Corso Vertigini ASL Brescia 2014
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Corso Vertigini ASL Brescia 2014
LA VERTIGINE ACUTA: APPROCCIO DIAGNOSTICO IN MG CASO CLINICO E SONDAGGI D’AULA 1 Il MMG il pz. con vertigine acuta: obiettivi educativi • Raccogliere un'anamnesi accurata del disturbo lamentato dall'assistito • Eseguire alcune semplici manovre semeiologiche, per evidenziare segni neurologici e vestibolari • Prescrivere in modo appropriato visite specialistiche e/o accertamenti • Prescrivere l'eventuale terapia farmacologica sintomatica Qualche dato epidemiologico Frequenza del disturbo vertigine: 1-VI° tra i 20 disturbi più frequenti in MG 2- Incidenza: 0,5-1% degli accessi in MG L’EZIOLOGIA Il «problema» della MG La stragrande maggioranza delle consultazioni in MG avviene per disturbi comuni, sintomi aspecifici o mal definiti…… • bisogna sospettare di tutto, fino quando non si è dimostrato il contrario….perché la maggior parte delle malattie gravi ha un esordio simile a malattie assai frequenti e banali… Lo sviluppo del ragionamento diagnostico: le alternative Vertigine vera o «pseudo-vertigine»? • • Vertigine labirintica o non-labirintica? VPPB Neurite vestib. Meniere Forme rare Farmaci Ipotensione Aritmie Anemie, Ansia Somatizzazione Lesioni espansive, vascolari, Demielinizzanti Epilessia, Emicrania etc.. Caso Clinico: Cesarina anni 59 • Vedova da due anni, ha una figlia sposata che vive nell’appartamento vicino • Casalinga vive sola, con la pensione di reversibilità del marito. • Non fuma, non beve alcolici. La madre, ipertesa, è deceduta per ictus a 62 anni. • E’ ipertesa da cinque anni, in buon controllo con ace-inibitore. • Lieve ipercolesterolemia (LDL 145) in trattamento dietetico. Ha sempre goduto buona salute. Caso Clinico: Cesarina I° atto Richiede una visita domiciliare perché in mattinata nel girarsi nel letto sul fianco sinistro, ha accusato sensazione di vertigine e nausea I sintomi si ripresentano ogni volta che si gira verso tale lato. I compiti del MMG Strumenti pratici sul campo Conoscenza di sfondo del Pz. L’ascolto del paziente: l’anamnesi Esecuzione dell’esame obiettivo generale: P.A, F.C. Esecuzione di alcune manovre semiologiche specifiche: riflessi vestibolari (VOR e VSR) e segni neurologici VERTIGINE: definizione Sensazione illusoria di movimento per alterazione della percezione sensoriale dell’ambiente circostante [in assenza di alterazioni della coscienza o deficit neurologici/cardiovascolari] Russel, 1999 VERTIGINE: fisiopatologia □ afferenze □ efferenze Kingma et al, 2009 VERTIGINE: fisiopatologia FUNZIONE RECETTORIALE • Canali Semicircolari (accelerazioni Angolari) • Sacculo e Utricolo (accelerazioni Lineari) • Coclea (udito) FUNZIONE MEDIATRICE •Risposta vestibolo-oculomotoria (VOR) •Risposta vestibolo-spinale (VSR) Tipo II: prismatiche (toniche) Tipo I: a fiasco (fasiche) VERTIGINE: fisiopatologia Integrazione dei Riflessi Vestibolo-oculomotore (VOR) e Vestibolo-Spinale (VSR) VSR: attivazione -inibizione dalla muscolatura agonista / antagonista al fine di mantenere e coordinare la stazione eretta VOR: connessioni multi-sinaptiche tra i nuclei oculomotori e i nuclei vestibolari al fine di stabilizzare l’immagine sulla retina Integrazione dei VOR e dei VSR Es.: DEFICIT LABIRINTICO SIN: NY ORIZZ. DX, BRACCIA TESE E STEPPING SIN VSR Ipsi- Ipsi- VOR Es. obiettivo del Pz in MMG • Ambito ORL: ricerca Ny spontaneo, Ny posizionale, Ny provocato e ricerca di deviazioni toniche al test di Romberg, Stepping, Braccia Tese • Ambito Neurologico: orientamento spazio-temporale; esame forza, coordinazione, sensibilità; riflessi; nervi cranici.. • Ambito CV: PA, ascoltazione cardiaca, polsi.. • Ambito Internistico: Glicemia, EO addome, cute.. • Altro: ansia/depressione/fobia, vista, masticazione, postura, cute/annessi Formulazione delle IPOTESI DIAGNOSTICHE Caso Clinico II atto: Cesarina 59 anni Obiettivo principale: “inquadrare” correttamente la vertigine della paziente Problema: da dove cominciare? …..forse vale la pena d’iniziare prendendo spunto proprio dai “bisogni” della paziente In questo caso…. • E’ il primo episodio: lamenta disturbi che non conosce e sta veramente male • E’ un disturbo che ha a che fare con la testa (la mamma è morta per ictus) E’ SPAVENTATA ! • E’ un disturbo invalidante (non riesce ad alzarsi dal letto) • Vive sola E’ PREOCCUPATA ! Caso Clinico II atto • Ho il dovere di rassicurarla/mi escludendo “patologie maggiori” ovvero rispondere a tre domande I dubbi diagnostici •si tratta di vertigine vera o pseudovertigine? •vertigine oggettiva o soggettiva? •di origine «centrale» o «periferica»? Vertigine acuta: quale decisione in MMG? Quale Terapia? Richiesta accertamenti? Richiesta visita specialistica? Bollino verde? Visita di controllo? Invio in Pronto Soccorso? Ricovero Ospedaliero? Diagnosi differenziale tra vertigine periferica e centrale Occorre invece porsi la domanda: VERTIGINE DI ORIGINE: LABIRINTICA NON LABIRINTICA L’anamnesi in MG • Anamnesi generale: patologie sistemiche? Farmaci? Habitus del pz? • Anamnesi specifica: da quanto tempo? Primo episodio? Fattori scatenanti? • Sintomi associati: nausea-vomito, fullnessacufene, cefalea-emicrania, disturbi visus, assenza-pdc, palpitazioni, parestesie…? • Caratteristiche della vertigine: rotatoria/non rotatoria (“Vertigo”)? Disequilibrio (“dizziness”)? L’anamnesi in MG • Rapporti causali: variazioni posturali? Valsalva/soffiare il naso/stimoli acustici? Cinetosi? • Esordio: improvvisa, subacuta, cronica? • Durata: istanti, minuti, ore, giorni, anni • Postumi: astenia, cefalea, acufene, cervicalgia, paura … • Andamento temporale: episodio vertiginoso singolo? Vertigine ricorrente? Cronica? Cause sistemiche “pseudo-Vertigine” o “Dizziness” • Iatrogene: antiepilettici, ipnotici e sedativi, antiipertensivi, alcool, analgesici, ormoni, astinenza/abuso di sostanze stimolanti (caffeina, cocaina, amfetamine, alcol) o sedative (SSRI, benzodiazepine, indometacina), farmaci ototossici (gentamicina, streptomicina, vancomicina, cisplatino) • Malattie infettive: meningiti virali e batteriche, infezioni sistemiche; • Patologie endocrine: crisi ipo-iperglicemiche, ipotiroidismo, dislipidemie; • Vasculiti: LES, vasculiti da farmaci; • Altre condizioni sistemiche: anemia, policitemia, disprotidemia, M. di Paget, feocromocitoma, ecc. Sondaggio d’aula N. 1 In caso di forte sospetto di vertigine acuta di origine “centrale” (extra-labirintica) cosa faresti: • TAC encefalo urgente • Accesso in PS per valutazione neurologica • Vis. neurologica con bollino verde • AngioRMN Gestione del paziente vertiginoso con sosp. VERTIGINE NON LABIRINTICA Sempre ACCESSO URGENTE IN PR. SOCCORSO Accertamenti specialistici/strumentali complementari: NEUROLOGO INTERNISTA CARDIOLOGO ALTRO (Infettivologo, Ematologo, Ortopedico/Fisiatra, Oculista, Psichiatra, ...) CARATTERISTICHE DELLA VERTIGINE NON LABIRINTICA • Vertigine non rotatoria (instabilità, alterazione equilibrio), spesso lieve, non parossistica (insorgenza subdola, andamento continuo-subcontinuo) • Disturbi neurovegetativi assenti o scarsi • Sintomi associati: Perdita di coscienza / sincope / lipotimia • Traumi – Cefalea e sintomi/segni neurologici SINTOMI/SEGNI NEUROLOGICI • Disturbi sensitivo-motori emisomici • disfagia, disfonia paralisi velo-faringolaringea, da lesione X • paresi trapezio e st.cl.mastoideo (XI n.c.) • ipoestesia termo-dolorifica emivolto da lesione radice discendente V • miosi/ptosi unilaterale s. Claude Bernard – Horner da lesione fibre oculopupillari VISITA NEUROLOGICA !! CARATTERISTICHE DELLA VERTIGINE LABIRINTICA •Vertigine rotatoria •Associazione di disturbi uditivi (acufene – ipoacusia) •Grave malessere neurovegetativo (nausea-vomito-sudorazione algida) •Rapidità di compenso Sondaggio d’aula N. 2 Qual è l’esame meno appropriato per la valutazione della vertigine acuta labirintica: •TAC encefalo •Doppler transcranico •Ecocolordoppler carotideo •AngioRMN Circolo vascolare posteriore Vertebral artery Nella vertigine acuta serve l’Eco Doppler carotideo?? Caso clinico: atto III° La signora Cesarina ha 59 anni •Familiarità per ictus •Ipertesa in trattamento •Ipercolesterolemia •Esordio acuto della sintomatologia Allerta per episodio vascolare? La vertigine della sig.a Cesarina, invece…. • E’ rotatoria (sensazione di movimento improvviso ed intenso dell’ambiente rispetto al proprio corpo) • E’ posizionale (la crisi insorge con determinati movimenti del capo, quando si mette sul fianco) • E’ parossistica (l’intensità aumenta rapidamente, raggiunge un massimo e poi si attenua) La vertigine della sig.a Cesarina, invece…. • E’ di breve durata (meno di un minuto) • E’ accompagnata da nausea • Non ci sono sintomi/segni neurologici Siamo già più tranquilli. Sembra proprio un vertigine di origine periferica/labirintica, per cui possiamo passare all’esame clinico della funzionalità vestibolare Compiti del MMG 1. eseguire alcune semplici manovre semeiologiche per stabilire l’eventuale origine labirintica del sintomo 2. impostare un corretto iter diagnostico 3. impostare una terapia sintomatica in attesa degli esiti degli accertamenti specialistici Quale dato epidemiologico VPPB E’ la forma più frequente (20-40% dei casi) •Incidenza annua 0.6%, massima 4-5° decade •Prevalenza nel corso della vita 2,4% Neurite vestibolare •Incidenza: 3,5 casi/100000, picco tra 30 e 50 anni •Prevalenza: 7% , superiore tra i maschi < 40 anni Sindrome di Menière •Incidenza: 15 casi x100000 anno/anno •Prevalenza: 0.2, ovvero 218 casi x 100000 abitanti/anno •Femmine: 61%, 8 volte meno frequente della VPPB Vertigine emicranica: Prevalenza 0.89% •Lifetime prevalence: 0.98% Epidemiologia in MG Codifica ICD-9: da 386 a 386.9 (oltre 40 denominazioni) Categorie: Meniere, VPPB, Neuronite/labirintite, ipo-iper Diagnosi in % sul totale di 1492 (prevalenza 4.78%) Meniere 4% Neuronite/labirintite 26% Centrale 10% Altra 21% VPPB 49% Sindr. Vertiginosa/disfunzione 11% Epidemiologia in MG VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE CEREBELLARE • Coordinazione: movimenti alternati rapidi • Funzione motoria fine: prova indice-naso, prova tallone-tibia • Adiadococinesia • Valutazione atassia allo stepping ESAME CLINICO VESTIBOLARE Test indice-naso Il paziente seduto prima ad occhi aperti poi chiusi, deve portare gli indici alternativamente sulla punta del naso ESAME CLINICO FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE: VOR E VSR VALUTAZIONE DEI MOVIMENTI OCULARI (VOR) Ny spontaneo Ny posizionale Ny provocato (HST, HIT) Smooth Pursuit VALUTAZIONE DEVIAZIONI POSTURALI (VSR) Braccia Tese Romberg Stepping (Unterberger+Fukuda) ESAME CLINICO FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE VALUTAZIONE DEI MOVIMENTI OCULARI Dipende dal modo in cui li studiamo!! Oculoscopia semplice Lenti di Frenzel VideoNystagmoscopia Infrarosso (VNS IR) ESAME FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE: VOR (I) Ny SPONTANEO dx sin Il paziente seduto fissa una mira (punta di una matita) posta davanti a lui. Quindi: 30° a destra, 30° a sinistra, in alto, in basso. Ad ogni movimento si deve ripassare dalla posizione primaria (centrale) di sguardo. ESAME FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE: VOR (II) Ny POSIZIONALE Si studia solo la posizione primaria di sguardo ESAME FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE: VOR (III) Ny provocato: Head Shaking Test (HST) Il medico afferra il capo del paziente, seduto, ad occhi chiusi ed effettua circa 20 rotazioni dx-sin del capo (con frequenza 2 Hz) ed invita il paziente ad aprire gli occhi FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE: VOR (IV) Ny provocato: Test impulsivo del capo (HIT) Il paziente deve fissare una mira posta davanti a lui (es. naso dell’operatore) e a mantenere lo sguardo fisso durante una rotazione rapida del capo a sin / dx Sondaggio d’aula n. 3 Qual è la manovra semeiologica meno specifica nella diagnosi di vertigine labirintica? 1. Romberg 2. Stepping 3. Ny spontaneo 4. Ny posizionale ESAME CLINICO FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE VALUTAZIONE DEI RIFLESSI POSTURALI • valutano principalmente i riflessi posturali (vestibolo – spinali) • possono inoltre avere importanti interferenze propriocettive, visive, ortopediche, psicologiche • In fase acuta, per l’intensa vertigine, possono non essere eseguibili. • (rischio di caduta !) ESAME FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE (VSR I): Test di Romberg Paziente in posizione eretta, con i talloni uniti e le punte leggermente divaricate, ad occhi chiusi ESAME FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE (VSR II): Prova delle braccia tese Pz seduto senza appoggio a schiena e piedi, a braccia tese e occhi chiusi ESAME FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE: VSR (III) Stepping sec. Unterberger Variante di Fukuda Stepping ruotando il capo verso il lato della rotazione all’Unterberger: solo se persiste la medesima rotazione se ne potrà sospettare un’origine labirintica da disfunzione omolaterale Marcia sul posto ad occhi chiusi FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE ESAMI IN AMBITO SPECIALISTICO Stabilometria statica e dinamica Vemps Prove caloriche Prove rotatorie vHIT LA Prescrizione SSN in ambito vestibolare • Visita Orl – Esame Audiometrico Tonale – Impedenzometria • ES. CLINICO DELLA FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE (valutazione semeiologica delle vertigini) • Stimolazioni Vestibolari Rotatorie • Studio del Ny Registrato Spontaneo/Provocato • Test Clinico della Funzionalita’ Vestibolare (Prove caloriche) • Stabilometria statica • Per i VEMPs: non esiste codice ministeriale. Utilizzare il codice dei Potenziali evocati acustici, specificando a mano “Vemps”. Gestione del paziente con sospetta VERTIGINE LABIRINTICA 1. Terapia sintomatica e mobilizzazione appena possibile 1. Rivalutazione dopo qualche giorno 1. In caso di persistenza/aggravamento o impossibilità ad alimentarsi/idratarsi a causa della emesi: - richiesta consulenza ORL per esame vestibolare urgente (PS) / urgente differibile (boll.Verde) Caso clinico: IV° Atto Il Ny della Signora Cesarina non è spontaneo A questo punto l’ipotesi più verosimile è quella di vertigine posturale parossistica Sondaggio d’aula N. 4 cosa pensate di fare? 1. Rassicuro la paziente, prescrivo terapia sintomatica e visita di controllo a breve 2. Invio la paziente in P.S. 3. Richiedo visita ORL ordinaria e terapia sintomatica nell’attesa 4. Richiedo visita ORL con bollino verde VPP – Vertigine Parossistica Posizionale • Materiale corpuscolato (otoliti) nella cupola o nei canali semicircolari (cupulocanalolitiasi) • Fugaci episodi di vertigine rotatoria scatenata da determinati movimenti del capo • Rapidamente reversibile in seguito a manovre di riposizionamento otolitico (Epley, Semont, Gufoni, ecc..) 1 2 • Spesso recidivante (almeno 2 episodi nel 37% entro 2 anni, 50% entro 5) Balzanelli et al, 2006 VPI – Vertigine Parossistica dell’Infanzia • Cinetosi precoce + emicrania familiare nei 2/3 casi • Il bimbo < 2-3 anni si bocca per qualche sec., talora cade seduto, resta immobile, poi riprende le sue attività • Il bimbo > 2-3 anni piange terrorizzato, non vuole muoversi, ha paura della vertigine e del vomito • Risoluzione spontanea entro i 6 anni • Sviluppo di emicrania in adolescenza 70% casi Jahn, 2011; Marcelli, 2006 Labirintite • Nella vera accezione del termine è una frequente complicanza intratemporale dell’otite/mastoidite acuta/cronica dovuta alla diffusione della flogosi nel labirinto posteriore. • Otiti colesteatomatose (10%) • Vertigine rotatoria, accentuata da sforzo o Valsalva, spesso associata a nausea/vomito • Ny orizzontale lato sano • Deviazioni toniche lato affetto • Si associano spesso disturbi uditivi Neurite vestibolare Eziologia batterica, virale, tossica S.Pneumoniae, Meningococcus, H.Influentiae, Herpes Zoster Oticus, Herpes Simplex Vertigine rotatoria per giorni, spesso accompagnata a disturbi neurovegetativi In genere l’udito non è compromesso Ny orizzonto-rotatorio lato sano Deviazioni tonico-segmentarie lato affetto Malattia di Meniere Idrope endolinfatica idiopatica Crisi ricorrenti, da 20 min a 2-3 giorni, con: 1. Vertigine: rotatoria + nausea-vomito, con Ny lato sano e deviazioni segmentarie lato affetto 2. Acufene: fluttuante omolaterale alla sordità 3. Ipoacusia: neurosensoriale, all’inizio fluttuante sui toni gravi, poi persistente e pantonale “Terapia farmacol. di attacco” per le crisi; “Terapia farmacol. di mantenimento” + riabilitazione vestibolare in fase intercritica; “Terapia ablativa” per i casi resistenti (infusione i.t. gentamicina o neurectomia vestibolare) Limitare sale, caffè, alcolici, fumo, stress. Bere 2 litri acqua/die Vertigine da farmaci ANTIBIOTICI (Chinolonici, aminoglicosidi, macrolidi) SINTOMATOLOGIA ANTI-IPERTENSIVI (ACE-inibitori, sartani, ca-antagonisti) • Disequilibrio cronico (iporeflessia labirintica bilaterale alle prove vestibolari) ANTI-INFIAMMATORI: FANS, ASA • NO CAPOGIRO IPOCOLESTEROLEMIZZANTI • Instabilità ANTI-MICOTICI • Talora acufeni e/o ipoacusia neurosensoriale simmetrica sui toni medi/acuti DIURETICI (furosemide) ANTI-MALARICI METALLI PESANTI (cisplatino) VE – Vertigine Emicranica • 60% dei pazienti emicranici riferiscono vertigini (criteri IHS) • Cinetosi nel 70% casi • Non necessariamente emicrania e vertigine si manifestano contemporaneamente (Emicrania Associata, Emicrania Equivalente precoce o tardiva) VS – Vertigine Somatica •Anamnesi positiva per attacchi di panico, agorafobia, claustrofobia, fobie, ansia, depressione, somatizzazione… • Disequilibrio cronico in assenza di alcun riscontro clinico • Talora espressione di un disagio (familiare/sociale/scolastico/affettivo) Trattamento della VPP Semont Epley Gufoni Le manovre di riposizionamento otolitico dipendono dalla sede degli otoliti, indicata dal Ny No terapia farmacologica (solo farmaci antiemetici o blandi sedativi) Terapia farmacologica: razionale ed obiettivi • Ridurre i sintomi debilitanti • Evitare stress e panico • Ridurre i rischi di cadute • Facilitare l’adattamento • Non ostacolare il compenso • Ritorno alle normali attività senza conseguenze.. Terapia farmacologica: razionale e meccanismi d’azione Sondaggio d’aula N. 5 In caso di terapia medica sintomatica, in attesa della visita ORL con bollino verde, cosa prescriveresti? • Levosulpiride • Tietilperazina • Betaistina • Metoclopramide Terapia delle vertigini: le opzioni • Farmacologica - Sintomatica (sedativi, antiemetici) - Patogenetica (neurotrofici, antiidropici, farmaci ad azione mista) - Eziologica (antibiotici, miorilassanti, FANS, farmaci ad azione emoreologica o vascolare) • Chirurgica (neurectomia vestibolare, chirurgia orecchio interno) • Riabilitativa (domiciliare o assistita) Terapia farmacologica: l’armamentario ANTIEMETICI EMOREOLOGICI - VASODILATATORI Levosulpiride Sulodexide, Pentossifillina Metoclopramide Flunarizina Domperidone NEUROMODULATORI – AZ. MISTA SINTOMATICI ANTI-VERTIGINOSI Piracetam Cinnarizina+Dimenidrinato N-Acetilcarnitina Tietilperazina Triptofano Betaistina DIURETICI - OSMOTICI Acetazolamide Potassio Canrenoato + Butizide Mannitolo, Glicerolo, Destrano Anti-ossidanti con/senza Vit. Gr.B (es. ac. α-Lipoico) ANSIOLITICI Alprazolam, Clonazepam Strategia terapeutica delle vertigini VERTIGINE ACUTA 1. Terapia anti-emetica e sedativa sintomatica (primi giorni) 2. Successivamente: utilizzo di neuromodulatori, soprattutto in caso di difficoltoso adattamento 3. Mobilizzazione non appena possibile VERTIGINE CRONICA 1. Utilizzo di neuromodularori – emoreologici – antiossidanti 2. Mobilizzazione quotidiana con le attività che preferisce 3. Eventuale mobilizzazione assistita in un Centro riabilitativo Terapia farmacologica: BETAISTINA Dosaggio: 24 mg 1-2 volte al giorno per 23 settimane No in gastrite cronica, asma, Parkinson, ALLERGIE Possibile trattamento cronico in casi selezionati (Meniere) Terapia farmacologica: PIRACETAM 3 gr 1-2 volte al giorno per 15-30 gg Terapia farmacologica CINNARIZZINA + DIMENIDRINATO CINNARIZINA Calcio-antagonista con azione sedativa sul sistema vestibolare (inibizione flusso di calcio nelle cellule sensoriali vestibolari): azione predominante sul sistema vestibolare periferico. • Durata trattamento 10-20 giorni DIMENIDRATO Antistaminico con proprietà anticolinergiche, effetti depressivi sul SNC, azione antiemetica ed antivertiginosa, agendo sulla CTZ del IV ventricolo: azione prevalentemente centrale. • No in glaucoma, patologie prostatiche, aritmie cardiache in terapia con beta-bloccanti • 1-2 cp al giorno Terapia farmacologica Levosulpiride e metoclopramide Effetto anti-emetico Facilita il compenso Riduce l’ansia No in pregresse neoplasie mammarie No in iper-prolattinemie Levo-sulpiride 25 mg per os/im da 1 a 3 volte/die per 7-10 giorni Metoclopramide 10 mg 1-2 volte al giorno per 7-10 giorni Terapia farmacologica: Tietilperazina • Ottimo anti-emetico • Somministrazione rettale • Azione centrale • Evitare terapie prolungate (max 3-5 giorni) Terapia farmacologica: sulodexide Vaso normale Alterazione vascolare Utile in caso di rischio vascolare del paziente Migliora la deformabilità eritrocitaria, il flusso vasale, il trofismo dell’endotelio Azione eparino-simile No in pz con TAO, si con ASA 1-2 cp/die in cicli di 3050 giorni Terapia riabilitativa delle vertigini TECNICHE MIRATE AD INDURRE ABITUDINE - ADATTAMENTO ALLA PATOLOGIA Ripetere piu’ volte in modo controllato movimenti/posizioni/situazioni in grado di evocare vertigini Camminare ogni giorno, anche in “Nordic Walking” Qualunque attività che possa favorire la mobilizzazione del paziente (dallo sport, alla FKT, alla palestra, anche al solo spingere il carrello della spesa..) Strategia terapeutica delle vertigini Mobilizzazione del paziente più precoce possibile!! La (macro) diagnosi differenziale Caratteristiche Vertigine labirintica Vertigine nonlabirintica Qualità Rotatoria, posizionale Non rotatoria Intensità A volte «violenta» Lieve Esordio Parossistico Non parossistico Disturbi neuro- Spesso presenti vegetativi Sintomi associati Ipoacusia e/o acufeni Non sempre presenti Sincope/lipotimia, cefalea, traumi, dist. Visivi, ... Approccio alla vertigine acuta: le ipotesi diagnostiche • Vertigine acuta con segni neurologici: lesioni vascolari, espansive, demielinizz. • Vertigine acuta senza segni uditivi: neurite vestibolare • Vertigine acuta con segni uditivi: sindr. Di Meniere • Vertigine acuta correlata ai movimenti: parossistica posizionale TAKE HOME MESSAGES 1. Anamnesi guidata sulle modalità di esordio, durata e sintomi associati della vertigine 1. Ricerca del Ny (spontaneo, posizionale, prov.) 1. Ricerca di deviazioni toniche controlaterali al Ny (Romberg, Stepping, Braccia tese) 1. Diagnosi differenziale semeiologica (neurologica, CV, internistica, psichiatrica) 1. Se il quadro clinico non è chiaro: Consulenze Specialistiche diversificata a seconda del quadro clinico: richiesta SSN / Bollino Verde / P.S. TAKE HOME MESSAGES Un MMG adeguatamente formato • Osserva con attenzione i segni e i sintomi • Ha buone probabilità di fare una D.D. • Riesce ad impostare una adeguata strategia terapeutica •Riconosce una VPP e la invia in un Centro adeguato per un trattamento sollecito • Ricorre agli Specialisti per definire le cause e trattare le difficoltà di adattamento • Ricovera i casi ingravescenti o con segni clinici specifici TAKE HOME MESSAGES Guidetti, 2011