Modulo di iscrizione al concorso
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Modulo di iscrizione al concorso
Modulo di iscrizione al concorso (compilare in STAMPATELLO) “IN VIAGGIO CON L’ARLECCHINO ERRANTE” Io sottoscritto/a Cognome ……………………………………………………………………………………………………….. Nome ……………………………………………………………………………………………………………. Residente in ……………………………………………………………………………………………………. Via/Piazza ………………………………………………………………………………………… n° …….… CAP …………………….. Tel. / Cell. .……………………………………………………………………….. E-mail ………………………...…………………………………………………………….…………………… Tipo di materiale inviato ………………………………………………………………………………………. DICHIARO di voler partecipare al creative contest organizzato dalla Scuola Sperimentale dell’Attore “In viaggio con L’Arlecchino Errante” previa sottoscrizione del consenso al trattamento dei dati personali in fondo al presente modulo. DICHIARO ALTRESÌ di essere a conoscenza e di accettare pienamente i termini di partecipazione al concorso come indicato nel regolamento “Bando di Concorso In Viaggio con L’Arlecchino Errante” consultabile sul sito internet della Scuola Sperimentale dell’Attore alla pagina web: www.arlecchinoerrante.com Dichiaro di essere l’unico autore del materiale partecipante al concorso e che lo stesso è inedito e non è mai stato utilizzato per partecipare ad altri concorsi. Dichiaro inoltreche il materiale presentato non viola in nessun modo i diritti di terzi, le leggi e i regolamenti esistenti e mi assumo ogni responsabilità relativa al contenuto, sollevando sin d’ora gli organizzatori da qualsiasi responsabilità inerente la pubblicazione dello stesso. Dichiaro di aver acquisito dalla persona/e ritratta/e l’autorizzazione all’utilizzo dell’immagine ed il consenso informato al trattamento dei dati personali in essa eventualmente contenuti. Autorizzo gli organizzatori ad utilizzare e pubblicare il materiale inviato (con indicazione del titolo e nome dell’autore) per scopi di promozione, esibizione, archivio, didattici e per altri scopi inerenti alla normale attività della Scuola Sperimentale dell’Attore (l’Artista rimarrà il detentore del diritto d’autore di qualsiasi opera presentata). Firma Concorrente Luogo e data …………………….. In caso di concorrente minorenne: Luogo e data …………………….. ……………………………………………... Firma genitore esercente patria potestà ……………………………………………... ACQISIZIONE DEL CONSENSO DELL’INTERESSATO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI. Il/la sottoscritto/a, in qualità di interessato/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’articolo 13 del d. lsg. n. 196/2003 (e reperibili sul sito internet alla pagina web: www.arlecchinoerrate.com): in relazione al trattamento dei dati personali per le finalità strettamente necessarie alla partecipazione al concorso, presta il consenso nega il consenso (si precisa che negare il consenso con riferimento al trattamento dei dati personali per le finalità necessarie alla partecipazione al concorso a premi, comporta l’impossibilità di partecipare al concorso medesimo) in relazione a tale trattamento dei dati personali per le finalità di informazione e promozione commerciale dei servizi forniti dal titolare, presta il consenso Nome ……………………………….…..….. nega il consenso Cognome ……………….……..……………... Firma Concorrente Luogo e data …………………….. In caso di concorrente minorenne: Luogo e data …………………….. ……………………………………………... Firma genitore esercente patria potestà ……………………………………………...