modulo sostegno a distanza

As s o c i a z i o n e
OCCHI SUL TERZO MONDO
Emilio Riboni
O.N.L.U.S.
SAN GIULIANO MILANESE
Tel. 348/0048688
C.F. 97360640151
www.occhisulterzomondo.org
Modulo per l’adesione al SOSTEGNO A DISTANZA
Io sottoscritto/a……………………………, residente a ……………………............,
in via/piazza ……………………… .., indirizzo e-mail……………………………..,
telefono……………………………..., desidero aderire al seguente progetto:
□ Swaziland: sostegno di un bambino presso il collegio delle suore Serve di Maria di Hluti
Costo: 250 € annui
□ Uganda: sostegno di un bambino presso la casa di accoglienza per bambini orfani delle suore Serve
di Maria di Kisoga
Costo: 350 € annui
□ Uganda: sostegno di un bambino presso la scuola pubblica gestita dalle suore Serve di Maria di
Kisoga
Costo: 150 € annui
□ R. del Congo: sostegno di un bambino presso la scuola materna gestita dalle suore della Dottrina
Cristiana di Makoua
Costo: 160 € annui
□ R. del Congo: sostegno di un bambino presso il centro d’accoglienza Duhamel et Simone di
Brazzaville
Costo: 200 € annui
Acconsento espressamente, ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs n 196/2003, al trattamento ed alla
comunicazione da parte dei responsabili dell’Associazione “Occhi sul terzo Mondo – Emilio Riboni –
ONLUS”, dei dati personali che lo/a stesso/a ha fornito ai suddetti responsabili, per le finalità e nel
rispetto della vigente normativa.
In fede
(firma leggibile)
I costi comprendono la retta scolastica, i libri, la cancelleria, un pasto quotidiano, assistenza medica e
piccoli aiuti alla famiglia, oltre all’alloggio per chi è accolto nella casa. Le rette versate vengono
devolute totalmente senza alcuna trattenuta da parte dell’associazione.
Il sostegno è pagabile in una rata unica entro il 31 gennaio o in due rate, una entro il 31 gennaio e l’altra
entro il 30 giugno. Il pagamento può essere effettuato presso qualunque istituto bancario o on-line
tramite bonifico specificando come causale: sostegno a distanza, nazione e i propri dati se diversi
dall’ordinante il bonifico.
Una volta compilato questo modulo procederemo a contattarti comunicandoti i dati del bambino
assegnato e consegnandoti la sua fotografia.
GRAZIE PER IL TUO AIUTO!