domanda di iscrizione all`albo nazionale tecnici del settore fitness

DOMANDA DI ISCRIZIONE
ALL’ALBO NAZIONALE TECNICI DEL SETTORE FITNESS
Io sottoscritto/a
Nome:
Nato a:
Residente a :
Cap.
Tel.
Fax.
ASD di appartenenza:
Cognome:
il
in:
Cod. Fis.
Mail.
Sito web
chiedo di ISCRIVERMI all’Albo Nazionale Tecnici Fitness della UsAcli per l’anno ………….
SONO DISPONIBILE PER SOSTITUZIONI/SUPPLENZE ANCHE CON PREAVVISO IN GIORNATA
( ) si
( ) no
DIPLOMI, ATTESTAZIONI, QUALIFICHE PRESENTATE:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
AUTORIZZO LA US ACLI A PUBBLICARE I SEGUENTI DATI NELL’ALBO :
NOME
MAIL
COGNOME
CELL.
SITO WEB
Dichiara inoltre di essere a conoscenza del D. Lgs 196 del 30/6/2003 sulla Privacy tutela dei dati personali e che fin da
adesso autorizza gli organi statutari Della Us Acli , ad usare i propri dati esclusivamente per promuovere ed informare
sulle attività dell’associazione
Data ………………………………………
www.usacli.org
Fìrma................................................
www.fitness-factory.it
NOTA BENE
Allegare fotocopie della documentazione comprovante la qualifica di iscrizione dichiarata (non è
necessario se si tratta di rinnovo del tesserino ) e ricevuta del versamento di 40,00€ .
(l’iscrizione decorre dal 1 ottobre al 30 settembre dell’anno successivo)
Allegare foto formato tessera (inviata per mail formato jpg o gif)
Dati versamento bonifico bancario: IBAN IT90V0100503339000000007900 BNL intestato a
UsAcli (causale “Iscrizione Albo Nazionale Tecnici AltaFormazioneFitness” )
Inviare questo modulo compilato, la foto e ricevuta del pagamento alla mail: [email protected]
www.usacli.org
www.fitness-factory.it