Mercato, salute e mercato della salute

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Mercato, salute e mercato della salute
Mercato, salute e
mercato della salute
Adriano Cattaneo
[email protected]
Vicenza, 27 Febbraio 2010
• Una rosa, è una rosa, è una rosa.
• Un vaccino, è un vaccino, è un vaccino.
Ceci n’est pas un vaccin.
• I vaccini sono fondamentali per il raggiungimento
degli Obiettivi del Millennio (MDG), in particolare
quello relativo alla diminuzione della mortalità nei
minori di 5 anni (MDG 4).
• I vaccini prevengono più di 2.5 milioni di morti
all’anno in minori di 5 anni.
• I vaccini già disponibili nei programmi nazionali di
vaccinazione potrebbero prevenire altri 2 milioni di
morti, se la copertura raggiungesse il 100%.
• L’aggiunta dei due nuovi vaccini contro rotavirus e
pneumococco potrebbe far aumentare di molto
questo numero (un altro paio di milioni).
Copertura globale con la terza dose di DTP
(1980-2007 e obiettivi per 2008-2010)
GAVI
GAVI: i partners
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•
•
•
UNICEF (donatore ed esecutore)
OMS (agenzia tecnica)
Altre agenzie ONU, Banca Mondiale compresa
Governi (donatori bi- e multi-laterali)
Rotary International (polio eradication) e simili
Bill Gates e Rockefeller foundations
L’industria dei vaccini
NGOs (nazionali ed internazionali, libere ed
indipendenti, piccole e grandi, ricche e povere)
• 1.7 miliardi di dollari spesi nel 2001-05
• 3.7 miliardi di dollari promessi entro il 2015
International Finance Facility for
Immunisation (IFFI)
• Proposta ai G8 dal governo britannico (2007)
• I partners presentano impegni finanziari per 10-20
anni sotto forma di “bonds”
• Il GAVI prende al bisogno da questi “bonds”; fino a
gennaio 2008, aveva preso 854 milioni di $
• A fine 2008, 7 paesi (Francia, Italia, Norvegia, Sud
Africa, Spagna, Svezia e UK) si erano impegnati
per 5.3 miliardi di $ in 20 anni.
• La Banca Mondiale è il consigliere finanziario e
gestisce la cassa di tutta questa operazione.
Advanced Market Commitments
• Le multinazionali e il settore privato non investono
per prodotti da vendere ai paesi a basso reddito:
come invogliarli?
• Proposta dei ministri delle finanze (Tremonti,
Visco) ai G8 (2005/07): impegno anticipato di
acquistare prodotti
• Italia, Canada, Norvegia, Russia e UK, con Bill &
Melinda Gates, si sono impegnati per 1.5 miliardi
di $ per un progetto pilota su un nuovo vaccino
antipneumococco con sierotipi di paesi poveri
– L’Italia è il primo donatore (635 milioni di $) e si è già
impegnata per 10 anni
• GAVI coordina e negozia il prezzo con Wyeth,
Merck e GlaxoSmithKline
Condizioni poste dall’industria per
partecipare al GAVI
• Prezzi “ragionevoli” (per l’industria)
• Prezzi differenziati per paesi (PIL per
abitante)
• Garanzia di non riesportazione
• Mercato “sostenibile” (per l’industria)
• Rispetto per i brevetti
• Proibizione della produzione su “licenza
obbligatoria” (TRIPS)
• No al trasferimento di tecnologia
Il mercato
• 5 multinazionali si dividono l’80% del mercato dei vaccini,
nell’ordine:
– Merck (USA), Wyeth (USA), SanofiAventis (F), GlaxoSmithKline
(UK), Novartis (CH)
– Il restante 20% è in mano ad imprese pubbliche nazionali (Cina, etc)
e a piccole imprese
• Queste si occupano di ricerca (efficacia protettiva e
sicurezza), produzione e marketing, e fanno enormi profitti
• Lo sviluppo di nuovi vaccini e il miglioramento dei vecchi lo
fanno:
– il settore pubblico (università, istituti di ricerca), con soldi pubblici
– piccole imprese private, molto biotecnologiche (biologia molecolare,
nanotecnologie)
• Che poi vendono (o quasi regalano) i brevetti alle
multinazionali
• Acquisizione e concentrazione di imprese sono molto vivaci,
anche per produzione in paesi a basso costo del lavoro
Il boom dei vaccini
• 25 nuovi vaccini immessi sul mercato dal 2000, per
un totale di 120 prodotti sul mercato; altri 80
candidati in dirittura d’arrivo
• In parte dovuto alla disponibilità di nuove
tecnologie (reverse vaccinology, coniugazione,
adiuvanti, substrati cellulari, etc)
• Ma soprattutto grazie agli enormi profitti:
– 500 milioni di $ per sviluppare un nuovo vaccino per
l’influenza, ma il mercato vale 20 miliardi di $!!!
– Crescita annuale del 16% dal 2000, il settore
farmaceutico con la più alta crescita, di fronte ad un
mercato dei farmaci in crisi
– Un pacchetto di vaccini essenziali per paesi poveri (via
Unicef etc) costava 3-5 $ a bambino vaccinato fino a 10
anni fa; ora costa circa 18 $, ma si prevede arriverà in
pochi anni a 30 $.
Trent’anni fa, il capo di una delle più note ditte
farmaceutiche, la Merck, ha fatto una candida
affermazione. Henry Gadsden, questo il nome del
chief executive, all’epoca vicino alla pensione,
riferì alla rivista Fortune il suo dispiacere per il
fatto che il potenziale mercato della Merck fosse
limitato agli ammalati; disse che avrebbe preferito
che la Merck fosse come la Wrigley, una ditta di
chewing gum, perché avrebbe potuto “vendere a
chiunque”; il suo sogno era produrre farmaci per i
sani. Da allora quel sogno si è avverato.
Alan Cassels e Ray Moynihan, Le Monde
Diplomatique, Maggio 2006.
World Trade Organization (WTO)
Luogo e data di nascita: Ginevra, 1 Gennaio 1995
Paternità: General Agreement on Trade and Tariffs (GATT)
• Membri: paesi che accettano le sue regole (153,
al momento)
• Scopo: sviluppare accordi sul commercio e farli
rispettare
• Corollario: essendo i servizi sanitari una merce,
sono soggetti ad accordi commerciali
• Nota: i paesi che non rispettano gli accordi
possono essere puniti con sanzioni commerciali
WTO: principi generali
• Riduzione delle barriere doganali, fino
all’eliminazione
• Trattamento di nazione più favorita (non si
possono avere dazi preferenziali né si può
bandire o limitare l’importazione di un prodotto da
un paese se si continua ad importarlo da un altro)
• Trattamento nazionale (trattare le compagnie
straniere come quelle nazionali)
• Eliminazione di quote restrittive all’import/export
delle merci e dei servizi
Il mercato della salute
• Enorme e in crescita: circa 3 mila miliardi di US$
solo nei 30 paesi OCSE!!!
• In quasi tutti esiste già un settore privato in
competizione con il pubblico, esiste cioè la
“concorrenza”
• Per il WTO in questo modo i servizi sanitari
cessano di essere servizi a monopolio pubblico e
devono essere soggetti ai suoi accordi e
conseguenti regole
• I paesi più forti, USA in testa, hanno interesse ad
entrare nei mercati esteri (e lo stanno già
facendo) attraverso le loro multinazionali e
compagnie di assicurazioni
Crescita dell'esportazione di beni e servizi, 1980-2000
12000
350
10500
Crescita beni
300
250
9000
7500
Crescita servizi
200
6000
150
4500
Crescita PIL
100
3000
50
1500
20
00
98
96
94
92
90
88
86
84
0
82
0
Miliardi di US$
Servizi
400
19
80
In percentuale (1980=100)
Beni
WTO e salute
Principali accordi riguardanti la salute:
• TRIPS: Trade-Related aspects of
Intellectual Property rightS, ossia l’accordo
sui brevetti, compresi farmaci ed ogni altro
prodotto o tecnologia sanitaria
• GATS: General Agreement on Trade in
Services, ossia l’accordo che prevede la
completa liberalizzazione dei servizi e la
possibilità per gli attori commerciali di
operare in qualsiasi paese, scavalcando il
monopolio pubblico (ove esiste)
TRIPS
• I paesi industrializzati, Italia compresa, hanno dovuto
modificare le loro leggi entro il 1997
• Per i paesi poveri la scadenza era Gennaio 2000, ma con
transizione fino al 2005 (o al 2006 per i 48 paesi più
poveri)
• Alcuni paesi a basso reddito hanno già ratificato i TRIPS
ed hanno già modificato le leggi sui brevetti: Brasile,
Argentina, Messico, Tailandia
• Con l’entrata in vigore dei TRIPS, tutte le copie non
autorizzate di farmaci brevettati sono proibite; l’accordo
riguarda “la produzione, l’uso, la vendita, l’importazione”
dei prodotti brevettati
GATS
• É l’accordo che prevede la completa
liberalizzazione dei servizi e la possibilità
per gli attori commerciali di operare in
qualsiasi paese, scavalcando il monopolio
pubblico (ove esiste)
• Il GATS attuale è del 1994 (Uruguay
Round) e pone ancora dei limiti alla
liberalizzazione di scuola e sanità
GATS e salute
• Gli accordi sui servizi sanitari dovevano essere
rivisti a Seattle (1999); non se ne fece nulla
• Negli accordi di Doha (2001) era previsto un
nuovo round triennale (dal 2002) con l’obiettivo di
equiparare scuola e sanità a tutti gli altri tipi di
servizi, per una completa liberalizzazione
• Ma nemmeno a Cancun (2003) si riuscì a
procedere, a causa della rottura dei negoziati
sull’agricoltura
• Attualmente solo incontri dietro le quinte, di cui
nulla si sa (ultimo incontro a Ginevra, 12/09)
• Nel frattempo i paesi possono mettere servizi sul
mercato o chiedere ad altri paesi di farlo, ma non
c’è molto movimento (per fortuna)
GATS e servizi sanitari
Quattro le categorie di servizi commerciabili:
• Fornitura transfrontaliera: non si spostano i
consumatori, solo i servizi (telemedicina, per
esempio)
• Presenza temporanea di persone: l’operatore
sanitario si sposta in un altro paese per offrire un
servizio
• Consumo all’estero: il consumatore va dove gli
viene offerto il servizio (turismo sanitario)
• Presenza commerciale: il fornitore di un servizio
(dalla multinazionale al singolo infermiere) si
stabilisce in un altro paese
Cosa rende diversi dalle altre merci i
servizi sanitari?
• La natura del mercato e la particolare
asimmetria tra domanda ed offerta
• La gamma limitata di servizi da mettere in
commercio
• La possibilità che si crei un monopsonio
(acquirente unico o pochissimi acquirenti)
• Il possibile squilibrio tra fluttuazione dei
prezzi e variazioni del bisogno
• I possibili conflitti d’interesse
• I possibili effetti su accesso, uso ed equità
Possibili effetti del commercio
di servizi sanitari in termini di equità
• Concentrazione nel settore privato ad alto costo ed alta
qualità/tecnologia
• Maggioranza dei cittadini che si affidano al settore
pubblico o privato low-cost
• Competizione per catturare la domanda tra settore
pubblico e privato (aumento dei costi amministrativi e
per il marketing)
• Ostacoli alla condivisione di buone pratiche
• Tagli ai servizi (e al personale) che non producono
profitti, soprattutto nelle aree più povere
• Abbandono dei servizi a rischio di perdite economiche
• Aumento del “brain drain”
• Ostacoli alla messa in atto di politiche governative in
favore di equità (ma anche qualità e contenimento dei
costi) per le possibili interferenze sul libero commercio
• In definitiva, fine del principio “uguale accesso per
uguale bisogno”
Dichiarazione conflitti di interesse
Dichiaro di non ricevere alcun tipo di finanziamento o regalo
dalle industrie farmaceutiche
per evitare che altri interessi possano influenzare, anche in modo
inconsapevole, il mio interesse primario, in quanto medico:
proteggere la salute delle persone
mi attengo alle regole del gruppo italiano
No grazie, pago io!
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