Modulo HorsEmotions Concorrente-All.2A

HorsEmotions
Modulo per il concorrente
Da inviare insieme a copia del documento identificativo di chi sottoscrive la presente
Allegato n°2-A
2016
Alla cortese attenzione di _____________________________________________________________________________
Nome testata giornalistica ____________________________________ E-mail: __________________________________
Partecipazione al premio:
“HorsEmotions”
il progetto di valorizzazione della relazione uomo-cavallo
Federazione Italiana Sport Equestri
- Dipartimento Tutela del Cavallo Viale Tiziano, 74 – 00196 – Roma
Tel. 06/81.91.86.40 FAX: 06/83.66.84.84
e-mail: [email protected]
Nome dell’eventuale testata giornalistica
in collaborazione con
Cognome del concorrente _________________________________________________Nome_______________________
Cognome e nome del facente funzioni di patria potestà /tutore del concorrente ___________________________________
Indirizzo recapito del concorrente Città__________________________________________Prov.____________________
Via/Pz.______________________________________n°_____CAP ________Telefono fisso _______________________
FAX _______________________e-mail____________________________________Cellulare__________________
Data di nascita (gg/mese/anno)_____________ categoria a cui si concorre
Segnare la voce d’interesse
Genere artistico dell’opera inviata
Segnare la voce d’interesse
Children
Junior
Young Rider
Figurativo (pittura, disegni, acqueforti, collages, sculture, etc.).
Senior / FISE
Letterario (aforisma, poesia, racconto breve, romanzo, etc.)
Open / NON FISE
Cinema e fotografia (fotografia, cortometraggi, film, etc.) / FISE.
Open (opere figurative, letterarie o cinefotografiche) / NON FISE.
Liberatoria/Autorizzazione alla pubblicazione dell’opera e delle proprie immagini – fotografie o video
Il sottoscritto (per i minorenni la compilazione è a cura di chi ne esercita la patria potestà; per gli interdetti è a cura del
tutore) ………………………………………………………………………nato a……………………………………..
(………), il ……/……/…………, CF …………………………..e residente in via.........................................................,
Città ……………………………………..……………… Prov. ……...................... quale autore dell’opera
intitolata:“...................................................................................................................…..............” e di seguito per brevità
definita “opera”, consegna alla testata giornalistica sopra indicata e/o alla FISE la suddetta opera, allegata alla presente
dichiarazione, per la partecipazione al concorso “HorsEmotion” e per l’eventuale pubblicazione a titolo gratuito della
stessa. Dichiaro che l’opera è a mia firma ed è di mia esclusiva ed unica proprietà e di averne libera disponibilità; che la
pubblicazione dell’opera non viola né in tutto, né in parte i diritti di terzi; che terrò indenne la testata giornalistica e la
FISE da tutti i danni che potessero provenire dalla pubblicazione della stessa opera. Dichiaro di essere a conoscenza delle
regole del concorso e che l’opera potrà essere resa disponibile per il pubblico in varie forme, tra cui, ma non limitatamente,
il libero “download” (scarico) dai siti internet facenti capo alla testata giornalistica o alla FISE. Accetto quindi di liberare
da qualsiasi responsabilità la testata giornalistica e la FISE sopra citate in materia di diritti di pubblicazione in qualsiasi
forma.
Con la presente dichiarazione AUTORIZZO inoltre la pubblicazione delle immagini, proprie o della persona per
cui si esercita la propria azione di patria potestà o di tutor, riprese tramite fotografie o video per conto della FISE, delle
testate giornalistiche, dei media o delle istituzionali coinvolte, in occasione della cerimonia di premiazione o in circostanze
ad essa connesse o derivate e per l’eventuale pubblicazione a titolo gratuito delle stesse per gli scopi istituzionali FISE o di
promozione del Premio “HorsEmotion”, consapevole che le immagini potranno essere rese disponibili per il pubblico in
varie forme, tra cui il libero “download” (scarico) dai siti internet della testata giornalistica, della FISE, dei media o delle
istituzioni coinvolte. Il sottoscritto ne vieta altresì l’uso in contesti che pregiudichino la propria o altrui dignità personale
ed il decoro. La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.
In fede,
(Nome in chiaro) ……………………………………………………………… firma per esteso …………………………….
(luogo).............................., data ……/……/…………
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni
mendaci come previsto dall'art. 76 - D.P.R. 445/2000 dichiara (Art. 47 - D.P.R. n. 445 del 28/12/2000) che tutto
quanto riportato nella presente scheda e negli allegati inviati unitamente ad essa corrispondono al vero. Dichiara
altresì di essere informato ai sensi di cui all'art. 13 legge 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, dalla testata giornalistica e dalla FISE esclusivamente nell'ambito del concorso per il quale la
presente dichiarazione viene resa e per la pubblicità dello stesso. Dichiara in fine di essere informato dei diritti che
possono essere esercitati (ex art.7 legge 196/03).
Data:_______________
Firma:______________________________________