ASSICURATO (Cognome e Nome)

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00187 ROMA
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CAB
SPORTELLO
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RICHIESTA DI STORNO
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DENOMINAZIONE ISTITUTO DI CREDITO / CONTRAENTE:
________________________________________________________________________
ASSICURATO (Cognome e Nome): ___________________________________________
Codice Fiscale: ___________________________________________________________
DATA DECORRENZA
___________________
MOTIVO DELLO STORNO (barrare la casella corrispondente):
STORNO PER MANCATO PERFEZIONAMENTO
RECESSO
STORNO PER RIMBORSO RATEO DI PREMIO
In caso di storno per rimborso rateo di premio indicare di seguito le coordinate bancarie dell'Assicurato
per il relativo accredito:
IBAN _____________________________________
Intestato a ______________________________
Luogo e data _____________________
L'ASSICURATO
________________________
Timbro della filiale e firma dell’Incaricato
………………………………………………….
AXA France Iard S.A.
iscritta al registro di commercio delle Imprese di Nanterre n° 722057460, con sede legale al 313, Terrasses de l'Arche – 92727 Nanterre Cedex, Francia, autorizzata
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ai sensi dell’art. 24 del D.Lgs. 209/2005 con provvedimento emesso l’1 Aprile 2003, per le garanzie Invalidità Totale Permanente, Inabilità Totale Temporanea,
Ricovero Ospedaliero e Perdita d’impiego.
Eurovita Assicurazioni S.p.A.
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Mod. STORNO COL ed.12-14.0
Data di estinzione del finanziamento _______________