Autorizzazione sanitaria per struttura ricettiva

Mod. S-4
BOLLO
AL SIG. SINDACO
DEL COMUNE DI PESARO
ATTIVITA’ ECONOMICHE
61100 P E S A R O
OGGETTO: richiesta autorizzazione sanitaria per struttura ricettiva
Il sottoscritto___________________________nato a____________________-il____/_____/_____
residente a______________________Via_____________________.n°____CF________________
quale rappresentante legale della società.........................................................................................con
sede in......................................................Via.............................................P.IVA...............................
Recapito telefonico_________________________obbligatorio per sopralluogo ASUR
CHIEDE
Il rilascio dell’autorizzazione sanitaria per ___________________________________________.
nell’immobile sito in Via _______________________n°____ denominato___________________
Camere n. ________di cui:
posti letto
Doppie con
Triple con bagno Quadruple con bagno
Singole con bagno
bagno
________
________
aggiuntivi
_______
________
n.________
_________________ ______________ _______________ ___________________
_____________
______________ _______________ _________________
Singole senza bagno
________
Doppie senza
bagno
________
Triple senza
bagno
________
Quadruple senza
bagno
________
Altre camere
con posti letto
n.________
Suites
Suites n._____ posti letto n. _____ con bagno
completo
Suites n._____ posti letto n. _____ con bagno
completo
Suites n._____ posti letto n. _____ con bagno
completo
Suites n._____ posti letto n. _____ con bagno
completo
Unità Abitative
U.A. n.______ posti letto n.______con servizio di
cucina e bagno completo
U.A. n.______ posti letto n.______con servizio di
cucina e bagno completo
U.A. n.______ posti letto n.______con servizio di
cucina e bagno completo
U.A. n.______ posti letto n.______con servizio di
cucina e bagno completo
N.B. ALLEGARE N° 3 PLANIMETRIE in scala 1:100 firmata da un tecnico abilitato con
indicato la superficie dei locali e le superfici finestrate.
Consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto
dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto
di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000).
E’ informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 e
23 del D.lgs n° 196 del 30.06.2003
Pesaro, _______________
(firma)______________________
Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000, le modalità di invio o presentazione sono:
SE L’ISTANZA E’ SPEDITA MEZZO POSTA, O PRESENTATA TRAMITE UN INCARICATO,
ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL DICHIARANTE.
Io sottoscritto attesto che la dichiarazione suestesa è stata resa in mia presenza dal dichiarante
sopra generalizzato ed identificato mediante documento di riconoscimento.
(Barrare con una X )
Pesaro lì, _____________L’IMPIEGATO ADDETTO
________________________