MODULO ISCRIZIONE CON PRIVACY

VIA C. ANGIOLIERI 1 – TEL./FAX 045.6081260
37060 PALAZZOLO (VR)
P.IVA 0334047 023 0 - Matricola F.I.G.C. N. 78018
Ricevo dal calciatore ____________________________ nato a ________________________ il ______________ e
residente a _________________________ in Via/Piazza ___________________________________________ C.Fisc. * _____________________ la somma di:
□ Euro 230,00
quale quota di iscrizione per la stagione calcistica 2016-2017;
□ Euro 180,00
quale quota di iscrizione per la stagione calcistica 2016-2017 (2° fratello);
□ Euro 130,00
quale quota di iscrizione per la stagione calcistica 2016-2017 (3° fratello);
□ Euro 230,00
quale quota di iscrizione per la stagione calcistica 2016-2017 (scuola calcio – classi 2009-2010-2011 pagabile in due rate di Euro 115,00 ciascuna a settembre e febbraio);
Data,
______________________
(firma)
• Codice Fiscale di chi usufrisce della detrazione ai sensi dell’Art. 15, comma 1°, lettera i-quinquies), del D.P.R. 917/86, come aggiunto dal comma 319 della Legge 296/006)
LIBERATORIA RELATIVA ALLA PUBBLICAZIONE DELLE IMMAGINI, NOMI E VOCI DEI MINORI
•
Io sottoscritto ______________________, padre del suddetto minore, nato a ___________________ (__) il
__________ e residente a _____________________________ in Via/Piazza __________________________
•
Io sottoscritta ______________________, madre del suddetto minore, nata a ___________________ (__) il
__________ e residente a _____________________________ in Via/Piazza ___________________________
•
con la presente A U T O R I Z Z I A M O la Società UNITED SONA P.S.G. a pubblicare, senza limiti di tempo, spazio e
supporto e senza avere nulla a pretendere in termini di compenso o diritti, le fotografie, i video o altri materiali
audiovisivi contenenti l’immagine, il nome e la voce del proprio figlio/a all’interno delle attività sportive proprie
del SONA UNITED P.S.G. nonché in contesti inerenti lo svolgimento di attività della Società e delle Società
approvate.
•
Inoltre D I C H I A R I A M O di essere stati informati che la pubblicazione avverrà attraverso Internet sul sito web
della Società e sui social ad essa collegati.
•
Ne V I E T I A M O altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale, il decoro e la sicurezza.
L’Associazione Sportiva Dilettantistica SONA UNITED P.S.G., con sede a Palazzolo (Vr), in Via C. Angiolieri 1 (qui di seguito SONA UNITED
PSG), quale titolare e responsabile del trattamento, informa che i dati personali da Lei conferiti con la presente liberatoria saranno
trattati con modalità cartacee e telematiche da SONA UNITED PSG, limitatamente alla gestione della presente liberatoria, nel rispetto
della vigente normativa e degli obblighi di riservatezza; in tale ottica i dati da Lei forniti, ivi incluso le Foto che ritraggono il minore,
verranno utilizzati per le finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione del sito Internet e delle pubblicazioni, come indicate
nella suestesa liberatoria. Il conferimento dei dati è facoltativo. Peraltro, l’eventuale rifiuto a fornire i dati personali comporterà
l’oggettiva impossibilità per SONA UNITED PSG di pubblicare le foto stesse. In qualsiasi momento Lei potrà esercitare tutti i diritti indicati
dall’Art. 7 del D. Lgs. 196/2003, in particolare la cancellazione, la rettifica o l’integrazione dei suoi dati. Tali diritti potranno essere
esercitati secondo le modalità indicate dall’articolo 9 del Codice Privacy inviando comunicazione a SONA UNITED PSG – VIA C. ANGIOLIERI
1 – 37060 PALAZZOLO (VR). Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2013
□
(do il consenso)
Il padre ________________________________
□
(nego il consenso)
la madre _____________________________________