modulo esenzione pagamento viaggi di istruzione

ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE DI CARCARE
Via del Collegio - 17043 Carcare
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http://www.iccarcare.gov.it
C.F. 80014850095
MODULO ESENZIONE PAGAMENTO VIAGGI DI ISTRUZIONE
__ l __ sottoscritt__________________________________________________________________
genitore dell’alunn__ ______________________________________________________________
frequentante la classe ___________________ della scuola (primaria / sec.I grado )
_________________________________________________________________________________________
di ____________________________________________________________________________
CHIEDE
ai sensi dell’art. 39del Regolamento del Consiglio di Istituto l’esenzione, per __l__ propri__figli__,
del pagamento della quota di partecipazione al viaggio di istruzione
a _________________________________________________
del giorno_________________________
All’uopo dichiara di avere un reddito familiare complessivo non superiore a € ………….….
(vedi delibera comunale)
(documentabile con certificazione ISEE - redditi anno precedente)
Allegati: certificazione ISEE
Dichiarazione sostitutiva di certificazioni
Carcare, _________________________
FIRMA
___________________________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(art. 2 L. 4.1.68 n. 15 come modificato dall’art. 3 comma 10 L. 15.5.97 n. 127 e art. 3 L. 4.1.68 n. 15 e art. 2 DPR
25.1.94 n. 130 come modificato dall’art. 1 DPR 20.10.98 n. 403)
__l__sottoscritt__________________________________________________________________
nat__ a ________________________________________ il _____________________________
residente a _________________________________
Via __________________________________
genitore dell’alunn___ ___________________________________________________________
della classe ____________________ scuola _____________________________________di
___________________________
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli
atti e uso di atti falsi
DICHIARA
 che la propria famiglia anagrafica si compone delle seguenti persone:
cognome e nome data di nascita parentela professione
 che il reddito complessivo familiare dell’anno 20…… è il seguente:
€.__________________________ come da allegata certificazione ISEE
Carcare, ____________________
firma del dichiarante
___________________________________________
Esente da autentica di firma ai sensi dell’art. 3 comma 10 Legge 127/97 – Art. 1 DPR 403/98 ed esente
da imposta di bollo art. 14 Tab. “B” DPR 642/72