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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO
FACOLTÀ DI SCIENZE MOTORIE
Corso di laurea magistrale in Scienze dell’attività fisica
per il benessere
RIEDUCAZIONE FUNZIONALE POST-RICOSTRUZIONE
LCA DEL CALCIATORE SEMI-PROFESSIONISTA:
PROTOCOLLO STANDARD VS. APPROCCIO
FUNZIONALE
Docente Relatore
Prof. Giampietro ALBERTI
Docente Correlatore
Dott. Gabriele BOCCOLINI, Ph.D
Tesi di laurea
Giacomo MILESI
Matricola: 845596
Anno Accademico
2014/2015
Rieducazione funzionale post-ricostruzione LCA del calciatore semi-professionista
Il cambiamento è movimento,
il movimento è vita.
Muoviamoci, e vivremo meglio!
Giacomo Milesi
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INDICE
1. INTRODUZIONE ........................................................................................4
2. TENDINE VS. LEGAMENTO......................................................................5
3. IL GINOCCHIO – ANATOMIA E FUNZIONE ...........................................11
4. I LEGAMENTI CROCIATI: ANATOMIA FUNZIONALE ...........................19
5. PATOLOGIA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE ...................32
5.1 EZIOPATOGENESI ................................................................................................................ 32
5.2 CLINICA E DIAGNOSI ............................................................................................................ 34
6. TIPOLOGIE CHIRURGHICHE DI TRATTAMENTO .................................37
6.1 AUTOGRAFT .......................................................................................................................... 37
6.2 ALLOGRAFT........................................................................................................................... 39
6.3 LEGAMENTI ARTIFICIALI ...................................................................................................... 40
6.4 SCELTA DEL TRAPIANTO NELLA CHIRURGIA PRIMARIA DEL LCA .................................. 41
7. PROTOCOLLI RIABILITATIVI STANDARD ............................................44
8. APPROCCIO RIEDUCATIVO FUNZIONALE ...........................................49
9. CASO CLINICO........................................................................................55
9.1 RIEDUCAZIONE FUNZIONALE.............................................................................................. 56
9.2 RIATLETIZZAZIONE............................................................................................................... 84
10. DISCUSSIONE E RISULTATI .............................................................. 110
11. CONCLUSIONI..................................................................................... 121
12. DIARIO RIEDUCATIVO ........................................................................122
12. BIBLIOGRAFIA .................................................................................... 131
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PARTE PRIMA
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1. INTRODUZIONE
Il lavoro che si va a presentare è frutto di un approccio multidisciplinare di più figure
specializzate, le quali hanno cooperato all’unisono per fare in modo che l’atleta potesse
avere un percorso rieducativo ottimale.
Il fisioterapista, il laureato in scienza motorie specializzato nella rieducazione funzionale ed
infine il preparatore atletico di una squadra semi-professionista, seguendo i dettami che la
letteratura odierna trasmette, hanno ideato tale percorso, altamente personalizzato, tarato
al ragazzo in questione, calciatore semi-professionista, diciassettenne.
In seguito all’analisi anatomica dell’articolazione in questione, il ginocchio, ed all’analisi
funzionale oltre che strutturale del legamento sottoposto a chirurgia, il legamento crociato
anteriore, si descrivono i protocolli riabilitativi convenzionali per poi presentare il percorso
rieducativo creato per questo caso di studio e discuterne le differenze principali.
Il lavoro vuole sottolineare l’importanza della strutturazione di un percorso altamente
personalizzato, cosicché si possa rispondere alle esigenze della persona da rieducare.
Enorme importanza infatti risiede nell’ultima parte rieducativa, decisamente sport-specifica,
troppo spesso tralasciata o solamente accennata nei protocolli usuali.
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2. TENDINE VS. LEGAMENTO
Il tendine
Con tale nome indichiamo delle formazioni di colore biancastro, splendenti, estremamente
resistenti, costituite dall’insieme di fasci di tessuto connettivo denso.
Servono da collegamento fra il corpo muscolare e lo scheletro. (Testut e Latarjet 1966).
I tendini consistono in fitti fasci di fibre parallele extracellulari di collagene, con interposte
file di cellule con nuclei densi, i fibrociti, che producono il collagene.
La vascolarizzazione, capillariforme, è raramente evidente. I tendini sono inoltre provvisti di
recettori chiamati “Organi tendinei di Golgi” che “registrano” la tensione nel tendine.
Alcuni tendini sono avvolti da una guaina tendinea composta da due guaine concentriche
fatte di tessuto connettivo separate da uno stretto spazio. (Cormack 2001)
E’ un tessuto connettivo di tipo meno denso, provvisto di abbondanti fibre elastiche, che
costituisce lo strato peritendineo o peritenomio.
Da questo strato partono profondamente sepimenti di connettivo più lasso che, unendosi fra
loro, circoscrivono i raggruppamenti maggiori dei fascetti tendinei, mentre altri sepimenti,
più sottili e più lassi ancora, nati dalla faccia profonda dei precedenti, circoscrivono
raggruppamenti meno numerosi di fasci, i quali risultano a loro volta da un certo numero di
fascetti tendinei fra loro uniti da una sostanza amorfa, chiamata sostanza cementante
interfascicolare.
Esiste pertanto, nell’organizzazione del tendine, la disposizione al formarsi di
raggruppamenti di fasci tendinei, sempre più grossi, dal cui insieme risulta formato il tendine
(Testut, 1966).
Mentre la guaina interna è attaccata al tendine, quella esterna si fonde con il connettivo
circostante.
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Composte principalmente da collagene, le apposte superfici scorrevoli sono spesso
descritte come sinovia. La frizione tra le due è minimizzata da un sottile filo lubrificante da
fluido sinoviale. (Cormack, 2001)
La matrice connettivale è quindi un insieme di molecole tra le quali quelle maggiormente
rappresentate sono il collagene, sotto forma fibrillare, immerso in una “atmosfera” di
proteoglicani. Le funzioni caratteristiche degli organismi superiori dipendono dal
mantenimento della costanza delle forme contro pressioni interne ed esterne.
Lungo il processo evolutivo, il tessuto connettivo ha svolto tale compito mediante le fibre
collagene, resistenti alle tensioni, e i proteoglicani, che avendo la peculiare proprietà di
legare una grande quantità di acqua, si oppongono alle forze pressorie. (Scott 1975)
La presenza di corretti rapporti tra proteoglicani e collagene è indispensabile per il
mantenimento della specifica funzionalità di ogni connettivo, infatti, in molti stati patologici è
stato possibile dimostrare la comparsa in circolo (solubilizzazione) di quantità differenti e
talvolta patognomoniche, ora di collagene, ora di proteoglicani. (Dey et al. 1992)
Riparazione tendinea
Le cellule chiave responsabili della riparazione tendinea sono i fibroblasti provenienti dalla
guaina o, se la guaina tendinea non esiste, dal connettivo circostante.
Quando i fibroblasti penetrano nella falla, producono abbondante nuovo collagene che
ripristina efficacemente la continuità e la forza del tendine.
Gli innesti tendinei iniziano a incorporarsi nei tendini ricongiunti in una maniera simile.
Il legamento
Il legamento ha composizione simile al tendine, con fasci paralleli d fibre extracellulari e
interposte file di nuclei appiattiti di fibrociti. La maggior parte dei legamenti ha sostanziali
fibre collagene longitudinali intrecciate con sottili fibre collagene e alcune fibre elastiche.
Ciò rende i legamenti sufficientemente inestensibili per fornire un forte supporto e limitare
eccessivi o disallineati movimenti articolari senza impedire il normale arco di movimento.
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Riparazione legamentosa
Lo strappamento dei legamenti a causa di un eccessivo sforzo articolare si ripara
abbastanza facilmente purchè la lesione sia opportunamente trattata.
Una guarigione efficace richiede una stretta apposizione dei due capi del legamento. Ciò
solitamente è ottenuto immobilizzando l’articolazione in una posizione che approssimi i due
capi.
In seguito ad un trauma più grave, il legamento strappato va ricucito con sutura chirurgica
per assicurare una riparazione adeguata.
Un soddisfacente recupero della resistenza del legamento dipende da un’adeguata
deposizione di nuovo e forte collagene attraverso l’articolazione, come nella riparazione
tendinea.
Nel caso del ginocchio, la sutura andrebbe però effettuata in tempo zero in seguito al
trauma, cosa difficilmente fattibile viste le condizioni cliniche dell’articolazione e le
tempistiche di valutazione clinica e d’intervento nel primo momento post-trauma.
Si tende perciò ad aspettare per avere un quadro più preciso dello stato del ginocchio;
intanto la sinovia si interpone tra i due monconi impedendone l’apposizione e la
rigenerazione e portando i due frammenti verso un proceso di tipo degenerativo.
Per questo motivo si procede, in un secondo momento, con il trapianto tendineo.
Legamentizzazione
Dopo l’impianto chirurgico, l’innesto del LCA segue in sequenza le fasi di necrosi
avascolare, rivascolarizzazione e rimodellamento. Le proprietà del materiale dell’innesto
cambiano a mano a mano che il processo di legamentizzazione (trasformazione da tendine
a legamento) avanza. Durante il periodo di maturazione, il punto di rottura di un autoinnesto
prelevato dal tendine rotuleo può diminuire fino al 11% rispetto al normale punto di rottura
di un LCA e la resistenza dell’innesto può diminuire fino al 13% rispetto a un normale LCA.
I dati sugli innesti umani indicano che questi ultimi assomigliano alla struttura di un LCA
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naturale già 6 mesi dopo l’impianto, ma continuano a maturare per un anno intero.
(Brotzman e Wilk 2008)
Uno studio di microscopia eseguito presso il laboratorio di morfologia umana dell’Università
degli Studi dell’Insubria sulla neo-legamentizzazione ad un anno dalla ricostruzione di un
LCA con tendini della zampa d’oca, il quale ha subito un nuovo evento traumatico che lo ha
portato alla rottura; evidenzia a microscopia elettronica a scansione (fig.1) la presenza di
numerose piccole fibre di probabile neoformazione, non ben orientate verso una direzione.
La struttura presenta ancora grossi fasci collagene, possibile derivazione dal vecchio
tendine.
Figura 1. Ingrandimento con microscopio elettronico a scansione.
Alla valutazione in microscopia elettronica a trasmissione (fig 2, 3), è stato notato, nei piccoli
ingrandimenti della sezione trasversale delle fibre, la presenza di grosse fibre collagene
assieme a molte piccole fibre colagene. Queste ultime risultano parallele tra loro a fasci.
La popolazione cellulare è rappresentata da fibroblasti con caratteristiche citoplasmatiche
di attività produttiva e le tipiche digitalizzazioni. Inoltre sono presenti zona di degenerazione;
l’ipotesi del gruppo di ricerca è che rappresentino le strutture in via di degenerazione del
“vecchio” legamento.
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Figura 2. Ingrandimento con microscopio elettronico a trasmissione.
A maggiore ingrandimento le neofibrille parallele si presentano con diametri diversi, indice
di attività di maturazione diversa delle stesse.
Figura 3. Ingrandimento con microscopio elettronico a trasmissione.
Passando alla valutazione con microscopia a forza atomica (fig.4), hanno poi evidenziato la
tridimensionalità del campione, in cui appare il periodo delle fibre collagene (64nm).
I lati di questi rilievi sono di 3x2µm.
Le fibre non risultano parallele ma anche qui si notano fibre di diametri diversi, indice di
diversa maturazione fibrillare.
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Figura 4. Ingrandimento con microscopio a forza atomica.
Ciò che hanno evinto è che, sia in TEM (transmission electron microscope) che in SEM
(scansion electron microscope) si nota la neoformazione di fibre collagene di forma più
piccola e di direzionalità diversa rispetto ai grossi fasci collagene che sembrano essere
quelli in via di disgregazione del vecchio tendine; in TEM si nota, inoltre la presenza di
fibroblasti e di strutture di degenerazione.
Con la AFM (atomic force microscope) è possibile mettere in evidenza il periodo e si
conferma la presenza di fibre di diversi diametri.
Considerando le piccole fibre come quelle neoformate (parallele in fasci al TEM) e quelle
grosse i residui del vecchio legamento (in TEM con zone degenerative e infiltrate da
neofibrille), hanno potuto così affermare che la ricostruzione ad un anno è si quasi avvenuta
ma ancora in fase di maturazione.
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3. IL GINOCCHIO
Figura 5. Articolazione del ginocchio, vista anteriore e vista posteriore.
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Il ginocchio costituisce una complessa articolazione che, per la sua posizione intermedia
nell’arto inferiore, necessita, da un lato, di una buona stabilità utile per sostenere e
trasmettere le numerose sollecitazioni provenienti dall’anca e, dall’altro, di una buona
mobilità.
A differenza, però, del gomito, articolazione intermedia dell’arto superiore, nel ginocchio, la
tenuta dei segmenti ossei non è assicurata, soprattutto, da una stabile e notevole
congruenza articolare che è tipica del gomito, bensì da robusti e numerosi legamenti oltre
che da pochi ma potenti muscoli.
L’articolazione del ginocchio, infatti, affinché gli sia permessa una buona mobilità in
presenza del notevole carico corporeo che deve sostenere, è costituita da due raffinate
articolazioni.
La prima è, infatti, rappresentata dalla faccia distale inferiore del femore con due distinte
regioni articolari e dalla faccia prossimale superiore della tibia che si affronta al femore con
altrettante parti articolari. Tale disposizione anatomica finisce per far pensare alla presenza
di due distinte articolazioni che lavorino per proprio conto poste parallelamente.
La seconda è, invece l’articolazione femoro-rotulea (o patellare).
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Articolazione Femoro-tibiale
E’ costituita dalle facce convesse dei due condili femorali e dalle facce concave della tibia.
Più precisamente la tibia presenta la faccia mediale di forma ovalare e pianeggiante e la
faccia laterale di forma quasi rotonda e lievemente concava.
Fra superficie femorale e superficie tibiale, oltre alla cartilagine ialina che le ricopre
entrambe, sono poste due formazioni connettivali – i menischi – costituite da fibre collagene
oltre a cellule di tipo cartilagineo che aderiscono alle facce articolari tibiali.
Fra le due facce tibiali è interposta una zona ossea irregolare detta eminenza
intercondiloidea.
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L’articolazione è un ginglimo angolare ma la presenza delle due faccette la rende simile a
due articolazioni condiloidee: due gradi di libertà che permettono flesso-estensione e
rotazione.
Menischi
I menischi hanno forma di due “C” contrapposte di grosso spessore esterno che va
gradualmente diminuendo verso l’interno. I loro estremi sono denominati “corno anteriore”
e “corno posteriore”.
Le fibre collagene meniscali sono di due tipi.
Le principali, più grosse, sono disposte longitudinalmente secondo la forma dei menischi.
Le secondarie, più sottili, sono orientate ortogonalmente alle prime.
La tenuta dei menischi è assicurata dalla capacità articolare adesa ad essi attraverso la sua
sinoviale e da legamenti. Ciò si rende necessario perché i menischi dispongono della
capacità di muoversi sulla base tibiale.
Il menisco mediale ha forma di “C” aperta simile ad una mezzaluna. La “C” si presenta aperta
anteriormente con un piccolo corno e larga posteriormente con un ampio corno. E’ il
menisco meno mobile poiché è unito, oltre che alla capsula articolare, anche al legamento
collaterale mediale.
Il menisco laterale ha forma di “C” chiusa quasi completamente a cerchio. E’ unito al femore
tramite i suoi due corni dai legamenti menisco-femorale anteriore e posteriore siti davanti e
dietro al legamento crociato posteriore. Quasi sempre uno dei due legamenti è assente.
Entrambi i menischi sono poi uniti anteriormente dal legamento trasverso del ginocchio.
Il menisco laterale è in ogni caso più mobile per il fatto di essere privo di unione con il suo
legamento collaterale.
Entrambi i menischi si muovono indietro nella flessione nello stesso modo in cui i condili
femorali ruotando si spostano posteriormente. Il contrario avviene nell’estensione. Il
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movimento avviene quindi attraverso una deformazione. E’ la pressione del condili femorali
che, passivamente, spinge “strizzando” indietro e in avanti le superfici meniscali.
Intervengono anche i legamenti alari nell’estensione, per effetto dello spostamento in avanti
della rotula.
Il legamento crociato anteriore ed il muscolo semimembranoso – per il menisco interno – e
il muscolo popliteo – per il menisco esterno – con fibre secondarie facilitano lo spostamento
posteriore nella flessione.
Più prevedibili sono gli spostamenti in rotazione, infatti è il movimento della tibia in rotazione
esterna che provoca il movimento in avanti del menisco laterale e indietro di quello mediale
per la pressione dei condili femorali il cui movimento è opposto a quello della tibia. Il
contrario avviene nella rotazione interna.
Concludendo, la funzione che i menischi esplicano è, in generale, ammortizzante per effetto
della loro interposizione fra due facce articolari ossee.
Movimenti di rotazione esterna contemporaneamente alla flessione del ginocchio o spinte
laterali a ginocchio flesso possono provocare gravi traumi al menisco mediale. La sua
maggior fragilità rispetto al laterale deriva da una sua intrinseca immobilità e dalla trazione
più intensa, se esplicata in rotazione, del legamento collaterale mediale sullo stesso
menisco.
Capsula
La capsula è ampia, lassa e sottile costituita da una parte sinoviale e una parte fibrosa. E’
rinforzata da numerosi legamenti che la ricoprono o la penetrano.
Risulta più robusta posteriormente e più sottile sugli altri tre lati.
L’inserzione tibiale della capsula lascia all’esterno dell’articolazione il legamento crociato
anteriore, la spina con l’eminenza intercondiloidea e il legamento crociato posteriore.
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L’inserzione capsulare al femore rileva, inferiormente, l’esclusione degli attacchi femorali
dei legamenti crociato anteriore e posteriore. Anteriormente la capsula è molto lassa per
consentire la formazione di un recesso sottoquadricipitale.
Posteriormente, invece, c’è un ispessimento generalizzato della capsula più evidente nella
parte alta dei condili costituendo una parete di scorrimento dei muscoli gemelli che vanno a
inserirsi, al di fuori dell’articolazione, subito sopra ai punti di confine della capsula.
Occorre aggiungere che qui, ma anche anteriormente, la membrana fibrosa si va a inserire
rispettivamente avanti e dietro ai legamenti crociati, incapsulandoli avendo interposto
materiale lipidico.
Ecco perché si suole affermare che i legamenti crociati sono intracapsulari ma extrarticolari.
Lateralmente e medialmente la capsula si presenta piuttosto lassa per formare i recessi
laterali rotulei, mentre posteriormente forma due recessi posteriori.
Lateralmente e subito sotto all’attacco capsulare, quindi all’interno dell’articolazione, si va a
inserire il muscolo popliteo.
Medialmente è il legamento collaterale mediale a essere intracapsulare.
Legamenti
Il legamento patellare è teso dal margine inferiore della rotula alla tuberosità tibiale. E’ la
continuazione del tendine del muscolo quadricipite.
I legamenti alari si dividono in laterale e mediale.
I legamento alare laterale origina dalla rotula e da fasci dei muscoli vasto laterale e retto
femorale e si porta verticalmente, un po’ obliquo, lateralmente alla tuberosità tibiale.
Il legamento alare mediale origina dalla rotula e da fasci del muscolo vasto mediale si porta
verticalmente, un po’ obliquo, alla tibia davanti al legamento collaterale mediale. Il
legamento patellare e i legamenti alari hanno una funzione di tenuta nei confronti della rotula
sull’articolazione femoro-tibio-patellare.
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Il legamento collaterale laterale è teso, verticalmente, dall’epicondilo laterale del femore, un
po’ posteriore, fino alla testa della fibula; è affusolato e cordoniforme.
Il legamento collaterale mediale è teso, verticalmente, dall’epicondilo mediale del femore al
condilo mediale della tibia mentre alcune fibre si vanno a inserire sul menisco mediale. E’
piatto, a forma triangolare e totalmente interno alla capsula articolare.
I due legamenti collaterali contribuiscono alla stabilità, sul piano frontale, dell’articolazione
del ginocchio. Ne limitano anche l’estensione.
Il legamento popliteo obliquo va dalla faccia postero-mediale della tibia come espansione
fibrosa del tendine del muscolo semimembranoso, da mediale a laterale, dal basso verso
l’alto, alla fossa intercondiloidea del femore.
Esso limita i movimenti di estensione.
Il legamento popliteo arcuato va, verticalmente, dalla testa fibulare alla capsula articolare,
dove si irradia verticalmente verso l’alto inserendovisi. Ha azione di tenuta, con il legamento
collaterale laterale, per la fibula.
Dei legamenti crociati anteriore e posteriore si parlerà approfonditamente nel capitolo
successivo.
Grasso e borse mucose
Il grasso possiede prevalenti funzioni ammortizzanti e di facilitazione allo scorrimento ed è
sito in diverse parti dell’articolazione fra membrana sinoviale e membrana fibrosa.
La parte adiposa più importante è posta anteriormente con il nome di corpo adiposo
infrapatellare disposto dietro alla faccia postero-inferiore della rotula e al legamento rotuleo
e davanti al femore e alla tibia. La sua funzione è di riempire spazi durante il movimento
flessorio.
Le borse più importanti sono:
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-
sovrapatellare, superiormente alla rotula;
-
prepatellare, davanti alla rotula sotto il tendine del muscolo quadricipite;
-
infrapatellare, inferiormente alla rotula sotto il tendine del muscolo quadricipite.
Articolazione femoro-rotulea
E’ costituita dalla rotula che contrappone la sua faccia articolare posteriore alla faccia
articolare anteriore della troclea femorale avente una forma vagamente concava. La faccia
articolare rotulea è composta da due faccette articolari, una mediale e una laterale più
ampia, divise da un’eminenza verticale. Si realizza così un incastro mobile nel quale la rotula
si muove sul femore come una fune in una puleggia. L’articolazione è pertanto un ginglimo
angolare o troclea.
Gli elementi che stabilizzano la rotula sono i già citati legamenti alari, il legamento rotuleo e
la capsula dell’articolazione che si inserisce sul contorno articolare della rotula al limite della
cartilagine articolare.
La posizione della rotula nella fase di estensione del ginocchio è verticale.
Durate la flessione la rotula si sposta dall’alto in basso, come su un arco di cerchio,
ritrovandosi, quando viene raggiunta la massima escursione articolare flessoria, in
posizione orizzontale con la faccia posteriore orientata verso il basso e dietro.
La rotazione interna del ginocchio (la gamba ruota internamente) provoca la rotazione
esterna del femore e il contemporaneo spostamento all’esterno della rotula. L’inverso
avviene con la rotazione contraria del ginocchio.
In conclusione la rotula, dal punto di vista funzionale, ha soprattutto il compito di variare la
direzione della trazione del muscolo quadricipite.
Flessione ed estensione
I muscoli della flessione sono: il muscolo bicipite femorale sito latero-posteriormente, il
muscolo sartorio, il muscolo gracile, il muscolo semimembranoso e il muscolo
semitendinoso siti medialmente, il muscolo popliteo e il muscolo gastrocnemio siti
posteriormente. Sono tutti muscoli biarticolari con l’eccezione del muscolo popliteo.
L’estensione è effettuata dal muscolo quadricipite femorale.
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Durante la flessione, movimento che avvicina le superfici posteriori di gamba propriamente
detta e coscia, non si avrà una coincidenza di affrontamento fra asse femorale e asse tibiale
ma la gamba si fletterà portandosi un po’ all’interno rispetto alla posizione della coscia. In
ogni caso la meccanica della flesso-estensione si realizza con una particolare dinamica che
include rotazione e scivolamento. L’azione è comandata dai muscoli ma, in essa, notevole
è l’apporto di guida dei legamenti soprattutto dei crociati. La rotazione dei condili femorali,
nella flessione, avviene verso dietro e lo scivolamento verso avanti. Senza questo
scivolamento anteriore, in teoria, si produrrebbe una lussazione del femore.
Il contrario avviene nell’estensione: rotazione avanti e scivolamento indietro.
Infine, durante la flesso-estensione si verifica un modesto movimento di rotazione del tutto
involontario.
Perché possa realizzarsi l’intera estensione del ginocchio, in stazione eretta, occorre una
modesta rotazione esterna terminale della tibia che detende un po’ il legamento crociato
anteriore consentendo ai collaterali di raggiungere il massimo della tensione.
Ovviamente per poter iniziare la cinetica opposta, ossia la flessione, occorre prima ruotare
internamente la tibia. (Pirola 1996)
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4. I LEGAMENTI CROCIATI: ANATOMIA FUNZIONALE
Figura 6. Lesione al terzo medio del LCA.
Aprendo anteriormente l’articolazione del ginocchio, notiamo che i legamenti crociati sono
situati esattamente al centro dell’articolazione, in gran parte nella fossa intercondiloidea.
Il primo che si presenta è il legamento crociato anteriore, la cui inserzione tibiale è sulla
superficie prespinale, lungo la glena interna, fra l’inserzione del corno anteriore del menisco
interno in avanti, e quella del menisco esterno indietro. Il suo tragitto è obliquo in alto, in
dietro ed in fuori e la sua inserzione femorale si effettua sulla faccia assiale del condilo
esterno a livello di una zona stretta ed allungata verticalmente a contatto della cartilagine,
sulla parte più posteriore di questa faccia.
Vi si descrivono tre fasci:

il fascio antero-interno: il più lungo, quello che si presenta per primo alla vista ed il
più esposto ai traumatismi;
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
il fascio postero-esterno: esso è coperto dal precedente ed è quello che resiste nelle
rotture parziali;

il fascio intermedio.
Nel suo insieme, la sua forma è avvolta su se stessa, in quanto le sue fibre più anteriori sulla
tibia hanno una inserzione più bassa e più anteriore sul femore, e le sue fibre più posteriori
sulla tibia si inseriscono più in alto sul femore, cosicché tutte le sue fibre non hanno la stessa
lunghezza. Da quanto ha detto F.Bonnel, la lunghezza media del legamento crociato anteroesterno è compresa tra 1,83 e 3.35 cm; vi è dunque una grande differenza di lunghezza
delle fibre secondo la loro posizione.
Nel fondo dell’incisura intercondiloidea, dietro il crociato anteriore, si vede il legamento
crociato posteriore. La sua inserzione tibiale si realizza sulla parte più posteriore della
superficie retro-spinale; esso deborda anche sul contorno posteriore del piatto tibiale.
Questa inserzione tibiale del crociato posteriore è dunque situata molto più indietro
dell’inserzione del corno posteriore del menisco esterno e del menisco interno. La traiettoria
del LCP è obliqua in avanti, all’interno e in alto. La sua inserzione femorale occupa il fondo
dell’incisura intercondiloidea e deborda anche notevolmente sulla faccia assiale del condilo
interno, lungo la cartilagine, al limite inferiore di questa faccia su una zona di inserzione
allungata orizzontalmente.
Vi si descrivono tre fasci:

il fascio postero-esterno: il più posteriore sulla tibia ed il più esterno sul femore;

il fascio antero-interno: il più anteriore sulla tibia ed il più interno sul femore;

il fascio menisco femorale di Wrisberg, che si attacca al corno posteriore del menisco
esterno, aderisce quindi rapidamente al corpo del legamento che accompagna
generalmente su tutta la faccia anteriore, per venire a fissarsi con lo stesso sulla
faccia assiale del condilo interno. Esiste a volte un equivalente di questa disposizione
per il menisco interno: alcune fibre del legamento crociato anteriore si vengono a
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fissare sul corno anteriore del menisco interno vicino all’inserzione del legamento
trasverso.
Il due legamenti crociati sono in contatto l’uno con l’altro attraverso il bordo assiale, il
legamento anteriore passa al di fuori del posteriore. Essi non sono liberi all’interno della
cavità articolare, ma ricoperti dalla sinoviale e contraggono con la capsula importanti
rapporti. Scivolano l’uno contro l’altro attraverso il loro bordo assiale durante i movimenti del
ginocchio.
Rapporto fra la capsula ed i legamenti crociati
I legamenti crociati contraggono rapporti tanto stretti con la capsula articolare che si
potrebbe dire che essi sono in realtà degli ispessimenti della capsula stessa e che, come
tali, ne fanno parte integrante. Si è visto come la capsula penetri nella fossa intercondiloidea
per formare un doppio setto nell’asse dell’articolazione. Per comodità, si dice che,
orientativamente, l’inserzione tibiale della capsula lascia al di fuori dell’articolazione le
inserzioni dei legamenti crociati; in realtà, l’inserzione capsulare passa attraverso
l’inserzione dei crociati. Più semplicemente l’ispessimento capsulare del crociati “sporge”
sulla faccia esterna della capsula, dunque all’interno del doppio setto.
In una vista postero-interna dopo aver rimosso il condilo interno e ribaltata in parte la
capsula, il legamento crociato anteriore appare nettamente addossato contro il foglietto
esterno del setto capsulare. Si nota in avanti, il recesso sottoquadricipitale e l’orifizio nel
quale viene ad incastrarsi la rotula.
In una vista postero-esterna, il legamento crociato posteriore appare addossato contro il
foglietto interno del setto capsulare.
Si nota come non tutte le fibre dei crociati abbiano la stessa lunghezza, né la stessa
direzione: durante i movimenti, quindi, non vengono poste in tensione simultaneamente.
Questi schemi permettono inoltre di mettere in evidenza i gusci condiloidei, in parte resecati
a livello del condilo esterno ed a livello del condilo interno.
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Su di una sezione vertico-frontale passante per la parte posteriore dei condili, si può
apprezzare la “suddivisione” della cavità articolare:
-
al centro, il setto capsulare, raddoppiato dai legamenti crociati che separa la cavità
in due metà, esterna ed interna; questo setto si prolunga in avanti con il corpo
adiposo;
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ciascuna delle due metà dell’articolazione è suddivisa a sua volta dai menischi in due
piani, il piano superiore o soprameniscale, corrispondente all’interlinea femoromeniscale ed il piano inferiore o sottomeniscale, corrispondente all’interlinea tibiomeniscale.
E’ la presenza dei legamenti crociati che modifica così profondamente la struttura di questa
articolazione trocleare. In effetti se i due canali fossero uniti formerebbero una troclea. Tanto
che definire questa articolazione bicondilare non ha alcuna logica meccanica.
Il legamento crociato anteriore dalla sua posizione intermedia di partenza, comincia prima
col coricarsi sull’orizzontale sul piano del piatto tibiale durante la flessione a 45-50°, poi
risale fino alla sua posizione più elevata nella flessione estrema; quando esso si abbassa,
si allunga nella incisura inter-spinosa, come se andasse “a segare” il massiccio delle spine
tibiali. Il LCA durante il suo movimento dalla estensione alla flessione estrema attraversa un
settore ben più importante verso i 60° che il legamento crociato anteriore e, in rapporto al
femore, “taglia” l’incisura intercondiloidea, “separando” così le due facce della troclea
fisiologica e teorica dai due condili.
Direzione dei legamenti crociati
Visti in prospettiva i legamenti crociati appaiono effettivamente incrociati nello spazio, l’uno
in rapporto all’altro. Anche sul piano sagittale la loro disposizione incrociata è evidente, il
LCA è obliquo in alto ed indietro, mentre il LCP è obliquo in alto e in avanti. Se i legamenti
crociati sono isolati, si nota che rimangono incrociati sia nell’estensione sia nella flessione.
22
Si vede anche che durante i movimenti, scivolano l’uno contro l’altro sulla loro faccia assiale.
Le loro direzioni si incrociano anche sul piano frontale in quanto le loro inserzioni tibiali sono
allineate sull’asse antero-posteriore mentre le loro inserzioni femorali sono distanti di 1,7
cm: ne consegue che il legamento crociato posteriore è obliquo in alto e in dentro e che il
crociato anteriore è obliquo in alto ed in fuori. Sul piano orizzontale invece, sono paralleli e
a contatto con il loro bordo assiale.
I legamenti crociati, non sono solamente incrociati fra di loro, ma lo sono anche in rapporto
al legamento collaterale omolaterale. Così il crociato anteriore è incrociato con il legamento
collaterale esterno e il crociato posteriore con il legamento collaterale tibiale. Esiste quindi
una regolare alternanza nell’obliquità dei quattro legamenti se li consideriamo nell’ordine da
fuori in dentro o viceversa.
Esiste una differenza di inclinazione tra i due legamenti crociati: quando il ginocchio è in
estensione, il LCA è più verticale, mentre il LCP è più orizzontale. Lo stesso avviene per la
direzione generale delle zone di inserzione femorale: quella del legamento crociato posterointerno è orizzontale, mentre quella del legamento crociato anteriore è verticale.
Sul ginocchio flesso, il LCP, che era coricato orizzontalmente in estensione, si alza
verticalmente, descrivendo un arco di circonferenza maggiore di 60° in rapporto alla tibia,
mentre il LCA si alza poco
Il rapporto di lunghezza fra i crociati varia secondo gli individui, ma, con le distanze dei punti
di inserzione tibiale e femorale, costituisce la caratteristica propria di ogni ginocchio perché,
tra l’altro, è esso che determina, come si è visto precedentemente, il profilo dei condili.
Ruolo meccanico dei legamenti crociati
E’ ormai abitudine associare i legamenti crociati a corde, fissate su inserzioni puntiformi.
Questo è vero solo in prima approssimazione e presenta il vantaggio di mettere in luce
l’azione generale del legamento, ma non ci permette in nessun modo di conoscere le loro
fini azioni. Per questo bisogna considerare tre fattori.
23
1. Lo spessore del legamento.
Lo spessore e il volume del legamento sono direttamente proporzionali alla sua resistenza
ed inversamente proporzionali alle sue possibilità di allungamento, potendo ogni fibra
essere considerata come una piccola molla di scarsa elasticità.
2. La struttura del legamento.
Dal momento che le inserzioni sono estese, le fibre non hanno tutte la stessa lunghezza.
Conseguenza importante: ogni fibra non è sollecitata nello stesso momento. Come per le
fibre muscolari si tratta di un vero reclutamento di fibre in corso di movimento, ciò che fa
variare la loro resistenza e la loro elasticità.
3. L’estensione e la direzione delle inserzioni.
Le fibre, inoltre, non sono sempre parallele fra di loro, esse si organizzano spesso seguendo
dei piani storti “attorcigliati”, poiché le linee di inserzione non sono parallele fra loro ma
oblique o perpendicolari nello spazio. In più, la direzione relativa delle inserzioni varia nel
corso dei movimenti, e questo contribuisce al “reclutamento” differenziato e inoltre modifica
la direzione d’azione del legamento preso globalmente. Queste variazioni nell’azione del
legamento si realizzano non solamente sul piano sagittale ma nei tre piani dello spazio, ciò
rende perfettamente conto della loro azione complessa e simultanea sulla stabilità anteroposteriore, la stabilità laterale e la stabilità rotatoria.
In definitiva la geometria dei legamenti crociati determina come già dimostrato il profilo
condilo-trocleare sul piano sagittale e sugli altri due piani dello spazio.
Globalmente i legamenti crociati assicurano la stabilità antero-posteriore del ginocchio e
permettono i movimenti cerniera mantenendo sempre a contatto le superfici articolari.
Il loro ruolo può essere illustrato come un modello meccanico (fig.7: modello visto in
sezione) facile a realizzarsi: due assicelle o due cartoni spessi A e B sono collegati fra di
loro con dei nastri ab e cd tesi dall’estremità dell’una alla estremità opposta dell’altra;
possono così compiere dei movimenti pendolari l’una in rapporto all’altra attorno alle due
24
cerniere: la cerniera a è coincidente con c, e la cerniera b è in d, ma è loro impossibile
scivolare l’una sull’altra.
I legamenti crociati del ginocchio realizzano una disposizione ed un funzionamento simili,
con la differenza che non ci sono soltanto due punti di cerniera, ma tutta una serie allineata
sulla curvatura del condilo. Come col modello, lo scivolamento antero-posteriore è
impossibile.
Continuando con la dimostrazione i legamenti sono raffigurati in maniera lineare: il
legamento crociato anteriore ab, e il legamento crociato posteriore è cd sulle figure piccole;
mentre sulle grandi sono indicate le fibre estreme e medie e anche le linee di inserzione.
Partendo dalla posizione di allineamento (fig.7/168), o di flessione modesta a 30° (fig.7/169)
nella quale i legamenti crociati sono egualmente tesi, la flessione fa basculare la base
femorale cd (fig.7/170) mentre il legamento crociato posteriore cd si raddrizza ed il
legamento crociato anteriore ab diviene orizzontale. Sullo schema più completo (fig.7/171)
in flessione a 60°, la tensione delle fibre elementari di ciascuno dei crociati cambia di poco.
25
Figura 7. Immagine tratta dal volume 2 del testo Fisiologia articolare I.A. Kapandji pag.131
26
A partire dal momento in cui la flessione si accentua a 90° (fig.8/172), fino a 120° (fig.8/173),
il legamento crociato posteriore si raddrizza verticalmente e si mette in tensione
proporzionalmente più del legamento crociato anteriore: nello schema in dettaglio
(fig.8/174), si vede come le fibre medie ed inferiori del legamento crociato anteriore sono
detese (-) mentre le fibre anterosuperiori sono in tensione (+); per il legamento crociato
posteriore, al contrario le fibre posteriori-superiori sono detese (-) mentre le fibre anteroinferiori sono in tensione (+). Il legamento crociato posteriore è teso in flessione.
In estensione ed in iper-estensione, in rapporto alla posizione di partenza (figg.8/176 e
8/177) tutte le fibre del LCA sono, all’inverso, in tensione (+), mentre le sole fibre posterosuperiori del LCP sono tese (+); inoltre, in iperestensione (fig.8/178), il fondo dell’incisura
intercondiloidea c, viene ad appoggiarsi sul LCA che mantiene la tensione come la corda di
un arco. Il LCA è teso in estensione e rappresenta uno dei freni della iperestensione.
I lavori recenti di F. Bonnel confermano così ciò che pensava Strasser (1917) che, grazie
ad un modello meccanico, aveva trovato che il legamento crociato anteriore è teso
nell’estensione ed il legamento crociato posteriore nella flessione. Tuttavia, l’analisi più fine
delle condizioni meccaniche conferma che Roud (1913) non sbagliava, pensando che i
crociati restassero sempre tesi con alcune delle loro fibre, in ragione della loro ineguale
lunghezza. Come avviene spesso in biomeccanica, due proposizioni apparentemente
contraddittorie possono essere vere simultaneamente e non si escludono a vicenda.
27
28
Si è visto, studiando il movimento dei condili sulle glene, che questo consiste in un
rotolamento associato a scivolamento. Se si comprende facilmente il rotolamento, come
spiegare lo scivolamento in un’articolazione così poco congruente come il ginocchio?
Devono entrare in gioco dei fattori attivi, muscolari: gli estensori tendono a spostare la tibia
in avanti sotto il femore durante l’estensione e, al contrario, i flessori fanno scivolare il piatto
tibiale indietro durante la flessione. Ma studiando i movimenti su un preparato anatomico, il
ruolo dei fattori passivi, e più precisamente dei legamenti crociati, appare predominante.
Sono proprio i crociati che richiamano i condili e li fanno scivolare sulle superfici articolari
nel senso inverso a quello del rotolamento.
Partendo dalla posizione di estensione I (fig.9/179), se il condilo rotolasse senza scivolare,
dovrebbe indietreggiare alla posizione II e l’inserzione femorale b del crociato anteriore ab
dovrebbe trovarsi in b’, descrivendo il tratto ipotetico bb’, che è la causa della lesione del
corno posteriore del menisco interno. Ora il punto b può solamente spostarsi su di un cerchio
con centro in a e di raggio ab (supponendo il legamento inestensibile); ne consegue che il
tragitto reale di b non è bb’ ma bb’’, che corrisponde alla III posizione del condilo, più
anteriore della posizione II di un tratto e. Nella flessione, il legamento crociato anteriore
viene sollecitato e richiama il condilo in avanti. Si può dunque affermare che durante la
flessione il legamento crociato anteriore è responsabile dello scivolamento del condilo in
avanti, combinato con un rotolamento verso l’indietro.
Alla stessa maniera (fig.9/180) si può dimostrare il ruolo del crociato posteriore durante
l’estensione. Passando dalla posizione I alla posizione II col semplice rotolamento, il condilo
è richiamato verso l’indietro dal legamento crociato posteriore cd; la traiettoria della sua
inserzione femorale c non è cc’, ma cc’’ su di un cerchio di centro d e di raggio dc. Ne
consegue che il condilo scivola verso l’indietro di un tratto f per disporsi in una posizione III.
Durante l’estensione, il legamento crociato posteriore è responsabile dello scivolamento del
condilo verso l’indietro, associato ad un suo rotolamento in avanti. Questa dimostrazione è
29
ripetuta con un modello meccanico che dimostra l’alternarsi della tensione dei legamenti
rappresentati con degli elastici.
I movimenti di cassetto sono dei movimenti anormali di traslazione antero-posteriore della
tibia sul femore. Essi si ricercano in due posizioni: con ginocchio flesso ad angolo retto e sul
ginocchio in estensione completa.
-
Con ginocchio flesso ad angolo retto (fig.9/183): il paziente è in decubito dorsale su
un piano duro, il ginocchio da esaminare è flesso ad angolo retto, il piede è
appoggiato sulla tavola; l’esaminatore blocca il piede del paziente sedendovisi sopra
e con le mani, prende a pieno palmo l’estremità superiore della gamba; tirando verso
di lui, ricerca il cassetto anteriore, e spingendo verso dietro, ricerca il cassetto
posteriore. Queste ricerche devono essere fatte col piede posto in rotazione
indifferente - cassetto diretto -, il piede in rotazione esterna - cassetto in rotazione
esterna -, ed il piede in rotazione interna - cassetto in rotazione interna. Questa
terminologia è preferibile alla denominazione “cassetto rotatorio esterno o interno”
che implica un’idea di rotazione durante il corso dei movimenti di cassetto.

Il cassetto posteriore (fig.9/181) si manifesta con una traslazione della tibia sul
femore posteriormente; esso è dovuto alla rottura del LCP.

Il cassetto anteriore (fig.9/182) si manifesta con una traslazione verso l’avanti
della tibia sul femore; esso è dovuto alla rottura del LCA.
-
Con il ginocchio in estensione, una mano sostiene la faccia posteriore della coscia
mentre la mano che sta avanti prende l’estremità superiore della gamba e cerca di
mobilizzarla dall’avanti all’indietro e viceversa: questo è il test di Lachmann-Trillat. Se
si apprezza una traslazione verso l’avanti questo è il “Lachmann anteriore” ed è la
manifestazione di una rottura del legamento crociato anteriore, associata per
Bousquet ad una rottura della porzione fibro-tendinea postero-esterna (PAPE);
30
questa ricerca è difficile perché il movimento è di modesta ampiezza, quindi difficile
da mettere in evidenza. (Kapandji 2011)
31
5. PATOLOGIA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE
EZIOPATOGENESI
Dati gli stretti rapporti che legano tra loro tutte le formazioni anatomiche presenti
nell’articolazione del ginocchio, una lesione isolata a seguito di sollecitazioni traumatiche
rappresenta l’eccezione. (Morlacchi e Mancini 2003)
Le lesioni traumatiche del ginocchio provocano un danno della stabilità passiva
dell’articolazione e devono pertanto essere considerate e trattate come lesioni
potenzialmente gravi. Sono frequenti come le lesioni meniscali e si verificano soprattutto in
sport di contatto come il calcio, l’hockey su ghiaccio, la pallamano, il basket, il rugby
interessando comunque anche gli altri sport come lo sci, la pallavolo e le arti marziali.
Epidemiologicamente la causa che provoca il maggior numero di lesioni al legamento
crociato anteriore è il contatto diretto tra giocatori nel caso di sport di contatto, cause
secondarie sono i movimenti articolari, come le rotazioni, che eccedono la normale
escursione articolare (Joseph et al. 2013; Hägglund e Waldén 2015; Dragoo et al. 2012).
Maggiore è lo stress a carico del ginocchio, maggiore sarà il grado di coinvolgimento dei
legamenti. Le lesioni combinate sono in genere il risultato di un impatto violento. Anche in
questo caso maggiore è l’entità dell’impatto, più grave e complicato sarà il danno
legamentoso. (Ferrario, Monti, e Jelmoni 2005)
I meccanismi patogenetici più frequenti sono:

sollecitazione in valgismo a ginocchio atteggiato in flessione e tibia in rotazione
esterna. La lesione conseguente a un trauma di questo tipo è simile sia che l’impatto
avvenga sul lato esterno del ginocchio sia che si verifichi sul versante interno del
piede, come, per esempio, quando due giocatori colpiscono entrambi la palla
contemporaneamente con il lato interno del piede. In tale evenienza si verifica
dapprima l’impiego del LCI e quindi del PAPI (cosiddetto punto d’angolo interno,
32
formato dal legamento posteriore obliquo, il corno posteriore del menisco interno e il
tendine capsulare del muscolo semimembranoso) e del LCA (la cosiddetta triade
malheureuse degli Autori francesi)
In seguito ad un impatto molto violento sul versante esterno del ginocchio si può
lesionare infine il LCP.

Sollecitazione in varismo, a ginocchio atteggiato in flessione e tibia in rotazione
interna. La prima strutta che viene sottoposta a tensione e che può rompersi è il LCE.
Quando l’impatto è più violento, il LCA è sottoposto ad allungamento sino a una sua
possibile rottura, (sono traumi tipici da sport: cambio repentino di direzione, ricaduta
da un salto, impatto contro la superficie mediale del ginocchio, etc.).

Sollecitazione in valgismo, a ginocchio esteso, in questo caso si verifica la lesione
del compartimento mediale, LCA e del LCP

Sollecitazione in varismo a ginocchio esteso, in questo caso si verifica la lesione del
PAPE (cosiddetto punto d’angolo postero-esterno, costituito dal corno posteriore del
menisco esterno e il tendine del muscolo popliteo), del LCP e del LCA.

Trauma in iperestensione o iperflessione, molto più rari sono quei meccanismi che
possono provocare la lesione isolata dei legamenti crociati: così ad esempio, la
retropulsione della tibia da trauma sagittale in corrispondenza dell’epifisi prossimale
della tibia stessa, a ginocchio atteggiato in flessione (trauma da cruscotto), può
determinare la lesione del LCP; mentre l’iperestensione forzata del ginocchio, può
causare la lesione del LCA. Le lesioni dei legamenti crociati possono essere
associate a un danno della capsula articolare posteriore nel PAPE.

Trauma da rotazione senza contatto, un trauma da torsione senza contatto può
avvenire in seguito a una rotazione a piede fermo. Questo tipo di trauma può
provocare una lesione sia meniscale che legamentosa. La lesione del LCA può
conseguire a una rotazione interna forzata della tibia rispetto al femore.
33
CLINICA E DIAGNOSI
Un accurato esame clinico inizia sempre con una precisa valutazione anamnestica, riferita
soprattutto al meccanismo di lesione. Il sintomo immediato soggettivo di una lesione
legamentosa (in particolare di una lesione del pivot centrale) è spesso rappresentato da una
sensazione di scatto articolare, a volte anche udibile, accompagnata dalla sensazione che
il ginocchio “stia uscendo” di sede; l’atleta cade a terra in seguito a un’immediata impotenza
funzionale, ma succede a volte, soprattutto nelle lesioni isolate del legamento crociato o dei
legamenti collaterali, che si rialzi e riprenda l’attività.
Un segno importante è anche la sensazione di instabilità immediata del ginocchio che
l’atleta prova nel rialzarsi dopo la caduta, indipendentemente dalla gravità del dolore. Il
dolore infatti può essere grave e duraturo ma anche minimo e transitorio. La sua
localizzazione è generalmente descritta in profondità nel ginocchio o in qualsiasi punto lungo
le strutture legamentose o sulla capsula articolare, maggiormente in regione anteriore e
laterale. Per esempio, nelle lesioni importanti del legamento collaterale mediale il dolore,
all’inizio acuto, spesso scompare in un attimo, mentre nel caso di traumi meni gravi può
persistere più a lungo; ciò porta a sottovalutare la severità della lesione.
La tumefazione articolare che si manifesta subito dopo la lesione sotto forma di versamento
endoarticolare (in genere emartro) o di rigonfiamento localizzato in sede mediale o laterale
è di entità variabile.
Oltre alla diagnosi clinica, devono sempre essere eseguite una radiografia standard del
ginocchio per accertare la presenza di eventuali compromissioni osteoarticolari, la TC e la
RM, che permettono la verifica diagnostica, soprattutto di lesione isolata o combinata,
necessaria per l’impostazione del trattamento definitivo.
Un bilancio articolare conclusivo è effettuato a qualche ora di distanza dal trauma, dopo il
primo trattamento immediato.
Per quanto riguarda i tests diagnostici si descrivono ora i più usati a scopi diagnostici:
34
-
Test del varo-valgo
La ricerca di lassità inizia con la manovra di stress in varo o in valgo con ginocchio flesso di
30°, in modo da poter valutare i legamenti collaterali, o esteso, per valutare lesioni dei punti
d’angolo e del pivot centrale.
La valutazione comprende tre stadi:

stadio 1: lesione lieve con apertura della rima articolare fino a 5 mm;

stadio 2: lesione media con apertura della rima articolare da 5 a 10 mm;

stadio 3: lesione grave con apertura della rima articolare oltre i 10 mm e coinvolgimento
dei legamenti collaterali e del legamento crociato anteriore (in valgo) o posteriore (in
varo).
-
Test del cassetto anteriore
Si esegue con il ginocchio flesso a 60° e l’esaminatore seduto sull’avampiede del paziente.
Con entrambe le mani si applica una spinta dall’indietro all’avanti in modo da rendere
evidente un’eventuale traslazione anteriore della tibia.
Il test viene eseguito sia in posizione neutra sia in posizione di rotazione interna ed esterna
del ginocchio, in modo da mettere in evidenza anche il danno, rispettivamente, del punto
d’angolo posteroesterno (PAPE) e di quello posterointerno (PAPI).
-
Test di Lachmann-Trillat
Si esegue con il ginocchio flesso di 30° impugnando con le due mani il femore e la tibia e
applicando la stessa sollecitazione in direzione opposta, dall’avanti all’indietro e dall’indietro
in avanti, in modo da evidenziare un’eventuale traslazione anteriore della tibia rispetto al
femore.
I risultati del test sono classificati secondo il grado di traslazione e il tipo di arresto che può
subire il movimento passivo, così da distinguere i test senza arresto, che indicano
generalmente una lesione completa del legamento crociato anteriore, da quelli con arresto
ritardato stabile, che possono indicare una lesione incompleta, ovvero di solo uno dei fasci
35
del legamento o una detensione del legamento stesso senza interruzione della struttura. A
volte l’arresto in presenza di lesione completa può essere dovuto a un compenso funzionale
delle strutture periferiche.
-
Jerk-test
Si esegue con l’anca flessa di 45° e il ginocchio flesso di 90° nel paziente in posizione
supina. L’esaminatore produce uno stress in valgo spingendo il terzo superiore della gamba
e mantenendo con l’altra mano il piede in rotazione interna. Intanto l’esaminatore estende
passivamente il ginocchio. In caso di positività del test, nel corso del movimento, a circa 30°
di flessione del ginocchio, si avverte uno spostamento del piatto tibiale che, a estensione
quasi completa, si riduce bruscamente riportando il piede in rotazione esterna.
-
Pivot-shift test
Ha un significato funzionale simile a quello del Jerk-test. Si esegue con il ginocchio esteso
nel paziente in posizione supina, esercitando una pressione tale da spingere il ginocchio in
valgo. All’inizio della flessione del ginocchio si ha una sublussazione anteriore dell’emipiatto
tibiale laterale, che a circa 30° di flessione si riduce spontaneamente con uno scatto
nettamente percepibile.
36
6. TIPOLOGIE CHIRURGICHE DI TRATTAMENTO
AUTOGRAFT
L’autograft (meglio conosciuto come autoinnesto o autotrapianto) è una tecnica di
ricostruzione legamentosa che prevede il prelievo di un componente con caratteristiche
analoghe a quelle del tessuto interessato dal soggetto stesso e viene innestato al posto di
questo. Il maggior impiego dell’autograft è per la lesione dei legamenti crociati. Il prelievo
dei tendini (il terzo medio del tendine rotuleo o il semitendinoso-gracile) può essere
effettuato eseguendo un’incisione verticale od obliqua in corrispondenza della proiezione
cutanea della zampa d’oca. Nel caso di ricostruzione con tendini ischio-crurali, una volta
incisa la fascia del sartorio con i tendini ancora adesi, si ribaltano i semimuscoli in modo da
evidenziare singolarmente il tendine gracile e il semitendinoso. Con uno strumento di
smusso si procede a separare prima il semitendinoso e poi il gracile dalla fascia del sartorio.
Una volta afferrati i margini liberi distali dei due tendini, si procede con uno strumento
smusso per liberare completamente i due tendini dalla sottostante fascia del sartorio. Si
procede poi a suturare i margini liberi. A questo punto, si possono prelevare mediante l’uso
di un tendon-stripper (fig.10), chiuso o aperto a seconda delle esigenze del chirurgo, prima
il gracile e poi il semitendinoso.
Figura 10. Tendon-stripper
37
Il tendon-stripper deve avanzare lentamente con piccoli movimenti rotatori all’interno della
coscia; nel caso in cui incontri difficoltà nell’avanzare, è opportuno ritirarlo ed effettuare una
dissezione accurata del tendine eliminando le aderenze. La loro mancata rimozione può
causare la precoce amputazione del tendine.
Si preparano poi i tendini prelevati tramite un “graft master”. Il tessuto muscolare presente
viene rimosso mediante l’uso di una forbice smussa o di uno scolla-periostio.
Le due estremità di ogni tendine vengono tubularizzate mediante l’uso di un filo da sutura.
A questo punto si procede a disporre l’uno sull’altro i due tendini, si piegano attorno ad un
filo, facendo in modo che il semitendinoso abbracci il gracile; si misura il diametro del neolegamento e quindi, dopo aver duplicato i due tendini, si passa a pretensionare il costrutto
ottenuto, sull’apposito “graft master”.
Il trapianto viene fatto passare attraverso due tunnel ossei, uno femorale e uno tibiale. Il
tunnel tibiale si ottiene mediante perforazione dell’osso, quindi di grande importanza è
l’orientamento che il chirurgo deve seguire per ottenere un foro con giusta angolazione.
Pertanto usa un compasso con angolazione compresa tra i 45° e i 50°. Alla fine, si otterrà
un tunnel tibiale di lunghezza media di 40-50 mm. Dal tunnel tibiale si prosegue poi
costruendo il tunnel femorale. La lunghezza media del tunnel femorale è anch’essa attorno
ai 40-50 mm, e il foro viene effettuato posizionando il ginocchio con un’angolazione
compresa tra i 70° e i 90°. Viene quindi posizionato il trapianto nella sede anatomica e
fissato con due viti.
In
uno studio biomeccanico in vitro, Hammer dimostra che è necessario fornire un uguale
tensione ai quattro fasci del trapianto gracile-semitendinoso, per ottenere un trapianto più
forte e rigido anche rispetto al tendine rotuleo. Tuttavia, se non si riesce a fornire un’uguale
tensione ai quattro fasci non si notano differenze significative rispetto alle altre metodologie
di trapianto.
38
La fissazione tibiale è invece molto più problematica rispetto a quella femorale, poiché risulta
più debole. Questo è dovuto per via della più bassa densità ossea in corrispondenza
dell’estremità
prossimale
di
tibia
se
comparata
con
quella
distale
femorale.
Tra i numerosi metodi di fissazione tibiale, si preferisce il sistema BIO-INTRAFIX (DepuyMitek) (fig.11). Il primo motivo è perché questo sistema ha il più alto valore di resistenza alla
rottura (1309 N) e rigidità (267 N/mm); il secondo motivo è che questo è un sistema
completamente all’interno del tunnel e, se correttamente inserito non causa irritazioni
cutanee e raramente richiede la rimozione. Il BIO-INTRAFIX, oltre ad essere
bioriassorbibile, fornisce una grande superficie di contatto tra ogni capo del trapianto e del
tunnel osseo perché distende e spalma ogni singolo fascio all’interno del tunnel. (Bellin
2011)
Figura 11. BIO-INTRAFIX
Il tendine, dopo l’innesto, dovrà andare incontro ad un lento processo di legamentizzazione,
ce avverrà senza la possibilità di rigetto, poiché il materiale innestato è stato prelevato dal
paziente stesso.
ALLOGRAFT
L’allograft è una tecnica di ricostruzione dei legamenti del ginocchio con trapianto da
donatore (cadavere). Il tendine prelevato verrà come per la tecnica dell’autograft, lavorato
per
renderlo
fisicamente
comparabile
con
gli
spazi
creati
per
l’innesto.
39
E’ scelta a seconda delle esigenze del paziente poiché non prevede come per l’autograft il
recupero poi anche della parte interessata dal prelievo. Come procedimento chirurgico è
analogo a quello dell’autograft; l’unico problema (anche se con percentuali di insorgenza
molto basse) è il fallimento dell’innesto a causa del rigetto.
LEGAMENTI ARTIFICIALI
La tecnica prevede l’uso di legamenti artificiali LARS (fig.12), i quali grazie alle
caratteristiche meccaniche con cui sono progettati e costruiti, sono considerati pari ai
legamenti biologici in un intervento chirurgico di ricostruzione. La differenza sostanziale tra
questo tipo di intervento e le altre due tecniche non sta tanto nella modalità con la quale
viene svolto, ma nella riduzione dei rischi di rigetto e nella diminuzione del tempo di
recupero.
Questa tecnica è molto usata attualmente poiché è molto meno invasiva delle altre, infatti
non richiede il prelievo di tendini con autotrapianto o da donatore, e quindi le operazioni da
svolgere per preparare il legamento sono svolte non in sede chirurgica ma nella fase preintervento (un legamento artificiale è costruito in base ai diversi fattori clinici del paziente
quali l’età per esempio). Presenta però degli inconvenienti che ne limitano l’uso, come ad
esempio la durata effettiva dell’impianto. (Dolfi 2007)
Figura 12. LARS ligament
40
SCELTA DEL TRAPIANTO NELLA CHIRURGIA PRIMARIA DEL LCA
Una revisione rapida del Sistema nazionale per le linee guida pubblicata nel 2009 ed
aggiornata nel 2011 mette a confronto le differenti metodiche chirurgiche analizzando,
attraverso l’analisi dettagliata di 30 studi scientifici accuratamente scelti, l’efficacia e la
sicurezza dei diversi trattamenti chirurgici, attraverso la positività degli outcomes.
Nell’ambito del trapianto autologo gli studi reperiti si riferiscono tutti al confronto tra tendine
rotuleo e tendini ischiocrurali. Sebbene non sembrino emergere sostanziali differenze a
favore dell’uno o dell’altro tipo di trapianto, dalle prove riscontrate negli studi valutati le
performance dei due trattamenti possono essere così sintetizzate:
tendine rotuleo:
• migliori risultati relativamente alla stabilità, in termini di minore lassità (prevalentemente
misurata con KT1000, a volte con Lachman test, del pivot shift e punteggio IKDC);
• più frequente ritorno all’attività pre-lesionale;
• maggiore conservazione di forza flessoria;
• percentuali lievemente inferiori di casi di fallimento del trapianto.
Tendini ischiocrurali:
• minore dolore anteriore del ginocchio;
• minor dolore all’inginocchiamento;
• minore perdita di estensione articolare (come ROM);
• assenza di crepitio femoro-rotuleo.
(Poolman et al. 2007; Poolman, Farrokhyar, e Bhandari 2007; Yunes et al. 2001; Schultz e
Carr 2002; Freedman et al. 2003; Thompson, Harris, e Grana 2005; Forster e Forster 2005;
Herrington et al. 2005; C. C. Prodromos et al. 2005; Goldblatt et al. 2005; Biau et al. 2006;
Spindler et al. 2004; Lewis et al. 2008; Lidén et al. 2007; Sajovic et al. 2008; Matsumoto et
al. 2006; Zaffagnini et al. 2006)
41
Gli studi sul confronto tra trapianto autologo e trapianto omologo non hanno evidenziato
differenze significative tra i due interventi. Emerge una discreta superiorità dell’autograft,
resa problematica dalla presenza di confondenti. Le tecniche di sterilizzazione, necessarie
a ridurre l’incidenza di complicanze infettive nei soggetti trapiantati con allograft, riducono
l’efficacia di tale trapianto. È utile precisare che la superiorità si riferisce all’efficacia
funzionale del trapianto, mentre i trapiantati con allograft (rispetto ai trapiantati con autograft)
beneficiano dell’assenza della sintomatologia dolorosa nel sito del prelievo. Sono tuttavia
auspicabili futuri studi che consentano un approfondimento su questo tema. (C. Prodromos,
Joyce, e Shi 2007; Krych et al. 2008)
Infine la scarsità di prove relative al trapianto sintetico non consente di formulare valutazioni
conclusive in merito all’efficacia operatoria di tale metodica. (Muren, Dahlstedt, e Dalén
2003; Nau, Lavoie, e Duval 2002)
Per quanto concerne la sicurezza dell’operazione di ricostruzione, le principali complicanze
del trapianto autologo sono di natura infettiva. L’incidenza di infezioni risulta lievemente
superiore nel trapianto con tendini ischiocrurali, ma tale dato è suggerito da un solo lavoro
tra quelli inclusi e si riferisce prevalentemente a infezioni intra-articolari. Pregressi interventi
di ricostruzione del LCA o del ginocchio in generale e alcuni sistemi di fissazione sono fattori
predisponenti per le complicanze infettive.
I pochi dati emersi relativamente alle complicanze meccanico-funzionali non sembrano
rilevanti. (Lee et al. 2008; Tuman et al. 2008; Binnet e Başarir 2007; Judd et al. 2006;
Almazán et al. 2006)
L’esiguo numero di studi selezionati relativi alle complicanze infettive dell’allograft non
consente di ottenere informazioni conclusive sul confronto con l’autograft in termini di
incidenza di infezioni. Emerge tuttavia un rischio maggiore per il trapianto omologo in
assenza di sterilizzazione del tessuto impiegato. (Centeno et al. 2007; Crawford et al. 2005)
42
Mentre nessuno, tra gli studi selezionati, ha valutato la sicurezza dell’impiego di materiali
sintetici utilizzati nella ricostruzione del LCA.
43
7. PROTOCOLLI RIABILITATIVI STANDARD
Si riportano due tipologie di protocollo riabilitativo in seguito a ricostruzione LCA.
Il primo è stato delineato da S.I.G.A.S.C.O.T. (Società Italiana Ginocchio Artroscopia Sport
Cartilagine Tecnologie Ortopediche), una società italiana che riunisce al suo interno tre
società affiliate S.I.O.T. come la Società Chirurgica del Ginocchio (S.I.C.G.), la Società
Italiana Traumatologia dello Sport (S.I.Trans) ed il Gruppo Italiano di Ricerca sulla
Cartilagine (GIRC) in un'unica società. Il protocollo in esame rappresenta quindi il risultato
di studi effettuati da grandissimi specialisti e studiosi dell’articolazione del ginocchio ed
caratterizzato da queste fasi:
Colonna1
FASE I
(1-4 sett.)
FASE II
(5-8 sett.)
FASE III
(9-12 sett.)
OBIETTIVI
CARICO
_ Rispetto dei tempi biologici
di cicatrizzazione,
_ controllo dolore ed
infiammazione,
_ recupero iniziale del
movimento (estensione
completa, flessione a 90°
entro 2 settimane e 120° entro
4 settimane)
Due stampelle
nelle prime 2
settimane.
Poi, in assenza di
gonfiore,
abbandonare
progressivamente
una, quindi
entrambe le
stampelle
Esercizi attivi per anca e caviglia
_ Recupero completo del
movimento (estensione e
flessione),
_ deambulazione corretta,
_ ginocchio sgonfio con
assenza di versamento
Completa assenza
di gonfiore. In
caso di ginocchio
gonfio continuare
con una stampella
Esercizi in acqua
Mobilizzazioni rotulee
Cocontrazioni di quadricipite e flessori a
ginocchio esteso
Esercizi isometrici del quadricipite, stretching
flessori e tricipite surale
Cyclette, rinforzo con elastici di anca -ginocchiocaviglia
Esercizi in catena chiusa con flessione del
ginocchio 0-45°
_ Recupero iniziale della forza
muscolare,
_ ripresa completa delle
attività quotidiane (guidare,
lavorare, etc)
_ Recupero completo della
forza muscolare,
_ recupero della corsa e della
coordinazione
FASE IV
(13-20
sett.)
ESERCIZI TERAPEUTICI
Completo, se il
ginocchio tende a
gonfiarsi,
diminuire le
attività fisiche
giornaliere
Completo, se il
ginocchio
continua a
gonfiarsi farsi
visitare dal
chirurgo
Rinforzo in catena aperta con macchine
isotoniche evitando gli ultimi 30° di
estensione
Cyclette, esercizi in catena chiusa fino a
90° di flessione e esercizi propriocettivi
con tavolette instabili
Corsa su tapis roulant e sul campo
sportivo, in linea retta
Esercizi propriocettivi
Rinforzo muscolare fino a recupero
completo
Test isocinetico
_ Recupero atletico (resistenza Completo
allo sforzo prolungato),
_ recupero dei gesti sport
specifici
FASE V
(21-24
sett.)
In progressione, dopo la corsa in linea
retta, introdurre curve ad angolo sempre
più stretto, fino a cambi di direzione
Attività aerobica e di resistenza allo sforzo
prolungato
Balzi ed attività plimetrica
Tabella 1. Protocollo riabilitativo S.I.G.A.S.C.O.T. post-ricostruzione LCA
44
Il secondo protocollo riportato è tratto dal libro “Orthopaedic rehabilitation of the athlete,
getting back in the game”
Fase I (da 1a a 6a settimana)
_ Settimane 0-2: fase post-operatoria precoce.
_ Obiettivi: controllo del dolore/gonfiore; raggiungimento della contrazione quadricipitale.
_ AROM/PROM;
_ mobilizzazioni della rotula e del tendine rotuleo;
_ rinforzo quadricipite (utilizzando la stimolazione elettrica neuromuscolare se necessario),
angoli al ginocchio 45-90°, SLR, mini-squats;
_ allenamento del cammino;
_ allenamento dello schema del salire le scale;
_ condizionamento cardiovascolare attraverso ergometro per arti superiori;
_ applicazione di ghiaccio per controllare il gonfiore articolare;
_ esercizi per l’articolazione della caviglia in posizione eretta.
_ Settimane 2-6: fase post-operatoria intermedia.
_ Obiettivi: raggiungimento della completa estensione del ginocchio e della flessione fino a
110°, salita e discesa delle scale; iniziare esercizi di stabilità sul piano frontale; concentrarsi
sul controllo neuromuscolare degli arti inferiori.
_ AROM/PROM fino al raggiungimento dei 110° di flessione del ginocchio;
_ mobilizzazioni della rotula e del tendine rotuleo;
_ rinforzo quadricipite (NMES se necessario) seguito dallo stretching muscolare;
_ rinforzo arti inferiori con enfasi al piano frontale con attivazione degli adduttori utilizzando
il pallone da calcio e SLR;
_ rinforzo della fascia lata;
_ rinforzo degli ischio-crurali con leg curl ed esercizi in posizione di stacco seguito dallo
stretching dello stesso gruppo muscolare;
45
_ rinforzo degli extrarotatori dell’anca;
_ rinforzo del grande gluteo con esercizio SLR da prono;
_ rinforzo del tricipite surale seguito da stretching analitico;
_ esercizi di allenamento neuromuscolare e di equilibrio eseguiti in stazione eretta su un
solo arto;
_ condizionamento cardiovascolare utilizzando l’ellittica ed il tapis roulant (utilizzandoli in
entrambi i sensi di marcia);
_ ritorno agli esercizi di rinforzo per l’arto sano.
Fase II (da 6a a 12a settimana)
_ Settimane 6-8: fase post-operatoria tardiva.
_ Obiettivi: raggiungimento del ROM complete; 80% della forza quadricipitale dell’arto sano;
controllo del gonfiore residuo.
_ Continuazione della progressione degli esercizi precedenti;
_ rinforzo quadricipite attraverso affondi in avanzamento, laterali, ed in direzione diagonale;
_ rinforzo eccentrico del quadricipite attraverso programmi di discesa dallo step;
_ progressione sul piano frontale attraverso esercizi di discesa laterale dallo step;
_ rinforzo del core;
_ programma di flessibilità per gli arti inferiori.
_ Settimane 8-12: fase transitoria.
_ Obiettivi: incremento intensità e durata degli esercizi; esercizi per lo schema della corsa.
_ Inizio delle progressioni per la corsa:
il programma inizia sul tapis roulant ad una velocità controllata, ad un passo base di 10
minuto per miglio, alternando 10 minuti di camminata a 5 di corsa in linea e ripetendo il tutto
2 volte. Ripetere il programma a giorni alterni.
Il rapporto camminata/corsa deve diminuire in relazione al gonfiore ed al dolore articolare,
fino ad eseguire una corsa continua.
46
L’obiettivo sarebbe aumentare la distanza e la frequenza con l’intensità come terza ed ultima
variabile da incrementare.
La progressione va eseguita in un periodo di tempo di 4-6 settimane.
Fase III (da 12a a 24a settimana)
_ Settimane 12-16: principi per il ritorno allo sport.
_ Obiettivi: allenamento neuromuscolare e ritorno all’esercitazioni sport specifiche; se è
stato raggiunto l’80% dell’indice di forza del quadricipite vengono eseguiti i tests di salto; la
batteria dei tests di salto include il single hop, x-hop, triple hop, and timed hop test.
_ Per la fase sul campo: effettuare una progressione di esercitazioni funzionali sul campo
d’erba con e senza palla; la progressione evolve previa buona esecuzione dei compiti
richiesti.
_ Corsa in linea senza palla con scarpe da corsa, inserendo successivamente l’utilizzo delle
scarpe da calcio e l’incremento della velocità.
_ Dribbling in linea indossando le scarpe da calcio, con variazioni di velocità e partenze ed
arresti.
_ Corsa in diagonale ed all’indietro senza l’utilizzo della palla.
_ Corsa con variazioni di velocità e direzione senza l’utilizzo della palla.
_ Variazioni di velocità e direzione con l’utilizzo della palla.
_ Iniziare progressione di esercizi sul salto e l’atterraggio, prima indossando scarpe da corsa
e successivamente scarpe da calcio.
_ Settimane 16-20: progressione sul campo.
_ Obiettivi: incremento delle capacità aerobiche ed anaerobiche per ritornare all’attività
calcistica.
_ Salto a due arti e progressione per saltare ed atterrare su un solo arto;
47
_ progressione di esercitazioni sulla trasmissione della palla, da corta a lunga distanza, da
bassa ad alta intensità, utilizzando tutte le modalità di trasmissione (interno, esterno piede),
ed infine calciare in porta;
_ dribbling in linea retta, incrementando poi velocità e cambi di direzione, utilizzando l’interno
e l’esterno piede;
_ tecnica a coppie.
_ Settimane 20-24
_ Obiettivi: il ritorno allo sport necessita di almeno il 90% della massima contrazione
volontaria isometrica del quadricipite e l’85% del tempo di salto dell’arto sano.
_ Provare i calci d’angolo, le punizioni, i dribbling, i contrasti, inclusi i rapidi cambi di
direzione durante i passaggi o le conclusioni al volo;
_ progressione dall’ 1 vs. 1 al 3 vs. 3 con contrasto diretto;
_ progressione verso l’11 vs. 11 ad alta intensità con tackles e contatti diretti;
_ completa tolleranza cardiovascolare aerobica ed anaerobica necessaria per giocare 90
minuti di partita;
_ riottenere i valori pre-infortunio ai test atletici (Reider, Davies, e Provencher 2015).
48
8. APPROCCIO RIEDUCATIVO FUNZIONALE
Catene cinetiche e cinematiche
Nella fisiologia articolare umana non esistono movimenti monoarticolari. Li possiamo
eseguire, ma non sono la scelta prioritaria del nostro apparato locomotore. Per una scelta
di economicità e praticità, il nostro corpo utilizza quasi esclusivamente movimenti complessi.
In fisica, per “catena cinetica” si intende un sistema composto da segmenti rigidi uniti da
giunzioni mobili, dette snodi.
Il nostro corpo è composto da tante catene cinetiche, messe in moto dai muscoli. Con il
termine “catena cinetica” o “catena cinematica” ci si riferisce all’insieme di organi e sistemi
che determinano i movimenti volontari del corpo umano.
Per catena cinetica aperta si intende il sistema in cui l’estremità più lontana (distale) è libera,
senza vincoli. Esempio: gli arti inferiori durante la camminata.
Si ha invece una catena cinetica chiusa quando l’estremità distale è fissa, cioè non può
muoversi durante l’esecuzione del gesto senza vincolare anche un’altra catena. Esempio:
squat.
Significato di “funzionale”
Il termine “funzionale” oggi è usato spesso in maniera inappropriata.
In nostro obiettivo, al contrario, è partire da una definizione scientifica, senza la quale è
impossibile costruire un percorso rieducativo specifico.
La definizione tratta dal vocabolario è la seguente: “funzionale”: aggettivo che indica la
rispondenza alla funzione (uso, scopo) cui qualcosa o qualcuno è destinato.
Quindi l’allenamento funzionale è l’allenamento relativo alla funzione per cui un muscolo o
meglio una catena cinematica esiste e si è evoluta in un certo modo.
Le scelte evolutive del nostro apparato locomotore spiegano la funzione di ogni muscolo,
catena cinematica e sistema articolare del corpo.
49
Bisogna applicare questo concetto, adattandolo alla realtà articolare del soggetto ed alla
funzione dei muscoli o delle catene cinematiche attivate.
La definizione di allenamento funzionale come “allenamento relativo alla funzione dei
muscoli nella normale vita di relazione” non è corretta. Manca infatti un parametro di
riferimento, la vita di relazione cambia da persona a persona, ma tutte hanno le medesime
catene cinematiche.
Principio dell’azione-funzione
L’evoluzione dell’allenamento moderno è allenare ogni muscolo secondo la sua azione
(applicazione frequente nelle palestre) e la sua funzione (caratteristica spesso trascurata).
Capire le scelte evolutive del nostro apparato locomotore: è da qui che bisognerebbe partire.
Nei centri fitness si è ricercato fino all’eccesso il concetto di isolamento, focalizzando
l’attenzione sulla semplice azione muscolare ma perdendo di vista l’insieme, il motivo per
cui quel muscolo, catena cinetica o catena articolare si sono evoluti in un certo modo. Ne
discende il principio dell’azione-funzione: l’allenamento di ogni qualità o capacità motoria
deve essere programmato in base all’azione e alla funzione della catena cinematica su cui
viene applicato.
Senza una rispondenza di questo tipo, l’allenamento sarà per forza di cose incompleto.
Semplificando: allenamento funzionale = azione + funzione
Per gli stessi motivi, gli esercizi funzionali difficilmente possono essere catalogati come
esercizi che vanno ad attivare e stimolare un solo gruppo muscolare. Lavorando, infatti, su
catene cinematiche quanto più possibile estese, saranno coinvolte grandi aree muscolari,
anche se con una prevalenza dell’uno o dell’altro distretto.
L’obiettivo dell’allenamento funzionale è uno stress sistemico, che coinvolga il più possibile
i sistemi organici. Non basta. Altre e numerose sono state le scelte dettate dall’evoluzione
che spiegano perché oggi siamo come siamo e capirle porterà a comprendere come e
50
perché un determinato muscolo ha sviluppato una certa funzione e, di conseguenza, come
è meglio allenarlo.
Obiettivi
Lo scopo dell’allenamento funzionale è lo sviluppo delle capacità condizionali e delle qualità
motorie nella loro totalità. Quindi si cerca di formare un atleta capace di esprimere forza e
resistenza, vale a dire un’ipertrofia muscolare non puramente estetica ma funzionale, ovvero
che “serve” e di cui il nostro apparato locomotore non si priva facilmente.
L’atleta deve inoltre sviluppare le varie capacità coordinative, a partire dalla propriocettività
(forse la più importante), per prevenire gli infortuni ed ottimizzare la prestazione stessa.
I benefici dell’allenamento funzionale
L’allenamento funzionale è:

Più aderente alla fisiologia organica
o Permette una sollecitazione contemporanea di tutti gli undici sistemi endogeni
o Si svolge per lo più in stazione eretta. Troppo spesso ci scordiamo di essere
bipedi, statisticamente l’uomo sta in piedi solo due ore al giorno!

Più funzionale
o Perché si svolge in stazione eretta (un atleta deve sempre allenarsi in piedi!)
o Perché sollecita lunghe catene cinematiche.
o Perché allena le catene muscolari secondo l’abbinamento azione-funzione
o Perché allena tutte le capacità coordinative
o Perché segue la nostra storia evolutiva

Più allenante rispetto alle discipline indoor classiche
o Dal punto di vista biomeccanico
o Dal punto di vista muscolare
o Dal punto di vista dei sistemi endogeni coinvolti
Si pensi solo alla differenza tra la corsa su tapis roulant e la corsa su strada o sterrato.
51
Dal punto di vista del coinvolgimento muscolare, nella corsa sul tappeto si ha la fase
eccentrica del movimento, ma quella concentrica, cioè l’estensione della coscia sul bacino,
è compiuta dalla rotazione stessa del tappeto vanificando parzialmente l’azione del gluteo.
Non solo, l’appoggio del piede è ammortizzato dalla macchina. Il semplice impatto del piede
sul terreno (non necessariamente sconnesso o sterrato) durante una corsa o una
camminata all’aperto ha conseguenze estremamente amplificate dal punto di vista
biomeccanico e allena la propriocettività.
Allo stesso modo si pensi alla differenza degli esercizi di rinforzo selettivo di un muscolo o
gruppo muscolare eseguito utilizzando macchine isotoniche, e gli esercizi funzionali i quali
coinvolgono nello stesso tempo più gruppi muscolari che lavorano in sinergia tra loro
durante un movimento che l’atleta compie continuamente nella vita relazione o, in special
modo, durante la pratica sportiva. (Bruscia 2015)
Rieducazione funzionale
L’approccio rieducativo funzionale, è similare a quello dell’allenamento funzionale, o meglio,
in caso di infortunio, precedente.
Ha come obiettivo quello di “rieducare” la persona o l’atleta ai gesti che svolgeva
precedentemente.
Per farlo nel migliore dei modi bisogna rieducare e poi allenare i muscoli, studiando la loro
attivazione durante i movimenti.
Si parte quindi dai più semplici schemi dinamici, come camminare, salire e scendere le
scale, stare in equilibrio su un arto, per poi spostare l’attenzione verso gesti/esercizi
funzionali necessari per ottenere il rinforzo e la stabilità dell’arto lesionato, sempre in
maniera aderente allo sport praticato dal soggetto.
E’ di fondamentale importanza progredire adeguatamente con la difficoltà delle
esercitazioni, mantenendo costantemente al centro del progetto l’infortunato. Ogni percorso
rieducativo è unico, totalmente personalizzato, poiché ogni persona reagisce in maniera
52
differente allo stimolo allenante. Per questo è molto importante assecondare le sensazioni
riportate dal soggetto ed osservarlo molto attentamente durante l’esecuzione degli esercizi,
così da creare delle progressioni mirate, aiutando il soggetto al recupero dello schema che
in quel momento rappresenta l’obiettivo.
La peculiarità dell’approccio è: allenare il movimento. In questo modo si ha la possibilità di
allenare i muscoli nello stesso modo in cui poi l’atleta, in un contesto situazionale, li utilizza
durante la pratica sportiva, preparandolo durante l’iter rieducativo alle medesime contrazioni
sinergiche, co-contrazioni muscolari.
In ultima istanza, dopo aver attentamente analizzato il modello prestativo della disciplina
sportiva del soggetto, si svolge un training specifico della muscolatura, allenando attraverso
esercitazioni sport specifiche e ripristinando lo stato di fitness necessario per affrontare gli
allenamenti con la proprio squadra di appartenenza.
53
PARTE SECONDA
54
9. CASO CLINICO
Presentazione del caso clinico
Un ragazzo di 17 anni calciatore semi-professionista, militante in una squadra di IV serie
italiana, con passato agonistico giovanile in una squadra professionistica e con all’attivo
presenze nella nazionale di categoria; riporta durante un match pre-campionato della
stagione 2014/15 una distorsione al ginocchio dx con annessa lesione del LCA, il 3 Agosto
2014.
In seguito ad indagini diagnostiche approfondite, si conferma l’esito lesivo legamentoso e
l’atleta decide di sottoporsi alla chirurgia riparativa, attraverso metodica autograft,
utilizzando il prelievo dei tendini gracile e semitendinoso.
Nel decorso pre-operatorio il sottoscritto ed il collega fisioterapista non hanno seguito
direttamente l’atleta.
Il ragazzo riferisce di aver effettuato costantemente un rinforzo selettivo della muscolatura
estensoria del ginocchio tramite attrezzature isotoniche coadiuvato ad un lavoro al
cicloergometro, periodicamente 3/4 volte a settimana.
Trascorsi 72 giorni, si sottopone all’intervento ricostruttivo, il 14 Ottobre 2014.
L’operazione ha l’esito desiderato.
55
PARTE FISIOTERAPICA
Colonna1
4-21°
giorno
21-90°
giorno
OBIETTIVI
CARICO
ESERCIZI TERAPEUTICI
recupero estensione;
graduale, prima 2
reclutamento muscolare;
stampelle poi una
addestramento al carico e alla
deambulazione,
mobilità rotulea
4 volte a settimana:
mobilizzazione passiva,
attivazione quadricipite,
attivazione medio gluteo
recupero completo del ROM - completo
recupero movimenti accessori;
aumento della tollerabilità al
carico;
prevenzione aderenza
cicatriziale;
allenamento sensibilità
propriocettiva;
rinforzo muscolare
3 volte a settimana:
massaggio cicatrice,
mobilizzazione passiva attivo-assistita e attiva,
esercizi muscolari in CCC e CCA per distretti
muscolare arto inferiore,
core stability (plank),
progressione graduale del carico (es.squat),
progressione degli stimoli propriocettivi senza
e con ausili esterni
mantenimento articolarità,
controllo qualità del
movimento,
aumento difficoltà degli esercizi della fase
precedente,
test valutativi,
massaggio decontratturante
completo
90-150°
giorno
Tabella 2. Intervento fisioterapico nel processo rieducativo
RIEDUCAZIONE FUNZIONALE
22-40 giorni post-operatori: FASE ACQUATICA
ESERCIZI
RIABILITAZIONE
5-7-9-nov.
Es erci zi di fl es s o es tens i one e a bdu-a dduzi one
Es erci zi di propri ocezi one con tavol ette, s a l s i cci otti (res i s tenza mi ni ma )
Bi ci cl etta i n a cqua , s tretchi ng i n a cqua per fl es s ori , qua dri ci pi te
Es erci zi per fl es s i one con ca vi gl i ere
Affondi frontal i e l a tera l i
Va ri e moda l i tà di ca mmi no (+pes i e ca vi gl i ere)
NOTE
5 nov. Es tens i one qua s i compl eta, fl es s i one 90° no dol ore,gi nocchi o vi s i va mente gonfi o, nes s un dol ore i n
a cqua , dea mbul a zi one con una s tampel l a
10 Nov. RIMOZIONE STAMPELLA
=
12-14-16-19
21-23 nov.
Es erci zi del l a fa s e precedente con di ffi col tà ma ggi ore
Es erci zi con di ffi col tà s uperi ore
Es erci zi i n CCC (s qua t, a ffondi , s tep up)
Es erci zi di s tabi l i tà bi e monopoda l i ca i n s egui to a ba l zi
Ski p i n a cqua
Propedeutica a l s a l to
Es erci zi per fl es s i one del l 'a rto
Obi etti vi del l a fa s e:
_ Rec.fl ex (10% i n - 2 mes i )
_ La voro s u qua dri ci pi te+fl ex
_ Propri ocetti vi tà
_ Ri nforzo mus col a re pi ù i ntens o
16 Nov. Idrobi ke
19 Nov. Vi s i ta Dott.Cobel l i : tutto ok, entro pros s i ma vi s i ta vuol e vedere fl es s i one compl eta
Tabella 3. Esercitazioni rieducative e note della fase acquatica
In seguito alla rimozione dei punti di sutura, l’atleta si presenta con un’estensione quasi
completa della gamba sulla coscia, una flessione di 90° senza presenza di dolore, un
ginocchio visivamente ancora in parte gonfio, e deambula su indicazione fisioterapica con
l’aiuto di una stampella.
56
In questo periodo di tempo si inizia il lavoro acquatico, avente l’obiettivo in prima istanza di
ridurre il gonfiore articolare residuo grazie agli effetti terapeutici dell’ambiente acquatico.
La pressione idrostatica che si affronta immersi, provoca una riduzione del calibro dei vasi
superficiali, un miglioramento del reflusso venoso ed una facilitazione nel riassorbimento
dei liquidi interstiziali, degli edemi, dei versamenti intrarticolari.
Non solo, essa provoca una maggiore stimolazione del sistema sensoriale esterocettivo,
una maggiore percezione del proprio corpo ed una stimolazione della capacità equilibrio.
Fattori questi essenziali per iniziare a rieducare schemi motori molto importanti per il
soggetto, rievocando le corrette sensazioni percettive durante i movimenti.
L’acqua possiede altri effetti terapeutici molto importanti grazie al principio di Archimede che
in essa si realizza, ovvero la spinta di galleggiamento. Grazie a questo principio, si esplicita
una diminuzione del carico ponderale e di conseguenza una facilitazione alla stazione eretta
ed alla deambulazione, attivando in maniera minoritaria la muscolatura, il tutto in assenza o
riduzione di dolore durante il movimento. Nel caso specifico ci si serve di tali principi
inizialmente per effettuare un lavoro attivo mirato, coadiuvato a quello del fisioterapista, sul
rispristino del ROM articolare; contemporaneamente si propongono delle esercitazioni
propriocettive attraverso l’utilizzo di tavolette acquatiche e galleggianti.
Si sfrutta anche la fuoriuscita del getto d’acqua direttamente sull’articolazione durante le
sedute per ricreare l’esito di un trattamento linfodrenante e lavorare sulla riduzione
dell’edema.
Ma soprattutto, fin dalla prima seduta, si propongono esercizi di andature per lo schema
motorio del cammino.
Tutto il percorso, come sottolineato nel paragrafo generale sulla rieducazione funzionale, è
caratterizzato dalla progressione graduale della proposta di esercizi.
Alla corretta esecuzione di un esercizio, corrisponde, una variante operativa, più ardua, o
per lo meno differente, per cercare di trasmettere più sensazioni possibili al soggetto e far
57
affrontare a lui il maggior numero di esperienze motorie con le relative differenti attivazioni
muscolari, segnali propriocettivi, sinergie muscolari, piani di lavoro, etc.
L’ambiente acquatico, grazie allo scarico ponderale ad esso connesso, è utilizzato per
riprendere esercizi funzionali base, come lo squat e gli affondi; esercizi fondamentali per la
fase terrestre di rinforzo e controllo muscolare.
Quindi successivamente si introducono esercizi in catena cinetica chiusa, anch’essi con la
dovuta progressività (da bipodalico, a monopodalico per esempio). Si aumenta, in seguito,
la difficoltà degli esercizi precedenti, e si introducono esercizi propedeutici alla corsa, come
tutte le variabili dello skip; per arrivare a rieducare e realizzare una corsa in acqua.
Ultimo step acquatico è quello propedeutico al gesto del salto e al successivo arresto, in
tutte le varianti seguendo una logica progressione.
Ci si serve di apposite cavigliere e polsiere galleggianti, e non, per incrementare il lavoro in
acqua a seconda dell’obiettivo che caratterizza la seduta di lavoro.
Le sedute hanno la durata di un’ora e si svolgono con cadenza trisettimanale.
41-57 giorni post-operatori: PRIMA FASE TERRESTRE
24 nov.
inizio lavoro terrestre
26-28-30 nov.
1-3-4-8-10 dic.
Bi ke
Spi nni ng
Stretchi ng i n fl es s i one
Propri ocezi one
Pres s a con thera ba nd (nero) (0-60°)
Squa t bi poda l i co con thera ba nd (0-45°)
Squa t bi poda l i co (con s ovra cca ri co) 0-45°
Squa t bi poda l i co s u bos u
Squa t bi poda l i co i s ometri co
Leg pres s monopoda l i ca es ecuzi one l enta (0-45°)
Lenghteni ng excerci s es
Tri ci pi ti
Step up (20/30cm)
Eccentri co ma nua l e per fl es s ori
Eccentri co per fl es s ori con res .el a s tica
Leg ext.con el a s tico+pa l l a
Leg curl monopoda l i ca
Adduttori i n moda l i tà eccentri ca e/o contra zi one s tatica
Adductor ma chi ne
Fi tba l l per fl es s ori : bi poda l i ca e mono eccentri ca
Squa t bi poda l i co pa l l a a nt.+pos t. per VMO
Gl utei con el a s tico
Ponte per fl es s ori
24 Nov. Nes s un dol ore dopo s eduta, s tanchezza 5/6
30 Nov. 1h i n a cqua
NON ARRIVARE A MAX ESTENSIONE!
1 Di c. Step up con s ovra cca ri co 5kg+s qua t bi poda l i co con 5kg
3 Di c. Squa t bi poda l i co s u bos u
7 Di c. Pi s ci na 45' i ndi vi dua l e
Tabella 4. Esercitazioni e note della prima fase terrestre
58
Successivamente al recupero della deambulazione fisiologica e del ROM completo, il 24
Novembre 2014 inizia la prima fase rieducativa terrestre, come da indicazione fisioterapica.
Le sedute acquatiche (almeno una a settimana) sono delegate all’atleta, il quale a suo
piacimento svolge il lavoro individualmente a percezione di leggero gonfiore articolare, con
l’obiettivo di mantenere l’articolazione “asciutta” e poter lavorare al meglio fuori
dall’ambiente acquatico. Il lavoro in acqua viene mantenuto anche per avere grande
progressività tra le fasi rieducative.
La durata della seduta rieducativa è di 1h30’/una 4 volte/settimana.
La seduta in palestra si caratterizza di una prima parte di riscaldamento utilizzando
macchine cardio (bike, ellittica, tapis roulant) e da una parte propriocettiva essenziale.
La parte propriocettiva è caratterizzata da una progressione strutturata.
Dapprima propriocettiva statica bipodalica e monopodalica e poi (dopo le prime 2 sedute,
visto il livello dell’atleta) propriocettiva dinamica.
La proposta si sposta poi ad una deambulazione sugli elementi propriocettivi, per poi inserire
un elemento di distrazione/difficoltà in più come per esempio la ricezione e la trasmissione
di un pallone, piuttosto che il movimento di una parte appendicolare del corpo.
Quindi si sfrutta l’elemento propriocettivo (skimmy, bosu, tavolette propriocettive, fitball) per
stimolare il sistema nervoso attraverso efferenze ed afferenze prima di inziare la seduta di
rinforzo, questo elemento inziali caratterizza tutto il percorso rieducativo, dalla prima
all’ultima seduta.
Importante sottolineare l’introduzione precoce dell’attrezzo. Si sfruttano palloni di
consistenze diverse da quelli utilizzati in gara, come per esempio palle di gomma piuma o
palle di plastica, per rieducare schemi tecnici anche al di fuori dal terreno di gioco.
Immediatamente vengono proposti esercizi in catena cinetica chiusa, non superando i
45/60° di flessione della gamba sulla coscia durante le prime sedute in palestra (fino al 12
Dicembre).
59
L’obiettivo di questa prima fase è quello di riattivare a livello nervoso la componente
muscolare tramite esercitazioni lente e altamente controllate, a contrazione concentrica ed
eccentrica. Nella proposta operativa ci sono anche esercitazioni analitiche per un gruppo
muscolare, al fine di rinforzare il suddetto gruppo ed attivarlo nel migliore dei modi, anche
attravero macchine isotoniche, e trasportare successivamente in dinamica l’attivazione (in
questo caso sinergica) dei muscoli allenati.
E’ il caso del medio gluteo, muscolo essenziale per il mantenimento della stazione eretta e
per lo schema motorio della deambulazione.
Spesso si riscontra, attraverso un test clinico fisioterapico, che il muscolo in esame, non si
riesca ad attivare volontariamente, in seguito alla richiesta dell’operatore, il quale pone il
cliente in posizione di decubito laterale con arto inferiore abdotto ed intraruotato; o in altre
circostanze si riscontra un basso livello di forza muscolare.
Per non incappare in una situazione similare, si sottopone l’atleta fin da subito, ad un
allenamento intensivo per la muscolatura glutea, gruppo muscolare che si trova nel punto
più prossimale dell’arto inferiore e dalla cui corretta attivazione dipende la stabilità, la
linearità, il controllo statico e dinamico dell’arto stesso.
Particolare attenzione, fin da subito, viene data al gruppo muscolare degli ischio-crurali, sito
di asportazione tendinea in sede operatoria.
Attraverso il protocollo dei lenghtening excercises, si introduce immediatamente la
contrazione eccentrica in progressione del gruppo muscolare, per riabituare il soggetto a
controllare tale meccanismo contrattile, contrazione fondamentale e massivamente
utilizzata dal calciatore.
Il lavoro eccentrico per i muscoli flessori di gamba ha inizio con questo protocollo per poi
progredire ed aumentare l’intensità della contrazione eccentrica.
Va sottolineato il lavoro di mobilità passiva per la flessione dell’articolazione del ginocchio,
effettuato tra un’esercitazione e l’altra per mantenere il ROM articolare raggiunto.
60
In seguito ad ogni seduta l’atleta effettua cicli di ghiaccio e posture di allungamento per la
catena flessoria (considerata la retrazione che lo caratterizzava) presso la sua abitazione.
Le esercitazioni sono proposte partendo da 3 serie da 8-15 ripetizioni (dipende dal distretto
muscolare coinvolto, dal tipo di contrazione muscolare richiesta e dall’esercitazione in
esame). Detto questo, a sensazione dell’atleta la seduta successiva si aumentano serie e/o
ripetizioni e/o carico dell’esercizio proposto.
Inizialmente si lavora in maniera molto più voluminosa sull’arto infortunato, per ridurre il gap
muscolare, neuromuscolare e funzionale rispetto al controlaterale.
Tutti i programmi giornalieri sono ideati seguendo le sensazioni dettate dall’atleta e dal suo
corpo, progredendo di giorno in giorno.
Elemento essenziale delle prime sedute è la consapevolezza corporea. Risvegliare
nell’atleta, tramite diretti feedback visivi e tattili, la corretta esecuzione di semplici movimenti
funzionali, come salire e scendere le scale, eseguire dei piegamenti sulle gambe,
camminare; rimuovendo degli automatismi scorretti che l’infermità crea.
In poche parole, il ragazzo viene reso consapevole del corretto trasferimento del peso
corporeo.
Gli obiettivi fondamentali di questa prima fase sono: controllo motorio e percezione del
proprio corpo durante l’esecuzione di esercizi lenti e controllati in ogni istante del movimento
aumentando la consapevolezza corporea ed allenanando il corretto trasferimento del carico
corporeo; controllo del gonfiore articolare; attivazione del core, essenziale per raggiungere
un buon controllo del corpo in statica e soprattutto in situazioni dinamiche; mantenimento
del ROM articolare raggiunto fisioterapicamente.
Esercizi terapeutici.

Distensioni arto inferiore con thera band (0-60°)
61
Esercizio svolto dalla posizione seduta, l’atleta impugna un thera band ed effettua delle
distensioni dell’arto inferiore attivando prevalentemente la muscolatura estensoria della
gamba.

Squat bipodalico con thera band (0-45°)
Figura 13. Squat bipodalico con thera band (0-45°)
Esercizio di squat bipodalico, raggiungendo un angolo flessorio gamba-coscia massimo di
45°, utilizzando una resistenza elastica, la quale ha l’intento di ridurre il peso corporeo
gravante sugli arti inferiori. Esecuzione lenta.

Squat bipodalico isometrico
Mantenimento della posizione di squat bipodalico con angolo gamba-coscia pari a circa 90°,
appoggiando la schiena ad un sostegno rigido.

Squat bipodalico con sovraccarico (0-45°)
Figura 14. Squat bipodalico con sovraccarico (0-45°)
Esercizio di squat bipodalico, raggiungendo un angolo flessorio gamba-coscia massimo di
45°. Esecuzione lenta e con un sovraccarico.
62

Squat bipodalico su bosu
Figura 15. Squat bipodalico su bosu
Esercizio di squat bipodalico, eseguito lentamente su una superficie instabile, viene
chiamato in letteratura “freeman squat”.

Leg press monopodalica lenta (0-45°) (Alberti, Garufi, e Silvaggi 2012)
Estensioni dell’arto inferiore utilizzando la macchina isotonica leg press. La massima
flessione della gamba raggiunta è di 45° e non si raggiunge mai la posizione di massima
estensione, per mantenere sempre un’attivazione muscolare e per non sollecitare in
maniera considerevole il LCA (nel momento di massima estensione dell’arto inferiore, il
legamento raggiunge la sua massima tensione)

Lenghtening excercises
Figura 16. Lenghtening excercises: extender, diver e glider
Il protocollo è composto da 3 esercizi: extender, diver e glider. Extender: stabilizzare la
coscia a 90° di flessione ed estendere lentamente la gamba fino al punto di massima
tensione, mantenere tale posizione per un paio di secondi e ritornare nella posizione di
partenza. Diver: dalla stazione eretta estendere lentamente l’arto inferiore sollevato mentre
63
si porta il tronco parallelamente al suolo e si estendono gli arti superiori. Raggiungere il
momento di massima tensione dell’arto appoggiato al terreno e tornare, sempre lentamente,
nella posizione di partenza. Glider: la posizione di partenza vede l’atleta appoggiato ad un
supporto, con il tronco eretto, le gambe leggermente divaricate sul piano frontale, l’arto di
lavoro flesso di 10-20° ed il controlaterale appoggiato su uno skateboard. Si inizia il
movimento facendo scivolare posteriormente quest’ultimo arto, fino al raggiungimento della
posizione che evoca la massima tensione della muscolatura flessoria. Si ritorna infine alla
posizione di partenza, con l’aiuto di entrambi gli arti superiori.

Tricipiti surali in stazione eretta
Esercizio di attivazione selettiva del tricipite surale. Dalla posizione eretta si esegue una
flessione plantare, sollevando il carico corporeo.

Tricipiti surali leg press
Esercizio similare al precedente, svolto utilizzando la leg press, impostando quindi il carico
voluto.

Step up (20/30cm)
Figura 17. Step up
Esercizio di salita di un ostacolo. Fondamentale caricare tutto il peso corporeo sull’arto di
lavoro prima della salita sullo step, per poi estenderlo nella seconda fase dell’esercizio. Si
richiede all’atleta di finire il movimento con una flessione plantare forzata, affinchè possa
64
avvenire una completa estensione dell’arto (controllata), e quindi un’attivazione della
muscolatura estensoria anche negli ultimi gradi di movimento.

Eccentrico manuale flessori
Figura 18. Eccentrico manuale per flessori in decubito prono e supino
Esercizio proposto in due varianti operative. Con l’atleta in posizione prona si lavora
eccentricamente ed analiticamente sulla funzione di flessione della gamba che il gruppo
muscolare degli ischio-crurali ha. Nella seconda variante, con atleta disteso in posizione
supina, si lavora analiticamente sulla funzione di estensione della coscia che i muscoli
flessori di gamba possiedono. L’operatore, imprimendo nelle prime fasi rieducative una
moderata resistenza manuale, inizialmente sollecita l’atleta a svolgere l’esercitazione
lentamente.
In una seconda fase rieducativa la resistenza è più intensa e l’esecuzione del movimento
ha maggiore velocità.

Eccentrico flessori con resistenza elastica
L’atleta è disteso in posizione prona, con un elastico a livello del calcagno. Effettua la
flessione simultanea delle gambe, per poi estendere lentamente un arto, contrastando la
resistenza elastica.
65

Leg VMO
Figura 19. Leg VMO
Esercizio di estensione dell’arto inferiore, sfruttando la resistenza elastica. L’elastico è posto
a livello del terzo medio della tibia, riducendo così la componente di forza tagliente agente
sui legamenti crociati. Si chiede all’atleta un’attivazione degli adduttori, stringendo tra le
gambe una palla. Tale contrazione inibisce l’azione del vasto laterale, massimizzando
ulteriormente l’intervento del vasto mediale obliquo. Si evitano, inoltre, gli ultimi grado di
estensione.

Leg curl monopodalica
Attivazione analitica degli ischio-crurali, tramite la macchina isotonica leg curl.

Adduttori isometrico manuale

Adduttori eccentrico manuale
Figura 20. Isometrico ed eccentrico manuale per adduttori
Esercitazioni specifiche per il gruppo muscolare degli adduttori. La prima esercitazione
sfrutta la contrazione isometrica: ponendo il soggetto ad un angolo variabile di apertura delle
66
cosce sul piano frontale, chiedere al soggetto di eguagliare la resistenza manuale
dell’operatore per qualche secondo e cambiare, nella ripetizione successiva, l’angolo di
apertura.
La seconda sfrutta la contrazione eccentrica. Partendo dalla posizione di massima chiusura
delle cosce, l’atleta controlla la resistenza manuale. L’esercizio termina nel punto di
massima apertura degli arti inferiori.

Adducutor machine
Attivazione analitica degli adduttori, tramite la macchina isotonica adductor machine.

Ponte per flessori/glutei
Figura 21. Progressione dell’esercitazione ponte per flessori e glutei
Progressione di esercizi per l’attivazione sinergica del gruppo muscolare degli ischio-crurali
e dei glutei.
Si può eseguire mantenendo la posizione nel punto di massima estensione dell’anca
(ricreando una linea retta tronco-anca-arto inferiore) o dinamicamente. C’è la variante
67
monopodalica e la variante che unisce la fase concentrica bipodalica ad una fase eccentrica
monopodalica.

Fitball per flessori bipodalico
Figura 22. Fitball per flessori bipodalico

Fitball per flessori eccentrico monopodalico
Figura 23. Fitball per flessori eccentrico monopodalico
Esercitazioni simili a quelle appena descritte. C’è una componente propriocettiva molto
importante, la presenza della fitball. L’esercitazione deve essere svolta inizialmente
lentamente, controllando in ogni istante il movimento richiesto.
68

Squat VMO
Figura 24. Squat VMO
Esercizio di squat con enfasi sull’attivazione del vasto mediale obliquo.
L’atleta esegue dei piegamenti sugli arti inferiori, raggiugendo la flessione della gamba di
90°, e non estendendo completamente gli arti, così da svolgere una continua contrazione
muscolare per l’intera durata della serie di lavoro.

Glutei con elastico
Figura 25. Esercitazioni per i glutei in decubito laterale e in posizione quadrupedica
Nel primo esercizio si richiede, in posizione di decubito laterale, un’abduzione della coscia
ed un’intrarotazione del femore, così da attivare massivamente il medio gluteo.
Nel secondo, in posizione quadrupedica, l’atleta esegue un’abduzione di coscia.
L’introduzione della resistenza elastica aumenta la difficoltà esecutiva.
69
59-83 giorni post-operatori: SECONDA FASE TERRESTRE
12 dic.
aumento gradi di lavoro
14-15-18-19-20-22
23-28-29 dic.
2-3-5-7 gen.
Es erci zi del l a fa s e precedente
Propri ocezi one (di ffi col tà >)
Squa t VMO 0-90° con s ovra cca ri co
Leg pres s monopoda l i ca es ecuzi one l enta (0-75°)
Step up con s ovra cca ri co e os tacol o pi ù a l to
Leg ext. con el a s tico+pa l l a +s upi na zi one del pi ede (VMO)
Leg.ext. i s ometri ca 3''
Leg pres s bi poda l i ca 5''conc-5''ecc
Eccentri co l ento per qua dri ci pi te
Nordi c ha ms tri ng
Propri ocezi one s u fi tba l l +s ovra cca ri co
Arres ti monopoda l i ci s u bos u
Arres ti monopoda l i ci s u tappetino el a s tico
El l i tti ca
Ta pi s roul a nt ma x 5.5km/h
Intermi ttente s u s pi nni ng
Affondi frontal i con s ovra cca ri co
Affondi frontal i con res i s tenza el a s tica
Ponte per fl es s ori con s ovra cca ri co
Ponte per fl es s ori monopoda l i co con s ovra cca ri co
Squa t monopoda l i co con el a s tico
Squa t monopoda l i co con s ovra cca ri co
Spl i te s qua t
Spl i te s qua t con s ovra cca ri co
Affondi l a tera l i
Step up + eccentri co l ento qua dri ci pi te
Propedeutica a l l a pl i ometri a
Ci rcui t tra i ni ng
12 Di c. Aumento gradi di lavoro per esercizi in CCC
Mi s ura zi one cos ci a : zona s ottogl utea : dx 52cm - s x 54.5
1/2 cos ci a : dx 49cm - s x 52
3 Gen. Mi s ura zi one cos ci a : zona s ottogl utea : dx 53cm - s x 55cm
1/2 cos ci a : dx 51.5 cm - s x 53cm
Tabella 5. Esercitazioni e note della seconda fase terrestre
Raggiunto un grande controllo nell’esecuzione di esercizi fondamentali quali lo squat
bipodalico a carico corporeo, l’equilibrio monopodalico su skimmy, la salita e la discesa dello
step ed un buon controllo del core, viene concessa l’autorizzazione del collega fisioterapista
ad inserire esercitazioni senza restrizioni di angolo di flessione del ginocchio.
Il 12 Dicembre 2014 ha inizio, quindi, la seconda fase rieducativa terrestre.
La durata e la periodicità delle sedute rimane invariata.
Si aumentano però i gradi e i carichi di lavoro.
Le esercitazioni progrediscono parallelamente alle condizioni dell’atleta.
Le proposte in catena cinetica chiusa divengono più difficoltose; i gradi di lavoro aumentano,
si inserisce un sovraccarico esterno, si aumenta la resistenza alla leg press monopodalica.
Ottenuto un buon volume di lavoro monopodalico alla leg press orizzontale, si passa poi alla
proposta monopodalica in catena cinetica chiusa, indispensabile per un calciatore ritrovare
la sinergia muscolare durante movimenti molto vicini a quelli che la disciplina richiede.
Per variare lo stimolo allenante si utilizzano resistenze elastiche durante l’esecuzione del
movimento, resistenza che funge da elemento destabilizzante.
70
Viene introdotta in questa fase la contazione eccentrica del quadricipite, eseguita in maniera
lenta ed in catena cinetica chiusa. Tali esercitazioni sono, inoltre, fondamentali per riscoprire
la corretta esecuzione di un banale movimento: il piegamento sulle gambe. La linearità deve
essere protagonista assoluta di tale proposta; per mantenere l’arto allineato (ancaginocchio-caviglia) la muscolatura glutea si deve attivare e sorreggere tutto l’arto inferiore.
Inoltre, con un esercizio ad hoc si somma la contrazione concentrica lenta e la contrazione
eccentrica lenta in catena cinetica chiusa, sempre con il medesimo obiettivo.
La proposta propriocettiva diviene sempre più dinamica: si effettuano ora degli arresti
monopodalici sulla bosu e/o sul tappeto elastico.
Verso le ultime sedute della fase in questione, si introducono esercitazioni propedeutiche al
lavoro di carattere pliometrico ed al salto. Si frammenta il movimento del salto, dapprima
andando a lavorare solamente sulla fase concentrica, la spinta; successivamente
sull’arresto con caduta da step di 20cm ed infine unendo le fasi.
Parallelamente anche le esercitazioni eccentriche per gli ischio-crurali vedono un
incremento del carico: esercizio fondamentale in questa fase, o meglio da questa fase
rieducativa, è il nordic hamstring con modifica Bisciotti. La modifica consiste in una differente
posizione di partenza dell’atleta, seduto sui propri calcagni; per poi effettuare una veloce
estensione di coscia, prima di contrastare la caduta verso il terreno tramite la contrazione
eccentrica degli ischio-crurali.
Altro esercizio fondamentale, con tutte le sue varianti, che caratterizza la fase, è l’affondo.
Affondo frontale, all’indietro, in avanzamento, laterale, ed anche con sovraccarico ed
elemento destabilizzante.
I lavori che aprono e concludono la seduta aumentano d’intensità: si raggiunge la velocità
massima di 6km/h sul tapis roulant con una massima inclinazione del 7%, sulla spinning si
introducono lavori aerobici con cambio di ritmo, e si utilizza l’ellittica per rinforzare la
coordinazione arti superiori-arti inferiori e simulare un movimento più similare a quello della
71
corsa. Per incrementare il carico di lavoro per seduta ed iniziare a condizionare l’organismo
sotto l’aspetto metabolico si inzia a proporre una seduta organizzata a circuito per quanto
concerne le esercitazioni di rinforzo muscolare.
Gli obiettivi fondamentali di questa fase di lavoro sono: rinforzo muscolare funzionale;
aumento della fitness cardiovascolare; rinforzo del core; recupero dello schema motorio
della corsa; recupero dello schema motorio del salto.
Esercizi terapeutici.

Squat VMO con sovraccarico
Figura 26. Squat VMO con sovraccarico

Leg press monopodalica (0-75°)

Step up con sovraccarico ed ostacolo più elevato
Figura 27. Step up con sovraccarico e step più alto
72

Leg extension isometrica
Estensione dell’arto inferiore utilizzando la macchina isotonica leg extension.
L’atleta arresta l’estensione, evitando gli ultimi 30° di estensione, e mantiene la posizione
per qualche secondo.

Leg press bipodalica lenta (5’’-5’’)
Esercizio caratterizzato dall’alteranza continua di una fase concentrica avente durata di 5
secondi ed una conseguente fase eccentrica della medesima durata.

Eccentrico lento per quadricipite
Figura 28. Eccentrico lento per quadricipite
Esercizio di discesa dallo step. L’elemento di fondamentale importanza è la presenza della
linearità anca-ginocchio-caviglia.
L’esercuzione è lenta, durante la quale il controllo del valgo dinamico è l’obiettivo primario.

Nordic hamstring mod. Bisciotti
Figura 29. Nordic hamstring con modifica Bisciotti e resistenza elastica
73
Figura 30. Nordic hamstring con modifica Bisciotti
Esercizio proposto in 2 varianti di difficoltà crescente. Il primo è facilitante, la resistenza
elastica riduce il carico frenante a carico della muscolatura flessoria del ginocchio.
Il nordic proposto è caratterizzato da una modifica apportata dal Prof.Bisciotti: la partenza
avviene con le gambe totalmente flesse, successivamente l’atleta estende l’anca
velocemente ed infine rallenta la caduta attivando eccentricamente gli ischio-crurali.
In questo modo si agisce con una sola esercitazione sia sull’azione che i muscoli flessori di
gamba hanno a livello dell’anca sia sull’azione che hanno a livello del ginocchio.

Propriocezione su fitball con sovraccarico
Figura 31. Esercizio propriocettivo su fitball con sovraccarico
Esercizio di controllo. L’atleta è seduto su una superficie instabile, e il compito richiesto è
quello di flettere ed estendere un arto inferiore. Il tutto mantenendo una linearità della catena
cinetica, controllando il valgismo del ginocchio. Una variante è l’introduzione del
74
sovraccarico e/o la richiesta di effettuare delle torsioni di busto contemporaneamente alla
flesso-estesione dell’arto inferiore.

Arresti monopodalici su bosu
Figura 32. Arresti monopodalici su bosu

Arresti monopodalici su tappeto elastico
Figura 33. Arresti monopodalici su tappeto elastico senza e con resistenza elastica destabilizzante
75
Esercizi propriocettivi dinamici. All’atleta viene chiesto di effettuare un jump ed il successivo
arresto monopodalico su piattaforma instabile, il tutto mantenendo un controllo corporeo
adeguato. Una variante è la richiesta di un quarto di giro in volo precedente all’arresto e/o
l’utilizzo di un attrezzo propriocettivo differente e/o l’utilizzo di una perturbazione esterna
(nelle foto soprastanti, una resistenza elastica).

Intermittente su spin bike

Affondi frontali

Affondi frontali con sovraccarico

Affondi frontali con resistenza elastica

Affondi laterali
Figura 34. Esercitazioni di affondo su più piani e con diversi gradi di difficoltà
L’affondo è un esercizio fondamentale nella rieducazione dell’atleta.
Esso è presente in tutte le sue varianti: affondo frontale, laterale, con sovraccarico, con
perturbazione esterna. Il tutto per far vivere ed affrontare all’atleta situazioni
76
progressivamente più ardue e propriocettivamente differenti. Si richiede, anche in questa
classe di esercizi (tranne nell’affondo laterale) all’atleta di finire il movimento con una
flessione plantare forzata.

Squat monopodalico con resistenza elastica

Squat monopodalico con sovraccarico
Figura 35. Squat monopodalico con sovraccarico
Esercizi di squat monopodalici. L’atleta raggiunge il maggior grado di flessione dell’arto che
riesce a controllare in maniera adeguata, ovvero mantenendo una corretta posture del
tronco e dell’arto inferiore in toto.

Splite squat con sovraccarico
Figura 36. Splite squat con sovraccarico
Variante di squat monopodalico, nella quale l’atleta riesce a raggiungere correttamente un
maggior grado di flessione dell’arto.

Step up + eccentrico lento per quadricipite
Esercizio che somma l’esercitazione di salita sullo step e quella di discesa lenta.
77

Ponte per flessori con sovraccarico

Core stability

Ponte per flessori monopodalico con sovraccarico

Propedeutica al salto e alla pliometria
Gruppo di esercitazioni che mirano al controllo corporeo durante un movimento complesso
come quello del salto e soprattutto durante l’arresto che avviene in seguito.
Quindi si è creata una progressione per rieducare la discesa e salita da un attrezzo in
seguito ad un salto. Dapprima controllando altezze moderate, frammentando il movimento
ed eseguendolo in appoggio bipodalico; per arrivare in ultima istanza ad eseguire un jump
e un arresto in seguito al jump con un solo arto e con un sovraccarico in mano, come si
vede nella fase rieducativa successiva.
Rientrano nella progressione anche gli esercizi a carattere pliometrico.
87-127 giorni post-operatori: FASE DI RITORNO ALLO SPORT
9 gen.
inizia corsa
11-12-14-15-16-18 gen.
19-21-23-25-26-28-30
1-2-4-6-8-9-11-13-15
18 feb.
Run s u tapi s roul a nt
Fa rtlek
Leg pres s a rres to mono
Leg pres s s tacco mono
Intermi ttente s u 100m
Intermi ttente s u 50m
Run i n curva
Run CdD
Run + gi ro dors a l e
Tecni ca a na l i tica
Tecni ca ba s s a i ntens i tà
Tecni ca medi a i ntens i tà
Tecni ca a l ta i ntens i tà
Squa t jump bi po-a rres to bi po
Squa t jump bi po-a rres to mono
Squa t jump mono-a rres to mono
Squa t jump-a rres to-res .el a s tica
Squa t jump e a rres ti s u SABBIA
Stacchi monopoda l i ci con s ovra cca ri co
Di s ces a -a rres to-jump
SJ con rotazi one 90°
Intermi ttente con run i n curva
Intermi ttente con Cds
Intermi ttente con CdD
Step up+s a l to
Fl es s ori prono con el a s tico
Eccentri co fl a s h fl es s ori
Squa t eccentri co fl a s h
Note: sensazioni similari riguardo l'espressione di forza nei 2 arti inferiori
19 Gen. INIZIO LAVORO SU CAMPO
17 Feb. Ini zi a l a voro con PREPARATORE/SQUADRA
14 Ma r. GIOCA 45' CON JUNIORES NAZIONALE
Jump i n l ungo bi po
Jump i n l ungo mono
La vori per a ppoggi o over-s ca l etta
Es erci tazi oni per i l ruol o
IT con pa l l a
1vs .1 contro a vvers a ri o pa s s i vo
1vs .1 s ubi to s emi pa s s i va mente
Ti ri i n porta
Tabella 6. Esercitazioni e note della fase di ritorno allo sport
78
Avuta l’autorizzazione medica, in seguito alla visita di controllo presso l’ortopedico che ha
operato l’atleta, il 9 Gennaio 2015 si svolge la prima corsa post-operazione sul tapis roulant.
Fino al 19 Gennaio si incrementa ulteriormete il lavoro in palestra inserendo all’inizio ed alla
fine della seduta il nuovo schema motorio, inizialmente a ritmo costante, incrementando
quotidianamente l’andatura da mantenere, per poi passare all’esecuzione di esercitazioni di
cambio di ritmo sul tappeto. Una variante operativa è quella di inserire esercitazioni di corsa
all’interno del circuit training, come fatto nella fase precedente utilizzando la spin bike. Prima
di effettuare la prima seduta sul campo, l’atleta raggiunge al tapis roulant la velocità di
15km/h durante le esercitazioni di cambio di ritmo.
Successivamente l’organizzazione temporale e logistica delle sedute è la seguente: 3
sedute/settimana sul campo ed 1 seduta/settimana in palestra.
Entrambe le tipologie di sedute allenanti hanno la durata di 1h e 30’.
Inizialmente si lavora sul campo in erba naturale utilizzando le scarpe da corsa.
Il lavoro metabolico effettuato sul campo è sempre di tipo intermittente, ovvero esercitazioni
caratterizzate da tratti attivi alternati a tratti di riposo passivo. Si inizia, quindi, una
progressione metabolica di esercitazioni sempre più similari, per quanto riguarda i tempi di
lavoro e di recupero, e per quanto riguarda l’intensità espressa, alla partita di calcio.
Ritrovate le corrette sensazioni corporee durante la corsa, ed il corretto schema della corsa,
si inizia ad eseguire parte della seduta allenante su campo in erba artificiale (campo sul
quale l’atleta dovrà allenarsi una volta reintegrato in squadra).
Parallelamente al lavoro atletico specifico, si sviluppa il programma funzionale.
La progressione è ora in una fase ultima, caratterizzata da movimenti sempre più veloci,
esplosivi, complessi dal punto di vista condizionale e coordinativo.
Si introducono esercitazioni di squat jump, dapprima bipodalico sia nella fase concentrica
che in quella eccentrica dell’arresto, per poi passare ad uno squat jump monopodalico con
arresto bipodalico, per poi terminare con l’esecuzione e l’arresto monopodalico.
79
I circuit training divengono più brevi ma allo stesso tempo maggiormente intensi, sia dal
punto di vista muscolare che metabolico, e sono caratterizzati da esercitazioni esplosive
come l’esercizio dello step up jump.
Le esercitazioni eccentriche lente lasciano spazio ad esercitazioni eccentriche flash, per
rievocare con metodiche analitiche, a livello muscolare quello che accadde durante i
movimenti sport specifici.
Si ricomincia, fin dalle primissime sedute sul campo, a ritrovare il feeling con l’attrezzo,
inizialmente attraverso esercitazioni di tecnica analitica per poi passare ad esercitazioni
tecniche a coppia, partendo da una distanza ravvicinata di trasmissione, per poi aumentare
la distanza che il pallone delle percorrere.
A livello propriocettivo grande importanza, nella seduta, hanno gli arresti monopodalici
riprodotti sempre con varianti operative, per ridonare le sensazioni estero e propriocettive
specifiche all’articolazione lesa.
Anche il lavoro di salto ed il lavoro a carattere pliometrico vengono trasferiti sul campo di
gioco, ad intensità maggiorata.
Vengono introdotti percorsi coordinativi neuromuscolari brevi, associati al pre-atletismo a
bassa intensità.
La fase termina con esercitazioni specifiche per il ruolo ed esercitazioni in progressione di
1 vs. 1.
La proposta di riatletizzazione, protagonista di questa fase operativa, durante la quale
l’atleta viene rieducato a tutte le varianti della corsa, verrà analizzata nel seguente
paragrafo.
Successivamente alla proposta di riatletizzazione, il 17 Febbraio 2015, l’atleta viene
consegnato al preparatore atletico della società in cui milita, il quale è sempre stato
aggiornato sul lavoro svolto e dal fisioterapista e dal sottoscritto.
80
Infine il 14 Marzo, scende in campo per la prima partita ufficiale con la squadra Juniores
Nazionale, per i primi 45’ di gara post-infortunio.
Gli obiettivi di quest’ultima fase sono: miglioramento della fitness metabolica specifica;
allenamento della forza funzionale specifica; recupero e allenamento delle gestualità sport
specifiche; allenamento della rapidità.
Esercizi terapeutici

Leg press – arresto mono

Leg press – stacco mono
Esercizi facente parte della progressione della propedeutica al salto. Su una leg press
orizzontale si richiede all’atleta di eseguire, in seguito ad una spinta bipodalica, un arresto
monopodalico, nel primo esercizio citato, mentre nel secondo esercizio proposto, l’atleta
deve compiere una spinta monopodalica. Quindi si vede anche in questa fase la
riproduzione di un movimento complesso come il salto, suddiviso nelle sue parti nel progetto
rieducativo. La leg press è preziosa in questa circostanza, poiché permette di eseguire tali
movimenti con pesi minori rispetto al peso corporeo del soggetto.

Squat jump bipodalico – arresto bipodalico

Squat jump monopodalico – arresto monopodalico

Squat jump monopodalico – arresto monopodalico

Squat jump – arresto con resistenza elastica

Squat jump con rotazione 90°
Ultima progressione di esercitazioni riguardante la rieducazione del salto. Vengono svolte
sul campo di gioco, si inseriscono rotazioni del corpo in volo e l’attrezzo di gioco in seguito
o durante l’esecuzione del jump.
81

Stacchi monopodalici con sovraccarico
Figura 37. Stacchi monopodalici con sovraccarico
Esercizio funzionale per gli ischio-crurali, durante il quale questo gruppo muscolare viene
sollecitato in sinergia con il quadricipite, come nella fase d’appoggio del piede durante la
corsa.

Jump-arresto su SABBIA
Variante operativa per l’allenamento del salto e dell’arresto. L’atleta si trova ad eseguire i
movimenti gestendo un'altra superficie.

Step up jump
Variante maggiormente dinamica dell’esercizio step up, nel quale è presente la fase di volo.
Si alterna una ripetizione in cui la spinta avviene con un arto ed una ripetizione eseguita dal
controlaterale.

Flessori prono con elastico
Figura 38. Esercizio per flessori con elastico
82
Esercizio analitico per l’attivazione della muscolatura flessoria della gamba. L’operatore si
serve di una resistenza elastica per contrastare entrambe le modalità di contrazione, sia
quella concentrica, sia quella eccentrica. All’inizio della fase eccentrica l’operatore imprime
maggior forza cosicchè l’atleta è costretto a gestire una contrazione eccentrica ad elevata
intensità in un brevissimo lasso di tempo.

Eccentrico flash per flessori
Figura 39. Eccentrico flash per flessori
Esercitazione specifica, nella quale si vuole evocare una contrazione eccentrica flash dei
muscoli flessori di gamba. L’atleta si sposta eseguendo dei brevi passi in avanti ed indietro,
gestendo una resistenza elastica; quando si trova di fronte all’attrezzo, carica il tiro ed
arresta l’arto di calcio a pochi centrimetri dalla palla.

Squat eccentrico flash
Figura 40. Squat eccentrico flash
83
Esercizio di squat nel quale è presente un’enfasi della fase eccentrica del movimento. Nella
prima fase del movimento, l’atleta si lascia cadere, il muscolo cede eccentricamente verso
il basso, in questa fase in un primo tempo il complesso muscolare viene bruscamente stirato
e solo verso la fine dell’allungamento produce una forza eccentrica molto alta per frenare il
movimento stesso. E’ proprio in questa fase che il muscolo rischia di insultarsi, sia per la
violenza dello stiramento (nella prima fase), che per la forte tensione che deve sviluppare
(seconda fase). Immediatamente dopo la fase eccentrica segue una brevissima fase che
potremmo definire di "stabilizzazione isometrica", sulla quale s’innesta senza soluzione di
continuità una contrazione concentrica di tipo esplosivo che corrisponde al momento in cui
le gambe si estendono. Questa è una metodica di lavoro utile per riprodurre lo stesso pattern
di attivazione neuromuscolare che si ritrova nel ciclo eccentrico-isometrico-concentrico
esplosivo, tipico dei movimenti balistici come il cambio di direzione, il balzo, ecc.
LA RIATLETIZZAZIONE
Modello fisiologico e prestativo del calciatore
La riatletizzazione è la parte più importante di quest’ultima fase di lavoro, attraverso la quale
l’atleta allena i movimenti specifici ed i gesti tecnici ad intensità crescenti, e raggiunge una
condizione di forma che gli permette di tornare nel gruppo squadra senza controindicazioni.
Tutte le proposte di lavoro a cui si sottopone l’atleta in questa fase cruciale del lavoro sono
state studiate tenendo in grossa considerazione il “modello fisiologico” del giocatore di
calcio.
Nei giochi di squadra si può affermare (Arcelli, 1978), semplificando le cose, che si
alternano:
-
momenti di elevato impegno, per esempio quando viene eseguito uno scatto;
-
momenti d’impegno scarso o nullo, in particolare quelli delle fasi statiche, del
cammino, della corsa blanda.
84
In una partita di calcio, nel corso degli impegni più elevati, c’è una richiesta energetica assai
alta e, dunque, i muscoli consumano molto ATP per ogni secondo. Essi lo traggono da fonti
diverse:
1. dall’ATP preformato, quello che si trova già nei muscoli quando l’arbitro fischia l’inizio;
l’energia che arriva per questa via è poca e può servire per correre pochi metri;
2. dalla fosfocreatina che si trova anch’essa nei muscoli all’inizio del match; negli scatti
brevi, anche alla massima intensità, i muscoli del calciatore ricorrono soprattutto a
questa fonte di energia; soltanto una parte della fosfocreatina presente nei muscoli,
in ogni modo, può essere utilizzata durante lo sforzo e questo dà ai muscoli stessi
un’autonomia un po’ superiore a quella dell’ATP preformato, ma in ogni caso
sufficiente soltanto a compiere poche decine di metri; fra un momento di impegno
elevato e l’altro, inoltre, la ricostruzione della fosfocreatina è di solito parziale e,
dunque, la quantità disponibile è spesso ridotta;
3. dall’ossigeno; considerato il fatto che i momenti di elevato impegno di solito hanno
una durata molto limitata (raramente più di una manciata di secondi), l’ossigeno che
riesce ad arrivare con il sangue in questo intervallo è poco; di conseguenza è poca
l’energia che è prodotta con esso. Una certa quantità di ossigeno, in ogni caso, si
trova già legato alla mioglobina all’interno delle fibre muscolari; infatti, la mioglobina
non è soltanto la “navetta” che trasporta l’ossigeno fino ai mitocondri, ma è anche un
serbatoio di ossigeno che si trova già presente nella fibra, vicino ai mitocondri, e che,
dunque, è di pronto uso; per questo motivo è detta “granaio di ossigeno”;
4. dal meccanismo anaerobico lattacido con formazione di acido lattico, in quantità tanto
maggiore quanto più lungo è lo scatto. E’ importante considerare a fondo la
produzione di energia con tale meccanismo.
Nel corso delle fasi di sforzo intenso, in definitiva, la maggior parte dell’ATP è prodotta non
utilizzando l’ossigeno, ma creando un “debito di ossigeno”, vuoi alattacido, vuoi lattacido.
85
Molto diversa è la situazione nei momenti di impegno scarso o nullo. Si tratta delle fasi in
cui il gioco è fermo, o si svolge da un’altra parte del campo. Il giocatore, quindi, non si sposta
o cammina o corre a una velocità molto ridotta. In queste fasi di impegno ridotto, si può dire
che l’organismo cerca di riportare certi parametri verso la norma (vale a dire a “recuperare”);
soprattutto tende a:
1. riformare la fosfocreatina; l’energia per ricostruirla deve derivare dal meccanismo
energetico aerobico; occorre, dunque, ossigeno che si combina con il glucosio e con
gli acidi grassi a livello dei mitocondri;
2. ridare ossigeno alla mioglobina (riempire il “granaio”); una parte dell’ossigeno che
arriva con il sangue, si lega appunto alla mioglobina;
3. eliminare l’acido lattico che si è formato; anche per questo smaltimento occorre
ossigeno.
In pratica, il recupero nelle fasi di impegno ridotto è reso possibile dal fatto che l’ossigeno
che giunge ai muscoli è inferiore a quello che occorre in quel momento ai muscoli stessi.
Nelle fasi di scarso impegno, insomma, le varie componenti del recupero richiedono tutte
l’intervento dell’ossigeno.
In sintesi si può dire che:
-
durante i momenti di elevata intensità si crea un “debito di ossigeno”: dai due
meccanismi anaerobici (alattacido e lattacido), infatti, si ottiene energia senza usare
l’ossigeno;
-
durante le fasi di intensità scarsa, questo ossigeno va restituito all’organismo: si deve
“pagare il debito d’ossigeno”, anche se di solito soltanto in maniera parziale.
Il tempo di impegno ridotto che si ha a disposizione fra un impegno elevato ed il successivo,
infatti, non è quasi mai sufficientemente lungo da consentire di recuperare totalmente, vale
a dire di riempire completamente il “granaio” (rifornire di ossigeno tutta la mioglobina), e
soprattutto di ricostruire tutta la fosfocreatina ed eliminare l’acido lattico. Il recupero, dunque,
86
è quasi sempre parziale. Che esso sia maggiore o minore dipende da vari fattori, in
particolare:
-
da quello che il giocatore fa nel corso del recupero. Le sue necessità di energia sono
minime se egli è fermo; sono leggermente più alte se cammina; sono ancora più alte
se egli corre; ovviamente la disponibilità di ossigeno per il recupero è tanto maggiore
quanto meno ossigeno serve in quel momento;
-
da quanto più elevate sono le capacità dell’organismo dell’atleta di far giungere
ossigeno ai muscoli e di utilizzarlo;
-
dalla durata del recupero. Se le situazioni di gioco sono tali per cui si susseguono
due momenti di impegno elevato con una fase molto breve di scarso impegno, il
recupero sarà necessariamente molto parziale. (Ferretti et al. 2011)
Il modello prestativo del calciatore negli ultimi anni, con l’introduzione della strumentazione
GPS ed attraverso lo studio dell’impegno cognitivo che caratterizza il calcio, ha subito
notevoli cambiamenti. Normalmente, quando si parla d’intensità, ci si riferisce al consumo
energetico, alla percentuale relativa al massimo consumo di ossigeno o all’intensità
muscolare. Spesso però non si reputa importante quella che si può definire intensità
cognitiva.
Nel gioco del calcio un lavoro intermittente eseguito ad alta intensità, implica sicuramente
un’intensità organica elevata, ma la sua complessità è praticamente nulla, ottenendo così
un lavoro cognitivo a bassa intensità.
Un’esercitazione con un bassissimo consumo energetico cognitivo, non ricreerà
sicuramente quelle situazioni complesse in cui ai giocatori si richiede nello stesso tempo un
elevato impegno fisico, tattico, tecnico e mentale. Ovviamente, ogni esercitazione deve
essere strutturata in un contesto che richiami le più vicine richieste di gioco, non solo fisiche,
tecniche, tattiche o cognitive, ma in particolare con una finalità di gioco specifica.
87
Le conseguenze di un lavoro cognitivo sulle prestazioni fisiche sono state oggetto di studio
negli ultimi anni. Ad esempio, è stato dimostrato come la fatica mentale compromette le
prestazioni fisiche (Marcora, Staiano, e Manning 2009).
Un gruppo di soggetti ha svolto degli esercizi cognitivi tramite un software dedicato della
durata di 90 minuti, facendo registrare un tempo di esaurimento e una percezione della
fatica peggiore durante il post test sul cicloergometro rispetto al gruppo di controllo.
Ovviamente per i ricercatori è impossibile riprodurre in laboratorio tutte le caratteristiche di
una partita, pertanto si può ipotizzare che l’intensità cognitiva nel calcio tocca i suoi massimi
livelli durante una partita.
Per quanto riguarda l’intensità fisica, negli ultimi anni, si è assistito ad una rivoluzione molto
importante. Il gioco del calcio è caratterizzato da accelerazioni, decelerazioni, cambi di
direzione e situazioni non conosciute. Sono proprio le accelerazioni e le decelerazioni,
infatti, a richiedere una maggior spesa energetica (Cost of sprint running, Csr) rispetto alla
corsa a velocità costante, così tanto che anche a basse velocità, in presenza di esse, è
necessario un significativo aumento della richiesta metabolica (di Prampero et al. 2005).
Più semplicemente, il costo energetico della corsa in accelerazione è maggiore di quello a
velocità costante perché il soggetto deve spendere energia anche per aumentare la propria
energia cinetica, ed è proprio per questo motivo che negli ultimi anni si è verificato un cambio
del modello prestativo e conseguentemente metodologico. L’intensità del gioco è
determinata dunque dalla potenza metabolica espressa durante la partita e dalla sua
quantità di lavoro espresso in KJ. La potenza metabolica non è altro che il rapporto tra costo
energetico e velocità.
Le valutazioni del carico esterno effettuate nel calcio utilizzando la tecnologia GPS si sono
spesso concentrate sulla distanza coperta o sul tempo speso effettuando movimenti a
determinate categorie di velocità.
88
Lo studio di Osgnach e dei suoi collaboratori (Osgnach et al. 2010) dimostra anche che i
precedenti approcci sottostimano la richiesta di alta intensità necessaria negli allenamenti
dei calciatori d’élite, che è in parte simile a quella osservata in partita.
È un dato di fatto che, ai calciatori, è imposto un carico metabolico elevato non solo durante
le fasi intense e massimali della partita (intese come corsa ad alta velocità) ma ogni volta in
cui l’accelerazione è elevata, anche quando la velocità è ridotta. Per fare maggiore
chiarezza, per anni, si continuava a far riferimento ai km percorsi oppure a quanto strada
faceva il calciatore oltre i 21 km/h. È sufficiente pensare che un calciatore, per raggiungere
tale velocità partendo da fermo, impiega circa 2 secondi, e la sua potenza massima è
sviluppata tra i 10 e i 16 km/h. Se per qualche motivo tattico il giocatore non arrivasse a 21
km/h, lui avrebbe prodotto una potenza metabolica superiore a 50 watt/kg pari a circa 3 volte
il suo VO2max, ma nessuno se ne accorgerebbe in quanto la sua velocità non ha superato
i 21 km/h. Da numerose analisi, è stato riscontrato che la potenza metabolica media
espressa durante una partita è mediamente 11.7 W/kg corrispondenti a 34,3 ml⋅kg-1⋅min-1
d’ossigeno netto.
Di conseguenza la nuova match analysis, per ciò che riguarda l’analisi prestativa dei singoli
giocatori, si sta concentrando maggiormente sulla suddivisione della corsa in categorie di
accelerazioni, e non in categorie di velocità, sulle decelerazioni, sull’analisi della potenza
metabolica espressa, sull’analisi dei cambi di direzione.
Con l’utilizzo dei GPS quindi, è possibile analizzare nel dettaglio il carico esterno della
singola esercitazione o dell’intera seduta, e confrontarli con i dati di riferimento della Serie
A.
Durante la partita, circa il 25% della distanza totale è ricoperta ad una potenza metabolica
superiore a 20 W*kg-1, corrispondente ad una spesa energetica circa del 45% del totale.
Inoltre, il calciatore esegue circa 1.5 cambi di direzione intensi (CdD > 20 W*kg-1) al minuto,
89
18.0 CdD al minuto maggiori di 30° e circa 4.5 azioni intense al minuto (azioni > di 20 W*kg1).
Secondo le analisi fatte dal Prof. Colli e i suoi collaboratori, è emerso quanto segue:
•
se si valuta erroneamente solo le velocità superiori alla MPA (Massima Potenza
Aerobica) o VAM (>16 km/h) queste occupano “solo” il 6,2% del tempo totale;
•
il giocatore sviluppa il 15% del tempo ad una potenza metabolica superiore alla MPA
(Massima Potenza Aerobica stabilita a 20 W/kg pari a circa 57 mL⋅kg-1⋅min-1 di O2);
•
la spesa energetica (EE) della partita è pari a circa 65 kj/kg che per un giocatore di
70 kg è 4550 kJ pari a circa 1100 kcal;
•
per oltre 50 minuti il giocatore tende a camminare (fino a 6 km/h) ma solo per 2-3
minuti è completamente fermo.
Un’ulteriore analisi è stata effettuata riguardante le azioni intense e il recupero. Appare
interessante notare come dalle analisi effettuare, il 73% delle azioni sopra la MPA (>20
W/kg) ha una durata inferiore ai 3 secondi, seguiti nella maggior parte dei casi da una
situazione più “aerobica” della durata di circa 10 secondi. Solamente l’11% circa delle azioni
dura per un tempo superiore ai 6 secondi.
Per rendere ancora più chiaro, tra le massime durate di queste azioni sopra i 20W/kg, solo
lo 0.8% dura oltre 10” ed il massimo riscontrato è stato di 14 secondi.
Per quanto riguarda la distribuzione della Potenza Metabolica durante l’arco di una partita,
è emerso che, mediamente, il 58% delle azioni intense sono effettuare tra 20 e 30 W/kg,
mentre per il restante 42% dei casi le azioni intense superano i 30 W/kg.
Per quanto riguarda invece la distribuzione media durante la partita di tutte le azioni secondo
la valutazione della Potenza Metabolica, nell’arco di 1 minuto, solamente 9 secondi sono
trascorsi a Potenza superiore ai 20W/kg, mentre i restanti secondi sono trascorsi ad azioni
più aerobiche.
90
Un’analisi dettagliata e interessante è stata eseguita sulle accelerazioni in quanto parte
basilare del modello prestativo del calciatore. L’accelerazione durante una partita non è
assoluta perché se il soggetto si trovasse a velocità bassissime (0-8 km/h) accelera molto
fino anche a 5-7 m/s2, mentre se si trovasse a 18-22 km/h la sua accelerazione sarà solo di
2-3 m/s2, pur se massimale. Ecco perché il Prof. Colli ha utilizzato questo indice di
accelerazione massimale dipendente dalla velocità riscontrando che in partita si sviluppano
il 20% delle accelerazioni oltre il 50% della massima possibile, a qualsiasi velocità, mentre
tutte le altre sono azioni di accelerazione moderata.
Per questo motivo, non sono da considerarsi intense le accelerazioni > 2m/s 2, ma
considerare intense tutte quelle accelerazioni che siano almeno il 50% della massima
accelerazioni possibile relativa alla velocità di partenza.
Un altro parametro interessante riguarda i cambi di direzione (CdD). I CdD sono presenti in
misura elevatissima (circa 1000 con angoli superiori ai 30°) e oltre 800 sono con angoli >
30° ma anche sviluppati a potenze superiori ai 20 W/kg. In pratica il calciatore esegue un
CdD > 30° e a W/kg > 20 ogni 17-18 secondi. (Boccolini 2015)
La progressione di lavoro intermittente
Le proposte di lavoro intermittenti prendono spunto da un lavoro di ricerca di equipe
effettuato nel settore giovanile professionistico della società per la quale lavoro, che è
andato a studiare attraverso la misurazione del carico esterno con la strumentazione GPS
una progressione di lavoro idonea al ritorno in campo del calciatore.
In seguito al lavoro di corsa continua ed al lavoro di corsa con cambio di ritmo svolto in
palestra precedentemente si inzia la progressione di lavoro intermittente
Inizialmente si eseguono in progressione 3 serie da 8 minuti sui 100 m:
91
rec.passivo
Figura 40. Intermittente sui 100m
Vel.media
12 km/h
12 km/h
14,4 km/h
14,4 km/h
18 km/h
Sec.lavoro-rec.
30''-10''
30''-5''
25''-15''
25''-10''
20''-20''
Watt
12 watt
13,7 watt
12,4 watt
14 watt
13,2 watt
Watt in accelerazione
22 watt in acc.
22 watt in acc.
31 watt in acc
31 watt in acc
51 watt in acc.
Tabella 7. Caratteristiche metaboliche della progressione intermittente sui 100m
Ovviamente partendo da 3 serie 30’’-10’’ da 8 minuti, per poi aumentare, a seconda della
risposta dell’atleta, l’intensità della proposta di lavoro.
Successivamente si propongono serie di lavoro intermittenti sui 50 m, sempre con lo stesso
minutaggio:
rec.passivo
Figura 41.Intermittente sui 50m
Vel.media
15 km/h
18 km/h
Sec.lavoro-rec.
12''-8''
10''-15''
Watt
14 watt
13,1 watt
Watt in accelerazione
41 watt in acc.
66 watt in acc.
Tabella 8. Caratteristiche metaboliche della progressione intermittente sui 50m
Si inseriscono, poi, nella progressione di lavoro i cambi di direzione:

cambi di direzione in corsa lenta a vari angoli per allenare la frenata eccentrica e
l’accelerazione
92
Figura 42. Cambi di direzione in corsa lenta

Intermittente 20’’-10’’ con cambi di direzione e recupero passivo, a 16,67 watt in
media. Utilizzando l’attrezzo in conduzione.
12.5
35.37
21.65
90°
60°
17.
68
25 m
17.67
43.31
Figura 43. Intermittente con cambi di direzione

2x20 m in 10” e 10” con recupero passivo, a 14watt di media. Utilizzando l’attrezzo
in conduzione.
20 m
Figura 44. Intermittente con cambio di senso
93

2x20 m in 10” e 40 m in 20”, a 7,2 km/h di media e 16watt di media.
Si propongono queste ultime 3 esercitazioni in 3 serie da 6 minuti.
20 m
20 m
Figura 45. Cambio di ritmo con attrezzo
La progressione termina con lavori di sprint a velocità massimale per allenare la frenata
dopo il raggiungimento della velocità massima e la massima frequenza di passo.

10-20-30m con frenata
10 m
Figura 46. Sprint con frenata con attrezzo

10+10+10m
10 m
Figura 47. Sprint con cambi di direzione

10+10m
10 m
Figura 48. Sprint con cambi di senso
Mentre la progressione di lavoro utilizzata, per quanto riguarda le esercitazioni tecniche alle
varie intensità, prende spunto da uno studio effettuato da Francesco Vaccariello e Mauro
Fumagalli (Vaccariello e Fumagalli 2014).
94
Sulla base di importanti e documentate esperienze riabilitative, illustrano i presupposti e le
modalità per un percorso di reinserimento in squadra del calciatore infortunato attraverso
un razionale utilizzo del pallone all’interno di circuiti dinamici scientificamente programmati.
Elaborando con rigore i dati raccolti con la Match Analysis sono state sviluppate delle
esercitazioni, con un costante incremento delle difficoltà fisico-tecniche distribuite in quattro
step: tecnica analitica, bassa intensità, media intensità, alta intensità. Un percorso utile sia
per riuscire a valutare quanto più possibile oggettivamente lo stato del giocatore in
riabilitazione sia, e in particolare, per ricondurlo con gradualità ad una condizione fisicopsichica tale da permettergli di tornare a lavorare all’interno del gruppo-squadra.
Le esercitazioni tecniche sono state sviluppate tenendo in considerazione in seguenti valori:

Volume: metri percorsi in totale al minuto.

V.1: metri percorsi a velocità sopra 15 km/h al minuto.

V.2: metri percorsi a velocità sopra 24 km/h al minuto.

Acc./Dec.: quantità di metri percorsi con accelerazione e decelerazione sopra e sotto
2 metri/sec. quadrato al minuto.

Potenza Metabolica: la distanza, espressa in metri, percorsa ad alta intensità
(potenza>20W/kg) in un minuto.
Progressione primo step: tecnica analitica.
Attività n.1: palleggio sul posto, lavoro 30’’/recupero 30’’, durata totale: 4’30’’
Varianti:

Collo piede (dx)

Collo piede (sx)

Collo piede (dx/sx)

Collo piede (dx) – coscia (dx)

Collo piede (sx) – coscia (sx)
95
Attività n.2: calciare sul posto, lavoro 30’’/recupero 30’’, durata totale: 5’30’’
Varianti relative alla superficie d’impatto:

Interno piede – rasoterra

Interno piede – controbalzo – rasoterra

Interno piede – al volo – rasoterra

Collo piede – rasoterra

Collo piede – controbalzo – rasoterra

Collo piede – al volo – rasoterra
Varianti della direzione di provenienza della palla:

Destra – sinistra
Attività n.3: palleggio in avanzamento, lavoro 30’’/recupero 30’’, durata totale: 4’30’’

Collo piede (dx)

Collo piede (sx)

Collo piede (dx/sx)

Collo piede (dx) – coscia (dx)

Collo piede (sx) – coscia (sx)
Attivita n.4: calciare in avanzamento, lavoro 30’’/recupero 30’’, durata totale 5’30’’
96

Interno piede – rasoterra

Interno piede – controbalzo – rasoterra

Interno piede – al volo – rasoterra

Collo piede – rasoterra

Collo piede – controbalzo – rasoterra

Collo piede – al volo – rasoterra
Progressione secondo step: bassa intensità
La durata totale della seconda progressione è di 24’40’’ ed ha i seguenti obiettivi:
1. Carico interno:
battito cardiaco medio 70% - 75%
Percezione dello sforzo scala CR10 modificato: 5/6
2. Carico esterno:
Dati
V.1
V.2
A./D.
P.M.
Tecnica
bassa intensità
Min. 90m
Max. 360m
Min. 0m
Max. 62,5m
Min. 90m
Max. 214m
circa 8/12m/min
Tabella 9. Dati progressione tecnica bassa intensità
Attività n.1: guida della palla in linea
Figura 49. Guida della palla in linea
Effetttuare il percorso in guida della palla per quattro volte consecutive.
Varianti:
1. Collo piede (dx) – (sx)
2. Collo esterno (dx) – (sx)
3. Collo piede (dx – dx) – (sx – sx)
4. Collo esterno (dx – dx) – (sx – sx)
5. Pianta del piede (dx) – (sx)
Lavoro 20’’/recupero 20’’, totale metri percorsi: circa 140 m (28 metri x 5 varianti), la durata
totale dell’attività è di 3’. L’atleta recupera 1’30’’ prima dell’inizio dell’attività successiva che
avviene a 4’30’’.
97
Attività n.2: lavoro tecnico sul quadrato
Figura 50. Conduzione e palleggio sul quadrato
Percorrere i lati del quadrato alternando la guida della palla al palleggio
Varianti:
1. Guida con il piede (dx) – palleggio con il piede (sx)
2. Guida con il piede (dx) – palleggio con il piede (sx)
Guida esterno/interno (dx) – palleggio (sx)
3. Guida esterno/interno (sx) – palleggio (dx)
Esterno (dx/dx) – (sx/sx) – palleggio (dx/dx) – (sx/sx)
4. Esterno/interno (dx) – esterno/interno (sx)
Palleggio (dx) – (sx) all’indietro
5. Pianta del piede (dx) – (sx) – palleggio (dx) all’indietro
6. Esterno (dx)/pianta del piede (dx) – esterno (sx)/pianta del piede (sx) – palleggio (sx)
all’indietro
Quando il giocatore recupera dopo aver terminato la ripetizione riparte dal punto in cui ha
appena terminato l’esercizio ed esegue la sessione successiva nel verso opposto.
98
totale dell’attività è di 4’20’’. L’atleta recupera 1’40’’ prima dell’inizio dell’attività successiva
che avviene a 11’30’’.
Attività n.3: lavoro tecnico sul quadrato con slalom e palleggio
Figura 51. Conduzione slalom e palleggio sul quadrato
Percorrere il lati del quadrato alternando guida della palla tra i 4 paletti, palleggio e guida in
linea, secondo le seguenti modalità:
1. Guida tra i paletti con il piede (dx) – palleggio con il piede (sx) – guida tra i paletti con
il piede (dx) – palleggio con il piede (sx)
2. Guida tra i paletti con il piede (sx) – palleggio con il piede (dx) – guida tra i paletti con
il piede (sx) – palleggio con il piede (dx)
3. Guida tra i paletti alternando (dx e sx) – palleggio alternando (dx e sx) – guida tra i
paletti alternando (dx e sx) – palleggio alternando collo (dx) e collo (sx)
4. Guida tra i paletti utilizzando solo l’interno del piede – palleggio con la coscia – guida
tra i paletti utilizzando solo l’interno del piede – palleggio con la coscia
99
5. Guida tra i paletti utilizzando solo l’esterno del piede – palleggio alternando collo e
coscia (dx) – guida tra i paletti utilizzando solo l’esterno del piede – palleggio
alternando collo e coscia (sx)
6. Guida della palla tra i paletti utilizzando solo l’avampiede (pianta del piede) –
palleggio con la testa – guida tra i paletti utilizzando solo l’avampiede (pianta del
piede) – palleggio con la testa
7. Guida tra i paletti utilizzando solo 1 tocco d’interno – palleggio alternando collo –
coscia (dx) e collo – coscia (sx) – guida tra i paletti utilizzando solo 1 tocco d’interno
– palleggio alternando collo piede – coscia (dx) e collo piede – coscia (sx)
8. Guida della palla utilizzando solo 1 tocco d’esterno tra un paletto e l’altro – palleggio
con gli interni piede – guida in slalom solo 1 tocco d’esterno – palleggio con gli interni
piede
Il giocatore esegue 4 ripetizioni in un verso, poi si sposta e le esegue nell’altro senso.
totale dell’attività è di 5’. L’atleta recupera 2’ prima dell’inizio dell’attività successiva che
avviene a 18’30’’.
100
Attività n.4: lavoro tecnico sul quadrato con slalom, calcio e allungo
Figura 52. Conduzione in slalom, calcio e allungo
Dopo aver eseguito lo slalom tra i 4 paletti, calciare la palla, effettuare un allungo sulla
diagonale del quadrato (fino al secondo conetto) e rifare il tutto dall’altro lato.
Eseguire 8 ripetizioni.
Varianti:
1. Guida tra i paletti con il piede (dx) – calciare con il piede (dx) – allungo – guida tra i
paletti con il piede (sx) – calciare con il piede (sx) – allungo
2. Guida tra i paletti con il piede (sx) – calciare con il piede (dx) – allungo – guida tra i
paletti con il piede (dx) – allungo – calciare con il piede (sx) – allungo
Il giocatore esegue 4 ripetizioni in un verso, poi si sposta e le esegue nell’altro verso
totale dell’attività è di 6’10’’.
La distanza totale percorsa nell’allenamento tecnico a bassa intensità è di circa 1004 metri,
e la durata di questo step è di 24’40’’.
101
Progressione terzo step: media intensità
1. Carico interno:
2. Carico esterno:
Dati
V.1
Tecnica
Min. 130m
media intensità Max. 520m
V.2
A./D.
P.M.
Min. 0m
Max. 90m
Min. 130m
Max. 309m
circa 13/22m/min
Tabella 10. Dati progressione tecnica media intensità
Attività n.1: guida della palla con cambi di direzione
Figura 53. Conduzione con cambi di direzione
Effettuare lo slalom con la palla cambiando direzione prima del paletto; arrivato in fondo al
percorso, tornare indietro sempre con la palla facendo un allungo.
Varianti tecniche:
1. esecuzione slalom libero
2. solo con il piede dx
3. solo con il piede sx
4. cambi di direzione con l’interno del piede
5. cambi di direzione con l’esterno del piede
Ogni ripetizione il giocatore cambia punto di partenza da sx a dx o viceversa.
102
Totale cambi di direzione con la palla eseguiti: 25(5x5), lavoro 20’’/recupero 40’’, totale metri
percorsi: circa 390 m, la durata totale dell’attività è di 4’20’’. L’atleta recupera 1’ prima
dell’inizio dell’attività successiva che avviene a 5’20’’.
Attività n.2: navetta tecnica, cambi di direzione e frenata
Figura 54. Navetta tecnica, cambi direzione e frenata
Eseguire navetta da paletto a paletto: in andata, correre veloce, frenare ed effettuare gesto
tecnico (4 toccate totali: destra/sinistra/destra/sinistra), ritorno invece in corsa lenta. Alla
terza ripetizione anche il ritorno avviene velocemente per poi proseguire in accelerazione
fino al terzo paletto. Tornare al punto di partenza di passo. Alternare accelerazione una volta
a destra e una volta a sinistra per un totale di 4 volte.
Varianti tecniche:
1. interno piede rasoterra
2. interno di controbalzo rasoterra
3. interno al volo rasoterra
4. colpo di testa
103
Totale cambi di direzione con la palla eseguiti: 12, lavoro 30’’/recupero 30’’, totale metri
percorsi: circa 420 m, la durata totale dell’attività è di 3’30’’. L’atleta recupera 1’50’’ prima
dell’inizio dell’attività successiva che avviene a 10’40’’.
Attività n.3: guida della palla con cambi di direzione e tiro in porta
Figura 55. Conduzione, cambi di direzione e tiro in porta
Effettuare lo slalom con la palla cambiando direzione prima del paletto, arrivato in fondo al
percorso, calciare nella porticina e tornare indietro facendo un allungo. Alternare la partenza
a destra e a sinistra.
Varianti tecniche:
1. esecuzione slalom libero
2. solo piede dx
3. solo piede sx
4. cambi di direzione con l’interno del piede
5. cambi di direzione con l’esterno del piede
6. “tunnel” al paletto
Ad ogni ripetizione, il giocatore cambia punto di partenza da sx a dx o viceversa.
Totale cambi di direzione con la palla eseguiti: 25 (5x5), lavoro 25’’/recupero 35’’, totale
metri percorsi: circa 420 m, la durata totale dell’attività è di 5’25’’. L’atleta recupera 1’30’’
prima dell’inizio dell’attività successiva che avviene a 17’40’’.
104
Attività n.4: navetta tecnica, progressione e cambio di direzione
Figura 56. Navetta tecnica, progressione e cambi di direzione
Eseguire navetta da paletto a paletto: in andata correre veloce, frenare ed effettuare gesto
tecnico (toccata a destra – spostamento laterale – toccata a sinistra), ritorno invece in corsa
lenta. Dopo la terza ripetizione prosegurie con accelerazione – progressione ondulata –
cambi di direzione – corsa lenta – e infine passo, per poi recuperare sul posto e prepararsi
ad una nuova esecuzione.
Varianti tecniche:
1. interno piede rasoterra
2. interno di controbalzo rasoterra
4. colpo di testa
5. mezzo-collo rasoterra
6. esterno rasoterra
percorsi: circa 429 m, la durata totale dell’attività è di 7’10’’.
La distanza totale percorsa nell’allenamento tecnico a media intensità è di circa 1659 metri,
105
Progressione quarto step: alta intensità
1. Carico interno:
2. Carico esterno:
Dati
V.1
V.2
A./D.
P.M.
Tecnica
alta intensità
Min. 184m
Max. 734m
Min. 2m
Max. 127m
Min. 184m
Max. 436m
circa 23/35m/min
Tabella 11. Dati progressione tecnica media intensità
Attività n.1: guida della palla in slalom e ritorno in progressione
Figura 57. Conduzione in slalom e ritorno in progressione
Effettuare il percorso di circa 30 m in guida della palla, passare al mister per proseguire con
un dai e vai e ritornare con allungo di circa 30 m.
Varianti tecniche:
1. guida della palla-passaggio-dai e vai con i piedi (x2)
2. guida della palla-passaggio-dai e vai di testa (x2)
3. guida della palla-passaggio-uno/due e tiro nella porticina (x2)
metri percorsi: circa 360 m (60 m x 6), la durata totale dell’attività è di 4’35’’. L’atleta recupera
1’25’ prima dell’inizio dell’attività successiva che avviene a 6’.
106
Attività n.2: guida della palla in linea con cambi di senso
Figura 58. Conduzione in linea con cambi di senso
Effettuare il percorso in guida della palla compiendo, ai conetti, dei cambi di senso.
Varianti tecniche:
1. esecuzione libera
2. pianta del piede
3. dietro piede portante
4. solo con gli interni
5. solo con gli esterni
6. solo piede destro alternando interno/esterno
7. solo piede sinistro alternando interno/esterno
8. orologio e ripartenza con l’esterno
metri percorsi: circa 360 m (45 m x 8), la durata totale dell’attività è di 5’. L’atleta recupera
1’30’ prima dell’inizio dell’attività successiva che avviene a 12’30’’.
107
Attività n.3: navette tecniche sul triangolo
Figura 59. Navette tecniche sul triangolo
Effettuare il gesto tecnico al paletto facendo 4 toccate (destro-sinistro-destro-sinistro),
proseguire con accelerazione di 12 m fino al paletto centrale, frenare e correre lentamente
fino al paletto seccessivo a 12 m per ripetere di nuovo il gesto tecnico. Ripetere lo stesso
percorso per quattro volte consecutive.
Varianti tecniche:
1. interno piede
2. controbalzo d’interno
4. colpo di testa
percorsi: circa 384 m (96 m x 4), la durata totale dell’attività è di 5’30’’. L’atleta recupera
1’30’ prima dell’inizio dell’attività successiva che avviene a 19’30’’.
108
Attività n.4: rombo tecnico a due triangoli
Figura 60. Rombo tecnico a due triangoli
Effettuare il gesto tecnico al paletto facendo 6 toccate (destro-sinistro), voltarsi e proseguire
con accelerazione fino al paletto, voltare a destra proseguendo in corsa lenta fino al paletto
successivo e tornare al punto di inizio camminando.
Ripetere per quattro volte alternando la destra e la sinistra.
Varianti tecniche:
1. interno piede x2
2. controbalzo d’interno x2
3. interno al volo rasoterra x2
4. colpo di testa x2
Ripetere per otto volte il percorso. Totale cambi di direzione con la palla eseguiti: 8, lavoro
30’’/recupero 15’’, totale metri percorsi: circa 528 m, la durata totale dell’attività è di 6’.
La distanza totale percorsa nell’allenamento tecnico ad alta intensità è di circa 1632 metri,
109
10. DISCUSSIONE E RISULTATI
DISCUSSIONE
Dopo aver delineato e ricostruito il caso di studio, si analizzano ora le particolarità e i punti
di forza di tale approccio.
Personalizzazione della seduta e collaborazione tra figure specializzate
Non considerando, in prima istanza, le caratteristiche tecniche di tale approccio, va
sottolineato che la stretta collaborazione tra le figure specializzate ha avuto una
fondamentale importanza. Come si evince dal report, non sono stati eseguiti dei test
valutativi dell’atleta, poiché egli è stato testato, giorno dopo giorno, monitorando la qualità
dei suoi movimenti, appuntando le sensazioni riportate durante e dopo le sedute ed anche
tramite valutazioni fisioterapiche. Seguendo, successivamente, le considerazioni tratte dal
collega fisioterapista, si è deciso di passare o meno alla fase rieducativa successiva,
aumentare o diminuire le richieste; quindi al centro del progetto c’è sempre stato solo l’atleta,
nella sua globalità, e la programmazione quotidiana delle sedute è sempre stata creata ad
hoc secondo le condizioni psico-fisiche possedute dal ragazzo in quel particolare giorno.
Spesse volte è capitato che il programma giornaliero fosse rivisto, corretto aumentando o
diminuendo la richiesta, valutando le condizioni in tempo reale dell’atleta. Ovviamente il
carico allenante e la difficoltà delle esercitazioni, ha avuto un aumento costante e
progressivo. Va sottolineato che il ragazzo non ha mai avuto un momento di deflessione, si
è riusciti quindi quotidianamente ad aumentare l’uno o l’altro parametro, seduta dopo
seduta.
L’ultimissima fase, è stata poi assegnata allo staff tecnico della società di appartenenza
dell’atleta. Staff che è sempre stato informato sulle condizioni del calciatore, fin dalle prime
fase rieducative fisioterapiche. Quindi il lavoro delle varie figure che hanno realizzato tale
progetto è stato totalmente complementare, in molti casi sovrapposto, nelle fasi di
“passaggio” tra una figura e l’altra.
110
Caratteristiche della seduta rieducativa
Come si vedrà nel capitolo “diario rieducativo”, la seduta, indipendentemente dal luogo in
cui è stata realizzata (piscina riabilitativa, palestra, campo di gioco), ha delle proprietà di
base sempre presenti: riscaldamento iniziale, esercizi propriocettivi, esercizi di
controllo/rinforzo muscolare. Questi tre punti caratterizzano ogni seduta effettuata.
Dopo di che vanno a sommarsi infine dei lavori su macchine cardio (idrobike, spin bike, tapis
roulant, ellittica) nella vasca riabilitativa ed in palestra o lavori metabolici e tecnici nelle
sedute svolte sul campo di gioco. Il ragazzo è poi stato sollecitato a svolgere delle
esercitazioni defaticanti presso la sua abitazione, post-allenamento.
Esercizio propriocettivo
Le esercitazioni propriocettive hanno una fondamentale importanza poiché l’operazione
chirurgica di ricostruzione del LCA ripristina una buona stabilità passiva ma permane, in
seguito, un’inevitabile perdita delle afferenze propriocettive, causa anche delle
caratteristiche diverse tra legamento e tendine trapiantato (come descritto nella prima parte
di questo lavoro).
Parte del volume del LCA è occupato da recettori nervosi e da terminazioni libere, esso
riveste un ruolo sensoriale nel rilevamento del movimento e della posizione spaziale
articolare, ed è sede di fondamentali recettori sensoriali di Ruffini, corpuscoli di Pacini e
terminazioni libere che in seguito all’atto chirurgico vengono persi.
La struttura del tendine si basa su due principali componenti: il collagene di tipo I e l’elastina.
Essi sono immersi in una matrice di proteoglicani ed acqua presentando dei componenti
che sono prodotti da particolari cellule chiamate tenoblasti e tenociti.
E’ provvisto di meccanorecettori, gli organi tendinei del Golgi che hanno la capacità di fornire
al SNC varie informazioni per regolare il movimento. Detto questo, si può dedurre che il LCA
rispetto al tendine ha maggiori elementi per calcolare la sua posizione.
111
Il lavoro di recupero propriocettivo applicato nella prima fase del protocollo va concentrato
sul risveglio delle strutture su cui si fonde il tendine trapiantato e sugli aspetti
neuromuscolari. Non esiste più il legamento da allenare e riabilitare ma bensì un tendine da
ripristinare alle funzioni del LCA considerando tutte le strutture del ginocchio. Il tendine
trapiantato inizia a fare i compiti del LCA e quello che propone il terapista deve essere fatto
in base alle potenzialità e caratteristiche del tendine capace di assorbire, trasmettere e
graduare le sollecitazioni. L’esercizio terapeutico funzionale e la propriocezione applicati in
fase precoce consentono di arrivare alle ultime fasi rieducative.
L’esercizio deve costituire una situazione problematica a cui il paziente deve dare una
risposta e per fare ciò fa ricorso alle sue capacità organizzative. La rieducazione funzionale,
propone al paziente un compito appunto conoscitivo che deve risolvere con un
comportamento senso motorio al fine di recuperare le sue funzioni. L’attività senso motoria
ha la funzione di recuperare prima e qualitativamente meglio il gesto motorio prevedendo la
soluzione di un compito conoscitivo, il paziente risente di un disordine meccanico afferente‐
efferente causato dal trauma, dall’intervento chirurgico e per ultimo da un processo
degenerativo, quindi è necessario ricomporre e riprogrammare il meccanismo di
afferentazione. Gli esercizi sfruttano l’utilizzo di svariate superfici instabili per riconosce
superfici e contatti differenti, sempre al fine di aumentare il controllo corporeo durante
esercitazioni funzionali che parallelamente progrediscono in termini di intensità e difficoltà.
Le esercitazioni propriocettive non sono una modalità di raccolta passiva di informazioni ma
richiedono un processo organizzato da parte del SNC. Durante un esercizio eseguito in
situazioni instabili vi è una aumentata attivazione elettromiografia della muscolatura
profonda del tronco (core) e degli arti inferiori, questo perché vi è un maggiore
coinvolgimento della muscolatura di sostegno che ha lo scopo di garantire una maggiore
stabilità a livello degli arti inferiori. Gli esercizi propriocettivi vengono ideati su misura
112
dell’atleta, seguendo una progressione dal semplice al complesso, dallo statico al dinamico
e dal generale allo sport-specifico.
I lavori propriocettivi sono stati proposti a inizio seduta poiché svariate pubblicazioni
indicano come un programma di riscaldamento caratterizzato da tali esercizi sia molto
efficace sul fronte preventivo. La consapevolezza corporea ed il controllo neuromuscolare
dei muscoli di anca, ginocchio e caviglia vengono allenati tramite queste esercitazioni.
Aumentano, inoltre, l’attivazione EMG dei muscoli semitendinoso e semimembranoso,
essenziali nel controllo del valgo dinamico e dello scivolamento anteriore della tibia sul
femore (Zebis et al. 2008; Waldén et al. 2012; Sugimoto et al. 2015; Herman et al. 2012).
Inoltre, eseguendo esercizi propriocettivi, si ottiene un’azione sinergica muscolare del
quadricipite con i muscoli ischio-crurali, la quale si oppone sempre efficacemente allo
sfavorevole spostamento in avanti delle tibia sul femore, preservando dall’usura e dal
trauma tutte le strutture legamentose altrimenti esageratamente sollecitate e/o
sovraccaricate.
Scelta degli esercizi
Nell’iter rieducativo sono stati proposti svariati esercizi. La richiesta, come sottolineato nei
paragrafi precedenti, è mutata e si è trasformata di giorno in giorno, per fare in modo che
l’atleta non si abituasse e non ripetesse automaticamente delle esercitazioni ormai
standardizzate, ma, contrariamente, affrontasse ogni seduta di lavoro con grandissimo
coinvolgimento attentivo, cercando di assimilare tutte le afferenze provenienti dalle diverse
esercitazioni. Quindi, si è cercato di differenziare anche solamente con un sovraccarico
diverso e/o una distrazione propriocettiva in più, un esercizio già fatto in sedute precedenti.
Come studi scientifici ormai suggeriscono sono state combinate esercitazioni a catena
cinetica chiusa (CCC) ed esercitazioni a catena cinetica aperta (CCA) all’interno delle
giornate rieducative, poiché riguardo all’incremento della forza muscolare, soprattutto
quadricipitale, la somma degli stimoli ricevuta da entrambe le modalità di esercizi è migliore
113
rispetto al risultato ipertrofico che si ottiene tramite solamente l’esecuzione di esercizi a
catena cinetica chiusa. Ciò detto, le esercitazioni a CCC sono state maggiormente
incentivate, soprattutto quelle eseguite in appoggio monopodalico, poiché molto più
specifiche per il soggetto calciatore. L’enorme valore aggiunto degli esercizi in CCC è
l’attivazione muscolare sinergica che in essi si presenta. Attraverso questi esercizi si può
attivare e di conseguenza allenare i gruppi muscolari in un regime di contrazione molto
simile a quello che si utilizza durante i movimenti della vita quotidiana e, nel caso specifico,
della gara. E’ stato, inoltre, dimostrato non esserci grande differenza di traslazione tibiale
anteriore durante esercizi in CCC (0-60°) ed esercizi in CCA (range 90-40°). Diverso è la
considerazione riguardante gli esercizi in CCA avente range tra 40 e 0° di flessione, poiché
presentano un notevole stress in tensione sia per il LCA che per le strutture capsulari
periferiche.
Nelle prime fasi rieducative, la somministrazione di esercizi in CCC è essenziale per
provocare meno complicanze patello-femorali e lassità.
Pertanto le esercitazioni funzionali sono state introdotte fin da subito, anche nelle sedute
acquatiche, per riiniziare a riprodurre determinate sensazioni corporee ed iniziare a lavorare
sulla qualità dei movimenti poiché, una volta iniziata la prima fase rieducativa terrestre, tali
esercitazioni sarebbero state protagoniste delle sedute di lavoro. Si è sempre lavorato
dapprima sulla qualità dei movimenti e successivamente sulla quantità. Per infondere
nell’atleta la consapevolezza della corretta esecuzione del movimento si è utilizzato lo
specchio ed anche, quando necessario, un feedback diretto con l’atleta; per esempio
durante le prime ripetizioni dell’esercitazione eccentrico lento per quadricipite, l’operatore,
ponendo la propria mano sulla faccia mediale del ginocchio, ha fatto in modo che l’esercizio
avvenisse seguendo la corretta linearità, controllando molto bene il valgo dinamico.
Il concetto di controllo dinamico dell’intera catena cinetica è elemento fondamentale del
percorso rieducativo in esame. Dall’esercitazione eccentrico lento per quadricipite, si passa
114
ad esercitazioni maggiormente dinamiche ed intense muscolarmente come lo splite squat,
per esempio, fino ad arrivare ad esercitazioni di jump con successivo arresto monopodalico
ed esercitazioni a carattere pliometrico. Ovviamente queste ultime esercitazioni citate,
senza un grosso lavoro precedente di consapevolezza, non potrebbero essere proposte in
regime di grande controllo corporeo e quindi di sicurezza per l’atleta.
Un’importante caratteristica di due classi di esercitazioni utilizzate in maniera continuativa
nel percorso rieducativo descritto (step up e affondi frontali) è la richiesta di concludere il
movimento attraverso una flessione plantare forzata e quindi sull’avampiede. Questa
richiesta è necessaria innanzitutto per allenare i muscoli estensori del ginocchio anche negli
ultimi gradi di estensione, e, secondariamente, per allenare importanti flessori della gamba,
i muscoli gastrocnemi.
Si evidenzia, in una prima fase rieducativa, un maggior carico di lavoro richiesto all’arto
infortunato, ma fin da subito anche il controlaterale ha ricevuto stimoli allenanti (si veda il
“diario rieducativo”).
Una sottolineatura particolare va fatta per l’attivazione ed il rinforzo della muscolatura glutea
fin dalle prime sedute fisioterapiche. D’accordo con il collega fisioterapista, si è intrapreso
un percorso iniziale analitico per rinforzare questo gruppo muscolare, essenziale per il
controllo stato-dinamico dell’arto inferiore in toto, per il ripristino del corretto controllo
dell’equilibrio in stazione eretta e di conseguenza, per il corretto ripristino dello schema
motorio del cammino e della corsa.
Successivamente, attraverso il controllo statico della stazione eretta in appoggio
monopodalico (es.propriocezione con resistenza elastica) l’atleta si è trovato a dover
attivare correttamente la muscolatura in questione affinché potesse trovare e mantenere la
corretta posizione per effettuare tale esercizio. In una fase successiva si è richiesto il
controllo della stazione eretta in condizioni dinamiche ed infine esplosive (Meuffels et al.
2012).
115
Circa la scelta degli esercizi globali, in un interessante lavoro è stato evidenziato come sia
lo step up l’esercizio che attiva maggiormente il grande gluteo durante la fase concentrica
dell’esercizio e l’affondo sia l’esercitazione che risulta stimolare maggiormente tale muscolo
durante la fase eccentrica. Lo step up potrebbe avvicinarsi alla coordinazione specifica della
fase di contatto, fase in cui il grande gluteo lavora in sinergia con gli ischio-crurali per
l’estensione dell’anca. In altri lavori ancora più recenti, in cui sono stati confrontati i risultati
elettromiografici ottenuti durante lo step up e durante lo squat monopodalico, si è giunti ad
affermare che quest’ultimo sollecita maggiormente l’intera catena cinetica posteriore,
facendo presupporre che lo squat monopodalico sia da preferire quando si vuole ricercare
un’adeguata e specifica coordinazione intermuscolare.
Circa l’attivazione selettiva del grande gluteo bisogna poi rifarsi a lavori che hanno
confrontato squat monopodalico, affondo e step up: secondo tali studi il grande gluteo è
attivato più efficacemente dallo squat monopodalico, seguito da affondo e da step up,
nell’ordine. Secondi gli Autori, questa potrebbe rappresentare concretamente una
progressione di carichi, per adattare in modo graduale gli atleti a sollecitazioni sempre
maggiori e più articolate al distretto del grande gluteo (Sannicandro e Traficante 2014).
Infine, ma non per importanza, va sottolineato il tempo dedicato durante il percorso
rieducativo alle esercitazioni di core stability. E’ di fondamentale importanza ripristinare un
adeguato controllo dei muscoli dell’anca e del tronco, essi hanno infatti il duplice obiettivo di
stabilizzare e trasferire la forza verso gli arti durante i vari movimenti con l’ulteriore funzione
di migliorare la tecnica esecutiva durante gli esercizi con sovraccarico e di prevenzione degli
infortuni. Come per tutti gli altri gruppi muscolari si è creata una progressione di lavoro,
progredendo con la difficoltà giocando con i parametri di tempo e con gli appoggi al suolo
consentiti.
116
Importanza della muscolatura antagonista nella stabilità del ginocchio e del lavoro
eccentrico
L’importanza dei muscoli ischio-crurali è già stata sottolineata nei paragrafi precedenti.
Svolgono un’importante funzione stabilizzatrice del ginocchio, opponendosi alla traslazione
anteriore di tibia; lavorano in sinergia in particolar modo con il gluteo e gli erettori spinali
(durante l’estensione dell’anca) e con i muscoli gastrocnemio, sartorio e gracile (durante la
flessione del ginocchio); durante la corsa svolgono diverse funzioni, appena il piede
appoggia al suolo, si contraggono insieme ai muscoli anteriori di coscia per stabilizzare
l’articolazione del ginocchio e nella fase successiva in cui il piede è in appoggio permettono
l’estensione dell’anca e quindi l’avanzamento del corpo. Entrando nel merito dei movimento
sport-specifici del calciatore, si sottolinea che le alte velocità richieste, gli arresti improvvisi,
le ripartenze, i repentini cambi di direzione e le azioni tecnico-specifiche ad alta velocità,
espongono questo distretto muscolare ad un alto rischio di lesione.
Nel caso specifico dell’atleta in esame, parte del tendine del muscolo gracile e del muscolo
semitendinoso sono stati prelevati per ricostruire il LCA lesionato.
Tutti queste considerazioni sommate, portano ad avere grossa considerazione ed
attenzione al ricondizionamento dei muscoli flessori della gamba.
Fin da subito si è lavorato analiticamente, soprattutto in modalità eccentrica lenta, con
esercitazioni manuali, proposte per entrambe le funzioni principali dei muscoli flessori di
gamba, l’estensione di coscia e la flessione di gamba.
Un protocollo formato da tre esercitazioni è stato introdotto nella prima fase rieducativa
terrestre, i lenghtening excercises: extender, diver e glider. Questi tre esercizi vengono svolti
a bassa intensità, si sono dimostrati utili per il recupero dell’atleta infortunato agli hamstring.
Il primo è un esercizio di stretching dinamico mentre gli altri due sono delle esercitazioni
utilissime per riprodurre le condizioni che si verificano durante l’ultima fase di contatto del
117
piede e quella in cui inizia l’estensione dell’anca, magari con una lieve inclinazione del busto
in avanti che ne accentua il carico sugli hamstring (Sannicandro e Traficante 2014).
Per variare lo stimolo allenante si è utilizzata anche la resistenza manuale ed anche
l’attrezzo isotonico leg curl, eseguendo la flessione di gamba monopodalica contro
resistenza. Un esercizio, con tutte le sue varianti, essenziale per l’allenamento sinergico
degli ischio-crurali e dei glutei è il ponte, evoluto in un secondo momento nell’esercizio fitball
per flessori.
Esercizio eccentrico per gli hamstring molto importante è il nordic hamstring excercise con
modifica Bisciotti, ovvero inserendo una partenza con gli arti inferiori flessi passivamente e
contatto natiche-calcagni, per poi estendere l’anca e, nella seconda parte dell’esercitazione,
attivare eccentricamente gli hamstring frenando la caduta del tronco. Questa esercitazione
porta ad un miglioramento del controllo della muscolatura flessoria della gamba durante una
contrazione eccentrica (Delahunt et al. 2016), mentre un programma di esercizio
caratterizzato da contrazioni eccentriche degli hamstring è efficace nella prevenzione degli
infortuni muscolari di questo gruppo muscolare (Goode et al. 2015).
Non appena possibile si è poi passati a svolgere esercitazioni a CCC, come detto nel
paragrafo precedente, nelle quali si ha un’attivazione sinergica della muscolatura
estensoria, flessoria della gamba, dei glutei e degli adduttori
A tal proposito, l’affondo sembra essere l’esercizio che sollecita, oltre il muscolo grande
gluteo, anche gli ischio-crurali in maniera considerevole durante la sua fase eccentrica.
Pertanto, alla luce delle evidenze in letteratura, si potrebbe ipotizzare che l’affondo possa
essere un mezzo utile a sollecitare, nella corretta attivazione funzionale, l’intera catena
cinetica posteriore (hamstring e gutei) durante la fase eccentrica. Risulta, peraltro, molto
simile da un punto di vista coordinativo alla fase terminale di oscillazione dell’arto nello
sprint, fase che espone gli ischio-crurali a forti sollecitazioni eccentriche, oltre che a
118
rappresentare un momento ad alto rischio lesivo. Pertanto si potrebbe inquadrare questo
esercizio in un’ottica sia preventiva sia prestativa.
Chiudendo l’analisi riguardo l’importanza della muscolatura degli hamstring, si cita un lavoro
di ricerca in cui si evidenzia il ruolo della fatica sulla risposta riflessa degli hamstring e la
traslazione postero-anteriore della tibia. Un decremento della risposta nell’attivazione di tale
muscolatura determina una riduzione della funzione neuromuscolare ed un aumento della
traslazione tibiale con conseguente aumento dell’incidenza degli infortuni al LCA (Behrens
et al. 2013).
Ampliando la visione riguardo all’importanza dell’esercizio eccentrico, un recente studio
scientifico afferma che un'associazione tra esercizio eccentrico ed allenamento
neuromuscolare porta al raggiungimento di outcames migliori in riabilitazioni in seguito ad
interventi di ricostruzione del LCA (Frizziero et al. 2014).
Una progressione di esercitazioni è stata struttura anche in questa direzione, partendo
dall’esercizio eccentrico lento per quadricipite con tutte le sue varianti, inserendo poi
l’esercizio step up + eccentrico lento ed infine aumentando considerevolmente la velocità
della contrazione eccentrica, l’esercizio squat eccentrico flash.
Riatletizzazione sport e ruolo specifica
L’ultima fase rieducativa, svolta sul campo di gioco, ha avuto come obiettivo quello di
ricondizionare dal punto di vista metabolico e tecnico l’atleta, affinché potesse tornare nel
gruppo squadra nella migliore condizione possibile.
Le progressioni intermittenti “a secco” e quelle a sfondo tecnico sono state proposte
inizialmente in maniera separata, non facendole coesistere all’interno di una singola seduta.
Successivamente, per aumentare il volume di lavoro e gli stimoli ricevuti in una singola
seduta riatletizzante, sono state ideate sedute caratterizzate dalle une e dalle altre
esercitazioni. Sono stati introdotti parallelamente, inoltre, esercizi coordinativi di rapidità per
sensibilizzare in maniera specifica l’appoggio dell’arto al suolo.
119
Da esercitazioni sport-specifiche metaboliche e tecniche, si è poi andati ancor più nello
specifico, attraverso la somministrazioni di esercitazioni ruolo-specifiche.
Le progressioni di lavoro sono arrivate fino all’esecuzioni di small sided game 1 vs. 1 prima
di restituire l’atleta al preparatore atletico della società calcistica di appartenenza.
Si sottolinea ulteriormente l’importanza di tale fase di lavoro, fase nella quale l’atleta rivive
tutti i movimenti specifici della disciplina sportiva, dapprima a velocità controllate e
successivamente a velocità simili a quelle di gara.
Programma preventivo post ritorno in squadra
Durante tutto l’iter rieducativo l’atleta è stato educato ad eseguire lavori di attivazione
propriocettivi, di controllo muscolare e di core stability per un totale di 15/20 minuti di lavoro,
prima dell’inizio degli allenamenti, con cadenza almeno trisettimanale.
La seduta viene ideata dal ragazzo, in base all’esperienza rieducativa vissuta, allo stato di
forma del momento, al giorno della settimana in cui ci si trova.
RISULTATI
L’atleta è stato riconsegnato allo staff 127 giorni dopo l’operazione chirurgica di ricostruzione
del LCA. Dopo 25 giorni dal ritorno in gruppo, dapprima svolgendo un lavoro differenziato
con il preparatore atletico e parte di lavoro con la squadra, ha effettuato la sua prima
presenza in una gara ufficiale con la Juniores Nazionale, giocando 45 minuti.
L’atleta ha concluso la stagione collezionando presenze nel campionato di IV divisione
senza subire alcun tipo di infortunio.
120
11. CONCLUSIONI
Concludendo, il ragazzo in seguito al percorso rieducativo, è tornato alla pratica sportiva
agonistica 152 giorni dopo l’operazione. Va detto che il collega fisioterapista ed il sottoscritto
avrebbero atteso almeno 30 giorni ancora prima della prima gara ufficiale, causa vicissitudini
contrattuali si è deciso di far scendere in campo il ragazzo precocemente.
Ormai tutti i percorsi rieducativi post-ricostruzione LCA, con finalità sportive agonistiche,
sono molto più lunghi rispetto ai canonici 6 mesi rieducativi rispettati tempo fa.
L’alto numero di recidive ha spinto gli staff medici ad attendere maggiormente, anche il
doppio del tempo, dal momento che si afferma scientificamente che la sicurezza medica
che non avvenga una lesione recidiva, si ha al compimento del secondo anno post
chirurgico.
Ecco perché il ragazzo è stato sensibilizzato fin da subito a svolgere parte del percorso
individualmente, dapprima svolgendo lavori di recupero a casa, successivamente
educandolo a svolgere programmi preventivi post-ritorno in squadra anche ad apparente
raggiungimento dello stato di salute.
121
12. DIARIO RIEDUCATIVO
5 NOV. 1h piscina
Recupero schema motorio del cammino
Inizio rinforzo muscolare
Esercizi propriocettivi
Va l uta zi one: es tens i one qua s i compl eta ; fl es s i one 90°
s enza dol ore; s ta to i nfi a mma tori o: gi nocchi o a ncora
7 NOV. 1h piscina
Esercizi per flex con cavigliere
Affondi frontali + laterali
Esercizi per schema cammino (+ pesi)
Esercizio bicicletta
Idromassaggio
gonfi o; buone s ens a zi oni i n a mbi ente a cqua ti co
9 NOV. 1h piscina
Idromassaggio
Flesso-estensione arto dx con pesi e cav. galleggianti
Va l uta zi one: s ens a zi oni SEMPRE mol to pos i ti ve
10 NOV: togl i e l e s ta mpel l e
12 NOV. 1h piscina
Idromassaggio
Lavoro per hamstring
Squat bipo alla scaletta 4x20
Accenno skip a un arto
Esercizi di propriocettività: 2 arti su tavolette
14 NOV. 1h piscina
Esercizi per quadricipite
Affondi frontali + salto e atterraggio bipodalico
Esercizi propriocettivi con palla
Skip a un arto
Idromassaggio
Lavoro per hamstring
Squat bi e monopodalico alla scaletta
16 NOV. 1h30' piscina
Esercizi per flex
Squat bi e monopodalico
Esercizi propriocettivi con palla e altri attrezzi
Skip a un arto (+ cavigliere e galleggianti)
Andature per estensione e per flex
Inizia IDROBIKE
19 NOV. 1h piscina
Esercizi per flex
Andature per estensione (in punta e sui talloni)
Propriocettività avanzata con tav + avanzamento
Affondi frontali e laterali dopo jump
Lavori abdu-adduzione
Squat bi e monopodalico 3x20 dx
Balzi mono + ruoto 90° + arresto 2x10 dx
Idrobike
Stretching alla scaletta in flessione
21 NOV. 1h piscina
Esercizi per flex
Propriocettività avanzata con tav + avanzamento
Affondi laterali + gluteo
Affondi frontali
Squat bi e monopodalico 4x20 dx
Idrobike
Idromassaggio
Va l uta zi one: 120-130° fl es s i one a tti va
A casa: extender 2x10xarto +
diver 2x8 (un giorno si e uno no) + esercizi
dati da fisioterapista
122
23 NOV. 1h piscina
Esercizi per flex
Propriocettività avanzata + palla
Affondi laterali + gluteo
Affondi frontali 4x andata-ritorno
Squat monopodalico 3x20 dx
Idrobike 30'
Idromassaggio
24 NOV. 1h palestra
10' bike
Propriocezione
Stretching in flessione
Leg press 0-45° mono dx 3x10 10kg 45'' rec.
Glider 2x5xarto
Pressa con elastico 0-45° dx 5x10 30'' rec.
Ecc.manuale flex 2x8
Squat bipodalico con elastico 0-45° 3x10 40'' rec.
Adduttori ecc.manuale 2x10
Tricipiti leg press 3x12 20kg
Posture+ghiaccio
26 NOV. 1h palestra
8' bike
Propriocezione
Glider 2x5xarto
Leg curl dx 3x10 10kg 45'' rec.
Ecc.flex con elastico 2x10xarto+2x10 manuale sx
Squat bipodalico con elastico 0-45° 3x10 40'' rec.
Step up 2x10 dx 50'' rec.
Posture+ghiaccio
28 NOV. 1h palestra
10' bike
Propriocezione (30'' mono su skimmy, es.fitball)
Glider 2x8xarto
Ecc.manuale flex 3x10 dx
Pressa con elastico 4x15 dx 30'' rec.
Step up 3x12 dx 40'' rec.
Posture+ghiaccio
30 NOV. 1h piscina
Esercizi per flex
Affondi con balzi (frontali+laterali)
Propriocettività avanzata + palla
Salti + arresti mono + rotazione
Squat monopodalico 4x20 dx
Skip e calciata
Idrobike
Idromassaggio
1 DIC. 1h30' palestra
10' bike
Propriocezione
Leg press 0-45° mono dx 5x12 30/40kg (3 serie 40kg)
Ecc.manuale flex 3x10 dx
Step up 4x12 dx con 5kg 40'' rec.
Squat bipodalico lento con 5kg 5x12
Glider 2x10
Fitball per flex 2x10 bipo + 1x7 ecc.dx
Leg VMO 3x10
123
10' bike
Propriocezione (BOSU squat bipo 3x12)
Glider 2x10
Step up 5x12 dx con 6kg
Leg VMO 4x10 40'' rec.
Bike 4'
4 DIC. 1h palestra
10' bike
Propriocezione
Squat bipodalico 5x30''
Diver 2x10
Leg press 0-45° mono dx 5x12 40kg
Leg curl dx 5x10 10kg (1a) 15kg 4x8
Squat VMO 3x10
Adduttori ecc. 3x8
Glutei 5x30'' + 2x10 quadrupedia
Ponte 3x8
Note: 7 Di cembre: pi s ci na i ndi vi dua l e 45'
10' bike
Propriocezione (3x15 bosu)
Leg press mono dx 4x12 50kg
Ecc.manuale flex 3x10 dx + 2x10 sx
Step up 6kg 4x10
Glider 2x8
Leg curl 3x8 15kg
Squat VMO 4x12
Ponte 3x12
Leg VMO 5x10
10' bike
Propriocezione
Leg press mono dx 5x15 50kg rec. 40''
Step up 8kg 5x10
Leg curl 2x10 15kg
Leg VMO 5x10
Diver 2x10
Squat VMO 4x12 (ultime 2 2x15)
Glutei 3x10 con elastico
10' bike
Propriocezione
Leg curl 5x12 15kg
Propriocezione res.elastica 4x10
Glider 2x10
Step up 8kg 5x12
Ecc.manuale per flex 3x10 dx + 2x10 sx
Leg VMO 6x12
Squat VMO 4x15
Tricipiti 4x12 30kg
10' bike
Propriocezione
Fitball per flex 2x10 bipo + 3x8 dx ecc.
Step up 10kg 4x10 bilanciere
Flex con elastico ecc. 3x10
Squat VMO 4x15
Extender 2x10xarto
Leg VMO 6x12
Tricipiti 5x15 30kg
Tapis roulant 8' 4.5km/h
Va l uta zi one: 1cm s otto gl uteo s x=54.5cm
1/2 cos ci a
124
s x=52cm
dx=52cm
dx=49cm
10' tapis roulant 5km/h
Propriocezione
Leg curl 4x10 mono 20kg
Step up 10kg 4x10 bilanciere
Glider 2x10
Propriocezione res.elastica 4x10 + distrazione
Leg press lenta 5x5 80-90-100-90-80kg
Ecc.manuale flex 2x10 bi + 2x10 dx
10' spinning
18 DIC. 1h30' casa
Propriocezione
Squat VMO 5x15
Ecc.manuale flex 3x10 bipo + 2x10 dx
Propriocezione res.elastica 4x10
Nordic 2x5
Leg VMO 6x12
Fitball per flex 3x10 bipo
Squat bipo 20libbre 5x12
Tricipiti 4x12 peso corporeo
10' tapis roulant 5.5km/h
Propriocezione
Squat VMO 4x12 con 10kg
Glider 2x10
Step up+ecc.lento 10kg 3x8
Leg curl 4x10 20kg
Propriocezione res.elastica 4x12 + colpo di testa
Leg VMO 4x15
Tricipiti 4x12
15' spinning
Tapis roulant 5.5km/h 5'
10' tapis roulant 5.5km/h
Propriocezione
Es.fitball 6kg 4x12
Fitball per flex 3x10 dx ecc.
Leg press lenta 5x6 100kg
Ponte 4x12
Leg ext. Dx 3'' 3x10 15kg
Leg VMO 4x15
15' spinning
22 DIC. 1h palestra
10' ellittica
Propriocezione (arresto mono front+lat su bosu)
Glider 2x10
Leg ext. 3'' 4x10 15kg
Propriocezione res.elastica 4x15 + colpo di testa
Tricipiti 4x15
10' ellittica
Propriocezione
Ecc.manuale flex 3x12 bipo + 2x12 dx
Step up + ecc.lento 23kg manubri 4x10
Leg curl 4x10 20kg
leg VMO 5x15
Affondi frontali 4x10 ai cavi 15-10-5-0kg
10' spinning
125
10' ellittica
Propriocezione (arresti mono su trampolino)
Fitball per flex 2x10 ecc.mono dx + 2x8 mono dx
Glider 2x10
Propriocezione res.elastica 4x15 + testa
Spinning 15'
10' tapis roulant 5.5 km/h
Propriocezione (arresti bosu 3x12+trampolino 4x12)
Step up 4x10 con 25kg
Ecc.manuale flex 3x12 bipo + 2x12 sx
Ecc.lento 4x10 con 10kg
Leg curl 5x12 con 20kg dx
Affondi frontali 4x10 con 4kg
Tricipiti 5x15
Leg press bipo lenta 4x5 con 110kg
IT spinning 8' 30-30
2 GEN. 1h30' palestra
8' spinninig
Propriocezione (trampolino 4x12+bosu4x12)
Step up 5x10 + sulle punte 25kg
Leg curl 3x8 25kg dx
Affondi front. 2x10 6kg + 2x10 res.elastica
Fitball x flex 3x10 ecc.mono + 2x10 dx
Leg press mono 3x8 dx 80kg
Adductor machine 4x10 30kg
Squat mono con elastico 4x10xarto
Tricipiti 4x12xarto castello 10+10kg
Es. su fitball 4x10 8kg
Ellittica 5'
8' tapis roulant 5.5km/h 5-7%
Propriocezione
Stretching
1a stazione x2 (affondi res.elastica x12 con 6kg+
Step up 30kg x10)
Spinning 3'
2a stazione x2 (squat mono 6kg x10+
Squat VMO castello 20+20kg x10)
Spinning 3'
3a stazione x2 (fitball x flex bipo x12+
Fitball x flex dx x10)
Spinning 3'
Ripetizione di tutto il circuito
10' core stability
8' tapis roulant 5.5km/h 6.5%
Propriocezione
Prop. pliometria (arresti bipo 2x12 - mono dx 1x10)
Leg curl dx 4x10 25kg
Leg ext. 3'' 4x10 20kg dx
Leg press mono ecc. 3x10 dx 40kg
Ponte x flex 4x15
Tricipiti 15+15kg castello 4x12xarto
IT 10' 30-30 spinning
8' tapis roulant 6km/h 7%
Propriocezione
Prop. Pliometria (arresti bipo 4x12 - mono dx 3x10)
Squat VMO 5x15 15kg
Fitball x flex 4x15
Affondi 3x12 front + 2x10 lat.
Glider 2x12xarto
Ecc.lento 3x10 15kg
Ecc.manuale flex 3x10xarto
Squat mono dx 4x12
Affondi res.elastica 8kg 2x12 + 2x12 con rotazione
Adduttori ecc. 2x10 + 2x10 decubito laterale
IT spinning 5' 30-30 + 5' 45-15
126
8' ellittica
Propriocezione
Stretching
Prop.pliometria (3x10 mono xarto)
Leg press mono 3x8xarto 90kg
Leg curl 4x12xarto 25kg (sx con 15kg)
Step up + ecc.lento 4x8 20kg dx
Ponte 4x15
Affondi res.elastica 3x12xarto 10kg + 3x12 dx rot.6kg
Squat mono res.elastica 4x10 dx
Run 8' 9km/h
5' tapis 9km/h
Propriocezione
Stretching
Prop.pliometria (2x10xarto con rot. 90°)
3' tapis 10km/h
1a stazione x2 (leg ext. 3'' x12xarto 20kg +
affondi res.elastica rot. x10xarto 8kg)
3' tapis 10km/h
2a stazione x2 (leg press mono x10xarto 90kg +
squat mono res.elastica x12xarto)
3' tapis 10km/h
3a stazione x2 (leg curl x12xarto 20kg +
fitball x flex mono x10xarto)
Ripetizione circuito
Propriocezione
Stretching
Prop.pliometria (3x10xarto con rot. 90°)
Leg press mono 4x10xarto 90kg
Leg curl 5x10xarto dx 25kg sx 20kg
Step up + ecc.lento 4x10xarto 25kg
Fitball x flex 4x15
Squat mono res.elastica 4x10 dx 8kg
Affondi res.elastica 10kg + punta 4x10 dx
Leg press mono ecc. 3x10xarto 50kg
Tricipiti castello 4x10xarto 20+20kg
Tapis 10' 30'' 8km/h - 30'' 11.5km/h
8' spinning
Propriocezione
Stretching
Leg press arresto bipo con 60kg 3x10
Squat VMO 4x12 20kg
Glutei 4x12 (3 modalità)
Tapis 10' 30'' 8km/h - 30'' 12.5km/h
Prop.res.elastica 4x15 + testa
Bike 5'
Tapis 10' 40'' 7km/h - 20'' 13.5km/h
5' tapis 10km/h
Propriocezione
Stretching
Arresti mono + palla 3x10xarto
Affondi 3x10xarto 20kg
Squat mono res.elastica 5x10xarto 10kg
Ponte 3x12xarto
Leg press mono 4x12 dx 90kg
Tricipiti castello 4x15xarto 20+20kg
Leg press mono ecc. 3x12xarto 50kg
Tapis 10' 40'' 9km/h - 20'' 14km/h
IT spinning 10' 40-20 (fuori sella)
5' tapis 10km/h
Propriocezione
Arresti mono 2x10xarto rot.90°
1a stazione (squat bipo skimmy 1x15 +
squat mono res.elastica 1x12 + fitball x flex 1x12xarto)
3' tapis 11km/h
2a stazione (affondi frontali 1x15 6kg +
affondi laterali 1x12 6kg + fitball x flex 1x15)
3' tapis 11km/h
3a stazione (step up 25kg 1x12 + ecc.lento 10kg 1x10 +
ponte x flex 1x12xarto)
3' tapis 11km/h
Core stability 10'
10' spinning
127
8' tapis 10km/h
Stretching + extender 2x10xarto
Propriocezione
Arresti mono 3x10xarto
Squat VMO 4x15 20kg
Leg curl 3x10xarto 25kg
Ponte 10kg 3x10xarto
Tricipiti castello 25+25kg 4x12xarto
Prop.res.elastica 3x15xarto + palla
Tapis 10' 40'' 8km/h - 20'' 15km/h
19 GEN. 1h30' CAMPO
10' spinning
Stretching + andature
Propriocezione
IT 8' 30-10 4' rec. Lavoro su arresti mono+palla
IT 8' 30-10 6' rec. Tecnica di base a coppia
IT 8' 30-5 rec. Spostamenti laterali
Note: ottime sensazioni. RPE: 4/5
Note: vasto med. e lat. Dx un po’ deficitari!
21 GEN. 1h30' CAMPO
8' spinning
Andature
Propriocezione
Squat VMO 4x15 20kg
Leg curl 1x10 bipo 5kg + 3x8xarto 5kg
Leg press mono ecc. 3x8 50kg
IT 8' 25-15 4' rec. Tecnica analitica sul posto
IT 8' 30-5 6' rec. 7mx4 conduzione (3' lavoro 1'30'' rec.)
IT 8' 30-5 + tecnica analitica e gestione della palla
23 GEN. 1h30' CAMPO
8' spinning
Andature
Propriocezione
Step up 4x10xarto 15kg
Fitball x flex mono 3x10
Ecc.lento 3x10xarto 10kg
Ponte mono 10kg 3x10xarto
Squat mono res.elastica 4x10 dx 5kg
Affondi res.elastica 3x10xarto 5kg
Tecnica bassa intensità 30'
RPE: 7
Propriocezione
Squat jump su step bipo 2x10
Leg press mono conc + ecc.bipo 40kg 3x8xarto
Leg press 3x10 150kg
Glider 2x10xarto
Affondi laterali res.elastica 6kg 4x10xarto
Ecc.manuale flex 2x10xarto
Trcipiti 4x12xarto castello 25+25kg
Glutei 4x12xarto con elastico
10' tapis 40'' 10km/h - 20'' 16km/h
128
26 GEN. 1h30' CAMPO
8' spinning
Andature
Propriocezione
Run in curva 5x50m
Arresto bipo gradone 2x10 + 1x10 saltello succ.
IT 25-15 8' rec. Stop controbalzo + giocata al volo
IT 25-15 8'
Rec. jump dx 2x8 + arresto bipo + giocata (SABBIA)
IT 20+20m 10-20 6'
Tecnica analitica in movimento
Note: primi 2 IT gira in 20''
Allenamento svolto interamente su sintetico
28 GEN. 1h30' CAMPO
8' spinning
Run curva 5x100m
Andature
Propriocezione
Squat VMO 5x12 20kg
Leg ext. 3'' 4x12 25kg dx + 2x12 sx
Leg press mono ecc. 3x8 70kg
Leg press mono conc. 3x5 50kg
Nordic mod. 3x8
Ecc.flash flex 2x8xarto
IT 20-20 8'
Rec. tecnica+spostamenti lat.+conduzione indietro
IT 12-8 8' (quasi sempre in 10'')
Rec.tecnica media intensità 10'
Tecnica analitica+palleggio
30 GEN. 1h30' CAMPO
5' spinning
Run curva 6x100m (+strette)
Propriocezione
Andature
1a stazione (step up+ecc.lento 20kg x8 +
fitball flex mono x10 + affondi res.elastica 8+8kg x10)
Tecnica+spostamenti laterali e frontali
2a stazione SABBIA (jump mono-arresto mono 2x5 +
jump bipo-arresto mono 2x10 +
discesa gradone bipo-jump-arresto mono x5xarto)
3a stazione (affondi lat. res.elastica 5kg x10 +
ponte flex 5kg x10xarto +
squat mono res.elastica 10kg x10)
Tecnica media intensità 24'50''
Note: buonissime sensazione anche nei CdD
1 FEB. 1h30' palestra
Propriocezione
1a stazione x2 (SJ bipo-arresto mono step 5kg x10
Step up 25kg x10 + nordic mod. x8)
3' Tapis 12km/h
2a stazione x2 (jump mono-arresto bipo 5kg x10 +
Affondi res.elastica rot. 8kg x10 +
Fitball x flex mono x12)
3' tapis 12km/h
3a stazione x2 (jump mono-arresto mono x5 +
Squat VMO 12+12kg x10 + flex elastico prono x12)
3' Tapis 12km/h
Core stability
2 FEB. 1h30' CAMPO
8' spinning
Andature
Propriocezione
Run in curva 4x50m + 4x50 CdD bassa intensità
SJ mono - arresto bipo x10xarto+giocata
IT 12-8 8'
Rec. SJ bipo-arresto mono res.elastica 2x5+palleggio
IT 20-20 + curva 8'
Rec. SJ mono-arresto mono 2x5+palleggio
IT 10-10 20+20m CdS 6'
Trasmissione 20-30m-dopo controllo e slalom
Colpi di testa su sintetico con salto
Note: misurazione zona sottoglutea 54 dx - 54.5 sx
1/2 coscia 51.5 dx - 52 sx
RPE: 6.5
4 FEB. 1h30' CAMPO
8' spinning - andature - propriocezione
2x (affondi res.elastica 8+8kg x12 +
squat res.elastica 10kg x10 + SJ gradone x8)
2x (nordic mod.x8 + ponte flex mono 10kg x10 +
flex elastico prono x12)
2x (affondi laterali 8kg x10 + tricipiti calf machine x15
tricipiti 10+10kg x10)
Rapidità 10/15m over-scalette
Run curva 3x50m
IT 6' 20-10 con CdD con palla 3' e 3' senza 25x25m
Tecnica bassa intensità 2x5'
IT 6' 20+20m 10-10 con palla
Controllo-giocata 30/40m in anticipo 10' RPE: 6
6 FEB. 1h30' CAMPO
(leg press mono 70kg x12 + leg ext. 25kg x12 +
leg curl 5kg x12)
(SJ mono 2x5xarto + SJ bipo-arresto mono 2x5xarto +
discesa gradone-jump-arresto mono-colpo di testa x5)
(Squat mono res.elastica 5kg x12 + affondi lateralix12
ecc.manuale flex x12)
Run curva 4x40m + 4x40m CdD + 4x40m giro dorsale
Tecnica alta intensità 25m
6' 30-30 con lancio di 30m
IT palla 20-5 3'
RPE: 7 allenamento svolto interamente su sintetico
129
9 FEB. 1h30' CAMPO
8' spinning - propriocezione - andature
Propriocezione
Tecnica analitica bassa intensità in movimento
1a stazione x2 (SJ-arresto mono step 5kg x10 rot.90° Run curva 4x50m + 4x50m CdD
Step up+ecc.lento 25kg x10 + nordic mod. x8)
5 x 6 SJ mono - arresto mono + allungo
3' Tapis 13km/h
IT 8' 10-15
2a stazione x2 (SJ mono-arresto bipo 5kg x10 rot.90°+ Lavoro su salti+arresto
IT 8' 10-15
leg curl 35kg mono ecc. x8 dx-sx-dx)
Lavoro su salti+arresto
3' tapis 13km/h
IT 6' 20-20+10-10
Trasmissioni in movimento 20-30m
S. VMO 12+12kg x10 + flex elastico prono x12 dx-sx-dx) 1vs1 passivo subito e attivo fatto
RPE: 7
3' Tapis 13km/h
Core stability
Ripetizione circuito solo x1
11 FEB. 2h CAMPO
2x (affondi res.elastica 8+8kg rot. x12 +
2x (nordic mod.x8 + flex elastico prono dx-sx-dx x10 +
ecc.manuale x12)
2x (affondi laterali 8kg x10 +SJ mono-colpo testa x10
Rapidità 10/15m over-scalette + giocata/1vs1
Run 4x40m in curva
Run CdD media intensità 4x40m
IT 6' 20-10 con CdD con palla 6' 25x25m
Tecnica media intensità slalom + progressione
IT 6' 20+20m 10-10 con palla
Tecnica media intensità slalom + calcio
IT 6' 10-20 40m con palla
13 FEB. 2h CAMPO
5' spinning - propriocezione - andature
2x (SJ mono-colpo di testa x5 +
SJ bipo arresto mono x5 + pliometria-arresto mono x5)
2x(SJ in lungo mono arresto mono x5 +
SJ bipo-arresto mono 3kg x8)
4x50m 6arresti+allungo - 4x40m giro dorsale
Tecnica analitica alta intensità
Tecnica alta intensità 25'
Rapidità + CdD-CdS-1vs.1-calcio
IT con palla intensi 5'
Esercitazioni per ruolo cross-calcio 10'
RPE: 7.5
18 FEB. 1h30' CAMPO
Propriocezione
2x (affondi res.elastica 8+8kg rot. x12 +
1a stazione x2 (step up jump 5kg x10 +
Step up+ecc.lento 25kg x10 + nordic mod. x8)
2x (nordic mod.x8 + flex elastico prono dx-sx-dx x10 +
3' Tapis 13km/h
ecc.manuale x12)
2a stazione x2 (SJ mono-arresto bipo 5kg 90° x10+
2x (affondi laterali 8kg x10 +SJ mono-colpo testa x10 +
fitball x flex x12 dx-sx-dx)
3' tapis 13km/h
Movimenti con palla-1vs.1 subito e fatto passivo
6 Arresti mono 4x40m in curva+ CdD 4x40m
S. VMO 12+12kg x12 + flex elastico prono x12 dx-sx-dx) Rapidità 10/15m over-scalette + giocata/1vs1
3' Tapis 13km/h
Tecnica media intensità CdD
Core stability
IT 6' 20+20m 10-10 con palla
Ripetizione circuito x1
Tecnica media intensità slalom + calcio
IT 6' 10-20 40m con palla
130
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134
Ringraziamenti
Difficile capire da chi iniziare con i ringraziamenti. Il percorso universitario ha visto
un’enorme metamorfosi del sottoscritto. Gli insegnanti che ho avuto la fortuna di conoscere
durante l’iter universitario, i compagni di viaggio, la scoperta di una fantastica materia di
studio, tutti questi fattori hanno reso questa avventura davvero importante.
Inizio quindi ringraziando il Professor Alberti senza il quale la realizzazione di questa tesi
non sarebbe stata possibile, la sua disponibilità in ogni circostanza è sicuramente meritevole
di citazione. Il suo fedele collaboratore Dottor Gabriele Boccolini, “Gabri” che nonostante un
dolce arrivo ha trovato il tempo per seguirmi in ogni passo per la stesura del lavoro di ricerca.
Ringrazio tutti i compagni che hanno condiviso il mio vissuto universitario, scegliendo il mio
stesso percorso. Due persone su tutte vanno menzionate, Dani e Tommy, prima compagni
di giornate milanesi e poi amici veri nella vita di tutti i giorni.
Volente o nolente l’impegno universitario ha tolto tempo da utilizzare e condividere con altre
persone importanti della mia vita: gli amici di sempre, la famiglia e il mio Amore.
Nonostante questo, tutti loro ci sono sempre stati, a loro modo mi hanno sostenuto ed
incitato affinché un grande obiettivo potesse essere raggiunto nel migliore dei modi.
Mark, Nak e Andre sono sempre riusciti, anche nelle nostre rare uscite a farmi divertire
nonostante le scadenze universitarie e gli impegni lavorativi, facendo in modo che la qualità
delle nostre sortite fosse sempre altissima, al contrario della quantità.
Senza la mia famiglia tutto questo non sarebbe potuto essere possibile. Ci sono stati degli
imprevisti durante il percorso ma se sono qui oggi, gran parte del merito è sicuramente dei
miei familiari.
Mi hanno sempre assecondato nelle mie scelte fin dalla prima, mi hanno aiutato nei momenti
di difficoltà infondendomi tanta autostima e tanta forza, mi hanno festeggiato nei momenti
felici, sono stati, sono e saranno sempre fondamentali. Quindi grazie mamma e papà
(soprattutto per gli ultimi mesi e voi sapete il perché), grazie Gio e Evelyn che con la potenza
della neve mi avete fatto vivere giornate spensierate e grazie a tutto il resto della famiglia
per avermi vestito in questa importante occasione! Grazie, ovviamente a Beppe, rivelatosi
fotografo molto professionale! Siete tutti importantissimi e voglio che lo sappiate.
Grazie all’amico e grande professionista fisioterapista Bruno, che ha condiviso
professionalmente con me questo lavoro.
Infine grazie a Te. Sappiamo entrambi che il più grosso e bel cambiamento è avvenuto in
seguito a quel fatidico venerdì. Sei stata, sei e, spero, sempre sarai la mia compagna di
viaggio. I tuoi consigli spassionati, l’energia che siamo stati in grado di trasferirci in questi
135
anni, le ambizioni, i sogni, i progetti. Tutto ha il tuo sapore, in tutte le cose fatte c’è il tuo
segno indelebile. Questo traguardo è davvero in buona parte tuo. Senza te sicuramente non
avrei fatto il percorso in questo modo, senza te forse non sarei nemmeno arrivato al
traguardo finale. Sei semplicemente essenziale.
GRAZIE.
136

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