LG asma bpco Medicina Gen 11.05.2011

Linee guida terapeutiche
nelle cure primarie:
adattamento
delle linee guida alla
Medicina Generale
Legnago 11 maggio 2011
Dott. Fabrizio Valle
.
Ruolo della medicina generale - 1

Identificazione dei soggetti sospetti per asma

Invio a centro specialistico per l’effettuazione delle prove
funzionali per la diagnosi di asma

Scelta ed impostazione della terapia

Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i da parte
del paziente e più in generale dell’aderenza alla terapia
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3
Ruolo della medicina generale - 2

Valutazione periodica del controllo dell’asma con
strumenti semplici, quali l’ACT

Richiesta periodica dei controlli funzionali
 Almeno una volta all’anno, nei pazienti in buon
controllo, più spesso in pazienti con frequenti
riacutizzazioni o scarso controllo

Rapido adattamento della terapia in caso di
riacutizzazione e valutazione della necessità di ricovero
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Ruolo della medicina generale - 3

Inviare allo specialista i pazienti che richiedono
approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale
asma/BPCO, valutazioni allergologiche, …)

Identificazione dei soggetti con forme di asma di
difficile controllo ed invio di questi soggetti al centro
specialistico di riferimento

Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità
Educazione sanitaria

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Ruolo della medicina generale - 1

Identificazione dei soggetti sospetti per asma

Invio a centro specialistico per l’effettuazione delle prove
funzionali per la diagnosi di asma

Scelta ed impostazione della terapia

Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i da parte
del paziente e più in generale dell’aderenza alla terapia
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Diagnosi di asma: i sintomi

Principali sintomi asmatici
 Dispnea accessionale e/o variabile
 Respiro sibilante
 Tosse con scarso espettorato chiaro
 Sensazione di costrizione toracica
• In relazione a fattori scatenanti noti

Fattori di rischio
 Atopia
 Familiarità
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Ruolo della medicina generale - 1

Identificazione dei soggetti sospetti per asma

Invio a centro specialistico per l’effettuazione
delle prove funzionali per la diagnosi di asma

Scelta ed impostazione della terapia

Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i da parte
del paziente e più in generale dell’aderenza alla terapia
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Lo studio ACTIS
Ruolo della medicina generale - 1

Identificazione dei soggetti sospetti per asma

Invio a centro specialistico per l’effettuazione delle prove
funzionali per la diagnosi di asma

Scelta ed impostazione della terapia

Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i da parte
del paziente e più in generale dell’aderenza alla terapia
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La scelta del trattamento nel paziente alla
prima osservazione dovrebbe essere
guidata dalla
gravità dell’asma
E’ suggerito di iniziare con lo step 2 o 3.
Scelta ed impostazione della
terapia
Farmaci antiasmatici
raccomandati - Step 2: Adulti
Farmaci antiasmatici
raccomandati - Step 3: Adulti
Ruolo della medicina generale - 1

Identificazione dei soggetti sospetti per asma

Invio a centro specialistico per l’effettuazione delle prove
funzionali per la diagnosi di asma

Scelta ed impostazione della terapia

Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i
da parte del paziente e più in generale
dell’aderenza alla terapia
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Ruolo della medicina generale - 2

Valutazione periodica del controllo dell’asma con strumenti semplici, quali l’ACT

Richiesta periodica dei controlli funzionali
 Almeno una volta all’anno, nei pazienti in buon controllo, più spesso in pazienti con frequenti riacutizzazioni o scarso controllo

Rapido adattamento della terapia in caso di riacutizzazione e valutazione della necessità di ricovero © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
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ASTHMA CONTROL TEST

Si tratta di un questionario validato costituito da 5
domande ciascuna con 5 possibili risposte che ha
come obiettivo la misurazione del livello di controllo
dell’asma

Il test per il controllo dell'asma (ACT) è un test
semplice per gli asmatici dai 12 anni d’età.

Il risultato aiuta a stabilire il livello di controllo della
propria asma e stabilire la scelta della terapia
Risultati
 25 = completamente sotto controllo
 Da 20 a 24 = ben controllato ma non
completamente sotto controllo
 Meno di 20 = non sotto controllo
Ruolo della medicina generale - 2

Valutazione periodica del controllo dell’asma con
strumenti semplici, quali l’ACT

Richiesta periodica dei controlli funzionali


Almeno una volta all’anno, nei pazienti in buon
controllo, più spesso in pazienti con frequenti
riacutizzazioni o scarso controllo
Rapido adattamento della terapia in caso di
riacutizzazione e valutazione della necessità di
ricovero
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Definizione di riacutizzazione




Marcato e/o progressivo deterioramento dei sintomi di
asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello
spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a
settimane, e che in genere richiedono un cambiamento
della attuale terapia
Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso all’
ospedalizzazione e/o a steroidi sistemici
Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono
ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una
durata di almeno due giorni
Le riacutizzazioni dovrebbero essere distinte dai
periodi di scarso controllo dell’asma
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ASPETTI PARTICOLARI
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L’asma nell’anziano: scarsamente
percepito, sottostimato, inadeguatamente
trattato





La prevalenza dell’asma dopo i 64 è di circa il 5% (causa
importante di dispnea e limitazione funzionale
nell’anziano).
Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica
esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo).
La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi
ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme
ad esordio tardivo.
I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti
o interpretati come BPCO.
La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente
la consapevolezza del problema respiratorio
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Presentazione clinica dell’asma
dell’anziano



Le forme di asma interpretate come BPCO sono
caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni
e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di
costrizione toracica.
Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in
generale e nel pneumopatico in particolare riduce
comunque la specificità dei sintomi notturni.
L’asmatico anziano ha una minore percezione della
gravità dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il
riconoscimento e, quindi, il trattamento di
riacutizzazioni anche gravi
Terapia dell’asma nell’anziano


Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è
condizionata da:
 Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche
 Maggiore incidenza di eventi avversi, anche
per interazioni con farmaci usati per malattie
concomitanti
 Difficoltà di uso degli MDI
 Scarsa compliance
Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara,
motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria una
periodica verifica della compliance
.
BPCO E COMORBILITA’
 MALATTIE
CARDIOVASCOLARI
 MALATTIE NEUROLOGICHE E
PSICHIATRICHE
 MALATTIE METABOLICHE
MALATTIE CARDIOVASCOLARI

Rischio > 75% (tutti gli stadi di BPCO)
 Eventi coronarici > 50%
Ipertensione arteriosa
Aspetti terapeutici
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Calcio antagonisti
Diuretici
ACEI (SARTANI di 2° scelta)
Beta bloccanti cardioselettivi
(bisoprololo)
Alfa bloccanti
Alfa beta bloccanti
scompenso cardiaco
 beta
bloccanti cardioselettivi (bisoprololo)
 ACE inibitori
 Digitale
 terapia diuretica
MALATTIE NEUROLOGICHE E
PSICHIATRICHE
 Disfunzione
cognitiva
 Depressione
MALATTIE METABOLICHE
 Disturbi
della nutrizione
 diabete
 osteoporosi
 anemia
 Malattia
da reflusso gastroesofageo
DISTURBI DELLA NUTRIZIONE

malnutrizione
Infiammazione
2. Ipossia
3. Inadeguato aumento
compensatorio dell’assunzione
dietetica
4. Aumento di dispendio energetico
5. Effetto dell’invecchiamento
6. Inattività fisica
7. Frequente uso di corticosteroidi
La perdita di massa muscolare è la
principale responsabile delle
conseguenze negative: la
riduzione del FFMI (indice di
massa magra) è associata ad un
aumento del rischio di morte
1.

Obesità
DIABETE
 l’accelerato
declino della funzione
polmonare
 ridotta efficienza dei meccanismi di difesa
dell’apparato respiratorio
OSTEOPOROSI
 Prevalenza
di osteopenia nella BPCO: da
un minimo del 35 ad un massimo del 72%;
 prevalenza di osteoporosi: da un minimo
di 36 ad un massimo del 60%.
osteopenia, BMD tra 1 e 2,5 SDs sotto SDs sotto la media per un giovane
adulto;
osteoporosi, BMD >2,5 sotto la media per un giovane adulto
ANEMIA
Prevalenza del 20%
MALATTIA DA REFLUSSO
GASTROESOFAGEO
Prevalenza 20%
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
Lo studio ACTIS
Il controllo dell’asma nei pazienti afferenti
allo studio del medico di medicina generale
Germano Bettoncelli et al., SIMG, 2010
Lo studio ACTIS
CATEGORIE DI FARMACI ASSUNTE AL
MOMENTO DELLA VISITA
Terapia farmacologica
DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA
INALATORIA
FARMACO
ADULTI $
Dose bassa
Dose intermedia
Dose Alta
200 – 500
>500 – 1000
>1000 – 2000
Beclometasone
dipropionato
CFC
Beclometasone
Dipropionato
HFA
Budesonide
100 – 200
>200 – 400
>400 – 800
200 – 400
>400 – 800
>800 – 1600
Flunisolide
500 – 1000
>1000 – 2000
>2000
Fluticasone
Propionato
100 – 250
>250 – 500
>500 – 1000
Ciclesonide
80-160
160-320
320-1280
$ confronto basato sui dati di efficacia
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Il controllo della malattia
Ruolo della medicina generale - 3

Inviare allo specialista i pazienti che richiedono
approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale
asma/BPCO, valutazioni allergologiche, …)

Identificazione dei soggetti con forme di asma di
difficile controllo ed invio di questi soggetti al centro
specialistico di riferimento

Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità

Educazione sanitaria
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Considerazioni Particolari
Particolare attenzione nella terapia
dell’asma in caso di:









Gravidanza
Interventi chirurgici
Attività sportiva
Rinite, sinusite e polipi nasali
Asma professionale
Infezioni respiratorie
Reflusso gastroesofageo
Asma indotto da aspirina
Latice - Anafilassi
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Asma professionale




Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10%
dei casi di asma bronchiale
La possibilità di un’origine professionale va sempre
ricercata in caso di asma insorta in età adulta
La diagnosi di asma professionale si basa su un’anamnesi
suggestiva e su esami strumentali
L’iter diagnostico prevede in prima istanza la
dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la
dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e
sintomi
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Asma professionale


Il trattamento farmacologico è simile agli altri
casi di asma
La diagnosi di asma professionale ha
implicazioni medico-legali e socioeconomiche
Asma e Rinite




Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente
rinite
Entrambe le patologie sono sostenute da un
comune processo infiammatorio delle vie aeree
Quando coesistono le due patologie è necessaria
una strategia terapeutica combinata
Nella rinite allergica l’ITS intrapresa
precocemente può prevenire l’asma
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Asma e Poliposi Nasale

Poliposi nasale è presente nel 7 - 15% dei
pazienti con asma

Il trattamento della poliposi può influire sul
controllo dell’asma

Il trattamento steroideo topico ha un ruolo
consolidato nella poliposi
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Educazione del paziente
L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al
paziente la capacità di tenere sotto
controllo la propria asma
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BODE Score