MODULO MODIFICA DONAZIONE CON DOMICILIAZIONE SU
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MODULO MODIFICA DONAZIONE CON DOMICILIAZIONE SU CONTO CORRENTE O CARTA DI CREDITO Da compilare in stampatello ed inviare a Greenpeace via Fax al numero 06.45439793 o all’indirizzo [email protected] Il/la Sottoscritto/a…………………………………..……………………………………………………..…………………………………. Tel*…………………………………………………….. Cell*………………………………………………….………………………………… Residente a……………………………………………………………………………………………………….……………..……………….. In via……………………………………………………………………… n°………... Cap……………. Provincia...…………………… e-mail*………………………………………………………………………………………………………………………………………….…... (*la invitiamo a compilare almeno uno dei campi contrassegnati con l’asterisco: questi dati sono necessari per poterla ricontattare rapidamente e dare seguito alla sua richiesta.) Indicare l’intestatario del sostegno, se diverso dal richiedente: Nome……………………………………………………….…… Cognome……………………............................................. Chiede a Greenpeace Italia di: DONAZIONE REGOLARE SU CONTO CORRENTE BANCARIO/POSTALE □ Modificare l’importo della donazione: nuovo importo della donazione ____ € □ Modificare la periodicità della donazione attuale: nuova periodicità □ Annuale □ Mensile □ Trasferire la propria donazione al nuovo conto corrente bancario/postale presso: Banca/Ufficio Postale……………………. Agenzia n° ………. Via…………………………………….………………… Località……………………………………………………………………………………………………… Provincia……………. Codice IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ □ Di trasferire la donazione ad altro nominativo cointestatario del medesimo conto corrente NOME………………………………………………………….. COGNOME………………………………………………………….. Codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ DONAZIONE REGOLARE SU CARTA DI CREDITO □ Modificare l’importo della donazione: nuovo importo della donazione ____ € □ Modificare la periodicità della donazione attuale: nuova periodicità □ Annuale □ Mensile □ Di trasferire la propria donazione alla nuova carta di credito Numero della carta: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Scadenza __ / ____ CCV __ __ __ □ Di aggiornare la scadenza della carta di credito __ / ____ DATA ….................…...... FIRMA …...…..............…................. N.B. Per ragioni amministrative la richiesta potrà considerarsi effettiva solo dopo la conferma da parte del Servizio Sostenitori. INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13, D. LGS 196/2003 per il conferimento obbligatorio dei dati personali – GREENPEACE ITALIA PROTEGGE I TUOI DATI PERSONALI. I tuoi dati saranno trattati da GREENPEACE ITALIA Onlus - titolare del trattamento- per la gestione della tua donazione e per le operazioni a ciò strumentali, nonché per informarti anche tramite il tuo numero di telefono o la tua e-mail sulle nostre attività e per l’invio della newsletter. I tuoi dati saranno trattati dalla nostra Associazione e dai responsabili preposti ai servizi connessi a quanto sopra. I tuoi dati saranno trattati per i predetti fini da soggetti responsabili esterni incaricati alla registrazione, modifica, integrazione, cancellazione ed elaborazione dati, stampa, imbustamento e spedizione del materiale informativo, servizio di informazione telefonico nonché da soggetti terzi istituti di credito, per fini strumentali alla tua adesione. Ai sensi e per gli effetti dell’art. 7 del D.LGS 196/2003, hai diritto a richiedere la modifica o la cancellazione dei tuoi dati dalle nostre liste o altre informazioni inerenti i predetti, scrivendo a GREENPEACE ITALIA via della Cordonata, 7 – 00187 Roma. [email protected]