moduli piastre polivalenti prova e skateboard

Al Sig. Sindaco del Comune di Lugo
Stagione Sportiva
2012/2013
Richiesta Utilizzo
Protocollo:
Fascicolo: 2012/VII 7 1/ 1- 4
Il/la
sottoscritto/a
Piastre Polivalenti
e piste Skateboard
COMUNALI
(cognome)__________________________
(nome)______________________
Nato a ________________________________-__________________
IL
C.F.
Residente a:
__________________________________________________
In Via / Piazza: ____________________________________ n°______
In qualità di Legale Rappresentante / Presidente della
________/_________/____________
Cell:
__________________
________-____________________
Società Sportiva:
e-mail:
P. Iva/C.F.:
Con Sede Legale a:
In Via/Piazza:
Affiliato alla Federazione /Ente di Promozione:
Codice:
Disciplina sportiva praticata:
Categoria :
Compilare in stampatello – Tutti gli spazi sono obbligatori.
CHIEDE
l’utilizzo della piastra O polivalente / O piastra da skateboard sita in Via________________________________
nelle seguenti giornate ed orari:
______________________________________dalle ore _________ alle ore ________
______________________________________dalle ore _________ alle ore ________
_____________________________________________________________________
per lo svolgimento della seguente attività:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
II Presidente/Legale Rappresentante
Data__________________
___________________________________
N.B.
Allegare fotocopia fronte/retro di un documento del richiedente.
Il Bollo di Legge e l’allegato 1 sono obbligatori al fine dell’assegnazione dello spazio sportivo.
Dichiarazione di Responsabilità
Il/la sottoscritto/a (leggibile):________________________________________________________________
in qualità di Presidente / Legale Rappresentante della Società Sportiva: ____________________________
DICHIARA
1.
Di non arrecare alcun danno alla struttura, impegnandosi a risarcire gli eventuali danni arrecati.
2.
Di esonerare l’Amministrazione Comunale da qualsiasi responsabilità nei confronti di persone e/o cose durante
l’utilizzo della piastra polivalente in oggetto.
3.
Di prendersi carico della custodia dei materiali utilizzati e portati presso la piastra polivalente esonerando da ogni
responsabilità l’Amministrazione Comunale.
4.
Di lasciare la piastra, senza richiesta di danno o altro nei casi l’uso venga revocato, per qualsiasi motivo, dal
Comune o nel caso la società stessa non ne faccia uso.
Dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali soltanto per lo svolgimento delle funzioni istituzionali, nei limiti
stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Ai sensi dell’art. 13 del D.Leg.vo 196/2003 in ordine al procedimento instaurato
da questa richiesta il sottoscritto dichiara di essere stato informato che:
• Le finalità cui sono destinati i dati raccolti ineriscono all’utilizzo degli impianti sportivi;
• Le modalità di trattamento ineriscono al mantenimento di archivi e all’elaborazione per ragioni contabili;
• Il conferimento dei dati ha natura facoltativa e si configura più esattamente come onere, nel senso che l’accesso agli
impianti è subordinato alla presentazione della documentazione richiesta dall’Amministrazione;
• La conseguenza di un eventuale rifiuto di rispondere consiste nell’esclusione dalla ammissione alla fruizione degli
impianti sportivi.
I soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono:
1. Il personale interno all’Amministrazione implicato nel procedimento.
2. Ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della L. 7/8/1990 n. 241
Soggetto attivo della raccolta dei dati è l’Amministrazione Comunale.
II Presidente/Legale Rappresentante
Data__________________
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