Cosa suCCede quando la CeliaChia È donna

Scienza&Ricerca / Approfondimenti
Cosa succede quando
la celiachia È donna
Menopausa, osteoporosi, rischi legati alla gravidanza. La celiachia
nei soggetti femminili si accompagna a una serie di problemi
aggiuntivi. Un Gruppo Clinico formato da AIC ha affrontato il tema
©shutterstock
Di Irene Cetin, Maddalena Massari
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università di Milano
e Pasquale Martinelli, Laura Sarno
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università di Napoli
Purtroppo la diagnosi di celiachia è spesso
tardiva, dopo anni di sintomi trattati singolarmente, ma mai compresi come espressione di una malattia “sistemica”, che può
interessare diversi organi, tessuti e funzioni.
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Le donne celiache che non sanno di esserlo
o che non curano la loro patologia vanno in
menopausa prima del dovuto; le donne celiache che affrontano la loro patologia con
una dieta rigorosa, però, non sono a rischio
di menopausa precoce. Lo ribadisce anche
un importante studio, che ha preso in esame
un campione di 100 donne in menopausa,
evidenziando che l’età della prima mestruazione è stata più precoce nelle donne
che non avevano seguito una dieta; in particolare la menopausa è arrivata verso i 50
anni (età media normale anche nella popolazione di donne non celiache) per le donne con celiachia che seguivano una dieta
gluten free, mentre per le altre celiache che
non seguivano una dieta priva di glutine l’età era anticipata in media a 48 anni.
Ossa più fragili
La carenza di estrogeni associata alla menopausa mette a rischio di osteoporosi, soprattutto quando la menopausa sopraggiunge
precocemente (prima di 40 anni). L’osteoporosi è una malattia dello scheletro ed è
caratterizzata da una riduzione della massa
ossea e da alterazioni qualitative dell’osso,
il che aumenta il rischio di frattura. Studi
recenti hanno dimostrato che nel soggetto
celiaco il rischio di frattura aumenta di 3,5
volte rispetto ad un soggetto sano di pari età
e sesso. Ciò accade nel periodo antecedente
alla diagnosi o nel periodo di non aderenza
alla dieta gluten-free.
Infatti chi è affetto da celiachia corre un pericolo maggiore di sviluppare l’osteoporosi.
Se in passato l’associazione tra le due patologie era ricondotta soltanto alla difficoltà di assorbire correttamente il calcio e la
vitamina D, lo studio di alcuni ricercatori
dell’Università di Edimburgo ha fatto recentemente emergere un’altra potenziale
causa: il sistema immunitario dei celiaci
Il Gruppo Clinico
Un approccio
innovativo
alla diagnosi
produce degli anticorpi che rivolgono i loro
attacchi contro una proteina chiave per la
salute delle ossa. Il 20% dei pazienti esaminati mostrava infatti la presenza di anticorpi
che impedivano all’osteoprotegerina - una
proteina responsabile della resistenza del
tessuto osseo - di lavorare in modo efficace.
Seguire scrupolosamente la dieta glutenfree rappresenta l’unica terapia per la celiachia ed è la principale strategia per la prevenzione dell’osteoporosi.
Rischi legati alla gravidanza
Una malattia celiaca misconosciuta mette
a rischio di molti “eventi avversi” nella vita
riproduttiva di una donna. Numerosi studi
hanno legato tale condizione ad aborti ricorrenti, sterilità, basso peso alla nascita e
preeclampsia. La letteratura scientifica ha
evidenziato che le donne celiache, se non
seguono una dieta rigorosamente priva di
glutine, vanno incontro a un rischio da 3 a
9 volte maggiore di aborto spontaneo nelle
prime settimane di gravidanza.
Studi clinici che risalgono al 2000 avevano riscontrato che i bambini nati da madri
celiache avevano un peso medio alla nascita significativamente inferiore rispetto ai
bambini nati da donne non celiache.
Successivi studi di popolazione su bimbi nati
da mamme celiache avevano evidenziato
che i nati da donne celiache a dieta non avevano alcun rischio, mentre i nati da celiache
Il Comitato Scientifico AIC ha recentemente dato vita a un
gruppo di lavoro clinico con alcuni esperti, denominato Gruppo
Clinico AIC “Donna: osteoporosi, anemia, fertilità e gravidanza”.
Obiettivo di lavoro del Gruppo è individuare categorie di donne
a rischio (nel caso specifico, la donna anemica, la donna con
osteoporosi precoce, la donna con infertilità) che presentano
quadri clinici apparentemente “non classici” per la celiachia,
e che quindi normalmente sfuggono alla diagnosi.
Il progetto costituisce un approccio nuovo alla diagnosi della
celiachia, che potrà essere esteso successivamente ad altre
categorie di pazienti a rischio. Una prima presentazione del
progetto alla comunità scientifica ha avuto luogo durante l’ultimo
Congresso Nazionale AIC di novembre (si veda a pag. 79) con
esito davvero positivo in termini di interesse della proposta.
Gruppo Donna:
gli obiettivi
in pillole
1
Sviluppare un nuovo
approccio di diagnosi della
celiachia grazie al quale
sia i medici di Medicina
Generale che gli specialisti
possano recuperare le
pazienti con celiachia o
dermatite erpetiforme non
diagnosticate a partire
da aspetti e quadri clinici
“non classici”. Nella donna,
osteoporosi, anemia, fertilità
e gravidanza rappresentano
tipici quadri clinici non
rientranti classicamente nella
sintomatologia di celiachia o
dermatite erpetiforme, ma
potenzialmente riconducibili a
queste due patologie.
2
Sviluppare specifiche
raccomandazioni da
destinare ai medici e alle
società scientifiche. Infatti,
è fondamentale che gli
specialisti che per primi
visitano le pazienti siano
sensibilizzati a riconoscere i
quadri clinici non classici, per
poterle poi ricondurre alla
diagnosi corretta di celiachia.
Le raccomandazioni saranno
condivise con la comunità
scientifica internazionale
mediante pubblicazione su
riviste specializzate.
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©shutterstock (2)
la storia di Anna
non diagnosticate prima della gravidanza
mostravano un aumento di ritardo di crescita intrauterino, basso peso alla nascita,
prematurità e taglio cesareo. Praticamente
gli stessi risultati sono stati documentati da
ricercatori Olandesi nel 2010. Le donne con
celiachia non trattata partoriscono bambini
più leggeri di circa 100 grammi e più spesso
prematuri. Se la mamma è stata curata invece non ha alcun esito negativo.
Tuttavia gli studi più recenti tendono a minimizzare il peso della celiachia sull’esito
della gravidanza e la salute della donna.
Uno studio di popolazione su più di 10mila
casi, mette in luce come la mortalità di figli di madri o padri celiaci non è diversa da
quella della popolazione non celiaca, indipendentemente dalla dieta seguita dai genitori celiaci, se già senza glutine o ancora
con glutine.
La celiachia è, poi, tra le cause di mancato
assorbimento dell’acido folico, la cui carenza in gravidanza è associata a gravi malfor-
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Anna è una donna di 39 anni con una
vita attiva, divisa tra il lavoro e le sue
due bambine di 8 e 6 anni. Nell’ultimo
anno, in concomitanza con un
periodo di particolare stress familiare
e lavorativo, Anna non ha più avuto
mestruazioni regolari come prima e
dall’ultimo ciclo sono passati circa 6
mesi. Per questo motivo decide di
rivolgersi al suo ginecologo di fiducia.
Negli ultimi mesi le è anche capitato di
avvertire vampate di calore e di soffrire
di sudorazioni notturne.Nel sospetto
di menopausa precoce il ginecologo
prescrive, tra gli accertamenti, esami
ormonali e la Mineralometria Ossea
Computerizzata (MOC), un esame
strumentale che consente di valutare
il contenuto di calcio e la densità
dell’osso. L’esito della MOC evidenzia
una marcata demineralizzazione
ossea non giustificabile dalla sola
menopausa precoce. Il processo di
demineralizzazione doveva essere
cominciato precedentemente quando
Anna era ancora in età fertile. Così
dopo una serie di approfondimenti
diagnostici si arriva finalmente a una
diagnosi: la celiachia. Forse, alla luce
di questa nuova diagnosi si spiegano
tanti fatti della storia clinica di Anna:
quell’ostinata anemia da carenza di
ferro, i due aborti spontanei prima
delle gravidanze, le due bambine nate
entrambe di circa 2500 g pur essendo
la gravidanza quasi a termine…
mazioni del sistema nervoso centrale come
la spina bifida. La supplementazione con
acido folico, raccomandata a tutte le donne
che programmano una gravidanza, diventa
ancor più fondamentale in donne affette da
celiachia. Nei bambini nati da madri celiache è stata, inoltre, riscontrata una minore attitudine all’allattamento. In media le
madri celiache allattano al seno per meno
tempo, rinunciando cosi a tanti degli effetti
benefici sulla salute del bambino.
Celiachia e sterilità
Nelle pazienti con sterilità senza causa nota,
la prevalenza della malattia celiaca è di gran
lunga maggiore rispetto alla popolazione
generale (4-8%). Anche l’endometriosi, che
è una delle più comuni cause di sterilità in
una donna, sembra essere associata alla celiachia. Anche se non è ancora ben chiara la
Le donne con
celiachia non trattata
partoriscono più spesso
bambini prematuri
connessione, entrambe le condizioni sono
legate all’autoimmunità e ad un’abnorme
risposta infiammatoria.
Come già ricordato nelle donne con celiachia che non hanno escluso il glutine dalla
dieta, si ha un accorciamento della durata
della vita fertile; tale condizione, infatti, si
associa a uno sviluppo più tardivo e menopausa più precoce. Per di più in donne celiache la menopausa si manifesta più spesso
con vampate di calore, irritabilità e problemi muscolari. Anche alterazioni del ciclo
mestruale, come amenorree secondarie
(lunghi periodi di assenza del ciclo), sembrano essere molto più frequenti in pazienti
celiache.
La celiachia sembra, inoltre, avere effetti
anche sull’apparato riproduttivo maschile,
essendo associata ad un maggior tasso di
infertilità. Probabilmente non solo la celiachia nella madre, ma anche nel padre può
In gravidanza
Consigli e alcune
raccomandazioni
influenzare la salute del neonato. Uno studio recente, infatti, ha dimostrato che i figli
nati da padri affetti da celiachia presentano
pesi alla nascita significativamente più bassi
e un maggior rischio di prematurità.
L’esistenza di una relazione tra malattia celiaca e complicanze nella vita riproduttiva
di una donna affetta da tale condizione può
trovare una spiegazione nel malassorbimento e nella conseguente carenza di acido folico, ferro e vitamina B12. Ad esempio
è noto che in gravidanza le donne celiache
sviluppano una condizione di anemia sideropenica molto più grave della normale
anemia fisiologica della gravidanza. Infatti in
gravidanza il fabbisogno di ferro raddoppia,
per far fronte sia all’aumentata produzione di
globuli rossi che alle necessità del feto.
È noto che l’anemia sideropenica, indipendentemente dalla presenza di celiachia, si
associa ad aumentato rischio di patologie
della crescita fetale. Recentemente abbiamo
evidenziato che nei feti con ritardato accrescimento intrauterino si verifica inoltre
un’alterazione dei sistemi di trasporto placentare del ferro.
Perché una dieta aiuta
La presenza di meccanismi immunologici
compromettenti il normale funzionamento
della placenta potrebbe spiegare la correlazione tra celiachia e complicanze della gravidanza. Alcuni studi, infatti, hanno ipotizzato la possibilità di un’azione diretta degli
anticorpi anti transglutaminasi sulle cellule
placentari, che causerebbe un’inadeguata
formazione della placenta provocando una
ridotta crescita fetale e disordini ipertensivi
come la preeclampsia.
Un’infertilità non spiegata, la poliabortività
Le donne che sono
intolleranti al glutine possono
tranquillamente avere una
gravidanza, l’importante è
che seguano una dieta priva
di glutine e un’alimentazione
sana ed equilibrata che
bilanci i micronutrienti il
cui fabbisogno aumenta
in gravidanza: ferro, acido
folico, calcio e vitamina D. È
fondamentale che rispettino
non solo la dieta senza
glutine; tutte le donne incinte
e quelle che desiderano
una gravidanza dovrebbero
assumere ogni giorno acido
folico fin dai mesi precedenti
il concepimento. È importante
un adeguato apporto di
calcio; la gravidanza, di
per sé, causa perdita di
massa ossea; questo
può essere un problema
per le donne celiache
che sono più a rischio di
osteoporosi. Fondamentale
è anche assumere il giusto
quantitativo di ferro; le
donne celiache sono spesso
anemiche per carenza
di ferro e la gravidanza
può peggiorare l’anemia,
mettendo a rischio la
salute della mamma e del
bambino. Così come a tutte
le altre donne, il consiglio è
monitorare il proprio peso:
la dieta senza glutine talora
è sbilanciata per eccesso
di grassi che, essendo più
calorici dei carboidrati,
favoriscono l’aumento del
peso.
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ma anche un parto pretermine, uno scarso accrescimento intrauterino del feto e
un basso peso alla nascita del neonato potrebbero essere tutti elementi suggestivi di
celiachia. È quindi auspicabile che in tutte
queste donne venga eseguito lo screening
per la celiachia, mediante la ricerca degli
anticorpi antitransglutaminasi.
In caso la celiachia venga diagnosticata si
dovrà adottare una dieta gluten free: fare
una diagnosi precoce della malattia e co-
Osteoporosi
Consigli
per la prevenzione
I pazienti celiaci che osservano una rigorosa
dieta senza glutine hanno una densità minerale
ossea superiore rispetto ai pazienti meno attenti
alla dieta. La dieta gluten free rappresenta
quindi la miglior strategia per prevenire
l’osteoporosi in pazienti celiaci.
Ecco alcuni consigli che sono validi per tutti.
- Garantire un adeguato apporto di calcio: nei
soggetti adulti si consigliano circa 1 g/die di
calcio. Latte e derivati sono le principali fonti
di questo minerale (1 litro di latte contiene
circa 1200 mg di calcio). Tra i formaggi ne
è particolarmente ricco il parmigiano (1290
mg/100g). Non sono da trascurare le fonti
vegetali: verdure e erbe aromatiche (broccoli,
cavolo nero, coste, erba cipollina, prezzemolo,
spinaci) e la frutta (arance, kiwi, lampone, more,
ribes nero).
- Garantire un adeguato apporto di vitamina
D. A livello della mucosa intestinale facilita
l’assorbimento del calcio e del fosforo e la
mineralizzazione dell’osso. Due sono le forme
coinvolte: la vitamina D2 e la vitamina D3,
quest’ultima sintetizzata nella cute esposta al
sole. Poche sono le fonti alimentari: fegato e
visceri dei pesci, latte e derivati, uova, mentre
nei vegetali si trova la protovitamina D. La
minciare al più presto una dieta priva di
glutine è infatti fondamentale per prevenire
le complicanze.Una diagnosi precoce e l’introduzione di una dieta priva di glutine sono
stati associati, infatti, ad un miglioramento
della fertilità e dei successi riproduttivi nelle
donne affette da malattia celiachia. La dieta
priva di glutine riduce il rischio di aborto di
almeno nove volte! In più l’inizio della dieta
almeno dieci anni prima della menopausa
ne ritarda l’insorgenza. u
produzione di Vitamina D è sufficiente se vi
è una esposizione giornaliera al sole della
superficie corporea normalmente scoperta
(mani e viso), per almeno 10 minuti. In alcuni
casi selezionati si rende perciò necessaria una
supplementazione.
- Costante attività motoria: svolgere un’attività
fisica regolare anche con esercizi che siano
bilanciati rispetto al peso corporeo, dove ossa e
muscoli lavorano contro la gravità (passeggiate,
salire le scale, sollevare pesi leggeri…). L’attività
fisica garantisce nel giovane il raggiungimento
di una più elevata massa ossea e nell’adulto
rallenta la perdita ossea.
- Ridurre i fattori di rischio che facilitano la
perdita di calcio: uno o due caffè al giorno non
interferiscono sulla salute dell’osso ma una
quantità più elevata può influire negativamente.
Sembra che ci sia un’azione inibitrice dell’alcool
sulle cellule che costituiscono il tessuto osseo.
Infine anche il fumo esercita un effetto negativo,
nell’adolescente ostacola il raggiungimento
del picco di massa ossea e nell’adulto il suo
mantenimento.
- Eseguire esami per definire la densità minerale
ossea ed eventualmente sottoporsi alle terapie
del caso.
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