Scuola di Alpinismo e Sci Alpinismo “Piersandro Muzio” C.A.I.

Scuola di Alpinismo e Sci Alpinismo “Piersandro Muzio”
C.A.I. Chivasso
Modulo di iscrizione al corso di
Alpinismo
Arrampicata su cascata
Arrampicata su roccia
Sci Alpinismo base
Sci Alpinismo avanzato
anno ……….
…. sottoscritt.. …………………………………………………………….………….…………………………
nato/a a ……………………………… il …………………………………………….…………………………
residente in via/piazza …………………………………………………….………….…………………………
C.A.P. ……………….. Città ......................................................................………………………….…………
Tel. abitazione …………………………………………. Tel. cellulare ………………………………………..
Email …………………………………………….……………………………………………………………...
dichiara:
di essere iscritto al C.A.I. sezione di ……………………….…….. dall’anno ……..………
di essersi iscritto al C.A.I. sezione di Chivasso per poter partecipare al corso in oggetto
chiede di essere ammesso al corso sopra indicato. Inoltre dichiara:
• di sollevare da ogni e qualsiasi responsabilità la Sezione di Chivasso, la Scuola di Alpinismo e Sci
Alpinismo “Piersandro Muzio” e la Direzione per gli incidenti che venissero a verificarsi durante lo
svolgimento del corso
• di essere in regola con il tesseramento C.A.I. per l’anno in corso
• di essere fisicamente idoneo alla pratica sportiva, come risulta da certificato medico allegato
• di essere a conoscenza del regolamento della Scuola
• di aver svolto la seguente attività (es. altri corsi, salite alpinistiche, sci alpinistiche, arrampicate,
ecc.)………………………………………………….…………………………...…………………..…
…………………………………………………..………………………..……………………………..
.………………………………………………………………………………………………………….
Firma
…………………………
Da compilare per i minori di anni 18, dal padre o da chi ne fa le veci
…… sottoscritt……………………………………… in qualità di ……………………………………………
autorizza alla partecipazione del corso sopra indicato.
Firma
……………………………
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ricevuta di pagamento
Il Sig. ……………………………………………………..…. ha versato ………. € quale quota di iscrizione
al corso di …………………………………………………….anno ……………..
Data
………………. ……….
Firma
…………………………