liveware (human) Environment interface
☐ 201000000 Physical environment
☐ 201010000 Aerodrome/landing/
take-off site
☐ 201040000 Weather/visibility
conditions
☐ 201050000 Physical workspace
environment
☐ 202000000 Psychosocial factors
(aspetti della società, intesa sia come
azienda che come cultura nazionale o
regionale, che possono influenzare
l’agire dell’essere umano)
☐ 204000000 Operational task demands
☐ 204010000 Workload task demands
☐ 204020000 Time pressure factors
☐ Liveware (human) Hardware/software interface
☐ 301000000 Human and hardware interface
☐ 301010000 Workplace equipment/
workplace design liveware –
hardware interface
 ☐ 301010500 Workplace
unreliable equipment
☐ 301030000 Aircraft maintenance
equipment
(con questa voce, si può indicare anche
l’eventuale impossibilità nel
riconoscere certi tipi di guasti durante
il controllo pre-volo, per via
dell’inaccessibilità dei sistemi, o
strutture, protagonisti del guasto stesso
)
☐ Liveware (human) interface system support
☐ 401000000 Human interface-procedures

☐ 402000000 Human interface-training
☐ The liveware (human) liveware (human)
interface
Quanto riportato nella voce
“Software” è estremamente chiaro e
completo: tutto ciò che riguarda la
macchina e che non rientri nelle
categorie “procedures” e/o “training”
va ricercato nella voce “Hardware”
(l’interfaccia uomo-macchina rientra
nella voce “Hardware”).
☐ 501000000 The interface between humans
in relation to communications
☐ 502000000 The interface between humans
in relation to interactions/team
skills crew/team resource management
training
REFERENZE BIBLIOGRAFICHE
Edwards, E. (1972). Man and machine: Systems for safety. In Proceedings of British Airline
Pilots Association Technical Symposium. British Airline Pilots Association, London. pp.
60 21-36
Edwards, E. (1988). Introductory overview. In E. L. Wiener, and D. C. Nagel (Eds.), Human
Factors in Aviation, Academic Press, San Diego, CA. pp. 3-25.
Frati S. ,(1946). l’Aliante. Libreria Gatti Editrice.
REFERENZE WEB
ICAO - Tassonomia - ADREP: http://www.icao.int/anb/aig/Taxonomy/
ANSV - Agenzia Nazionale per le Sicurezza del Volo: www.ansv.it
FIVV - Federazione Italiana Volo a Vela: www.fivv.it
FIVU - Federazione Italiana Volo Ultraleggero: www.fivu.it
Wikipedia - aliante: www.wikipedia.org
Manuale di volo libero – fenomeni climatici: http://www.manualedivololibero.com
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